附表1
某某省环境保护行政执法文书
案件移送审批表
〔 〕环案移审[ ] 号
案 ：
案件源：
事： 法定代表〔负责〕：
址： 联系方式：
受移送机关：
案情移送理：
办：
年 月 日
审批意见：
单位分领导：
年 月 日
附表2
某某省环境保护行政执法文书
案 件 移 送 书
〔 〕环案移送[ ] 号
____________________________：
_____________________________案初步调查 根
中华民国行政处分法规定现移送单位处理案件处理结果请函告局
附件：案情简介关材料 件
〔公 章〕
年 月 日
注：文书式三联第联存档第二联交移送单位第三联备查
附表3
某某省环境保护行政执法文书
举 报 登 记 表
〔 〕环举登[ ] 号
举报： 联系方式：
举报形式： 时 间：
举报容：
记录：
年 月 日
处理意见：
负责：
年 月 日
附表4
某某省环境保护行政执法文书
立 案 申 请 表
〔 〕环立申[ ] 号
案 ：
事： 法定代表〔负责〕：
址： 联系方式：
案件源：
案情摘：
初步审查事行涉嫌违反________________________________________
_______________________________________________________规定申请予立案
办：
年 月 日
审批意见：________________________________________案 年 月
日起立案 承办
单位分领导：
年 月 日
附表5
某某省环境保护行政执法文书
调 查 笔 录
第 页 页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 ：
调查点： 调查：___________性：__ 职务：
调查工作单位：__________________________调查联系方式：
调查址：
调查： 记录： 监督检查类：
调查时间： 年 月 日 时 分 时 分
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
执法员
执法证件名称编号：
法调查
关问题请予配合
调查记录：
注：调查检查笔录逐页签字修改处签字者指纹笔录终处注明笔录真实性意见调查应笔录终处签字
调查签字：
附表6
某某省环境保护行政执法文书
现场检查笔录
第 页 页
检查单位()：
检查现场：
法定代表〔负责〕：____________________________联系方式：
检查： 记录： 监督检查类：
检查时间： 年 月 日 时 分 时 分
执法员
执法证件名称编号：
法 关问题进行
现场检查请予配合
现场检查记录：
注：文书式二联第联存档第二联交检查单位检查检查笔录逐页签字修改处签字者指纹笔录终处注明笔录真实性意见检查应笔录终处签字
检查：
附表7
某某省环境保护行政执法文书
先行登记保存证审批表
〔 〕环登保审[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 ：
事： 法定代表〔负责〕：
址： 联系方式：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
先行登记保存证种类：
根中华民国行政处分法第三十七条第二款规定拟该单位〔〕
关证予登记保存
保存点：
保存条件：
保存时间：
承办： __________ __________
年 月 日
审批意见：
单位分领导：
年 月 日
附表8
某某省环境保护行政执法文书
先行登记保存证通知书
〔 〕环登保通[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
____________________________：
根中华民国行政处分法第三十七条第二款规定局决定(单位)
关证〔见先行登记保存证清单〕予登记保存未局批准
销毁者转移
保存点：
保存条件：
保存时间：
附件：先行登记保存证清单
〔公 章〕
年 月 日
通知书已 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存档第二联交事
附表9
某某省环境保护行政执法文书
查封暂扣审批表
〔 〕环查扣审[ ] 号
案 ：________________________________________________________________ __
事： 法定代表〔负责〕：
址： 联系方式：
根医疗废物理条例第三十九条第〔四〕项规定拟事违法
予查封〔暂扣〕
查封〔暂扣物品保存〕点：
查封〔暂扣物品保存〕条件：
查封〔暂扣物品保存〕时间：
承办：__________
年 月 日
审批意见：
单位分领导：
年 月 日
附表10
某某省环境保护行政执法文书
查封暂扣决定书
