水上交通事故调查报告编写指南(试行)


    10 总
    11 正确编写水交通事调查报告意义
    水交通事调查报告(简称调查报告)机关水交通事进行调查结性文件编写事调查报告事调查工作重环法规规定调查报告容求遵循定原格式编写事调查报告够充分体现海事执法严肃性海事调查权威性
    12 制定水交通事调查报告编写指南目
    指南根中华民国海交通安全法中华民国河交通安全理条例中华民国海交通事调查处理条例中华民国河交通事调查处理规定国际海事调查规等关法规规定参考国家海事调查报告格式国关技术标准结合国水交通事调查工作实际情况编写目国海事调查官提供编写事调查报告规范做法统格式树立海事调查国国际良形象
    13 编写调查报告原
    编写事调查报告应掌握原:
    1调查报告应关法规求容进行编写
    2调查报告应全面翔实事原关容遗漏应言简意赅事原关容应纳入报告正文
    3调查报告事实描述客观准确全面事原直接关系事实详细描述
    4调查报告原分析应查明事实原结查明事实果关系应原链序进行分析确实法认定事实事推定事原作出责判定
    5调查报告事责认定应符合果关系原错责原
    20 调查报告容
    调查报告部分详细程度根事原涉素定
    21 调查报告名称
    调查报告名称格式进行命名:
    1调查报告编号
    位调查报告左角前四位MAIR中六位海事局业务编码(见关印发海事机构业务应编码通知海计建〔2006〕562号)六位事发生年份调查报告流水号例:MAIR030201200803表示丹东海事局东港海事处2008年第三份海事调查报告

    2调查报告名称
    辖区名+发生月·日+船舶名称(碰撞事写双方名称)+事种类+事调查报告
    1)辖区名:直辖市写北京海天津重庆写市省治区写市县写省区市县
    2)月日:引号间加居中点
    3)船舶名称:船舶登记证书名称准碰撞事两船名间加字果船舶未进行登记应表明三运输三捕鱼等等
    4)事种类:碰撞搁浅触礁触损浪损风灾沉没(沉)事种类类型中写明船舶重属具损害机损丢锚断裂破损等等
    5)触损浪损事写明损害方名称触损事写成触碰擦碰碰撞挤压等接触形式浪损两字应损害船舶损害方间
    22 事调查概况
    简描述事船名国籍起讫港装载货物(名称数量)旅客情况事发生时间点事损害结果
    建议该部分简描述调查发现事原调查结
    外建议简描述调查取证工作开展情况
    部分末尾应说明实施事调查机关名称
    23 船舶船员船公司概况
    部分结合事发生原特性事结果等针性选取部分容编写全部选取编写
    231船舶概况
    1)船舶技术数情况
    包括:船名总吨净吨载重吨总长型宽型深空载满载吃水空载满载排水量设计航速机型号机功率船舶种类呼号IMO编号船舶登记号检验单位船籍港(外国籍船舶应包括船籍国船籍港)建造年份(改建应列入改建日期)建造(改建)点船厂
    述条目建议列表形式进行描述表:





    船名

    XXX

    XXX


    船籍港

    某国 某港

    广州


    ……




    2)船舶检验情况
    船舶检验证书效情况发证机关检验时间点涉事原详细叙述证书取变更等关情况应船舶检验证书否齐全效结性表述
    3)船舶安全检查PSC检查情况
    次安全检查PSC检查情况:检查时间点合格项目整改情况现缺陷否事原关系等
    4)船舶关情况
    事原分析需船舶关情况支持时应详细调查描述船舶关情况:船舶航区助航设备货舱舱盖形式操系统推进系统救生艇形式等方面情况必时描述船舶设备维护保养修理情况附船舶关设备片

    232船员情况事值班船员资历证书情况
    船员情况包括船员总数甲板部轮机部船员配备情况船员配备否符合低安全配员证书求结性表述事值班船员描述船员姓名持证情况(发证机关时间证书等级类)资历培训情况
    事事船员否存良惯事发生前否饮酒服药引起情绪波动事件发生
    应事船舶全体船员名单职位持证情况生死亡失踪关情况列入附件
    233船舶载货(客)情况
    果载货情况涉事原详细叙述货物种类数量关性质积载绑扎形式等关情况必时货物事原间关系分析材料鉴定材料装载状况片放入附件中
    涉船舶稳性储备浮力问题应描述船舶压载燃油淡水情况稳性资料计算
    船舶载货(客)情况事原没关系省略部分船舶载货(客)简情况放入事中
    234船公司概况
    船舶营理名称址基情况(公司性质拥船舶数量营范围等)
    果船公司建立安全理体系描述公司安全理体系发证运行等关情况果事发生船公司安全理关进步描述公司基情况(公司理员配备资质等)事应急期间公司予岸基支持等情况
    必船公司调查情况放入附件
    24 事水域通航环境情况
    241气象海况水文情况
    包括:气象台站预报实际记录事船舶(气象接收时实际情况)记录事水域附船舶证词记录()报告中般录入事涉时间段关情况果气象海况水文情况演变事关系应进步叙述演变情况(关情况放入事中)

