20**版病历书写基本规范详解


    第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 注:本条主要说明了病历的基本定义、内容、分类。 深度说明:A、医务人员:这里的医务人员不仅限于本医疗机构 注册执业者,还包括实习医务人员、试用期医务人员、 进修医务人员, 但他们在书写权限上是有严格区别的。 B、医疗活动过程:这里强调的是合法的医疗活动, 医务人员个人的医疗行为,即使是在其所注册的医疗 机构内完成的也不是合法的医疗活动。 C、文字、符号、图表、影像、切片等资料:不是所 有在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料都归为病案,病理切片、X 线片、CT 片、 MRI 片等只能为报告单才是病历的组成部分,申请单 也不是病历的组成部分,不在病历中保存。在实行电 子病历后,病理切片图像及其他影像资料图片可成为 病历的组成部分。 D、 门(急)诊病历和住院病历: 这是病历的基本分类。 第二条 病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。 注:本条说明了病历资料形成的来源。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 注:本条明确说明了对病历书写的基本要求,其中规范系本次修改后新增要求。 深度说明:A、客观:就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象, 是病人身上所反映出来的内容。 B、真实:就是医务人员询问病史、检查及观察病人后,对病人陈述的病史、检查到的有意义的体征和 观察到的病情发展过程进行分析在病历上的体现; 同时,强调了病历资料的原始性、不可篡改性。C、准确:就是要求医务人员从病人提供的大量关于 疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容,并进行加工和提炼;对于查体和疾病诊断,也力求准确。 D、及时:指医务人员必须在规定时间内完成病历记录内容的书写。E、完整:就是医务人员询问病史及查体要详细、周全,病历中的所有资料不得丢失。F、规范:重点强调病历书写必须严格按照本版《病历书写基本规范》所规定的格式、内容、时间来进行;书写时要求规范使用医学术语;同时,要求医务人员书写医疗文书时文字必须工整,字面必须整洁,务必做到清晰可辨。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 注:本条明确规定了病历书写用墨要求,与旧版《病历书写基本规范》(以下简称《旧版》 )相比,本版《病历书写基本规范》(以下 简称《新版》 )增加了对电子病历的要求。所谓“符合病历保存的要 求” ,虽然没有具体说明,但根据《新版》第四章和《医疗机构管理 条例实施细则》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年;住院病历的保存期不得少于三十年” , 可推定该要求应为计算机打印的病历用墨应适于上述保存期。 第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 注:本条对病历书写所用语种做出明确规定,病历书写应使用中文。 尽管规定通用的外文缩写可以使用外文,但为避免不必要的纠纷,除如 CT 等已为众所周知的外文缩写外,建议在诸如医患沟通记录、各类知情同意书、病危(重)通知书、出院记录、疾病证明书等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中,仍以中文书写为宜。 第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰, 表述准确,语句通顺,标点正确。 注:本条是对第三条中规范的进一步明确。 第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上, 保留原记录清楚、 可辨, 并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级 医务人员书写的病历的责任。 注:本条明确说明了病历修改的方法。与《旧版》相比, 《新版》 对修改方法提出了更严格的要求。修改错字时,不仅要求划双线,还要注明修改时间(不仅是日期),修改人签名,同时必须保留原记录 清楚、可辨。 深度说明:上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任:这里强调的是责任,而不是权利或权力。责任强调的是义务,也就是说上级医务人员必须主动、及时的对下级医务人员书写的病历 进行审查修改。 第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据 其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 注:本条有如下含义:1、病历内容必须严格符合《新版》的要 求,项目不能缺漏;2、有权书写病历者应签名;3、实习医务人员、试用期医务人员在其权限范围内书写的病历只有经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方为有效病历;4、进修医务人员经过认定程序后可以书写病历,且无须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 深度说明: 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际 情况认定后书写病历:此条与《医师执业注册暂行办法》第十六条第二款共同成为进修医务人员不用变更执业地点,只需经履行相关程序 后即可异地开展诊疗活动和书写病历的依据,但根据《中华人民共和 国执业医师法》第十四条及第十七条规定,进修医师在进修的医疗机 构开展执业活动的必须办理变更注册。由于《病历书写基本规范》和《医师执业注册暂行办法》均属部门规章,其法律位阶低于《中华人民共和国执业医师法》,法律实务中会依据后者进行判断,遵义医学院研究生非法行医案便是实例;同时,进修人员良莠不齐,允许其在本院执业将使我院陷入医疗纠纷的潜在风险。因此,对进修医务人员书写病历的权限范围仍以参照实习医务人员为宜。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 注;本条为新增条款, 规定了病历书写的日期和时间的表现形式, 此形式适用于病历书写的所有内容。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况 告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者 无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 注:本条明确规定了对患方履行告知义务的六种情形的处置方式,临床医务人员应对此熟悉掌握。深度说明:A、取得患者书面同意:强调了患方同意与否的意见只能以书面形式明确表明,否则即使是录音为证也无效。《医疗机构管理条例》第三十三条规定,医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字。因此,患者家属或者关系人也要在同意书上签字。患方签字应指模确认。 B、知情同意:《旧版》只表述为“同意书”《新版》,更改为“知情同意书” ,这一更改强调了对患方知情权的保护。临床工作中患方签字时应作类似如下明确表述: “本同意书的内容我已完全阅读,这些内容已完全由医生用通俗语言向我详细解说,我对上述解说已充分理解, 对可能发生的并发症和潜在的风险完全知情,经慎重考虑后,我(或我代表××称)” 。C、完全民事行为能力:是指自然人具有的通过自己 独立的意思表示进行民事行为的能力。 《中华人民共和 国民法通则》第十一条规定, “18 周岁以上的公民是成年人,具有完全民事行为能力,可以独立进行民事活动,是完全民事行为能力人。