首诊负责制度
第次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
二首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊
三首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
四急危重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应报告科医院部门时组织会诊危重症患者需检查住院转院者首诊医师应陪安排医务员陪护送接诊条件限需转院者首诊医师应转医院联系安排予转院
五首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
三级医师查房制度
医疗机构应建立三级医师治疗体系实行医师（副医师）治医师住院医师三级医师查房制度
二医师（副医师）治医师查房应住院医师相关员参加医师（副医师）查房周2次治医师查房日1次住院医师患者实行24时负责制实行早晚查房
三急危重患者住 院 医 师 应 时 观 察 病 情 变化时处理必时请治医师医师（副医师）时检查患者
四新入院患者住院医师应入院8时查患者治医师应48时查患者提出处理意见医师（副医师）应72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
五查房前做充分准备工作病历X光片项关检查报告需检查器材等查房时住院医师报告病历摘目前病情检查化验结果提出需解决问题级医师根情况做必检查提出诊治意见做出明确指示
六查房容：
1住院医师查房求重点巡视急危重疑难诊断新入院手术患者时巡视般患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见核查天医嘱执行情况予必时医嘱次晨特殊检查医嘱询问检查患者饮食情况动征求患者医疗饮食等方面意见
2治医师查房求患者进行系统查房尤新入院急危重诊断未明治疗效果佳患者进行重点检查讨听取住院医师护士意见倾听患者陈述检查病历解患者病情变化征求医疗护理饮食等意见核查医嘱执行情况治疗效果
3 医 师（副医师）查房解决疑难病例问题审查新入院重危患者诊断诊疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历医疗护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行必教学工作决定患者出院转院等
疑难病例讨制度
遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
二会诊科医师（副医师）持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
三医师须事先做准备关材料整理完善写出病历摘做发言准备 四医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录记录容包括：讨日期持参加员专业技术职务病情报告讨目参加员发言讨意见等确定性结性意见记录病程记录中
会诊制度
医疗会诊包括：急诊会诊科会诊科间会诊全院会诊院外会诊等
二急诊会诊电话书面形式通知相关科室相关科室接会诊通知应15分 钟 位会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
三科会诊原应周举行次全科员参加科疑难病例危重病例手术病例出 现严重发症病例具科研教学价值病例等进行全科会诊会诊科总住院医师负责组织召集会诊时医师报告病历诊治情况求会诊目通广泛讨明确诊断治疗意见提高科室员业务水
四科间会诊：患者病情超出科专业范围需专科协助诊疗者需行科间会诊科间会诊医师提出填写会诊单写明会诊求目送交邀请科室应邀科室应24时派治医师员进行会诊会诊时医师应场陪介绍病情听取会诊意见会诊填写会诊记录
五 全院会诊：病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊全院会诊科室提出报医务科意医务科指定决定会诊日期会诊科室应提前会诊病例病情摘会诊目拟邀请员报医务科通知关科室员参加会诊时医务科申请会诊科室持召开业务副院长医务科长原应该参加作总结纳应力求统明确诊治意见医师认真做会诊记录会诊意见摘记入病程记录
六医疗机构应选择性全院死亡病例纠纷病例等进行学术性回顾性鉴性总结分析讨原年举行≥2次医务部持参加员医院医疗质量控制理委员相关科室员
七院外会诊邀请外院医师会诊派院医师外院会诊卫生部门关规定执行
