建设项目竣工环境保护
验收申请报告
项 目 名 称
建 设 单 位 （盖章)
建 设 点
项目负责
联 系 电 话
邮 政 编 码
环保部门
填 写
收验收报告日期
编 号
国家环境保护总局制
说 明
1验收申请报告根建设项目竣工环境保护验收理办法制定
2．报告建设单位申请建设项目竣工环境保护验收必备材料需正式申请验收前求建设单位填写
3表格中填需加说明容加附页补充说明
4封面页建设单位需加盖公章
5报告属国家级审批须式6份属省级审批须式5份属市审批须式4份
6．报告送负责建设项目竣工环保验收环境保护行政部门正式审批分送关部门存档
表
建设项目名称
行业部门
行业类
建设项目性质（新建改扩建技改迁建）
环境影响报告书
审批机关批准文号
初步设计审批机关
批准文号时间
投资总概算 万元
中环保投资 万元
实际总投资 万元
中环保投资 万元
废水处理投资 万元 废气处理投资 万元
噪声处理投资 万元 固废处置投资 万元
生态绿化投资 万元 处理投资 万元
环境影响报告书编制单位
环保设施设计单位
环保设施施工单位
环保验收监测单位
建设项目开工日期
建设项目投入试运行日期
年工作时
表二
工程容建设规模：
产品名称年产量(分设计生产力实际生产力)：
原辅料名称年需求量(包括水电煤等)：
表三
生产工艺污染物产出流程图：
表四
污染物处理流程图：
表五 废水处理设施总排口览表
废水处理
设施名称
废水量
（吨日）
废水处理力
（吨日）
治理
方法
投资
(万元)
监测结果（毫克升）
执行
标准
排放
备注
设计
实际
污染物
名称
处理前
处理
处理
效率
总排口
表六 废气处理设施览表
废气处理
设施名称排放口
废气量
(标立方米时)
废气处理力
（标立方米时）
治理
方法
投资
(万元)
监测结果(毫克标立方米)
执行
标准
排气筒
高度
备注
设计
实际
污染物
名称
处理前
处理
处理
效率
表七
噪 声
产生噪声装置
治理措施
投资(万元)
厂界
噪声
监测点编号
监测
结果
[dB(A)]
扣背景干扰噪声[dB(A)]
厂界噪声排放标准
敏感目标监测点编号
该点距厂界距离（米）
监测
结果
[dB(A)]
环境
噪声
标准
注：厂界噪声厂界外米处噪声测试结果(附监测布点图)厂界外附环境敏感目标应测试
表八
固体废弃物名称
产生量
（吨年）
处置情况
投资(万元)
备注
总计
综合利情况
表九
污染物名称
排放量
治理
方法
监测
结果
执行
标准
备注
绿化生态恢复措施实施情况
表十
环保设施工程质量评价
环保理制度员定岗情况
监测理制度手段员配置
环境设施排污口规范化情况：
表十
尚未完成环保措施存问题
结建议
表十二
验收组（委员会）验收意见
表十三 验 收 组 成 员 名 单
姓 名
单 位
职务职称
签 名
组长
副组长
表十四
行业部门验收意见：
(公 章)
办(签字)： 年 月 日
环境保护行政部门验收意见：
(公 章)
办(签字)： 年 月 日
表十五
负责验收环境保护行政部门意见：
环验[ ] 号
(公 章)
办(签字)： 年 月 日
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验收申请报告
项 目 名 称
建 设 单 位 （盖章)
建 设 点
项目负责
联 系 电 话
邮 政 编 码
环保部门
填 写
收验收报告日期
编 号
国家环境保护总局制
说 明
1验收申请报告根建设项目竣工环境保护验收理办法制定
2．报告建设单位申请建设项目竣工环境保护验收必备材料需正式申请验收前求建设单位填写
3表格中填需加说明容加附页补充说明
4封面页建设单位需加盖公章
5报告属国家级审批须式6份属省级审批须式5份属市审批须式4份
6．报告送负责建设项目竣工环保验收环境保护行政部门正式审批分送关部门存档
表
建设项目名称
行业部门
行业类
建设项目性质（新建改扩建技改迁建）
环境影响报告书
审批机关批准文号
初步设计审批机关
批准文号时间
投资总概算 万元
中环保投资 万元
实际总投资 万元
中环保投资 万元
废水处理投资 万元 废气处理投资 万元
噪声处理投资 万元 固废处置投资 万元
生态绿化投资 万元 处理投资 万元
环境影响报告书编制单位
环保设施设计单位
环保设施施工单位
环保验收监测单位
建设项目开工日期
建设项目投入试运行日期
年工作时
表二
工程容建设规模：
产品名称年产量(分设计生产力实际生产力)：
原辅料名称年需求量(包括水电煤等)：
表三
生产工艺污染物产出流程图：
表四
污染物处理流程图：
表五 废水处理设施总排口览表
废水处理
设施名称
废水量
（吨日）
废水处理力
（吨日）
治理
方法
投资
(万元)
监测结果（毫克升）
执行
标准
排放
备注
设计
实际
污染物
名称
处理前
处理
处理
效率
总排口
表六 废气处理设施览表
废气处理
设施名称排放口
废气量
(标立方米时)
废气处理力
（标立方米时）
治理
方法
投资
(万元)
监测结果(毫克标立方米)
执行
标准
排气筒
高度
备注
设计
实际
污染物
名称
处理前
处理
处理
效率
表七
噪 声
产生噪声装置
治理措施
投资(万元)
厂界
噪声
监测点编号
监测
结果
[dB(A)]
扣背景干扰噪声[dB(A)]
厂界噪声排放标准
敏感目标监测点编号
该点距厂界距离（米）
监测
结果
[dB(A)]
环境
噪声
标准
注：厂界噪声厂界外米处噪声测试结果(附监测布点图)厂界外附环境敏感目标应测试
表八
固体废弃物名称
产生量
（吨年）
处置情况
投资(万元)
备注
总计
综合利情况
表九
污染物名称
排放量
治理
方法
监测
结果
执行
标准
备注
绿化生态恢复措施实施情况
表十
环保设施工程质量评价
环保理制度员定岗情况
监测理制度手段员配置
环境设施排污口规范化情况：
表十
尚未完成环保措施存问题
结建议
表十二
验收组（委员会）验收意见
表十三 验 收 组 成 员 名 单
姓 名
单 位
职务职称
签 名
组长
副组长
表十四
行业部门验收意见：
(公 章)
办(签字)： 年 月 日
环境保护行政部门验收意见：
(公 章)
办(签字)： 年 月 日
表十五
负责验收环境保护行政部门意见：
环验[ ] 号
(公 章)
办(签字)： 年 月 日
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