安全文明施工资料目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 目 录
表单
备注
1
项目安全策划
2
二安全技术理
3
三消防建理
4
四安全生产措施费理
5
五安全技术交底
6
六安全教育培训
7
七安全检查
8
八安全会议记录
9
九分包理
10
十应急救援事理
11
十文明施工理
12
十二基坑工程
13
十三脚手架
14
十四模板工程
15
十五高处作业
16
十六施工电
17
十七塔式起重机
18
十八施工机具
项目安全策划 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
项目安全策划书审批表
11
2
工程概况表
12
3
安全体系组织机构表
13
4
安全生产领导组
14
5
安全理员登记表（BC合格证）
15
6
安全生产目标
16
7
危险源（危害）辨识评价表
17
8
安全生产责制
18
9
安全理制度汇总表
19
10
施工现场总面布置图
110
11
施工现场安全标志面布置图
111
12
施工现场消防面布置图
112
13
安全标志标语标牌登记表
113
14
重危险源公示牌
114
15
责制考核记录
115
二 安全技术理 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
施工组织设计(安全专项施工方案)登记表
21
2
施工组织设计审批表
22
3
安全专项施工方案审批表
23
4
专家证记录
24
5
危险性较分部分项工程清单
25
6
危险性较分部分项工程清单（超定规模）
26
三 消防建理 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
消防专项方案
31
2
现场建验收表
32
3
施工现场消防设施验收表
33
4
动火申请审批记录
34
四 安全生产措施费理 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
项目安全费预算表
41
2
项目安全费统计表
42
五 安全技术交底 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
安全技术交底制度
51
2
安全技术交底汇总表
52
3
安全技术交底记录表
53
4
设施线施工周边环境情况交底
54
六 安全教育培训 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
安全教育制度
61
2
安全培训教育记录
62
3
三级安全教育记录卡
63
4
班前安全活动记录
64
七 安全检查 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
安全检查制度
71
2
安全检查记录表
72
3
隐患整改通知单
73
4
隐患整改情况反馈单
74
5
安全罚款通知单
75
6
安全文明施工理日志
76
7
安全检查汇总表
77
8
建筑起重机械维修保养记录
78
9
安全文明施工标准化评分（汇总）表
79
八 安全会议记录 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
安全生产例会制度
81
2
安全会议签表
82
3
项目安全会议记录表
83
4
领导带班工作记录
84
九 分包理 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
工程分包单位名录
91
2
分包单位营业执资质安全生产许证
92
3
项目分包安全机构
93
4
特种作业员登记表
94
5
三类员特种作业员岗证复印件
95
6
劳务分包安全理协议
96
7
专业分包安全理协议
97
8
总包分包总交底记录
98
十 应急救援事理 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
应急预案
101
2
应急预案演练评价记录表
102
3
伤亡事快报表
103
4
伤亡事月报表
104
十 文明施工理 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
文明施工设施验收单
111
十二 基坑工程 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
基坑工程施工方案
121
2
(基坑工程)施工方案审批表
122
3
基坑工程施工安全技术交底
123
4
基坑工程监测记录
124
十三 脚手架 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
脚手架安全专项施工方案审批表
121
2
脚手架施工安全技术交底记录
122
3
落式脚手架验收表
123
4
门式脚手架验收表
124
5
碗扣式脚手架验收表
125
6
承插式脚手架验收表
126
7
满堂脚手架验收表
127
8
悬挑式脚手架验收表
128
9
附着式升降脚手架首次安装完毕前检查验收表
129
10
附着式升降脚手架提升降作业前检查验收表
1210
十四 模板工程 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
模板工程施工方案
141
2
模板支撑体系安全专项施工方案
142
3
专家证记录
143
4
（模板工程）施工方案审批表
144
5
（模板工程）施工安全技术交底
145
4
模板支架验收表
146
6
模板工程拆申请表
147
十五 高处作业 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
现场安全防护专项方案
151
2
方案审批表
152
3
高处作业安全防护验收表
153
4
悬挑式钢台验收表
154
5
落式操作台搭设验收表
155
十六 施工电 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
施工水电施工组织设计
161
2
（施工水电施工组织设计）审批表
162
3
（施工水电）安全技术交底
163
4
施工电验收表
164
5
电工巡视维修工作记录
165
6
接电阻测试记录
166
十七 塔式起重机 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
