**市中医院
三甲创建工作百日奋战实施方案
科室：
确保三甲创建工作扎实序推进根湖南省三级中医医院评审标准实施细结合院工作实际医院三甲创建工作领导组研究制定百日奋战实施方案
指导思想
湖南省三级中医医院评审标准实施细指导质量建设核心断加强涵建设全面提高医院理水医疗技术水服务质量通扎实创建工作促进医院跨入三甲行列
二目标务
月建设月整改月完善百日奋战规划争取百天时间通省中医理局三级甲等医院评审通三甲中医医院创建达标程促进医院全面协调持续发展广民群众健康提供质优安全便捷价廉服务
三活动容
三级甲等中医医院评审标准容范围广涉医院工作方方面面突出重点统筹兼顾根评审标准结合医院实际重点抓方面工作：
（）明确体责实施责追究坚持落实谁谁负责工作责制明确工作职责签订目标责状
实施责追究部门科室高度重视组织全科员认真学评审标准细针标准进行查评逐项逐条整改落实位责力争项条款达标该丢分分丢负责认真工作评审程中设制障碍影响医院评审整体工作科室视情节轻重**市中医院三甲医院评审奖惩办法进行奖罚时作科室第责职全院职工晋升评先重
（二）狠抓持续改进确保核心指标重点狠抓医疗质量医疗安全中医药特色优势重点专科建设床科室中医优势病种床路径治未病等方面持续改进评审重点医疗质量医疗安全评审核心22项评审核心指标评审中否决项相关部门科室必须全力赴确保核心指标达标根三级中医医院评审标准实施细求三级甲等中医医院应满足条件：1总分≥900分2第部分中医药服务力章分值低该章总分853第二部分综合服务力分≥300分4核心指标全部符合求
（三）完善资料准备实施督查考核评审容涉方方面面通台账等资料反映科室工作流程情况科室特重视相关资料搜集整理做全面真实正确符合逻辑决允许推诿拖延医院创建工作纳入绩效考核创建工作阶段做项重容进行考核该项工作重视走场资料准备粗陋严格实行责追究作全院干部职工晋级晋职评先奖励重工作成绩显著突出贡献具私奉献精神局意识集体予全院表彰奖励
四组织保证
（）成立三甲创建工作领导组
组 长：***
副组长：*** （牵头负责）
成 员：*** ** ** *** *** ** ** *** ** *** ** **
成立创建办公室***办实行责分工负责制
（二）具体分工安排
重点工作
牵头领导
牵头部门
配合部门
第部分
中医药服务功
发挥中医药特色优势措施
**
政办
政办医务部科教科事科财务部药务科全质办
二队伍建设
***
事科
事科医务部科教科护理部药务科政办
三床科室建设
***
医务部
医务部护理部科教科质控科药务科
门诊部事科
设备科统计室
信息科宣传科床科室
四重点专科建设
***
医务部
针灸推科肛肠科心病科骨科骨二科烧伤科中医典科科教科质控科事科设备科财务部
政办药务科
五中药药事理
***
药务科
药务科药房事科
科教科
六中医护理
***
护理部
政办护理部事科床科室
七文化建设
**
政办
政办社会部医务部床科室窗口部门
八治未病服务
**
体检中心
体检中心
基求医院服务
**
政办
政办纪检办医务部科教科事科勤门诊部院感科保卫科社会部财务部护理部质控科医保农合药务科医技科室
第二部分
综合服务力
二患者安全
***
医务部
医务部护理部质控科医技科室床科室
三医疗质量
***
医务部
医务部质控科药务科护理部院感科全质办
检验科病理科
保卫科事科
放射核磁B超CT心电图手术室麻醉科输血科ICU设备科信息科病案室供应室
四药事理
***
药务科
药务科药房（床药学室）
五护理质量理
***
护理部
床科室
六医院理
**
政办
政办医务部护理部事科信息科财务部设备科工会质控科纪检办门诊部社会部
（三）核心指标工作务★
1 科室综合考核目标中发挥中医药特色优势提高中医床疗效相关指标
