XX县医疗保障局关开展医保服务高质量发展专题调研报告
根XX市医疗保障局XX市医疗保障局关开展医保服务高质量发展专题调研通知（X医保函〔2023〕150号）文件精神做专题调研工作现关事项报告：
县医保医药服务高质量发展推进情况
（）门诊济政策国谈药品双通道落情况
1门诊济政策落情况截目前XX县城镇职工医保定点医疗机构20间均已完成职工门诊济业务接口改造已正常开展业务实现统筹报销步继续督促监督定点医疗机构做门诊济工作坚持社会济充分发挥统筹基金作提高基金效率广参保提供便捷医疗保障服务
2国谈药品双通道落情况目前尚未开展步根市局统部署积极开展双通道业务
（二）药品三目录贯标情况
根市局统工作部署贯彻落实国家医保信息化标准化建设求加快推进国家15项医保业务信息编码标准贯标务县定点医疗机构已完成三目录（医疗服务项目分类代码医保药品分类代码医保医耗材分类代码）业务信息编码贯标已作医疗保障业务常态化正常化工作开展应
（三）医疗救助工作开展情况
2021年XX县医保局落实政府资助困难群众参保394212022年落实政府资助困难群众参保319212023年落实政府资助困难群众参保31817
2021年度手工（零星）医疗救助2405次救助金额4161868800元中医疗救助2201次救助金额38895980元二次医疗救助204次救助金额2722708元医疗救助站式时结算26637次结算金额1677539931元（备注：站式结算统计数指该年度县医保局拨款回医院垫付部分资金）
2022年局印发XX县困难群众医疗救助申请流程图关进步明确XX县定点医疗机构开展困难群众医疗救助站式结算工作求通知（遂医保函〔2022〕14号）强化定点医疗机构医疗救助站式结算工作求简化手工（零星）医疗救助办理流程保障困难群众效享受医疗救助遇落实手工（零星）医疗救助1636次救助金额29651097元中医疗救助1292次救助金额24142312元二次医疗救助344次救助金额5508785元医疗救助站式时结算工作中完成定点医疗机构垫付费结算1548069921元（含2022年前产生站式结算费）累计救助42294次
2023年截3月31日落实手工（零星）医疗救助421次救助金额8389504元中医疗救助343次救助金额7107915元二次医疗救助78次救助金额1281589元医疗救助站式时结算工作中完成定点医疗机构垫付费结算544268646元（含2022年前产生站式结算费）累计救助15840次县医保中心转手工零星报销需救助41次救助金额8121323元
（四）病种分值付费（DIP）支付方式改革意见年终清算情况
1病种分值付费（DIP）支付方式改革意见结算费存差异年终清算部分病住院费应偿付金额实际低事先结算参保统筹基金报销金额造成定点医疗机构统筹基金报销应支付费病种分值应偿付间存差异二重复住院计算分值果参保出院10天疾病重复定点医疗机构次住院病种分值清算时重复计算分值该规定容易导致定点医疗机构拒绝收治该类病入院增加医患关系紧张三费清算时截目前未开展2022年度费清算工作影响全县医保定点医疗机构住院费病种分值结算办法进行清算拨款利定点医疗机构正常运转
四智审核工作滞医保第三方支付评审服务中心尚未XX县定点医疗机构2022年4月目前医保费单进行审核工作相滞影响医保办机构定点医疗机构监督理
2年终清算情况2021年度清算结算支付情况：XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费（精神病类）年终清算结算支付费22080691元XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费（病种分值类）年终清算结算支付546326245元XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费（精神病类）年终清算结算支付费440076449元XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费（病种分值类）年终清算结算支付670872626元
3预付款情况2022年拨付XX县15间定点医疗机构城镇职工医保参保住院医疗费预付款34132550元拨付XX县24间定点医疗机构城乡居民医保参保住院医疗费预付款15043483179元
42022年度病案首页传情况做2022年度清算工作XX县医疗保障服务中心督促定点医疗机构查纠2022年度住院病历病案首页信息完整正确已4月6日前完成病案首页传确保2022年病种分值（DIP）付费年终清算工作利完成
（五）两定协议签订理情况
12022年度XX县医疗保障服务中心28间城乡居民医保定点医疗机构签订协议市局XX县18间城镇职工医保定点医疗机构签订协议外步根市局部署开展2023年度定点医疗机构协议签订工作