塔式起重机安装（拆）施工方案
171
2
施工方案审批
172
3
塔式起重机安装（拆）安全技术交底
173
4
塔式起重机出租前检查表
174
5
塔式起重机安装检表
175
6
塔式起重机安装验收记录表
176
7
塔式起重机升节检查表
177
8
塔式起重机周期检查表（年度定检）
178
9
塔式起重机月度检查表
179
10
塔式起重机交接班记录
1710
11
建设工程项目流动式起重机械登记表
1711
12
塔式起重机安装检查旁站记录表
1712
13
塔式起重机拆检查旁站记录表
1713
14
起重吊装旁站记录
1714
十八 施工机具 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
施工机具安全技术交底
181
2
施工机具验收表
182
3
施工机具检查维修工作记录
183
4
施工现场机电设备览表
184
11 安全策划书审批表
施工企业：XX建筑股份限公司 表11
工 程 名 称
XX中烟武汉卷烟厂易技改勤辅助楼物流调度中心废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
编制
编制
日期
年 月 日
评审意见
评审部门负责
企业审批部门
工程部门
技术部门
安全部门
审核
企业安全总监：
审批
企业生产领导：
12 工程概况表
表12
工程概况
工程名称
工程
址
邮政编码
区县
属
街道
建设单位
负责
电话
监理单位
资质等级
负责
设计单位
资质等级
负责
总承包
单 位
资质等级
负责
开工日期
计划竣工日期
项目部概况
项目理
职称
联系电话
生产理
职称
联系电话
项目技术负责
职称
联系电话
项目安全负责
职称
联系电话
安全监督概况
安全理目 标
受 检
安全站
受检登记日期
监 督
负责
联系电话
注：1项目技术负责项目总工安全负责安全总监未设安全总监安全部负责
2表项目安全负责填写
15 建设工程项目参建单位理员登记表
（筑业软件含完整表）
表15
总承包单位
资质证编号
安全
生产
许证
编号
发证日期
项目理
资格证号
安全考核合格证
编号
发证日期
项目安全总监（安全负责）
资格证号
安全考核合格证
编号
发证日期
安全员
资格证号
安全考核合格证
编号
发证日期
安全员
资格证号
安全考核合格证
编号
发证日期
注：表项目安全负责填写单位变动应时变更
17 危险源（危害）辨识评价表
项目名称： 表17
序号
危险源名称场
风险等级
控制措施点
审核： 编制：
19 安全理制度汇总表
表19
安全理制度汇总表
编号
工程名称
XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
施工单位
XX建筑股份限公司
序号
编号
安全理制度名称
保部门
备 注
1
01
危险性较分部分项工程安全理制度
项目理办公室
2
02
安全生产资金保障安全防护文明施工措施费登记制度
预算部
3
03
安全生产教育培训制度
安全部
4
04
安全奖罚制度
财务部
5
05
安全生产检查隐患整改制度
安全部
6
06
安全技术交底制度
技术部安全部
7
07
安全生产事报告调查处理制度
项目理办公室
8
08
施工组织设计专项安全技术方案审批制度
项目理办公室
9
09
塔式起重机安全理制度
技术部安全部工程部
10
10
安全警示标志理制度
安全部
11
11
消防安全理制度
安全部
12
12
安全生产例会制度
项目理办公室
13
13
施工现场安全理制度
安全部
14
14
生活区宿舍理制度
安全部
填表：
日期：
安全标志标语标牌登记表
项目名称： 表113
序号
名称
容
材质规格
设置点
数量
进场时间
备注
注：表项目安全部门负责填写
项目安全生产责制考核记录
表107
单位名称
项目名称
考核
考核时间
序号
考核项目
扣分标准
应分
扣减分
实分
考核结果
100
处理意见
考核签字
考核签字
21 施工组织设计（安全专项施工方案）登记表
表21
工程名称
XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
编号
施工单位
XX建筑股份限公司
序号
编号
名称
报审时间
保存部门
填表：
日期：
22 施工组织设计审批表
施工企业：XX建筑股份限公司 表 22
工 程 名 称
XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
编制（签字）
项目总（）
工程师（签字）
送 审 日 期
审 批 日 期
审核意见：
技术部门（签字）： 年 月 日
审核意见：
安全部门（签字）： 年 月 日
审核意见：
工程部门（签字）： 年 月 日
审核意见：
相关部门（签字）： 年 月 日
审批意见：
审批单位：（盖章） 审批：（签字）
23 安全专项施工方案审批表
表 23
方 案 名 称
安全质量保证体系
施 工 单 位
XX建筑股份限公司
编制（签字）
项目总（）
工程师（签字）
送 审 日 期
审 批 日 期
审核意见：
技术部门（签字）： 年 月 日
审核意见：
安全部门（签字）： 年 月 日
审核意见：
工程部门（签字）： 年 月 日
审核意见：
相关部门（签字）： 年 月 日
审批意见：
审批单位：（盖章） 审批：（签字）
32 现场时建筑验收表
表32
单位名称
工程名称
层数高度
幢数间数
序号
检查项目
检 查 求
检 查 结 果
1
方案
搭设方案计算书否方案求搭设
2
产品合格证
生产单位生产许证营手册相关资质产品合格证
13
防火等级
A级防火
检查验收意见结：
验收：
项目负责
日期： 年 月 日
监理单位意见：
项目监理机构（章）：
总专业监理工程师：
日期： 年 月 日
33 施工现场消防设施验收表
表33
工程名称
XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
施工单位
XX建筑股份限公司
项目负责
分包单位
分包负责
序号
检查项目
容求
验收结果
理制度
1落实防火理制度三级防火责制明显防火标志宣传教育
2落实动火审批制度严格执行十烧规定
3成立义务消防队消防器材专理
4发现火险隐患三定原落实整改记录
二
易燃物理
1危险品库房建工程防火间距应15m
2时设施建工程防火间距应6m
3燃材料堆场加工场固定动火作业场建工程防火间距应10m
