Segong骨折解释
Segond骨折指胫骨台外侧撕脱骨折般膝关节急性外伤时出现骨折身言床需特手术治疗Segond骨折强烈提示前交叉韧带断裂前交叉韧带断裂急诊时常常容易诊断
Segond骨折位胫骨台端背侧外侧关节囊相连常合前交叉韧带断裂Segond骨折作诊断前交叉韧带断裂强力证（时果没胫骨髁间棘撕脱骨折Segond骨折时血肿疼痛影响诊断前交叉韧带断裂较困难根点分析：受伤时否听感觉断裂声否继续事伤前活动受伤膝关节开始肿胀12时肿胀达高峰
颈椎前路手术发症
1植骨融合
椎间植骨均2~3月骨性融合术需颈托制动3月术半年颈椎侧位片显示植骨间裂隙更清晰颈椎伸屈侧位片提示节段稳植骨融合
2植骨块脱出
3椎间盘切合理
4植骨区感染
术4~5天伤口疼痛肿胀颈活动发僵高热应时检查伤口否感染时处理
5脊髓损伤
器械直接损伤体位震荡性脊髓损伤
6神损伤
神根喉神喉返神交感神损伤
7椎动脉损伤
8气道通气障碍继发性脑损害
9术式
10食道损伤
拉钩时引起
胸腰椎前路手术入路指征
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五指征：
1 椎体肿瘤
2 椎体爆裂骨折骨折块突入椎12（提示韧带破裂）
3 腰1节段椎间盘摘韧带骨化灶清需植骨
4 胸腰段陈旧性压缩性骨折导致脊髓前方受压者
5 椎体结核病灶清需植骨
腰骶部移行椎分类
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腰骶部移行椎分类
腰骶部移行椎分类
腰骶部移行椎脊柱发生程中种十分常见分节异常表现末节腰椎侧两侧横突增骶骨形成完全完全骨性融合（腰椎骶化骶椎腰化）
腰骶部移行椎分类：Castellvi等标准分4类型：
Ⅰ型 横突发育异常：横突肥呈三角形宽度超19mm根发生单侧双侧分ⅠAⅠB两亚型
Ⅱ型 完全腰（骶）化：横突肥形状类似骶骨翼骶骨相接触形成关节样结构根发生单侧双侧分ⅡAⅡB两亚型
Ⅲ型 完全腰（骶）化：横突骶骨发生骨性融合单侧融合ⅡA型双侧融合ⅡB型
Ⅳ型 混合型：双侧横突肥侧骶骨相接触Ⅱ型表现侧骶骨形成骨性融合Ⅲ型
工全膝关节置换术适应症
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工全膝关节置换术适应症 章海均
1原60岁老年膝关节X线片严重骨质破坏关节畸形孪缩稳定发生显著疼痛站立行走功障碍者工膝关节置换术手术适应症者
2手术目首先解疼痛次改善膝关节稳定性活动度根病病情年龄职业体重精神状态等情况确定手术适应症
3原发性骨关节病类风湿关节炎创伤性关节炎非化脓性关节病期
440~60岁男性骨关节炎患者果必须事体力劳动适行截骨术关节融合术样年龄类风关患者疼痛畸形活动障碍改善生活质量工膝关节置换术手术适应症
5股骨远端胫骨端骨肿瘤条件保存肢体者作瘤段切特殊假体作工膝关节置换术
工全髋关节置换指征
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工全髋关节置换指征
宁波二院
选择全髋关节置换术时应考虑：
1全身健康状况：心脏肺脑系统发症否承受手术
2年龄：目前放宽手术年龄趋势
3职业：强体力劳动者行工全髋关节置换术
4病求：原解疼痛纠正畸形改进功目
5髋部骨质质量
指征：首先解髋关节疼痛次改进髋关节功
1陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏疼痛影响功者
2股骨头缺血性坏死：包括外伤性特发性松式酒精中毒引起股骨头缺血性坏死ⅠⅡ期行头颈部钻孔减压粗隆区旋转截骨等手术ⅢⅣ期股骨头缺血性坏死股骨头已塌陷变形髋臼已破坏者行全髋关节置换术
3退行性骨关节炎：见老年严重疼痛骨关节炎工股骨头置换效果佳应行工全髋关节置换术
4类风湿关节炎强直性脊柱炎：见较年轻患者：
1）耐受髋部疼痛强直活动严重受限
2）髋关节畸形常引起关节发畸形
3）髋部关节囊肌肉等软组织挛缩纤维化关节活动范围病然年龄较轻生理年龄老化应放宽年龄限制提早行工全髋关节置换术
5髋关节强直：髋关节痛手术指征单侧髋关节生理位置强直疼痛者手术指征未完全骨性强直髋关节疼痛畸形行工全髋关节置换术
6慢性髋关节脱位：包括先天性髋关节脱位髋臼发育良创伤感染导致陈旧性脱位髋关节半脱位髋关节创伤性关节炎病疼痛失功45岁患者考虑行工全髋关节置换术
7关节成形术失败病例包括截骨术头颈切术双杯工股骨头全髋关节置换术病例置换手术指征髋关节疼痛关节活动度差调节肢体长度手术适应症进行置换手术指征：
1）假体松动引起髋关节疼痛
2）假体柄部折断
3）假体脱位手法复位失败者
4）假体造成髋臼磨损致中心性脱位疼痛者
手术造成假体柄穿出股骨干者疼痛者手术相适应症
8骨肿瘤：位股骨头颈部髋臼低度恶性肿瘤：骨巨细胞瘤软骨肉瘤考虑行工全髋关节置换术病变波粗隆应特制工髋关节
痛风诊治
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痛风诊治
宁波二院 张前法
概念
嘌呤代谢异常引起代谢性疾病表现血尿酸升高反复发作急性关节炎第跖趾关节常见关节周围单钠尿酸盐沉积
二发病机制
尿酸升高标志非痛风患者尿酸升高正常血尿酸指标：
男性：575mgdl（城市）558 mgdl（农村）女性：467 mgdl（城市）448 mgdl（农村）童：35~40 mgdl
男性血尿酸＞70 mgdl女性＞60mgdl时痛风形成
三床表现
分四阶段：
1症状高尿酸血症期2急性痛风关节炎期3痛风发作间隙期4慢性期
表现：
1 痛风急性痛风关节炎常见症状
2 第跖趾关节痛风常见关节部位（占75）次膝关节占27
3 夜间发作剧痛惊醒类似脱臼样疼痛
4 受累关节常红肿热痛类似静脉栓塞炎蜂窝组织炎
5 痛风发作痛脱臼样疼痛时治疗37天消退关节处脱皮现象治疗数月数年反复发作发作症状步步增加
6 间隙期症状关节液穿刺抽吸单钠尿酸盐（MSU）明确诊断
（1）
7 X线检查：急性期异常征象慢性期发作期骨质缺损圆形囊肿骨质硬化关节间隙变窄
四实验室检查
1 关节液查MSU
2 血尿酸水升高作诊断
3 MSU形态结晶状针形
五治疗
1 急性期预防次发作痛风石形成
常秋水仙碱（抑制PMN）+非凿体类消炎药（NSAID）：秋水仙碱片剂刻10mg po st 2~3时05 mg po st疼痛缓解胃肠症状出现停药注射秋水仙碱3 mg iv st然日注射15 mg iv（注意防止溢出静脉出现组织坏死）
2 目前较安全方法首选NSAID年龄较患者关节注射类固醇类药物（甲基强松龙）
3 预防痛风关节炎痛风石
剂量秋水仙碱05 mg日次时丙磺舒05 mg日二次嘌呤醇10 mg日二次
4 饮食帮助尿酸排出
椎弓连脊柱滑脱症
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椎弓连脊柱滑脱症
宁波二院 张前法
Wlilan1854年首先提出脊柱滑脱症表明位脊椎位脊椎滑移椎弓连称椎体峡部裂
Wiltse分类法：
Ⅰ度发育良型 骶1关节突腰5椎弓先天缺损
Ⅱ度峡部型 病变关节突间部（峡部）分三类
1关节突间部应力性骨折骨折部骨质吸收
2关节突间部延长完全骨折
3关节突间部急性骨折
Ⅲ度退变型 继发长期存退变性关节炎关节突关节椎间盘稳定性发生滑脱
Ⅳ度创伤型 椎弓根椎板关节突（包括关节突间部）急性骨折
Ⅴ度病理型 继发全身性疾病（成骨全畸形性骨炎椎弓根病损）
神损伤5度分类法
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神损伤5度分类法
宁波二院 汤涛 1950年 Sunderland提出神损伤5度分类法：
性质 常见病 床表现 预
早期手术缝合神
Ⅴ度 神完全断裂 非常严重损伤 神支配功完全丧失 移植术术
定恢复
Ⅳ度 仅神外膜连续存 严重牵拉伤 神支配功完全丧失
余全部断裂 注射性损伤
Ⅲ度 神膜损伤束膜 较重外伤 感觉运动程度障碍 手术保守功
外膜均正常 Tinel征阳性 恢复完全
Ⅱ度 轴索中断神 闭合性牵拉 感觉运动程度障碍 功恢复完全天
束外膜均正常 损伤 Tinel征阳性 约恢复115mm
Ⅰ度 神布分区域发生传 止血带性麻痹 运动肌麻痹少感 性损伤3月
导阻滞神连续性 周末综合证等 觉功障Tinel征 完全恢复
脊柱三柱理
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脊柱三柱理
1983年Denis提出三柱分类概念提出脊柱稳定性赖中柱完整非决定方韧带复合结构
Denis提出三柱分类脊柱分前中三柱
前柱：前韧带椎体前12椎间盘前部
中柱：韧带椎体12椎间盘部
柱：椎弓黄韧带棘间韧带
1984年Ferguson完善Denis提出三柱分类概念认椎体椎间盘前23属前柱13属中柱目前较致公认三柱分类概念中柱损伤者属稳定性骨折
法国RoyCamilleSaillant三柱概念略认中柱椎体椎间盘13外尚应包括椎弓根关节突中柱范围较广柱仅指关节突方椎弓包括椎板横突棘突燃张中柱损伤属稳定性骨折判定中柱损伤分类基础
目前骨折分类应DenisFerguson分类方法
继发性腰椎狭窄症
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继发性腰椎狭窄症
继发性腰椎狭窄症称获性腰椎狭窄症
病
天致病素：退变外伤失稳畸形新生物炎症素例：创伤退变畸形性骨炎脊柱结核脊柱化脓性感染肿瘤腰突症脊柱滑脱医源性腰椎狭窄症
二分类
1 中央椎狭窄
2 侧隐窝狭窄
3 神根狭窄
4 混合性狭窄
三病理变化
1椎体缘骨质增生脊韧带肥厚骨化椎间盘突出等导致中央前径变侧隐窝狭窄
2关节突肥导致侧隐窝狭窄
3椎弓根短缩聚造成椎矢状径横径狭窄
5 椎间隙狭窄盘黄间隙卡压神根神根扭曲
6 硬膜外病变粘连囊肿
四床表现
（）症状
1 年龄40岁
2 中央型椎狭窄腰骶痛臀部疼痛少放射痛神性间隙性跛行
3 侧隐窝狭窄神根狭窄放射痛症状持续痛放射腿部
（二）体征
1 少
2 晚期出现感觉运动反射减退
五诊断
X线片：正位：两侧椎弓根间距离18MM椎狭窄
侧位：椎板缘椎板脊突交界处距离13MM椎狭窄
六治疗
根狭窄减轻稳定重建椎体稳定性
恶性骨肿瘤保肢指征