〔 〕环查扣[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 ：_______________________________________________________________ ___
事： 法定代表〔负责〕：
址： 联系方式：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
根医疗废物理条例第三十九条第〔四〕项规定事违法
危害体健康决定予查封扣押查封
扣押期间未局批准擅销毁者转移
服决定法申请行政复议者行政诉讼
查封〔暂扣物品保存〕点：
查封〔暂扣物品保存〕条件：
查封〔暂扣物品保存〕时间：
附件：查封扣押物品清单
〔公 章〕
年 月 日
决定书 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存档第二联交事
附表11
X
X
X
环
境
保
护
局
封
条
年
月
日
〔盖章〕
附表12
某某省环境保护行政执法文书
〔 〕物 品 清 单
第 页 页
事： 址：
品 名
生产厂家
规格
型 号
数量
单 价
包 装
备 注
述物品品种数量核误：
事签字〔盖章〕： 执法员签字：
年 月 日 年 月 日
注：文书式二联第联存档第二联交事清单先行登记保存解先行登记保存查封暂扣解查封暂扣没收物品时〔 〕中注明具体工程
附表13
某某省环境保护行政执法文书
行政处理通知书
〔 〕环行处通[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
____________________________：
初步调查〔检验〕〔单位〕 行
涉嫌违反 规定决定(单位)
立案调查
查封暂扣物品通知书{〔 〕 查扣通[ ] 号}查封暂扣物品
期限法延
特通知
〔公 章〕
年 月 日
通知书已 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存档第二联交事
附表14
某某省环境保护行政执法文书
解先行登记保存证通知书
〔 〕环解保通[ ] 号
__________________________________：
局 年 月 日先行登记保存证通知书{( ) 登保通
〔 〕 号}中先行登记保存证清单列物品予登记保存现予全部〔
局部〕解登记保存
附件：解先行登记保存证清单
〔公 章〕
年 月 日
通知书 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存档第二联交事
附表15
某某省环境保护行政执法文书
解查封暂扣通知书
〔 〕环解扣通[ ] 号
__________________________________：
局 年 月 日 查封暂扣决定书{〔 〕 查扣
[ ] 号}中查封暂扣物品清单列物品予查封暂扣现予全部〔部
分〕解封存
附件：解查封暂扣物品清单
〔公 章〕
年 月 日
通知书已 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存档第二联交事
附表16
某某省环境保护行政执法文书
案 件 合 议 记 录
第 页 页
案 ：
事：
合议时间： 点：
持： 汇报： 记录：
参加员：
案情简介：
讨记录：
合议意见：
持签字：
参加员签字： 记录签字：
附表17
某某省环境保护行政执法文书
撤 案 申 请 表
〔 〕环撤申[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 ：
事： 法定代表〔负责〕：
址： 联系方式：
案件源： 立案时间： 年 月 日
案情调查摘：
撤案理：
承办：
年 月 日
审核意见： 审批意见：
机构负责： 单位分领导：
年 月 日 年 月 日
附表18
某某省环境保护行政执法文书
行政处分事先告知书
〔 〕环罚先告[ ] 号
___________________________________：
(单位)
行
违反 规定
规定局拟(单位)进行
行政处分
中华民国行政处分法第六条第款第三十条规定〔单位〕
年 月 日前 进
行陈述申辩逾期视放弃陈述申辩
特告知
〔公 章〕
年 月 日
告知书已 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存档第二联交事
附表19
某某省环境保护行政执法文书
陈述申辩笔录
第 页 页
案 ：
事：
陈述申辩： 联系方式：
陈述申辩时间： 年 月 日 时 分 时 分
陈述申辩点：
承办： 记录：
陈述申辩容：
陈述申辩签字： 承办签字：
记录签字：
______ 年 月 日 ______ 年 月 日
附表20
某某省环境保护行政执法文书
行政处分审批表
案 ：
事：
违法事实：
该单位〔〕述行违反
规定