4建筑构件燃烧性等级应A级采金属夹芯板材时芯材燃烧性等级应A级
5废弃易燃易爆体等便丢弃应妥善处理
三
防火器材配置
1易燃项目灭火器配置符合GB507202011表5221求
2房屋建筑工程中时消防设施设置建工程体结构施工进度差距超3层
3建筑高度24m单体体积超3万方建工程应设置时室消防水系统
4高度超100m建工程应石方楼层增设时中转水池加压泵中转水池效容积少10立方
5建工程结构施工完毕层楼梯处设置消防水枪水带软设置点应少2套
6施工现场消火栓泵应采专消防配电线路
四
现场防火
1建筑物外道路通道畅通
2时房建工程应采取防火分隔安全疏散技术措施建工程兼作办公室民工宿舍仓库
3严禁宿舍电炉电热器具60W灯泡
4设立吸烟区非指定场吸烟
5施工现场应防雷措施
6燃材料库房单房间建筑面积超30方易燃易爆危险品库房单房间建筑面积应超20方
验收结
年 月 日
验收
总包单位
分包单位
监理单位意见：
专业监理工程师：
年 月 日
34 施工现场（ 三 ）级动火证申请
表34 编号：
申请单位
动火
监护
（批准单位公章）
动火部位
动火项目
动火时间
动火作业周边易燃易爆物品情况
灭火器材配备
防火措施预案
现场布置灭火器两台防火罩1水桶1已做防火措施安排员现场监督
批准
意见
施工单位申请（签字）： 批准： 年 月 日
施工现场（ 三 ）级动火证
表34 编号：
动火单位
动火
监护
动火部位
动火项目
动火时间
1动火必须持审批动火证严格操作规程动火
2动火前清周围10m易燃易爆物品遇法清易燃物必须采取隔离防火措施
3动火区域必须设专火时配备灭火器材
火时关注动火区周边防火安全意脱岗
4风力超5级时进行高空动火作业高空动火作业正方必须接火斗
5涉电气焊等操作明火作业操作员必须持证岗
6动火完毕必须现场进行检查确认复燃火灾隐患方离开
7批准勘察现场批准申请
批准： 年 月 日
41 安全生产文明施工费预算表
表41
项目名称： 项目理：
类
项目名称
具体求
金额（万元）
文
明
施
工
环
境
保
护
类警示标志牌
易发伤亡事（危险处）设置明显符合国家标准求安全警示标志牌
现场围挡
（1）现场采封闭围挡路段围挡高度低24m路段围挡低18m
（2）围挡材料采彩色定型钢板砖砼砌块等墙体
五牌图
进门处悬挂工程概况理员名单监督电话安全生产文明施工消防保卫五牌施工现场总面图
企业标志
现场出入门应设企业标识企业标识
场容场貌
（1） 道路畅通
（2） 排水沟排水设施通畅
（3） 工面硬化处理
（4） 绿化
材料堆放
（1） 材料构件料具等堆放时悬挂名称品种规格等标牌
（2） 水泥易飞扬细颗粒建筑材料应密闭存放采取覆盖等措施
（3） 易燃易爆毒害物品分类存放
现场防火
消防器材配置合理符合消防求
垃圾清运
施工现场应设置密闭式垃圾站施工垃圾生活垃圾应分类存放施工垃圾必须采相应容器道运输
时
设
施
现场办公生活设施
（1）施工现场办公生活区作业区分开设置保持安全距离
（2）工办公室现场宿舍食堂厕饮水休息场符合卫生安全求
施工现场时电
配电线路
（1） TNS系统求配备电缆
（2） 求架设时电线路电杆横担瓷夹瓷瓶等电缆埋沟
（3） 施工现场外电线路设置木质塑料等绝缘体防护设施
配电箱开关箱
（1） 三级配电求配备总配电箱分配电箱开关箱三类标准电箱开关箱应符合机闸漏箱三类电箱中类电器应合格品
（2） 逐级保护求选取符合容量求质量合格总配电箱开关箱中漏电保护器
重复接装置
施工现场保护零线重复接应少三处
安
全
施
工
边洞口交叉高处作业防护
楼板屋面阳台等边防护
密目式安全立网封闭作业层加两边防护栏杆18cm高踢脚板
通道口防护
设防护棚防护棚应5cm厚木板两道相距50cm竹芭两侧应栏杆架密目式安全网封闭
预留洞口防护
木板全封闭短边超15m长洞口封闭外四周应设防护栏杆
电梯井口防护
设置定型化工具化标准化防护门电梯井隔两层（10m）设置道安全网
楼梯边防护
设12m高定型化工具化标准化防护栏杆18cm高踢脚板
垂直方交
叉作业防护
设置防护隔离棚设施
高空作业防护
悬挂安全带悬索设施操作台梯子形式通道
定
填报： 年 月 日
42 安全生产文明施工费统计表
单位名称： 表42
类
名称
数 量
费（元）
文明施工
环境保护
安全警示标志牌
现场围挡
五牌图
企业标志
场容场貌
材料堆放
现场防火
垃圾清运
时设施
现场办公生活设施
施工现场时电
配电线路
时设施
施工现场时电
配电箱开关箱
重复接装置
安全施工
边洞口交叉高处作业防护
边防护
合 计
单位负责： 填报： 填报日期： 年 月
安全技术交底汇总表
表52
安全技术交底汇总表
编号
工程名称
施工单位
序号
编号
安全技术交底名称
交底
交底日期
备 注
填表：
日期：
安全技术交底
表53
工程名称
施工单位
施工部位
施工容
般 性 容
施 工 现 场 针 性 容
交底签名
接受交底负
责签名
交底时间
作业员
签名
表式两份交底交底份
设施线施工周边环境情况交底
项目名称
交底单位
（建设单位）
接受交底单位（施工单位）
工程周边环境设施线情况：
交底签名
接受交底
负责签名
交底时间
接受交底
员签名
表式三份交底单位（）交底单位（）份
安全培训记录
表62
项目名称
讲
时间
参加象（签名）：
培训容纪：
记录：
培训班名称： 教师： 年 月 日
三级安全教育记录卡
项目名称：
单位：
表63
编号
姓名
性
身份证号
班组
工种
签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
公司教育容
项目教育容
班组教育容
1 安全生产重意义
2 国家关安全生产劳动保护法律法规标准
3 单位生产特点安全生产规章制度安全纪律
4 安全生产基知识消防常识等
5 典型事分析教训
教育：
日 期：
1 施工工特点危险素
2 项目安全生产制度规定安全技术操作规程等
3 机械设备电气安全高处作业安全基知识
4 防护品发放标准基知识
5 针现场特点开展三伤害教育
6 安全事应急救援知识
教育：
日 期：
1 班组作业特点安全操作规程
2 班组安全活动制度纪律
3 安全防护装置（设施）劳动防护品正确维护保养
4 岗位易发生事安全素防范策
教育：
日 期：
72 安全（文明施工）检查记录表
检查类型： 表72
工程名称
检查时间
检查容
部 位
参 加
检查员
检查记录：
记录：
检查负责：
注：1项目安全检查记录表安全部门记录
