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胸痹PPT课件
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1. 第六节 胸 痹
2. 目 录概述 病因病机 类证鉴别 鉴别诊断 治疗 转诊原则 养生与康复 健康教育
3. 概 述一、定义 胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。
4. 概 述二、病名释义 1. 心痛:最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢·五邪》也有心痛之病名,又有“卒心痛”、“厥心痛”(《素问·缪刺论》)、“真心痛”(《素问·厥论》) “心痛”:⑴指心前区或心窝部疼痛;⑵指胃脘痛。
5. 概 述2.“胸痹”首见于《金匮要略》。痹:即闭阻不通之意。 胸痹:指胸膺部闷窒疼痛一种病证。 胸痹:指胸中气血闭阻、塞滞而导致心脏机能失调的病证。也就是说,胸痹者,胸间闭塞而痛也。其主证为胸闷、心痛。 后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。均指以左胸膺或中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。
6. 概 述三、源流 1.《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。 《素问·脏气法时论》:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。” 《素问·厥论》:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”
7. 概 述2.《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”(心痛时发时缓)为本病的特点,其病机以阳微阴弦为主,以辛温通阳或温补阳气为治疗大法,并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂,为后世医家所宗法。 3.唐·孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述,并提出”胸痹引背时寒,间使主之。”强调针灸治疗。
8. 概 述4.金元时代丰富了本病的治法:组方配伍多以芳香、辛散、温通之品,每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。 5.明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈,如《丹溪心法·心脾痛》:“心痛,即胃脘痛”。明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别,并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛,开活血化瘀治疗心痛之先河。
9. 概 述6.清·陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛,《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛,至今沿用不衰。
10. 概 述四、范围 常见于:缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死 还可见于:心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者,也可参照本节内容治疗 。
11. 病因病机 一、病因 1.寒邪内侵 素体阳虚,胸阳不振,阴寒之邪乘虚而入,寒凝气滞,寒邪伤阳,胸阳不展,血行不畅,痹阻胸阳,发生胸痹。 本病常因阳虚感寒而发作,如天气变化、骤遇寒冷而卒发。
12. 病因病机2.饮食失调 ⑴恣食肥甘厚昧,日久损伤脾胃,运化失司,聚湿成痰,上犯心胸,阻遏心阳,清阳不展,气机不畅,心脉痹阻,造成本病; ⑵痰浊痹阻,留恋日久,痰瘀交阻,亦成本病; ⑶饱餐伤气,推动无力,气血运行不畅而发本病。 嗜食辛辣醇酒厚味→湿热内蕴→湿郁成痰,热郁化火→痰火犯于心胸→心阳被遏
13. 病因病机3.情志失节 ⑴忧思伤脾,脾失健运,津液不布,聚湿为痰。 ⑵郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,气郁化火,灼津为痰,气滞痰阻,血行不畅,气滞血瘀,或痰瘀交阻,胸阳不运,心脉痹阻,不通则痛。 因肝气通于心气,肝气滞则心气乏,故七情太过,是致病的常见原因。
14. 病因病机4.劳倦内伤 劳倦、久病,脾胃虚弱,运化失职,气血亏虚,心脉失养,拘急而痛。 积劳伤阳,心肾阳虚,鼓动无力,胸阳不展,阴寒内侵,血脉不畅,发生胸痹。
15. 病因病机5.年迈体虚 本病多发于中老年人,年过半百,肾气渐衰。 ⑴肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳,引起心气不足或心阳不振,血脉失于温煦,鼓动无力而痹阻不通; ⑵肾阴亏虚,则不能滋养五脏之阴,可使心阴内耗,心阴亏虚,脉道失润;或心火偏旺,灼津成痰,痰浊痹阻心脉,发为胸痹心痛。
16. 病因病机二、病机 1.主要病机:心脉痹阻 2.病位在心,与肝、脾、肾密切相关 心病→不能推动血脉;肺气治节失司→血行淤滞 肝病→疏泄失职→肝气淤滞→气滞血瘀 脾失健运→痰浊内生、气血生化无源 肾阴亏损→心血失养 肾阳不足→心失温养
17. 病因病机3.病理性质有虚实两端,且常相兼为病 实—寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳,阻滞心脉 虚—气虚、阴亏、阳衰(肺、脾、肝、肾亏虚)→心脉失养 临床常相兼为病,或表现为本虚表实—气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻、气虚血瘀、阳虚痰饮、阴虚痰热