规定合
议拟予行政处分：
案件承办：
年 月 日
审核意见： 审批意见：
机构负责： 单位分领导：
年 月 日 年 月 日
附表21
某某省环境保护行政执法文书
重执法事项集体讨记录
第 页 页
案 ：
事：
讨时间 ： 点：
持 ： 汇报： 记录：
参加 ：
重执法事项简介：
讨记录：
讨决定：
持签字： 记录签字：
参加员签字：
附表22
某某省环境保护行政执法文书
行 政 处 罚 决 定 书
〔 〕环行罚[ ] 号
事：
址〔住址〕： 联系方式：
法定代表〔负责〕： 性 职务：
现查明〔违法事实证〕：
事述行违反〔禁止条款〕：
根〔责条款〕：
处分种类：
述罚款请接决定书日起15日交
逾期日罚款数额百分三加处分款
述处分决定服接决定书日起60日
申请行政复议15日直接 民法院起诉逾期申请复议民法院起诉履行处分决定机关申请民法院强制执行
行政机关〔章〕
年 月 日
注：文书应制作式式×份分存档交处分单位〔〕必时交民法院强制执行等
附表23
某某省环境保护行政执法文书
没收违法物品证
〔 〕环没物[ ] 号
案 ：
事：______________________________ 址：
执行机关：
根行政处分决定书{〔 〕 行罚[ ] 号}决定〔单位〕
违法物品执行没收
附件：没收违法物品清单
〔公 章〕
年 月 日
注：文书式三联第联存档第二联交事第三联必时交民法院强制执行
附表24
某某省环境保护行政执法文书
没收违法物品处理审批表
〔 〕环没处审[ ] 号
根中华民国行政处分法第五十三条规定建议
单位〔〕行政处分决定书{〔 〕 行罚[ ] 号}没收违法物品做销毁□ 移交□ 交□ 拍卖□等处理
物 品 名 称
没收时间
没收数量
折合金额
拟处理方式
承办： 部门负责：
年 月 日 年 月 日
审批意见：
单位分领导：
年 月 日
附表25
某某省环境保护行政执法文书
没收违法物品处理清单
〔 〕 环没处[ ] 号
根行政处分决定书{〔 〕 行罚[ ] 号}
事： 址： ：
执行处置单位： 址： ：
没收违法物品处理情况明细表
物品名称
规格
单位
数量
处理方式
点
办
备注
特邀参加签字： 承办签字：
年 月 日 年 月 日
注：文书二联第联存档第二联备查
附表26
某某省环境保护行政执法文书
责令改正通知书
〔 〕环责改通[ ] 号
_________________________________________________：
〔单位〕
行
违反
规定
根中华民国行政处分法第二十三条规定责令〔单位〕 年
月 日前改正改正容求：
〔公 章〕
年 月 日
通知书已 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存挡第二联交事
附表27
某某省环境保护行政执法文书
听 证 告 知 书
〔 〕环听告[ ] 号
：
(单位) 行
违反 规定
规
定拟(单位)进行
行政处分
根中华民国行政处分法第四十二条第款规定 (单位)权求举行
听证收告知书 日直接
进行陈述申辩逾期视放弃陈述申辩
(单位)求听证应收告知书3日告局逾期视放弃听证权利
机关址：_________________________________ 邮政编码：
联系 ：_________________________________ 联 系 ：
〔公 章〕
年 月 日
告知书已______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分收
接收签字：___________
注：文书式二联第联存卷备查第二联交事
附表28
某某省环境保护行政执法文书
听 证 通 知 书
〔 〕环听通[ ] 号
：
根(单位)提出听证求局决定______ 年 月 日 时 分
举行听证请〔单位〕
法定代表委托代理准时出席时出席听证事先未说明理特殊原视
放弃听证权利
委托代理听证应听证举行前局提交听证代理委托书
案听证持 书 记 员：_______________
根中华民国行政处分法第四十二条规定单位申请持记录员回避
听证举行前局提出回避申请说明理
局址：___________________________________ 邮政编码：
联系 ：___________________________________ 联 系 ：
〔公 章〕 年 月 日
通知书已______ 年___ 月___ 日 时 分收
接收签字：__________
注：文书式二联第联存卷备查第二联交事
附表29
某某省环境保护行政执法文书
听 证 笔 录
第 页 页
案 ：
事：
法定代表〔负责〕：_________ 性：___ 年龄： 联系方式：
工作单位： 址：
委托代理：__________ 性：___ 年龄：___ 职务：___ 联系方式：
工作单位：__________________________ 址：