    气象包括:天气形势(阴晴雾雨等)风风力气温等
    海况包括:浪涌(高度)流(流速流)潮汐(涨落潮潮高)见度水温等
    水文情况包括:水位流态感潮河段潮汐汛期洪水枯水关情况等等
    242 事水域通航环境情况
    1)事水域基情况:航道水道名称宽度水深助航设施情况航线
    2)事水域通航环境情况:通航密度桥梁渡口坝水水施工等标示事发时该水域船舶位置动态图AIS标示图(显示事船舶周围船舶位置动态)
    3)特殊规定情况:海事港口等关部门制定事关航行安全理等方面规定
    4)监督服务情况:VTS监巡航监航行警告发布等
    243 事水域关情况
    包括:渔业军事体育娱乐等活动情况
    25事证分析
    典型重复杂事事原需准确事素支持时调查员应根获电子证船舶记录船员询问笔录技术鉴定旁证材料等分析确认事素素包括:事发生时间点水域碰撞角度船舶载重装载状况稳性绑扎老旧程度员驾驶操作疲劳程度技术水通航实际状况时该水域气象海况等等
    该部分容原分析密切联系证引出处分析计算科学引证表明附件部分
    26事
    事调查取证基础分析认定事发生程中许容事素分析认定情况
    事编写原:
    1)通综合认定海河交通事报告书容关事员陈述关证够证明事实形成事适引分析认定采纳事陈述事应事实描述添加分析评容

    2)事描述应反映事件发展全程原分析中需关情节应体现事中
    3)描述事应时间序事件发展程进行碰撞事应分事船舶进行描述双方时间取点应保持致事开始结束时间取点般应事船航次启航时间开始事件发生产生终结果止时间点选取应考虑航航速变更相局面转变目标发现消失操作行动开始截止证采纳事件发生产生终结果
    4)重关键部分需侧重描述容:事程重时间点点(船位)船员行船舶态势航迹会遇形势影响船舶行通航气象素等事发生应急行应附示意图描绘事
    5)确认事应明确表示完整证推断例事方船舶沉没船员全部死亡失踪时值班船员全部死亡失踪等
    27搜救救助简情况
    救助搜救简情况编写原:
    1)事方船舶救互救情况双方采取救助措施
    2)搜救救助情况描述应简明扼包含素包括:求助信息发出接收搜救行动启动搜救行动措施等搜救救助行动事件发展事损害结果影响应进步叙述关程
    3)起成功救助案例应搜救行动效性进行评估
    28 事济损失员伤亡情况
    事济损失员伤亡情况编写原:
    1)济损失应先叙述损失总数然分船(受损方)分项列出损失金额应笼统列出设备损坏财物损失数量没具体损失金额
    2)员伤亡情况直接表述员伤亡失踪情况表明名单附必列出员伤亡善处理费
    3)济损失情况指事造成直接损失包括:船舶货物码头设施环境等损失(害)情况清污救助捞船舶码头设施损坏修理费事济损失涉素较复杂必时济损失情况进行分析认定
    29事原分析
    291原分析

    水交通事原分析运逻辑推理事实结间建立联系探索事什会发生程根调查获事事实建立事发生发展结果事件链中找出事发生种原
    原分析应避免单纯航海员技术操作查找原航海员失仅导致事诸素中重素应(船员)船交通环境三素水交通运输软件环境(水交通运输法律法规规章航行规定指南国际公约规安全理机制建设等)构成水交通系统事原链全面查找事原
    292原分析编写
    1)首先事原链素前序简练语言表明事发生直接原外画图表示事原链例AB两船碰撞事:双方疏忽未采安全航速航行中A船连续角度转B船错误左转双方进入紧迫危险局面避导致碰撞事直接原
    2)应调查获证事素分船舶原链序进行分析需表明素重素次素素等
    3)抗力素直接影响事发生该素应列客观原
    4)事原链素间接影响素应列间接原中包括公司理监督理船舶建造检验法规规章完善等
    5)驾驶员行直接受素影响违章该素属事深层次原中包括员疲劳良惯复杂通航环境家庭船舶环境员资历等事深层次原分析应调查报告中应汲取教训安全理建议应果安全理建议法操作实施建议写深层次原分析放附件中
    293原分析原
    1)原分析应查明事事实关鉴定证材料
    2)原分析写法应遵循定序应形成逻辑应关系序方面:先写直接原写客观原间接原间接原应事直接原相关联必时应事原链事树分析方法画图分析(见海事调查官丛书概部分典型案例部分)
    3)直接原间接原包括容参水交通事调查处理指南
    4)确实法查明原推断原描述分析程

    5)事调查中查明违章行事发生没果关系应分析判定事原关理该违章行事责处罚中处理
    210事责判定结
    2101责判定
    事责判定指根事直接原认定事事行违背关水运输法律法规规章国际公约规责根事间接原认定关员船公司理部门等违背关水运输安全法规国际公约规责
    2102责判定编写
    1)首先表明起事责判定法律法规规章引
    2)述事原分析中直接导致事发生行间接原理行逐项分析判定违背相应法律法规章条款项
    3)责判定事方船舶员视事处理具体情况定特事涉嫌犯罪移交司法机关处理时认定责具体员
    2103事事责判定原
    1)事事责判定应原分析基础果关系错程度出发通全面系统客观公正分析明确事发生否应该事事负责
    2)事责判定序事原分析序进行
    3)责船舶操作行导致单方事发生强行套运输安全理法规规章进行事责判定应教训部分提请注意
    4)避免区分双方责失行前面加程度副词进行修饰:严重疏忽等
    5)抗力客观素导致水交通事属非责事
    2104 事结责划分
    事结综合表述述失行认定方应事负责次责全部责双方负等责部海事局组织调查结案事般划分责责划分辖区海事局具体实施
    般调查报告中形成事事行政处罚建议建议涉嫌犯罪事事移送司法机关处理
    211 安全理建议
    根查明事发生原船舶公司关理部门提出针性加强安全理建议