危重患者抢救制度
制定医院突发公卫生事件应急预案专业常见危重患者抢救技术规范建立定期培训考核制度
二危重患者应积极进行救治正常班时间患者三级医师医疗组负责非正常班时间特殊情况（医师手术门诊值班请假等）值班医师负责重抢救事件应科医务科院领导参加组织
三医师应根患者病情适时患者家属（员）进行沟通口头（抢救时）书面告知病危签字
四抢救危重症时必须严格执行抢救规程预案确保抢救工作时快速准确误医护员密切配合口头医嘱求准确清楚护士执行口头医嘱时必须复述遍抢救程中做边抢救边记录记录时间应具体分钟未时记录关医务员应抢救结束6时实补记加说明
五抢救室应制度完善设备齐全性良急救品必须实行五定定数量定点定员理定期消毒灭菌定期检查维修
查制度
床科室
１．开医嘱处方进行治疗时应查病员姓名性床号住院号（门诊号）
２．执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查床号姓名服药药名剂量浓度时间法
３．清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
４．药前注意询问敏史毒麻限剧药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
５．输血前需两查误方输入输血时须注意观察保证安全
二手术室
１．接病员时查科床号姓名性诊断手术名称术前药
２．手术前必须查姓名诊断手术部位麻醉方法麻醉药
３．进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数
三药房
１．配方时查处方容药物剂量配伍禁忌
２．发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
四血库
１．血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
２．发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配合试验结果血瓶号采血日期血液质量
五检验科
１．采取标时查科床号姓名检验目
２．收集标时查科姓名性联号标数量质量
３．检验时查试剂项目化验单标否相符
４．检验查目结果
５．发报告时查科病房
六病理科
１．收集标时查单位姓名性联号标固定液
２．制片时查编号标种类切片数量质量
３．诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
４．发报告时查单位
七放射线科
１．检查时查科病房姓名年龄片号部位目
２．治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
３．发报告时查科病房
八理疗科针灸室
１．种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
２．低频治疗时查极性电流量次数
３．高频治疗时检查体表体金属异常
４．针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针
九功科室（心电图脑电图超声波等）
１．检查时查科床号姓名性检查目
２．诊断时查姓名编号床诊断检查结果
３．发报告时查科病房
科室应根述求精神制定科室工作查制度
死亡病例讨制度
病死亡必须死亡周进行死亡病例讨
二涉纠纷刑事案件死亡病例必需6时完成死亡病例讨须尸检病例病理报告进行迟2周
三参加死亡病例讨员科室负责根情况决定
四死亡病例讨程序：
1讨前治医师必须完成死亡记录
2讨时治医师汇报病情摘治疗死亡原
3讨容应包括：
(1)诊断
(2)治疗
(3)死亡原
(4)应吸取验教训
五死亡讨记录：
1科建立专死亡讨记录进行死亡病例讨时指定员死亡讨记录求进行记录
2死亡讨记录应指定专保未院长医务科意科室外员查阅摘录
3治医师根讨发言容进行综合整理科持审阅签字附病历
转院转科制度
医院限技术设备条件治疗患者接诊床医师出具转诊单科签字意予办理
二患者转院估计途中加重病情者死亡者应留院处置病情稳定危险行转院较重病转院时应派医护员护送病员转入院时应病情摘病员转
三患者转科须转入科会诊意转科前治医师开转科医嘱写转科记录通知住院登记联系时间转科转出科需派陪送转入科值班员交代关情况转出科写转出记录通知住院处营养科
四转院转科记录具体求转科容应包括：
1般项目转科日期姓名年龄入院日期诊断
2科诊疗简情况
3转科理：包括新情况发生发展会诊意见转出理提请转入科注意事项等
4转科诊断医师签名
术前讨制度
