医保理工作制度
根社保局医疗保险理医疗理文件精神结合院实际特制定医院医疗保险 工作关规定
认真核病身份参保员诊时应核医疗保险手册遇诊患者参保手册身份符合时告知患者医保手册身份开药诊疗严格关遏制医保身份开药诊疗等违规行门急诊医生实记录病史严禁弄虚作假
二履行告知义务住院病告知规定时间（24 时）提供医疗卡（交住院 收费室急诊收费室）相关证件交病区
三严格执行广东省基医疗保险药品目录医疗服务项目目录超医疗保险 限定支付范围药诊疗提供费药品诊疗项目医疗服务设施须事先征参保员意病历中签字确认否造成病投诉等相关责负责行处理
四严格处方理办法关规定执行张处方超 5 种药品（西药中 成药分开具处方）门诊次配药量般疾病超七日量慢性疾病超半月量 住院病必须口服药物吃完方开第二瓶药否医保做超量处理严格掌握药适应 症住院患者出院时需巩固治疗带药参述执行
五严格规定审批医疗保险限制药品符合医保限制规定条件时须 医院审批意方进医保否律费做病告知工作
六病历书写须规范客观真实准确时完整记录参保病门诊住院病历 种意外伤病门急诊病历住院病程录中必须实记录意外伤害发生时间 点原
七合理药合理检查维护参保病利益医院医保目录药品备药率西药必须达 80中成药必须达 60（控制费药）住院病需重复检查必须原分析 记录
九严格规定收费计费杜绝乱收费收费等现象科护士长高度重 视做时计费杜绝重复收费出院天补记材料费（导肠营养）出院 次汇总计费累计计费（氧气费等）种费记帐必须病历医嘱相符合乱收费 收费重复收费产生医保拒付款全额科室诊疗组相关责医生护士负责
十全体医生通种渠道充分解医疗保险相关政策医院定期医保工作进行检 查公示新医保政策文件等时组织进行院组织学
十理中心提供终端软件妥善维护医保新政策出台求时载 修改程序时传载确保医保数安全完整参保病提供全天候持卡医服务 违反制度规定者职工奖惩条例处理全额承担医保拒付款
医保办工作制度
1认真贯彻执行国家劳动保障部门颁布城镇职工医疗保险项配套政策理办法
2断提高基医疗保险理服务水努力广参保患者提供优质高效服务
3分院长领导认真遵守医疗定点机构服务协议书项规定严格协 议求开展医保理工作
4严格医疗保险定点机构计算机局域网运行理制度规范工作行熟练掌握操作规程认真履行岗位职责
5坚持数备份制度保证网络安全通畅
6准确做医保数帐汇总工作月终传总额结回费
医保办工作职责
1认真贯彻执行医疗保险法律法规政策建立健全医保工作规章制度
2努力学宣传医保政策规定提高业务素质积极动支持配合协调医保部 门项工作结合实际运行情况提出意见建议
3负责全院医保理工作协调医保理中心参保职工医院等方面关系 医保患者营造通畅绿色医通道
4根关医保文件精神严格掌握医保病种范围药范围确保参保员享受基 医疗保证优质医疗服务
5规范医疗行确保医疗安全保证工作序运行
6设专负责计算机医保局域网理维护保证计算机硬件软件系统正常运行
基医疗保险理规定
1做诊患者身份证件参保员相符病症相符患疾病药品 诊疗项目相符药品需数量相符药品数量诊疗项目费相符
2办理门诊收费时发现持证件身份符应扣留卡时通知医保办
3应进行非医保支付病种识发现斗殴酗酒违法犯罪杀残患者 工负伤生育交通事等患者医保卡诊应时通知医保办
4严格执行医保理中心制定医保特定病种门诊理规定诊断标准客观做出 诊断意降低标准弄虚作假正确特定病种门诊病历处方认真做记录
5参保员提供超出医保范围外药治疗应征参保员家属意 未参保员意签定协议造成损失纠纷医护方事负责
6 医保目录类药品干选择时质量标准相情况应选择疗效 价格较低品种
7 严格执行医疗质量终结检查制度
8 认真做医保目录通名维护工作新购药品应时调整医保类型传医保 理中心
9 时银行日终账医保中心传结算数时结回统筹基金应支付住院 费做申报时数准确
10做医保网络系统运行正常数安全
基医疗保险医理规定
1 前医患者接诊医生询问医保病果医保病核持卡 医者严格拒绝持医疗卡医进行耐心解释
2 动病介绍医保药费药品范围限度老药常药 甲类药
3 坚持医保药非医保药分处方开方原坚决杜绝处方情方 规药处方见病开处方等违规行
4处方药怀疑病请医疗保险药范围明细表中进行查询病做明明白白病明明白白治疗明明白白药明明白白消费
5门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方病严格审批病种症 药认真掌握药品适应症药范围药原坚持执行低水广覆盖保障基 医疗需求原
