力资源社会保障部关进步推进医疗保险付费方式改革意见中明确提出结合基金收支预算理加强总额控制探索总额预付着国基医疗保险制度实现全覆盖支付制度改革条件已成熟步确定适应层次医疗机构类型服务支付方式总额预付病种服务单元头等支付方式代项目付费
支付方式改革目
新历史时期新发展趋势医保支付方式改革必然趋势医保支付方式探索改革目标保证医疗服务质量控制医疗费间寻求衡点充分体现付费方服务提供方进行博弈程医保支付方式改革目应该超越医保控制费保持基**衡单行政目应通支付方式创新促进医疗机构加强涵建设理推动部运行机制改革
二什总额控制预付
目前全国部分省(区市)已开始实施总额预付总额预付种计划性相较强费结算方式医疗保险办机构医院协商确定医院年度总预付额年度总预算确定需考虑医院等级规模医疗设施设备医院服务口数群健康状况医院年度财政赤字结余情况通货膨胀率等综合素般年协商调整次总额预付医疗服务机构工作量费高度控制权控制医疗费效种方式三实施总额控制会碰问题
1医院部信息系统办机构医保信息系统需进步完善城市区医院医院间信息享效监测患者家医院频繁开药理部门(医政办部门)统计口径致急需建立统台某省级医院十县新农合参合员服务信息统导致费拒付方面满意
2谈判协商机制没建立医保理部门确定医院年度拨付资金额度时事先没医院进行协商直接医院达通知医院医保办院领导非常动支付方式改革初衷想挤出医院合理收入医保基金度消费
3医院年量超总额控制医保费需消化超支医保基金重原医保基金筹资水较低实际发生费水较高医院参保群服务越亏损越
4药品包装医保政策规定开药量致许老年疾病复杂需开种药患者月次医院诊患者意见非常
四改革研究
1认清医改形势新历史时期支付制度改革环境医院领导必须动适应国家宏观政策总额预付高度重视时注重医疗质量处理医疗质量费控制关系坚持确保基金收支衡作首原年年初统筹区年医疗保险统筹基金收入总量进行预算然预算收入总量扣备风险金年度预算扣剩部分全年支付预算医疗总费综合项考核指标考核情况预算医疗总费定额分配实行总额控制理定点医院
2医院接收重症病患造成超支费强化理带运行成政府财政补偿必须进时仅医疗系统部改革远远够调动起医疗机构医务员积极性创造性绩效工资改革医疗服务价格调整等项医改措施齐头进形成合力改革成效会终显现
3努力控制医疗费合理增长参保职工负担防止定点医院虚增医疗费推诿参保病减少服务量转嫁负担等损害参保者利益现象出现家医院项指标设定控制标准月季年分进行考核考核指标超控制标准医院定额医疗费中扣减年度实际发生医疗费年度定额医疗费超额部分予结算
4合理安排基金支出前支付方式改革医院利医院甚出现定程度亏损运行医保基金限度发挥效益医保部门医院双方责医保支付方式改革应该逐渐调整程调动方积极性改革持续违规医疗费扣付加倍形式定额医疗费中扣减核减年度定额医疗费基数增加定点医院违规成拒收推诿符合住院条件参保患者住院扣付部分月定额费年度定额医疗费中予次扣情节严重予取消协议定点资格
5建立必机制建立监督机制实行医保联络监督员制度联络监督员天深入病房核患者药治疗身份等相关情况时发现处罚医院违反服务协议行二建议预警机制定期分析基金运行情况月全市医疗费进行时统计分析通报定点医院医疗费情况季度组织召开医疗费运行分析会发现解决基金运行中问题
总国实行医疗保险制度改革时间较短社会医疗保险认识程度高理手段理措施许足
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