重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
二术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加
三讨容包括：诊断手术适应证手术方式点注意事项手术发生危险意外发症预防措施否履行手术意书签字手续（需院医师负责谈话签字）麻醉方式选择手术室配合求术注意事项患者思想情况求等检查术前项准备工作完成情况讨情况记入病历
四疑难复杂重手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊做充分术前准备
分级护理制度
分级护理指患者住院期间医护员根患者病情生活理力确定实施级护理分四级：特级护理级护理二级护理三级护理
二医院床护士根患者护理级医师制订诊疗计划患者提供基础护理服务护理专业技术服务
三 医院应根指导原结合实际制订落实医院分级护理规章制度护理规范工作标准保障患者安全提高护理质量
四 确定患者护理级应患者病情生活理力根患者情况变化进行动态调整
（）具备情况患者确定特级护理：
1病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
2重症监护患者
3种复杂者手术患者
4严重创伤面积烧伤患者
5呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
6实施连续性肾脏代治疗（CRRT）需严密监护生命体征患者
7生命危险需严密监护生命体征患者
（二）具备情况患者确定级护理：
1病情趋稳定重症患者
2手术者治疗期间需严格卧床患者
3生活完全理病情稳定患者
4生活部分理病情时发生变化患者
（三）具备情况患者确定二级护理：
1病情稳定需卧床患者
2生活部分理患者
（四）具备情况患者确定三级护理：
1生活完全理病情稳定患者
2生活完全理处康复期患者
（五）特级护理患者护理包括点：
1严密观察患者病情变化监测生命体征
2根医嘱正确实施治疗药措施
3根医嘱准确测量出入量
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理
路护理等实施安全措施
5保持患者舒适功体位
6实施床旁交接班
（六）级护理患者护理包括点：
1时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理
路护理等实施安全措施
5 提供护理相关健康指导
（七） 二级护理患者护理包括点：
12时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施护理措施安全措施
5提供护理相关健康指导
（八） 三级护理患者护理包括点：
13时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4提供护理相关健康指导
病历质量理制度
建立健全医院病历质量理组织完善医院科室二级病历质量控制体系定期开展工作科院二级病历质量监控体系：
1级质控组科病案委员（治医师职称医师）科护士长组成负责科室病区病历质量检查
2二级质控部门医院行政职部门关员组成负责门诊病历运行病历存档病案等月进行抽查评定病历书写质量纳入医务员综合目标考评容进行量化理
二贯彻执行卫生部病历书写基规范项求注重关病历
书写知识技培训
三加强运行病历档病案理质量监控
1病历中首次病程记录术前谈话术前结手术记录术（产）记录重抢救记录特殊创检查麻醉前谈话输血前谈话出院诊断证明等重记录容应院医师书写审查签名手术记录应术者第助手书写
2诊患者入院医师应8时查患者询问病史书写首次病程记录处理医嘱急诊患者应5分钟查处理患者首次病程记录原应8时完成抢救患者未时完成关医务员应抢救结束6时实补记加注明
3新入院患者48时应治医师职称医师查房记录般患者周应2次医师（副医师）查房记录加注明
4重危患者病程记录天少1次病情发生变化时时记录记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录病情稳定慢性病患者少5天记录次病程记录
5 种化验单报告单配血单应时粘贴严禁丢失外院医疗文件作诊断治疗应相关容记入病程纪录时治疗文件附院病历中外院影资料病理资料需作诊断治疗时应请院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存院住院病历中
四出院病历般应3天档特殊病历（死亡病历典型教学病历）档时间超1周时报病案室登记备案
五
加强病历安全保防止损坏丢失盗等复印病历时应医护员护送病案室专复印