2 检查结中描述发现隐患严重程度描述否开具整改通知等
隐患整改通知书
编号： 表73
项目名称
项目负责
施工单位
检查时间
检查员
隐患整改求
签发：
签收：
复查情况：
复查： 年 月 日
隐患整改情况反馈单
表74
：
201 年 月 日项目接部（站）编号 隐患整改通知书提出求整改事项现已规定进行整改报告情况请核查
项目负责签字：
施工单位签章
年 月 日
监理工程师签字：
监理单位签章
年 月 日
建设单位代表签字：
建设单位签章
年 月 日
表式四份发整改方项目部监理单位建设单位存份 第 页 页
34 安全处罚通知单
表7—5
受罚单位\
负责
罚款事：
罚款金额（写）：
执行单位
执行
单式三份执行单位\受罚单位\商务部保存
审核： 日期：
违 章 片
79 安全文明施工标准化评分（汇总）表
表79
企业名称：XX建筑股份限公司 资质等级：特级 年 月 日
单位工程
（施工现场）
名 称
建筑
面积
（m2）
结构
类型
总计
分（满
分分值
100分）
项 目 名 称 分 值
安全理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架
（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架
（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工电（满分10分）
物料提升机施工升降机（满分10分）
塔式起重机起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
评语：
检查单位
负责
受检项目
项目理
安全会议签表
表82
会议名称
会议时间
会议点
项目部会议室
姓 名
部门
职务
姓 名
部门
职务
83 安全工作会议记录
项目名称： 表83
会议题
时间
点
会议容纪：
记录：
领导带班工作记录
表84
项目名称
施工单位
领导姓名
领导岗位
日期天气
工 作 情 况 记 录
领导签名
注：工作情况记录天项目关安全生产理事项包括：检查情况培训教育情况安全会议 交底验收级政府检查情况等
91 工程分包单位名录
表901
序号
企业名称
承包范围
合
起止
日期
安全生产
许证
资质
等级
专职安全员
现场负责
否签订安全协议
证号
效期
姓名C证
效期
姓名B证
效期
1
2
3
4
5
6
7
注：表项目安全部负责填写
92 特种作业员登记表
表902
工程名称：
序号
姓名
性
单位
身份证号
工种
证件编号
发证机关
发证日期
复审时间
效期
1
2
3
4
5
6
7
8
项目应急预案演练评价记录表
表102
组织单位
演练负责
演练点
日 期
参加员：
演练容：
效果评价：
改进意见：
记录：
103 伤亡事快报表
表103
事发生时间
事发生工程名称
事发生点
事发生企业（包括总分包企业）
名 称
济性质
资质等级
直接部门
业
总包：
分包：
事伤亡员 中： 重伤 轻伤
姓名
伤亡程度
工形式
工种
级
性
年龄
事类
事简原初步分析
（说明：事工作时发生事
发生现场部位起）
事发生采取措施事控
制情况
报告单位
报告时间
伤亡事月（年）报表
年 月 表10—4
工程名称：
全员 中：理员 生产工 配合施工 事 次事频率
事记载：
时间
姓名
工种
事类
伤害程度
事简
预防事重复发生措施：
落实措施责
工程项目负责 填报 年 月 日
注：工程项目月企业报报表式二份份留存
扣件式钢脚手架检查验收表
1101
工程名称
结构形式
总包单位
项目理
安（拆）单位
安（拆）负责
验收部位高度
验收时间
序号
检查项目
标准
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
架体搭设已编制专项施工方案规定审核审批
架体结构设计已进行设计计算
架体搭设规范允许高度专项施工方案已规定组织专家证
2
立杆
基础
立杆基础整夯实符合专项施工方案求
立杆底部已安底座垫板垫板规格符合规范求
规范求设置横扫杆
扫杆设置固定符合规范求
采取排水措施
3
架体
建筑结
构拉结
架体建筑结构拉结方式间距符合规范求
架体底层第步水杆处规定设置连墙件采措施固定
搭设高度超24m双排脚手架采刚性连墙件建筑结构连接
4
杆件间距剪刀撑
立杆水杆横水杆间距满足设计规范求
规定设置剪刀撑横斜撑
剪刀撑脚手架高度连续设置角度符合规范求
剪刀撑斜杆接长剪刀撑斜杆架体杆件固定符合规范求
5
脚手板
防护栏杆
脚手板未满铺铺设牢固稳
脚手板规格材质符合规范求
架体外侧设置密目式安全网封闭网间连接严密
作业层防护栏杆符合规范求
作业层设置高度180㎜挡脚板
6
交底
验 收
架体搭设前已进行交底交底留文字记录
架体分段搭设分段未进行分段验收
架体搭设完毕未已办理验收手续
验收容进行量化责签字确认
7
般项目
横水杆 设 置
立杆水杆交点处设置横水杆
脚手板铺设需增加设置横水杆
双排脚手架横水杆完整固定
单排脚手架横水杆插入墙180mm
8
杆件
连接
水杆搭接长度1m固定符合求
立杆顶层顶步外未采搭接
杆件接扣件布置符合规范求
扣件紧固力矩40N·m65N·m
9
层间
防护
作业层脚手板安全网兜底作业层隔10m安全网封闭
作业层建筑物间规定进行封闭
10
构配件
材 质
钢直径壁厚材质符合求
钢弯曲变形锈蚀情况
扣件已进行复试技术性符合标准
11
通道
设置员专通道
通道设置符合求
验收结
总包单位
单位
安（拆）单位
监理单位验收：
符合求意（ ）
符合验收程序重新组织验收（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位单位安拆单位存份
门式钢脚手架检查验收表
1102
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目理
安（拆）单位
安（拆）负责
验收部位高度
验收时间
序号
检查项目
标准
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
必须编制专项施工方案进行设计计算
专项施工方案规定审核审批
架体搭设超规范允许高度专项施工方案组织专家证
2
架体
基础
架体基础整夯实符合专项施工方案求
架体底部设垫板垫板规格符合求
架体底部规范求设置底座
架体底部规范求设置扫杆
采取排水措施
3
架体
稳定
架体建筑结构拉结方式间距符合规范求