22023年度195间定点零售药店30间卫生站完成协议签订工作
3关开展2022年度XX县基医疗保险定点医疗机构年终考核工作情况2023年3月20日31日XX县医疗保障局组织2022年度XX县基医疗保险定点医疗机构进行年终考核工作进步加强定点医疗机构医疗保障服务协议理强化医保定点医疗机构监督考核程中牵头单位医疗保障服务中心加强考核组成员单位体间协作医保办卫健市场监第三方保健康公司等部门司职协调联动夯实责落实位考核指标严厉击医疗保障骗保行确保考核工作时质完成
（六）医保办业务力信息化建设情况
1医保办业务力情况
（1）序推进办业务提高医疗保障水
强化窗口员政治理业务政策学提高窗口办员政治素养业务素质
优化办理流程提高医保服务效2023年度1－3月参保群众建立白名单理853次办理异备案登记742童重疾确认10退役军医保缴费年限视录入204次养老退休员名单导入295次医疗关系转移接续52次参保员暂停缴费130次数处理需求工单46份历史遗留1997年1月医疗数问题拆分1837次
（2）认真贯彻落实医保惠民政策确保项政策落实落细
梳理精简流程规范服务方式全面梳理办理医保事项精简材料堵点问题精简材料清单次性告知二全面落实省级医疗保障办政务服务事项清单公示办事指南（事项名称事项编码办理材料办理时限办理环节服务标准等）规范医疗保障服务流程严格法行政群众确需现场办理业务基实现进扇门力争跑次
取成效2023年度1－3月城镇职工医保零星报销356次报销62382005元城镇职工医保生育报销432次报销48710703元城镇职工医保生育津贴报销118次报销148221186元城乡居民医保零星报销1087次报销366282978元
（3）积极开展门特工作
门特受理情况2023年度1－3月门特手册发放1265次门特病种变更定点医疗机构67次门特病种新增定点医疗机构519次
门特报销情况2023年度1－3月县7间城镇职工医保门特定点医疗机构报销8895次报销金额326290693元均报销36682元县9间城乡居民医保门特定点医疗机构报销25082次报销金额984575765元均报销39254元门特新政策实施效减少群众病致贫病返贫风险切切实实减轻参保员负担
（4）做预付款工作2023年度1－3月拨付XX县15间定点医疗机构城镇职工医保参保住院医疗费预付款9379400元拨付XX县23间定点医疗机构城乡居民医保参保住院医疗费预付款39881200元
2信息化建设情况
进步做医保标准化信息化工作督促监督定点医疗机构推进落实医保标准化信息化工作确保时质量完成接口改造医保编码标准深化应医保电子证应账传结算清单工作
二存问题
（1）医疗救助问题医疗救助2018年7号文已部分名词解析标准规定等容存清晰家庭生活成员全县乡镇时握标准足造成定工作困难医疗救助站式结算业务指导
（2）异结算问题监难度较参保属医保办机构异定点医疗机构缺乏效沟通异医直接结算定点医疗机构监成高调查取证难存骗保套取医保基金风险二网络信息化建设提高信息系统建设定点医疗机构网络维护技术致存社保卡读卡设备形式样医保系统接口衔接兼容等问题导致刷卡高报错率（异医院未查询参保参保身份参保信息等）影响异医直接结算
（3）医保基金监力提高队伍建设面新求缺乏专业性开展支付方式改革遇审核基金监等工作时易受专业力限制基金监手段较单专项费短缺基金监员专业性技术性需进步加强
（4）乡镇服务保障力加强乡镇医保办力量相薄弱办员医保业务熟悉离真正达窗式受理站式办理实现办定差距需县委县政府支持部门协配合
（5）门诊济政策宣传力度提高部分职工医保参保门诊济政策熟悉政策保障机制知晓率高导致部分参保未定点医疗机构门诊医购药报销该享受医保遇没保障
（6）定点医药机构医保基金情况监日常巡查加强
（7）医疗保障办队伍加强壮
（8）医疗保障业务办费严重足
（9）医疗保障业务办配置设备足：巡查车执法仪电脑电子设备等
三原分析意见建议
医疗救助方面建议市医保局医疗救助文件进行调整补充更新关业务标准进行统规范定义解析确保医疗救助更切合社会实际合理需求情况建议市医保局定期组织医疗救助业务培训效规避员流动标准调整等情况医疗救助工作带阻碍
二病种分值清算方面建议严格总额控制病种赋值分月预付年度结算原时开展医保定点医疗机构住院费病种分值结算期开展第三方支付评审时医保定点医疗机构费单进行审核督促快落实问题整改
三异医方面建议抓异医直接结算办工作加强跨省异医直接结算定点医疗机构监完善医保信息系统硬件建设规范数接口扩异医直接结算定点医疗机构范围方便参保异医直接结算
四建议级医保部门组织医保专业技培训容涵盖业务办基金监行政执法等方面快速效提升基层医保部门员服务力更守护群众救命钱