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恶性骨肿瘤保肢指征
手术指征：
1 首先病灶解剖局限通扩切术祛原发病灶（ⅡB）
2 患者愿意接受化疗（需18月月次）
3 重建肢体功优截肢假肢功
二相反指征：
1 肿瘤病理性骨折瘤细胞扩散组织外
2 青少年骨骺未成熟尤肿瘤切范围包括肢长骨生长板延长假体
三绝反指征：
肿瘤侵蚀骨外组织法进行块切
四保肢术方法：
1 关节融合术
2 遗体关节移植术
3 瘤段灭活移植术
4 金属假体置换术
5 遗体+金属复合假体
6 腿旋转成形术
骨盆骨折分类
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骨盆骨折分类
Tile根骨折稳定性提出分类：
（）：A型：稳定骨折
A1型：影响骨盆环完整骨折骨盆边缘撕脱骨折
A2型：移位较稳定骨折侧耻骨支骨折骶骨形骨折单纯髂骨翼骨折（Duverney）
A3型：未波骨盆环骶骨尾骨横断骨折
（二）：B型：旋转稳定垂直稳定骨折
B1型：分离型骨折仅髂骨外旋稳
B2型：侧方挤压损伤半侧骨盆旋稳
B3型：双侧B型骨折
（三）：C型：旋转垂直均稳定骨折
C1型：单侧损伤失稳
C2型：双侧损伤失稳侧C型侧B型损伤
C3型：双侧C型骨折床骨盆环破裂合髋臼骨折称C3型损伤
骨盆骨折分类 葛志斌
骨盆骨折分类
Tile根骨折稳定性提出分类：
（）：A型：稳定骨折
A1型：影响骨盆环完整骨折骨盆边缘撕脱骨折
A2型：移位较稳定骨折侧耻骨支骨折骶骨形骨折单纯髂骨翼骨折（Duverney）
A3型：未波骨盆环骶骨尾骨横断骨折
（二）：B型：旋转稳定垂直稳定骨折
B1型：分离型骨折仅髂骨外旋稳
B2型：侧方挤压损伤半侧骨盆旋稳
B3型：双侧B型骨折
（三）：C型：旋转垂直均稳定骨折
C1型：单侧损伤失稳
C2型：双侧损伤失稳侧C型侧B型损伤
C3型：双侧C型骨折床骨盆环破裂合髋臼骨折称C3型损伤
颈椎稳特殊X线测量方法
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颈椎稳特殊X线测量方法
颈椎稳症病：
1先天性发育异常2局部炎症3解剖素（超椎矢状径13）4外伤5血供素6（颈椎退行性变手术肿瘤等）
颈椎稳X片特点：颈椎稳者常规X正侧位片外应强调：
1 开口位（颈12中心正位点片）
2 颈12中心侧位屈曲点片 观察颅底凹陷症颈椎先天性畸形测绘颅底条连线（常Mc Gregor线 Chamberlain 线Fischgold 线Metzger线）外尚应测量寰齿间前距离判定寰枢脱位推断脊髓受压（正常情况寰椎前弓缘齿状突前缘间距〈ADI〉2~3mm〈女性偏〉前屈时稍宽仰伸时窄超4 mm属异常时测量寰椎弓前缘齿状突缘间距（SAC）求出两者值齿状突方椎率
3 正常情况齿状突方椎率占62~63表示异常
颈椎稳X片特点：颈椎稳者常规X正侧位片斜位片外应强调拍伸屈动力性侧位片清晰显示出椎节移位方程度
颈椎腰椎失稳症X线表现
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颈椎腰椎失稳症X线表现
宁波二院 庞清江
（）颈椎失稳症：
X片：骨刺 真空 椎间隙狭窄
动力性拍片：椎体间角度＞11°相移位＞35 mm体重13重牵引椎间隙＞17 mm
（二）腰椎椎狭窄症：X片见
1横径＜18 mm（双椎弓根间距离）矢状径＜18 mm
2造影剂时＜10 mm
（三）寰枕稳：
Powers例：成＞5 mm稳＞10 mm稳
（四）腰椎稳诊断：
1 发性腰腿痛起病急腰椎伸屈活动受限卧床休息腰围固定症状减轻时腰椎轻微活动出现卡住伴疼痛
2 腰椎前部部结构破坏
3 腰椎伸屈位X片示椎体滑移≥3mm
骨肿瘤X线诊断
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骨肿瘤X线诊断
骨肿瘤X线二次定性
1良恶性
2细胞学定性
良恶性肿瘤定性
1软组织肿块影
2骨膜反应
3皮质连续性（良性肿瘤皮质连贯膨胀恶性肿瘤皮质破坏连续性中断）
4髓腔（良性较干净）
恶性肿瘤破坏修复时进行密度高说明恶性度低
二细胞学定性
年龄转移性肿瘤原发型肿瘤发生20岁根部位决定细胞学定期
1骨骺线附
骨骺线生长活跃度生长表示良性肿瘤抑制生长表示恶性
1）破骨性——骨巨细胞瘤2）软骨性——软骨肉瘤
2干骺端附骨肉瘤偏心生长
3干骺端远端纤维性肿瘤偏心生长
脊髓损伤ASIA神功分类标准
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脊髓损伤ASIA神功分类标准
宁波二院 赵守军 （200176）
Frankel五级评定方法（1969年） A B C D E
A：损伤面感觉运动消失
B：损伤面感觉存（仅存某骶区感觉）运动丧失
C：损伤面感觉存效运动（功存）肌力3级
D：损伤面感觉存效运动肌力3级扶拐行走
E：感觉运动正常便功良病理反射存
A级（完全损伤）：脊髓损伤面包括S4S5（鞍区）运动感觉功保留
B级（完全损伤）：脊髓损伤面包括S4S5（鞍区）感觉功保留运动功保留
C级（完全损伤）：脊髓损伤面运动功保留脊髓损伤神面半关键肌肌力3级
D级（完全损伤）：脊髓损伤面运动功保留脊髓损伤神面少半关键肌肌力等3级
E级（正常）：感觉运动功正常
完全损伤定义：感觉完全损伤保留肛门括约肌收缩脊髓损伤运动面三节段残存运动功
肱骨外髁骨折分类
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肱骨外髁骨折称肱骨头骨骺骨折约占肘部骨折10~20
骨折线位置分类（Milch分类）
Ⅰ型：骨折线侧起外侧干骺端远侧头滑车沟抵滑车骨折线穿外髁骺板骨骺中心较稳定
Ⅱ型：骨折线始干骺然外髁骨骺延伸穿骨骺显露骨骺骨化中心止滑车沟间关节面型十分稳定
二 骨折移位分类（Rulherford分类）
Ⅰ型：完全骨折形成关节软骨绞链允许肘关节定外侧成角般会愈合骨折稳定
Ⅱ型：外髁完全骨折初外侧移位少骨折块侧外侧旋转移位发生延迟愈合愈合
Ⅲ型：完全骨折骨块外移位作180°旋转非复位否愈合
三 X线分类（Badelon分类）
Ⅰ型：移位骨折
Ⅱ型：见骨折线轻度移位
Ⅲ型：移位2mm
Ⅳ型：移位严重骨折缘完全分离
骨性关节炎诊断
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应KellgrenLawrence放射学诊断标准骨性关节炎分五级：
0级：正常
Ⅰ级：关节间隙疑变窄骨赘
Ⅱ级：明显骨赘关节间隙疑变窄
Ⅲ级：中等量骨赘关节间隙变窄较明显硬化性改变
Ⅳ级：量骨赘 关节间隙明显变窄严重硬化性病变明显畸形
二病
骨性关节炎年龄关40岁较少女性＞男性性激素种族关白髋关节炎1725黑14肥胖膝骨关节炎重危险素肥胖骨性关节炎相关性增加关节负重导致软骨退化关节急性重度损伤发生骨性关节炎危险素
Barton骨折概念分类
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1838年Barton JR描述种腕关节半脱位伴桡骨远端关节骨折Barton骨折少见目前般桡骨远端背侧缘掌侧缘骨折合腕关节半脱位者统称Barton骨折分两型：1前缘（掌侧缘）2背缘（缘）
1Barton背缘骨折 跌倒腕背伸前臂旋前腕骨击桡骨远端关节面背侧缘造成骨折骨折块三角形包括关节面13腕关节呈半脱位状牵引易复位通常复位短臂石膏托固定腕关节中立位防止移位应避免固定掌屈位4周固定活动关节
果稳定倾移位时应考虑手术治疗螺钉克氏针固定
2Barton前缘骨折 摔倒时手背着应力延腕骨击桡骨远端掌侧缘造成骨折
骨折块较Smith骨折方法复位手术托状钢板固定
Maisonneuve骨折
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定义：该骨折1840年法国医师Maisonneuve首先报道系指踝骨折（三角韧带断裂）胫腓韧带损伤合腓骨13骨折数认种旋前外旋型损伤
二创伤病理：般踝骨折分离骨折处踝关节水撕脱致果未发生踝骨折三角韧带断裂胫腓前韧带断裂骨间膜程度损伤断裂超8CM时胫腓关节出现分离极稳定
三床表现：伤踝部迅速肿胀疼痛致行走活动该关节骨间膜损伤严重腿前外方肿胀明显肿胀压痛水常代表骨间膜损伤水腓骨段压痛肿胀X线检查应包括踝关节腿段免漏诊
四般闭合复位石膏托固定早期活动限度保存功考虑早期手术固定宜踝骨折螺钉张力带固定骨折仅三角韧带断裂应修复三角韧带腓骨段钢板螺钉固定胫腓水应位置螺钉横穿固定正常时踝关节伸屈时踝穴存微量开合运动胫腓水位置螺钉骨折愈合应早
全髋置换术（THR）术发症异位骨化
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Brooker异位骨化分四度：
Ⅰ度：髋关节周围软组织存骨岛
Ⅱ度：骨盆侧股骨侧异位骨化间距>1cm
Ⅲ度：骨盆侧股骨侧异位骨化间距<1cm
Ⅳ度：间距消失髋关节完全强直
中BrookerⅢ度发生率117BrookerⅣ25度认Ⅰ度Ⅱ度
Ⅲ度异位骨化髋关节功影响Ⅳ度严重影响髋关节功
童骨折治疗原
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1 应熟知骨骺板特殊手术解剖骨骺板着关节形状起伏走行条直线
2 术中骨折片关节软骨解剖复位样预防骨桥形成关节面整
3 固定材料易取出
4 克氏针固定较螺钉固定克氏针交叉穿骨骺板应骨骺板行
5 应吸收缝合材料缝合
6 避免必钻孔免引起医源性病理骨折
腰椎间盘分型
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国际腰椎研究会（ISSL）美国矫形外科学会（AAOS）诊断分类方法腰椎间盘分五型
1退变型（degeneration）2膨隆型（bulg）3突出型（protrusion）4脱出型（extrusion）5游离型（sequestrution）
骨关节结核治愈标准
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治愈标准：采天津标准
1 般健康情况较食欲佳血沉正常
