第章 基求
第条 病历指医务员医疗活动程中形成文字 符号 图表影切片等资料总包括门(急)诊病历住院病历 注：条说明病历基定义容分类 深度说明：A医务员：里医务员仅限医疗机构 注册执业者包括实医务员试期医务员 进修医务员 书写权限严格区 B医疗活动程：里强调合法医疗活动 医务员医疗行注册医疗 机构完成合法医疗活动 C文字符号图表影切片等资料： 医疗活动程中形成文字符号图表影 切片等资料病案病理切片X 线片CT 片 MRI 片等报告单病历组成部分申请单 病历组成部分病历中保存实行电 子病历病理切片图影资料图片成 病历组成部分 D 门(急)诊病历住院病历： 病历基分类
第二条 病历书写：指医务员通问诊查体辅助检查诊 断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理 形成医疗活动记录行 注：条说明病历资料形成源
第三条 病历书写应客观真实准确时完整规范 注：条明确说明病历书写基求中规范系次修改新增求 深度说明：A客观：病患疾病实实存意志转移切现象 病身反映出容 B真实：医务员询问病史检查观察病病陈述病史检查意义体征 观察病情发展程进行分析病历体现 时强调病历资料原始性篡改性C准确：求医务员病提供量关 疾病陈述语言中找出次患病关容进行加工提炼查体疾病诊断力求准确 D时：指医务员必须规定时间完成病历记录容书写E完整：医务员询问病史查体详细周全病历中资料丢失F规范：重点强调病历书写必须严格版病历书写基规范规定格式容时间进行书写时求规范医学术语时求医务员书写医疗文书时文字必须工整字面必须整洁务必做清晰辨
第四条 病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔 计算机印病历应符合病历保存求 注：条明确规定病历书写墨求旧版病历书写基规范（简称旧版 ）相版病历书写基规范（ 简称新版 ）增加电子病历求谓符合病历保存 求 然没具体说明根新版第四章医疗机构理 条例实施细第五十三条规定医疗机构门诊病历保存期少十五年住院病历保存期少三十年
推定该求应计算机印病历墨应适述保存期
第五条 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文 注：条病历书写语种做出明确规定病历书写应中文 规定通外文缩写外文避免必纠纷 CT 等已众周知外文缩写外建议诸医患沟通记录类知情意书病危（重）通知书出院记录疾病证明书等需告知患方关诊断诊疗方案医疗文书中中文书写宜
第六条 病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰 表述准确语句通标点正确 注：条第三条中规范进步明确
第七条 病历书写程中出现错字时应双线划错字 保留原记录清楚 辨 注明修改时间修改签名采刮粘涂等方法掩盖原字迹级医务员审查修改级 医务员书写病历责 注：条明确说明病历修改方法旧版相 新版 修改方法提出更严格求修改错字时仅求划双线注明修改时间（仅日期）修改签名时必须保留原记录 清楚辨 深度说明：级医务员审查修改级医务员书写病历责：里强调责权利权力责强调义务说级医务员必须动时级医务员书写病历 进行审查修改
第八条 病历应规定容书写相应医务员签名实医务员试期医务员书写病历应医疗机构注册医务员审阅修改签名进修医务员医疗机构根 胜专业工作实际情况认定书写病历 注：条含义：1病历容必须严格符合新版 求项目缺漏2权书写病历者应签名3实医务员试期医务员权限范围书写病历医疗机构注册医务员审阅修改签名方效病历4进修医务员认定程序书写病历须医疗机构注册医务员审阅修改签名 深度说明： 进修医务员医疗机构根胜专业工作实际 情况认定书写病历：条医师执业注册暂行办法第十六条第二款成进修医务员变更执业点需履行相关程序 异开展诊疗活动书写病历根中华民 国执业医师法第十四条第十七条规定进修医师进修医疗机 构开展执业活动必须办理变更注册病历书写基规范医师执业注册暂行办法均属部门规章法律位阶低中华民国执业医师法法律实务中会者进行判断遵义医学院研究生非法行医案便实例时进修员良莠齐允许院执业院陷入医疗纠纷潜风险进修医务员书写病历权限范围参实医务员宜
第九条 病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录 注条新增条款 规定病历书写日期时间表现形式 形式适病历书写容
第十条 需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署知情意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应授权员签字抢救患者法定代理授权法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况 告知患者亲属患者亲属签署知情意书时记录患者 亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书 注：条明确规定患方履行告知义务六种情形处置方式床医务员应熟悉掌握深度说明：A取患者书面意：强调患方意否意见书面形式明确表明否录音证效医疗机构理条例第三十三条规定医疗机构施行手术特殊检查者特殊治疗时必须征患者意应取家属者关系意签字患者家属者关系意书签字患方签字应指模确认
B知情意：旧版表述意书新版更改知情意书 更改强调患方知情权保护床工作中患方签字时应作类似明确表述： 意书容已完全阅读容已完全医生通俗语言详细解说述解说已充分理解 发生发症潜风险完全知情慎重考虑（代表××称） C完全民事行力：指然具通 独立意思表示进行民事行力 中华民 国民法通第十条规定 18 周岁公民成年具完全民事行力独立进行民事活动完全民事行力16 周岁满 18 周岁公民劳动收入生活源视完全民事行力具备完全民事行力患者权独立知情意书签字 D法定代理：民法通第十四条规定(民事行力限制民事行力)监护法定代理监护设定方式四种分法定监护协议确定监护委托监护遗嘱监护重点法定监护根民法通第十六条规定未成年父母未成年监护未成年父母已死亡者没监护力列员中监护力担监护：（）祖父母外祖父母（二）兄 姐（三）关系密切亲属朋友愿意承担监护责未成年父母单位者未成年住居民委员会村民委员会意 法第十七条规定民事行力者限制民事行力精神病列员担监护：（）配偶（二）父 母（三）成年子女（四）亲属（五）关系密切亲属朋友愿意承担监护责精神病单位者住居民委员会村民委员会意患精神病宣告民事行力未 成年监护设定适民法通第十六条规定应注意监护设定序前序监护资格监护监护力者监护明显利情形序监护资格出床实务中医务员需确定样观念非患者亲属资格法定代理身份代表患者签字 E患者授权员：患者授权员权委托代理身份代表患者签字 应时满足条件： 1 患者授权必须完全民事行力2必须书面形式表达3必须明确说明授权范围 F亲属： 高民法院关贯彻执行〈民法通〉 干问题意见第 12 条规定民法通中规定 亲属包括配偶父母子女兄弟姐妹祖父母外 祖父母孙子女外孙子女 G实践中遇患者法定代理文盲情况 时患方行委托合法代理该代理填写授权委托书项目代理姓名该代理填 写代理指模确认
第二章
门(急)诊病历书写容求急诊病历书写容求
第十条 门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手 册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影检查资料等