16 周岁以上不满 18 周岁的公民,以自己的劳动收入为主要生活来源的,视为完全民事行为能力人。不具备完全民事行为能力的患者是无权独立在知情同意书上签字的。 D、法定代理人:《民法通则》第十四条规定(无民事行为能力人、限制民事行为能力人)的监护人是他的法定代理人。监护人的设定方式有四种,分别是法定监护、协议确定监护人、委托监护和遗嘱监护,重点是法定监护。根据《民法通则》第十六条规定,未成年人的父母是未成年人的监护人。未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的,由下列人员中有监护能力的人担任监护人:(一)祖父母、外祖父母;(二)兄、 姐;(三)关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任,经未成年人的父、母所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。 同法第十七条规定,无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人,由下列人员担任监护人:(一)配偶;(二)父 母;(三)成年子女;(四)其他近亲属;(五)关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任,经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。因患精神病而被宣告为无民事行为能力人的未 ”成年人,其监护人的设定适用《民法通则》第十六条的规定。应注意监护人的设定是有顺序的,只有在前一顺序有监护资格的监护人无监护能力或者对被监护人明显不利的情形下才能由后一顺序的有监护资格的人出任。因此,临床实务中医务人员需要确定这样的观念,即并非所有的患者亲属都有资格以法定代理人的身份代表患者签字的。 E、患者授权人员:经患者授权的人员,有权以委托代理人的身份代表患者签字, 但应同时满足以下条件: 1、 患者和被授权人都必须是完全民事行为能力人;2、必须以书面形式表达;3、必须明确说明授权范围。 F、近亲属: 《最高人民法院关于贯彻执行〈民法通则〉 若干问题的意见》第 12 条规定,民法通则中规定的近 亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外 祖父母、孙子女、外孙子女。 G、实践中可能遇到患者或法定代理人是文盲的情况, 这时可以由患方另行委托合法的代理人,由该代理人填写授权委托书项目,被代理人姓名可由该代理人填 写后由被代理人指模确认。 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求急诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手 册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条 :内容应当包括患者姓名、性别、出 生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等 项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或 住址、药物过敏史等项目。 第十三条 门(急)诊病历记录:分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意 见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录:是急诊患者因病情需要留院观察期间的 记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注 明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记 录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 注: 本条为新增条款 对急诊留观记录作出了要求。临床实务中,留观病人是医疗纠纷的易发人群,这类病人一旦突然出现病情变化,则因医方的注意程度不够或患方对病情恶化的难以理解,往往导致严重后果。因此,完善的病历记录是医务人员自我保护的唯一途径。关于急诊留观时间,新版的卫生部《三级医院评审标准》规定,平均不超过72小时,结合实际情况,我们按照执行。对于病情复杂、病情危重、病情极可能迅速恶化或有其他明显住院治疗指 征的患者,从我院实际出发不宜留观,而应积极建议患者住院;对于应该留观(或住院)而拒绝医师建议的门(急诊)患者,接诊医师务必在充分告知患者病情和建议后,在留观记录本上记录患者基本情况、检查结果、初步诊断、医师建议、可能后果、患方拒绝医师建议的事实,由患者本人或其合法代理人签字确认后方能让其离院;对于拒绝医师建议又拒绝签字的患者,除按事实记录在案外,应及时报告科主任及医务科或院总值班。留观病历的内容参照住院病历书写,包括医嘱单。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记 录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特 殊治疗)同意书、 病危(重)通知书、 医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 注:与《旧版》比较,《新版》增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书,这两种同意书在临床早已应用,本次修改将它们正式列入住院病历内容;同时一般护理记录不再属于住院病历内容。 第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料, 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完 成;24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成,24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。 注:本条对入院记录分类和完成时间作出说明,重点强调由经治医师在 24 小时内完成,实习医务人员或试用期医务人员无权书写入院记录。 深度说明:经治医师是指对患者进行治疗的医师,包括直接管床的住院医师、对患者治疗承担主要责任的主治医师、对患者治疗作出经常性指导意见的副主任医师以上专业技术职称的医师。经治医师必须是在本医疗机构合法执业的医师。 第十八条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出 生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细 情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要 症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发 展情况。 3.伴随症状:记录伴随症状, 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手 术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食 欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般 健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 食物或药物过敏史等。 (五)个人史,婚育史、月经史,家族史。 1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药 物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史,有无冶游史。