表11 户厕调查表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
序号
户姓名
家庭情况
家庭厕情况
家庭卫生厕情况（非卫生厕填）
口数
卫生厕
（）
非卫生厕
（）
厕
厕屋（卫生间）位置
卫生厕类型数量
室()
室外()
沼气池式()
三格式()
双瓮式()
粪尿分集式()
双坑交式()
水式（完整水道系统）（)
水式（型集中污水处理系统）（）
类型卫生厕（）
调查： 审核： 调查日期： 年 月 日
表12 户厕调查行政村汇总报表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
基情况
行政村基情况
农村户厕情况
镇政府
总户数(户)
户籍口数（）
常住口数（）
卫生厕（户）
非卫生厕（户）
厕（户）
否
二卫生厕情况
卫生厕总数（）
卫生厕厕屋（卫生间）位置
卫生厕类型数量
室（）
室外（）
沼气池式()
三格式()
双瓮式()
粪尿分集式()
双坑交式()
水式（完整水道系统）（)
水式（型集中污水处理系统）（）
类型卫生厕（）
三贫困家庭厕情况
贫困家庭（户）
贫困口（）
卫生厕（户）
非卫生厕（户）
厕（户）
负责签字确认：
行 政 村 名 称：
（公 章）
填表日期： 年 月 日
填 表 ： 联系电话：
表21 公厕调查行政村报表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
镇政府
公厕数量（座）
公厕类型
公厕蹲（坑）位数
卫生公厕类型
(非卫生厕填)
否
卫生厕(座)
非卫生厕(座)
总蹲（坑）位
卫生厕蹲（坑）位
非卫生厕蹲（坑）位
三格化粪池(座)
双瓮式（座）
水式（完整水道系统）
（座)
水式（型粪污集中处理系统）
（座）
类型（座）
调查： 审核： 调查日期： 年 月 日
表31 医疗卫生机构厕调查表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
卫生机构
厕情况
卫生厕情况（非卫生厕填）
序号
名称
机构类型
卫生厕(座)
非卫生厕(座)
厕
厕屋（卫生间）位置
卫生厕类型数量（座）
中心卫生院
卫生院
村卫生室
室（座）
室外（座）
三格化粪池(座)
水式（完整水道系统） (座)
水式（型粪污集中处理系统）（座）
类型（座）
调查： 审核： 调查日期： 年 月 日
表32 医疗卫生机构厕调查行政村汇总报表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
基情况
机构类型
数量
厕情况
卫生厕（座）
非卫生厕（座）
厕
乡镇中心卫生院
卫生院
村卫生室
合计
二卫生厕情况（非卫生厕填）
机构类型
卫生厕厕屋（卫生间）位置
卫生厕类型数量（座）
室（座）
室外（座）
三格化粪池(座)
水式（完整水道系统） (座)
水式（型粪污集中处理系统）（座）
类型（座）
乡镇中心卫生院
卫生院
村卫生室
合计
负责签字确认：
行 政 村 名 称：
（公 章）
填表日期： 年 月 日
填 表 ： 联系电话：
表41 学校厕调查表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
学校情况
厕情况
卫生厕情况（非卫生厕填）
厕屋（卫生间）位置
卫生厕类型数量（座）
卫生厕蹲位数()
序号
学校名称
学校类型
学生总数
男生数
女生数
卫生厕(座)
非卫生厕(座)
厕
室（座）
室外（座）
三格化粪池(座)
水式（完整水道系统） ()
水式（型粪污集中处理系统）（）
类型卫生厕（）
总蹲位数()
男生()
女生()
学
初中
九年制
调查： 审核： 调查日期： 年 月 日
表42 学校厕调查行政村汇总报表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
基情况
学校类型
学校情况
厕情况
学校数量
学生总数
男生数
女生数
卫生厕（座）
非卫生厕（座）
厕学校数
学
初中
九年制
合 计
二 卫生厕情况（非卫生厕填）
学校类型
厕屋（卫生间）位置
卫生厕类型数量（座）
卫生厕蹲位情况
室（座）
室外（座）
三格化粪池(座)
水式（完整水道系统） (座)
水式（型粪污集中处理系统）（座）
类型卫生厕（座）
蹲位总数()
男生蹲位数（）
女生蹲位数（）
学
初中
九年制
合计
负责签字确认：
行 政 村 名 称：
（公 章）
填表日期： 年 月 日
填 表 ： 联系电话：
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省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
