xxxx社会保险事业理局
城镇基医疗保险工作汇报
年**省力资源社会保障厅正确指导帮助全市级医疗保险办机构扩参保覆盖面提高参保员医疗遇水线落实民生工程核心服务参保员落实政策重点深入贯彻落实国家卫生体制改革圆满完成项工作务确保市基医疗保险工作正常运行持续发展
1基情况
城镇基医疗保险截止3月底全市参加城镇职工基医疗保险数达1178282（中：城镇职工基医疗保险参保数达632487城镇居民基医疗保险参保数达545795）13月份城镇基医疗保险基金总收入30254万元中：统筹基金收入11104万元账户19150万元市级城镇基医疗保险基金总收入18680万元中：统筹基金收入4584万元账户14096万元基医疗保险基金总支出41782万元中：统筹基金支付21159万元账户20623万元市级医疗保险基金总支出28049万元中：统筹基金支付17510万元账户10539万元全市累计结余169760万元中：统筹基金结余99107万元账户结余70653万元市级累计结余120199万元中：统筹基金结余63822万元账户结余56377万元
生育保险截止3月底全市生育保险参保职工25000213月份基金收入2518万元1198次享受遇员支付保险金1097万元
二工作措施
（）努力扩参保覆盖重点加强非公济解劳动关系员城镇居民参加社会保险宣传增强企业法代表员工法参保意识年争取驻x三户封闭运行企业纳入市级统筹目前**州矿业已部分参保员纳入张矿集团正做摸底调查工作年底前快纳入二灵活业员参加基医疗保险求保障灵活业员基医疗需求入手确保基医保前提步建立健全市城镇基医疗保险制度市年6月底调整xxxx灵活业员参加城镇基医疗保险实施意见政策出台进步完善层次医疗保障体系维护市社会稳定起积极推进作
（二）强化稽核促基金征缴扩覆盖面基础采取种措施加基金征收力度采取封锁遇促进参保单位足额缴纳医疗保险费确保应收收二认真做社会保险年度申报稽核工作采取扩面相结合机制工作中发现倾性问题采取重点稽核加千万元欠费户监控确保完成基医疗保险生育保险稽核率达100％目标
（三）努力提高统筹层次针基医疗保险市级统筹进展情况市社保局积极组织相关科室深入县区进行实调研年10旬专门召开县区医保办机构行政部门财政部门软件公司合作银行保险公司参加市级统筹培训会
五统求相关员进行全方位培训医保市级统筹运行奠定坚实基础目前全市20县区全部纳入医疗保险市级统筹3封闭运行企业纳入医疗保险市级统筹项准备工作正积极效推进预计年年底前全部纳入市级统筹参保群众全市范围病医享受等遇实现医时结算
（四）断提高遇水完成医疗卫生体制改革目标进步提高参保居民医保遇时居民医疗保险政策更加合理性化市制定出台xxxx城镇居民基医疗保险实施方法（张政[2013]11号）2013年9月1日起实行 调整起付标准高支付限额符合基医疗保险规定住院特殊病门诊费统筹基金支付分级医院社区卫生服务中心80二级医院70三级医院60转院55％然年度统筹基金高支付限额类学生18周岁非校居民5万元城镇居民3万元二进步减轻特殊患者病门诊治疗费负担结合市基医疗保险统筹基金实际收支情况次研究证时鉴市理验市2013年1月1日起调整新增四种门诊特殊病城镇职工门诊特殊病9种增17种居民医保门诊特殊病9种增加18种定程度缓解重病患者医压力
（五）强化医疗监督理增强医疗监手段全市定点医院754家药店948家二三级医院级特点存问题相分级理办法进行理级医院理思路：突出现场检查加强回访核确保客观真实三级医院理思路：均费做文章检查功夫方法求创新二级医院兼三级医院特点规模较二级医院检查三级医院检查方法进行规模较级医院检查方法进行全年计进行稽查3018次检查现住医保病8904 住院离休干部194检查病历7523份回访病313追回违规金113万元
