社区居民健康教育调查问卷
应分 实分 满意度
A 基情况
A1 姓名______性1男 2女 年龄
A2 文化程度1文盲 2学 3初中 4高中 5专
A3 婚姻状况 1配偶 2离异 3丧偶 4未婚
A4 职业：1职 2业 3离退休
A5 群类：1高血压 2糖尿病 3老年 4
B 知识态度行：
高血压
B1 否患高血压？1 2否（转B3）9知道
B21患高血压否定期测血压？ 11次周 21次月 31次3月
41次6月 51次6月 6没测 9佯
B22知道患高血压采取措施控制血压(选)
1医嘱服药 2医生建议调理饮食 3保持情绪稳定 4做适宜运动
5治疗 9知道
B3 认35岁健康年应测量次血压
1应该 2症状测量 3没必 9知道
B4 认高血压病应控制血压(选)
1医嘱服药 2医生建议调理饮食 3保持情绪稳定 4做适宜运动 5治疗 9知道
糖尿病
B5 否卫生院做血糖监测 1 2否(转B8)
71否患糖尿病 1 2否(转B8)
72告知患糖尿病久检测次血糖尿糖
1 1次天 2 1次周 3 1次月 4 1次年 5没测量 9佯
B6 吃饮尿伴体重降糖尿病常见症状？1 2否 9清楚
B7 觉糖尿病病应该控制饮食适量运动 1 2否 9清楚
吸烟
B8 吸烟 1 2否(转B11)
B9 认吸烟健康害 1 2 9知道
B10 认动吸烟健康害 1 2 9知道
B11 认吸烟者吸烟者相更易患疾病(选)
1气炎 2肺癌 3胃癌 4冠心病 5高血压 6胃溃疡 7疾病 8两者没差 9知道
B12否赞公场应禁止吸烟
1非常赞 2较赞 3谓 4赞 5赞 9知道
生活方式
B13 常饮酒 1常饮 2偶尔饮 3饮(转B16)
B14 日常天吃水果 1吃 2吃 3偶尔吃
B15 喜欢吃腌制食品(咸菜\咸肉) 1喜欢常吃 2喜欢常吃 3喜欢
B16世界卫生组织推荐食盐摄入量1 5克 2 6克 3 8克
B17 喜欢吃油炸食品 1喜欢常吃 2喜欢常吃 3喜欢
B18 家烹调油 1植物油 2动物油 3植物油 4动物油
B19 中国居民膳食指南提倡天烹调油摄入量 115克 2 25克 350克
B20 30天中否参加锻炼运动(跑步跳舞气功步行等) 1 2否(转B23)
22130天约参加运动( )次次约( )分钟
基公卫生服务
B21 知道乡镇卫生院（村卫生室）开展居民免费建立居民健康档案？
1知道2知道
B22知道居民够享受基公卫生服务？1建立居民健康档案2童保健3孕产妇保健4老年保健5高血压理糖尿病理6重性精神病理7计划免疫8健康教育9传染病防治
满意度
B23 乡镇卫生院（村卫生室）开展服务满意？1满意2较满意3满意
调查： 调查： 质控： 录入：
1
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应分 实分 满意度
A 基情况
A1 姓名______性1男 2女 年龄
A2 文化程度1文盲 2学 3初中 4高中 5专
A3 婚姻状况 1配偶 2离异 3丧偶 4未婚
A4 职业：1职 2业 3离退休
A5 群类：1高血压 2糖尿病 3老年 4
B 知识态度行：
高血压
B1 否患高血压？1 2否（转B3）9知道
B21患高血压否定期测血压？ 11次周 21次月 31次3月
41次6月 51次6月 6没测 9佯
B22知道患高血压采取措施控制血压(选)
1医嘱服药 2医生建议调理饮食 3保持情绪稳定 4做适宜运动
5治疗 9知道
B3 认35岁健康年应测量次血压
1应该 2症状测量 3没必 9知道
B4 认高血压病应控制血压(选)
1医嘱服药 2医生建议调理饮食 3保持情绪稳定 4做适宜运动 5治疗 9知道
糖尿病
B5 否卫生院做血糖监测 1 2否(转B8)
71否患糖尿病 1 2否(转B8)
72告知患糖尿病久检测次血糖尿糖
1 1次天 2 1次周 3 1次月 4 1次年 5没测量 9佯
B6 吃饮尿伴体重降糖尿病常见症状？1 2否 9清楚
B7 觉糖尿病病应该控制饮食适量运动 1 2否 9清楚
吸烟
B8 吸烟 1 2否(转B11)
B9 认吸烟健康害 1 2 9知道
B10 认动吸烟健康害 1 2 9知道
B11 认吸烟者吸烟者相更易患疾病(选)
1气炎 2肺癌 3胃癌 4冠心病 5高血压 6胃溃疡 7疾病 8两者没差 9知道
B12否赞公场应禁止吸烟
1非常赞 2较赞 3谓 4赞 5赞 9知道
生活方式
B13 常饮酒 1常饮 2偶尔饮 3饮(转B16)
B14 日常天吃水果 1吃 2吃 3偶尔吃
B15 喜欢吃腌制食品(咸菜\咸肉) 1喜欢常吃 2喜欢常吃 3喜欢
B16世界卫生组织推荐食盐摄入量1 5克 2 6克 3 8克
B17 喜欢吃油炸食品 1喜欢常吃 2喜欢常吃 3喜欢
B18 家烹调油 1植物油 2动物油 3植物油 4动物油
B19 中国居民膳食指南提倡天烹调油摄入量 115克 2 25克 350克
B20 30天中否参加锻炼运动(跑步跳舞气功步行等) 1 2否(转B23)
22130天约参加运动( )次次约( )分钟
基公卫生服务
B21 知道乡镇卫生院（村卫生室）开展居民免费建立居民健康档案？
1知道2知道
B22知道居民够享受基公卫生服务？1建立居民健康档案2童保健3孕产妇保健4老年保健5高血压理糖尿病理6重性精神病理7计划免疫8健康教育9传染病防治
满意度
B23 乡镇卫生院（村卫生室）开展服务满意？1满意2较满意3满意
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