案件承办： 科 室：_____________ 职 务：_____________
案件承办： 科 室：_____________ 职 务：_____________
听证持：____________________________ 书记员：
听证时间：______ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 时 ___ 分 时 ___分
听证方式：____________________________
记录：
注：听证笔录事审核误逐页签字修改处签字指纹笔录终处注明笔录真实性意见案件承办听证持笔录终处签字
事委托代理签字：
附表30
某某省环境保护行政执法文书
听 证 报 告 书
案 ：
事： 法定代表〔负责〕：
听证时间： 年 月 日 时 分 时 分
听证持： 听证方式：
案件根情况：
案件承办意见：
事理：
听证意见：
听证持签字：
年 月 日
附表31
某某省环境保护行政执法文书
场行政处分决定书
〔 〕环行罚[ ] 号
事： 址：
法定代表〔负责〕： 性： 年龄： 职务：
查〔单位〕违法事实：
述事实已违反
规定责令
立停止违法行
规定予行政处分：
请接处分决定书日起15日
银行缴纳罚款逾期日罚款数额3加处分款
服处分决定接处分决定日起60日法
申请行政复议15日______________________________________法
院起诉逾期申请复议民法院起诉履行处分决定机关申请民法院
强制执行
事签字： 执法员签字：
〔公章〕
年 月 日 年 月 日
注：文书式三联第联存档第二联交处分单位〔〕第三联交民法院强制执行
附表32
某某省环境保护行政执法文书
送 达 回 证
受送达单位〔〕：
送达文件名称文件编号：
送达方式： 送达点：
送达： 送达日期：______ 年___ 月___ 日 时 分
收件： 收件日期：______ 年___ 月___ 日 时 分
〔公 章〕
年 月 日
备注：
注：送达方式直接送达邮寄送达留置送达委托送达公告送达
附件33
某某省环境保护行政执法文书
延〔分〕期缴纳罚没款审批表
〔 〕环延罚审[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
事：
法定代表〔负责〕： 职务：
处分决定书号：〔 〕 行罚[ ] 号
事请求批准延〔分〕期缴纳罚没款理期限：
附件：事申请书
部门意见：
部门负责：
年 月 日
审批意见：
单位分领导：
年 月 日
附件34
某某省环境保护行政执法文书
行政处分强制执行申请书
〔 〕环罚强申[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
民法院：
关 案行政行罚决定已
年 月 日送达该单位逾期未履行行政处分决定
根中华民国行政处分法第五十条第三款规定特申请强制执行申请执
行容事根情况：
事：
址：
法定代表〔负责〕： 性： 年龄： 职务：
申请执行容：
附件：
〔公 章〕
年 月 日
申请机关址：
联系： 联系方式：
注：文书二联第联存档第二联交法院
附表35
某某省环境保护行政执法文书
行政处分结案报告
案 ：
案件源：
事： 法定代表〔负责〕：
立案日期：______ 年___ 月___ 日 处分日期：______ 年___ 月___ 日
处分文书号：__________________ 结案日期：______ 年___ 月___ 日
承办：______________________ 填写：_____________________
处分容：
执行结果：
执行方式：1动履行 2复议结案 3诉讼结案 4强制执行 5
档日期： 档案类： 保存期限：
审批意见：
单位分领导签字：
年 月 日
注：文书式二联第联卷存档第二联报
附表36
某某省环境保护行政执法文书
〔 〕副页
第 页 页
注：该文书相关执法文书续页
附表37
某某省环境保护行政执法文书
抽 样 取 证 记 录
〔 〕环取证[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
采样单位
采样具体点
采样目
采样时间
采样机构
采样
样品名称
样品编号
样品规格
样品数量
采样方式
采样
采样环境条件
日： 风速： 温度： 湿度：
备 注
采样〔签字〕： 采样者〔签字〕：
年 月 日 年 月 日
注：文书二联第联存档第二联交法院
附表38
某某省环境保护行政执法文书
卷 宗 目 录
〔 〕环卷宗[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案件名称：
案件编号：
文件名称
页码
备注
注：卷宗连带封面封底计 页附证物 件
〔公 章〕
年 月 日
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某某省环境保护行政执法文书