规范求设置剪刀撑
门架立杆垂直度偏差超规范求
交叉支撑设置符合规范求
4
杆件
锁臂
规定组装漏装杆件锁臂
规范求设置水加固杆
扣件连接杆件参数匹配
5
脚手板
脚手板满铺铺设牢固稳
脚手板规格材质符合求
采挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣横水杆挂钩处锁住状态
6
交底
验 收
架体搭设前未已进行交底交底文字记录
架体分段搭设分段办理分段验收
架体搭设完毕办理验收手续
验收容已进行量化责签字确认
7
般
项
目
架体
防护
作业层防护栏杆符合规范求
作业层设置高度180㎜挡脚板
架体外侧设置密目式安全网封闭网间严密
作业层脚手板安全网双层兜底作业层隔10m安全网封闭
8
构配件
材 质
杆件变形锈蚀现象
门架局部开焊现象
构配件规格型号材质产品质量符合规范求
9
荷载
施工荷载未超设计规定
荷载堆放均匀
10
通道
设置员专通道
通道设置符合求
验收结
验收签字
总包单位
单位
安拆单位
监理单位验收：
符合求意（ ）
符合验收程序重新组织验收（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位安拆单位存份
碗扣式钢脚手架检查验收表
1103
工程名称
结构形式
总包单位
项目理
租赁单位
项目负责
安（拆）单位
安（拆）负责
验收部位高度
验收时间
序号
检查项目
标准
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
编制专项施工方案进行设计计算
专项施工方案规定审核审批
架体搭设未超规范允许高度专项施工方案组织专家证
2
架体
基础
基础整夯实符合专项施工方案求
架体底部设置垫板垫板规格符合求
架体底部规范求设置底座
架体底部规范求设置扫杆
采取排水措施
3
架体
稳定
架体建筑结构规范求拉结
架体底层第步水杆处规范求设置连墙件采措施固定
连墙件采刚性杆件
规范求设置专斜杆八字形斜撑
专斜杆两端固定横水杆立杆汇交碗扣结点处
专斜杆八字形斜撑脚手架高度连续设置角度符合求
4
杆件
锁件
立杆间距水杆步距满足设计规范求
专项施工方案设计步距立杆连接碗扣结点处设置横水杆
架体搭设高度超24 m时顶部24m连墙件层规定设置水斜杆
架体组装牢固碗扣紧固符合求
5
脚手板
脚手板满铺铺设牢固稳
脚手板规格材质符合求
采挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣横水杆挂钩处锁住状态
6
交底
验收
架体搭设前已进行交底交底文字记录
架体分段搭设分段进行分段验收
架体搭设完毕办理验收手续
验收容未已进行量化责签字确认
7
般
项
目
架体
防护
架体外侧采密目式安全网封闭网间连接严密
作业层防护栏杆符合规范求
作业层外侧设置高度180㎜挡脚板
作业层脚手板安全网兜底作业层隔10m采安全网封闭
8
构配件
材质
杆件弯曲变形锈蚀现象
钢构配件规格型号材质产品质量符合规范求
9
荷载
施工荷载满足设计规定
荷载堆放均匀
10
通道
设置员专通道
通道设置符合求
验收结
验收签字
总包单位
单位
安拆单位
监理单位验收：
符合求意（ ）
符合验收程序重新组织验收（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位安拆单位存份
承插型盘扣式钢支架检查验收表
1104
工程名称
结构形式
总包单位
项目理
租赁单位
项目理
安拆单位
项目理
验收部位高度
验收时间
序号
检查项目
标准
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
编制专项施工方案进行设计计算
专项施工方案规定审核审批
2
架体
基础
架体基础整夯实符合专项方案设求
架体立杆底部设置垫板垫板规格符合规范求
架体立杆底部求设置调底座
规范求设置横扫杆
采取排水措施
3
架体
稳定
架体建筑结构规范求拉结
架体底层第步水杆处规范求设置连墙件采措施固定
连墙件采刚性杆件
规范求设置竖斜杆剪刀撑
竖斜杆两端固定横水杆立杆汇交盘扣结点处
斜杆剪刀撑脚手架高度连续设置角度符合求
4
杆件
设置
架体立杆间距水杆步距超设计规范求
专项施工方案设计步距立杆连接插盘处设置横水杆
双排脚手架步水杆挂扣钢脚手板时规范求设置水斜杆
5
脚手板
脚手板满铺铺设牢固稳
脚手板规格材质符合求
采挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣水杆挂钩处锁住状态
6
交底
验收
架体搭设前已进行交底文字记录
架体分段搭设分段已进行分段验收
架体搭设完毕办理验收手续
验收容进行量化责签字确认
7
般
项
目
架体
防护
架体外侧设置密目式安全网封闭网间连接严密
作业层防护栏杆符合规范求
作业层外侧设置高度180㎜挡脚板
作业层脚手板安全网兜底作业层隔10m未采安全网封闭
8
杆件
连接
立杆竖接长位置符合求
剪刀撑斜杆接长符合求
9
构配件
材质
钢构配件规格型号材质产品质量符合规范求
钢弯曲变形锈蚀现象
10
通道
设置员专通道
通道设置符合求
验收结
验收签字
总包单位
单位
安拆单位
监理单位验收：
符合求意（ ）
符合验收程序重新组织验收（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位安拆单位存份
满堂式脚手架检查验收表
1105
工程名称
结构形式
总包单位
项目理
租赁单位
项目理
安拆单位
项目理
验收部位高度
验收时间
序
号
检查项目
标准
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
编制专项施工方案进行设计计算
专项施工方案规定审核审批
2
架体
基础
架体基础整夯实符合专项施工方案求
架体底部设置垫板垫板规格符合规范求
架体底部规范求设置底座
架体底部规范求设置扫杆
采取排水措施
3
架体
稳定
架体四周中间规范求设置竖剪刀撑专斜杆
规范求设置水剪刀撑专水斜杆扣10分
架体高宽超规范求时采取结构拉结稳定措施
4
杆件
锁件
架体立杆间距水杆步距超设计规范求
杆件接长符合求
架体搭设牢固杆件节点紧固符合求
5
脚手板
脚手板满铺铺设牢固稳
脚手板规格材质符合求
采挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣水杆挂钩处锁住状态