第十二条 ：容应包括患者姓名性出 生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等 项目 门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位 住址药物敏史等项目
第十三条 门(急)诊病历记录：分初诊病历记录复诊病历记录 初诊病历记录书写容应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意 见医师签名等复诊病历记录书写容应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等 急诊病历书写诊时间应具体分钟
第十四条 门(急)诊病历记录应接诊医师患者诊时时完成
第十五条 急诊留观记录：急诊患者病情需留院观察期间 记录重点记录观察期间病情变化诊疗措施记录简明扼注 明患者抢救危重患者时应书写抢救记录门(急)诊抢救记 录书写容求住院病历抢救记录书写容求执行 注： 条新增条款 急诊留观记录作出求床实务中留观病医疗纠纷易发群类病旦突然出现病情变化医方注意程度够患方病情恶化难理解导致严重果完善病历记录医务员保护唯途径关急诊留观时间新版卫生部三级医院评审标准规定均超72时结合实际情况执行病情复杂病情危重病情极迅速恶化明显住院治疗指 征患者院实际出发宜留观应积极建议患者住院应该留观（住院）拒绝医师建议门（急诊）患者接诊医师务必充分告知患者病情建议留观记录记录患者基情况检查结果初步诊断医师建议果患方拒绝医师建议事实患者合法代理签字确认方离院拒绝医师建议拒绝签字患者事实记录案外应时报告科医务科院总值班留观病历容参住院病历书写包括医嘱单
第三章
住院病历书写容求
第十六条 住院病历容包括住院病案首页入院记录病程记 录手术意书麻醉意书输血治疗知情意书特殊检查(特 殊治疗)意书 病危(重)通知书 医嘱单 辅助检查报告单体温单医学影检查资料病理资料等 注：旧版较新版增加麻醉意书输血治疗知情意书两种意书床早已应次修改正式列入住院病历容时般护理记录属住院病历容
第十七条 入院记录指患者入院治医师通问诊查体辅助检查获关资料 资料纳分析书写成记录分入院记录次次入院记录24 时入出院记录24 时入院死亡记录 入院记录次次入院记录应患者入院 24 时完 成24 时入出院记录应患者出院 24 时完成24 时入院死亡记录应患者死亡 24 时完成 注：条入院记录分类完成时间作出说明重点强调治医师 24 时完成实医务员试期医务员权书写入院记录 深度说明：治医师指患者进行治疗医师包括直接床住院医师患者治疗承担责治医师患者治疗作出常性指导意见副医师专业技术职称医师治医师必须医疗机构合法执业医师
第十八条 入院记录求容 ()患者般情况包括姓名性年龄民族婚姻状况出 生职业入院时间记录时间病史陈述者 (二)诉指促患者诊症状(体征)持续时间 (三)现病史指患者次疾病发生演变诊疗等方面详细 情况应时间序书写容包括发病情况症状特点 发展变化情况伴症状发病诊疗结果睡眠饮食等般情况变化鉴诊断关阳性阴性资料等 1发病情况记录发病时间点起病缓急前驱症状原诱 2症状特点发展变化情况发生先序描述 症状部位性质持续时间程度缓解加剧素演变发 展情况 3伴症状记录伴症状 描述伴症状症状间相互关系 4发病诊治结果记录患者发病入院前院外接受检查治疗详细效果患者提供药名诊断手 术名称需加引号()示区 5发病般情况简记录患者发病精神状态睡眠食
欲便体重等情况 次疾病紧密关系需治疗疾病情况现病史起段予记录 (四)史指患者健康疾病情况容包括般 健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史 食物药物敏史等 (五)史婚育史月史家族史 1史记录出生长期居留生活惯烟酒药 物等嗜职业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触 史冶游史 2婚育史月史婚姻状况结婚年龄配偶健康状况子 女等女性患者记录初潮年龄行期天数 间隔天数末次月时间(闭年龄)月量痛生育等情况 3家族史父母兄弟姐妹健康状况患者类似疾病 家族遗传倾疾病 (六)体格检查应系统循序进行书写 容包括体温脉搏呼吸血压般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部器 官颈部胸部(胸廓肺部心脏血)腹部(肝脾等)直肠 肛门外生殖器脊柱四肢神系统等 (七) 专科情况应根专科需记录专科特殊情况 (八) 辅助检查指入院前作次疾病相关检查 结果应分类检查时间序记录检查结果系医疗机构作检查应写明该机构名称检查号 (九)初步诊断指治医师根患者入院时情况综合分析作 出诊断初步诊断项时应次分明查病例应列出性较诊断 (十)书写入院记录医师签名 注：条新增容旧版较项目更加细化
第十九条 次次入院记录指患者种疾病次次住入医疗机构时书写记录求容基入院记录 诉记录患者次入院症状(体征)持续时间现病史中求首先次住院前历次关住院诊疗进行结然书写次入院现病史
第二十条 患者入院足 24 时出院书写 24 时入 出院记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间出院 时间诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院诊断 出院医嘱医师签名等
第二十条 患者入院足 24 时死亡书写 24 时 入院死亡记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间 死亡时间诉入院情况入院诊断诊疗(抢救)死亡 原死亡诊断医师签名等
第二十二条 病程记录指继入院记录患者病情诊疗 程进行连续性记录容包括患者病情变化情况重辅 助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见医师分析讨意见采取诊疗措施效果医嘱更改理患者 亲属告知重事项等 病程记录求容
()首次病程记录：指患者入院治医师值班医师书写 第次病程记录应患者入院 8 时完成首次病程记录 容包括病例特点拟诊讨(诊断鉴诊断)诊疗计划等1病例特点应病史体格检查辅助检查进行全面分析 纳整理写出病例特征包括阳性发现具鉴诊断意义 阴性症状体征等 2拟诊讨(诊断鉴诊断) 根病例特点提出初步诊 断诊断诊断明写出鉴诊断进行分析步诊治措施进行分析 3诊疗计划提出具体检查治疗措施安排
(二)日常病程记录：指患者住院期间诊疗程常性连续 性记录治医师书写实医务员试期医务员书写应治医师签名书写日常病程记录时首先标明记录时间起行记录具体容病危患者应根病情变化时书写病程记录天少 1 次记录时间应具体分钟病重患者少 2 天记录次病程记录病情稳定患者少 3 天记录次病程记录 注：项日常病程记录定义权书写者时间求予明 确说明体例编排新版旧版
日常病程记录形式病程记录相列相互间没隶属关系明确点理解形式病程记录书写者求关重 深度说明：A书写日常病程记录治医师实医务员试期医务员两者书写记录需治医师审阅修改签名方效 B标明记录时间：旧版原标明记录日期新 版进行修改强调仅记录年月日精确分 C旧版原病情稳定慢性病患者少 5 天记录次病程记录规定新版予废 D日常病程记录容包括：病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见（级医师查房记录）采取种操作（ 换药拔拆线）结果医嘱更改理患者家属告知病情等重事项