案件移送审批表
〔 〕环案移审[ ] 号
案 ：
案件源：
事： 法定代表〔负责〕：
址： 联系方式：
受移送机关：
案情移送理：
办：
年 月 日
审批意见：
单位分领导：
年 月 日
附表2
某某省环境保护行政执法文书
案 件 移 送 书
〔 〕环案移送[ ] 号
____________________________：
_____________________________案初步调查 根
中华民国行政处分法规定现移送单位处理案件处理结果请函告局
附件：案情简介关材料 件
〔公 章〕
年 月 日
注：文书式三联第联存档第二联交移送单位第三联备查
附表3
某某省环境保护行政执法文书
举 报 登 记 表
〔 〕环举登[ ] 号
举报： 联系方式：
举报形式： 时 间：
举报容：
记录：
年 月 日
处理意见：
负责：
年 月 日
附表4
某某省环境保护行政执法文书
立 案 申 请 表
〔 〕环立申[ ] 号
案 ：
事： 法定代表〔负责〕：
址： 联系方式：
案件源：
案情摘：
初步审查事行涉嫌违反________________________________________
_______________________________________________________规定申请予立案
办：
年 月 日
审批意见：________________________________________案 年 月
日起立案 承办
单位分领导：
年 月 日
附表5
某某省环境保护行政执法文书
调 查 笔 录
第 页 页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 ：
调查点： 调查：___________性：__ 职务：
调查工作单位：__________________________调查联系方式：
调查址：
调查： 记录： 监督检查类：
调查时间： 年 月 日 时 分 时 分
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
执法员
执法证件名称编号：
法调查
关问题请予配合
调查记录：
注：调查检查笔录逐页签字修改处签字者指纹笔录终处注明笔录真实性意见调查应笔录终处签字
调查签字：
附表6
某某省环境保护行政执法文书
现场检查笔录
第 页 页
检查单位()：
检查现场：
法定代表〔负责〕：____________________________联系方式：
检查： 记录： 监督检查类：
检查时间： 年 月 日 时 分 时 分
执法员
执法证件名称编号：
法 关问题进行
现场检查请予配合
现场检查记录：
注：文书式二联第联存档第二联交检查单位检查检查笔录逐页签字修改处签字者指纹笔录终处注明笔录真实性意见检查应笔录终处签字
检查：
附表7
某某省环境保护行政执法文书
先行登记保存证审批表
〔 〕环登保审[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 ：
事： 法定代表〔负责〕：
址： 联系方式：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
先行登记保存证种类：
根中华民国行政处分法第三十七条第二款规定拟该单位〔〕
关证予登记保存
保存点：
保存条件：
保存时间：
承办： __________ __________
年 月 日
审批意见：
单位分领导：
年 月 日
附表8
某某省环境保护行政执法文书
先行登记保存证通知书
〔 〕环登保通[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
____________________________：
根中华民国行政处分法第三十七条第二款规定局决定(单位)
关证〔见先行登记保存证清单〕予登记保存未局批准
销毁者转移
保存点：
保存条件：
保存时间：
附件：先行登记保存证清单
〔公 章〕
年 月 日
通知书已 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存档第二联交事
附表9
某某省环境保护行政执法文书
查封暂扣审批表
〔 〕环查扣审[ ] 号
案 ：________________________________________________________________ __
事： 法定代表〔负责〕：
址： 联系方式：
根医疗废物理条例第三十九条第〔四〕项规定拟事违法
予查封〔暂扣〕
查封〔暂扣物品保存〕点：
查封〔暂扣物品保存〕条件：
查封〔暂扣物品保存〕时间：
承办：__________
年 月 日
审批意见：
单位分领导：
年 月 日
附表10
某某省环境保护行政执法文书