    安全理建议编写原:
    1)安全理建议应结合事发生原事情况特点根事应吸取教训关单位船舶提出具明确性操作性建设性建议防止类似事次发生具实际意义
    2)必时提出建议应明确落实监督单位应指定日期反馈落实情况
    3)条安全理建议应开头标明提出建议海事局名称(海事局业务编码)流水编号流水号全年排序例:030201SR2008009:某某船舶公司应某年某月前公司驾驶员进行ISM规培训培训结果报某某海事局复查(安全建议丹东海事局东港海事处2008年提出第九号)
    4)单位辖范围级限操作安全理建议应建议级单位进行处理
    212 附件
    附件包括:调查组成员日期专家证结果技术部门鉴定书行政处罚建议关示意图船舶图海图航道图原链分析图事片文中引证等
    30 文字格式技术术语
    31 电子版文字格式
    311标题二号字黑体换行断开单词换行应取动换行
    312容三号字仿宋体标准字间距单倍行距正文格式段首缩进2字
    印刷版印刷部门关规定处理
    32标准语专业术语标识
    标准语专业术语标识详见航海常术语代号GBT40992005水交通安全监督常术语GBT199452005等
    321电子术语
    VTS(船舶交通理系统VESSEL TRAFFIC MANAGEMENT SYSTEM)
    AIS(动识系统AUTOMATIC IDENTIFICATION SYSTEM)
    VDR(船载航行数记录仪VOYAGE DATA RECORDER)
    RACON(雷达应答器RADAR RESPONDER BEACON)
    EPIRB(线电应急示位标EMERGENCY POSITION INDICATING RADIO BEACON)

    ARPA(动雷达标绘仪AUTOMATIC RADAR PLOTTING AID)
    DSC(数选择呼DIGITAL SELECTIVE CALLING)等
    322纬度表示方法示例:32°32'5N122°12'5E
    323航方位舷角航速表示方法:
    1)航方位均采×××度
    2)舷角采左右(舷)××度
    3)航速采××节河事采××公里时
    324风力×级风速×米秒风东南南偏东浪高×米浪东北流西南流速×节×米秒
    325见度见距离×××米×海里方式表示
    326机功率×××千瓦
    327艏吃水×米艉吃水×米
    328 时间2008年8月8日0800时例
    33编写英文事调查报告
    331选标准航海英语专业词汇
    332航海常术语代号GBT40992055水交通安全监督常术语GBT199452005中标准英语
    333根IMO A953通函格式进行编写
    334英文缩写全写注释
    40 推荐调查报告标准格式
    注:事报告容完全虚构
    MAIR030201200803
    丹东10·3A轮B轮
    碰撞事调查报告

    事简况调查情况
    ()事简况
    2008年10月3日0308时连某某船舶公司属A轮铜陵装载4500吨硫精矿粉驶丹东途中丹东东港南5海里水域海某某船务限公司属B轮(丹东驶天津装载300TEU集装箱)发生碰撞造成A轮迅速断裂沉没13获救1死亡2失踪构成重水交通事

    (二)事调查情况
    事某某海事局调查部海事局踪调查天津山东长江海事局协助调查
    某某海事局2008年10月3日成立调查组调查组组成:组长:组员:
    事调查组通调查询问事船舶船长值班驾驶员值班水手等勘查事现场查询码头装货单位申请船舶检验单位检验等途径获:
    1)询问笔录30份2)现场调查报告3份3)双方船舶资料40份4)检查检验报告4份5)货物证明2份6)沉船探摸报告1份7)技术鉴定1份8)专家证报告1份9)AIS记录1份
    二事船舶船员公司概况
    ()船舶概况
    1A轮船舶基础数
    船名: 船籍港: 呼号: IMO编号: 船舶种类: 船体材料:
    总吨: 净吨: 载重吨: 总长: 船宽: 型深: 机类型:
    型号: 机功率: 船首侧推器功率:
    货舱数: 第货舱散装容积: 第二货舱散装容积:
    雷达两台型号: 量程: 方位误差
    电罗型号 电罗误差根2005年2月12日3月4日8次罗误差校结果:该轮电罗误差位02°E05°W间
    建造厂家: 安放龙骨日期: 船舶营:
    船舶理址:
    2B轮船舶基础数
    船名: 船籍港: 船舶种类: 船体材料: 总吨: 净吨:
    载重吨: 船长: 船宽: 型深: 机类型: 型号: 机功率:
    造船日期: 建造厂: 船舶址: 船舶营:
    (二)船员情况
    1A轮船员配备情况
    航次配员27船员持证配员低安全配员证书载求相符
    船长某某男19 年 月 日出生持某某海事机构20 年月 日签发3000总吨船舶船长证书证书编号:
    效期20 年 月 日

    班二副某某男19 年 月 日出生 持某某海事机构20 年 月 日签发3000总吨船舶二副证书证书编号:效期20 年 月 日
    班舵工某某男19 年 月 日出生 持某某海事机构20 年 月 日签发值班水手证书证书编号:
    222 B轮船员配备情况
    航次配备船员15名船员持证配员低安全配员证书载求相符
    船长某某男19 年 月 日出生持某某海事机构20 年月 日签发3000总吨船舶船长证书证书编号:效期20 年 月 日
    班二副某某男19 年 月 日出生 持某某海事机构20 年 月 日签发3000总吨船舶二副证书证书编号:效期20 年 月 日
    班舵工某某男19 年 月 日出生 持某某海事机构20年 月 日签发值班水手证书证书编号:
    (三)船舶公司情况
    1A轮船舶公司情况
    (1)公司概况
    连某某船舶公司家事某某专业公司19某某年9月21日成立属船舶CD轮分19 年3月9月建造水投入营运该公司现员工***公司岸基**设海务部事部质部体系办物供部等理部门
    (2)安全理体系建立审核情况
    根中华民国船舶安全营运防止污染理规求该公司建立结构化文件化安全理体系20某某年某月某日公司岸基船舶发布实施20某某年11月通某某海事局时审核20 年8月通某某海事局公司岸基代表船A轮初次审核A轮20 年8月通中国船级社某某分社初次审核规定期限范围开出符合进行效纠正取相应符合证明安全理证书中公司符合证明效期20 年 月 日安全理证书效期A轮20 年 月 日
    时该公司20 年度部审核计划20 年5月旬组织公司岸基船舶部审核效性评价审中发现符合规定进行整改验证
    (3)事应急反应情况