二完善两定点理国家省关规定市定点药店定点医疗机构采取签订医疗服务协议理办法加强理中定点医院重点采取基医疗保险付费总额控制办法取效果具体做法：年定点医院确定控制总额（指参保员住院费总额）求医院签订医疗服务协议容加强理参保员住院费总应控制已确定总额范围具体措施：级医院采总额控制超支负办法年度预算限额计算出月均预算额定点医院月住院费超月均预算额费中应统筹支付部分（该院期统筹支付例计算）月结算时全额扣年末汇总结算扣部分返医院二三级医院采总额控制超支负担办法年度预算限额计算出月均预算额定点医院月住院费超月均预算额费中应统筹支付部分（该院期统筹支付例计算）定点医疗机构负担20月结算年末汇总结算扣部分返医院时加异医检查力度市保险公司合作异医费达2万元全部予实稽查遏止骗保行发生确保基金安全运行
（五）加强办力建设强化部控制局审计科牵头相关科室配合严格控理风廉政求开展部审计工作查找业务风险点逐项清理认真完善部办流程发现问题规定进行整改做分工明确相互监督分级审批针重点岗位重责岗位实行重点监控逐步实现医保办标准化规范化制度化二规范业务档案理确保年底完成医保办机构业务档案理验收务
市级县区派赴业务档案理先进市学鉴验投入资金现档案室进行改造社会保险业务档案理水取根性转变提升利通省厅验收级**县**县取优秀成绩获省领导评三积极推进信息化网络系统建设工作时系统进行升级完成数库接医保办机构安装市级统筹中心端理程序业务办员进行程序操作培训起草xxxx社会保险信息化建设规划方案理办安全规划数整合等方面进行设计
三存问题
（）医疗需求保障力间矛盾基医疗保险制度实施保障参保员基医疗需求发挥重作着民群众生活水快速提高病难问题定程度缓解积压年医疗需求相集中释放基医疗保险制度承担保障务追求首目标保障参保员基医疗需求着重解决重特疾病患者医疗费保障问题参保员日益增长医疗需求较差距
（二）医疗费支出增长快着民群众生活水提升健康意识逐渐增强医疗需求日趋增加医疗改革加快促医疗机构加快发展医学科技进步量新技术新设备床导致医疗消费快速增加2010年全市职工医疗保险统筹金支付681688万元2013年支付1286328万元三年翻番仅2013年市级职工医疗保险收支相抵期超支12亿元
（三）医保办力需进步提高缺乏医保办专业医疗保险理涉参保员费审核医疗保险定点机构监医保基金理等方面工作特需专业现行制度关规定具备工作验专业受
制度限制法充实医保理队伍中致级医保办机构办员严重足二精细化理强化部分办员精细化理理解位认员少精细化理相矛盾精细化理日常理区实施精细化理程中工作容增加工作效率提高三办理力加强医疗保险理办工作量情况复杂理力急提高具体工作中更忙日常事务深入分析踪理够四两定点监手段落定点医疗机构药店监力度急进步加强五异医实时结算外保量较外医骗保问题时发生建议省厅加快京津**外医网络结算实现实时结算确保基金安全运行
四2014年工作算
（）加强宣传扩医保覆盖坚持国家提出广覆盖保基层次持续基方针重点加宣传力度加强非公济业员灵活业员解劳动关系员参加基医疗保险宣传切实增强全民法参加基医疗保险意识进步扩医保覆盖面强化基金征缴确保实现应收收
（二）推进改革保障基金安全规范医疗服务行控制合理费支出目标积极推进医疗保险监加强调查研究断探索社会保险工作新方法新措施开展扩定点医疗机构医保程实时监控探索医疗药规范标准常见病发病普通手术相关费作调研课题进行调研摸底规范医诊药费门诊特殊病相关报销标准办法进行探讨研究完善总额控制复合式结算办法确保基金安全运行
（三）规范理提升办力进步确保医保基金安全切实维护参保员权益准确完整时参保员提供信息咨询提高医疗保险办理精细化水鉴统筹全国先进区理验基础
进步健全完善行政监督部监督审计监督法律监督社会监督等相结合社保基金监督体系健全社保基金动态分析预警机制坚决预防杜绝挤占挪社保基金现象发生坚持制度制度事进步提升市医保办力服务水
（四）积极推进五险合办模式加快推进信息化建设完整正确统时安全总求数集中服务延伸指导思想构建五险合办模式加快实现基养老保险业务办统筹理异业务公服务账户做实等工作全程信息化城镇职工项社会保险公业务办实现站式征缴服务方便广参保单位民群众时通统数资源统信息系统服务台项社会保险工作联成整体推进业务协高效运转实现城库目标社保卡应创建更台环境
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城镇基医疗保险工作汇报