2．中医类执业医师系统接受中医药专业培训两年非中医类执业医师占执业医师总数例≥60
3．医院床科室命名符合规定神科（中心）消化科（中心）风湿免疫科（中心）免疫科（中心）泌尿科（中心）等名称外科二级分科应命名外外二外三
……出现命名
4．国家中医药理局印发诊疗方案基础科室制定少3常见病中医优势病种中医诊疗方案体现医院科室床实际特色诊疗方案基素齐全
5．非药物中医技术治疗次数占门诊总次数例≥10
6．门诊处方中中药（饮片中成药院制剂）处方例≥60中药饮片处方占门诊处方总数例≥30
7．重点专科（针灸推科肛肠科心病科中医典科骨科骨二科烧伤科）国家中医药理局印发诊疗方案基础科室制定专科优势病种常见病种中医诊疗方案体现医院科室床实际突出中医药诊疗方法综合运诊疗方案基素齐全
8．重点专科（针灸推科肛肠科心病科中医典科骨科骨二科烧伤科）诊疗方案床中应
9．建立中药饮片采购制度采购程序符合相关规定供应商资质齐全定期评估
10积极开展中医护理技术操作科室开展中医护理技术项目少2项
11门诊走廊候诊区住院部走廊宣传中医药知识中医病名中医术语科室中医药特色相结合中药候药区宣传中医药相关知识
12 具提供治未病服务台健康状态辨识风险评估区域健康咨询指导区域健康干预区域辅助区域等区域定位明确
13 医院功务定位明确保持适度规模医院编制实床位数均≥400张科室设置床建筑面积员配备设备设施符合三级中医医院基标准
14．加强急诊检诊分诊落实首诊负责制时救治急危重症患者
15 诊疗活动中严格执行查制度少时姓名年龄两项等项目核患者身份确保正确患者实施正确操作
16 建立手术安全核查风险评估制度工作流程
17 制定重耐药菌医院感染控制理规范程序实施监改进
18 药事理组织设抗菌药物理组员结构合理职责明确医务员进行抗菌药物合理应培训考核
19 医院优质护理服务规划目标实施方案推进开展优质护理服务保障制度措施考评激励机制
20 国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范框架开展诊疗活动
21 具备资质卫生专业技术员患者提供诊疗服务超范围执业
22 急救生命支持系统仪器设备始终保持状态
（四）成立督导组
进步促进创建工作落实处加强创建工作进行适时效检查监督谁分谁负责原具体分工：
1医疗理组
组 长： ***
成 员： 付华 黄义 ***
2护理理组
组 长：***
成 员：*** ***
3院感理组
组 长：***
成 员： *** ***
4药学理组
组 长：***
成 员：** *** ***
5医技理组
组 长：**
成 员：***
6医院理组
组 长： **
成 员： ** **
7治未病组
组 长： **
成 员： ***
8队伍组
组 长： ***
成 员： ***
（五）科室部门三甲迎评组成员
1职科室科（科长）第责
2床科室科室护士长质控员组成科第责
3医技科室质量控制组承担迎评组工作科第责
全院科室均需指定三甲评审资料员名
五实施步骤
创建活动分：学动员落实整改查评全面迎评四阶段
（）学动员阶段（2016年8月11日—2016年8月14日）
1召开动员会全院职工进步明确创建三甲医院目标意义制定三级中医院评审标准细三甲创建工作实施方案发科室科室应紧密联系工作实际组织全科员学评审标准做知晓逐条认真分析找出差距
2分批次带领全院职科护士长医师护士行政勤**市中医院**市中医院进行学着重学评审求改进措施达司职负责评建结合提升涵创建目
3医院利种形式深入宣传营造创建氛围全院形成解评审重视评审参评审良氛围
（二）落实整改阶段（2016年8月15日—2016年9月15日）