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子 女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有 无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器 官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠 肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。 (七) 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八) 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其 结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作 出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 注:本条新增内容与《旧版》比较,各项目更加细化。 第十九条 再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。 第二十条 患者入院不足 24 小时出院的,可以书写 24 小时内入 出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、 出院医嘱,医师签名等。 第二十一条 患者入院不足 24 小时死亡的,可以书写 24 小时内 入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、 死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡 原因、死亡诊断,医师签名等。 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗 过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅 助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近 亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容: (一)首次病程记录:是指患者入院后由经治医师或值班医师书写 的第一次病程记录,应当在患者入院 8 小时内完成。首次病程记录的 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的 阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊 断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录:是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续 性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少 1 次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少 3 天记录一次病程记录。 注:本项对日常病程记录的定义、有权书写者和时间要求予以明 确说明。从体例编排上看,无论《新版》还是《旧版》 ,日常病程记录都是与其他形式的病程记录相并列的,相互之间没有隶属关系,明确这一点对于理解对其他形式的病程记录书写者的要求至关重要。 深度说明:A、可以书写日常病程记录的有经治医师、实习医务人员、试用期医务人员,但后两者书写的记录需经经治医师审阅、修改并签名后方为有效。 B、标明记录时间:《旧版》原为标明记录日期,《新 版》进行修改后强调不仅记录年、月、日,还要精确到分。 C、《旧版》原有对病情稳定的慢性病患者,至少 5 天记录一次病程记录的规定,《新版》予以废除。 D、日常病程记录的内容包括:病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见(不是上级医师查房记录)、所采取的各种操作(如 换药、拔管、拆线)及结果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知病情等重要事项。 (三)上级医师查房记录:是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。内容包 括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与 鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定, 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和 诊疗意见等。 注:本项应注意上级医师查房的时间和内容。 深度说明:A、本项要求主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成,对科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房的时间并无要求,但根据中华医院管理委员会病案管理专业委员会制定的《住院病历书写质量评估标准》的规定,患者入院 72 小时内无副主任以上职称医师查房记录的该病历即为不合格病历,因此科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房的时间实际上被限定于患者入院 72 小时内。 B、即使是科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的首次查房也并不要求记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析。 C、无论是《旧版》还是《新版》 ,对科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的查房并没有时间要求,但应注意到,即使是所谓《新版》 也并非完美无缺的最终版本,任何的法律、法规、规 章、制度都没有尽善尽美的,都是在实践中不断总结完善的。作为医疗质量核心制度之一的查房制度明确规定,科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格医师的查房每周应有 1~2 次,这是符合各医疗机构惯例和客观需要的。 D、三级医师查房记录是基本核心制度,病程记录应对此有充分体现。E、书写者没有明确要求,可参照日常病程记录执行。 (四)疑难病例讨论记录:是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 注:与《旧版》相比,此项增加了主持人小结意见的内容,并强调讨论意见必须具体。书写者没有明确要求,可参照日常病程记录执行。 (五)交(接)班记录:是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和 接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成; 接班记录应当由接班医师于接班 后 24 小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班 日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 注:本项说明了交(接)班记录完成的时间和内容。书写者只能是交班医师和值班医师,并且必须是合法执业医师,实习期和试用期医务人员不能书写。 (六)转科记录:是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括 转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 注:本项明确了对转科记录的要求,与《旧版》相比,《新版》 增加了“转出、转入科室”的内容。