6进行非医保范围医疗服务征医保病统避免医保病 承担费增加
计算机系统理员职责
1熟悉理全院医保网络系统通迅线路分布熟练掌握全站医保计算机设备运 行状态排般障重系统障时联系关部门快解决实记录
2负责医保系统软件日常维护定期机系统资源数库资源维护理 病毒做预防措施
3认真学医保项规定熟练应程序常目录库进行必检查维护
4新增疑问药品诊疗项目时作传处理医保理中心统进行控制
5定期医保理中心传药品诊疗项目库便进行核
6负责医保工作员进行指导安全培训确保系统安全运行
门诊刷卡工作员职责 （医保理部分）
1认真核实医保病 ic 卡正确输入病基信息
2严禁私涂改医保例药品目录医疗项目费金额等医保病医疗费 应认真仔细审核基础严格医保规定进行录入结算
3负责核查医保病真实性
4工作期间允许非操作员进行违规操作保证系统正常运行规范正确进 行计算机操作
5日工作完成应时汇总医保非医保收费金额收费时解交银行
病历理制度
病员住院期间住院病历病区负责整理统保病区应收住院 病员检查报告等结果 24 时入住院病历病员出院住院病历病案室负责保 年限少 30 年
二急诊留观病历住院病历分编号保存入院病历入院记录观病历应标 注连续页码
三科室必须严格保病历严禁病员翻阅病历严禁隐匿销毁抢夺窃取病历
四病历科室护保中心住院处（医保办）病案室流通程中应严格签收制 度
五住院病历急诊留观病历医疗活动复印复制等需带离病区时应科室指 定专负责携带保
六病历阅：
1涉病员实施医疗活动医务员医教部相关员外机构 擅阅病员住院病历
2院正式医务员（含处方权研究生）次阅超 20 份合医生进 修生须级医生意方阅次超 2 份阅病历应快阅长时 限超 5 天
3阅者须持正式印章前病案室阅代转
4阅者应爱护病案确保病案完整丢失病案者视情予济行政处罚
5院医师调离转业原离开院全部病案方办理离院手续
八病历复印（医务员规定时限完成病历予提供）：
1列员机构复印复制病历资料申请应受理： （1）病员代理 （2）死亡病员亲属代理
— END —
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根社保局医疗保险理医疗理文件精神结合院实际特制定医院医疗保险 工作关规定
认真核病身份参保员诊时应核医疗保险手册遇诊患者参保手册身份符合时告知患者医保手册身份开药诊疗严格关遏制医保身份开药诊疗等违规行门急诊医生实记录病史严禁弄虚作假
二履行告知义务住院病告知规定时间（24 时）提供医疗卡（交住院 收费室急诊收费室）相关证件交病区
三严格执行广东省基医疗保险药品目录医疗服务项目目录超医疗保险 限定支付范围药诊疗提供费药品诊疗项目医疗服务设施须事先征参保员意病历中签字确认否造成病投诉等相关责负责行处理
四严格处方理办法关规定执行张处方超 5 种药品（西药中 成药分开具处方）门诊次配药量般疾病超七日量慢性疾病超半月量 住院病必须口服药物吃完方开第二瓶药否医保做超量处理严格掌握药适应 症住院患者出院时需巩固治疗带药参述执行
五严格规定审批医疗保险限制药品符合医保限制规定条件时须 医院审批意方进医保否律费做病告知工作
六病历书写须规范客观真实准确时完整记录参保病门诊住院病历 种意外伤病门急诊病历住院病程录中必须实记录意外伤害发生时间 点原
七合理药合理检查维护参保病利益医院医保目录药品备药率西药必须达 80中成药必须达 60（控制费药）住院病需重复检查必须原分析 记录
九严格规定收费计费杜绝乱收费收费等现象科护士长高度重 视做时计费杜绝重复收费出院天补记材料费（导肠营养）出院 次汇总计费累计计费（氧气费等）种费记帐必须病历医嘱相符合乱收费 收费重复收费产生医保拒付款全额科室诊疗组相关责医生护士负责
十全体医生通种渠道充分解医疗保险相关政策医院定期医保工作进行检 查公示新医保政策文件等时组织进行院组织学
十理中心提供终端软件妥善维护医保新政策出台求时载 修改程序时传载确保医保数安全完整参保病提供全天候持卡医服务 违反制度规定者职工奖惩条例处理全额承担医保拒付款
医保办工作制度
1认真贯彻执行国家劳动保障部门颁布城镇职工医疗保险项配套政策理办法
2断提高基医疗保险理服务水努力广参保患者提供优质高效服务
3分院长领导认真遵守医疗定点机构服务协议书项规定严格协 议求开展医保理工作