标准找出足时进行整改等级医院评审提高医院理持续改进提高医疗质量医疗安全重举措阶段务逐项逐条落实三级甲等中医院评审标准查找工作中缺陷制定措施认真整改全面完成项创建指标
1评审标准全院部门进行责分解分解评价标准指标分值表制定全院部门需完成项指标资料条目制定查方法制定切实行整改措施保证部门时达标
2职部门科室三甲中医医院评审标准核心指标核心制度中医药特色优势病种岗位职责中医操作规范质量安全指标现规章制度等进行次全面梳理时修改补充完善汇编成册
3科室评审标准逐项逐条分析查找存问题存问题进行梳理分析存问题分建立追踪档案根评审标准求床医技科室成立科护士长质控员组成组负责科室三甲创建达标工作指定作三甲创建资料员名单报三甲办认真查找工作中缺陷坚决杜绝医疗事严重医疗差错发生否科护士长严处理
4标准制定出科室创建达标计划具体步骤时间持续改进医疗质量医疗安全逐项分析找出科室专业差距制定切实行创建整改措施落实尤差距较项目相应达标措施科室通努力完成项目指定专限期完成达标需医院解决问题项目列出问题项目名称解决意见建议报三甲办
5强化培训提高医护员素质医务科护理部认真落实理操作培训专科医师培训低年资护士规范化培训
三甲创建工作培训三甲中医院评审标准落实医师护理员培训项目保证达标
6开展优质服务诚信服务相关职科室结合医院实际制定更加细化服务措施规范医疗护理行改进服务作风
7加强财务理认真落实三级中医医院评审标准中财务理信息理求整改工作流程勤理科室进步细化服务流程优化服务意识着力患者工作员营造良医工作环境
8加强细节理全面提高项工作质量全院科室力倡导求真务实严谨细致工作作风认真落实评审标准查找工作缺陷手段整改缺陷目标强化细节做起做细做实做严项工作较短时间力争科室创建工作全面达标
9三甲办设督导组督导组周深入科室进行督导
（三）完善提高阶段（2016年9月15日—2016年10月15日）
务评审标准逐项进行计划查评全面细化落实项评审标准
1科室根创建工作实施情况计划次组织查评通努力分值坚决丢争取分必次查形成书面报告报三甲办
2根科室查情况创建三级中医医院领导组模拟正式评审方式开展查评工作（拟定2016年9月查次）
科室达标工作进行全面检查根检查情况评出合格合格科室合格科室进行重点帮扶采取力措施限期整改
（四）迎评刺阶段（2016年10月15日—2016年11月15日）
务巩固创建成果迎接评审
1督导组评审标准全院创建工作月进行次全面细查时发现问题时处理
2科室抓紧时间评审标准月次进行认真梳理准备
3职科室特注重现场考核关注细节查找缺陷项工作做更扎实效
4邀请市市外三甲中医医院评审专家组医院项创建工作进行评估（拟定2016年10月旬预审次11月旬查次）时发现创建程中存问题差距限时整改
六活动求
创建三甲医院项系统工程容务重难度覆盖广精心组织狠抓落实必须计划步骤稳步推进
（）建立齐抓机制医院领导负总责分领导分工负责职科室切实履行职责全院职工积极参时支部充分发挥宣传发动模范带头作
（二）三甲办全面细化评审指标明确项评审责科室具体责确定完成时间工作进度
（三）认真抓落实督导加执行力度促进联动防止热冷目标理方法明确工作务完成时间责科室责
（四）科部门科长创建工作第责科室月书面汇报创建工作开展情况进度做事事落实件件回音督导组三甲办定期督导科室创建工作定期召开创建工作分析会月领导组汇报工作进程
（五）根评促建评促改评建举重涵评审求科室评审周期必须保证项工作正常进行保证完成医疗工作项务指标
（六）时间紧迫务艰巨全院干部职工统思想统认识团结心围绕三甲中医医院评审中心工作全力迎评
**市中医院创建三甲医院办公室
二Ｏ**年八月十日
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**市中医院