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根XX市医疗保障局XX市医疗保障局关开展医保服务高质量发展专题调研通知（X医保函〔2023〕150号）文件精神做专题调研工作现关事项报告：
县医保医药服务高质量发展推进情况
（）门诊济政策国谈药品双通道落情况
1门诊济政策落情况截目前XX县城镇职工医保定点医疗机构20间均已完成职工门诊济业务接口改造已正常开展业务实现统筹报销步继续督促监督定点医疗机构做门诊济工作坚持社会济充分发挥统筹基金作提高基金效率广参保提供便捷医疗保障服务
2国谈药品双通道落情况目前尚未开展步根市局统部署积极开展双通道业务
（二）药品三目录贯标情况
根市局统工作部署贯彻落实国家医保信息化标准化建设求加快推进国家15项医保业务信息编码标准贯标务县定点医疗机构已完成三目录（医疗服务项目分类代码医保药品分类代码医保医耗材分类代码）业务信息编码贯标已作医疗保障业务常态化正常化工作开展应
（三）医疗救助工作开展情况
2021年XX县医保局落实政府资助困难群众参保394212022年落实政府资助困难群众参保319212023年落实政府资助困难群众参保31817
2021年度手工（零星）医疗救助2405次救助金额4161868800元中医疗救助2201次救助金额38895980元二次医疗救助204次救助金额2722708元医疗救助站式时结算26637次结算金额1677539931元（备注：站式结算统计数指该年度县医保局拨款回医院垫付部分资金）
2022年局印发XX县困难群众医疗救助申请流程图关进步明确XX县定点医疗机构开展困难群众医疗救助站式结算工作求通知（遂医保函〔2022〕14号）强化定点医疗机构医疗救助站式结算工作求简化手工（零星）医疗救助办理流程保障困难群众效享受医疗救助遇落实手工（零星）医疗救助1636次救助金额29651097元中医疗救助1292次救助金额24142312元二次医疗救助344次救助金额5508785元医疗救助站式时结算工作中完成定点医疗机构垫付费结算1548069921元（含2022年前产生站式结算费）累计救助42294次
2023年截3月31日落实手工（零星）医疗救助421次救助金额8389504元中医疗救助343次救助金额7107915元二次医疗救助78次救助金额1281589元医疗救助站式时结算工作中完成定点医疗机构垫付费结算544268646元（含2022年前产生站式结算费）累计救助15840次县医保中心转手工零星报销需救助41次救助金额8121323元
（四）病种分值付费（DIP）支付方式改革意见年终清算情况
1病种分值付费（DIP）支付方式改革意见结算费存差异年终清算部分病住院费应偿付金额实际低事先结算参保统筹基金报销金额造成定点医疗机构统筹基金报销应支付费病种分值应偿付间存差异二重复住院计算分值果参保出院10天疾病重复定点医疗机构次住院病种分值清算时重复计算分值该规定容易导致定点医疗机构拒绝收治该类病入院增加医患关系紧张三费清算时截目前未开展2022年度费清算工作影响全县医保定点医疗机构住院费病种分值结算办法进行清算拨款利定点医疗机构正常运转
四智审核工作滞医保第三方支付评审服务中心尚未XX县定点医疗机构2022年4月目前医保费单进行审核工作相滞影响医保办机构定点医疗机构监督理
2年终清算情况2021年度清算结算支付情况：XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费（精神病类）年终清算结算支付费22080691元XX县2021年城镇职工医保定点医疗机构住院费（病种分值类）年终清算结算支付546326245元XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费（精神病类）年终清算结算支付费440076449元XX县2021年城乡居民医保定点医疗机构住院费（病种分值类）年终清算结算支付670872626元
3预付款情况2022年拨付XX县15间定点医疗机构城镇职工医保参保住院医疗费预付款34132550元拨付XX县24间定点医疗机构城乡居民医保参保住院医疗费预付款15043483179元
42022年度病案首页传情况做2022年度清算工作XX县医疗保障服务中心督促定点医疗机构查纠2022年度住院病历病案首页信息完整正确已4月6日前完成病案首页传确保2022年病种分值（DIP）付费年终清算工作利完成
（五）两定协议签订理情况
12022年度XX县医疗保障服务中心28间城乡居民医保定点医疗机构签订协议市局XX县18间城镇职工医保定点医疗机构签订协议外步根市局部署开展2023年度定点医疗机构协议签订工作