2 局部痛肿脓肿窦道
3 影象学检查病灶部位死骨新生骨出现相邻骨融合未软组织
肿块出现
4起床正常活动年未见局部复发者
股骨头坏死期塌陷关素
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1 年龄素 年龄越轻塌陷率越高
2骨折线部位 骨折线越高坏死率越高
3骨折移位程度 移位越坏死率越高
4关节囊压力 压力越坏死率越高
5时准确复位 未时复位坏死率越高
6坚强效合理固定 固定越坏死率越低
7复位质量 位线良塌陷率越高
8术负重 早期适度负重刺激骨折愈合修复期负重导致塌陷率升高
9修复速度 果坏死率轻年轻修复速度快减轻塌陷程度
孟氏骨折分型治疗章海均
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孟氏骨折分型治疗
孟氏骨折指尺骨侧13骨折合桡骨头脱位
Ⅰ型：占60尺骨水骨折前侧成角合桡骨头前脱位
Ⅱ型：占15尺骨干骨折背侧成角合桡骨头脱位
Ⅲ型：占20尺骨侧干骺断骨折合桡骨头外侧前侧脱位仅见童
Ⅳ型：占5桡骨头前脱位桡骨13骨折尺骨水骨折
1孟氏骨折饶神深支损伤常见合症应检查相应神功般需探查桡骨头复位行恢复
2治疗趋致意见桡骨头脱位手术必123型骨折闭合复位达求时尺骨切开复位坚强固定4型骨折应早期切开复位尺桡骨均行坚强固定
3术长臂石膏托固定制动4~6周134型骨折固定前臂旋转中立位屈肘110度2型骨折固定屈肘70度位
赖特综合征骨科表现
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赖特综合征骨科表现
常发生肠道感染尿道炎结肠炎发性关节炎三症三者时先出现单全部出现
X线表现：
1 累胸腰椎交界处椎体边缘间盘韧带椎旁组织骨化位侧方偏呈节段性分布双侧称前韧带骨化椎间新骨形成少见
2 骶髂关节 20~76赖特综合症病低髂关节异常较脊柱受累更常见低髂关节单侧双侧受侵称称关节面方骨质侵蚀破坏模糊规整继硬化发生骨性强直关节前缘增生骨质形成
3 四肢关节 急性期膝髁足部关节肿胀邻关节骨骨质疏松伴腱髌腱炎跖骨节趾骨干骨跖面胫腓骨关节处骨膜增生骨赘认具特征性半数病关节间隙变窄慢性期骨腱跖筋膜附着处糜烂骨赘形成常双侧性足部关节膝髁关节出现关节边缘侵蚀关节间隙变窄甚关节强直
CT表现
1 CT更号显示低髂关节受累部称性关节面边缘骨赘
鉴诊断：
1 牛皮癣关节炎 牛皮癣病史侵犯远端指（趾）骨指（趾）间关节指（趾）骨末端骨吸收尿道炎结肠炎缺少骨缘绒毛样骨赘骨质疏松
2 强直性脊柱炎 少数赖特综合症病出现强直性脊柱炎相韧带骨化时应根床症状实验室检查四肢关节改变进行鉴
TKA发症处理
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TKA发症处理
1 感染：报道感染率约1处理术前术中抗生素负压引流明显降低感染率明确关节深部感染应果断切开洗清创假体未松动保留假体感染松动清创时取出二期置换少数病例法进行二期TKA采融合
2 DVTPE：TKA较THA发生机会更40PE少见致猝死DVT般发生术34天2周前预防：术早期活动止血药预防性抗凝药（克塞速避凝）
3 腓总神损伤：发生率1~5操作损伤牵拉伤预防：外侧松解时暴露腓总神加保护术防止包扎紧石膏压迫
4 骨折髌韧带撕脱：手术操作患者骨质条件较差患者手术操作避免粗暴行保守治疗骨折稳定行固定髌韧带撕脱发生胫骨结节附着避免度剥离完全撕脱行固定治疗
5 髌骨发症：髌骨半脱位脱位髌骨骨折髌骨假体磨损松动数学者张退变磨损严重髌骨进行置换TKA术中髌骨假体稍偏外安装外侧支持带松解髌股轨迹防止脱位效髌骨假体置换时保留足够厚度选择合适假体骨水泥确切固定
6 关节稳：周围韧带肌力缺陷术中软组织衡关节稳定条件差选择非限制性假体等素引起
7 假体松动磨损断裂原THA较THA重
骨肉瘤治疗进展
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骨肉瘤治疗进展
剂量综合化疗：
1 种药物联合化疗原：MTXADMCDPIFO
2 剂量强度原
3 新辅助化疗原
二 保肢术
1 术前规范化疗
2 肿瘤外科分期
保肢疗法佳适应症ⅡA期ⅡB期相适应症
3 肿瘤切缘：行根治性切广泛性切
4 合症：局部复发般化疗效果欠佳肿瘤切范围够晚期感染：假体异体骨周围存潜腔隙造成积液化疗性骨髓抑制白细胞减少抵抗力降假体异体骨排异反应
三 肺转移清扫术
适应症：
1 原发瘤已彻底切
2 术定时间严密观察周密全身检查肺外脏器转移
3 肺转移瘤已全部萌发出少肺片数目增加
4 肺转移瘤数量部位简单局部切术清扫干净
5 肺功受明显损害
四免疫治疗
绝骨质疏松症老年性骨质疏松症区
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绝骨质疏松症老年性骨质疏松症区
两者均属原发性骨质疏松
绝骨质疏松症称骨质疏松I型绝妇女50岁左右体分泌变化雌激素减少致雌激素骨代谢影响促进降钙素分泌间接抑制破骨细胞功减少骨吸收
老年性骨质疏松称骨质疏松Ⅱ型发病年龄70岁左右老年女性发生组织器官衰老功减退：
1老年成骨细胞功衰退骨形成减少肾脏功减退25（OH）D3肾脏转化125（OH）D3量减少影响钙吸收
2肠粘膜皮细胞功减退形成钙结合蛋白足活性减退影响肠道钙吸收
3种蛋白质合成功减退影响骨基质形成
4雄性素减少素
工关节置换术深静脉血栓形成原分析
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工关节置换术深静脉血栓形成原分析
1 工关节置换术患者属高龄常合系统器官生理性退变器质性病变血液呈高凝状态
2 患者术前髋膝关节病损肢活动明显减少甚长期卧床
3 心肺血瓣膜生理功退变器质性病变胸腔负压减少心输出量减少静脉回流减慢
4 术中长时间动体位术中止血带度旋转牵拉肢骨水泥聚合产热邻血损伤率增加
5 术伤口疼痛麻醉反应肢活动明显受限
足踝动运动肢静脉回流影响
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足踝动运动肢静脉回流影响
目前工关节置换术肢DVT发生率高达45~82发生原1手术身激发体凝血机制血液凝聚性增加2术中制动术卧床膝垫枕3骨水泥热聚反应拉勾等医疗器械损伤血壁预防：1规范操作2全身应抗凝药物（13患者发生DVT）3机械性广泛措施包括足底静脉泵弹力袜早期活动
早期膝髋关节活动导致患髋疼痛力脱位关节稳定诱发加重创口出血研究踝关节运动静脉回流影响预防工关节置换术肢深静脉血栓(DVT)形成
选择15名健康受试者彩色普勒血液动静脉静息状态血液回流情况
测定足踝方式动运动状态静脉血流峰速度均速度活动20~30次分标准
血流增加20~30次分
动活动 动活动
屈伸 141 405
外翻 126 32
环转(屈翻伸外翻) 339 69
足底静脉泵压力 50mmHg 125mmHg 200mmHg
静脉血流增加量 21 32 385
足底静脉泵压力静脉血流增加量关系
建议术疼痛较重体力差患者早期活动踝关节动环转→动屈伸→动环转踝关节预防肢深静脉血栓形成
脊柱转移肿瘤手术治疗
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脊柱转移肿瘤手术治疗
治疗目：
1稳定脊柱解肿瘤骨折块脊髓压迫
2切转移灶增加转移灶周围卫星灶放疗敏感性
3明确病理诊断特原发灶明肿瘤指导进步检查治疗
手术适应症
1脊柱稳脊柱转移瘤引起脊柱稳外伤性脊柱骨折脱位三项者表明脊柱稳X线显示椎体压缩性骨折中柱骨质破坏CT示骨梁严重破坏压缩性骨折倾站立活动时疼痛加重行走者
2疼痛放疗缓解者放疗 化疗复发继续加重者
3进行性脊髓神功受损者
4原发肿瘤明组织病理诊断明冰冻活动时施行手术出现情况估计患者生存期超6月者
尺桡关节半脱位
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尺桡关节半脱位
常骨折遗症单纯尺桡骨关节脱位
稳定性：常尺桡掌侧韧带尺桡背侧韧带三角纤维软骨盘维持前臂旋前尺桡背侧韧带三角纤维软骨盘背侧缘紧张旋时反
背侧掌侧韧带断裂会发生半脱位
治疗：尺骨头背侧半脱位旋位短臂石膏脱固定5~6周
尺骨头掌侧脱位麻醉复位前臂旋位牵引背侧推压脱位尺骨头复位时弹想复位成功短臂石膏托固定旋前位5~6周
胫腓联合损伤治疗进展
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胫腓联合损伤治疗进展：
手术指征：1术中外牵拉腓骨远端分离>3CM伴踝(三角韧带)损伤
2胫腓联合损伤伴腓骨端骨折踝损伤手术复杂数学者推荐果术中发现胫腓分离>2~3MM应进行手术固定
术中应注意点
1 固定部位应胫腓联合侧距关节水2~3MM勿直接穿联合
2 固定时踝关节应处背屈位
3 固定螺钉应胫腓联合行前倾30度螺钉应穿三层皮质骨固定
术注意事项：
1 目前广泛接受观点胫腓联合分离应行坚强固定行坚强固定限制腓骨相胫骨干位移旋转影响踝穴距骨运动应性调节
2 关取钉问题局部问题（异物感皮肤激惹）取钉果取钉少12周取早取钉尤腓骨骨折尚未完全愈合时取钉影响踝穴稳定性导致取钉胫腓联合次出现分离
腰椎间盘突出手术原
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腰椎间盘突出手术原
1 首次手术定位节段准患者症状转体征明显复查CTMRI未见手术疤痕
2 原位椎间盘复发症状转段时间早外伤症状出现复查CTMRI术中原手术节段取出椎间隙取出髓核组织压迫神根
3 神粘连疤痕组织术双肢直腿抬高活动锻炼较少
4 外椎间盘发突出症状前样
5 神脊髓病变骶椎囊肿胸腰段椎肿瘤
6 椎间盘突出手术中切路结构太广泛累关节致腰椎稳滑脱
7 极外型椎间盘
8 合椎狭窄症未做椎扩成型术
开放骨折Gustilo分型
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Ⅰ型：伤口长度1般较干净穿刺伤骨尖皮肤穿出软组织损伤轻微碾挫伤骨折较简单横断短斜形粉碎
Ⅱ型：伤口超1 软组织损伤较广泛撕脱伤形成组织瓣软组织轻度中度碾挫伤伤口中度污染中等程度粉碎性骨折