查封暂扣决定书
〔 〕环查扣[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 ：_______________________________________________________________ ___
事： 法定代表〔负责〕：
址： 联系方式：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
根医疗废物理条例第三十九条第〔四〕项规定事违法
危害体健康决定予查封扣押查封
扣押期间未局批准擅销毁者转移
服决定法申请行政复议者行政诉讼
查封〔暂扣物品保存〕点：
查封〔暂扣物品保存〕条件：
查封〔暂扣物品保存〕时间：
附件：查封扣押物品清单
〔公 章〕
年 月 日
决定书 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存档第二联交事
附表11
X
X
X
环
境
保
护
局
封
条
年
月
日
〔盖章〕
附表12
某某省环境保护行政执法文书
〔 〕物 品 清 单
第 页 页
事： 址：
品 名
生产厂家
规格
型 号
数量
单 价
包 装
备 注
述物品品种数量核误：
事签字〔盖章〕： 执法员签字：
年 月 日 年 月 日
注：文书式二联第联存档第二联交事清单先行登记保存解先行登记保存查封暂扣解查封暂扣没收物品时〔 〕中注明具体工程
附表13
某某省环境保护行政执法文书
行政处理通知书
〔 〕环行处通[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
____________________________：
初步调查〔检验〕〔单位〕 行
涉嫌违反 规定决定(单位)
立案调查
查封暂扣物品通知书{〔 〕 查扣通[ ] 号}查封暂扣物品
期限法延
特通知
〔公 章〕
年 月 日
通知书已 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存档第二联交事
附表14
某某省环境保护行政执法文书
解先行登记保存证通知书
〔 〕环解保通[ ] 号
__________________________________：
局 年 月 日先行登记保存证通知书{( ) 登保通
〔 〕 号}中先行登记保存证清单列物品予登记保存现予全部〔
局部〕解登记保存
附件：解先行登记保存证清单
〔公 章〕
年 月 日
通知书 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存档第二联交事
附表15
某某省环境保护行政执法文书
解查封暂扣通知书
〔 〕环解扣通[ ] 号
__________________________________：
局 年 月 日 查封暂扣决定书{〔 〕 查扣
[ ] 号}中查封暂扣物品清单列物品予查封暂扣现予全部〔部
分〕解封存
附件：解查封暂扣物品清单
〔公 章〕
年 月 日
通知书已 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存档第二联交事
附表16
某某省环境保护行政执法文书
案 件 合 议 记 录
第 页 页
案 ：
事：
合议时间： 点：
持： 汇报： 记录：
参加员：
案情简介：
讨记录：
合议意见：
持签字：
参加员签字： 记录签字：
附表17
某某省环境保护行政执法文书
撤 案 申 请 表
〔 〕环撤申[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 ：
事： 法定代表〔负责〕：
址： 联系方式：
案件源： 立案时间： 年 月 日
案情调查摘：
撤案理：
承办：
年 月 日
审核意见： 审批意见：
机构负责： 单位分领导：
年 月 日 年 月 日
附表18
某某省环境保护行政执法文书
行政处分事先告知书
〔 〕环罚先告[ ] 号
___________________________________：
(单位)
行
违反 规定
规定局拟(单位)进行
行政处分
中华民国行政处分法第六条第款第三十条规定〔单位〕
年 月 日前 进
行陈述申辩逾期视放弃陈述申辩
特告知
〔公 章〕
年 月 日
告知书已 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存档第二联交事
附表19
某某省环境保护行政执法文书
陈述申辩笔录
第 页 页
案 ：
事：
陈述申辩： 联系方式：
陈述申辩时间： 年 月 日 时 分 时 分
陈述申辩点：
承办： 记录：
陈述申辩容：
陈述申辩签字： 承办签字：
记录签字：
______ 年 月 日 ______ 年 月 日
附表20
某某省环境保护行政执法文书
行政处分审批表
案 ：
事：
违法事实：