6
交底
验 收
架体搭设前进行交底交底文字记录
架体分段搭设分段进行分段验收
架体搭设完毕办理验收手续
验收容已进行量化责签字确认
7
般
项
目
架体
防护
作业层防护栏杆符合规范求
作业层外侧设置高度180mm挡脚板
作业层脚手板安全网兜底作业层隔10m安全网封闭
8
构配件
材质
钢构配件规格型号材质产品质量符合规范求
杆件弯曲变形锈蚀现象
9
荷载
架体施工荷载超设计规范求
荷载堆放均匀
10
通道
设置员专通道
通道设置符合求
验收结
验收签字
总包单位
单位
安拆单位
监理单位验收：
符合求意（ ）
符合验收程序重新组织验收（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位安拆单位存份
悬挑式脚手架检查验收表
1106
工程名称
结构形式
总包单位
项目理
租赁单位
项目理
安拆单位
项目理
验收部位高度
验收时间
序号
检查项目
标准
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
编制专项施工方案进行设计计算
专项施工方案规定审核审批
架体搭设超规范允许高度专项施工方案规定组织进行专家证
2
悬挑
钢梁
钢梁截面高度设计确定载面形式符合设计规范求
钢梁固定段长度悬挑段长度125倍
钢梁外端设置钢丝绳钢拉杆未层建筑结构拉结
钢梁建筑结构锚固处结构强度锚固措施符合设计规范求
钢梁间距悬挑架体立杆距设置
3
架体
稳定
立杆底部悬挑钢梁连接处采取固定措施
承插式立杆接长采取螺栓销钉固定
横扫杆设置符合规范求
架体外侧设置连续式剪刀撑
规定设置横斜撑
架体规定建筑结构拉结
4
脚手板
脚手板规格材质符合求
脚手板满铺铺设严密牢固稳
5
荷 载
脚手架施工荷载超设计规定
施工荷载堆放均匀
6
交底
验 收
架体搭设前已进行交底文字记录
架体分段搭设分段进行分段验收
架体搭设完毕办理验收手续
验收容已进行量化责签字确认
7
般
项
目
杆件
间距
立杆间距水杆步距超设计规范求
立杆水杆交点处设置横水杆
脚手板铺设需增加设置横水杆
8
架体
防护
作业层防护栏杆符合规范求
作业层架体外侧设置高度180mm挡脚板
架体外侧采密目式安全网封闭网间严密
9
层间
防护
作业层脚手板采安全网兜底作业层隔10m未采安全网封闭
作业层建筑物间进行封闭
架体底层建筑结构边缘悬挑钢梁悬挑钢梁间采取封闭措施封闭严密
架体底层进行封闭封闭严密
10
构配件 材 质
型钢钢构配件规格材质符合规范求
型钢钢构配件弯曲变形锈蚀现象
验收结
验收签字
总包单位
单位
安拆单位
监理单位验收：
符合求意（ ）
符合验收程序重新组织验收（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位安拆单位存份
附着升降脚手架首次安装完毕前检查验收表
表1107
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目理
租赁单位
项目理
安拆单位
项目理
序号
检查项目
标准
检查结果
1
保证项目
竖
框架
杆件轴线应汇交节点处应采螺栓焊接连接交点应进行附加弯矩验算
2
接点应焊接螺栓连接
3
相邻竖框架高差≤30
4
水支撑桁架
桁架弦应采整根长杆件设置刚性接头腹杆弦连接应采焊接螺栓连接
5
桁架杆件轴线应汇交节点宜节点板构造连接节点板厚度6mm
6
架体结构
空间变体系稳定结构
7
立杆支撑
位置
架体构架立杆底端应放置弦节点轴线交汇处
8
立杆间距
应符合现行行业标准建筑施工扣件式钢式脚手架安全技术规范JGJ130中等15m求
9
水杆布局
应符合现行行业标准建筑施工扣件式钢式脚手架安全技术规范JGJ130中等18m求
10
剪刀撑
设置
水夹角应满足45～60°
11
脚手板
设置
架体底部铺设严密墙体间隙操作层脚手板铺满铺牢孔洞25mm
12
扣件拧紧
力矩
40N·m～65N·m
13
保证项目
附着支承
竖框架覆盖楼层处应设置道附墙支座
14
工况应竖框架固定附墙支座
15
升降工况附墙支座应设防倾导结构装置
16
附墙支座应采锚固螺栓建筑物连接受拉螺栓螺母少两采单螺母加弹簧垫圈
17
附墙支座支撑建筑物连接处混凝土强度应设计求确定C20
18
架体构造尺寸
架高≤5倍层高
19
架宽≤12m
20
架体全高×支撑跨度≤100㎡
21
支撑跨度直线型≤65m
22
支撑跨度折线曲线型架体相邻两框架支撑点处架体外侧距离≤50m
23
水悬挑长度2m跨度12
24
升降工况端悬臂高度25架体高度6m
25
水悬挑端竖框架中心称斜拉杆水夹角≥45°
26
防坠落
设置
防坠落装置应设置竖框架处附着建筑结构
27
升降点少升降工况起作
28
防坠落装置升降设备应分独立固定建筑结构
29
应具防尘防污染措施应灵敏运转
30
钢吊杆式防坠落装置钢吊杆规格应计算确定应Φ25mm
31
防倾覆装置应包括轨道两导轨连接滑动导件
32
保证项目
防倾覆
设置
防倾导件范围应设置防倾覆导轨应竖框架连接
33
升降两种工况两导件间间距28m架体高度14
34
应具防止竖框架倾斜功
35
应螺栓附墙支座连接装置导轨间间隙应5mm
36
步装置设置情况
连续式水支撑桁架应采限制载荷控系统
37
简直静定水支撑桁架应采水高差步控系统设备受限时选择载荷控系统v
38
般项目
防护设施
密目式安全网规格型号≥2000目100cm²≥3kg张
39
防护栏杆高度12m
40
挡脚板高度180mm
41
架体底层教授板铺设严密墙体间隙
检查结
检查
签字
总包单位
单位
安拆单位
符合求意（ ）
符合求意（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位安拆单位存份
附着式升降脚手架提升 降作业前检查验收表
表1108
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目理
租赁单位
项目理
安拆单位
项目理
序号
检查项目
标准
检查结果
1
保证项目
支撑结构工程结构连接处混凝土强度
达专项方案计算值≥C20
2
附墙支座设置情况
竖框架覆盖楼层处应设置道附墙支座
3
附墙支座应设置完整防坠防倾导装置
4
升降装置设置情况
单跨升降式采手动葫芦整体升降式应采电动葫芦液压设备应启动灵敏运转旋转方正确控制柜工作正常功齐备
5
防坠落装置
防坠落装置应设置竖框架处附着建筑结构
6
