医 技 质 量 考 核 标 准 （2015）
项 目
科室
考核点标准
考核方法
分值
扣分（款）标准
科室理
医技科室
1积极床线服务床科室患者病情需时床边患者诊疗报告结果时送达床科室规定开展24时急诊检查
现场检查走访床科室接受相关投诉
5
1需时床边患者诊疗未导致良果者扣30元次导致良果者扣2分次医疗纠纷投诉规定处理全院通报
2报告结果未时送达床科室扣02分次
3未规定开展24时急诊检查扣02分次
2级类员岗位责明确100员掌握
抽查2岗位责
没掌握职责扣20元
3熟知十五项核心制度核心制度具体容熟悉回答正确
晨交班时机提问医师核心制度掌握情况
回答严重全面次扣20元连带科室医疗质量理组10元次
4患者影资料求标准进行档妥善保存
定期抽查相关资料档案
3
发现未档者份（张）扣05分
5100员掌握学科专业知识技术操作规程
抽查2技术操作规程
3
1技术操作规程扣2分
2未掌握操作规程扣20元
6坚守岗位
实查接投诉
出现空岗现象者次扣100元
科室理
医技科室
7发现危急值危急情况时电话报告床科室规范记录
查阅检验科心电图超声室等医技科室危急值报告登记
5
1漏登次扣50元
2登记项目中缺错项容扣20元
3危急值报告时准确次扣05分
8诊断报告应符合资质求医师签字报告结果做客观性真实性时效性全面性
抽查科室病历中相关报告
5
1报告符合资质求医师签字份扣2分
2报告容符合规范（参山西省病历书写规范）项扣20元
9发生良事件时时报相关部门做记录月底汇总时报医疗安全（良）事件报告记录单
记录单填写规范
查阅医疗安全（良）事件报告记录单
4
1发生良事件未报者件扣05分果严重扣2分
2动报医疗（安全）良事件考核会讨全院安全防范重意义件加分1分奖励相关100元
10熟知患者安全目标医务员五条问责容
晨交班时机提问医师相关容掌握情况
回答严重全面次扣20元连带科室医疗质量理组10元
业务质量
放射科
1熟练操作种仪器设备设备率≥95专保登记
现场抽查操作情况记录情况
5
项达标扣1分
业务质量
放射科
2集体会诊阅片制度：组织科员集体读片评片记录讨处理等记录
定期参加集体阅片工作检查相关记录
5
未进行集体会诊阅片扣5分记录规范项扣05分
3访制度：时床科室访病床影诊断访记录访率≥5
查访记录
10
访记录扣5分访率降低1扣05分
4诊断床（病理）诊断符合率≥90
查阅相关病历
5
降低1扣2分
5（1）登记窗口划价等时间≤10分钟
（2）普通片检查开始出具诊断报告时间≤30分钟
（3）CTMRI等型设备检查种造影等收检查申请单出具诊断报告时间≤48时
实查查投诉情况
5
超求时间10扣1分
项 目
科室
考核点标准
考核方法
分值
扣分（款）标准
6类设备定期保养维护检测制度障记录检修记录
查检查记录
5
项合格扣1分
7放射防护理工作（放射监测卡放射体检患者防护等）符合求
实查检查相关记录
5
1医务员防护工作规范扣1分项
2患者防护措施位扣05分项
综检科
（心电
超声
窥镜）
1熟练操作种仪器设备设备率≥95专保登记
现场抽查操作情况记录情况
5
项达标扣1分
业务质量
综检科
（心电
超声
窥镜）
2患者提供安全私密性诊疗环境
实查查投诉情况
10
未提供适宜环境扣10分
3访制度：时床科室访病床影诊断访记录访率≥5
查访记录
10
访记录扣5分访率降低1扣05分
4诊断床（病理）诊断符合率≥90
查阅相关病历
5
降低1扣2分
6类设备定期保养维护检测制度障记录检修记录
查检查记录
5
项合格扣1分
7（1）窗口划价等时间≤10分钟
（2）心电图超声常规检查检查开始出具诊断报告时间≤30分钟
实查查投诉情况
10
超求时间10扣1分
核医学科
1熟练操作种仪器设备设备率≥95专保登记
现场抽查操作情况记录情况
5
项达标扣1分
2访制度：时床科室访病床影诊断访记录ECT访率≥5
查访记录
10
