＊＊区新型农村合作医疗卡挂补（ 换）卡 申请表

**区新农合医疗卡挂补（换）卡申请须知

注： 请先户口乡镇合疗专干处领取补卡申请表 户口原件年合疗交费票三带齐印台区合疗办 办理补卡
1 合疗交费票丢失请户口乡镇政府财政复印加盖工章带户口申请表带齐印台区合疗办办理补卡
2 非整户参合（户口员没交合疗）医保员请没参合员医保卡身份证带申请表年合疗交费票户口带齐印台区合疗办办理补卡
3 户员没交合疗（迁出转移注销死亡 离异分户）请先户口户口派出核盖相应章子证明效

请认真核填表
申请姓名

申请身份证号

户 姓 名

户员（ ）
参合员（ ）
否全额补助贫困员
□ 补助 补助姓名

□ 否

补（换）卡 详 细 信 息
合疗卡卡号：6 1 0 2 0 3

址： 镇 村 组
乡 镇 政 府
意 见

情况属实 刘妍 年 月 日（盖章）
申 请 日 期 ： 年 月 日 申 请 签 名
领卡签名：
补（换）卡日期： 年 月 日
印台区新型家村合作医疗理服务中心制

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