该单位〔〕述行违反
规定
规定合
议拟予行政处分：
案件承办：
年 月 日
审核意见： 审批意见：
机构负责： 单位分领导：
年 月 日 年 月 日
附表21
某某省环境保护行政执法文书
重执法事项集体讨记录
第 页 页
案 ：
事：
讨时间 ： 点：
持 ： 汇报： 记录：
参加 ：
重执法事项简介：
讨记录：
讨决定：
持签字： 记录签字：
参加员签字：
附表22
某某省环境保护行政执法文书
行 政 处 罚 决 定 书
〔 〕环行罚[ ] 号
事：
址〔住址〕： 联系方式：
法定代表〔负责〕： 性 职务：
现查明〔违法事实证〕：
事述行违反〔禁止条款〕：
根〔责条款〕：
处分种类：
述罚款请接决定书日起15日交
逾期日罚款数额百分三加处分款
述处分决定服接决定书日起60日
申请行政复议15日直接 民法院起诉逾期申请复议民法院起诉履行处分决定机关申请民法院强制执行
行政机关〔章〕
年 月 日
注：文书应制作式式×份分存档交处分单位〔〕必时交民法院强制执行等
附表23
某某省环境保护行政执法文书
没收违法物品证
〔 〕环没物[ ] 号
案 ：
事：______________________________ 址：
执行机关：
根行政处分决定书{〔 〕 行罚[ ] 号}决定〔单位〕
违法物品执行没收
附件：没收违法物品清单
〔公 章〕
年 月 日
注：文书式三联第联存档第二联交事第三联必时交民法院强制执行
附表24
某某省环境保护行政执法文书
没收违法物品处理审批表
〔 〕环没处审[ ] 号
根中华民国行政处分法第五十三条规定建议
单位〔〕行政处分决定书{〔 〕 行罚[ ] 号}没收违法物品做销毁□ 移交□ 交□ 拍卖□等处理
物 品 名 称
没收时间
没收数量
折合金额
拟处理方式
承办： 部门负责：
年 月 日 年 月 日
审批意见：
单位分领导：
年 月 日
附表25
某某省环境保护行政执法文书
没收违法物品处理清单
〔 〕 环没处[ ] 号
根行政处分决定书{〔 〕 行罚[ ] 号}
事： 址： ：
执行处置单位： 址： ：
没收违法物品处理情况明细表
物品名称
规格
单位
数量
处理方式
点
办
备注
特邀参加签字： 承办签字：
年 月 日 年 月 日
注：文书二联第联存档第二联备查
附表26
某某省环境保护行政执法文书
责令改正通知书
〔 〕环责改通[ ] 号
_________________________________________________：
〔单位〕
行
违反
规定
根中华民国行政处分法第二十三条规定责令〔单位〕 年
月 日前改正改正容求：
〔公 章〕
年 月 日
通知书已 年 月 日 时 分收
接收签字：
注：文书式二联第联存挡第二联交事
附表27
某某省环境保护行政执法文书
听 证 告 知 书
〔 〕环听告[ ] 号
：
(单位) 行
违反 规定
规
定拟(单位)进行
行政处分
根中华民国行政处分法第四十二条第款规定 (单位)权求举行
听证收告知书 日直接
进行陈述申辩逾期视放弃陈述申辩
(单位)求听证应收告知书3日告局逾期视放弃听证权利
机关址：_________________________________ 邮政编码：
联系 ：_________________________________ 联 系 ：
〔公 章〕
年 月 日
告知书已______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分收
接收签字：___________
注：文书式二联第联存卷备查第二联交事
附表28
某某省环境保护行政执法文书
听 证 通 知 书
〔 〕环听通[ ] 号
：
根(单位)提出听证求局决定______ 年 月 日 时 分
举行听证请〔单位〕
法定代表委托代理准时出席时出席听证事先未说明理特殊原视
放弃听证权利
委托代理听证应听证举行前局提交听证代理委托书
案听证持 书 记 员：_______________
根中华民国行政处分法第四十二条规定单位申请持记录员回避
听证举行前局提出回避申请说明理
局址：___________________________________ 邮政编码：
联系 ：___________________________________ 联 系 ：
〔公 章〕 年 月 日
通知书已______ 年___ 月___ 日 时 分收
接收签字：__________
注：文书式二联第联存卷备查第二联交事
附表29
某某省环境保护行政执法文书
听 证 笔 录
第 页 页
案 ：
事：
法定代表〔负责〕：_________ 性：___ 年龄： 联系方式：
工作单位： 址：
委托代理：__________ 性：___ 年龄：___ 职务：___ 联系方式：
工作单位：__________________________ 址：