(三)级医师查房记录：指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录治医师首次查房记录应患者入院 48 时完成容包 括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断 鉴诊断分析诊疗计划等 治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定 容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等 科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析 诊疗意见等 注：项应注意级医师查房时间容 深度说明：A项求治医师首次查房记录应患者入院 48 时完成科具副医师专业技术职务职资格医师首次查房时间求根中华医院理委员会病案理专业委员会制定住院病历书写质量评估标准规定患者入院 72 时副职称医师查房记录该病历合格病历科具副医师专业技术职务职资格医师首次查房时间实际限定患者入院 72 时 B科具副医师专业技术职务职资格医师首次查房求记录补充病史体征诊断鉴诊断分析 C旧版新版 科具副医师专业技术职务职资格医师查房没时间求应注意谓新版 非完美缺终版法律法规规 章制度没善美实践中断总结完善作医疗质量核心制度查房制度明确规定科具副医师专业技术职 务职资格医师查房周应 1~2 次符合医疗机构惯例客观需 D三级医师查房记录基核心制度病程记录应充分体现E书写者没明确求参日常病程记录执行
(四)疑难病例讨记录：指科具副医师专 业技术职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效确切病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名 专业技术职务具体讨意见持结意见等 注：旧版相项增加持结意见容强调讨意见必须具体书写者没明确求参日常病程记录执行
(五)交(接)班记录：指患者治医师发生变更际交班医师 接班医师分患者病情诊疗情况进行简总结记录交班记录应交班前交班医师书写完成 接班记录应接班医师接班 24 时完成交(接)班记录容包括入院日期交班接班 日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断交班注意事项接班诊疗计划医师签名等 注：项说明交（接）班记录完成时间容书写者交班医师值班医师必须合法执业医师实期试期医务员书写
(六)转科记录：指患者住院期间需转科时转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录包括 转出记录转入记录 转出记录转出科室医师患者转出科室前书 写完成(紧急情况外)转入记录转入科室医师患者转入 24
时完成转科记录容包括入院日期转出转入日期转出转入科室患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断转科目注意事项转入诊疗计划医师签名等 注：项明确转科记录求旧版相新版 增加转出转入科室容实期试期医务员书写转科记录 深度说明：谓紧急情况指患者病情危急需立转入相关专业科室进行抢救情况
(七)阶段结：指患者住院时间较长治医师月作病情 诊疗情况总结阶段结容包括入院日期结日期患者姓 名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等交(接)班记录转科记录代阶段结 注：项旧版变化交(接)班记录转科记录代 阶段结说时期交(接)班记录转科记录种作交(接)班记录转科记录记录时间阶段结应记录时间相时种代意义结合客观实际认两时间间隔超周宜书写者仅限定治医师实期试期医务员书写阶段结
(八)抢救记录：指患者病情危重采取抢救措施时作记录 抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束 6 时实补记加注明容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职称等记录抢救 时间应具体分钟注：旧版较新版增加未时书写抢救记录补救措施补充容系医疗事处理条例 第八条第二款全文加注明指注明未时书写病历原抢救记录应力争抢救程中时完成关医务员指参加抢救医务员实践出发应该限定合法执业医师
(九)创诊疗操作记录：指床诊疗活动程中进行种诊断治疗性操作(胸腔穿刺腹腔穿刺等)记录应操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果患 者般情况记录程否利良反应术注意事项否患者说明操作医师签名 注：新增条款重点注意记录时容完整书写者实期试期医务员
(十)会诊记录(含会诊意见)：指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录会诊记录应页书写容包括申请会诊记录会诊意见记录 申请会诊记录应简载明患者病情诊疗情况 申请会诊理 目申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应会诊医师会诊申请发出48时完成急会诊时会诊医师应会诊申请发出10分钟场会诊结束刻完成会诊记录会诊记录容包括会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时申请会诊医师应病程记录中记录会诊意见会诊医师签名等执行情况 注：新版求会诊记录页书写样影响病程记录 容记载床医师应注意会诊时间求申请会诊医师必须病程记录中记录会诊意见执行情况旧版 中没求书写者申请会诊医师会诊医师时二者必须合法执业医师
(十)术前结：指患者手术前治医师患者病情作总结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查患者相关情 况等新版求记录手术者术前查患者情况注：旧版较里强调手术者治医师项没规定急诊手术外急诊手术限期手术择期手术应该书写术前结书写者治医师
(十二)术前讨记录：指患者病情较重手术难度较手术前级医师持拟实施手术方式术中出现问题应措施作讨讨容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务
具体讨意见持结意见讨日期记录者签名等 注：中等手术需术前讨重疑难新开展手术审批报告单讨容必须完整书写者实期试期医务员
(十三)麻醉术前访视记录：指麻醉实施前麻醉医师患 者拟施麻醉进行风险评估记录麻醉术前访视立单页 病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般 情况简病史麻醉相关辅助检查结果拟行手术方式拟行 麻醉方式麻醉适应证麻醉中需注意问题术前麻醉医嘱麻醉 医师签字填写日期 注：新增条款强调麻醉医师麻醉前患者治疗措施介入麻醉师术前访视少包括病史复全身情况手术方式步骤然做出现阶段否适麻醉术前评价适麻醉签署麻醉意书麻醉医师认患者时接受麻醉风险限期手术择期手术患者告知手术医师患者评估结果麻醉师权手术延期急诊手术患者告知手术医师患者评估结果患方坚持手术愿承担相应风险该风险旦发生院具抢救条件患方签署知情意书开展手术否应建议患者转 级医院治疗书写者医疗机构合法执业麻醉医师
(十四)麻醉记录：指麻醉医师麻醉实施中书写麻醉处理措施记录麻醉记录应页书写容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前药术前诊断术中诊断 手术方式日期麻醉方式麻醉诱导项操作开始结束时间 麻醉期间药名称方式剂量麻醉期间特殊突发情况处理手术起止时间麻醉 医师签名等 注：注意记录容增加书写者医疗机构合法执业麻醉医师