    10月3日0308时A轮发生碰撞船长立甚高频电话联系周围船舶请求救助海事部门公司领导海务部报告船舶碰撞危险情况 0320时公司关领导指定员安全总监海务部领导赶办公室求船长立根现场事态发展情况采取相应安全措施重点保证船员安全撤离安全序切忌慌乱
    2B轮船舶公司情况
    (1)公司概况(形式略)
    (2)安全理体系建立审核情况(形式略)
    (3)事应急反应情况(形式略)
    (四)船舶检验情况
    1A轮船舶检验情况
    A轮1992年某某船舶技术设计公司海钢船建造规范(1991)设计满足规范该轮求该船设计图纸1992年12月30日中华民国某某船舶检验局审图批准某某造船厂承建1994年9月建造完工船东连某某船舶公司某某船舶检验处该船进行建造检验发证
    20 年 月该船进行局部改建船首部甲板增加艏部结构顶层层建筑区进行改建局部改建设计施工某某船级社某某分社进行审图检验倾斜试验稳性复核重新进行舾装数计算吨位丈量换发中华民国海事局新版船舶检验证书
    该船次特检验20 年 月次中间检验20 年 月两次检验均某某船舶检验处进行检验情况正常
    2 B轮船舶检验情况(略)
    (五)船舶安全检查情况
    1A轮船舶安全检查情况
    20 年6月22日A轮某某港某某海事局某某海事处进行安全检查查出14项缺陷中两项开航前纠正20 年6月28日该轮某某港某某海事处进行安全复查合格该轮船长陈述安全检查中查出限期纠正缺陷期限已全部纠正
    A轮船舶安全检查情况(略)

    六)船舶载货情况
    1A轮载货情况
    该轮9月 日铜陵港装载4500吨硫精矿粉装货完毕未进行仓港方提供货物含水报告报告显示货物含水率8%提供货物性质报告
    2B轮载货情况
    该轮行装载300TEU集装箱中12舱舱面全部空箱3舱舱面装载件超重件货物应船方求装货公司3舱件货进行衬垫均匀分配压强关规定求件货进行绑扎航行中件货未发生位移
    (七)船舶情况
    1A轮雷达情况
    该轮配两部雷达两部雷达分辨率足抗雨雪海浪干扰微调控足等问题致中浪水域法发现距离渔船
    2B轮舵机情况
    该轮舵机左满舵右满舵反应时间明显超长舵机伺服系统明显存足致船舶转迟钝
    三事水域通航环境情况
    ()天气海况
    1气象预报
    海气象台3月8日0800时:
    黄海北部晴云东北东风5-6级中浪浪
    2事时气象海况
    风风力:偏东风45级
    浪浪高:偏东12米
    流流速:流约200度流速约07节
    气温:12-14°C
    见度:2海里左右
    (二)事水域通航情况
    事发水域正处丹东天津航线丹东南北线交汇处南北线达丹东船舶首先进入锚抛锚候泊操船舶进入锚时考虑交叉相遇考虑出港南北线船舶遇锚附渔船航行没规律干扰正常操时受锚抛锚船舶背景灯光限制驾驶员采取全面手段分辨渔船商船抛锚船舶

    事发前两艘出港船舶中A轮航210度某某轮航185度B轮驶锚航010度锚附两艘渔船西东行驶述船舶锚船舶5海里半径圈(图示)
    图:事发生前船舶位置图






    图二:A轮B轮某某轮AIS显示图





    四事救助情况
    10月3日0100时丹东港海搜救中心接A轮B轮发生碰撞报警A轮船体已折断迅速沉没丹东港海搜救中心中国海搜救中心辽宁水搜救中心指导指挥 123轮456轮等三艘途船舶救助拖轮黄海救***轮前事现场参救助安排黄海救***轮现场进行指挥 终13获救 2死亡1失踪
    五事损害情况
    事造成A轮2死亡1失踪船体断裂沉没4500吨矿粉损失B轮船首变形左锚丢失
    六碰撞基事实分析认定
    () 碰撞时间:2008年10月3日0308时左右
    认定理:

    1.通A轮动航记录仪记载事发时间附航记录情况分析结合事双方船员事发前采取行动描述A轮B轮发生碰撞时间10月3日0308时该时间A轮船长陈述碰撞发生时间致
    2 B轮航海日志记载班二副陈述碰撞时间均0308时B轮值班水手陈述碰撞时间0004时B轮三副A轮获救船员陈述碰撞时间均0308时左右认定碰撞时间相符
    3.通两轮AIS记录数船速变化时间0308时相符
    (二)碰撞位置:中国黄海水域**°**'0N12*°**'0E
    A轮动航记录仪记载10月2日2306时GPS位置3*°4*'5N12*°05'7E结合A轮航行计划碰撞前航行情况分析出认定B轮提供碰撞位置**°**'1N12*°**'*E(概位)起事生碰撞位置
    (三) 碰撞部位角度:碰撞部位B轮船首部位撞击A轮左舷舱附船体
    认定理:
    1根A轮获救船员值班水手陈述:B轮船首部位撞击A轮左舷前方根B轮班二副陈述:B轮船首部位撞击A轮船中偏前位置船体鉴A轮获救船员值班水手事发时正驾驶台离碰撞位置较陈述更信
    2碰撞发生A轮沉没时间间隔事双方船员均认2分钟左右时根B轮船长驾驶台仅方船层建筑A轮沉没程中船艉沉入水中较迟
    根分析调查组认A轮撞击部位该轮稍前第货舱位置左舷船体合理确定碰撞部位唯进行沉船探摸
    3碰撞角度:事发前事双方船舶均处旋回中碰撞发生时B轮船首难确定(A轮获救船员碰撞发生时船船首时碰撞角度没进行准确描述)报告仅根B轮碰撞发生时船首***度A轮采取转避行动时间B轮步碰撞前A轮转角度约***度碰撞发生时A轮船首***度等事实推定推定碰撞事双方碰撞角度7080度间
    (关碰撞部分碰撞角度事实认定需B轮船首碰撞部位进行勘验二A轮左侧碰撞部位船体进行探摸)

    (四) 碰撞危险形成碰撞发生时事发水域见度良
    认定理:
    1根B轮班二副陈述:10月2日2350时左右二副接班受稀雾影响航水域见距离3海里缩减15海里(两船相运动速度25节推算0250时两船间距离应6海里)A轮班水手陈述:事发前见距离处变化中(总体趋减少)碰撞发生时见距离足100米说明两船碰撞危险形成前处见度良状态中
    2A轮获救船员陈述事发前天气雾见距离约1海里救助船舶陈述等方面印证
    (五)B轮采取转避措施前航***度航速*节
    认定理:
    1B轮航海日志记载班二副陈述
    2B轮动航记录仪记载
    3B轮航行计划(通事发水域计划航***度时风流缓受偏流影响风流压差较)
    (六)A轮采取避措施前航***度航速*节
    认定理:
    1A轮值班水手陈述:A轮采取转避措施前航***度航速***节事发前A轮航水域已开阔航较稳定A轮值班水手事发时负责操舵A轮值班水手陈述信
    2A轮丹东驶天津出港计划航线显示A轮转避前航***度符合航线设计济便捷安全做法
    3A轮某年造(船龄**年)设计航速13节事发时该轮满载偏顶流(流速较缓)船速**节合理信
    4B轮班二副估算A轮航航速分***度**节
    (七)述两轮采取避措施前相运动速度方
    根报告第六部分(五)(六)分析认定B轮采取转避措施前航航速A轮采取转避措施前航航速作图求出述两轮采取转避措施前相运动速度**节相运动方******度(见附图1)
    (八)碰撞示意图分析(见附图)
    两船形成危险局面时(两船相距*海里)B轮位A轮*前方**度方A轮位B轮*前方**度方A轮获救船员值班水手陈述时发现方船时方船位船*前方**度左右方情况较相符B轮班二副陈述发现船时船船船首偏*方B轮值班水手陈述两船相距*海里时方船位船**点方吻合

    碰撞示意图
    注:两幅示意图示范作事描述关













    七事
    注:事范事描述关参考事中两轮取时间点保持致
    事根船员询问笔录AIS记录数船舶记录数结合沉船探摸报告船舶检验报告专家证结果分析出事:
    ()B轮
    10月2日****时B轮装载集装箱300(总重****吨)驶离丹东港离港时该轮艏吃水42米艉吃水50米 2日****时该轮定速动舵航行航***度航速约*节
    驾驶台二部雷达部(具备ARPA功)开启量程6海里相运动偏心显示模式VHF 二部部开启16频道守听AISGPS电罗NAVTEX等助航设备处工作状态

    3日0010时船长离开驾驶台二副1名水手班时见距离约5海里
    0100时雾起见距离约05海里二副没鸣放雾笛声号未通知船长见度继续降
    0230时船位38°06′2N121°39′7E 航015度航速133节二副通雷达发现左舷约40度船回波AIS显示船名A两船实际相距约**海里二副观测发现船相方位没明显变化
    0300时船位38°12′8N121°42′5E 航015度航速136节A轮位左舷约50度两船实际相距约252海里二副海图室标绘整点船位根二副陈述时见距离约50米
    0303时船位38°13′6N121°42′3E航013度航速136节两船相距约15海里二副雷达量程6海里切换3海里
    根二副陈述碰撞前采取紧急停车措施行动舵左转(触摸式动转)
    0305时船位38°13′9N121°42′4E 航010度航速136节两船相距098海里船舶继续左转
    0307时船位38°14′3N121°42′3E 航336度航速106节继续左转两船相距约022海里
    0308时30秒船位38°14′4N121°42′2E航306度航速10节B轮A轮呈80度左右夹角发生碰撞碰撞船长立驾驶台令二副高频A轮联系获取该轮碰撞损害信息协调救助行动
    (二)A轮
    10月**日0840时A轮离开铜陵港驶丹东港离港时船舶装硫精矿粉****吨船舶燃料油8159吨柴油3539吨润滑油262吨离港艏吃水650米艉吃水694米
    3日0010时该轮航***度航速**节船位:(纬度)转***度见距离*海里
    0230时船位38°16′8N121°34′7E航107度航速108节
    0300时船位38°15′2N121°41′2E 航108度航速107节
    0303时船位38°15′0N121°41′9E航速106节两船相距15海里时该轮开始显示右转