案件承办： 科 室：_____________ 职 务：_____________
案件承办： 科 室：_____________ 职 务：_____________
听证持：____________________________ 书记员：
听证时间：______ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 时 ___ 分 时 ___分
听证方式：____________________________
记录：
注：听证笔录事审核误逐页签字修改处签字指纹笔录终处注明笔录真实性意见案件承办听证持笔录终处签字
事委托代理签字：
附表30
某某省环境保护行政执法文书
听 证 报 告 书
案 ：
事： 法定代表〔负责〕：
听证时间： 年 月 日 时 分 时 分
听证持： 听证方式：
案件根情况：
案件承办意见：
事理：
听证意见：
听证持签字：
年 月 日
附表31
某某省环境保护行政执法文书
场行政处分决定书
〔 〕环行罚[ ] 号
事： 址：
法定代表〔负责〕： 性： 年龄： 职务：
查〔单位〕违法事实：
述事实已违反
规定责令
立停止违法行
规定予行政处分：
请接处分决定书日起15日
银行缴纳罚款逾期日罚款数额3加处分款
服处分决定接处分决定日起60日法
申请行政复议15日______________________________________法
院起诉逾期申请复议民法院起诉履行处分决定机关申请民法院
强制执行
事签字： 执法员签字：
〔公章〕
年 月 日 年 月 日
注：文书式三联第联存档第二联交处分单位〔〕第三联交民法院强制执行
附表32
某某省环境保护行政执法文书
送 达 回 证
受送达单位〔〕：
送达文件名称文件编号：
送达方式： 送达点：
送达： 送达日期：______ 年___ 月___ 日 时 分
收件： 收件日期：______ 年___ 月___ 日 时 分
〔公 章〕
年 月 日
备注：
注：送达方式直接送达邮寄送达留置送达委托送达公告送达
附件33
某某省环境保护行政执法文书
延〔分〕期缴纳罚没款审批表
〔 〕环延罚审[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
事：
法定代表〔负责〕： 职务：
处分决定书号：〔 〕 行罚[ ] 号
事请求批准延〔分〕期缴纳罚没款理期限：
附件：事申请书
部门意见：
部门负责：
年 月 日
审批意见：
单位分领导：
年 月 日
附件34
某某省环境保护行政执法文书
行政处分强制执行申请书
〔 〕环罚强申[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
民法院：
关 案行政行罚决定已
年 月 日送达该单位逾期未履行行政处分决定
根中华民国行政处分法第五十条第三款规定特申请强制执行申请执
行容事根情况：
事：
址：
法定代表〔负责〕： 性： 年龄： 职务：
申请执行容：
附件：
〔公 章〕
年 月 日
申请机关址：
联系： 联系方式：
注：文书二联第联存档第二联交法院
附表35
某某省环境保护行政执法文书
行政处分结案报告
案 ：
案件源：
事： 法定代表〔负责〕：
立案日期：______ 年___ 月___ 日 处分日期：______ 年___ 月___ 日
处分文书号：__________________ 结案日期：______ 年___ 月___ 日
承办：______________________ 填写：_____________________
处分容：
执行结果：
执行方式：1动履行 2复议结案 3诉讼结案 4强制执行 5
档日期： 档案类： 保存期限：
审批意见：
单位分领导签字：
年 月 日
注：文书式二联第联卷存档第二联报
附表36
某某省环境保护行政执法文书
〔 〕副页
第 页 页
注：该文书相关执法文书续页
附表37
某某省环境保护行政执法文书
抽 样 取 证 记 录
〔 〕环取证[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
采样单位
采样具体点
采样目
采样时间
采样机构
采样
样品名称
样品编号
样品规格
样品数量
采样方式
采样
采样环境条件
日： 风速： 温度： 湿度：
备 注
采样〔签字〕： 采样者〔签字〕：
年 月 日 年 月 日
注：文书二联第联存档第二联交法院
附表38
某某省环境保护行政执法文书
卷 宗 目 录
〔 〕环卷宗[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案件名称：
案件编号：
文件名称
页码
备注
注：卷宗连带封面封底计 页附证物 件
〔公 章〕
年 月 日
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