(十五)手术记录：指手术者书写反映手术般情况手术术中发现处理等情况特殊记录应术 24 时完成 特殊情况第助手书写时应手术者签名手术记录应页书写容包括般项目(患者姓名性科病房床位号 24 住院病历号病案号)手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名 麻醉方法手术术中出现情况处理等注：手术记录书写者应手术医师危重患者时死亡手术记录应术快完成时手术者连续手术时完成手术记录手术记录第助手书写手术者签名谓特殊情况
(十六)手术安全核查记录：指手术医师麻醉医师巡回护士三方麻醉实施前 手术开始前病离室前病身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血病应血型血量进行核应手术医师麻醉医师巡回护士三方核确认签字注：新版补充成新增项该记录早已实践中施行做病历容记录必须手术医师麻醉医师巡回护士三方分签字
(十七)手术清点记录：指巡回护士手术患者术中血液器 械敷料等记录应手术结束时完成手术清点记录应页书写容包括患者姓名住院病历号(病案号)手术日期手术名称术中种器械敷料数量清点核巡回护士手术 器械护士签名等 注：项原手术护理记录现更改手术清点记录补充血液记录删术中护理情况记录记录应巡回护士手术器械护士签名确认 (十八)术首次病程记录：指参加手术医师患者术时完成病程记录容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等 注：完成记录者限手术医师参加手术医疗机构合法执业医师权完成外术三天必须级医师手术者查房记录
(十九)麻醉术访视记录：指麻醉实施麻醉医师术患者麻醉恢复情况进行访视记录麻醉术访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术医嘱否拔气插等特殊情况应详细记录麻醉医师签字填写日期
注：新增容 项没书写时间作出规定实践出发麻醉医师书写麻醉术访视记录时间求应参手术记录执行麻醉 医师指参加手术麻醉医师
(二十)出院记录：指治医师患者次住院期间诊疗情况总结应患者出院24 时完成容包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等 注：出院记录已立单页需规定时间时完成病程中需行记录出院结结合第十六条条第（二十二）项住院病案首页填写说明规定知死亡讨记录外住院病历容均应患者出院死亡 24 时完成出院记录治医师完成医师包括科室合法执业医师权书写
(二十)死亡记录：指治医师死亡患者住院期间诊疗抢 救记录应患者死亡 24 时完成容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗(重点记录病情演变抢救)死亡原死亡诊断等记录死亡时间应具体分钟 注：规定死亡记录 24 时完成实践中患者死亡病历已时封存死亡记录病程记录容 应力争患者死亡时完成免封存工作完成陷入动死亡记录应治医师完成
(二十二)死亡病例讨记录：指患者死亡周科具副医师专业技术职务职资格医师持 死亡病例进行讨分析记录 容包括讨日期 持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等 注：重点讨期限持讨体讨容书写者实医务员试期医务员
(二十三)病重(病危)患者护理记录指护士根医嘱病情病重(病危)患者住院期间护理程客观记录病重(病危)患者护理记录应根相应专科护理特点书写容包括患者姓名科住院病历号(病案号)床位号页码记录日期时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施效果护士签名等 记录时间应具体分钟 注：旧版新版取消般患者护理记录规定般患者护理记录作病历容
第二十三条 手术意书指手术前治医师患者告知拟施 手术相关情况患者签署否意手术医学文书容包括 术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签署意见签名治医师术者签名等 注：旧版条强调患方必须明确表示否意意见尤注意新版医师签名表述治医师术者签名 旧版医师签名显著区意味着手术意书医方签字体两时权医疗机构独立合法行医者床治医师告知者必须治医师
第二十四条 麻醉意书指麻醉前麻醉医师患者告知拟施麻醉相关情况患者签署否意麻醉意见医学文书容 包括患者姓名性年龄病案号科术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式患者基础疾病麻醉产生影响特殊情况 麻醉中拟行创操作监测麻醉风险发生发症意外 情况患者签署意见签名麻醉医师签名填写日期 注：新增条款意书床工作中早已实施新版补充入求患方明确表示否意意见需注意麻醉医师签名外负责填写日期
第二十五条 输血治疗知情意书指输血前治医师患者告知输血相关情况患者签署否意输血医学文书输血 治疗知情意书容包括患者姓名性年龄科病案号诊断输血指征拟输血成份输血前关检查结果输血风险
产生良果患者签署意见签名医师签名填写日期 注：求麻醉意书医师指治医师强调次输血前需签署输血意书
第二十六条 特殊检查特殊治疗意书指实施特殊检查特殊治疗前治医师患者告知特殊检查特殊治疗相关情况患者签署否意检查治疗医学文书容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医 师签名等 注：求输血意书 深度说明：规范第二十三二十五条规定种意书实质特殊检查特殊治疗意书表现形式根医疗机构 理条例实施细第八十八条规定特殊检查特殊治疗指具 列情形诊断治疗活动：（）定危险性产生良果检查治疗（二）患者体质特殊者病情危笃患者产生良果危险检查治疗（三）床试验性检查治疗 （四）收费患者造成较济负担检查治疗
第二十七条 病危(重)通知书指患者病情危重时治医师值班医师患者家属告知病情患方签名医疗文书 容包括患者姓名性年龄科目前诊断病情危重情况患方签名医师签名填写日期式两份份交患方保存份 病历中保存 注：旧版中病危（重）通知书非病历容相应表述实践中病危（重）通知书判断医师否履行告知义务起着关重作新版正式列病历容值注意病危（重）通知书必须书面形式发出患方签名方具法律效力没法律规定实践出发类知情意书病危（重）通知书告知容患方签字均应签字指模确认履行告知义务应治医师值班医师
第二十八条 医嘱指医师医疗活动中达医学指令医嘱 单分长期医嘱单时医嘱单长期医嘱单容包括患者姓名科住院病历号(病案号) 页码 起始日期时间长期医嘱容 停止日期时间 医师签名 执行时间执行护士签名时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名执行时间执行护士签名等医嘱容起始 停止时间应医师书写 医嘱容应准确清楚项医嘱应包含容注明达时间应具体分钟医嘱涂改需取消时应红色墨水标注取消 字样签名般情况医师达口头医嘱抢救急危患者需达口头医嘱时护士应复诵遍抢救结束医师应刻实补记医嘱 注：条容旧版致表述序调整特注意书写修改取消医嘱正确方式
第二十九条 辅助检查报告单指患者住院期间做项检验 检查结果记录容包括患者姓名性年龄住院病历号( 病案号)检查项目检查结果报告日期报告员签名者印章 等 注：辅助检查报告单强调客观性专业性时性
第三十条 体温单表格式护士填写容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号(病案号)日期手术 天数体温脉博呼吸血压便次数出入液量体重住院 周数等
第四章
印病历容求
