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附件一 日常巡查准备工作检查记录表 项目 检查内容 准备情况 巡查车辆情况 车顶警示灯工作情况 车尾导向指示灯工作情况 随机停车标志牌安装情况 油箱、油位情况 制动系统工作情况 轮胎性能情况 水箱水位情况

医疗质量管理与持续改进 检查记录表 科室： 急诊科 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

施工现场检查评分记录表 （临时用电安全部分） 施工单位： 工程名称： 年 月 日 序号 检 查 项 目 检查情况 标准分值 评定分值 1 线 路 照 明 施工区、生活区架设配电线路应符合有关规范 5

附件4 3～6岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(cm) 上 中 下 上

XX医院控烟检查工作记录表 监督日期：     年    月    日  监督员：           项 目 科 室  科室内外 无人员吸烟 科室内外 无烟具烟蒂 禁烟标识 醒目无缺失 对吸烟人员有无劝阻指导

施工现场检查评分记录表 （料具管理部分） 施工单位： 工程名称： 年 月 日 序号 检 查 项 目 检查情况 标准分值 评定分值 1 现 场 状 况 现场外堆料要有批准手续并码放整齐，不妨碍交通和影响市容。

XX高速第一合同段 架桥机日常检查记录 分项工程 名 称 架桥机 检查日期 年 月 日 时 序号 检 查 内 容 结论 备注 1 架桥机两纵向桁架跨距、平行度高差 各检查3处 △S=±2mm 2 架桥机平整度

工程施工消防安全日检查记录表 工程名称 分类 检查内容 检查记录 防火 安全 施工现场防火管理制度，三级防火责任制。防火标志和宣传。 严格执行“十不烧”规定。 防火领导小组人员，防火器材维护管理人。

施工现场安全检查记录表 检查日期：   年  月  日                                            序号 项目 检查内容 检查情况 备注 1   施   工

XX幼儿园安全检查记录表 安全主任签字： 第 周 年 月 日 项目 检查要点 检查结果 园 舍 安 全 园舍墙壁是否裂缝、倾斜   户外围墙是否鼓胀倾斜，围栏是否松动   楼梯扶手护栏及防护栅栏是否锈烂、松动

 工程观感质量检查记录表格 工程名称： 编号： 单位（子单位） 工程名称 施工 单位 序号 项目名称 标准分 检查情况 评分 1 建 筑 与 结 构 室外墙面 10 2 室外大角 2 3 外墙面横竖线角

建设公司项目部定期安全检查记录表 工程名称 检查时间 年 月 日 工程进度 检查人员 被检班组(项目) 分部分项检查内容及意见： 记录人： 工地分管负责人： 隐患整改情况： 防范措施： 整改负责人签字：

 12～30月龄儿童健康检查记录表 姓 名： 编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 12 月龄 18 月龄 24 月龄 30 月龄 随访日期 体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下

镇党委（纪委）责令检查记录表 编号： 年第 号 责令检查对象 单位及职务 实 施 人 单位及职务 实 施 人 单位及职务 责令检查时间 记 录 人 运用方式 □纠正或责令停止违纪行为 □责成退出违纪所得

现场工艺纪律周检记录表 被检工序：             序号 检查项目 分值 扣分标准 不符合项描述 扣分 1 现场工序作业有无指导性文件？是否能方便获取？各项文件保存是否完整，有无随意修改现象？

施工现场检查评分记录表（安全管理） 表AQ-1 施工单位： 工程名称 ： 序号 检查项目 检查情况 标准分值 评定 分值 1 资 料 项目部安全生产责任制 10 2 项目部安全管理机构设置 5 3 目标管理

建筑工程项目部安全日检查记录表 工程名称 检查时间 年 月 日 工程进度 检查人员 被检班组(项目) 分部分项检查内容及意见： 记录人： 工地分管负责人： 隐患整改情况： 整改负责人签字： 　　　 年

施工现场安全检查记录表 检查日期：   年  月  日                                            序号 项目 检查内容 检查情况 备注 1   施   工

施工现场检查评分记录表 （环境保护管理部分） 施工单位： 工程名称： 年 月 日 序号 检 查 项 目 检查情况 标准分值 评定分值 1 防 大 气 污 染 施工应搭设封闭式垃圾道或采用容器吊运 10

施工现场检查评分记录表 （现场管理部分） 施工单位： 工程名称： 年 月 日 序号 检 查 项 目 检查情况 标准分值 评定分值 1 现 场 状 况 施工现场大门和围挡牢固整齐，符合要求 5 2 临设工程牢固整齐，材质符合要求