2018年卫生监督协管所有表格汇总


    医疗机构基信息登记表

    医疗机构名称:                  
    法代表:  负责: 单位 医疗机构类: 制形式: 营性质:
    详细址:
    单位联系电话:  负责联系电话 
    执业许登记号(医疗机构代码):
    登记诊疗科目: 
    医疗机构执业许证效期 年 月 日 年 月 日
    实验室备案效期 年 月 日 年 月 日
    职工总数: 执业医师数: 医技员数:
    护士数: :
    床位数: 牙科诊椅数:       
    体诊村卫生室医生执业证书(乡村医生证)姓名 编码:
    执业类 执业范围
    医疗废物处置:行处置□交医疗废物集中式处置单位处置□
    医疗废物暂存点□□医疗废物处置记录 □□


    填表: 填表日期:








    非法行医非法采供血巡访记录表

    单位名称(者巡访点) 法定代表/负责

    址 联系电话

    巡访中发现:(注:√否ⅹ)
    □1未取效医疗机构执业许证擅开展诊疗活动
    □11医疗机构执业许证
    □12医疗机构执业许证超效期
    □13实际执业点许执业点致
    □2未取医师执业证书事诊疗活动
    □3 等未取护士执业证书事护理活动
    □4否超出医疗机构执业许证核准诊疗科目范围开展诊疗活动
    □5否存非法买卖血液血浆现象
    □6否存社区农村义诊名义开展非法诊疗活动
    □7未取乡村医生执业证书事乡村医疗活动
    备注:存问题附详细情况说明


    陪检查员: 卫生计生监督协员:
    年 月 日 年 月 日






    计划生育基信息登记表

    医疗机构名称:                  
    法代表:  负责: 单位
    医疗机构类: 制形式: 营性质:
    详细址:
    单位联系电话:  负责联系电话 
    执业许登记号(医疗机构代码):
    医疗机构执业许证效期 年 月 日 年 月 日
    医疗机构职业许证(副)核准计划生育专业:□□
    计划生育技术服务执业许证效期 年 月 日 年 月 日:
    计划生育技术服务项目:计划生育技术指导咨询访□ 避孕药具服务□
    避孕节育医学检查□ 放置(取出)宫节育器(环)□工流产□(吸宫术□钳刮术□药物流产术□)生殖保健服务项目□
    母婴保健执业许证效期 年 月 日 年 月 日
    母婴保健技术服务项目:终止妊娠□助产技术□
    母婴保健技术服务员数: 计划生育技术服务员数:
    超声诊断设备台数: 台床位数:

    填表: 填表日期:



    计划生育相关信息巡查记录表

    单位名称(者巡查点) 法定代表/负责

    址 联系电话

    巡查中发现:(注:√否ⅹ)
    □1未取效医疗机构执业许证擅开展B超终止妊娠放取
    环等诊疗活动
    □11医疗机构执业许证
    □12医疗机构执业许证超效期
    □13实际执业点许执业点致
    □2未取母婴保健技术服务执业许证擅开展工终止妊娠等母婴
    保健技术诊疗服务
    □3未取计划生育技术服务执业许证未核准登记计划生育专业开
    展放取环等计划生育技术服务
    □4否超出核准登记计划生育项目开展计划生育技术服务
    □5否超出核准登记范围开展B超育症诊治等诊疗活动
    □6医疗机构B超室妇产科等相关科室否张贴禁止两非标识
    □7医师否未注册妇产科专业事妇科诊疗终止妊娠手术放取环
    等诊疗活动
    □8护士未取医师执业证书事终止妊娠手术放取环等诊疗活动
    备注:存问题附详细情况说明

    陪检查员: 卫生计生监督协员:
    年 月 日 年 月 日
    卫生计生监督协巡查登记
    机构名称: 年 度
    序号
    巡查点容
    发现问题
    巡查日期
    巡查
    备注































    注:食源性疾病饮水卫生学校卫生非法行医(采供血)计划生育开展巡查填写表备注栏填写发现问题处置方式(报告卫
    生计生监督执法机构帮助整改等容)