第三十条 印病历指应字处理软件编辑生成印病历( Word 文档WPS 文档等)印病历应规定容录 入时印相应医务员手写签名
第三十二条 医疗机构印病历应统纸张字体字号排 版格式印字迹应清楚易认符合病历保存期限复印求
第三十三条 印病历编辑程中应权限求进行修改已完成录入印签名病历修改 注：印病历容新增项目章规定容外求手写病历
第五章
第三十四条 住院病案首页 卫生部关修订发住院病案首页通知(卫医发〔2001〕286 号)规定书写
第三十五条 特殊检查特殊治疗医疗机构理条例实施细(1994 年卫生部令第 35 号)关规定执行
第三十六条 中医病历书写基规范国家中医药理局行 制定
第三十七条 电子病历基规范卫生部行制定
第三十八条 规范 20**年 3 月 1 日起施行 部 2002 年 颁布 病历书写基规范(试行) (卫医发 〔2002〕 190 号)时废止
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第条 病历指医务员医疗活动程中形成文字 符号 图表影切片等资料总包括门(急)诊病历住院病历 注：条说明病历基定义容分类 深度说明：A医务员：里医务员仅限医疗机构 注册执业者包括实医务员试期医务员 进修医务员 书写权限严格区 B医疗活动程：里强调合法医疗活动 医务员医疗行注册医疗 机构完成合法医疗活动 C文字符号图表影切片等资料： 医疗活动程中形成文字符号图表影 切片等资料病案病理切片X 线片CT 片 MRI 片等报告单病历组成部分申请单 病历组成部分病历中保存实行电 子病历病理切片图影资料图片成 病历组成部分 D 门(急)诊病历住院病历： 病历基分类
第二条 病历书写：指医务员通问诊查体辅助检查诊 断治疗护理等医疗活动获关资料进行纳分析整理 形成医疗活动记录行 注：条说明病历资料形成源
第三条 病历书写应客观真实准确时完整规范 注：条明确说明病历书写基求中规范系次修改新增求 深度说明：A客观：病患疾病实实存意志转移切现象 病身反映出容 B真实：医务员询问病史检查观察病病陈述病史检查意义体征 观察病情发展程进行分析病历体现 时强调病历资料原始性篡改性C准确：求医务员病提供量关 疾病陈述语言中找出次患病关容进行加工提炼查体疾病诊断力求准确 D时：指医务员必须规定时间完成病历记录容书写E完整：医务员询问病史查体详细周全病历中资料丢失F规范：重点强调病历书写必须严格版病历书写基规范规定格式容时间进行书写时求规范医学术语时求医务员书写医疗文书时文字必须工整字面必须整洁务必做清晰辨
第四条 病历书写应蓝黑墨水碳素墨水需复写病历资料蓝黑色油水圆珠笔 计算机印病历应符合病历保存求 注：条明确规定病历书写墨求旧版病历书写基规范（简称旧版 ）相版病历书写基规范（ 简称新版 ）增加电子病历求谓符合病历保存 求 然没具体说明根新版第四章医疗机构理 条例实施细第五十三条规定医疗机构门诊病历保存期少十五年住院病历保存期少三十年
推定该求应计算机印病历墨应适述保存期
第五条 病历书写应中文通外文缩写正式中文译名症状体征疾病名称等外文 注：条病历书写语种做出明确规定病历书写应中文 规定通外文缩写外文避免必纠纷 CT 等已众周知外文缩写外建议诸医患沟通记录类知情意书病危（重）通知书出院记录疾病证明书等需告知患方关诊断诊疗方案医疗文书中中文书写宜
第六条 病历书写应规范医学术语文字工整字迹清晰 表述准确语句通标点正确 注：条第三条中规范进步明确
第七条 病历书写程中出现错字时应双线划错字 保留原记录清楚 辨 注明修改时间修改签名采刮粘涂等方法掩盖原字迹级医务员审查修改级 医务员书写病历责 注：条明确说明病历修改方法旧版相 新版 修改方法提出更严格求修改错字时仅求划双线注明修改时间（仅日期）修改签名时必须保留原记录 清楚辨 深度说明：级医务员审查修改级医务员书写病历责：里强调责权利权力责强调义务说级医务员必须动时级医务员书写病历 进行审查修改
第八条 病历应规定容书写相应医务员签名实医务员试期医务员书写病历应医疗机构注册医务员审阅修改签名进修医务员医疗机构根 胜专业工作实际情况认定书写病历 注：条含义：1病历容必须严格符合新版 求项目缺漏2权书写病历者应签名3实医务员试期医务员权限范围书写病历医疗机构注册医务员审阅修改签名方效病历4进修医务员认定程序书写病历须医疗机构注册医务员审阅修改签名 深度说明： 进修医务员医疗机构根胜专业工作实际 情况认定书写病历：条医师执业注册暂行办法第十六条第二款成进修医务员变更执业点需履行相关程序 异开展诊疗活动书写病历根中华民 国执业医师法第十四条第十七条规定进修医师进修医疗机 构开展执业活动必须办理变更注册病历书写基规范医师执业注册暂行办法均属部门规章法律位阶低中华民国执业医师法法律实务中会者进行判断遵义医学院研究生非法行医案便实例时进修员良莠齐允许院执业院陷入医疗纠纷潜风险进修医务员书写病历权限范围参实医务员宜
第九条 病历书写律阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录 注条新增条款 规定病历书写日期时间表现形式 形式适病历书写容
第十条 需取患者书面意方进行医疗活动应患者签署知情意书患者具备完全民事行力时应法定代理签字患者病法签字时应授权员签字抢救患者法定代理授权法时签字情况医疗机构负责者授权负责签字实施保护性医疗措施宜患者说明情况应关情况 告知患者亲属患者亲属签署知情意书时记录患者 亲属者患者亲属法签署意书患者法定代理者关系签署意书 注：条明确规定患方履行告知义务六种情形处置方式床医务员应熟悉掌握深度说明：A取患者书面意：强调患方意否意见书面形式明确表明否录音证效医疗机构理条例第三十三条规定医疗机构施行手术特殊检查者特殊治疗时必须征患者意应取家属者关系意签字患者家属者关系意书签字患方签字应指模确认
B知情意：旧版表述意书新版更改知情意书 更改强调患方知情权保护床工作中患方签字时应作类似明确表述： 意书容已完全阅读容已完全医生通俗语言详细解说述解说已充分理解 发生发症潜风险完全知情慎重考虑（代表××称） C完全民事行力：指然具通 独立意思表示进行民事行力 中华民 国民法通第十条规定 18 周岁公民成年具完全民事行力独立进行民事活动完全民事行力16 周岁满 18 周岁公民劳动收入生活源视完全民事行力具备完全民事行力患者权独立知情意书签字 D法定代理：民法通第十四条规定(民事行力限制民事行力)监护法定代理监护设定方式四种分法定监护协议确定监护委托监护遗嘱监护重点法定监护根民法通第十六条规定未成年父母未成年监护未成年父母已死亡者没监护力列员中监护力担监护：（）祖父母外祖父母（二）兄 姐（三）关系密切亲属朋友愿意承担监护责未成年父母单位者未成年住居民委员会村民委员会意 法第十七条规定民事行力者限制民事行力精神病列员担监护：（）配偶（二）父 母（三）成年子女（四）亲属（五）关系密切亲属朋友愿意承担监护责精神病单位者住居民委员会村民委员会意患精神病宣告民事行力未 成年监护设定适民法通第十六条规定应注意监护设定序前序监护资格监护监护力者监护明显利情形序监护资格出床实务中医务员需确定样观念非患者亲属资格法定代理身份代表患者签字 E患者授权员：患者授权员权委托代理身份代表患者签字 应时满足条件： 1 患者授权必须完全民事行力2必须书面形式表达3必须明确说明授权范围 F亲属： 高民法院关贯彻执行〈民法通〉 干问题意见第 12 条规定民法通中规定 亲属包括配偶父母子女兄弟姐妹祖父母外 祖父母孙子女外孙子女 G实践中遇患者法定代理文盲情况 时患方行委托合法代理该代理填写授权委托书项目代理姓名该代理填 写代理指模确认
第二章