18. 病因病机4.病机转化:可由实致虚,或因虚致实 由实致虚—痰踞心胸→胸阳痹阻,日久不愈→耗气伤阳→心气不足、心阳亏虚 阴寒凝滞→气失温煦→日久寒邪伤阳→心阳虚衰 淤血阻络→淤血不去,新血不生→日久心气痹阻,心阳不振 因虚致实—心气不足→鼓动无力→气滞血瘀 心肾阴虚→水亏火旺→炼液为痰 心阳虚衰→阳虚则外寒→阴寒凝滞
19. 病因病机5.转归、预后 发展趋势:由标及本,由轻转剧 轻者—胸阳不振,阴寒之邪上乘→阻滞气机→胸中气塞、短气 重者—痰瘀交阻,壅塞胸中→气机痹阻→不得卧,胸痛彻背
20. 病因病机发病缓急:有缓作与急发之分 缓作—渐进加重,日积月累,始则偶感心胸不舒,继而心痛时作,发作日频,甚则痛引心胸、后背 急作—素无不适之感,或许久不发,因感寒、劳倦、情志所伤而卒发预后。 治疗及时得当:可获较长时间的缓解;反复发作—病情较为顽固 失治或失于调理:病情进一步发展—真心痛—“旦发夕死,夕发旦死”
21. (本页无文本内容)
22. 诊断依据1.主症:膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位,呈反复发作性或持续不解。胸闷胸痛一般几秒到几十分钟即可缓解。严重者可见疼痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,心跳加快,或心律失常等危候,可发生猝死。
23. 诊断依据2.兼症:常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。 3.年龄:多见于中年以上发病。 4.诱因:劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。
24. 类证鉴别1.胸痹与悬饮 相同点:二者均有胸痛 胸痹:当胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情 绪激动、劳累而突然发作。历时短暂,休息或用药后得以缓解 悬饮:胸胁胀痛,持续不解
25. 类证鉴别2.胃脘痛 近似点:心在胃上,胃在心下,故有胃脘当心而痛之称,以其部位相近胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,易于混淆。 胸痹:以闷痛为主,为时短暂,虽与饮食有关,但休息、服药常可缓解 胃脘痛:与饮食有关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状
26. 类证鉴别3.真心痛 真心痛为胸痹的进一步发展;症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节,脉微或结代等危重证候。
27. 鉴别诊断胸壁疾病 呼吸系统与纵隔疾病 心血管疾病 消化系统疾病 精神心理疾病
28. 治 疗 一、辨证要点 1.辨疼痛性质、程度 闷痛 刺痛 绞痛 灼痛 隐痛 轻、重
29. 治 疗 2.辨疼痛部位
30. 治 疗 3.辨标本虚实 发作期:标实:气滞、痰浊、寒凝、血瘀 缓解期:本虚或本虚标实:阴阳气血亏虚或气虚血瘀、阳虚痰浊 气滞:憋闷重而痛轻,兼胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦 痰浊:胸部闷窒而痛,伴唾吐痰涎,苔白腻,脉弦细 寒凝:胸痛如绞,遇寒而发,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细
31. 治 疗血瘀:刺痛固定不移,痛有定处,夜间多发,舌紫黯或有瘀斑,脉结代或涩 心气不足:心胸隐痛而闷,因劳累而发,伴心悸,气短,乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代 心阳不振:绞痛兼见胸闷气短,四肢厥冷,神倦自汗,脉沉细 气阴两虚:隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发,伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数
32. 治 疗4.辨病情轻重 疼痛持续时间短暂:多轻 持续时间长,反复发作者:多重 疼痛遇劳发作,休息或服药后缓解者:顺症 服药后难以缓解者:常为危候
33. 治 疗一般而言:疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比,但也有发作次不多而病情较重者,尤其在安静或睡眠时发作疼痛者:病情较重。 3.注意除外心外因素:OSAS、胆心综合征、胃
34. 治 疗 二、治疗原则 针对本病病机表现为本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的病机特点,其治则应补其不足,泻其有余。先治其标,后治其本,或虚实同治,标本兼顾。
35. 治 疗 (一)本虚宜补,权衡心脏气血阴阳之不足,有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚,调阴阳补气血,调整脏腑之偏衰,尤应重视补益心气之不足。 扶正治本:气虚—补气 血虚—养血 阴虚—滋阴 阳虚—温阳
36. 治 疗 (二)标实当泻,针对气滞、血瘀、寒凝、痰阻而理气、活血、温通、化痰,尤重活血通络治法。 祛邪治标:气滞—疏理气机 寒凝—辛温通阳 血瘀—活血化瘀 痰浊—泄浊豁痰
37. 治 疗 (三)标本兼顾 由于本病多为虚实夹杂,在发作期虽以标实为主,但常潜藏着本虚;在缓解期虽以本虚为主,但亦可兼见邪实,故治疗上当予补中寓通,通中离补,通补兼施,不可滥补、猛攻,当以补正而不碍邪,祛邪而不伤正为原则,至于补泻之多少,当根据临床具体情况而定。