六病历质量理求规定建立科室病历书写质量评价通报制度奖罚机制
值班交接班制度
值班医师应时接班听取交班医师关值班情况介绍接受交班医师交办医疗工作
二 急危重病患者必须做床前交接班值班医师应急危重患者病情应处理事项接班医师交清楚双方进行责交接班签字注明日期时间
三 值班医师负责病区项时性医疗工作患者时情况处理作急危重患者病情观察医疗措施记录线值班员诊疗活动中遇困难疑问时应时请示备班值班医师备班医师应时指导处理遇需医师协处理特殊问题时医师必须积极配合遇需行政领导解决问题时应时报告医院总值班医务科
四 线值班医师夜间必须值班室留宿擅离开工作岗位 遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开病区时必须值班护士说明联系方法备班医师住家中须留联系方式接请求电话时应立前
五 值班医师岗双责值班坐门诊做手术等急诊手术外病区急诊处理事项时应备班进行时处理
六 日晨会值班医师应重点患者情况病区医护员报告医师告知危重患者情况尚处理问题
医疗技术准入制度
新技术应国家关规定办理相关手续方实施
二实施者提出书面申请填写开展新业务新技术申请表提供理具体实施细结果风险预测策科审阅签字意报医务部门
三医疗服务部组织学术委员会专家进行证提出意见报院长批准方开展实施
四新业务新技术实施须患者签署相应协议书应履行相应告知义务
五新业务新技术实施程中医务部门负责组织专家进行阶段性监控时组织会诊学术讨解决实施程中发现较技术问题日常理工作相应控制医师监测医师完成
六新业务新技术完成定例数科室负责时总结医务部门提交总结报告医务部门召开学术委员会会议讨决定新业务新技术否床全面开展
七科室应直接参新业务新技术开展作科室新业务新技术开展组织实施工作密切关注新项目实施中出现种意外情况积极妥善处理做记录
医患沟通制度
医患沟通时间
1院前沟通：门诊医师接诊患者时应根患者史现病史体检辅助检查等疾病作出初步诊断征求患者意见争取患者种医疗处置理解必时应沟通容记录门诊病志
2 入院时沟通：病房接诊医师接收患者入院时应根疾病严重程度综合客观检查疾病作出诊断入院2时时患者患者家属进行疾病沟通
3 入院沟通：医护员患者入院2天必须患者进行沟通医护员应患者家属介绍疾病诊断治疗措施步治疗方案等
4 住院期间沟通：容包括患者病情变化时时沟通创检查风险处置前沟通变更治疗方案时沟通贵重药品医保目录外诊疗项目药品前沟通发生欠费影响患者治疗急危重症患者时沟通等
5 出院时沟通：患者出院时医护员应患者家属详细说明患者院时诊疗情况出院医瞩出院注意事项否定期诊等容
二诊疗容沟通
1诊疗方案沟通：(1)史现病史(2)体格检查(3)辅助检查(4)初步诊断确定诊断(5)诊断(6)鉴诊断(7)拟行治疗方案提供2种治疗方案说明利弊供选择(8)初期预判断等
2诊疗程沟通：医护员应患者家属介绍患者疾病诊断情况治疗措施检查目结果患者病情预某治疗引起严重果药物良反应医疗药费情况等听取患者家属意见回答问题增强患者家属疾病治疗信心
3机体状态综合评估：根患者性年龄病史遗传素患疾病严重程度否患种疾病等情况患者机体状态进行综合评估推断疾病转预
三沟通方式点
1床旁沟通2分级沟通3集中沟通4出院访视沟通
四医患沟通方法
1沟通方式：预防沟通变换沟通者书面沟通集体沟通协调统沟通实物讲解沟通
2沟通技巧：
技巧：听病家属说句宣泄倾诉患者病情作出准确解释
二掌握：掌握病情检查结果治疗情况掌握患者医疗费情况患者家属社会心理状况
三留意：留意沟通象教育程度情绪状态沟通感受留意沟通象病情认知程度交流期值留意身情绪反应学会控制
四避免：避免刺激方情绪语气语句避免压抑方情绪刻意改变方观点避免方易听懂专业词汇避免强求方立接受医生意见事实
五 沟通记录格式求：次沟通应病历中详细记录沟通记录查房记录病程记录容时间点参加医护员患者家属姓名实际容结果记录结尾处应求患者家属签署意见签名参加沟通医护员签名
手术分级分类理制度
手术分类
根手术程复杂性手术技术求手术分四类：
1类：手术程简单手术技术难度低简单型手术
2二类：型手术手术程复杂技术难度中等手术
3三类：中型手术般型手术
4四类：疑难重症手术科研手术新开展手术科联合手术
二手术医师分级
手术医师均应法取执业医师资格执业点院根取卫生技术资格相应受聘职务规定手术医师分级
1 住院医师
2 治医师
3 副医师
三 种医师手术范围
1住院医师：担类手术术者二三类手术助手
2治医师：担二类手术术者副医师帮助担三类手术术者四类手术助手
3副医师：担三类手术术者医师帮助担四类手术术者
四手术审批权限
1二类手术：原科室术前讨科科授权科副审批