访记录扣5分访率降低1扣05分
3类设备定期保养维护检测制度障记录检修记录
查检查记录
5
项合格扣1分
业务质量
核医学科
4放射防护理工作（放射监测卡放射体检患者防护等）符合求
实查检查相关记录
5
1医务员防护工作规范扣1分项
2患者防护措施位扣05分项
5诊断床（病理）诊断符合率≥90
查阅相关病历
5
降低1扣1分
6放免室开展室质控
查记录
5
合格扣1分
7（1）窗口划价等时间≤10分钟
（2）出具检查报告时
实查接投诉
5
（1）超求时间10扣1分
（2）出具检查报告时例扣1分
检验科
1熟练操作种仪器设备设备率≥95专保登记
现场抽查操作情况记录情况
5
项达标扣1分
2访制度：时床科室访病访率≥5
查访记录
10
访记录扣5分访率降低1扣05分
3检验报告应符合资质求技师签字报告结果做客观性真实性时效性全面性
查检查报告单
5
1报告符合资质求医师签字份扣2分
2报告容符合规范（参山西省病历书写规范）项扣20元
4（1）窗口划价等时间≤10分钟
实查接投诉
5
超求时间10扣1分
项 目
科室
考核点标准
考核方法
分值
扣分（款）标准
（2）检查开始出具诊断报告时间规定执行
业务质量
检验科
5参加国家级省级室间质评进行室质控活动
查质评结果相关记录登记
5
室间质评合格扣5分室质控位扣3分记录登记缺项扣1分
6试剂理
实查试剂情况
5
试剂期保存规范等合格者扣5分次
7类设备定期保养维护检测制度障记录检修记录
查检查记录
5
项合格扣1分
输血科
1熟练操作种仪器设备设备率≥95专保登记
现场抽查操作情况记录情况
5
项达标扣1分
2血液传播疾病检查记录
查记录登记
5
项合格扣1分
3种登记记录合格率100
查种记录
5
项合格扣05分
424时供血力备血情况
实查听取床科室反映
5
做分
5成分输血≥85
查相关统计资料
5
降低1扣1分
6采血现象
5
发现次扣10分
业务质量
输血科
7类设备定期保养维护检测制度障记录检修记录
查相关记录
5
发现次合格扣1分
8血型检查交叉配血准确率100
查检查记录
5
血型降低1扣1分交叉配血准确率达标分
病理科
1熟练操作种仪器设备设备率≥95专保登记
现场抽查操作情况记录情况
5
项达标扣1分
2访制度：时床科室访病床病理诊断访记录访率≥5
查访记录
10
访记录扣5分访率降低1扣05分
3切片合格率≥95染色合格率100冰冻常规切片诊断符合率≥95诊断准确率≥90报告单合格率100
抽查病理切片报告单
10
项合格扣5分
4活体组织细胞学冰冻染色工作制度资料理
查制度记录
5
项完善扣2分
5类设备定期保养维护检测制度障记录检修记录
查相关记录
5
发现次合格扣1分
6（1）窗口划价等时间≤10分钟
（2）检查开始出具诊断报告时间规定执行
实查接投诉
5
超求时间10扣1分
业务质量
药剂科
1严格遵守药品采购保制度帐物相符药品供应率≥90
查记录实查
5
项达标扣2分
2严格理毒麻精放射药品
例患者麻醉精神药品均必须相应登记进行规范记录病历医嘱记录完全吻合
查记录实查
10
项达标扣2分
3药品实行效期理保证药品质量假劣药品
查记录实查
5
发现次假药劣药扣5分
项 目
科室
考核点标准
考核方法
分值
扣分（款）标准
4严格执行处方理制度处方审核合格率≥95
查记录实查
5
张处方合格扣1分扣完止
5床药学月抽查住院病历30份中手术病历15份非手术病历15份公布检查结果（特抗生素合理情况）月发布期药刊
查记录实查
5
项合格扣1分
6发送药物时仔细核做准确误
实查接受投诉
10
发错次扣10分
营养科
1门诊健康教育
查记录实查
10
次达标扣2分
2建立营养病历
查记录实查
15
项达标扣2分
3营养评价宣教
查记录实查
15
项达标扣2分
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医 技 质 量 考 核 标 准 （2015）