年**省力资源社会保障厅正确指导帮助全市级医疗保险办机构扩参保覆盖面提高参保员医疗遇水线落实民生工程核心服务参保员落实政策重点深入贯彻落实国家卫生体制改革圆满完成项工作务确保市基医疗保险工作正常运行持续发展
1基情况
城镇基医疗保险截止3月底全市参加城镇职工基医疗保险数达1178282（中：城镇职工基医疗保险参保数达632487城镇居民基医疗保险参保数达545795）13月份城镇基医疗保险基金总收入30254万元中：统筹基金收入11104万元账户19150万元市级城镇基医疗保险基金总收入18680万元中：统筹基金收入4584万元账户14096万元基医疗保险基金总支出41782万元中：统筹基金支付21159万元账户20623万元市级医疗保险基金总支出28049万元中：统筹基金支付17510万元账户10539万元全市累计结余169760万元中：统筹基金结余99107万元账户结余70653万元市级累计结余120199万元中：统筹基金结余63822万元账户结余56377万元
生育保险截止3月底全市生育保险参保职工25000213月份基金收入2518万元1198次享受遇员支付保险金1097万元
二工作措施
（）努力扩参保覆盖重点加强非公济解劳动关系员城镇居民参加社会保险宣传增强企业法代表员工法参保意识年争取驻x三户封闭运行企业纳入市级统筹目前**州矿业已部分参保员纳入张矿集团正做摸底调查工作年底前快纳入二灵活业员参加基医疗保险求保障灵活业员基医疗需求入手确保基医保前提步建立健全市城镇基医疗保险制度市年6月底调整xxxx灵活业员参加城镇基医疗保险实施意见政策出台进步完善层次医疗保障体系维护市社会稳定起积极推进作
（二）强化稽核促基金征缴扩覆盖面基础采取种措施加基金征收力度采取封锁遇促进参保单位足额缴纳医疗保险费确保应收收二认真做社会保险年度申报稽核工作采取扩面相结合机制工作中发现倾性问题采取重点稽核加千万元欠费户监控确保完成基医疗保险生育保险稽核率达100％目标
（三）努力提高统筹层次针基医疗保险市级统筹进展情况市社保局积极组织相关科室深入县区进行实调研年10旬专门召开县区医保办机构行政部门财政部门软件公司合作银行保险公司参加市级统筹培训会
五统求相关员进行全方位培训医保市级统筹运行奠定坚实基础目前全市20县区全部纳入医疗保险市级统筹3封闭运行企业纳入医疗保险市级统筹项准备工作正积极效推进预计年年底前全部纳入市级统筹参保群众全市范围病医享受等遇实现医时结算
（四）断提高遇水完成医疗卫生体制改革目标进步提高参保居民医保遇时居民医疗保险政策更加合理性化市制定出台xxxx城镇居民基医疗保险实施方法（张政[2013]11号）2013年9月1日起实行 调整起付标准高支付限额符合基医疗保险规定住院特殊病门诊费统筹基金支付分级医院社区卫生服务中心80二级医院70三级医院60转院55％然年度统筹基金高支付限额类学生18周岁非校居民5万元城镇居民3万元二进步减轻特殊患者病门诊治疗费负担结合市基医疗保险统筹基金实际收支情况次研究证时鉴市理验市2013年1月1日起调整新增四种门诊特殊病城镇职工门诊特殊病9种增17种居民医保门诊特殊病9种增加18种定程度缓解重病患者医压力
（五）强化医疗监督理增强医疗监手段全市定点医院754家药店948家二三级医院级特点存问题相分级理办法进行理级医院理思路：突出现场检查加强回访核确保客观真实三级医院理思路：均费做文章检查功夫方法求创新二级医院兼三级医院特点规模较二级医院检查三级医院检查方法进行规模较级医院检查方法进行全年计进行稽查3018次检查现住医保病8904 住院离休干部194检查病历7523份回访病313追回违规金113万元
