劳动争议仲裁委员会:
委受理 劳动争议案方法委托列员方代理:
1姓名 性 年龄 工作单位
职务 住址
电话 邮政编码
2姓名 性 年龄 工作单位
职务 住址
电话 邮政编码
委托事项权限列第 项
甲般授权代理(代参仲裁代签仲裁文书)
乙特授权代理(代承认放弃变更增加仲裁请求进行解提起反申诉请求代签法律文书)
丙代理权限:
委托: (签名盖章)
受委托: (签名盖章)
年 月 日
注:委托书式三份份接受理通知书应诉通知书提交劳动争议仲裁委员会份委托留底份交受委托
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