序号
户姓名
家庭情况
家庭厕情况
家庭卫生厕情况（非卫生厕填）
口数
卫生厕
（）
非卫生厕
（）
厕
厕屋（卫生间）位置
卫生厕类型数量
室()
室外()
沼气池式()
三格式()
双瓮式()
粪尿分集式()
双坑交式()
水式（完整水道系统）（)
水式（型集中污水处理系统）（）
类型卫生厕（）
调查： 审核： 调查日期： 年 月 日
表12 户厕调查行政村汇总报表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
基情况
行政村基情况
农村户厕情况
镇政府
总户数(户)
户籍口数（）
常住口数（）
卫生厕（户）
非卫生厕（户）
厕（户）
否
二卫生厕情况
卫生厕总数（）
卫生厕厕屋（卫生间）位置
卫生厕类型数量
室（）
室外（）
沼气池式()
三格式()
双瓮式()
粪尿分集式()
双坑交式()
水式（完整水道系统）（)
水式（型集中污水处理系统）（）
类型卫生厕（）
三贫困家庭厕情况
贫困家庭（户）
贫困口（）
卫生厕（户）
非卫生厕（户）
厕（户）
负责签字确认：
行 政 村 名 称：
（公 章）
填表日期： 年 月 日
填 表 ： 联系电话：
表21 公厕调查行政村报表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
镇政府
公厕数量（座）
公厕类型
公厕蹲（坑）位数
卫生公厕类型
(非卫生厕填)
否
卫生厕(座)
非卫生厕(座)
总蹲（坑）位
卫生厕蹲（坑）位
非卫生厕蹲（坑）位
三格化粪池(座)
双瓮式（座）
水式（完整水道系统）
（座)
水式（型粪污集中处理系统）
（座）
类型（座）
调查： 审核： 调查日期： 年 月 日
表31 医疗卫生机构厕调查表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
卫生机构
厕情况
卫生厕情况（非卫生厕填）
序号
名称
机构类型
卫生厕(座)
非卫生厕(座)
厕
厕屋（卫生间）位置
卫生厕类型数量（座）
中心卫生院
卫生院
村卫生室
室（座）
室外（座）
三格化粪池(座)
水式（完整水道系统） (座)
水式（型粪污集中处理系统）（座）
类型（座）
调查： 审核： 调查日期： 年 月 日
表32 医疗卫生机构厕调查行政村汇总报表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
基情况
机构类型
数量
厕情况
卫生厕（座）
非卫生厕（座）
厕
乡镇中心卫生院
卫生院
村卫生室
合计
二卫生厕情况（非卫生厕填）
机构类型
卫生厕厕屋（卫生间）位置
卫生厕类型数量（座）
室（座）
室外（座）
三格化粪池(座)
水式（完整水道系统） (座)
水式（型粪污集中处理系统）（座）
类型（座）
乡镇中心卫生院
卫生院
村卫生室
合计
负责签字确认：
行 政 村 名 称：
（公 章）
填表日期： 年 月 日
填 表 ： 联系电话：
表41 学校厕调查表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
学校情况
厕情况
卫生厕情况（非卫生厕填）
厕屋（卫生间）位置
卫生厕类型数量（座）
卫生厕蹲位数()
序号
学校名称
学校类型
学生总数
男生数
女生数
卫生厕(座)
非卫生厕(座)
厕
室（座）
室外（座）
三格化粪池(座)
水式（完整水道系统） ()
水式（型粪污集中处理系统）（）
类型卫生厕（）
总蹲位数()
男生()
女生()
学
初中
九年制
调查： 审核： 调查日期： 年 月 日
表42 学校厕调查行政村汇总报表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道) 行政村
基情况
学校类型
学校情况
厕情况
学校数量
学生总数
男生数
女生数
卫生厕（座）
非卫生厕（座）
厕学校数
学
初中
九年制
合 计
二 卫生厕情况（非卫生厕填）
学校类型
厕屋（卫生间）位置
卫生厕类型数量（座）
卫生厕蹲位情况
室（座）
室外（座）
三格化粪池(座)
水式（完整水道系统） (座)
水式（型粪污集中处理系统）（座）
类型卫生厕（座）
蹲位总数()
男生蹲位数（）
女生蹲位数（）
学
初中
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行 政 村 名 称：
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