升降点少 升降工况起作
7
防坠落装置升降设备应分独立固定建筑结构
8
应具防尘防污染措施应灵敏运转
9
设置方法部位正确灵敏应失效减少
10
钢吊杆式防坠落装置钢吊杆规格应计算确定应Φ25mm
11
保证项目
防倾覆
设置情况
防倾覆装置应包括轨道两导轨连接滑动导件
12
防倾导件范围应设置防倾覆导轨应竖框架连接
13
升降两种工况两导件间间距28m架体高度14
14
保证项目
建筑物障碍物清理情况
障碍物阻碍外架正常滑升
15
架体构架连墙杆
应全部拆
16
塔吊施工电梯附墙装置
符合专项施工方案规定
17
专项施工方案
符合专项施工方案规定
18
般项目
操作员
安全技术交底持证岗
19
运行指挥员通讯设备
员已位设备工作正常
20
监督检查员
总包单位监理单位员已场
21
电缆线路开关箱
符合现行行业标准施工现场时电安全技术规范JGJ 46中线路负荷计算求
检查结
检查
签字
总包单位
分包单位
租赁单位
安拆单位
符合求意（ ）
符合求意（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位租赁单位安拆单位存份
悬挑式钢台验收单
表1110
工程名称
载重量（kg）
施工单位
层 次
验收日期
设计制作安装求
序号
验 收 求
检验结果
1
规范进行设计制作计算书图纸编入施工组织设计
2
伸出端部拉结点必须位建筑物设置脚手架等施工设施设备搁置点双道锚固
3
斜拉钢丝绳构造两边设前两道中道两道中道均应作单道受力计算道作保险钢丝绳
4
设置4验算吊环甲类3号沸腾钢制作连接部位应卡环
5
安装时钢丝绳采绳卡时少3间距6倍钢丝绳直径设安全弯绳卡方正确
6
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物台外口应略高口左右晃动
7
台铺设牢固密封准竹笆三侧面设低1m高围护栏杆红白漆相间
8
设置荷载限定标牌注明容许荷载值员物料总重量严禁超设计容许荷载
验收意见：
项目安全员：
项目负责：
公章
监理工程师：
公章
注：悬挑式钢台移位次须重新验收
模板支架验收单
表1301
工程名称： 验收部位： 验收时间：
验收容
检查情况
混凝土输送方法制定安全措施
支撑系统否符合设计求
模板支架
材料
立柱基础
立柱间距
横连接
稳固措施
作业面边拦护孔洞周边防护
验收结
项目技术负责
项目安全负责
项目生产负责
项目安拆负责
公司相关部门验收
符合求意（ ）
符合求意（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：模板工程支撑验收应工程结构施工进度进行验收应工序交接前完成
高模板支架验收应公司相关部门参签署明确意见
高处作业检查验收表
表131
工程名称
结构形式
总包单位
项目理
验收部位高度
验收时间
序号
检查项目
标准
验收结果
1
安全帽
施工现场员佩戴安全帽
标准佩戴安全帽
安全帽质量符合现行国家相关标准求
2
安全网
建工程外脚手架架体外侧采密目式安全网封闭网间连接严密
安全网质量符合现行国家相关标准求
3
安全带
高处作业员规定系挂安全带
安全带系挂符合求
安全带质量符合现行国家相关标准求
4
边防护
工作面边边防护
边防护设施构造强度符合规范求
防护设施形成定型化工具式
5
洞口防护
建工程孔洞采取防护措施
防护措施设施符合求严密
防护设施形成定型化工具式
电梯井隔两层10m设置安全网
6
通道口
防护
搭设防护棚防护严牢固
防护棚两侧进行封闭
防护棚宽度通道口宽度
防护棚长度符合求
建筑物高度超24m防护棚顶采双层防护
防护棚材质符合规范求
7
攀登
作业
移动式梯子梯脚底部未垫高
折梯拉撑装置
梯子材质制作质量符合规范求
8
悬空
作业
悬空作业处设置防护栏杆安全设施
悬空作业索具吊具等已验收
悬空作业员系挂安全带佩带工具袋
9
移动式
操作台
操作台规定进行设计计算
移动式操作台轮子台连接牢固
操作台组装符合设计规范求
台台面铺板严
操作台四周规定设置防护栏杆设置登高扶梯
操作台材质符合规范求
10
悬挑式
物料
钢台
编制专项施工方案未设计计算
悬挑式钢台部支撑系统部拉结点设置建筑物结构
斜拉杆钢丝绳求台两侧设置两道
钢台求设置固定防护栏杆挡脚板
钢台台面铺板严密钢台建筑结构间铺板严米
台明显处设置荷载限定标牌
验收意见：
总包单位
分包单位
监理单位验收：
总专监理工程师（签字）：
年 月 日
注：表施工单位填报总承包单位监理单位存份
施工现场时电验收表
工程名称
华滨江天K3南三期
结构层次
框剪34层
总包单位
XX弘诚建设集团
项目理
马卫国
验收时间
形象进度
结构施工
序号
检查项目
检查容
验收结果
1
保
证
项
目
外电
防护
外电线路建工程脚手架起重机械场机动车道间安全距离符合规范求未采取防护措施
防护设施设置明显警示标志
防护设施外电线路安全距离搭设方式符合规范求
未外电架空线路正方施工建造时设施堆放材料物品
2
接接零保 护系统
施工现场专电源中性点直接接低压配电系统采TNS接零保护系统
配电系统采保护系统
保护零线引出位置符合规范求
电气设备接保护零线
保护零线未装设开关熔断器通工作电流
保护零线材质规格颜色标记符合规范求
工作接重复接设置安装接装置材料符合规范求
工作接电阻4Ω重复接电阻10Ω
施工现场起重机物料提升机施工升降机脚手架防雷措施符合规范求
做防雷接机械电气设备保护零线已做重复接
3
配电
线路
线路接头保证机械强度绝缘强度
线路已设短路载保护
线路截面满足负荷电流
线路设施材料相序排列档距邻线路固定物距离符合规范
电缆敷设符合规范求
线路敷设电缆符合规范求
室明敷干线距面高度25m
4
配电箱
开关箱
配电系统采三级配电二级漏电保护系统
电设备专开关箱
箱体结构箱电器设置符合规范求
配电箱零线端子板设置连接符合规范求
漏电保护器参数匹配灵敏
配电箱开关箱电器损坏进出线混乱
箱体设置系统接线图分路标记
箱体设门锁未采取防雨措施
箱体安装位置高度周边通道符合规范求
分配电箱开关箱开关箱电设备距离符合规范求
5
般
项
目
配电室配电装置
配电室建筑耐火等级达三级
配置适电气火灾灭火器材
配电室配电装置布设符合规范求
配电装置中仪表电气元件设置符合规范求仪表电气元件损坏
备发电机组外电线路进行连锁
配电室采取防雨雪动物侵入措施
配电室设警示标志工供电面图系统图
6
现场
明
明电动力电未混
特殊场36V安全电压
手持明灯36V电源供电