2三四类手术特殊手术：必须科室认真进行术前讨科签字报医疗服务部备案必时院会诊报院领导审批急诊紧急情况抢救患者生命医师应机立断争分夺秒积极抢救时级医师值班汇报延误抢救时机
属列视作特殊手术：
（1） 手术导致毁容致残
（2） 患者发症需次手术
（3） 高风险手术
（4） 单位新开展手术
（5） 患者引起涉司法纠纷手术
（6） 手术者外宾华侨港澳台胞特殊士等
（7） 外院医师参加手术者异行医必须中华民国执业医师法关规定办理相关手续
— END —
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第次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
二首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理认真记录病历诊断明确患者应积极治疗提出处理意见诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊
三首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
四急危重患者首诊医师应采取积极措施负责实施抢救非属专业疾病科疾病应报告科医院部门时组织会诊危重症患者需检查住院转院者首诊医师应陪安排医务员陪护送接诊条件限需转院者首诊医师应转医院联系安排予转院
五首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
三级医师查房制度
医疗机构应建立三级医师治疗体系实行医师（副医师）治医师住院医师三级医师查房制度
二医师（副医师）治医师查房应住院医师相关员参加医师（副医师）查房周2次治医师查房日1次住院医师患者实行24时负责制实行早晚查房
三急危重患者住 院 医 师 应 时 观 察 病 情 变化时处理必时请治医师医师（副医师）时检查患者
四新入院患者住院医师应入院8时查患者治医师应48时查患者提出处理意见医师（副医师）应72时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见
五查房前做充分准备工作病历X光片项关检查报告需检查器材等查房时住院医师报告病历摘目前病情检查化验结果提出需解决问题级医师根情况做必检查提出诊治意见做出明确指示
六查房容：
1住院医师查房求重点巡视急危重疑难诊断新入院手术患者时巡视般患者检查化验报告单分析检查结果提出进步检查治疗意见核查天医嘱执行情况予必时医嘱次晨特殊检查医嘱询问检查患者饮食情况动征求患者医疗饮食等方面意见
2治医师查房求患者进行系统查房尤新入院急危重诊断未明治疗效果佳患者进行重点检查讨听取住院医师护士意见倾听患者陈述检查病历解患者病情变化征求医疗护理饮食等意见核查医嘱执行情况治疗效果
3 医 师（副医师）查房解决疑难病例问题审查新入院重危患者诊断诊疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查医嘱病历医疗护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行必教学工作决定患者出院转院等
疑难病例讨制度
遇疑难病例入院三天未明确诊断治疗效果佳病情严重等均应组织会诊讨
二会诊科医师（副医师）持召集关员参加认真进行讨早明确诊断提出治疗方案
三医师须事先做准备关材料整理完善写出病历摘做发言准备 四医师应作书面记录讨结果记录疑难病例讨记录记录容包括：讨日期持参加员专业技术职务病情报告讨目参加员发言讨意见等确定性结性意见记录病程记录中
会诊制度
医疗会诊包括：急诊会诊科会诊科间会诊全院会诊院外会诊等
二急诊会诊电话书面形式通知相关科室相关科室接会诊通知应15分 钟 位会诊医师签署会诊意见时应注明时间（具体分钟）
三科会诊原应周举行次全科员参加科疑难病例危重病例手术病例出 现严重发症病例具科研教学价值病例等进行全科会诊会诊科总住院医师负责组织召集会诊时医师报告病历诊治情况求会诊目通广泛讨明确诊断治疗意见提高科室员业务水
四科间会诊：患者病情超出科专业范围需专科协助诊疗者需行科间会诊科间会诊医师提出填写会诊单写明会诊求目送交邀请科室应邀科室应24时派治医师员进行会诊会诊时医师应场陪介绍病情听取会诊意见会诊填写会诊记录
五 全院会诊：病情疑难复杂需科协作者突发公卫生事件重医疗纠纷某特殊患者等应进行全院会诊全院会诊科室提出报医务科意医务科指定决定会诊日期会诊科室应提前会诊病例病情摘会诊目拟邀请员报医务科通知关科室员参加会诊时医务科申请会诊科室持召开业务副院长医务科长原应该参加作总结纳应力求统明确诊治意见医师认真做会诊记录会诊意见摘记入病程记录
