管道系统消毒、冲洗记录填写范本

道系统消毒洗记录
表C39

资料号

工程名称
XXXXXXXXXXXXXXXXX项目
系统名称
室水道
施工单位
XXXXXXXXXX建设限公司
试验日期
2021年01月24日
试验单位
XXXXXXXXXX建设限公司
见证单位
XXXXXXXXXX监理限公司

试验部位
消毒清洗情况

化验结果
消毒介质
留置时间
洗介质
检查情况
JL21
浓度20～30毫克升
氯水
24h
饮水
合格
化验报告
检测合格
JL22
浓度20～30毫克升
氯水
24h
饮水
合格
化验报告
检测合格
JL23
浓度20～30毫克升
氯水
24h
饮水
合格
化验报告
检测合格
JL24
浓度20～30毫克升
氯水
24h
饮水
合格
化验报告
检测合格
JL25
浓度20～30毫克升
氯水
24h
饮水
合格
化验报告
检测合格
JL26
浓度20～30毫克升
氯水
24h
饮水
合格
化验报告
检测合格
JL27
浓度20～30毫克升
氯水
24h
饮水
合格
化验报告
检测合格
JL28
浓度20～30毫克升
氯水
24h
饮水
合格
化验报告
检测合格
JL29
浓度20～30毫克升
氯水
24h
饮水
合格
化验报告
检测合格
JL210
浓度20～30毫克升
氯水
24h
饮水
合格
化验报告
检测合格
二层水
浓度20～30毫克升
氯水
24h
饮水
合格
化验报告
检测合格
















































施工单位





项目技术负责： XXX

年 月 日
试验（检测）单位





试验：

年 月 日
见证单位





见证：

年 月 日
表施工单位填写施工单位建设单位城建档案馆保存份


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