Ⅲ：软组织损伤广泛包括肌肉皮肤血神严重污染
ⅢA型：广泛撕脱伤组织瓣形成高量损伤伤口骨折处适软组织覆盖
ⅢB型：广泛软组织损伤丢失伴骨膜剥脱骨暴露伴严重污染
ⅢC型：伴需修复动脉损伤
定制式工髋假体设计制造
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定制式工髋假体设计制造
标准工假体定尺寸系列通测量量体骨骼样数统计结果手术时根病X线片CT扫描结果选择接病实际尺寸假体中间误差假体病骨骼间匹配难保证工关节长期稳定常发生工关节松动导致病关节疼痛功障碍次进行手术
病骨骼呈先天性畸形髓腔细等骨骼病变（骨肿瘤）造成骨骼关节面积损坏骨骼关节正常情况明显病显然选标准工假体作关节置换特殊体定制工关节
鉴述问题必病置换关节进行特殊设计制作定制式工关节
定制式工关节采现代先进技术病骨骼进行三维重建通CADCAM（computer asistanted design CADcomputer asistanted manufacture CAM）技术位病进行特殊设计制作样工假体提高关节病变骨骼匹配度提高工关节长期稳定性效防止关节松动病骨骼情况详细三维模型病病情诊断手术方案确定手术程均帮助
定制式工关节设计制造程涉CT技术计算机数字图处理技术快速原型技术CADCAMCAE（compeuter asistaned engineering CAE）技术综合医学计算机现代制造领域新技术现代学科技术交叉合作相互支持典型范例
骨延迟愈合原
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技术素
1 感染
2 治疗
A 度牵引
B 固定
C 肌肉收缩导致骨折分离
D 开放性粉碎性骨折导致骨缺损
E 骨折端位导致异物间隔
生物学素
1 骨痂形成障碍
2 骨痂钙化障碍
3 区域性加速现象低
4 异常分化
5 骨改建异常
6 骨塑形异常
7 力学骨塑形影响
联合素
椎板切术颈椎突畸形
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病：
1术前已存颈椎生理弧度改变未引起重视
2术中颈椎结构切破坏栓系力
3颈部肿瘤放疗时局部栓系结构破坏
床表现：
术初段时间颈椎逐渐变直头部断前移颈肌肉组织失代偿颈项部疼痛肌肉痉挛出现神功影响严重时出现脊髓病症状
X线：X片伸曲位片MRI检查脊髓损伤评价椎体融合部位邻节段椎间盘退变情况
外科治疗：
目：解脊髓压迫矫正畸形
原：韧带作铰链延长前柱柱
A：前路：减压矫形次手术中完成
B：路：固定
矫正手术失败常见
1 植骨失败
2 固定失败
3 术前颈椎稳定
4 选择固定方法
脊髓型颈椎病脊髓空洞症鉴
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脊髓型颈椎病脊髓空洞症鉴
脊髓型颈椎病 脊髓空洞症
年龄 50见 青壮年见
感觉分离 少见 见
肌萎缩症 少 明显尤手部
肢椎体束症
Hoffmamn症 +
x片 失状形狭窄 殊
MRI 脊髓受压 中央扩
腱牵引治疗陈旧性腱断裂
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腱牵引治疗陈旧性腱断裂
陈旧性腱断裂床常见损伤传统治疗方法存手术切口长腱吻合术局部粗瘢痕粘连影响踝关节活动等缺点陈旧性腱断裂采腱牵引治疗效果满意
手术方法
切瘢痕 患者俯卧位硬膜外麻醉腱侧做长约3~4cm切口切断裂腱间瘢痕完全松解腱端粘连组织修整两断端28号钢丝行Bunnell抽出缝合腱端力线腱附着处交点处尖刀做切口切开皮肤组织拉出钢丝然缝合
二腱牵引 患者送回病房继续行钢丝牵引重量2~3kg日测量拉出体外钢丝长度直术中测量两端间间隔距离相等时停止牵引牵引程中作皮肤护理工作
三吻合腱 原切口稍方处做短切口显露腱两断端钢丝行Bunnell缝合保留原牵引钢丝固定骨节螺钉术第二天行功锻炼术6周抽出钢丝
髋臼骨折分度处理
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髋臼骨折分度处理
度：运动中心变化轻度洞状骨质缺损股骨头接触面积≥90处理：少量植骨
二度：运动中心移<2㎝顶部结构破坏溶解接触面积60~90
处理：适量植骨
三度：运动中心移>2㎝顶部溶解接触面积<60处理：结构性植骨运防凸金属环
骶骨骨折分类床意义
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骶骨骨折分类床意义
1983年Denis根CT分析骶骨骨折分三区：
Ⅰ区：骶骨翼骨折腰5神前方骨折损伤神根引起相应症状
Ⅱ区：骶孔区骨折骶123孔区连续性中断损伤坐骨神般膀胱功障碍
Ⅲ区：骶区骨折骶骨折移位损伤马尾表现骶区肛门会阴区麻木括约肌功障碍
髋关节骨折伴髋关节脱位坐骨神
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髋关节骨折伴髋关节脱位坐骨神
：坐骨神损伤床特征
髋臼骨折伴坐骨神损伤常发生髋关节脱位
床分：单纯腓总神损伤腓总神胫神联合损伤单纯胫神损伤腓总神分支纤维素少胫神腓总神纤维素直径少结缔组织中分离出条索创伤时腓总神束吸收创伤量分析原：腓总神坐骨切迹腓骨颈处相固 定胫神仅固定坐骨切迹处作腓总神外力相缓程度较胫神腓总神受损机率髋臼骨折致坐骨神损伤神轴索断裂
二医原性坐骨神损伤
髋臼骨折治疗时致医原性性坐骨神损伤占髋臼骨折脱位合坐骨神损伤５~１２手术中度牵拉坐骨神致行髋臼骨折固定术时髋关节前屈收位时坐骨神易受损外牵开器时脱位插入坐骨切迹挤呀压神转孔器穿透持续侧膝关节伸直位牵引等均导致医原性坐骨神损伤手术时保持患侧屈膝６０度髋关节伸减少坐骨神张力降低神损伤机率改善坐骨神局部血液循环
三坐骨神损伤预
坐骨神腓总神分支严重伤恢复理想常遗腓总神功障碍足垂畸形
颈椎固定手术发症
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颈椎固定手术发症
椎动脉损伤
椎动脉解剖结构异常手术操作技术正确前路减压偏离中线路手术钻空方正确
二 神组织损伤
1 喉返喉神损伤
C12跨关节螺钉前路减压损伤椎动脉根动脉
2 喉返神喉神损伤
颈椎前路手术暴露时牵拉误夹误切喉返神喉神损伤原
3 脊神根损伤
颈椎前路减压手术时损伤C5神根已篇报道减压喉脊髓移位致C5神根动牵拉关C5节段常常减压中心节段
脊神根损伤床表现术剧烈患侧根性疼痛神功受损
4 舌神损伤
舌神损伤见C12跨关节螺钉手术中原螺钉太长达枕骨髁前方挫伤舌神
三 周围重组织脏器损伤
1 吞咽困难食瘘
前路手术牵拉损伤食术置物刺激食造成患者术吞咽困难原床报道发生率1—73
2 呼吸道损伤
呼吸道损伤手术前患者呼吸功术中牵拉刺激麻醉插关
四 置物失败
置物失败包括置物松动移位断裂术者颈椎解剖结构熟悉术中操作正确造成置物位置理想失生物力学功导致置物骨融合失败
五 相邻节段关节退变
颈椎固定尤范围坚强固定相邻节段负荷加重颈椎坚强固定未完全消原颈椎稳定素相邻节段退变加快必然果目前没引起足够重视发生率28—357出现时间手术5—32月
六 植骨融合失败
床报道融合失败率C12跨关节螺钉融合失败率06
七 发症
1 术疼痛畸形
2 切口血肿感染
3 供骨区发症
4 颈椎固定手术相关死亡
生物学固定(BOBiological osteosynthesis)涵原
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生物学固定(BOBiological osteosynthesis)涵原
涵充分重视局部软组织血运固定坚强加压
原：
1 远离骨折部位进行复位保护骨折局部软组织附着
2 牺牲骨折部血运强求粉碎骨折块解剖复位必需复位较骨折块应力保存供血软组织蒂部
3 低弹性模量生物相容性固定器材
4 减少固定物固定骨间接触面（皮质外髓）
5 减少手术暴露时间
腰椎间盘突出症俯卧位侧卧位手术较
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腰椎间盘突出症俯卧位侧卧位手术较
68例单纯性LDH行开窗半椎板摘椎间盘
结果：
组： 例数 体位耐受 手术时间 出血量
俯卧位 38 12 140 3863
侧卧位 30 30 80 80
讨：
1 脊柱静脉系统椎骨静脉椎外静脉相互交通静脉瓣静脉网组成俯卧位时腹部衬托物放置容易滑动变位易形成静脉压迫高压致术中出血量增加影响视野致手术时间延长
2 俯卧位胸廓膈肌活动受限呼吸肌效性减退易致麻醉意外胸廓肋部受压易致难忍受疼痛
3 侧卧位效屈髋屈膝松弛紧张神根减轻神激惹痛利神根游离加腰椎侧间隙利黄韧带切手术操作
孟氏骨折分型治疗
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孟氏骨折指尺骨侧13骨折合桡骨头脱位
Ⅰ型：占60尺骨水骨折前侧成角合桡骨头前脱位
Ⅱ型：占15尺骨干骨折背侧成角合桡骨头脱位
Ⅲ型：占20尺骨侧干骺断骨折合桡骨头外侧前侧脱位仅见童
Ⅳ型：占5桡骨头前脱位桡骨13骨折尺骨水骨折
1孟氏骨折饶神深支损伤常见合症应检查相应神功般需探查桡骨头复位行恢复
2治疗趋致意见桡骨头脱位手术必123型骨折闭合复位达求时尺骨切开复位坚强固定4型骨折应早期切开复位尺桡骨均行坚强固定
3术长臂石膏托固定制动4~6周134型骨折固定前臂旋转中立位屈肘110度2型骨折固定屈肘70度位
Q角
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角
定义：髂前棘髌骨中点连线髌骨中点胫骨结节连线交角通常15度
意义：Q角增提示稳定易致髌骨外移脱位
旋前圆肌综合征
旋前圆肌综合征
正中神走行肘窝处受附结构压迫出现症状压迫素：①肱二头肌腱膜扩展部②旋前圆肌异常纤维带③指浅屈肌弓状缘
表现：肘窝附疼痛活动加重正中神支配区感觉减退肌力广泛减弱包括手肌外肌床骨间掌侧神肘关节伸直时抗阻力旋前加重症状生理检查发现感觉运动神传导速度均减慢波幅降低
治疗：手术解压迫素效果