项 目
科室
考核点标准
考核方法
分值
扣分（款）标准
科室理
医技科室
1积极床线服务床科室患者病情需时床边患者诊疗报告结果时送达床科室规定开展24时急诊检查
现场检查走访床科室接受相关投诉
5
1需时床边患者诊疗未导致良果者扣30元次导致良果者扣2分次医疗纠纷投诉规定处理全院通报
2报告结果未时送达床科室扣02分次
3未规定开展24时急诊检查扣02分次
2级类员岗位责明确100员掌握
抽查2岗位责
没掌握职责扣20元
3熟知十五项核心制度核心制度具体容熟悉回答正确
晨交班时机提问医师核心制度掌握情况
回答严重全面次扣20元连带科室医疗质量理组10元次
4患者影资料求标准进行档妥善保存
定期抽查相关资料档案
3
发现未档者份（张）扣05分
5100员掌握学科专业知识技术操作规程
抽查2技术操作规程
3
1技术操作规程扣2分
2未掌握操作规程扣20元
6坚守岗位
实查接投诉
出现空岗现象者次扣100元
科室理
医技科室
7发现危急值危急情况时电话报告床科室规范记录
查阅检验科心电图超声室等医技科室危急值报告登记
5
1漏登次扣50元
2登记项目中缺错项容扣20元
3危急值报告时准确次扣05分
8诊断报告应符合资质求医师签字报告结果做客观性真实性时效性全面性
抽查科室病历中相关报告
5
1报告符合资质求医师签字份扣2分
2报告容符合规范（参山西省病历书写规范）项扣20元
9发生良事件时时报相关部门做记录月底汇总时报医疗安全（良）事件报告记录单
记录单填写规范
查阅医疗安全（良）事件报告记录单
4
1发生良事件未报者件扣05分果严重扣2分
2动报医疗（安全）良事件考核会讨全院安全防范重意义件加分1分奖励相关100元
10熟知患者安全目标医务员五条问责容
晨交班时机提问医师相关容掌握情况
回答严重全面次扣20元连带科室医疗质量理组10元
业务质量
放射科
1熟练操作种仪器设备设备率≥95专保登记
现场抽查操作情况记录情况
5
项达标扣1分
业务质量
放射科
2集体会诊阅片制度：组织科员集体读片评片记录讨处理等记录
定期参加集体阅片工作检查相关记录
5
未进行集体会诊阅片扣5分记录规范项扣05分
3访制度：时床科室访病床影诊断访记录访率≥5
查访记录
10
访记录扣5分访率降低1扣05分
4诊断床（病理）诊断符合率≥90
查阅相关病历
5
降低1扣2分
5（1）登记窗口划价等时间≤10分钟
（2）普通片检查开始出具诊断报告时间≤30分钟
（3）CTMRI等型设备检查种造影等收检查申请单出具诊断报告时间≤48时
实查查投诉情况
5
超求时间10扣1分
项 目
科室
考核点标准
考核方法
分值
扣分（款）标准
6类设备定期保养维护检测制度障记录检修记录
查检查记录
5
项合格扣1分
7放射防护理工作（放射监测卡放射体检患者防护等）符合求
实查检查相关记录
5
1医务员防护工作规范扣1分项
2患者防护措施位扣05分项
综检科
（心电
超声
窥镜）
1熟练操作种仪器设备设备率≥95专保登记
现场抽查操作情况记录情况
5
项达标扣1分
业务质量
综检科
（心电
超声
窥镜）
2患者提供安全私密性诊疗环境
实查查投诉情况
10
未提供适宜环境扣10分
3访制度：时床科室访病床影诊断访记录访率≥5
查访记录
10
访记录扣5分访率降低1扣05分
4诊断床（病理）诊断符合率≥90
查阅相关病历
5
降低1扣2分
6类设备定期保养维护检测制度障记录检修记录
查检查记录
5
项合格扣1分
7（1）窗口划价等时间≤10分钟
（2）心电图超声常规检查检查开始出具诊断报告时间≤30分钟
实查查投诉情况
10
超求时间10扣1分
核医学科
1熟练操作种仪器设备设备率≥95专保登记
现场抽查操作情况记录情况
5
项达标扣1分
2访制度：时床科室访病床影诊断访记录ECT访率≥5
查访记录
10