4严格医疗保险定点机构计算机局域网运行理制度规范工作行熟练掌握操作规程认真履行岗位职责
5坚持数备份制度保证网络安全通畅
6准确做医保数帐汇总工作月终传总额结回费
医保办工作职责
1认真贯彻执行医疗保险法律法规政策建立健全医保工作规章制度
2努力学宣传医保政策规定提高业务素质积极动支持配合协调医保部 门项工作结合实际运行情况提出意见建议
3负责全院医保理工作协调医保理中心参保职工医院等方面关系 医保患者营造通畅绿色医通道
4根关医保文件精神严格掌握医保病种范围药范围确保参保员享受基 医疗保证优质医疗服务
5规范医疗行确保医疗安全保证工作序运行
6设专负责计算机医保局域网理维护保证计算机硬件软件系统正常运行
基医疗保险理规定
1做诊患者身份证件参保员相符病症相符患疾病药品 诊疗项目相符药品需数量相符药品数量诊疗项目费相符
2办理门诊收费时发现持证件身份符应扣留卡时通知医保办
3应进行非医保支付病种识发现斗殴酗酒违法犯罪杀残患者 工负伤生育交通事等患者医保卡诊应时通知医保办
4严格执行医保理中心制定医保特定病种门诊理规定诊断标准客观做出 诊断意降低标准弄虚作假正确特定病种门诊病历处方认真做记录
5参保员提供超出医保范围外药治疗应征参保员家属意 未参保员意签定协议造成损失纠纷医护方事负责
6 医保目录类药品干选择时质量标准相情况应选择疗效 价格较低品种
7 严格执行医疗质量终结检查制度
8 认真做医保目录通名维护工作新购药品应时调整医保类型传医保 理中心
9 时银行日终账医保中心传结算数时结回统筹基金应支付住院 费做申报时数准确
10做医保网络系统运行正常数安全
基医疗保险医理规定
1 前医患者接诊医生询问医保病果医保病核持卡 医者严格拒绝持医疗卡医进行耐心解释
2 动病介绍医保药费药品范围限度老药常药 甲类药
3 坚持医保药非医保药分处方开方原坚决杜绝处方情方 规药处方见病开处方等违规行
4处方药怀疑病请医疗保险药范围明细表中进行查询病做明明白白病明明白白治疗明明白白药明明白白消费
5门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方病严格审批病种症 药认真掌握药品适应症药范围药原坚持执行低水广覆盖保障基 医疗需求原
6进行非医保范围医疗服务征医保病统避免医保病 承担费增加
计算机系统理员职责
1熟悉理全院医保网络系统通迅线路分布熟练掌握全站医保计算机设备运 行状态排般障重系统障时联系关部门快解决实记录
2负责医保系统软件日常维护定期机系统资源数库资源维护理 病毒做预防措施
3认真学医保项规定熟练应程序常目录库进行必检查维护
4新增疑问药品诊疗项目时作传处理医保理中心统进行控制
5定期医保理中心传药品诊疗项目库便进行核
6负责医保工作员进行指导安全培训确保系统安全运行
门诊刷卡工作员职责 （医保理部分）
1认真核实医保病 ic 卡正确输入病基信息
2严禁私涂改医保例药品目录医疗项目费金额等医保病医疗费 应认真仔细审核基础严格医保规定进行录入结算
3负责核查医保病真实性
4工作期间允许非操作员进行违规操作保证系统正常运行规范正确进 行计算机操作
5日工作完成应时汇总医保非医保收费金额收费时解交银行
病历理制度
病员住院期间住院病历病区负责整理统保病区应收住院 病员检查报告等结果 24 时入住院病历病员出院住院病历病案室负责保 年限少 30 年
二急诊留观病历住院病历分编号保存入院病历入院记录观病历应标 注连续页码
三科室必须严格保病历严禁病员翻阅病历严禁隐匿销毁抢夺窃取病历
四病历科室护保中心住院处（医保办）病案室流通程中应严格签收制 度
五住院病历急诊留观病历医疗活动复印复制等需带离病区时应科室指 定专负责携带保
六病历阅：
1涉病员实施医疗活动医务员医教部相关员外机构 擅阅病员住院病历
2院正式医务员（含处方权研究生）次阅超 20 份合医生进 修生须级医生意方阅次超 2 份阅病历应快阅长时 限超 5 天
3阅者须持正式印章前病案室阅代转
4阅者应爱护病案确保病案完整丢失病案者视情予济行政处罚
5院医师调离转业原离开院全部病案方办理离院手续
八病历复印（医务员规定时限完成病历予提供）：
1列员机构复印复制病历资料申请应受理： （1）病员代理 （2）死亡病员亲属代理
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