实习期和试用期医务人员不能书写转科记录。 深度说明:所谓紧急情况是指患者病情危急,需立即转入相关专业科室进行抢救的情况。 (七)阶段小结:是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情 及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 注:本项与《旧版》对比无变化。交(接)班记录、转科记录可代 替阶段小结,这并不是说任何时期的交(接)班记录、转科记录都有这种作用,只有当交(接)班记录、转科记录的记录时间和阶段小结应当记录的时间相近时这种替代才有意义。结合客观实际,我们认为这两个时间间隔以不超过一周为宜。书写者仅限定为经治医师,实习期和试用期医务人员不能书写阶段小结。 (八)抢救记录:是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救 时间应当具体到分钟。注:与《旧版》比较,《新版》增加了未能及时书写抢救记录的补救措施,补充内容系《医疗事故处理条例》 第八条第二款全文。加以注明是指注明未能及时书写病历的原因。尽管如此,抢救记录仍应力争在抢救过程中及时完成。有关医务人员是指参加抢救的医务人员,从实践出发,应该限定于合法执业的医师。 (九)有创诊疗操作记录:是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患 者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。 注:此为新增条款。重点注意记录及时,内容完整。书写者可为实习期和试用期医务人员。 (十)会诊记录(含会诊意见):是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、 申请会诊的理由和 目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见及会诊医师签名等。执行情况。 注:《新版》要求会诊记录另页书写,这样可以不影响病程记录 其他内容的记载。临床医师应注意对会诊时间的要求;申请会诊医师还必须在随后的病程记录中记录会诊意见的执行情况,这在《旧版》 中是没有要求的。书写者只能是申请会诊医师和会诊医师,同时,这二者必须是合法执业医师。 (十一)术前小结:是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情 况等。《新版》要求记录手术者术前查看患者的情况。注:与《旧版》比较,这里强调是手术者,而不是经治医师。本项并没有规定急诊手术除外,因此,无论急诊手术、限期手术还是择期手术都应该书写术前小结。书写者只能是经治医师本人。 (十二)术前讨论记录:是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 注:中等以上手术需有术前讨论;重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。讨论内容必须完整。书写者可为实习期和试用期医务人员。 (十三)麻醉术前访视记录:是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患 者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在 病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般 情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行 麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉 医师签字并填写日期。 注:新增条款。强调麻醉医师在麻醉前对患者治疗措施的介入,麻醉师术前访视至少包括病史复习、全身情况、手术方式及步骤,然后做出现阶段是否适于麻醉的术前评价,若适于麻醉则签署麻醉同意书。若麻醉医师认为患者此时接受麻醉风险过大,对于限期手术或择期手术的患者,在告知手术医师和患者评估结果后,麻醉师有权将手术延期;对于急诊手术的患者,在告知手术医师和患者评估结果后,若患方坚持手术并自愿承担相应风险,且该风险一旦发生我院具有抢救条件,则在患方签署知情同意书后可开展手术,否则应建议患者转 上级医院治疗。书写者只能是在本医疗机构合法执业的麻醉医师。 (十四)麻醉记录:是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、 手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、 麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉 医师签名等。 注:主要注意记录内容有所增加。书写者只能是在本医疗机构合法执业的麻醉医师。 (十五)手术记录:是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后 24 小时内完成。 特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、 24 住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、 麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。注:手术记录书写者应为手术医师本人。危重患者因随时有死亡的可能,手术记录应在术后尽快完成,此时若手术者连续手术不能及时完成手术记录,则手术记录可由第一助手书写,手术者签名,此即为所谓“特殊情况” 。 (十六)手术安全核查记录:是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、 手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。注:《新版》将其补充成新增项,但该记录早已在实践中施行,做为病历内容。此记录必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方分别签字。 (十七)手术清点记录:是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器 械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术 器械护士签名等。 注:此项原为手术护理记录,现更改为手术清点记录,并补充了对血液的记录,删除了术中护理情况记录。本记录应由巡回护士和手术器械护士签名共同确认。 (十八)术后首次病程记录:是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 注:完成记录者并不限于手术医师,只要参加手术的本医疗机构合法执业医师即有权完成。另外,术后三天内必须有上级医师或手术者查房记录。 (十九)麻醉术后访视记录:是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。 注:新增内容 本项没有对书写时间作出规定,从实践出发,麻醉医师书写麻醉术后访视记录的时间要求应参照手术记录执行。麻醉 医师是指参加手术的麻醉医师。 (二十)出院记录:是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24 小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 注:出院记录已另立单页,需在规定时间内及时完成。病程中无需另行记录出院小结。结合第十六条、本条第(二十二)项及《住院病案首页填写说明》之规定可知,除死亡讨论记录外,住院病历的其他内容均应在患者出院或死亡后 24 小时内完成。出院记录只能由经治医师完成,其他医师包括本科室内其他合法执业的医师都无权书写。 (二十一)死亡记录:是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢 救经过的记录,应当在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 注:尽管规定死亡记录在 24 小时内完成即可,但实践中患者死亡后病历可能已被即时封存,而死亡记录是病程记录内容之一,因此 应力争在患者死亡后即时完成,以免在封存工作完成后陷入被动。死亡记录应由经治医师完成。 (二十二)死亡病例讨论记录:是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持, 对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、 主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 注:重点是讨论期限、主持讨论的主体和讨论内容。书写者可为实习医务人员或试用期医务人员。 (二十三)病重(病危)患者护理记录;是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。 注:与《旧版》对比,《新版》取消了对一般患者护理记录的规定。一般患者护理记录不再作为病历内容。 第二十三条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施 手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括 术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 注:与《旧版》对比,本条强调了患方必须明确表示是否同意的意见。尤其注意,《新版》对医师签名的表述为“经治医师和术者签名” ,这与《旧版》的“医师签名”是显著区别的,意味着手术同意书的医方签字主体是两个而不是一个,同时,无权在本医疗机构独立合法行医者即使管床也不是经治医师。告知者必须是经治医师。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容 包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况, 麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外 情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 注:新增条款。本同意书临床工作中早已实施,《新版》将其补充入内。要求患方明确表示是否同意的意见;并需注意,麻醉医师除签名外还要负责填写日期。 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血 治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能 产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 注:要求同麻醉同意书。医师是指经治医师。强调每次输血前都需签署输血同意书。 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医 师签名等。 注:要求同输血同意书。 深度说明:本规范第二十三至二十五条规定的几种同意书,实质上都是特殊检查、特殊治疗同意书的不同表现形式。根据《医疗机构 管理条例实施细则》第八十八条之规定,特殊检查、特殊治疗是指具 有下列情形之一的诊断、治疗活动:(一)有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;(二)由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;(三)临床试验性检查和治疗; (四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内 容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份 归病历中保存。 注:《旧版》中病危(重)通知书并非病历内容,亦无相应表述,但在实践中,病危(重)通知书对于判断医师是否履行了告知义务起着至关重要的作用,因此,《新版》将其正式列为病历内容。值得注意的是,病危(重)通知书必须以书面形式发出并由患方签名后方具法律效力。尽管没有法律规定,但从实践出发,各类知情同意书和病危(重)通知书的告知内容及患方签字均应由签字人指模确认。履行告知义务的应为经治医师或值班医师。 第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱 单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、 页码、 起始日期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间、 医师签名、 执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、 停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消” 字样并签名。一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱 注:本条内容与《旧版》一致,只是在表述顺序上有所调整。特别注意书写、修改、取消医嘱的正确方式。 第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、 检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或 病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章 等。 注:辅助检查报告单强调客观性、专业性、及时性。 第三十条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后 天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院 周数等。 第四章 打印病历内容及要求 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如 Word 文档、WPS 文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录 入并及时打印,由相应医务人员手写签名。 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排 版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。 注:打印病历的内容是新增项目,除本章规定内容外,其他要求同手写病历。 第五章 其 他 第三十四条 住院病案首页按照 《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286 号)的规定书写。 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994 年卫生部令第 35 号)有关规定执行。 第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行 制定。 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条 本规范自 20**年 3 月 1 日起施行。 我部于 2002 年 颁布的 《病历书写基本规范(试行)》 (卫医发 〔2002〕 190 号)同时废止。 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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    贡献于2018-05-16

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