    学校基信息登记表
    学校名称
    址 组织机构代码
    法定代表(负责) 身份证
    联系电话 电子邮箱
    教职工数 学生数
    男生 女生
    1否寄宿制学校□ 住校数 □否
    2否设立卫生室 □ □否(否直接进入第3条)
    医疗机构执业许证 □ □
    卫生专业技术员 效执业证资格证
    3否设立保健室□ □否(否直接进入第4条)
    专职兼职保健教师
    4学校生活饮水供水方式:□市政供水 □建设施集中式供水 □二次供水 □分散式供水
    5提供学生饮水:□(□开水□桶装水□直饮水 )□否
    6学生教室 间
    均面积 (标准:学≥115方米 中学≥112方米)
    教室少设2种型号课桌椅调式课桌椅□① □②否
    7学生宿舍□ 间 □
    8厕□ □(直接进入9条)
    否害化卫生厕 □ □否
    蹲位设置符合国家标准 □ □否 (标准女生115男生130)
    洗手设施 □ □
    9图书馆(阅览室) □ 间 □
    10体育馆 □ 间 □

    填表: 填表日期:


    学校卫生监督巡访记录表

    学校名称: 负责:
    址: 电 话:

    巡访中发现:(注√ⅹ)
    1 制度制定情况:
    ①□传染病疫情报告登记理制度 ②□专负责疫情报告
    ③□突发公卫生事件应急预案
    2传染病防控工作落实措施:
    ①□班级晨检登记②□病缺勤追踪登记(直接进入第③条)□病登记□传染病患者追踪□患传染病学生康复登记□患传染病学生返校时间登记③□传染病报告登记④□新生入学接种证查验登记记录⑤□学生健康档案 ⑥□年实施学生健康体检
    3医疗废弃物 (□直接进入4条)
    □行焚毁□专业公司回收□直接丢垃圾池□处置记录
    4学生宿舍卫生 (□直接进入5条)
    □均面积≥3m²□床□通风良□干净整洁□厕□盥洗设施
    5健康教育:
    □开设健康教育课□教师□教案□固定卫生知识宣传栏 □学期出版预防传染病等卫生知识
    6学校生活饮水
    供水方式:(□留空)
    ①□市政供水②□建设施集中式供水:□水源防护设施□周围环境卫生良□消毒设施□水质检测报告③□二次供水:□蓄水池井加盖□锁□定期清洗消毒记录□水质检测报告④□分散式供水
    提供学生饮水(□留空)
    □保温桶:□开水保温桶加盖□锁□清洗记录
    □桶装水:□生产许证□水质检验报告□饮水机清洗消毒记录
    □直饮水:□生产许证□卫生许批件 □水质检验报告



    陪检查员: 卫生计生监督协员:

    年 月 日 年 月 日



    集中式供水单位基信息登记表

    供水单位名称: 法定代表负责:
    供水单位部门: 联系电话:
    供水单位成立时间: 投产时间:
    日设计供水量: 吨
    日均供水量 吨供水口:
    岗职工数: 中:供水 持健康合格证
    卫生知识培训合格
    卫生许证□(效期限 年 月 日 年 月 日) □
    水源类型:□江河 □水库 □湖泊 □泉水 □井水 □
    水源取水点卫生防护情况:
    水处理: □完全处理 □完全处理 □没处理
    水处理设施:□沉淀池 □混凝池 □滤池 □消毒设施 消毒方式
    涉水产品(包括材件净水剂消毒剂消毒设施等名称):
    涉水产品否取卫生许批件
    水质检验:□□ 检验方式:□检 □送检
    检项目:
    送检项目:



    填表: 填表日期:


    生活饮水卫生计生监督协巡查记录表

    单位名称 法定代表/负责
    址 水源类型:□表水 □水
    联系电话 供水口(万):

    巡查中发现:(注√否ⅹ)
    □1供水单位取效生活饮水卫生许证
    □2建立生活饮水卫生理制度
    □3水质污染事件报告制度应急处理预案
    □4卫生许批件等相关资料索取情况:□输配水设备□水质处理剂□防护材料□消毒剂□产品检验合格证明
    □5水源取水点卫生防护符合求
    □6水源周围否污染源污染源:
    □7水质采取净化处理措施
    8□二次供水设施进行清洗消毒消毒方式: □作记录
    9□直接事供水员取效健康证明□卫生知识培训合格证明
    10□建立水质检测实验室□配备专业检验员□出具水质检验原始记录
    □11出具资质部门检验记录
    □12生产区域范围环境卫生符合求

    陪检查员: 卫生计生监督协员:
    年 月 日 年 月 日
























































































































































































































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