访记录扣5分访率降低1扣05分
3类设备定期保养维护检测制度障记录检修记录
查检查记录
5
项合格扣1分
业务质量
核医学科
4放射防护理工作（放射监测卡放射体检患者防护等）符合求
实查检查相关记录
5
1医务员防护工作规范扣1分项
2患者防护措施位扣05分项
5诊断床（病理）诊断符合率≥90
查阅相关病历
5
降低1扣1分
6放免室开展室质控
查记录
5
合格扣1分
7（1）窗口划价等时间≤10分钟
（2）出具检查报告时
实查接投诉
5
（1）超求时间10扣1分
（2）出具检查报告时例扣1分
检验科
1熟练操作种仪器设备设备率≥95专保登记
现场抽查操作情况记录情况
5
项达标扣1分
2访制度：时床科室访病访率≥5
查访记录
10
访记录扣5分访率降低1扣05分
3检验报告应符合资质求技师签字报告结果做客观性真实性时效性全面性
查检查报告单
5
1报告符合资质求医师签字份扣2分
2报告容符合规范（参山西省病历书写规范）项扣20元
4（1）窗口划价等时间≤10分钟
实查接投诉
5
超求时间10扣1分
项 目
科室
考核点标准
考核方法
分值
扣分（款）标准
（2）检查开始出具诊断报告时间规定执行
业务质量
检验科
5参加国家级省级室间质评进行室质控活动
查质评结果相关记录登记
5
室间质评合格扣5分室质控位扣3分记录登记缺项扣1分
6试剂理
实查试剂情况
5
试剂期保存规范等合格者扣5分次
7类设备定期保养维护检测制度障记录检修记录
查检查记录
5
项合格扣1分
输血科
1熟练操作种仪器设备设备率≥95专保登记
现场抽查操作情况记录情况
5
项达标扣1分
2血液传播疾病检查记录
查记录登记
5
项合格扣1分
3种登记记录合格率100
查种记录
5
项合格扣05分
424时供血力备血情况
实查听取床科室反映
5
做分
5成分输血≥85
查相关统计资料
5
降低1扣1分
6采血现象
5
发现次扣10分
业务质量
输血科
7类设备定期保养维护检测制度障记录检修记录
查相关记录
5
发现次合格扣1分
8血型检查交叉配血准确率100
查检查记录
5
血型降低1扣1分交叉配血准确率达标分
病理科
1熟练操作种仪器设备设备率≥95专保登记
现场抽查操作情况记录情况
5
项达标扣1分
2访制度：时床科室访病床病理诊断访记录访率≥5
查访记录
10
访记录扣5分访率降低1扣05分
3切片合格率≥95染色合格率100冰冻常规切片诊断符合率≥95诊断准确率≥90报告单合格率100
抽查病理切片报告单
10
项合格扣5分
4活体组织细胞学冰冻染色工作制度资料理
查制度记录
5
项完善扣2分
5类设备定期保养维护检测制度障记录检修记录
查相关记录
5
发现次合格扣1分
6（1）窗口划价等时间≤10分钟
（2）检查开始出具诊断报告时间规定执行
实查接投诉
5
超求时间10扣1分
业务质量
药剂科
1严格遵守药品采购保制度帐物相符药品供应率≥90
查记录实查
5
项达标扣2分
2严格理毒麻精放射药品
例患者麻醉精神药品均必须相应登记进行规范记录病历医嘱记录完全吻合
查记录实查
10
项达标扣2分
3药品实行效期理保证药品质量假劣药品
查记录实查
5
发现次假药劣药扣5分
项 目
科室
考核点标准
考核方法
分值
扣分（款）标准
4严格执行处方理制度处方审核合格率≥95
查记录实查
5
张处方合格扣1分扣完止
5床药学月抽查住院病历30份中手术病历15份非手术病历15份公布检查结果（特抗生素合理情况）月发布期药刊
查记录实查
5
项合格扣1分
6发送药物时仔细核做准确误
实查接受投诉
10
发错次扣10分
营养科
1门诊健康教育
查记录实查
10
次达标扣2分
2建立营养病历
查记录实查
15
项达标扣2分
3营养评价宣教
查记录实查
15
项达标扣2分
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