38. 治 疗 (四)重视危重证的防治 在胸痹心痛的治疗中,尤其在真心痛的治疗时,在发病的前三四天内,警惕并预估脱证的发生,对减少死亡率。提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆,一旦发现脱证之先兆,如疼痛剧烈,持续不解,四肢厥冷,自汗淋漓,神萎或烦躁,气短喘促,脉或速、或迟、或结、或代。或脉微欲绝等,必须尽早投之益气固脱之品。
39. 治 疗 (五)注意事项 1.不论何种治法,均应注意保持大便通畅,免生不测 2.注意调肝 3.养心安神 4.助心行血 5.在发病后的3-4天内,警惕并预防脱证的发生,一旦发现脱证之先兆,必须尽早投用益气固脱之品。
40. 治 疗 三、证治分类 1.阴寒凝滞证 症状:卒然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,心悸,胸闷气短,手足不温,冷汗出,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。 治法:辛温通阳,开痹散寒。 代表方:枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
41. 治 疗 2.痰浊闭阻证 症状:胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天诱发或加重,倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大边有齿痕,苔浊腻或白滑。 治法:通阳泄浊,豁痰宣痹 代表方:栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减。
42. 治 疗 3.血瘀气滞证 症状:心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,暴怒或劳累后加重,胸闷,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩,或结、代。 治法:活血化瘀,行气通络。 代表方:血府逐瘀汤加减
43. 治 疗 4.心肾阴虚证 症状:心痛憋闷时作,虚烦不眠—虚火扰心,心神不安,腰膝酸软,头晕耳鸣—肾阴亏虚,口干便秘,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或结代。 滋阴益肾,养心活血 代表方:左归丸
44. 治 疗 5.气阴两虚证 症状:心胸隐痛,时作时止,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声低气微,面色白,易于汗出,舌淡红,舌体胖且边有齿痕,脉细缓或结代。 治法:益气养阴,活血通络。 代表方:生脉散合人参养荣汤。
45. 治 疗 6.阳气虚衰证 症状:心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,自汗面色光白 ,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细而迟。 治法:益气温阳,活血通络 代表方:参附汤合右归饮加减。
46. 治 疗四、其它疗法 针刺 推拿 穴位按压
47. 转归预后 胸痹心痛虽属内科急症、重症,但只要及时诊断处理,治疗正确,患者又能很好配合,一般都能控制或缓解病情。 若临床失治、误治,或患者不遵医嘱,失于调摄,则病情进一步发展,瘀血闭塞心脉,心胸卒然大痛,持续不解,伴有气短喘促,四肢不温或逆冷青紫等真心痛表现,预后显然不佳,甚至“旦发夕死,夕发旦死”。但若能及时、正确抢救,亦可转危为安。
48. 转诊原则原因不明的胸痛 常规治疗无缓解 病情进一步发展,出现真心痛、厥脱者
49. 养生、康复与健康教育 防治本病必须高度重视精神调摄,避免过于激动或喜怒忧思无度,保持心情平静愉快。 本病不宜感受寒冷,居处除必须保持安静、通风,还要注意寒温适宜。 饮食调摄方面,不宜过食肥甘、应戒烟,少饮酒,直低盐饮食,多吃水果及富含纤维食物,保持大便通畅,饮食宜清淡,食勿过饱。 发作期患者应立即卧床休息,缓解期要注意适当休息,坚持力所能及的活动,做到动中有静,保证充足的睡眠。
50. 结 语 1.胸痹心痛是由于正气亏虚,痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅,临床以膻中及左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。 2.病因有年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵等。 3.病位以心为主,然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关。 4.胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻。
51. 结 语5.病理变化主要表现本虚标实,虚实夹杂。 6.治疗原则:针对本病病机表现为本虚标实,虚实夹杂,发作期以标实为主,缓解期以本虚为主的特点,其治则应补其不足,泻其有余。 7.临证分虚实两大类论治。 8.注意危重证候的识别与防治。 9.强调本病的预防。
52. 附:真心痛 1.概念 真心通是胸痹进一步发展的严重病证,其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状,甚至危及生命。 2.病因病机 与年老体衰、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。
53. 附:真心痛3.发病基础:本虚,发病条件:标实:寒凝气滞、血瘀痰浊,闭塞心脉,心脉不通 4.病位:心,其本在肾 总的病机:本虚标实,急性期:标实为主 5.分证论治
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