    0305时船位38°14′8N121°42′1E 航152度 航速98节
    0307时船位38°14′5N121°42′2E 航177度 航速94节
    0308时B轮A轮发生碰撞船位(纬度) 航234度航速76节
    约0310时A轮AIS信号消失
    水录片显示:A轮车钟手柄处停车微倒档转速表指针处倒车(约30转分钟)位置舵角显示器指针处接右满舵位置分析该轮船舶碰撞前采取右转外采取停车倒车措施
    八事原分析责判定
    注:部分作原分析范例逻辑关系理应前面事素认定调查容相结合处仅作参考
    ()事原分析基础
    1 事原分析根船员询问笔录AIS记录数船舶记录数结合沉船探摸报告船舶检验报告专家证结果分析出事原
    210月3日0230时两船已处具碰撞危险雾中会遇态势起事发生见度良水域适1972年国际海避碰规STCW7895公约
    (二)双方未保持正规见度良水域未安全航速早采取切效手段判断否存碰撞危险采取幅度避措施双方进入紧迫局面A轮采取左转错误避行动导致碰撞事发生直接原
    1A轮行失
    (1)该轮航行见度良水域时值班二副没保持正规然雷达发现方没进行远距离扫描雷达标绘类似操作两船相方位没明显变化会遇距离缩短情况没两船间业已形成碰撞危险作出正确判断甚离开驾驶台海图室定位该轮保持正规判断碰撞危险方面存严重失违背1972年国际海避碰规第五条第七条规定
    (2)该轮雾中航行时没时见度情况充分考虑海定速航行违背1972年国际海避碰规第六条规定第十九条第2款规定
    (3)该轮雾中航行时没注意运良船艺未做谨慎驾驶船舶备车航行手操舵避VHF呼通知船长驾驶台行违背STCW7895公约关航行值班规定海员通常做法1972年国际海避碰规第八条第十九条第三十五条规定

    (4)该轮没早采取避行动直两船形成紧迫局面相距098海里采取避行动违背1972年国际海避碰规第八条第1款第十九条第4款原文第1项规定
    (5)发现业已正横前船避免紧迫局面情况该轮未航速减维持航速度船完全停住采取盲目左转行动违背1972年国际海避碰规第十九条第5款规定
    2B轮行失
    (1)(4)基(略)
    (三)碰撞事分析结
    1两船雾中航行时未1972年国际海避碰规规定保持正规采安全航速航行正确判断两船间业已形成碰撞危险早采取避免碰撞行动导致两船碰撞原
    2两船碰撞紧迫局面形成两船避措施导致碰撞次原A轮盲目左转行失程度较B轮右转失程度更
    九事应吸取教训安全理建议
    注:仅参考述模式
    起事中双方船员未严格1972年国际海避碰规规定操船舶船舶驾驶带意性避措施带观性致该规规定顾船舶驾驶员应汲取教训安全理建议:
    030201SR2008009:某某船舶公司某公司应某年某月前公司驾驶员进行1972年国际海避碰规规培训培训结果报某某海事局复查
    030201SR2008010 船舶驾驶员培训部门制定船员培训1972年国际海避碰规计划时应严格执行该规作种理念灌输船员作重培训容
    十附件
    1.某某船员询问笔录
    2A轮B轮AIS数记录表

    3.A轮沉船探摸报告
    4A轮B轮船舶检验报告
    5 专家证结果
    6.船员名单死亡失踪情况
    50 推荐事调查报告
    注:调查报告中引证重庆市水交通理监控GPS系统记录数调查询问笔录进行核确认报告中没事证分析部分安全理建议没编号报告参考性容完整原分析责认定写法等

    重庆9·1某某客船触礁事调查报告

    200X年9月1日0048时(重庆市水交通理监控系统GPS回放时间)重庆市某某旅游船限公司属某某客船行重庆长寿鳝鱼尾水域(长江游航道里程5929公里)发生触礁事造成船舶中部位坐礁机舱进水员伤亡
    事发生交通部立组织成立调查组(名单附)时赶出事点展开事调查调查组员现场查事船舶事水域情况询问事船员检查姊妹船某某1号客船该船公司关理情况进行调查调查报告:
    船舶概况
    ()船舶技术数
    船体材料:钢质 船舶种类:旅游客船
    船籍港:重庆 核定航区:B级J1
    建成日期:1994年9月10日 改建日期:2003年3月24
    船舶尺度:长7458米宽116米深35米
    船舶吨位:总吨2566净吨898
    机种类:燃机2台 推进器种类:螺旋桨2
    机功率:600×2千瓦核定客定额:124
    船舶低安全配员:15 核定船员总数:90
    船舶船舶营:重庆市某某旅游船限公司
    船舶船舶营址:重庆市某区某街道某号
    船舶适航证书效期:2009年3月24日止