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Segond骨折指胫骨台外侧撕脱骨折般膝关节急性外伤时出现骨折身言床需特手术治疗Segond骨折强烈提示前交叉韧带断裂前交叉韧带断裂急诊时常常容易诊断
Segond骨折位胫骨台端背侧外侧关节囊相连常合前交叉韧带断裂Segond骨折作诊断前交叉韧带断裂强力证（时果没胫骨髁间棘撕脱骨折Segond骨折时血肿疼痛影响诊断前交叉韧带断裂较困难根点分析：受伤时否听感觉断裂声否继续事伤前活动受伤膝关节开始肿胀12时肿胀达高峰
颈椎前路手术发症
1植骨融合
椎间植骨均2~3月骨性融合术需颈托制动3月术半年颈椎侧位片显示植骨间裂隙更清晰颈椎伸屈侧位片提示节段稳植骨融合
2植骨块脱出
3椎间盘切合理
4植骨区感染
术4~5天伤口疼痛肿胀颈活动发僵高热应时检查伤口否感染时处理
5脊髓损伤
器械直接损伤体位震荡性脊髓损伤
6神损伤
神根喉神喉返神交感神损伤
7椎动脉损伤
8气道通气障碍继发性脑损害
9术式
10食道损伤
拉钩时引起
胸腰椎前路手术入路指征
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五指征：
1 椎体肿瘤
2 椎体爆裂骨折骨折块突入椎12（提示韧带破裂）
3 腰1节段椎间盘摘韧带骨化灶清需植骨
4 胸腰段陈旧性压缩性骨折导致脊髓前方受压者
5 椎体结核病灶清需植骨
腰骶部移行椎分类
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腰骶部移行椎分类
腰骶部移行椎分类
腰骶部移行椎脊柱发生程中种十分常见分节异常表现末节腰椎侧两侧横突增骶骨形成完全完全骨性融合（腰椎骶化骶椎腰化）
腰骶部移行椎分类：Castellvi等标准分4类型：
Ⅰ型 横突发育异常：横突肥呈三角形宽度超19mm根发生单侧双侧分ⅠAⅠB两亚型
Ⅱ型 完全腰（骶）化：横突肥形状类似骶骨翼骶骨相接触形成关节样结构根发生单侧双侧分ⅡAⅡB两亚型
Ⅲ型 完全腰（骶）化：横突骶骨发生骨性融合单侧融合ⅡA型双侧融合ⅡB型
Ⅳ型 混合型：双侧横突肥侧骶骨相接触Ⅱ型表现侧骶骨形成骨性融合Ⅲ型
工全膝关节置换术适应症
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工全膝关节置换术适应症 章海均
1原60岁老年膝关节X线片严重骨质破坏关节畸形孪缩稳定发生显著疼痛站立行走功障碍者工膝关节置换术手术适应症者
2手术目首先解疼痛次改善膝关节稳定性活动度根病病情年龄职业体重精神状态等情况确定手术适应症
3原发性骨关节病类风湿关节炎创伤性关节炎非化脓性关节病期
440~60岁男性骨关节炎患者果必须事体力劳动适行截骨术关节融合术样年龄类风关患者疼痛畸形活动障碍改善生活质量工膝关节置换术手术适应症
5股骨远端胫骨端骨肿瘤条件保存肢体者作瘤段切特殊假体作工膝关节置换术
工全髋关节置换指征
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工全髋关节置换指征
宁波二院
选择全髋关节置换术时应考虑：
1全身健康状况：心脏肺脑系统发症否承受手术
2年龄：目前放宽手术年龄趋势
3职业：强体力劳动者行工全髋关节置换术
4病求：原解疼痛纠正畸形改进功目
5髋部骨质质量
指征：首先解髋关节疼痛次改进髋关节功
1陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏疼痛影响功者
2股骨头缺血性坏死：包括外伤性特发性松式酒精中毒引起股骨头缺血性坏死ⅠⅡ期行头颈部钻孔减压粗隆区旋转截骨等手术ⅢⅣ期股骨头缺血性坏死股骨头已塌陷变形髋臼已破坏者行全髋关节置换术
3退行性骨关节炎：见老年严重疼痛骨关节炎工股骨头置换效果佳应行工全髋关节置换术
4类风湿关节炎强直性脊柱炎：见较年轻患者：
1）耐受髋部疼痛强直活动严重受限
2）髋关节畸形常引起关节发畸形
3）髋部关节囊肌肉等软组织挛缩纤维化关节活动范围病然年龄较轻生理年龄老化应放宽年龄限制提早行工全髋关节置换术
5髋关节强直：髋关节痛手术指征单侧髋关节生理位置强直疼痛者手术指征未完全骨性强直髋关节疼痛畸形行工全髋关节置换术
6慢性髋关节脱位：包括先天性髋关节脱位髋臼发育良创伤感染导致陈旧性脱位髋关节半脱位髋关节创伤性关节炎病疼痛失功45岁患者考虑行工全髋关节置换术
7关节成形术失败病例包括截骨术头颈切术双杯工股骨头全髋关节置换术病例置换手术指征髋关节疼痛关节活动度差调节肢体长度手术适应症进行置换手术指征：
1）假体松动引起髋关节疼痛
2）假体柄部折断
3）假体脱位手法复位失败者
4）假体造成髋臼磨损致中心性脱位疼痛者
手术造成假体柄穿出股骨干者疼痛者手术相适应症
8骨肿瘤：位股骨头颈部髋臼低度恶性肿瘤：骨巨细胞瘤软骨肉瘤考虑行工全髋关节置换术病变波粗隆应特制工髋关节
痛风诊治
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痛风诊治
宁波二院 张前法
概念
嘌呤代谢异常引起代谢性疾病表现血尿酸升高反复发作急性关节炎第跖趾关节常见关节周围单钠尿酸盐沉积
二发病机制
尿酸升高标志非痛风患者尿酸升高正常血尿酸指标：
男性：575mgdl（城市）558 mgdl（农村）女性：467 mgdl（城市）448 mgdl（农村）童：35~40 mgdl
男性血尿酸＞70 mgdl女性＞60mgdl时痛风形成
三床表现
分四阶段：
1症状高尿酸血症期2急性痛风关节炎期3痛风发作间隙期4慢性期
表现：
1 痛风急性痛风关节炎常见症状
2 第跖趾关节痛风常见关节部位（占75）次膝关节占27
3 夜间发作剧痛惊醒类似脱臼样疼痛
4 受累关节常红肿热痛类似静脉栓塞炎蜂窝组织炎
5 痛风发作痛脱臼样疼痛时治疗37天消退关节处脱皮现象治疗数月数年反复发作发作症状步步增加
6 间隙期症状关节液穿刺抽吸单钠尿酸盐（MSU）明确诊断
（1）
7 X线检查：急性期异常征象慢性期发作期骨质缺损圆形囊肿骨质硬化关节间隙变窄
四实验室检查
1 关节液查MSU
2 血尿酸水升高作诊断
3 MSU形态结晶状针形
五治疗
1 急性期预防次发作痛风石形成
常秋水仙碱（抑制PMN）+非凿体类消炎药（NSAID）：秋水仙碱片剂刻10mg po st 2~3时05 mg po st疼痛缓解胃肠症状出现停药注射秋水仙碱3 mg iv st然日注射15 mg iv（注意防止溢出静脉出现组织坏死）
2 目前较安全方法首选NSAID年龄较患者关节注射类固醇类药物（甲基强松龙）
3 预防痛风关节炎痛风石
剂量秋水仙碱05 mg日次时丙磺舒05 mg日二次嘌呤醇10 mg日二次
4 饮食帮助尿酸排出
椎弓连脊柱滑脱症
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椎弓连脊柱滑脱症
宁波二院 张前法
Wlilan1854年首先提出脊柱滑脱症表明位脊椎位脊椎滑移椎弓连称椎体峡部裂
Wiltse分类法：
Ⅰ度发育良型 骶1关节突腰5椎弓先天缺损
Ⅱ度峡部型 病变关节突间部（峡部）分三类
1关节突间部应力性骨折骨折部骨质吸收
2关节突间部延长完全骨折
3关节突间部急性骨折
Ⅲ度退变型 继发长期存退变性关节炎关节突关节椎间盘稳定性发生滑脱
Ⅳ度创伤型 椎弓根椎板关节突（包括关节突间部）急性骨折
Ⅴ度病理型 继发全身性疾病（成骨全畸形性骨炎椎弓根病损）
神损伤5度分类法
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神损伤5度分类法
宁波二院 汤涛 1950年 Sunderland提出神损伤5度分类法：
性质 常见病 床表现 预
早期手术缝合神
Ⅴ度 神完全断裂 非常严重损伤 神支配功完全丧失 移植术术
定恢复
Ⅳ度 仅神外膜连续存 严重牵拉伤 神支配功完全丧失
余全部断裂 注射性损伤
Ⅲ度 神膜损伤束膜 较重外伤 感觉运动程度障碍 手术保守功
外膜均正常 Tinel征阳性 恢复完全
Ⅱ度 轴索中断神 闭合性牵拉 感觉运动程度障碍 功恢复完全天
束外膜均正常 损伤 Tinel征阳性 约恢复115mm
Ⅰ度 神布分区域发生传 止血带性麻痹 运动肌麻痹少感 性损伤3月
导阻滞神连续性 周末综合证等 觉功障Tinel征 完全恢复
脊柱三柱理
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脊柱三柱理
1983年Denis提出三柱分类概念提出脊柱稳定性赖中柱完整非决定方韧带复合结构
Denis提出三柱分类脊柱分前中三柱
前柱：前韧带椎体前12椎间盘前部
中柱：韧带椎体12椎间盘部
柱：椎弓黄韧带棘间韧带
1984年Ferguson完善Denis提出三柱分类概念认椎体椎间盘前23属前柱13属中柱目前较致公认三柱分类概念中柱损伤者属稳定性骨折
法国RoyCamilleSaillant三柱概念略认中柱椎体椎间盘13外尚应包括椎弓根关节突中柱范围较广柱仅指关节突方椎弓包括椎板横突棘突燃张中柱损伤属稳定性骨折判定中柱损伤分类基础
目前骨折分类应DenisFerguson分类方法
继发性腰椎狭窄症
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继发性腰椎狭窄症
继发性腰椎狭窄症称获性腰椎狭窄症
病
天致病素：退变外伤失稳畸形新生物炎症素例：创伤退变畸形性骨炎脊柱结核脊柱化脓性感染肿瘤腰突症脊柱滑脱医源性腰椎狭窄症
二分类
1 中央椎狭窄
2 侧隐窝狭窄
3 神根狭窄
4 混合性狭窄
三病理变化
1椎体缘骨质增生脊韧带肥厚骨化椎间盘突出等导致中央前径变侧隐窝狭窄
2关节突肥导致侧隐窝狭窄
3椎弓根短缩聚造成椎矢状径横径狭窄
5 椎间隙狭窄盘黄间隙卡压神根神根扭曲
6 硬膜外病变粘连囊肿
四床表现
（）症状
1 年龄40岁
2 中央型椎狭窄腰骶痛臀部疼痛少放射痛神性间隙性跛行
3 侧隐窝狭窄神根狭窄放射痛症状持续痛放射腿部
（二）体征
1 少
2 晚期出现感觉运动反射减退
五诊断
X线片：正位：两侧椎弓根间距离18MM椎狭窄
侧位：椎板缘椎板脊突交界处距离13MM椎狭窄
六治疗
根狭窄减轻稳定重建椎体稳定性
恶性骨肿瘤保肢指征