门(急)诊病历书写容求急诊病历书写容求
第十条 门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手 册封面)病历记录化验单(检验报告)医学影检查资料等
第十二条 ：容应包括患者姓名性出 生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等 项目 门诊手册封面容应包括患者姓名性年龄工作单位 住址药物敏史等项目
第十三条 门(急)诊病历记录：分初诊病历记录复诊病历记录 初诊病历记录书写容应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意 见医师签名等复诊病历记录书写容应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等 急诊病历书写诊时间应具体分钟
第十四条 门(急)诊病历记录应接诊医师患者诊时时完成
第十五条 急诊留观记录：急诊患者病情需留院观察期间 记录重点记录观察期间病情变化诊疗措施记录简明扼注 明患者抢救危重患者时应书写抢救记录门(急)诊抢救记 录书写容求住院病历抢救记录书写容求执行 注： 条新增条款 急诊留观记录作出求床实务中留观病医疗纠纷易发群类病旦突然出现病情变化医方注意程度够患方病情恶化难理解导致严重果完善病历记录医务员保护唯途径关急诊留观时间新版卫生部三级医院评审标准规定均超72时结合实际情况执行病情复杂病情危重病情极迅速恶化明显住院治疗指 征患者院实际出发宜留观应积极建议患者住院应该留观（住院）拒绝医师建议门（急诊）患者接诊医师务必充分告知患者病情建议留观记录记录患者基情况检查结果初步诊断医师建议果患方拒绝医师建议事实患者合法代理签字确认方离院拒绝医师建议拒绝签字患者事实记录案外应时报告科医务科院总值班留观病历容参住院病历书写包括医嘱单
第三章
住院病历书写容求
第十六条 住院病历容包括住院病案首页入院记录病程记 录手术意书麻醉意书输血治疗知情意书特殊检查(特 殊治疗)意书 病危(重)通知书 医嘱单 辅助检查报告单体温单医学影检查资料病理资料等 注：旧版较新版增加麻醉意书输血治疗知情意书两种意书床早已应次修改正式列入住院病历容时般护理记录属住院病历容
第十七条 入院记录指患者入院治医师通问诊查体辅助检查获关资料 资料纳分析书写成记录分入院记录次次入院记录24 时入出院记录24 时入院死亡记录 入院记录次次入院记录应患者入院 24 时完 成24 时入出院记录应患者出院 24 时完成24 时入院死亡记录应患者死亡 24 时完成 注：条入院记录分类完成时间作出说明重点强调治医师 24 时完成实医务员试期医务员权书写入院记录 深度说明：治医师指患者进行治疗医师包括直接床住院医师患者治疗承担责治医师患者治疗作出常性指导意见副医师专业技术职称医师治医师必须医疗机构合法执业医师
第十八条 入院记录求容 ()患者般情况包括姓名性年龄民族婚姻状况出 生职业入院时间记录时间病史陈述者 (二)诉指促患者诊症状(体征)持续时间 (三)现病史指患者次疾病发生演变诊疗等方面详细 情况应时间序书写容包括发病情况症状特点 发展变化情况伴症状发病诊疗结果睡眠饮食等般情况变化鉴诊断关阳性阴性资料等 1发病情况记录发病时间点起病缓急前驱症状原诱 2症状特点发展变化情况发生先序描述 症状部位性质持续时间程度缓解加剧素演变发 展情况 3伴症状记录伴症状 描述伴症状症状间相互关系 4发病诊治结果记录患者发病入院前院外接受检查治疗详细效果患者提供药名诊断手 术名称需加引号()示区 5发病般情况简记录患者发病精神状态睡眠食
欲便体重等情况 次疾病紧密关系需治疗疾病情况现病史起段予记录 (四)史指患者健康疾病情况容包括般 健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史 食物药物敏史等 (五)史婚育史月史家族史 1史记录出生长期居留生活惯烟酒药 物等嗜职业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触 史冶游史 2婚育史月史婚姻状况结婚年龄配偶健康状况子 女等女性患者记录初潮年龄行期天数 间隔天数末次月时间(闭年龄)月量痛生育等情况 3家族史父母兄弟姐妹健康状况患者类似疾病 家族遗传倾疾病 (六)体格检查应系统循序进行书写 容包括体温脉搏呼吸血压般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部器 官颈部胸部(胸廓肺部心脏血)腹部(肝脾等)直肠 肛门外生殖器脊柱四肢神系统等 (七) 专科情况应根专科需记录专科特殊情况 (八) 辅助检查指入院前作次疾病相关检查 结果应分类检查时间序记录检查结果系医疗机构作检查应写明该机构名称检查号 (九)初步诊断指治医师根患者入院时情况综合分析作 出诊断初步诊断项时应次分明查病例应列出性较诊断 (十)书写入院记录医师签名 注：条新增容旧版较项目更加细化
第十九条 次次入院记录指患者种疾病次次住入医疗机构时书写记录求容基入院记录 诉记录患者次入院症状(体征)持续时间现病史中求首先次住院前历次关住院诊疗进行结然书写次入院现病史
第二十条 患者入院足 24 时出院书写 24 时入 出院记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间出院 时间诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院诊断 出院医嘱医师签名等
第二十条 患者入院足 24 时死亡书写 24 时 入院死亡记录容包括患者姓名性年龄职业入院时间 死亡时间诉入院情况入院诊断诊疗(抢救)死亡 原死亡诊断医师签名等
第二十二条 病程记录指继入院记录患者病情诊疗 程进行连续性记录容包括患者病情变化情况重辅 助检查结果床意义级医师查房意见会诊意见医师分析讨意见采取诊疗措施效果医嘱更改理患者 亲属告知重事项等 病程记录求容
()首次病程记录：指患者入院治医师值班医师书写 第次病程记录应患者入院 8 时完成首次病程记录 容包括病例特点拟诊讨(诊断鉴诊断)诊疗计划等1病例特点应病史体格检查辅助检查进行全面分析 纳整理写出病例特征包括阳性发现具鉴诊断意义 阴性症状体征等 2拟诊讨(诊断鉴诊断) 根病例特点提出初步诊 断诊断诊断明写出鉴诊断进行分析步诊治措施进行分析 3诊疗计划提出具体检查治疗措施安排
(二)日常病程记录：指患者住院期间诊疗程常性连续 性记录治医师书写实医务员试期医务员书写应治医师签名书写日常病程记录时首先标明记录时间起行记录具体容病危患者应根病情变化时书写病程记录天少 1 次记录时间应具体分钟病重患者少 2 天记录次病程记录病情稳定患者少 3 天记录次病程记录 注：项日常病程记录定义权书写者时间求予明 确说明体例编排新版旧版
日常病程记录形式病程记录相列相互间没隶属关系明确点理解形式病程记录书写者求关重 深度说明：A书写日常病程记录治医师实医务员试期医务员两者书写记录需治医师审阅修改签名方效 B标明记录时间：旧版原标明记录日期新 版进行修改强调仅记录年月日精确分 C旧版原病情稳定慢性病患者少 5 天记录次病程记录规定新版予废 D日常病程记录容包括：病情变化情况重辅助检查结果床意义级医师查房意见（级医师查房记录）采取种操作（ 换药拔拆线）结果医嘱更改理患者家属告知病情等重事项
