2015年度XX区贫困户两愁三保障情况调查表
镇 村 组 户姓名：
调查时间： 年 月 日
家庭基情况
家庭口
劳动力数
否低保户
享受低保数
二否居住危房
□ 否□
三否贫辍学学生
□ 否□
四家庭成员医疗否保障
□ 否□
序号
五收入：指 标
年收入
序号
指 标
年收入
A工资性收入
务工
D转移性收入
低保金
零（杂）工
五保金
公益性岗位工资
计划生育金
国家类惠农直补
B生产营性收入
种植收入
转移性收入
林业收入
E扶贫政策奖补
农业产业奖补
养殖收入
产业信贷通分红光伏产业分红
贫困学生补贴助学金补助
C财产性收入
土流转租赁
雨露计划补助
资金资产入股收益
新农合新农保病补充保险代缴
光伏发电收益
奖补
F
社会捐赠慰问金（含实物折价）
D转移性收入
民政优抚孤残疾补助
G
养老保险金
高龄补贴
H
收入
离退休金
I
收入合计
赡养收入
序号
六支出：指 标
年支出
指 标
年支出
J
生产营性支出
M
七年收入
K
生活消费支出
N
八家庭纯收入
全年医疗费
O
九均纯收入
报销医疗费
承担医疗费
L
支出合计
认定述摸底调查结果真实 贫困户姓名：（签字手印）
村民组长： 包组村干部： 驻村干部： 帮扶干部：
注：1表贫困户识年填写张调查贫困户两愁三保障情况确认未脱贫贫困户填表年否达脱贫条件解已脱贫贫困户否稳定脱贫否存返贫现象2年收入MA+B+C+D+H家庭纯收入NMJ均纯收入ON家庭口收入合计IA+B+C+D+H支出合计LJ+K
2016年度XX区贫困户两愁三保障情况调查表
镇 村 组 户姓名：
调查时间： 年 月 日
家庭基情况
家庭口
劳动力数
否低保户
享受低保数
二否居住危房
□ 否□
三否贫辍学学生
□ 否□
四家庭成员医疗否保障
□ 否□
序号
五收入：指 标
年收入
序号
指 标
年收入
A工资性收入
务工
D转移性收入
低保金
零（杂）工
五保金
公益性岗位工资
计划生育金
国家类惠农直补
B生产营性收入
种植收入
转移性收入
林业收入
E扶贫政策奖补
农业产业奖补
养殖收入
产业信贷通分红光伏产业分红
贫困学生补贴助学金补助
C财产性收入
土流转租赁
雨露计划补助
资金资产入股收益
新农合新农保病补充保险代缴
光伏发电收益
奖补
F
社会捐赠慰问金（含实物折价）
D转移性收入
民政优抚孤残疾补助
G
养老保险金
高龄补贴
H
收入
离退休金
I
收入合计
赡养收入
序号
六支出：指 标
年支出
指 标
年支出
J
生产营性支出
M
七年收入
K
生活消费支出
N
八家庭纯收入
全年医疗费
O
九均纯收入
报销医疗费
承担医疗费
L
支出合计
认定述摸底调查结果真实 贫困户姓名：（签字手印）
村民组长： 包组村干部： 驻村干部： 帮扶干部：
注：1表贫困户识年填写张调查贫困户两愁三保障情况确认未脱贫贫困户填表年否达脱贫条件解已脱贫贫困户否稳定脱贫否存返贫现象2年收入MA+B+C+D+H家庭纯收入NMJ均纯收入ON家庭口收入合计IA+B+C+D+H支出合计LJ+K
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2015年度XX区贫困户两愁三保障情况调查表
镇 村 组 户姓名：
调查时间： 年 月 日
家庭基情况
家庭口
劳动力数
否低保户
享受低保数
二否居住危房
□ 否□
三否贫辍学学生
□ 否□
四家庭成员医疗否保障
□ 否□
序号
五收入：指 标
年收入
序号
指 标
年收入
A工资性收入
务工
D转移性收入
低保金
零（杂）工
五保金
公益性岗位工资
计划生育金
国家类惠农直补
B生产营性收入
种植收入
转移性收入
林业收入
E扶贫政策奖补
农业产业奖补
养殖收入
产业信贷通分红光伏产业分红
贫困学生补贴助学金补助
C财产性收入
土流转租赁
雨露计划补助
资金资产入股收益
新农合新农保病补充保险代缴
光伏发电收益
奖补
F
社会捐赠慰问金（含实物折价）
D转移性收入
民政优抚孤残疾补助
G
养老保险金
高龄补贴
H
收入
离退休金
I
收入合计
赡养收入
序号
六支出：指 标
年支出
指 标
年支出
J
生产营性支出
M
七年收入
K
生活消费支出
N
八家庭纯收入
全年医疗费
O
九均纯收入
报销医疗费
承担医疗费
L
支出合计
认定述摸底调查结果真实 贫困户姓名：（签字手印）
村民组长： 包组村干部： 驻村干部： 帮扶干部：
注：1表贫困户识年填写张调查贫困户两愁三保障情况确认未脱贫贫困户填表年否达脱贫条件解已脱贫贫困户否稳定脱贫否存返贫现象2年收入MA+B+C+D+H家庭纯收入NMJ均纯收入ON家庭口收入合计IA+B+C+D+H支出合计LJ+K
2016年度XX区贫困户两愁三保障情况调查表
镇 村 组 户姓名：
调查时间： 年 月 日
家庭基情况
家庭口
劳动力数
否低保户
享受低保数
二否居住危房
□ 否□
三否贫辍学学生
□ 否□
四家庭成员医疗否保障
□ 否□
序号
五收入：指 标
年收入
序号
指 标
年收入
A工资性收入
务工
D转移性收入
低保金
零（杂）工
五保金
公益性岗位工资
计划生育金
国家类惠农直补
B生产营性收入
种植收入
转移性收入
林业收入
E扶贫政策奖补
农业产业奖补
养殖收入
产业信贷通分红光伏产业分红
贫困学生补贴助学金补助
C财产性收入
土流转租赁
雨露计划补助
资金资产入股收益
新农合新农保病补充保险代缴
光伏发电收益
奖补
F
社会捐赠慰问金（含实物折价）
D转移性收入
民政优抚孤残疾补助
G
养老保险金
高龄补贴
H
收入
离退休金
I
收入合计
赡养收入
序号
六支出：指 标
年支出
指 标
年支出
J
生产营性支出
M
七年收入
K
生活消费支出
N
八家庭纯收入
全年医疗费
O
九均纯收入
报销医疗费
承担医疗费
L
支出合计
认定述摸底调查结果真实 贫困户姓名：（签字手印）
村民组长： 包组村干部： 驻村干部： 帮扶干部：
注：1表贫困户识年填写张调查贫困户两愁三保障情况确认未脱贫贫困户填表年否达脱贫条件解已脱贫贫困户否稳定脱贫否存返贫现象2年收入MA+B+C+D+H家庭纯收入NMJ均纯收入ON家庭口收入合计IA+B+C+D+H支出合计LJ+K
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