附件
x全科医生特设岗位报名表
姓 名
性
出 生 年 月
2寸期
免冠蓝底
彩色证件
片
民 族
籍 贯
户 籍
政治面貌
健 康 状 况
身 份 证 号
学 历
学 位
全日制 教 育
毕业院校学专业
职 教 育
毕业院校学专业
专业技术资格
联系电话
医师资格
证书号码
医师资格证书 发 证 时 间
医师执业 证 书
编 码
执业类 注册范围
发证时间
否参加全科医生规范化培训 转岗培训岗位培训取合格证
拟报岗位
否服岗位调剂
教育培训情况（中专填起含进修培训）
工作历（起止年月工作单位职称事专业）
报名
承 诺
报名时提供身份证明学历证书资格证书执业证书相关证明等真实准确效提供虚假证明信息愿承担切责
签名：
年 月 日
单位
意 见
（盖章）
年 月 日
县卫生健康局 意 见
审核该志 符合 符合报名条件 意 意参全科医生特设岗位招聘报名
（盖章）
年 月 日
市卫生健康委 意 见
审核该志 符合 符合报名条件 意 意参全科医生特设岗位招聘报名
（盖章）
年 月 日
备 注
备注：表报名填写正反面印式两份市县卫生健康行政部门存份
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姓 名
性
出 生 年 月
2寸期
免冠蓝底
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片
民 族
籍 贯
户 籍
政治面貌
健 康 状 况
身 份 证 号
学 历
学 位
全日制 教 育
毕业院校学专业
职 教 育
毕业院校学专业
专业技术资格
联系电话
医师资格
证书号码
医师资格证书 发 证 时 间
医师执业 证 书
编 码
执业类 注册范围
发证时间
否参加全科医生规范化培训 转岗培训岗位培训取合格证
拟报岗位
否服岗位调剂
教育培训情况（中专填起含进修培训）
工作历（起止年月工作单位职称事专业）
报名
承 诺
报名时提供身份证明学历证书资格证书执业证书相关证明等真实准确效提供虚假证明信息愿承担切责
签名：
年 月 日
单位
意 见
（盖章）
年 月 日
县卫生健康局 意 见
审核该志 符合 符合报名条件 意 意参全科医生特设岗位招聘报名
（盖章）
年 月 日
市卫生健康委 意 见
审核该志 符合 符合报名条件 意 意参全科医生特设岗位招聘报名
（盖章）
年 月 日
备 注
备注：表报名填写正反面印式两份市县卫生健康行政部门存份
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