六医疗机构应选择性全院死亡病例纠纷病例等进行学术性回顾性鉴性总结分析讨原年举行≥2次医务部持参加员医院医疗质量控制理委员相关科室员
七院外会诊邀请外院医师会诊派院医师外院会诊卫生部门关规定执行
危重患者抢救制度
制定医院突发公卫生事件应急预案专业常见危重患者抢救技术规范建立定期培训考核制度
二危重患者应积极进行救治正常班时间患者三级医师医疗组负责非正常班时间特殊情况（医师手术门诊值班请假等）值班医师负责重抢救事件应科医务科院领导参加组织
三医师应根患者病情适时患者家属（员）进行沟通口头（抢救时）书面告知病危签字
四抢救危重症时必须严格执行抢救规程预案确保抢救工作时快速准确误医护员密切配合口头医嘱求准确清楚护士执行口头医嘱时必须复述遍抢救程中做边抢救边记录记录时间应具体分钟未时记录关医务员应抢救结束6时实补记加说明
五抢救室应制度完善设备齐全性良急救品必须实行五定定数量定点定员理定期消毒灭菌定期检查维修
查制度
床科室
１．开医嘱处方进行治疗时应查病员姓名性床号住院号（门诊号）
２．执行医嘱时进行三查七：摆药查服药注射处置前查服药注射处置查床号姓名服药药名剂量浓度时间法
３．清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
４．药前注意询问敏史毒麻限剧药时反复核静脉药注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
５．输血前需两查误方输入输血时须注意观察保证安全
二手术室
１．接病员时查科床号姓名性诊断手术名称术前药
２．手术前必须查姓名诊断手术部位麻醉方法麻醉药
３．进行体腔深部组织手术术前缝合前清点敷料器械数
三药房
１．配方时查处方容药物剂量配伍禁忌
２．发药时查药名规格剂量法处方容否相符查标签（药袋）处方容否相符查药品变质否超效期查姓名年龄交代法注意事项
四血库
１．血型鉴定交叉配血试验两工作时双查双签工作时重做次
２．发血时取血查科病房床号姓名血型交叉配合试验结果血瓶号采血日期血液质量
五检验科
１．采取标时查科床号姓名检验目
２．收集标时查科姓名性联号标数量质量
３．检验时查试剂项目化验单标否相符
４．检验查目结果
５．发报告时查科病房
六病理科
１．收集标时查单位姓名性联号标固定液
２．制片时查编号标种类切片数量质量
３．诊断时查编号标种类床诊断病理诊断
４．发报告时查单位
七放射线科
１．检查时查科病房姓名年龄片号部位目
２．治疗时查科病房姓名部位条件时间角度剂量
３．发报告时查科病房
八理疗科针灸室
１．种治疗时查科病房姓名部位种类剂量时间皮肤
２．低频治疗时查极性电流量次数
３．高频治疗时检查体表体金属异常
４．针刺治疗前检查针数量质量取针时检查针数断针
九功科室（心电图脑电图超声波等）
１．检查时查科床号姓名性检查目
２．诊断时查姓名编号床诊断检查结果
３．发报告时查科病房
科室应根述求精神制定科室工作查制度
死亡病例讨制度
病死亡必须死亡周进行死亡病例讨
二涉纠纷刑事案件死亡病例必需6时完成死亡病例讨须尸检病例病理报告进行迟2周
三参加死亡病例讨员科室负责根情况决定
四死亡病例讨程序：
1讨前治医师必须完成死亡记录
2讨时治医师汇报病情摘治疗死亡原
3讨容应包括：
(1)诊断
(2)治疗
(3)死亡原
(4)应吸取验教训
五死亡讨记录：
1科建立专死亡讨记录进行死亡病例讨时指定员死亡讨记录求进行记录
2死亡讨记录应指定专保未院长医务科意科室外员查阅摘录
3治医师根讨发言容进行综合整理科持审阅签字附病历
转院转科制度
医院限技术设备条件治疗患者接诊床医师出具转诊单科签字意予办理
二患者转院估计途中加重病情者死亡者应留院处置病情稳定危险行转院较重病转院时应派医护员护送病员转入院时应病情摘病员转
三患者转科须转入科会诊意转科前治医师开转科医嘱写转科记录通知住院登记联系时间转科转出科需派陪送转入科值班员交代关情况转出科写转出记录通知住院处营养科
四转院转科记录具体求转科容应包括：
1般项目转科日期姓名年龄入院日期诊断
2科诊疗简情况
3转科理：包括新情况发生发展会诊意见转出理提请转入科注意事项等
4转科诊断医师签名
术前讨制度
重疑难致残重器官摘新开展手术必须进行术前讨
二术前讨会科持科医师参加手术医师护士长责护士必须参加
三讨容包括：诊断手术适应证手术方式点注意事项手术发生危险意外发症预防措施否履行手术意书签字手续（需院医师负责谈话签字）麻醉方式选择手术室配合求术注意事项患者思想情况求等检查术前项准备工作完成情况讨情况记入病历