(三)级医师查房记录：指级医师查房时患者病情诊断鉴诊断前治疗措施疗效分析步诊疗意见等记录治医师首次查房记录应患者入院 48 时完成容包 括查房医师姓名专业技术职务补充病史体征诊断 鉴诊断分析诊疗计划等 治医师日常查房记录间隔时间视病情诊疗情况确定 容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析诊疗意见等 科具副医师专业技术职务职资格医师查房记录容包括查房医师姓名专业技术职务病情分析 诊疗意见等 注：项应注意级医师查房时间容 深度说明：A项求治医师首次查房记录应患者入院 48 时完成科具副医师专业技术职务职资格医师首次查房时间求根中华医院理委员会病案理专业委员会制定住院病历书写质量评估标准规定患者入院 72 时副职称医师查房记录该病历合格病历科具副医师专业技术职务职资格医师首次查房时间实际限定患者入院 72 时 B科具副医师专业技术职务职资格医师首次查房求记录补充病史体征诊断鉴诊断分析 C旧版新版 科具副医师专业技术职务职资格医师查房没时间求应注意谓新版 非完美缺终版法律法规规 章制度没善美实践中断总结完善作医疗质量核心制度查房制度明确规定科具副医师专业技术职 务职资格医师查房周应 1~2 次符合医疗机构惯例客观需 D三级医师查房记录基核心制度病程记录应充分体现E书写者没明确求参日常病程记录执行
(四)疑难病例讨记录：指科具副医师专 业技术职资格医师持召集关医务员确诊困难疗效确切病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名 专业技术职务具体讨意见持结意见等 注：旧版相项增加持结意见容强调讨意见必须具体书写者没明确求参日常病程记录执行
(五)交(接)班记录：指患者治医师发生变更际交班医师 接班医师分患者病情诊疗情况进行简总结记录交班记录应交班前交班医师书写完成 接班记录应接班医师接班 24 时完成交(接)班记录容包括入院日期交班接班 日期患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断交班注意事项接班诊疗计划医师签名等 注：项说明交（接）班记录完成时间容书写者交班医师值班医师必须合法执业医师实期试期医务员书写
(六)转科记录：指患者住院期间需转科时转入科室医师会诊意接收转出科室转入科室医师分书写记录包括 转出记录转入记录 转出记录转出科室医师患者转出科室前书 写完成(紧急情况外)转入记录转入科室医师患者转入 24
时完成转科记录容包括入院日期转出转入日期转出转入科室患者姓名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断转科目注意事项转入诊疗计划医师签名等 注：项明确转科记录求旧版相新版 增加转出转入科室容实期试期医务员书写转科记录 深度说明：谓紧急情况指患者病情危急需立转入相关专业科室进行抢救情况
(七)阶段结：指患者住院时间较长治医师月作病情 诊疗情况总结阶段结容包括入院日期结日期患者姓 名性年龄诉入院情况入院诊断诊疗目前情况目前诊断诊疗计划医师签名等交(接)班记录转科记录代阶段结 注：项旧版变化交(接)班记录转科记录代 阶段结说时期交(接)班记录转科记录种作交(接)班记录转科记录记录时间阶段结应记录时间相时种代意义结合客观实际认两时间间隔超周宜书写者仅限定治医师实期试期医务员书写阶段结
(八)抢救记录：指患者病情危重采取抢救措施时作记录 抢救急危患者未时书写病历关医务员应抢救结束 6 时实补记加注明容包括病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名专业技术职称等记录抢救 时间应具体分钟注：旧版较新版增加未时书写抢救记录补救措施补充容系医疗事处理条例 第八条第二款全文加注明指注明未时书写病历原抢救记录应力争抢救程中时完成关医务员指参加抢救医务员实践出发应该限定合法执业医师
(九)创诊疗操作记录：指床诊疗活动程中进行种诊断治疗性操作(胸腔穿刺腹腔穿刺等)记录应操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果患 者般情况记录程否利良反应术注意事项否患者说明操作医师签名 注：新增条款重点注意记录时容完整书写者实期试期医务员
(十)会诊记录(含会诊意见)：指患者住院期间需科室者医疗机构协助诊疗时分申请医师会诊医师书写记录会诊记录应页书写容包括申请会诊记录会诊意见记录 申请会诊记录应简载明患者病情诊疗情况 申请会诊理 目申请会诊医师签名等常规会诊意见记录应会诊医师会诊申请发出48时完成急会诊时会诊医师应会诊申请发出10分钟场会诊结束刻完成会诊记录会诊记录容包括会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时申请会诊医师应病程记录中记录会诊意见会诊医师签名等执行情况 注：新版求会诊记录页书写样影响病程记录 容记载床医师应注意会诊时间求申请会诊医师必须病程记录中记录会诊意见执行情况旧版 中没求书写者申请会诊医师会诊医师时二者必须合法执业医师
(十)术前结：指患者手术前治医师患者病情作总结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查患者相关情 况等新版求记录手术者术前查患者情况注：旧版较里强调手术者治医师项没规定急诊手术外急诊手术限期手术择期手术应该书写术前结书写者治医师
(十二)术前讨记录：指患者病情较重手术难度较手术前级医师持拟实施手术方式术中出现问题应措施作讨讨容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务
具体讨意见持结意见讨日期记录者签名等 注：中等手术需术前讨重疑难新开展手术审批报告单讨容必须完整书写者实期试期医务员
(十三)麻醉术前访视记录：指麻醉实施前麻醉医师患 者拟施麻醉进行风险评估记录麻醉术前访视立单页 病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般 情况简病史麻醉相关辅助检查结果拟行手术方式拟行 麻醉方式麻醉适应证麻醉中需注意问题术前麻醉医嘱麻醉 医师签字填写日期 注：新增条款强调麻醉医师麻醉前患者治疗措施介入麻醉师术前访视少包括病史复全身情况手术方式步骤然做出现阶段否适麻醉术前评价适麻醉签署麻醉意书麻醉医师认患者时接受麻醉风险限期手术择期手术患者告知手术医师患者评估结果麻醉师权手术延期急诊手术患者告知手术医师患者评估结果患方坚持手术愿承担相应风险该风险旦发生院具抢救条件患方签署知情意书开展手术否应建议患者转 级医院治疗书写者医疗机构合法执业麻醉医师
(十四)麻醉记录：指麻醉医师麻醉实施中书写麻醉处理措施记录麻醉记录应页书写容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前药术前诊断术中诊断 手术方式日期麻醉方式麻醉诱导项操作开始结束时间 麻醉期间药名称方式剂量麻醉期间特殊突发情况处理手术起止时间麻醉 医师签名等 注：注意记录容增加书写者医疗机构合法执业麻醉医师
(十五)手术记录：指手术者书写反映手术般情况手术术中发现处理等情况特殊记录应术 24 时完成 特殊情况第助手书写时应手术者签名手术记录应页书写容包括般项目(患者姓名性科病房床位号 24 住院病历号病案号)手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名 麻醉方法手术术中出现情况处理等注：手术记录书写者应手术医师危重患者时死亡手术记录应术快完成时手术者连续手术时完成手术记录手术记录第助手书写手术者签名谓特殊情况