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恶性骨肿瘤保肢指征
手术指征：
1 首先病灶解剖局限通扩切术祛原发病灶（ⅡB）
2 患者愿意接受化疗（需18月月次）
3 重建肢体功优截肢假肢功
二相反指征：
1 肿瘤病理性骨折瘤细胞扩散组织外
2 青少年骨骺未成熟尤肿瘤切范围包括肢长骨生长板延长假体
三绝反指征：
肿瘤侵蚀骨外组织法进行块切
四保肢术方法：
1 关节融合术
2 遗体关节移植术
3 瘤段灭活移植术
4 金属假体置换术
5 遗体+金属复合假体
6 腿旋转成形术
骨盆骨折分类
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骨盆骨折分类
Tile根骨折稳定性提出分类：
（）：A型：稳定骨折
A1型：影响骨盆环完整骨折骨盆边缘撕脱骨折
A2型：移位较稳定骨折侧耻骨支骨折骶骨形骨折单纯髂骨翼骨折（Duverney）
A3型：未波骨盆环骶骨尾骨横断骨折
（二）：B型：旋转稳定垂直稳定骨折
B1型：分离型骨折仅髂骨外旋稳
B2型：侧方挤压损伤半侧骨盆旋稳
B3型：双侧B型骨折
（三）：C型：旋转垂直均稳定骨折
C1型：单侧损伤失稳
C2型：双侧损伤失稳侧C型侧B型损伤
C3型：双侧C型骨折床骨盆环破裂合髋臼骨折称C3型损伤
骨盆骨折分类 葛志斌
骨盆骨折分类
Tile根骨折稳定性提出分类：
（）：A型：稳定骨折
A1型：影响骨盆环完整骨折骨盆边缘撕脱骨折
A2型：移位较稳定骨折侧耻骨支骨折骶骨形骨折单纯髂骨翼骨折（Duverney）
A3型：未波骨盆环骶骨尾骨横断骨折
（二）：B型：旋转稳定垂直稳定骨折
B1型：分离型骨折仅髂骨外旋稳
B2型：侧方挤压损伤半侧骨盆旋稳
B3型：双侧B型骨折
（三）：C型：旋转垂直均稳定骨折
C1型：单侧损伤失稳
C2型：双侧损伤失稳侧C型侧B型损伤
C3型：双侧C型骨折床骨盆环破裂合髋臼骨折称C3型损伤
颈椎稳特殊X线测量方法
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颈椎稳特殊X线测量方法
颈椎稳症病：
1先天性发育异常2局部炎症3解剖素（超椎矢状径13）4外伤5血供素6（颈椎退行性变手术肿瘤等）
颈椎稳X片特点：颈椎稳者常规X正侧位片外应强调：
1 开口位（颈12中心正位点片）
2 颈12中心侧位屈曲点片 观察颅底凹陷症颈椎先天性畸形测绘颅底条连线（常Mc Gregor线 Chamberlain 线Fischgold 线Metzger线）外尚应测量寰齿间前距离判定寰枢脱位推断脊髓受压（正常情况寰椎前弓缘齿状突前缘间距〈ADI〉2~3mm〈女性偏〉前屈时稍宽仰伸时窄超4 mm属异常时测量寰椎弓前缘齿状突缘间距（SAC）求出两者值齿状突方椎率
3 正常情况齿状突方椎率占62~63表示异常
颈椎稳X片特点：颈椎稳者常规X正侧位片斜位片外应强调拍伸屈动力性侧位片清晰显示出椎节移位方程度
颈椎腰椎失稳症X线表现
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颈椎腰椎失稳症X线表现
宁波二院 庞清江
（）颈椎失稳症：
X片：骨刺 真空 椎间隙狭窄
动力性拍片：椎体间角度＞11°相移位＞35 mm体重13重牵引椎间隙＞17 mm
（二）腰椎椎狭窄症：X片见
1横径＜18 mm（双椎弓根间距离）矢状径＜18 mm
2造影剂时＜10 mm
（三）寰枕稳：
Powers例：成＞5 mm稳＞10 mm稳
（四）腰椎稳诊断：
1 发性腰腿痛起病急腰椎伸屈活动受限卧床休息腰围固定症状减轻时腰椎轻微活动出现卡住伴疼痛
2 腰椎前部部结构破坏
3 腰椎伸屈位X片示椎体滑移≥3mm
骨肿瘤X线诊断
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骨肿瘤X线诊断
骨肿瘤X线二次定性
1良恶性
2细胞学定性
良恶性肿瘤定性
1软组织肿块影
2骨膜反应
3皮质连续性（良性肿瘤皮质连贯膨胀恶性肿瘤皮质破坏连续性中断）
4髓腔（良性较干净）
恶性肿瘤破坏修复时进行密度高说明恶性度低
二细胞学定性
年龄转移性肿瘤原发型肿瘤发生20岁根部位决定细胞学定期
1骨骺线附
骨骺线生长活跃度生长表示良性肿瘤抑制生长表示恶性
1）破骨性——骨巨细胞瘤2）软骨性——软骨肉瘤
2干骺端附骨肉瘤偏心生长
3干骺端远端纤维性肿瘤偏心生长
脊髓损伤ASIA神功分类标准
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脊髓损伤ASIA神功分类标准
宁波二院 赵守军 （200176）
Frankel五级评定方法（1969年） A B C D E
A：损伤面感觉运动消失
B：损伤面感觉存（仅存某骶区感觉）运动丧失
C：损伤面感觉存效运动（功存）肌力3级
D：损伤面感觉存效运动肌力3级扶拐行走
E：感觉运动正常便功良病理反射存
A级（完全损伤）：脊髓损伤面包括S4S5（鞍区）运动感觉功保留
B级（完全损伤）：脊髓损伤面包括S4S5（鞍区）感觉功保留运动功保留
C级（完全损伤）：脊髓损伤面运动功保留脊髓损伤神面半关键肌肌力3级
D级（完全损伤）：脊髓损伤面运动功保留脊髓损伤神面少半关键肌肌力等3级
E级（正常）：感觉运动功正常
完全损伤定义：感觉完全损伤保留肛门括约肌收缩脊髓损伤运动面三节段残存运动功
肱骨外髁骨折分类
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肱骨外髁骨折称肱骨头骨骺骨折约占肘部骨折10~20
骨折线位置分类（Milch分类）
Ⅰ型：骨折线侧起外侧干骺端远侧头滑车沟抵滑车骨折线穿外髁骺板骨骺中心较稳定
Ⅱ型：骨折线始干骺然外髁骨骺延伸穿骨骺显露骨骺骨化中心止滑车沟间关节面型十分稳定
二 骨折移位分类（Rulherford分类）
Ⅰ型：完全骨折形成关节软骨绞链允许肘关节定外侧成角般会愈合骨折稳定
Ⅱ型：外髁完全骨折初外侧移位少骨折块侧外侧旋转移位发生延迟愈合愈合
Ⅲ型：完全骨折骨块外移位作180°旋转非复位否愈合
三 X线分类（Badelon分类）
Ⅰ型：移位骨折
Ⅱ型：见骨折线轻度移位
Ⅲ型：移位2mm
Ⅳ型：移位严重骨折缘完全分离
骨性关节炎诊断
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应KellgrenLawrence放射学诊断标准骨性关节炎分五级：
0级：正常
Ⅰ级：关节间隙疑变窄骨赘
Ⅱ级：明显骨赘关节间隙疑变窄
Ⅲ级：中等量骨赘关节间隙变窄较明显硬化性改变
Ⅳ级：量骨赘 关节间隙明显变窄严重硬化性病变明显畸形
二病
骨性关节炎年龄关40岁较少女性＞男性性激素种族关白髋关节炎1725黑14肥胖膝骨关节炎重危险素肥胖骨性关节炎相关性增加关节负重导致软骨退化关节急性重度损伤发生骨性关节炎危险素
Barton骨折概念分类
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1838年Barton JR描述种腕关节半脱位伴桡骨远端关节骨折Barton骨折少见目前般桡骨远端背侧缘掌侧缘骨折合腕关节半脱位者统称Barton骨折分两型：1前缘（掌侧缘）2背缘（缘）
1Barton背缘骨折 跌倒腕背伸前臂旋前腕骨击桡骨远端关节面背侧缘造成骨折骨折块三角形包括关节面13腕关节呈半脱位状牵引易复位通常复位短臂石膏托固定腕关节中立位防止移位应避免固定掌屈位4周固定活动关节
果稳定倾移位时应考虑手术治疗螺钉克氏针固定
2Barton前缘骨折 摔倒时手背着应力延腕骨击桡骨远端掌侧缘造成骨折
骨折块较Smith骨折方法复位手术托状钢板固定
Maisonneuve骨折
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定义：该骨折1840年法国医师Maisonneuve首先报道系指踝骨折（三角韧带断裂）胫腓韧带损伤合腓骨13骨折数认种旋前外旋型损伤
二创伤病理：般踝骨折分离骨折处踝关节水撕脱致果未发生踝骨折三角韧带断裂胫腓前韧带断裂骨间膜程度损伤断裂超8CM时胫腓关节出现分离极稳定
三床表现：伤踝部迅速肿胀疼痛致行走活动该关节骨间膜损伤严重腿前外方肿胀明显肿胀压痛水常代表骨间膜损伤水腓骨段压痛肿胀X线检查应包括踝关节腿段免漏诊
四般闭合复位石膏托固定早期活动限度保存功考虑早期手术固定宜踝骨折螺钉张力带固定骨折仅三角韧带断裂应修复三角韧带腓骨段钢板螺钉固定胫腓水应位置螺钉横穿固定正常时踝关节伸屈时踝穴存微量开合运动胫腓水位置螺钉骨折愈合应早
全髋置换术（THR）术发症异位骨化
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Brooker异位骨化分四度：
Ⅰ度：髋关节周围软组织存骨岛
Ⅱ度：骨盆侧股骨侧异位骨化间距>1cm
Ⅲ度：骨盆侧股骨侧异位骨化间距<1cm
Ⅳ度：间距消失髋关节完全强直
中BrookerⅢ度发生率117BrookerⅣ25度认Ⅰ度Ⅱ度
Ⅲ度异位骨化髋关节功影响Ⅳ度严重影响髋关节功
童骨折治疗原
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1 应熟知骨骺板特殊手术解剖骨骺板着关节形状起伏走行条直线
2 术中骨折片关节软骨解剖复位样预防骨桥形成关节面整
3 固定材料易取出
4 克氏针固定较螺钉固定克氏针交叉穿骨骺板应骨骺板行
5 应吸收缝合材料缝合
6 避免必钻孔免引起医源性病理骨折
腰椎间盘分型
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国际腰椎研究会（ISSL）美国矫形外科学会（AAOS）诊断分类方法腰椎间盘分五型
1退变型（degeneration）2膨隆型（bulg）3突出型（protrusion）4脱出型（extrusion）5游离型（sequestrution）
骨关节结核治愈标准
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治愈标准：采天津标准
1 般健康情况较食欲佳血沉正常