三甲创建工作百日奋战实施方案
科室：
确保三甲创建工作扎实序推进根湖南省三级中医医院评审标准实施细结合院工作实际医院三甲创建工作领导组研究制定百日奋战实施方案
指导思想
湖南省三级中医医院评审标准实施细指导质量建设核心断加强涵建设全面提高医院理水医疗技术水服务质量通扎实创建工作促进医院跨入三甲行列
二目标务
月建设月整改月完善百日奋战规划争取百天时间通省中医理局三级甲等医院评审通三甲中医医院创建达标程促进医院全面协调持续发展广民群众健康提供质优安全便捷价廉服务
三活动容
三级甲等中医医院评审标准容范围广涉医院工作方方面面突出重点统筹兼顾根评审标准结合医院实际重点抓方面工作：
（）明确体责实施责追究坚持落实谁谁负责工作责制明确工作职责签订目标责状
实施责追究部门科室高度重视组织全科员认真学评审标准细针标准进行查评逐项逐条整改落实位责力争项条款达标该丢分分丢负责认真工作评审程中设制障碍影响医院评审整体工作科室视情节轻重**市中医院三甲医院评审奖惩办法进行奖罚时作科室第责职全院职工晋升评先重
（二）狠抓持续改进确保核心指标重点狠抓医疗质量医疗安全中医药特色优势重点专科建设床科室中医优势病种床路径治未病等方面持续改进评审重点医疗质量医疗安全评审核心22项评审核心指标评审中否决项相关部门科室必须全力赴确保核心指标达标根三级中医医院评审标准实施细求三级甲等中医医院应满足条件：1总分≥900分2第部分中医药服务力章分值低该章总分853第二部分综合服务力分≥300分4核心指标全部符合求
（三）完善资料准备实施督查考核评审容涉方方面面通台账等资料反映科室工作流程情况科室特重视相关资料搜集整理做全面真实正确符合逻辑决允许推诿拖延医院创建工作纳入绩效考核创建工作阶段做项重容进行考核该项工作重视走场资料准备粗陋严格实行责追究作全院干部职工晋级晋职评先奖励重工作成绩显著突出贡献具私奉献精神局意识集体予全院表彰奖励
四组织保证
（）成立三甲创建工作领导组
组 长：***
副组长：*** （牵头负责）
成 员：*** ** ** *** *** ** ** *** ** *** ** **
成立创建办公室***办实行责分工负责制
（二）具体分工安排
重点工作
牵头领导
牵头部门
配合部门
第部分
中医药服务功
发挥中医药特色优势措施
**
政办
政办医务部科教科事科财务部药务科全质办
二队伍建设
***
事科
事科医务部科教科护理部药务科政办
三床科室建设
***
医务部
医务部护理部科教科质控科药务科
门诊部事科
设备科统计室
信息科宣传科床科室
四重点专科建设
***
医务部
针灸推科肛肠科心病科骨科骨二科烧伤科中医典科科教科质控科事科设备科财务部
政办药务科
五中药药事理
***
药务科
药务科药房事科
科教科
六中医护理
***
护理部
政办护理部事科床科室
七文化建设
**
政办
政办社会部医务部床科室窗口部门
八治未病服务
**
体检中心
体检中心
基求医院服务
**
政办
政办纪检办医务部科教科事科勤门诊部院感科保卫科社会部财务部护理部质控科医保农合药务科医技科室
第二部分
综合服务力
二患者安全
***
医务部
医务部护理部质控科医技科室床科室
三医疗质量
***
医务部
医务部质控科药务科护理部院感科全质办
检验科病理科
保卫科事科
放射核磁B超CT心电图手术室麻醉科输血科ICU设备科信息科病案室供应室
四药事理
***
药务科
药务科药房（床药学室）
五护理质量理
***
护理部
床科室
六医院理
**
政办
政办医务部护理部事科信息科财务部设备科工会质控科纪检办门诊部社会部
（三）核心指标工作务★
1 科室综合考核目标中发挥中医药特色优势提高中医床疗效相关指标