二完善两定点理国家省关规定市定点药店定点医疗机构采取签订医疗服务协议理办法加强理中定点医院重点采取基医疗保险付费总额控制办法取效果具体做法：年定点医院确定控制总额（指参保员住院费总额）求医院签订医疗服务协议容加强理参保员住院费总应控制已确定总额范围具体措施：级医院采总额控制超支负办法年度预算限额计算出月均预算额定点医院月住院费超月均预算额费中应统筹支付部分（该院期统筹支付例计算）月结算时全额扣年末汇总结算扣部分返医院二三级医院采总额控制超支负担办法年度预算限额计算出月均预算额定点医院月住院费超月均预算额费中应统筹支付部分（该院期统筹支付例计算）定点医疗机构负担20月结算年末汇总结算扣部分返医院时加异医检查力度市保险公司合作异医费达2万元全部予实稽查遏止骗保行发生确保基金安全运行
（五）加强办力建设强化部控制局审计科牵头相关科室配合严格控理风廉政求开展部审计工作查找业务风险点逐项清理认真完善部办流程发现问题规定进行整改做分工明确相互监督分级审批针重点岗位重责岗位实行重点监控逐步实现医保办标准化规范化制度化二规范业务档案理确保年底完成医保办机构业务档案理验收务
市级县区派赴业务档案理先进市学鉴验投入资金现档案室进行改造社会保险业务档案理水取根性转变提升利通省厅验收级**县**县取优秀成绩获省领导评三积极推进信息化网络系统建设工作时系统进行升级完成数库接医保办机构安装市级统筹中心端理程序业务办员进行程序操作培训起草xxxx社会保险信息化建设规划方案理办安全规划数整合等方面进行设计
三存问题
（）医疗需求保障力间矛盾基医疗保险制度实施保障参保员基医疗需求发挥重作着民群众生活水快速提高病难问题定程度缓解积压年医疗需求相集中释放基医疗保险制度承担保障务追求首目标保障参保员基医疗需求着重解决重特疾病患者医疗费保障问题参保员日益增长医疗需求较差距
（二）医疗费支出增长快着民群众生活水提升健康意识逐渐增强医疗需求日趋增加医疗改革加快促医疗机构加快发展医学科技进步量新技术新设备床导致医疗消费快速增加2010年全市职工医疗保险统筹金支付681688万元2013年支付1286328万元三年翻番仅2013年市级职工医疗保险收支相抵期超支12亿元
（三）医保办力需进步提高缺乏医保办专业医疗保险理涉参保员费审核医疗保险定点机构监医保基金理等方面工作特需专业现行制度关规定具备工作验专业受
制度限制法充实医保理队伍中致级医保办机构办员严重足二精细化理强化部分办员精细化理理解位认员少精细化理相矛盾精细化理日常理区实施精细化理程中工作容增加工作效率提高三办理力加强医疗保险理办工作量情况复杂理力急提高具体工作中更忙日常事务深入分析踪理够四两定点监手段落定点医疗机构药店监力度急进步加强五异医实时结算外保量较外医骗保问题时发生建议省厅加快京津**外医网络结算实现实时结算确保基金安全运行
四2014年工作算
（）加强宣传扩医保覆盖坚持国家提出广覆盖保基层次持续基方针重点加宣传力度加强非公济业员灵活业员解劳动关系员参加基医疗保险宣传切实增强全民法参加基医疗保险意识进步扩医保覆盖面强化基金征缴确保实现应收收
（二）推进改革保障基金安全规范医疗服务行控制合理费支出目标积极推进医疗保险监加强调查研究断探索社会保险工作新方法新措施开展扩定点医疗机构医保程实时监控探索医疗药规范标准常见病发病普通手术相关费作调研课题进行调研摸底规范医诊药费门诊特殊病相关报销标准办法进行探讨研究完善总额控制复合式结算办法确保基金安全运行
（三）规范理提升办力进步确保医保基金安全切实维护参保员权益准确完整时参保员提供信息咨询提高医疗保险办理精细化水鉴统筹全国先进区理验基础
进步健全完善行政监督部监督审计监督法律监督社会监督等相结合社保基金监督体系健全社保基金动态分析预警机制坚决预防杜绝挤占挪社保基金现象发生坚持制度制度事进步提升市医保办力服务水
（四）积极推进五险合办模式加快推进信息化建设完整正确统时安全总求数集中服务延伸指导思想构建五险合办模式加快实现基养老保险业务办统筹理异业务公服务账户做实等工作全程信息化城镇职工项社会保险公业务办实现站式征缴服务方便广参保单位民群众时通统数资源统信息系统服务台项社会保险工作联成整体推进业务协高效运转实现城库目标社保卡应创建更台环境
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