2 局部痛肿脓肿窦道
3 影象学检查病灶部位死骨新生骨出现相邻骨融合未软组织
肿块出现
4起床正常活动年未见局部复发者
股骨头坏死期塌陷关素
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1 年龄素 年龄越轻塌陷率越高
2骨折线部位 骨折线越高坏死率越高
3骨折移位程度 移位越坏死率越高
4关节囊压力 压力越坏死率越高
5时准确复位 未时复位坏死率越高
6坚强效合理固定 固定越坏死率越低
7复位质量 位线良塌陷率越高
8术负重 早期适度负重刺激骨折愈合修复期负重导致塌陷率升高
9修复速度 果坏死率轻年轻修复速度快减轻塌陷程度
孟氏骨折分型治疗章海均
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孟氏骨折分型治疗
孟氏骨折指尺骨侧13骨折合桡骨头脱位
Ⅰ型：占60尺骨水骨折前侧成角合桡骨头前脱位
Ⅱ型：占15尺骨干骨折背侧成角合桡骨头脱位
Ⅲ型：占20尺骨侧干骺断骨折合桡骨头外侧前侧脱位仅见童
Ⅳ型：占5桡骨头前脱位桡骨13骨折尺骨水骨折
1孟氏骨折饶神深支损伤常见合症应检查相应神功般需探查桡骨头复位行恢复
2治疗趋致意见桡骨头脱位手术必123型骨折闭合复位达求时尺骨切开复位坚强固定4型骨折应早期切开复位尺桡骨均行坚强固定
3术长臂石膏托固定制动4~6周134型骨折固定前臂旋转中立位屈肘110度2型骨折固定屈肘70度位
赖特综合征骨科表现
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赖特综合征骨科表现
常发生肠道感染尿道炎结肠炎发性关节炎三症三者时先出现单全部出现
X线表现：
1 累胸腰椎交界处椎体边缘间盘韧带椎旁组织骨化位侧方偏呈节段性分布双侧称前韧带骨化椎间新骨形成少见
2 骶髂关节 20~76赖特综合症病低髂关节异常较脊柱受累更常见低髂关节单侧双侧受侵称称关节面方骨质侵蚀破坏模糊规整继硬化发生骨性强直关节前缘增生骨质形成
3 四肢关节 急性期膝髁足部关节肿胀邻关节骨骨质疏松伴腱髌腱炎跖骨节趾骨干骨跖面胫腓骨关节处骨膜增生骨赘认具特征性半数病关节间隙变窄慢性期骨腱跖筋膜附着处糜烂骨赘形成常双侧性足部关节膝髁关节出现关节边缘侵蚀关节间隙变窄甚关节强直
CT表现
1 CT更号显示低髂关节受累部称性关节面边缘骨赘
鉴诊断：
1 牛皮癣关节炎 牛皮癣病史侵犯远端指（趾）骨指（趾）间关节指（趾）骨末端骨吸收尿道炎结肠炎缺少骨缘绒毛样骨赘骨质疏松
2 强直性脊柱炎 少数赖特综合症病出现强直性脊柱炎相韧带骨化时应根床症状实验室检查四肢关节改变进行鉴
TKA发症处理
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TKA发症处理
1 感染：报道感染率约1处理术前术中抗生素负压引流明显降低感染率明确关节深部感染应果断切开洗清创假体未松动保留假体感染松动清创时取出二期置换少数病例法进行二期TKA采融合
2 DVTPE：TKA较THA发生机会更40PE少见致猝死DVT般发生术34天2周前预防：术早期活动止血药预防性抗凝药（克塞速避凝）
3 腓总神损伤：发生率1~5操作损伤牵拉伤预防：外侧松解时暴露腓总神加保护术防止包扎紧石膏压迫
4 骨折髌韧带撕脱：手术操作患者骨质条件较差患者手术操作避免粗暴行保守治疗骨折稳定行固定髌韧带撕脱发生胫骨结节附着避免度剥离完全撕脱行固定治疗
5 髌骨发症：髌骨半脱位脱位髌骨骨折髌骨假体磨损松动数学者张退变磨损严重髌骨进行置换TKA术中髌骨假体稍偏外安装外侧支持带松解髌股轨迹防止脱位效髌骨假体置换时保留足够厚度选择合适假体骨水泥确切固定
6 关节稳：周围韧带肌力缺陷术中软组织衡关节稳定条件差选择非限制性假体等素引起
7 假体松动磨损断裂原THA较THA重
骨肉瘤治疗进展
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骨肉瘤治疗进展
剂量综合化疗：
1 种药物联合化疗原：MTXADMCDPIFO
2 剂量强度原
3 新辅助化疗原
二 保肢术
1 术前规范化疗
2 肿瘤外科分期
保肢疗法佳适应症ⅡA期ⅡB期相适应症
3 肿瘤切缘：行根治性切广泛性切
4 合症：局部复发般化疗效果欠佳肿瘤切范围够晚期感染：假体异体骨周围存潜腔隙造成积液化疗性骨髓抑制白细胞减少抵抗力降假体异体骨排异反应
三 肺转移清扫术
适应症：
1 原发瘤已彻底切
2 术定时间严密观察周密全身检查肺外脏器转移
3 肺转移瘤已全部萌发出少肺片数目增加
4 肺转移瘤数量部位简单局部切术清扫干净
5 肺功受明显损害
四免疫治疗
绝骨质疏松症老年性骨质疏松症区
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绝骨质疏松症老年性骨质疏松症区
两者均属原发性骨质疏松
绝骨质疏松症称骨质疏松I型绝妇女50岁左右体分泌变化雌激素减少致雌激素骨代谢影响促进降钙素分泌间接抑制破骨细胞功减少骨吸收
老年性骨质疏松称骨质疏松Ⅱ型发病年龄70岁左右老年女性发生组织器官衰老功减退：
1老年成骨细胞功衰退骨形成减少肾脏功减退25（OH）D3肾脏转化125（OH）D3量减少影响钙吸收
2肠粘膜皮细胞功减退形成钙结合蛋白足活性减退影响肠道钙吸收
3种蛋白质合成功减退影响骨基质形成
4雄性素减少素
工关节置换术深静脉血栓形成原分析
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工关节置换术深静脉血栓形成原分析
1 工关节置换术患者属高龄常合系统器官生理性退变器质性病变血液呈高凝状态
2 患者术前髋膝关节病损肢活动明显减少甚长期卧床
3 心肺血瓣膜生理功退变器质性病变胸腔负压减少心输出量减少静脉回流减慢
4 术中长时间动体位术中止血带度旋转牵拉肢骨水泥聚合产热邻血损伤率增加
5 术伤口疼痛麻醉反应肢活动明显受限
足踝动运动肢静脉回流影响
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足踝动运动肢静脉回流影响
目前工关节置换术肢DVT发生率高达45~82发生原1手术身激发体凝血机制血液凝聚性增加2术中制动术卧床膝垫枕3骨水泥热聚反应拉勾等医疗器械损伤血壁预防：1规范操作2全身应抗凝药物（13患者发生DVT）3机械性广泛措施包括足底静脉泵弹力袜早期活动
早期膝髋关节活动导致患髋疼痛力脱位关节稳定诱发加重创口出血研究踝关节运动静脉回流影响预防工关节置换术肢深静脉血栓(DVT)形成
选择15名健康受试者彩色普勒血液动静脉静息状态血液回流情况
测定足踝方式动运动状态静脉血流峰速度均速度活动20~30次分标准
血流增加20~30次分
动活动 动活动
屈伸 141 405
外翻 126 32
环转(屈翻伸外翻) 339 69
足底静脉泵压力 50mmHg 125mmHg 200mmHg
静脉血流增加量 21 32 385
足底静脉泵压力静脉血流增加量关系
建议术疼痛较重体力差患者早期活动踝关节动环转→动屈伸→动环转踝关节预防肢深静脉血栓形成
脊柱转移肿瘤手术治疗
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脊柱转移肿瘤手术治疗
治疗目：
1稳定脊柱解肿瘤骨折块脊髓压迫
2切转移灶增加转移灶周围卫星灶放疗敏感性
3明确病理诊断特原发灶明肿瘤指导进步检查治疗
手术适应症
1脊柱稳脊柱转移瘤引起脊柱稳外伤性脊柱骨折脱位三项者表明脊柱稳X线显示椎体压缩性骨折中柱骨质破坏CT示骨梁严重破坏压缩性骨折倾站立活动时疼痛加重行走者
2疼痛放疗缓解者放疗 化疗复发继续加重者
3进行性脊髓神功受损者
4原发肿瘤明组织病理诊断明冰冻活动时施行手术出现情况估计患者生存期超6月者
尺桡关节半脱位
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尺桡关节半脱位
常骨折遗症单纯尺桡骨关节脱位
稳定性：常尺桡掌侧韧带尺桡背侧韧带三角纤维软骨盘维持前臂旋前尺桡背侧韧带三角纤维软骨盘背侧缘紧张旋时反
背侧掌侧韧带断裂会发生半脱位
治疗：尺骨头背侧半脱位旋位短臂石膏脱固定5~6周
尺骨头掌侧脱位麻醉复位前臂旋位牵引背侧推压脱位尺骨头复位时弹想复位成功短臂石膏托固定旋前位5~6周
胫腓联合损伤治疗进展
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胫腓联合损伤治疗进展：
手术指征：1术中外牵拉腓骨远端分离>3CM伴踝(三角韧带)损伤
2胫腓联合损伤伴腓骨端骨折踝损伤手术复杂数学者推荐果术中发现胫腓分离>2~3MM应进行手术固定
术中应注意点
1 固定部位应胫腓联合侧距关节水2~3MM勿直接穿联合
2 固定时踝关节应处背屈位
3 固定螺钉应胫腓联合行前倾30度螺钉应穿三层皮质骨固定
术注意事项：
1 目前广泛接受观点胫腓联合分离应行坚强固定行坚强固定限制腓骨相胫骨干位移旋转影响踝穴距骨运动应性调节
2 关取钉问题局部问题（异物感皮肤激惹）取钉果取钉少12周取早取钉尤腓骨骨折尚未完全愈合时取钉影响踝穴稳定性导致取钉胫腓联合次出现分离
腰椎间盘突出手术原
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腰椎间盘突出手术原
1 首次手术定位节段准患者症状转体征明显复查CTMRI未见手术疤痕
2 原位椎间盘复发症状转段时间早外伤症状出现复查CTMRI术中原手术节段取出椎间隙取出髓核组织压迫神根
3 神粘连疤痕组织术双肢直腿抬高活动锻炼较少
4 外椎间盘发突出症状前样
5 神脊髓病变骶椎囊肿胸腰段椎肿瘤
6 椎间盘突出手术中切路结构太广泛累关节致腰椎稳滑脱
7 极外型椎间盘
8 合椎狭窄症未做椎扩成型术
开放骨折Gustilo分型
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Ⅰ型：伤口长度1般较干净穿刺伤骨尖皮肤穿出软组织损伤轻微碾挫伤骨折较简单横断短斜形粉碎
Ⅱ型：伤口超1 软组织损伤较广泛撕脱伤形成组织瓣软组织轻度中度碾挫伤伤口中度污染中等程度粉碎性骨折