2．中医类执业医师系统接受中医药专业培训两年非中医类执业医师占执业医师总数例≥60
3．医院床科室命名符合规定神科（中心）消化科（中心）风湿免疫科（中心）免疫科（中心）泌尿科（中心）等名称外科二级分科应命名外外二外三
……出现命名
4．国家中医药理局印发诊疗方案基础科室制定少3常见病中医优势病种中医诊疗方案体现医院科室床实际特色诊疗方案基素齐全
5．非药物中医技术治疗次数占门诊总次数例≥10
6．门诊处方中中药（饮片中成药院制剂）处方例≥60中药饮片处方占门诊处方总数例≥30
7．重点专科（针灸推科肛肠科心病科中医典科骨科骨二科烧伤科）国家中医药理局印发诊疗方案基础科室制定专科优势病种常见病种中医诊疗方案体现医院科室床实际突出中医药诊疗方法综合运诊疗方案基素齐全
8．重点专科（针灸推科肛肠科心病科中医典科骨科骨二科烧伤科）诊疗方案床中应
9．建立中药饮片采购制度采购程序符合相关规定供应商资质齐全定期评估
10积极开展中医护理技术操作科室开展中医护理技术项目少2项
11门诊走廊候诊区住院部走廊宣传中医药知识中医病名中医术语科室中医药特色相结合中药候药区宣传中医药相关知识
12 具提供治未病服务台健康状态辨识风险评估区域健康咨询指导区域健康干预区域辅助区域等区域定位明确
13 医院功务定位明确保持适度规模医院编制实床位数均≥400张科室设置床建筑面积员配备设备设施符合三级中医医院基标准
14．加强急诊检诊分诊落实首诊负责制时救治急危重症患者
15 诊疗活动中严格执行查制度少时姓名年龄两项等项目核患者身份确保正确患者实施正确操作
16 建立手术安全核查风险评估制度工作流程
17 制定重耐药菌医院感染控制理规范程序实施监改进
18 药事理组织设抗菌药物理组员结构合理职责明确医务员进行抗菌药物合理应培训考核
19 医院优质护理服务规划目标实施方案推进开展优质护理服务保障制度措施考评激励机制
20 国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范框架开展诊疗活动
21 具备资质卫生专业技术员患者提供诊疗服务超范围执业
22 急救生命支持系统仪器设备始终保持状态
（四）成立督导组
进步促进创建工作落实处加强创建工作进行适时效检查监督谁分谁负责原具体分工：
1医疗理组
组 长： ***
成 员： 付华 黄义 ***
2护理理组
组 长：***
成 员：*** ***
3院感理组
组 长：***
成 员： *** ***
4药学理组
组 长：***
成 员：** *** ***
5医技理组
组 长：**
成 员：***
6医院理组
组 长： **
成 员： ** **
7治未病组
组 长： **
成 员： ***
8队伍组
组 长： ***
成 员： ***
（五）科室部门三甲迎评组成员
1职科室科（科长）第责
2床科室科室护士长质控员组成科第责
3医技科室质量控制组承担迎评组工作科第责
全院科室均需指定三甲评审资料员名
五实施步骤
创建活动分：学动员落实整改查评全面迎评四阶段
（）学动员阶段（2016年8月11日—2016年8月14日）
1召开动员会全院职工进步明确创建三甲医院目标意义制定三级中医院评审标准细三甲创建工作实施方案发科室科室应紧密联系工作实际组织全科员学评审标准做知晓逐条认真分析找出差距
2分批次带领全院职科护士长医师护士行政勤**市中医院**市中医院进行学着重学评审求改进措施达司职负责评建结合提升涵创建目
3医院利种形式深入宣传营造创建氛围全院形成解评审重视评审参评审良氛围
（二）落实整改阶段（2016年8月15日—2016年9月15日）