四疑难复杂重手术病情复杂需相关科室配合者应提前23天邀请麻醉科关科室员会诊做充分术前准备
分级护理制度
分级护理指患者住院期间医护员根患者病情生活理力确定实施级护理分四级：特级护理级护理二级护理三级护理
二医院床护士根患者护理级医师制订诊疗计划患者提供基础护理服务护理专业技术服务
三 医院应根指导原结合实际制订落实医院分级护理规章制度护理规范工作标准保障患者安全提高护理质量
四 确定患者护理级应患者病情生活理力根患者情况变化进行动态调整
（）具备情况患者确定特级护理：
1病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
2重症监护患者
3种复杂者手术患者
4严重创伤面积烧伤患者
5呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
6实施连续性肾脏代治疗（CRRT）需严密监护生命体征患者
7生命危险需严密监护生命体征患者
（二）具备情况患者确定级护理：
1病情趋稳定重症患者
2手术者治疗期间需严格卧床患者
3生活完全理病情稳定患者
4生活部分理病情时发生变化患者
（三）具备情况患者确定二级护理：
1病情稳定需卧床患者
2生活部分理患者
（四）具备情况患者确定三级护理：
1生活完全理病情稳定患者
2生活完全理处康复期患者
（五）特级护理患者护理包括点：
1严密观察患者病情变化监测生命体征
2根医嘱正确实施治疗药措施
3根医嘱准确测量出入量
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理
路护理等实施安全措施
5保持患者舒适功体位
6实施床旁交接班
（六）级护理患者护理包括点：
1时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施基础护理专科护理口腔护理压疮护理气道护理
路护理等实施安全措施
5 提供护理相关健康指导
（七） 二级护理患者护理包括点：
12时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4根患者病情正确实施护理措施安全措施
5提供护理相关健康指导
（八） 三级护理患者护理包括点：
13时巡视患者观察患者病情变化
2根患者病情测量生命体征
3根医嘱正确实施治疗药措施
4提供护理相关健康指导
病历质量理制度
建立健全医院病历质量理组织完善医院科室二级病历质量控制体系定期开展工作科院二级病历质量监控体系：
1级质控组科病案委员（治医师职称医师）科护士长组成负责科室病区病历质量检查
2二级质控部门医院行政职部门关员组成负责门诊病历运行病历存档病案等月进行抽查评定病历书写质量纳入医务员综合目标考评容进行量化理
二贯彻执行卫生部病历书写基规范项求注重关病历
书写知识技培训
三加强运行病历档病案理质量监控
1病历中首次病程记录术前谈话术前结手术记录术（产）记录重抢救记录特殊创检查麻醉前谈话输血前谈话出院诊断证明等重记录容应院医师书写审查签名手术记录应术者第助手书写
2诊患者入院医师应8时查患者询问病史书写首次病程记录处理医嘱急诊患者应5分钟查处理患者首次病程记录原应8时完成抢救患者未时完成关医务员应抢救结束6时实补记加注明
3新入院患者48时应治医师职称医师查房记录般患者周应2次医师（副医师）查房记录加注明
4重危患者病程记录天少1次病情发生变化时时记录记录时间应具体分钟病重患者少2天记录次病程记录病情稳定患者少3天记录次病程记录病情稳定慢性病患者少5天记录次病程记录
5 种化验单报告单配血单应时粘贴严禁丢失外院医疗文件作诊断治疗应相关容记入病程纪录时治疗文件附院病历中外院影资料病理资料需作诊断治疗时应请院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存院住院病历中
四出院病历般应3天档特殊病历（死亡病历典型教学病历）档时间超1周时报病案室登记备案
五
加强病历安全保防止损坏丢失盗等复印病历时应医护员护送病案室专复印
六病历质量理求规定建立科室病历书写质量评价通报制度奖罚机制
值班交接班制度
值班医师应时接班听取交班医师关值班情况介绍接受交班医师交办医疗工作
二 急危重病患者必须做床前交接班值班医师应急危重患者病情应处理事项接班医师交清楚双方进行责交接班签字注明日期时间
三 值班医师负责病区项时性医疗工作患者时情况处理作急危重患者病情观察医疗措施记录线值班员诊疗活动中遇困难疑问时应时请示备班值班医师备班医师应时指导处理遇需医师协处理特殊问题时医师必须积极配合遇需行政领导解决问题时应时报告医院总值班医务科