Ⅲ：软组织损伤广泛包括肌肉皮肤血神严重污染
ⅢA型：广泛撕脱伤组织瓣形成高量损伤伤口骨折处适软组织覆盖
ⅢB型：广泛软组织损伤丢失伴骨膜剥脱骨暴露伴严重污染
ⅢC型：伴需修复动脉损伤
定制式工髋假体设计制造
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定制式工髋假体设计制造
标准工假体定尺寸系列通测量量体骨骼样数统计结果手术时根病X线片CT扫描结果选择接病实际尺寸假体中间误差假体病骨骼间匹配难保证工关节长期稳定常发生工关节松动导致病关节疼痛功障碍次进行手术
病骨骼呈先天性畸形髓腔细等骨骼病变（骨肿瘤）造成骨骼关节面积损坏骨骼关节正常情况明显病显然选标准工假体作关节置换特殊体定制工关节
鉴述问题必病置换关节进行特殊设计制作定制式工关节
定制式工关节采现代先进技术病骨骼进行三维重建通CADCAM（computer asistanted design CADcomputer asistanted manufacture CAM）技术位病进行特殊设计制作样工假体提高关节病变骨骼匹配度提高工关节长期稳定性效防止关节松动病骨骼情况详细三维模型病病情诊断手术方案确定手术程均帮助
定制式工关节设计制造程涉CT技术计算机数字图处理技术快速原型技术CADCAMCAE（compeuter asistaned engineering CAE）技术综合医学计算机现代制造领域新技术现代学科技术交叉合作相互支持典型范例
骨延迟愈合原
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技术素
1 感染
2 治疗
A 度牵引
B 固定
C 肌肉收缩导致骨折分离
D 开放性粉碎性骨折导致骨缺损
E 骨折端位导致异物间隔
生物学素
1 骨痂形成障碍
2 骨痂钙化障碍
3 区域性加速现象低
4 异常分化
5 骨改建异常
6 骨塑形异常
7 力学骨塑形影响
联合素
椎板切术颈椎突畸形
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病：
1术前已存颈椎生理弧度改变未引起重视
2术中颈椎结构切破坏栓系力
3颈部肿瘤放疗时局部栓系结构破坏
床表现：
术初段时间颈椎逐渐变直头部断前移颈肌肉组织失代偿颈项部疼痛肌肉痉挛出现神功影响严重时出现脊髓病症状
X线：X片伸曲位片MRI检查脊髓损伤评价椎体融合部位邻节段椎间盘退变情况
外科治疗：
目：解脊髓压迫矫正畸形
原：韧带作铰链延长前柱柱
A：前路：减压矫形次手术中完成
B：路：固定
矫正手术失败常见
1 植骨失败
2 固定失败
3 术前颈椎稳定
4 选择固定方法
脊髓型颈椎病脊髓空洞症鉴
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脊髓型颈椎病脊髓空洞症鉴
脊髓型颈椎病 脊髓空洞症
年龄 50见 青壮年见
感觉分离 少见 见
肌萎缩症 少 明显尤手部
肢椎体束症
Hoffmamn症 +
x片 失状形狭窄 殊
MRI 脊髓受压 中央扩
腱牵引治疗陈旧性腱断裂
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腱牵引治疗陈旧性腱断裂
陈旧性腱断裂床常见损伤传统治疗方法存手术切口长腱吻合术局部粗瘢痕粘连影响踝关节活动等缺点陈旧性腱断裂采腱牵引治疗效果满意
手术方法
切瘢痕 患者俯卧位硬膜外麻醉腱侧做长约3~4cm切口切断裂腱间瘢痕完全松解腱端粘连组织修整两断端28号钢丝行Bunnell抽出缝合腱端力线腱附着处交点处尖刀做切口切开皮肤组织拉出钢丝然缝合
二腱牵引 患者送回病房继续行钢丝牵引重量2~3kg日测量拉出体外钢丝长度直术中测量两端间间隔距离相等时停止牵引牵引程中作皮肤护理工作
三吻合腱 原切口稍方处做短切口显露腱两断端钢丝行Bunnell缝合保留原牵引钢丝固定骨节螺钉术第二天行功锻炼术6周抽出钢丝
髋臼骨折分度处理
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髋臼骨折分度处理
度：运动中心变化轻度洞状骨质缺损股骨头接触面积≥90处理：少量植骨
二度：运动中心移<2㎝顶部结构破坏溶解接触面积60~90
处理：适量植骨
三度：运动中心移>2㎝顶部溶解接触面积<60处理：结构性植骨运防凸金属环
骶骨骨折分类床意义
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骶骨骨折分类床意义
1983年Denis根CT分析骶骨骨折分三区：
Ⅰ区：骶骨翼骨折腰5神前方骨折损伤神根引起相应症状
Ⅱ区：骶孔区骨折骶123孔区连续性中断损伤坐骨神般膀胱功障碍
Ⅲ区：骶区骨折骶骨折移位损伤马尾表现骶区肛门会阴区麻木括约肌功障碍
髋关节骨折伴髋关节脱位坐骨神
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髋关节骨折伴髋关节脱位坐骨神
：坐骨神损伤床特征
髋臼骨折伴坐骨神损伤常发生髋关节脱位
床分：单纯腓总神损伤腓总神胫神联合损伤单纯胫神损伤腓总神分支纤维素少胫神腓总神纤维素直径少结缔组织中分离出条索创伤时腓总神束吸收创伤量分析原：腓总神坐骨切迹腓骨颈处相固 定胫神仅固定坐骨切迹处作腓总神外力相缓程度较胫神腓总神受损机率髋臼骨折致坐骨神损伤神轴索断裂
二医原性坐骨神损伤
髋臼骨折治疗时致医原性性坐骨神损伤占髋臼骨折脱位合坐骨神损伤５~１２手术中度牵拉坐骨神致行髋臼骨折固定术时髋关节前屈收位时坐骨神易受损外牵开器时脱位插入坐骨切迹挤呀压神转孔器穿透持续侧膝关节伸直位牵引等均导致医原性坐骨神损伤手术时保持患侧屈膝６０度髋关节伸减少坐骨神张力降低神损伤机率改善坐骨神局部血液循环
三坐骨神损伤预
坐骨神腓总神分支严重伤恢复理想常遗腓总神功障碍足垂畸形
颈椎固定手术发症
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颈椎固定手术发症
椎动脉损伤
椎动脉解剖结构异常手术操作技术正确前路减压偏离中线路手术钻空方正确
二 神组织损伤
1 喉返喉神损伤
C12跨关节螺钉前路减压损伤椎动脉根动脉
2 喉返神喉神损伤
颈椎前路手术暴露时牵拉误夹误切喉返神喉神损伤原
3 脊神根损伤
颈椎前路减压手术时损伤C5神根已篇报道减压喉脊髓移位致C5神根动牵拉关C5节段常常减压中心节段
脊神根损伤床表现术剧烈患侧根性疼痛神功受损
4 舌神损伤
舌神损伤见C12跨关节螺钉手术中原螺钉太长达枕骨髁前方挫伤舌神
三 周围重组织脏器损伤
1 吞咽困难食瘘
前路手术牵拉损伤食术置物刺激食造成患者术吞咽困难原床报道发生率1—73
2 呼吸道损伤
呼吸道损伤手术前患者呼吸功术中牵拉刺激麻醉插关
四 置物失败
置物失败包括置物松动移位断裂术者颈椎解剖结构熟悉术中操作正确造成置物位置理想失生物力学功导致置物骨融合失败
五 相邻节段关节退变
颈椎固定尤范围坚强固定相邻节段负荷加重颈椎坚强固定未完全消原颈椎稳定素相邻节段退变加快必然果目前没引起足够重视发生率28—357出现时间手术5—32月
六 植骨融合失败
床报道融合失败率C12跨关节螺钉融合失败率06
七 发症
1 术疼痛畸形
2 切口血肿感染
3 供骨区发症
4 颈椎固定手术相关死亡
生物学固定(BOBiological osteosynthesis)涵原
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生物学固定(BOBiological osteosynthesis)涵原
涵充分重视局部软组织血运固定坚强加压
原：
1 远离骨折部位进行复位保护骨折局部软组织附着
2 牺牲骨折部血运强求粉碎骨折块解剖复位必需复位较骨折块应力保存供血软组织蒂部
3 低弹性模量生物相容性固定器材
4 减少固定物固定骨间接触面（皮质外髓）
5 减少手术暴露时间
腰椎间盘突出症俯卧位侧卧位手术较
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腰椎间盘突出症俯卧位侧卧位手术较
68例单纯性LDH行开窗半椎板摘椎间盘
结果：
组： 例数 体位耐受 手术时间 出血量
俯卧位 38 12 140 3863
侧卧位 30 30 80 80
讨：
1 脊柱静脉系统椎骨静脉椎外静脉相互交通静脉瓣静脉网组成俯卧位时腹部衬托物放置容易滑动变位易形成静脉压迫高压致术中出血量增加影响视野致手术时间延长
2 俯卧位胸廓膈肌活动受限呼吸肌效性减退易致麻醉意外胸廓肋部受压易致难忍受疼痛
3 侧卧位效屈髋屈膝松弛紧张神根减轻神激惹痛利神根游离加腰椎侧间隙利黄韧带切手术操作
孟氏骨折分型治疗
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孟氏骨折指尺骨侧13骨折合桡骨头脱位
Ⅰ型：占60尺骨水骨折前侧成角合桡骨头前脱位
Ⅱ型：占15尺骨干骨折背侧成角合桡骨头脱位
Ⅲ型：占20尺骨侧干骺断骨折合桡骨头外侧前侧脱位仅见童
Ⅳ型：占5桡骨头前脱位桡骨13骨折尺骨水骨折
1孟氏骨折饶神深支损伤常见合症应检查相应神功般需探查桡骨头复位行恢复
2治疗趋致意见桡骨头脱位手术必123型骨折闭合复位达求时尺骨切开复位坚强固定4型骨折应早期切开复位尺桡骨均行坚强固定
3术长臂石膏托固定制动4~6周134型骨折固定前臂旋转中立位屈肘110度2型骨折固定屈肘70度位
Q角
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角
定义：髂前棘髌骨中点连线髌骨中点胫骨结节连线交角通常15度
意义：Q角增提示稳定易致髌骨外移脱位
旋前圆肌综合征
旋前圆肌综合征
正中神走行肘窝处受附结构压迫出现症状压迫素：①肱二头肌腱膜扩展部②旋前圆肌异常纤维带③指浅屈肌弓状缘
表现：肘窝附疼痛活动加重正中神支配区感觉减退肌力广泛减弱包括手肌外肌床骨间掌侧神肘关节伸直时抗阻力旋前加重症状生理检查发现感觉运动神传导速度均减慢波幅降低
治疗：手术解压迫素效果
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