标准找出足时进行整改等级医院评审提高医院理持续改进提高医疗质量医疗安全重举措阶段务逐项逐条落实三级甲等中医院评审标准查找工作中缺陷制定措施认真整改全面完成项创建指标
1评审标准全院部门进行责分解分解评价标准指标分值表制定全院部门需完成项指标资料条目制定查方法制定切实行整改措施保证部门时达标
2职部门科室三甲中医医院评审标准核心指标核心制度中医药特色优势病种岗位职责中医操作规范质量安全指标现规章制度等进行次全面梳理时修改补充完善汇编成册
3科室评审标准逐项逐条分析查找存问题存问题进行梳理分析存问题分建立追踪档案根评审标准求床医技科室成立科护士长质控员组成组负责科室三甲创建达标工作指定作三甲创建资料员名单报三甲办认真查找工作中缺陷坚决杜绝医疗事严重医疗差错发生否科护士长严处理
4标准制定出科室创建达标计划具体步骤时间持续改进医疗质量医疗安全逐项分析找出科室专业差距制定切实行创建整改措施落实尤差距较项目相应达标措施科室通努力完成项目指定专限期完成达标需医院解决问题项目列出问题项目名称解决意见建议报三甲办
5强化培训提高医护员素质医务科护理部认真落实理操作培训专科医师培训低年资护士规范化培训
三甲创建工作培训三甲中医院评审标准落实医师护理员培训项目保证达标
6开展优质服务诚信服务相关职科室结合医院实际制定更加细化服务措施规范医疗护理行改进服务作风
7加强财务理认真落实三级中医医院评审标准中财务理信息理求整改工作流程勤理科室进步细化服务流程优化服务意识着力患者工作员营造良医工作环境
8加强细节理全面提高项工作质量全院科室力倡导求真务实严谨细致工作作风认真落实评审标准查找工作缺陷手段整改缺陷目标强化细节做起做细做实做严项工作较短时间力争科室创建工作全面达标
9三甲办设督导组督导组周深入科室进行督导
（三）完善提高阶段（2016年9月15日—2016年10月15日）
务评审标准逐项进行计划查评全面细化落实项评审标准
1科室根创建工作实施情况计划次组织查评通努力分值坚决丢争取分必次查形成书面报告报三甲办
2根科室查情况创建三级中医医院领导组模拟正式评审方式开展查评工作（拟定2016年9月查次）
科室达标工作进行全面检查根检查情况评出合格合格科室合格科室进行重点帮扶采取力措施限期整改
（四）迎评刺阶段（2016年10月15日—2016年11月15日）
务巩固创建成果迎接评审
1督导组评审标准全院创建工作月进行次全面细查时发现问题时处理
2科室抓紧时间评审标准月次进行认真梳理准备
3职科室特注重现场考核关注细节查找缺陷项工作做更扎实效
4邀请市市外三甲中医医院评审专家组医院项创建工作进行评估（拟定2016年10月旬预审次11月旬查次）时发现创建程中存问题差距限时整改
六活动求
创建三甲医院项系统工程容务重难度覆盖广精心组织狠抓落实必须计划步骤稳步推进
（）建立齐抓机制医院领导负总责分领导分工负责职科室切实履行职责全院职工积极参时支部充分发挥宣传发动模范带头作
（二）三甲办全面细化评审指标明确项评审责科室具体责确定完成时间工作进度
（三）认真抓落实督导加执行力度促进联动防止热冷目标理方法明确工作务完成时间责科室责
（四）科部门科长创建工作第责科室月书面汇报创建工作开展情况进度做事事落实件件回音督导组三甲办定期督导科室创建工作定期召开创建工作分析会月领导组汇报工作进程
（五）根评促建评促改评建举重涵评审求科室评审周期必须保证项工作正常进行保证完成医疗工作项务指标
（六）时间紧迫务艰巨全院干部职工统思想统认识团结心围绕三甲中医医院评审中心工作全力迎评
**市中医院创建三甲医院办公室
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