    船舶国籍证书效2008年4月12日止
    (二)船舶检验审核情况
    某某客船1992年重庆海渝船舶技术咨询服务公司河钢船建造规范(1991)设计满足规范旅游客船求航行区域BJ1级航区该船设计图纸1992年12月30日中华民国重庆船舶检验局审图批准川东造船厂承建1994年9月建造完工船东重庆市某某旅游船限公司重庆市船舶检验处(重庆方船检)该船进行建造检验发证
    国务院办公厅关进步加强长江三峡涉外旅游客船理问题通知(国办发[1995]13号文)交通部关长江涉外旅游运输企业船舶清理整顿工作方案求事长江涉外旅游运输企业资质运力必须报交通部批准船舶必须交通部直属检验机构检验合格船东1995年5月19日中华民国重庆船舶检验局申请检验检验合格签发船舶检验证书
    2003年3月该船进行局部改建船首部甲板增加装饰性艏部结构顶层层建筑客区延长8米局部改建设计施工中国船级社(CCS)重庆分社进行审图检验倾斜试验稳性复核重新进行舾装数计算客定额核定吨位丈量换发中华民国海事局新版船舶检验证书
    该船次特检验2003年3月次中间检验2005年2月两次检验情况正常
    (三)船舶助航设备情况
    声号号灯雷达甚高频电话等助航设备配备齐全技术状况正常
    (四)船舶签证情况
    200X年8月28日该船三峡葛洲坝区海事处办理进出港签证开航时间8月29日11时签证簿载明出港载客90
    (五)船舶安检情况
    200X年4月28日某某客船重庆港重庆海事局天门海事处进行安全检查200X年6月28日该船巴东港宜昌海事局巴东海事处进行安全检查两次安检查出缺陷规定期限整改复查合格
    二船公司情况
    ()公司概况
    重庆市某某旅游船限公司家事长江旅游船营运专业公司1992年9月21日成立属船舶某某1号某某客船分1994年3月9月建造水投入营运2002年10月重庆某集团出资购买游船公司某某1号某某客船两艘游船两艘游船进行全面装修改造达长江涉外游船四星级标准两船设计图纸建造姊妹船

    该公司现员工123余公司岸基23设海务部事部质部体系办物供部等理部门
    (二)安全理体系建立审核情况
    根中华民国船舶安全营运防止污染理规求该公司建立结构化文件化安全理体系2003年8月20日公司岸基船舶发布实施2003年11月通长江海事局时审核2004年8月通长江海事局公司岸基代表船某某1号初次审核某某客船2004年8月通中国船级社重庆分社初次审核规定期限范围开出符合进行效纠正取相应符合证明安全理证书中公司符合证明效期2009年8月23日安全理证书效期某某1号2009年8月23日某某客船2009年8月26日
    时该公司2005年度部审核计划2005年5月旬组织公司岸基船舶部审核效性评价审中发现符合规定进行整改验证
    (三)事应急反应情况
    9月1日0048时某某客船触礁船长立甚高频电话联系周围船舶求救助海事部门公司领导海务部报告船舶触礁危险情况
    0110时公司关领导海务部领导赶办公室求船长立根现场事态发展情况采取相应安全措施重点保证旅客安全撤离安全序切忌慌乱
    0115时联系旅游公司客车赶赴事现场
    0150时公司派遣两辆45座旅游巴车辆面包车重庆出发赶事现场公司安全总监海务部理立赶赴现场协助施救工作
    0300时公司安全总监海务部理抵达现场期间时联系中山舰捞公司施救准备情况派车接送施救专家
    0645时中山舰捞公司3名专家抵达现场
    三船员情况
    ()船舶配员
    该船核定低安全配员15:船长1副3水手3轮机长1轮1二轮1机工2客运部理员3该船实际配员满足求
    该船船长黄某某男现年**岁等船长适证书编号:11000***航线:重庆—武汉

    (二)班员
    1陈某某(班副)男现年**岁等副适证书编号:11100***航线:重庆—海19**年9月陈某某重庆河运学校驾驶专业毕业分配重庆某单位甲323驳工作19**年8月19**年8月先民**长江****江渝**江渝*江渝***担舵工三副二副副工作19**年7月应聘重庆某某国际旅游船限公司副20**年11月应聘重庆市某某旅游船限公司属某某客船副
    2杨某某(班二副)男现年**岁等二副适证书编号:11204***
    3郭某某(班舵工)男现年**岁舵工
    4文某某(班舵工)男现年**岁舵工
    5杨某某(班轮机员)男现年**岁等二轮适证书编号:21204***
    6刘某(班机工)男现年**岁机工
    四气象水文航道情况
    ()气象
    事发时气温25℃30℃微风航段南边水域见度约1000米北边见度约100300米
    (二)水位
    白鹭咀水位163米(吴淞水位)羊角堡水位178米(水位)退水
    (三)航道情况
    事水域两弯曲航段度段事点游100米处建渝怀铁路线长寿铁路桥(长江游航道里程59305公里)南岸笑滩(长江游航道里程5915公里)水域行船舶全年推荐航路行船舶航路配布航标北岸礁石众中鳝鱼尾礁石高程零165米(零点高程)淹没船回流水势流态紊乱属行船舶推荐航路
    五救助情况
    长寿海事处值班领导接报启动搜救应急程序港区执法中队洛碛中队搜救应急程序分海巡31421艇海巡31134艇执法车辆迅速赶事发现场

    0120时海事执法员抵达事发立调动事发水域附长凤1号江南13号客渡船赶赴现场起客岸转移
    0201时某某客船船85名外国游客5名宾全部安全转移鳝鱼尾岸船73名船员安全转移岸
    组织救助时长寿海事处天门海事处重庆海事局逐级险情报
    0220时长江海事局中国海搜救中心报告某某客船搁浅船舶右倾沉没危险碍航船85名外籍游客全部安全转移岸部分船员已安全转移
    0430分船公司联系中巴车旅客载重庆
    0530时旅客部份船舶服务员三辆中巴车三辆轿车安全达重庆
    1010时洪水消退船舶中拱折弯艏部扎入江中避免事船舶滑入江中影响通航安全事船舶采取系固措施发出航行警告
    六事
    2005年8月29日1100时某某客船第44航次水宜昌南津关发航开重庆前吃水235米吃水235米载客90(中外国籍游客85中国籍游客领队5)
    8月31日2330时副陈某某二副杨某某舵工郭某某文某某长寿芭蕉沱水域(长江游航道里程575公里)接班驾驶某某客船行副引航舵工执舵二副副班舵工协助值班
    2356时船舶长寿羊角堡水尺时观察水位178米船舶航行正常气候条件良
    9月1日0015时船舶航行王家滩进漕时见度逐渐降低视距约1000米左右
    0021时船舶驶骑马桥水域尾汽车滚装船88轮继续常车双进三档驶
    0034时船舶航行白鹭嘴水域时受瘴气影响见度降600700米时距88轮距离约200米
    0036时船位周家碛航速15公里时距88轮距离约160余米该船横探灯影响某某客船郭某某舵工甚高频联系88轮调整探灯方88轮立探灯方进行调整
    0037时某某客船航行罐子石水域班副舵工郭某某通高频前船88滚装船联系求右舷追越88轮回答:两蟾堆船笑滩慢车右舷某某客船继续尾88行