四 线值班医师夜间必须值班室留宿擅离开工作岗位 遇需处理情况时应立前诊治急诊抢救会诊等需离开病区时必须值班护士说明联系方法备班医师住家中须留联系方式接请求电话时应立前
五 值班医师岗双责值班坐门诊做手术等急诊手术外病区急诊处理事项时应备班进行时处理
六 日晨会值班医师应重点患者情况病区医护员报告医师告知危重患者情况尚处理问题
医疗技术准入制度
新技术应国家关规定办理相关手续方实施
二实施者提出书面申请填写开展新业务新技术申请表提供理具体实施细结果风险预测策科审阅签字意报医务部门
三医疗服务部组织学术委员会专家进行证提出意见报院长批准方开展实施
四新业务新技术实施须患者签署相应协议书应履行相应告知义务
五新业务新技术实施程中医务部门负责组织专家进行阶段性监控时组织会诊学术讨解决实施程中发现较技术问题日常理工作相应控制医师监测医师完成
六新业务新技术完成定例数科室负责时总结医务部门提交总结报告医务部门召开学术委员会会议讨决定新业务新技术否床全面开展
七科室应直接参新业务新技术开展作科室新业务新技术开展组织实施工作密切关注新项目实施中出现种意外情况积极妥善处理做记录
医患沟通制度
医患沟通时间
1院前沟通：门诊医师接诊患者时应根患者史现病史体检辅助检查等疾病作出初步诊断征求患者意见争取患者种医疗处置理解必时应沟通容记录门诊病志
2 入院时沟通：病房接诊医师接收患者入院时应根疾病严重程度综合客观检查疾病作出诊断入院2时时患者患者家属进行疾病沟通
3 入院沟通：医护员患者入院2天必须患者进行沟通医护员应患者家属介绍疾病诊断治疗措施步治疗方案等
4 住院期间沟通：容包括患者病情变化时时沟通创检查风险处置前沟通变更治疗方案时沟通贵重药品医保目录外诊疗项目药品前沟通发生欠费影响患者治疗急危重症患者时沟通等
5 出院时沟通：患者出院时医护员应患者家属详细说明患者院时诊疗情况出院医瞩出院注意事项否定期诊等容
二诊疗容沟通
1诊疗方案沟通：(1)史现病史(2)体格检查(3)辅助检查(4)初步诊断确定诊断(5)诊断(6)鉴诊断(7)拟行治疗方案提供2种治疗方案说明利弊供选择(8)初期预判断等
2诊疗程沟通：医护员应患者家属介绍患者疾病诊断情况治疗措施检查目结果患者病情预某治疗引起严重果药物良反应医疗药费情况等听取患者家属意见回答问题增强患者家属疾病治疗信心
3机体状态综合评估：根患者性年龄病史遗传素患疾病严重程度否患种疾病等情况患者机体状态进行综合评估推断疾病转预
三沟通方式点
1床旁沟通2分级沟通3集中沟通4出院访视沟通
四医患沟通方法
1沟通方式：预防沟通变换沟通者书面沟通集体沟通协调统沟通实物讲解沟通
2沟通技巧：
技巧：听病家属说句宣泄倾诉患者病情作出准确解释
二掌握：掌握病情检查结果治疗情况掌握患者医疗费情况患者家属社会心理状况
三留意：留意沟通象教育程度情绪状态沟通感受留意沟通象病情认知程度交流期值留意身情绪反应学会控制
四避免：避免刺激方情绪语气语句避免压抑方情绪刻意改变方观点避免方易听懂专业词汇避免强求方立接受医生意见事实
五 沟通记录格式求：次沟通应病历中详细记录沟通记录查房记录病程记录容时间点参加医护员患者家属姓名实际容结果记录结尾处应求患者家属签署意见签名参加沟通医护员签名
手术分级分类理制度
手术分类
根手术程复杂性手术技术求手术分四类：
1类：手术程简单手术技术难度低简单型手术
2二类：型手术手术程复杂技术难度中等手术
3三类：中型手术般型手术
4四类：疑难重症手术科研手术新开展手术科联合手术
二手术医师分级
手术医师均应法取执业医师资格执业点院根取卫生技术资格相应受聘职务规定手术医师分级
1 住院医师
2 治医师
3 副医师
三 种医师手术范围
1住院医师：担类手术术者二三类手术助手
2治医师：担二类手术术者副医师帮助担三类手术术者四类手术助手
3副医师：担三类手术术者医师帮助担四类手术术者
四手术审批权限
1二类手术：原科室术前讨科科授权科副审批
2三四类手术特殊手术：必须科室认真进行术前讨科签字报医疗服务部备案必时院会诊报院领导审批急诊紧急情况抢救患者生命医师应机立断争分夺秒积极抢救时级医师值班汇报延误抢救时机
属列视作特殊手术：
（1） 手术导致毁容致残
（2） 患者发症需次手术
（3） 高风险手术
（4） 单位新开展手术
（5） 患者引起涉司法纠纷手术
（6） 手术者外宾华侨港澳台胞特殊士等
（7） 外院医师参加手术者异行医必须中华民国执业医师法关规定办理相关手续
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