申请编号： **卫申字（ ）第 号
受理日期： 年 月 日
**省公场
卫生许证申请表
申请单位(签章)
**省卫生厅制
填 表 须 知
1签署文件填表前申请单位应详细阅读相关卫生法律法规卫生规范标准确知享权利应承担义务
2申请单位填写单位名称时应工商部门法核准名称全称
3附资料均应A4规格纸张印建议中文四号字英文12号字外文均应译规范中文
4申请应钢笔签字笔工整填写表格需申明事项请注明空项填写容应完整清楚涂改
单 位 名 称
注册址
邮编
生产营址
邮编
法定代表／负责
身份证号
联 系
电话
传真
建筑面积
营面积
济性质
职工数
业数
申请卫生许项目
附材料：（请提供材料前□√）
□1公场卫生许证申请表
□2工商行政理部门出具企业名称预先核准通知书营业执
□3法定代表者负责效身份证明
□4公场址方位示意图面图卫生设施面布局图
□5公场卫生理制度
□6公场卫生检测者评价报告（集中空调通风系统公场应提供集中空调通风系统卫生检测者评价报告）
申请单位保证书
单位谨确认申请表填容附资料均真实合法虚假成份实单位愿负相应法律责承担造成切果
申请单位：（签章） 法定代表：（签字）
年 月 日 年 月 日
**省公场卫生许证变更申请表
敬 告
1附资料均应A4规格纸张印
2表申报容空项需申明事项请注明
申请单位
址 邮政编码
联 系 联系电话 传真
卫生许项目
卫生许证号
申请变更容理：
需说明关问题
提供变更项目相关资料文件：（请提供材料前□√）
□1 卫生许证原件
□2 工商行政理部门关部门出具证明文件
申请单位保证书
申请单位谨确认申请表填容附资料均真实合法虚假成份实单位愿负相应法律责承担造成切果
申请单位：（签章） 法定代表：（签字）
年 月 日 年 月 日
**省卫生厅制
**省公场卫生许证复核申请表
敬 告
1根关卫生法律法规规定申报单位卫生许证期限规定复核时间提前30日前申请办理卫生许证复核手续
2附资料均应A4规格纸张印
3表申报容均需印需申明事项请注明空项
单位名称：
址： 邮编：
联 系 ： 电话：
卫生许项目：
卫生许证号：
需说明关问题：
附资料：（请提交资料前√ ）
□1卫生许证复核申请表
□2年公场卫生检测者评价报告（集中空调通风系统公场应提供年集中空调通风系统卫生检测者评价报告）
□3业员健康证明卫生知识培训证明材料
□4原卫生许证
申请单位保证书
申请单位谨确认申请表填容附资料均真实合法虚假成份实单位愿负相应法律责承担造成切果
申请单位：（签章） 法定代表：（签字）
年 月 日 年 月 日
**省卫生厅制
**省公场卫生许证延续申请表
敬 告
1根关卫生法律法规规定申报单位应卫生许证效期届满30日前申请办理卫生许证延续手续
2附资料均应A4规格纸张印
3表申报容均需印需申明事项请注明空项
单位名称：
址： 邮编：
联 系 ： 电话：
卫生许项目：
卫生许证号：
需说明关问题：
附资料：（请提交资料前√ ）
□1 卫生许证延续申请表
□2业员健康证明卫生知识培训证明材料
□3卫生许证原件营业执复印件
□4年公场卫生检测者评价报告（集中空调通风系统应提供年集中空调通风系统卫生检测报告）
□5原提交卫生许申请材料变化说明变化容相关材料
申请单位保证书
申请单位谨确认申请表填容附资料均真实合法虚假成份实单位愿负相应法律责承担造成切果
申请单位：（签章） 法定代表：（签字）
年 月 日 年 月 日
**省卫生厅制
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受理日期： 年 月 日
**省公场
卫生许证申请表
申请单位(签章)
**省卫生厅制
填 表 须 知
1签署文件填表前申请单位应详细阅读相关卫生法律法规卫生规范标准确知享权利应承担义务
2申请单位填写单位名称时应工商部门法核准名称全称
3附资料均应A4规格纸张印建议中文四号字英文12号字外文均应译规范中文
4申请应钢笔签字笔工整填写表格需申明事项请注明空项填写容应完整清楚涂改
单 位 名 称
注册址
邮编
生产营址
邮编
法定代表／负责
身份证号
联 系
电话
传真
建筑面积
营面积
济性质
职工数
业数
申请卫生许项目
附材料：（请提供材料前□√）
□1公场卫生许证申请表
□2工商行政理部门出具企业名称预先核准通知书营业执
□3法定代表者负责效身份证明
□4公场址方位示意图面图卫生设施面布局图
□5公场卫生理制度
□6公场卫生检测者评价报告（集中空调通风系统公场应提供集中空调通风系统卫生检测者评价报告）
申请单位保证书
单位谨确认申请表填容附资料均真实合法虚假成份实单位愿负相应法律责承担造成切果
申请单位：（签章） 法定代表：（签字）
年 月 日 年 月 日
**省公场卫生许证变更申请表
敬 告
1附资料均应A4规格纸张印
2表申报容空项需申明事项请注明
申请单位
址 邮政编码
联 系 联系电话 传真
卫生许项目
卫生许证号
申请变更容理：
需说明关问题
提供变更项目相关资料文件：（请提供材料前□√）
□1 卫生许证原件
□2 工商行政理部门关部门出具证明文件
申请单位保证书
申请单位谨确认申请表填容附资料均真实合法虚假成份实单位愿负相应法律责承担造成切果
申请单位：（签章） 法定代表：（签字）
年 月 日 年 月 日
**省卫生厅制
**省公场卫生许证复核申请表
敬 告
1根关卫生法律法规规定申报单位卫生许证期限规定复核时间提前30日前申请办理卫生许证复核手续
2附资料均应A4规格纸张印
3表申报容均需印需申明事项请注明空项
单位名称：
址： 邮编：
联 系 ： 电话：
卫生许项目：
卫生许证号：
需说明关问题：
附资料：（请提交资料前√ ）
□1卫生许证复核申请表
□2年公场卫生检测者评价报告（集中空调通风系统公场应提供年集中空调通风系统卫生检测者评价报告）
□3业员健康证明卫生知识培训证明材料
□4原卫生许证
申请单位保证书
申请单位谨确认申请表填容附资料均真实合法虚假成份实单位愿负相应法律责承担造成切果
申请单位：（签章） 法定代表：（签字）
年 月 日 年 月 日
**省卫生厅制
**省公场卫生许证延续申请表
敬 告
1根关卫生法律法规规定申报单位应卫生许证效期届满30日前申请办理卫生许证延续手续
2附资料均应A4规格纸张印
3表申报容均需印需申明事项请注明空项
单位名称：
址： 邮编：
联 系 ： 电话：
卫生许项目：
卫生许证号：
需说明关问题：
附资料：（请提交资料前√ ）
□1 卫生许证延续申请表
□2业员健康证明卫生知识培训证明材料
□3卫生许证原件营业执复印件
□4年公场卫生检测者评价报告（集中空调通风系统应提供年集中空调通风系统卫生检测报告）
□5原提交卫生许申请材料变化说明变化容相关材料
申请单位保证书
申请单位谨确认申请表填容附资料均真实合法虚假成份实单位愿负相应法律责承担造成切果
申请单位：（签章） 法定代表：（签字）
年 月 日 年 月 日
**省卫生厅制
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