    0039时船达笑滩水域航速9公里时副决定北岸驶进行追越采右舵稳舵加车双进四档河
    约0044时左微舵航速12公里时
    0045时船军岩稳舵航速13公里时船距北岸横距约6070米缓流吊鳝鱼尾岸嘴驶
    0046时船车家石梁航速15公里时左微舵鳝鱼尾岸嘴置右前行发现见度降足100米探灯距严重受限清前方北岸岸形助雷达继续驶
    约0047时船行距鳝鱼尾礁石6070米时副探灯扫射突然发现鳝鱼尾岸嘴船首右前点方左满舵扬头右满舵甩尾时已晚
    约0048时船体发出响声船舶触礁搁置鳝鱼尾礁石船长立进入驾驶台接副工作
    七事原分析
    ()船舶驾驶员盲目追越错误选择航路疏忽操作致船舶触礁事发生直接原
    1班副拟追越航段水势流态船航速估计足盲目想进入铁路桥水域前追越船
    某某客船准备笑滩水域进行追越时船船航行趋势估计足特船航速船航速具备少优势情况掌握充分两船航速相差追越程航程(笑滩桥)足15公里时88轮已占行缓流航道某某客船88轮右舷流航道受流流速影响较航速更优势加前方娃娃滩水域水势拖88轮慢车等种情况某某客船盲目选择追越
    2高洪水位情况北岸航道状况变化认识足错误选择北岸驶
    班副陈某某发现进入桥区水域前法利完成追越程提高航速争取提前通渝怀铁路长寿桥仅通该段水域验高洪水位北岸航道水势变化熟悉便盲目决策河北岸利军岩带缓流提高航速未充分考虑追越程距离该程面危险没完整追越计划时匆忙实施追越船舶危险境
    3北岸行程中见度逐渐变差情况未保持正规未采安全航速

    某某客船流追越88轮困难情况某某客船采取河利北岸缓流提高航速右舵河北岸水域驶见度逐渐变差探灯射远情况意追求提高航速继续采双四挡进车驶引航中仅注意船舶右侧安全岸距未前方障碍物保持连续正规导致发现前方鳝鱼尾礁石时已晚采取措施已避免触礁
    4危操作忽视减速作
    班副发现前方鳝鱼尾岸嘴时没时采取停车倒车措施减事损失然采全速舵避致船舶全速搁置鳝鱼尾礁石
    (二)客观条件坚定班副盲目信险追越观意识船长监航制度执行力船公司汛期安全理位事发生间接原
    1.班副接班前方船舶探灯次射影响船船舶操船船速前方88轮速度稍高客观促成副险追越前方船舶决定种意识直贯穿整追越程忽视安全航速正规驾驶船舶安全埋隐患事发生间接原
    2.事水域桥区水域航行驾驶规应船长监航引航河段副没时动请船长驾驶台进行监航引航船长未动进入驾驶室监航发生事间接原
    3 班副做出错误航路选择时班二副舵工等视线良情况没时提醒副协助存疏漏发生事间接原
    4 船公司船员培训考核汛期安全理措施落实位造成事发生理原
    (三)见度良水文紊乱事发生客观原
    1 长江游航段雾情规律性强易突发船舶驾引员难掌握规律事发前该水域蒸发雾瘴气变化定视距时时坏船舶驾引员操船舶带困难事发生客观原
    2 长江游然航段通航环境恶劣事发生水域流速水势紊乱鳝鱼尾岸嘴游回旋流较强增加船舶驾驶员操作难度事发生客观原

    八事结
    次事船舶驾驶员盲目追越错误选择航路疏忽操作造成单方水交通责事
    九责认定处理建议
    ()某某客船副二副副盲目追越错误选择航路疏忽操作违背中华民国河安全理条例第十五条第款中华民国河避碰规第十条第款第二十二条规定导致事发生责二副协助力事发生负责
    (二)某某客船船长事水域桥区水域应船长监航引航河段船长黄某某未动进入驾驶室监航事发生负定责
    (三)重庆市某某旅游船限公司公司安全理体系运行期间未严格执行体系文件求船员培训考核汛期安全理措施落实位事发生负理责建议该公司进行附加审核继续停业整顿否复航视附加审核结果决定
    十事教训建议
    ()加强法规培训提高船员安全意识船公司加强船员安全法规培训确保船员遵守雾航特殊航段关航行规定提高船员安全意识船员牢固树立安全第观念增强责感
    (二)注重技培训提高驾引水船公司加船员安全生产技培训特放松水业资历长船员继续培训教育确保船舶正确选择航路保持正规驾引员掌握航道水文气象航行通(警)告等安全信息断提高船员理实际操作水
    (三)严格安全体系运行落实安全措施船公司严格公司部理船舶理严格安全理体系文件运行安全责明确级理员落实船舶船员

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    文档贡献者

    P***e

    贡献于2009-04-23

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