(十六)手术安全核查记录：指手术医师麻醉医师巡回护士三方麻醉实施前 手术开始前病离室前病身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血病应血型血量进行核应手术医师麻醉医师巡回护士三方核确认签字注：新版补充成新增项该记录早已实践中施行做病历容记录必须手术医师麻醉医师巡回护士三方分签字
(十七)手术清点记录：指巡回护士手术患者术中血液器 械敷料等记录应手术结束时完成手术清点记录应页书写容包括患者姓名住院病历号(病案号)手术日期手术名称术中种器械敷料数量清点核巡回护士手术 器械护士签名等 注：项原手术护理记录现更改手术清点记录补充血液记录删术中护理情况记录记录应巡回护士手术器械护士签名确认 (十八)术首次病程记录：指参加手术医师患者术时完成病程记录容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等 注：完成记录者限手术医师参加手术医疗机构合法执业医师权完成外术三天必须级医师手术者查房记录
(十九)麻醉术访视记录：指麻醉实施麻醉医师术患者麻醉恢复情况进行访视记录麻醉术访视立单页病程中记录容包括姓名性年龄科病案号患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术医嘱否拔气插等特殊情况应详细记录麻醉医师签字填写日期
注：新增容 项没书写时间作出规定实践出发麻醉医师书写麻醉术访视记录时间求应参手术记录执行麻醉 医师指参加手术麻醉医师
(二十)出院记录：指治医师患者次住院期间诊疗情况总结应患者出院24 时完成容包括入院日期出院日期入院情况入院诊断诊疗出院诊断出院情况出院医嘱医师签名等 注：出院记录已立单页需规定时间时完成病程中需行记录出院结结合第十六条条第（二十二）项住院病案首页填写说明规定知死亡讨记录外住院病历容均应患者出院死亡 24 时完成出院记录治医师完成医师包括科室合法执业医师权书写
(二十)死亡记录：指治医师死亡患者住院期间诊疗抢 救记录应患者死亡 24 时完成容包括入院日期死亡时间入院情况入院诊断诊疗(重点记录病情演变抢救)死亡原死亡诊断等记录死亡时间应具体分钟 注：规定死亡记录 24 时完成实践中患者死亡病历已时封存死亡记录病程记录容 应力争患者死亡时完成免封存工作完成陷入动死亡记录应治医师完成
(二十二)死亡病例讨记录：指患者死亡周科具副医师专业技术职务职资格医师持 死亡病例进行讨分析记录 容包括讨日期 持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等 注：重点讨期限持讨体讨容书写者实医务员试期医务员
(二十三)病重(病危)患者护理记录指护士根医嘱病情病重(病危)患者住院期间护理程客观记录病重(病危)患者护理记录应根相应专科护理特点书写容包括患者姓名科住院病历号(病案号)床位号页码记录日期时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施效果护士签名等 记录时间应具体分钟 注：旧版新版取消般患者护理记录规定般患者护理记录作病历容
第二十三条 手术意书指手术前治医师患者告知拟施 手术相关情况患者签署否意手术医学文书容包括 术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签署意见签名治医师术者签名等 注：旧版条强调患方必须明确表示否意意见尤注意新版医师签名表述治医师术者签名 旧版医师签名显著区意味着手术意书医方签字体两时权医疗机构独立合法行医者床治医师告知者必须治医师
第二十四条 麻醉意书指麻醉前麻醉医师患者告知拟施麻醉相关情况患者签署否意麻醉意见医学文书容 包括患者姓名性年龄病案号科术前诊断拟行手术方式拟行麻醉方式患者基础疾病麻醉产生影响特殊情况 麻醉中拟行创操作监测麻醉风险发生发症意外 情况患者签署意见签名麻醉医师签名填写日期 注：新增条款意书床工作中早已实施新版补充入求患方明确表示否意意见需注意麻醉医师签名外负责填写日期
第二十五条 输血治疗知情意书指输血前治医师患者告知输血相关情况患者签署否意输血医学文书输血 治疗知情意书容包括患者姓名性年龄科病案号诊断输血指征拟输血成份输血前关检查结果输血风险
产生良果患者签署意见签名医师签名填写日期 注：求麻醉意书医师指治医师强调次输血前需签署输血意书
第二十六条 特殊检查特殊治疗意书指实施特殊检查特殊治疗前治医师患者告知特殊检查特殊治疗相关情况患者签署否意检查治疗医学文书容包括特殊检查特殊治疗项目名称目出现发症风险患者签名医 师签名等 注：求输血意书 深度说明：规范第二十三二十五条规定种意书实质特殊检查特殊治疗意书表现形式根医疗机构 理条例实施细第八十八条规定特殊检查特殊治疗指具 列情形诊断治疗活动：（）定危险性产生良果检查治疗（二）患者体质特殊者病情危笃患者产生良果危险检查治疗（三）床试验性检查治疗 （四）收费患者造成较济负担检查治疗
第二十七条 病危(重)通知书指患者病情危重时治医师值班医师患者家属告知病情患方签名医疗文书 容包括患者姓名性年龄科目前诊断病情危重情况患方签名医师签名填写日期式两份份交患方保存份 病历中保存 注：旧版中病危（重）通知书非病历容相应表述实践中病危（重）通知书判断医师否履行告知义务起着关重作新版正式列病历容值注意病危（重）通知书必须书面形式发出患方签名方具法律效力没法律规定实践出发类知情意书病危（重）通知书告知容患方签字均应签字指模确认履行告知义务应治医师值班医师
第二十八条 医嘱指医师医疗活动中达医学指令医嘱 单分长期医嘱单时医嘱单长期医嘱单容包括患者姓名科住院病历号(病案号) 页码 起始日期时间长期医嘱容 停止日期时间 医师签名 执行时间执行护士签名时医嘱单容包括医嘱时间时医嘱容医师签名执行时间执行护士签名等医嘱容起始 停止时间应医师书写 医嘱容应准确清楚项医嘱应包含容注明达时间应具体分钟医嘱涂改需取消时应红色墨水标注取消 字样签名般情况医师达口头医嘱抢救急危患者需达口头医嘱时护士应复诵遍抢救结束医师应刻实补记医嘱 注：条容旧版致表述序调整特注意书写修改取消医嘱正确方式
第二十九条 辅助检查报告单指患者住院期间做项检验 检查结果记录容包括患者姓名性年龄住院病历号( 病案号)检查项目检查结果报告日期报告员签名者印章 等 注：辅助检查报告单强调客观性专业性时性
第三十条 体温单表格式护士填写容包括患者姓名科室床号入院日期住院病历号(病案号)日期手术 天数体温脉博呼吸血压便次数出入液量体重住院 周数等
第四章
印病历容求
第三十条 印病历指应字处理软件编辑生成印病历( Word 文档WPS 文档等)印病历应规定容录 入时印相应医务员手写签名
第三十二条 医疗机构印病历应统纸张字体字号排 版格式印字迹应清楚易认符合病历保存期限复印求
第三十三条 印病历编辑程中应权限求进行修改已完成录入印签名病历修改 注：印病历容新增项目章规定容外求手写病历
第五章
第三十四条 住院病案首页 卫生部关修订发住院病案首页通知(卫医发〔2001〕286 号)规定书写
第三十五条 特殊检查特殊治疗医疗机构理条例实施细(1994 年卫生部令第 35 号)关规定执行
第三十六条 中医病历书写基规范国家中医药理局行 制定
第三十七条 电子病历基规范卫生部行制定
第三十八条 规范 20**年 3 月 1 日起施行 部 2002 年 颁布 病历书写基规范(试行) (卫医发 〔2002〕 190 号)时废止
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