22023年度195间定点零售药店30间卫生站完成协议签订工作
3关开展2022年度XX县基医疗保险定点医疗机构年终考核工作情况2023年3月20日31日XX县医疗保障局组织2022年度XX县基医疗保险定点医疗机构进行年终考核工作进步加强定点医疗机构医疗保障服务协议理强化医保定点医疗机构监督考核程中牵头单位医疗保障服务中心加强考核组成员单位体间协作医保办卫健市场监第三方保健康公司等部门司职协调联动夯实责落实位考核指标严厉击医疗保障骗保行确保考核工作时质完成
（六）医保办业务力信息化建设情况
1医保办业务力情况
（1）序推进办业务提高医疗保障水
强化窗口员政治理业务政策学提高窗口办员政治素养业务素质
优化办理流程提高医保服务效2023年度1－3月参保群众建立白名单理853次办理异备案登记742童重疾确认10退役军医保缴费年限视录入204次养老退休员名单导入295次医疗关系转移接续52次参保员暂停缴费130次数处理需求工单46份历史遗留1997年1月医疗数问题拆分1837次
（2）认真贯彻落实医保惠民政策确保项政策落实落细
梳理精简流程规范服务方式全面梳理办理医保事项精简材料堵点问题精简材料清单次性告知二全面落实省级医疗保障办政务服务事项清单公示办事指南（事项名称事项编码办理材料办理时限办理环节服务标准等）规范医疗保障服务流程严格法行政群众确需现场办理业务基实现进扇门力争跑次
取成效2023年度1－3月城镇职工医保零星报销356次报销62382005元城镇职工医保生育报销432次报销48710703元城镇职工医保生育津贴报销118次报销148221186元城乡居民医保零星报销1087次报销366282978元
（3）积极开展门特工作
门特受理情况2023年度1－3月门特手册发放1265次门特病种变更定点医疗机构67次门特病种新增定点医疗机构519次
门特报销情况2023年度1－3月县7间城镇职工医保门特定点医疗机构报销8895次报销金额326290693元均报销36682元县9间城乡居民医保门特定点医疗机构报销25082次报销金额984575765元均报销39254元门特新政策实施效减少群众病致贫病返贫风险切切实实减轻参保员负担
（4）做预付款工作2023年度1－3月拨付XX县15间定点医疗机构城镇职工医保参保住院医疗费预付款9379400元拨付XX县23间定点医疗机构城乡居民医保参保住院医疗费预付款39881200元
2信息化建设情况
进步做医保标准化信息化工作督促监督定点医疗机构推进落实医保标准化信息化工作确保时质量完成接口改造医保编码标准深化应医保电子证应账传结算清单工作
二存问题
（1）医疗救助问题医疗救助2018年7号文已部分名词解析标准规定等容存清晰家庭生活成员全县乡镇时握标准足造成定工作困难医疗救助站式结算业务指导
（2）异结算问题监难度较参保属医保办机构异定点医疗机构缺乏效沟通异医直接结算定点医疗机构监成高调查取证难存骗保套取医保基金风险二网络信息化建设提高信息系统建设定点医疗机构网络维护技术致存社保卡读卡设备形式样医保系统接口衔接兼容等问题导致刷卡高报错率（异医院未查询参保参保身份参保信息等）影响异医直接结算
（3）医保基金监力提高队伍建设面新求缺乏专业性开展支付方式改革遇审核基金监等工作时易受专业力限制基金监手段较单专项费短缺基金监员专业性技术性需进步加强
（4）乡镇服务保障力加强乡镇医保办力量相薄弱办员医保业务熟悉离真正达窗式受理站式办理实现办定差距需县委县政府支持部门协配合
（5）门诊济政策宣传力度提高部分职工医保参保门诊济政策熟悉政策保障机制知晓率高导致部分参保未定点医疗机构门诊医购药报销该享受医保遇没保障
（6）定点医药机构医保基金情况监日常巡查加强
（7）医疗保障办队伍加强壮
（8）医疗保障业务办费严重足
（9）医疗保障业务办配置设备足：巡查车执法仪电脑电子设备等
三原分析意见建议
医疗救助方面建议市医保局医疗救助文件进行调整补充更新关业务标准进行统规范定义解析确保医疗救助更切合社会实际合理需求情况建议市医保局定期组织医疗救助业务培训效规避员流动标准调整等情况医疗救助工作带阻碍
二病种分值清算方面建议严格总额控制病种赋值分月预付年度结算原时开展医保定点医疗机构住院费病种分值结算期开展第三方支付评审时医保定点医疗机构费单进行审核督促快落实问题整改
三异医方面建议抓异医直接结算办工作加强跨省异医直接结算定点医疗机构监完善医保信息系统硬件建设规范数接口扩异医直接结算定点医疗机构范围方便参保异医直接结算
四建议级医保部门组织医保专业技培训容涵盖业务办基金监行政执法等方面快速效提升基层医保部门员服务力更守护群众救命钱
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