明变压器双绕组安全隔离变压器
灯具金属外壳接保护零线
灯具面易燃物间安全距离
明线路安全电压线路架设符合规范求
施工现场规范求配备应急明
7
电
档案
总包单位分包单位订立时电理协议
制定专项电施工组织设计外电防护专项方案设计方案针性
专项电施工组织设计外电防护专项方案履行审批程序实施相关部门组织验收
接电阻绝缘电阻漏电保护器检测记录填写真实
安全技术交底设备设施验收记录填写真实
定期巡视检查隐患整改记录填写真实
档案资料齐全设专理
验收结
验收签字
总包单位（签章）
监理单位验收：
符合求意（）
符合验收程序重新组织验收
总专监理工程师（签字）：
电工巡视维修工作记录
班组负责： 楼栋：
日期
年 月 日
天气
巡视查维修情况记录
电工（签名）：
日期
年 月 日
天气
巡视查维修情况记录
电工（签名）：
日期
年 月 日
天气
巡视查维修情况记录
电工（签名）：
电阻测试记录
表1403
单位名称
仪表型号
工程名称
测验日期
接电阻
接类型
规定电阻值
实测电阻值
测定结果
备注
检测员：
公章
监理工程师：
公章
施工机具验收表
工程名称
结构层次
总包单位
项目理
验收容
验收时间
序号
检查项目
验收容
验收意见
1
刨
刨安装履行验收程序
设置护手安全装置
传动部位设置防护罩
做保护接零未设置漏电保护器
设置安全作业（防护）棚
未功木工机具
2
圆盘锯
圆盘锯安装履行验收程序
未设置锯盘护罩分料器防护挡板安全装置传动部位置防护罩
做保护接零设置漏电保护器
设置安全作业（防护）棚
未功木工机具
3
手持电动
工具
Ⅰ类手持电动工具采取保护接零设置漏电保护器
Ⅰ类手持电动工具规定穿戴绝缘品
手持电动工具意接长电源线
4
钢筋
机械
机械安装履行验收程序
做保护接零设置漏电保护器
钢筋加工区设置作业（防护）棚钢筋焊作业区采取防止火花飞溅措施冷拉作业区设置防护栏
传动部位设置防护罩
5
电焊机
电焊机安装履行验收程序
已做保护接零设置漏电保护器
设置二次空载降压保护器
次线长度超规定进行穿保护
二次线采防水橡皮护套铜芯软电缆
二次线长度超规定绝缘层未老化
电焊机设置防雨罩接线柱设置防护罩
6
搅拌机
搅拌机安装履行验收程序
已做保护接零设置漏电保护器
离合器制动器钢丝绳达规定求
料斗设置安全挂钩止挡装置
传动部位设置防护罩
设置安全作业（防护）棚
7
气瓶
气瓶安装减压器
乙炔瓶安装回火防止器
气瓶间距5米明火距离10米采取隔离措施
气瓶设置防震圈防护帽
气瓶存放符合求
8
翻斗车
翻斗车制动转装置灵敏
驾驶员持证操作
行车载违章行车
9
潜水泵
已做保护接零设置漏电保护器
负荷线专防水橡皮电缆
负荷线接头
10
振捣器
已做保护接零设置漏电保护器
移动式配电箱
电缆线长度超30米
操作员穿戴绝缘防护品
11
桩工
机械
机械安装履行验收程序
作业前编制专项施工方案规定进行安全技术交底
安全装置齐全灵敏
机械作业区面承载力符合规定求采取效硬化措施
机械输电线路安全距离符合规范求
验收结
验收签字
总包单位
单位
监理单位验收：
符合求意（）
符合验收程序重新组织验收
总专监理工程师（签字）：
施工升降机出租前检查表
表1601
制造单位
型 号
检查日期
出厂编号
出厂日期
备案编号
检查项目
检 查 容
检查结果
金属结构配件
零部件配件联接件否齐全缺件联接螺栓否联结牢固
螺栓销轴等联结件否裂纹变形锈蚀严重等现象
受力构件否明显塑性变形裂纹
金属结构连接焊缝否明显见焊接缺陷结构否变形疲劳裂纹
吊笼围栏护栏否变形脱焊锈蚀严重等现象符合规范求
附墙装置否厂家生产完
重配重否质量缺陷数量重量否达原厂说明书求
安全装置
防坠安全器否效期外部结构否完
重量限制器否完
限位极限限位撞块否齐全完灵敏
围栏门进料门出料门机械锁限位撞块否齐全完
天窗门限位断绳限位否齐全完
滑轮防脱槽装置否齐全完
缓装置否齐全完
机械外露伤活动零部件否均装设防护罩
吊笼安全钩否裂纹松动齐全完
绳轮系统
钢丝绳规格否正确否扭结压扁弯折断股笼状畸变断芯等变形现象
钢丝绳直径减量否公称直径7断丝数否符合规范求
滑轮否转动良否裂纹轮缘破损等损伤钢丝绳缺陷
轮槽壁厚轮槽底部磨损否规范求
工作机构
机构否固定牢固缺件部件性否符合规范求
机构刹车装置否缺件制动器否调整适宜制动否稳刹车片否符合规范求
减速机否符合求滚轮驱动齿轮齿条否符合说明书求
电气系统
电缆否符合施工升降机求否破损老化等现象
接触器继电器触点否完
仪表明报警系统否完（物料提升机视频装置否齐全完）
控制操装置动作否灵活
电气种安全保护装置（尤电锁开关急停开关）否齐全
检查结
技术负责：（签名） 检查：（签名）
整改结
整改：（签名） 复查：（签名）
产权单位：（章） 检查单位：（章）
备注：
1表施工升降机出租前整机完性检查表目查产权单位提供设备符合相关技术求进入现场前30天效
2该表该设备安装单位取设备维修改造资质单位负责填写检查结果负责未取相应资质单位填写效
3设备产权单位签订设备租赁安装合办理设备安装告知检测登记等时应出报告
4产权设备单位设备安装前应委托安装单位设备进行检查填写表
施工升降机安装检表
表1602
项目名称： 检查时间：
设备型号： 设备编号：
序号
验收容求
验收结果
1
施工升降机基础周围应排水设施结构电动机电气设备金属外壳均应接
2
减速机允许出现滴油现象制动器零部件应明显裂纹度磨损缺件等缺陷
3
升降机运动部件建筑物固定施工设备间距离025m
4
施工升降机安装垂直度应符合求（70米千分70100米7cm）
5
重结构件焊缝应明显见焊接缺陷紧固件应缺陷松动
6
电路应设断相错相保护装置载保护器吊笼运行接触器应电气连锁
7
导轨架高度超独立高度时应设附着装置附墙架金属结构应完损固定附墙架间距附着距离应符合设计求附墙架悬高9米
8
吊笼必须设防坠安全器防坠安全器动作时设安全器安全开关应电动机制动器电路断开
9
基础吊笼重升降通道周围应设置防护围栏实体钢板孔钢板焊接编织网等制作面防护围栏高度应低15m
10
围栏门应装机电连锁装置吊笼位底部规定位置时围栏门开门开启吊笼启动
11
层门净高度应低18m层门净宽度吊笼进出口宽度差120mm
12
升降机吊笼净空高度2m吊笼顶部门外侧面应围护
13
需吊笼进行安装维修作业时吊笼顶部周围必须设置高度低105m护身栏护身栏安装应牢固
14
封闭式吊笼顶部应紧急出口配专扶梯出口面积应04m×06m口应装外开启活板门门应设安全开关门开时吊笼启动
15
吊笼门开启高度18m吊笼门需设置机电联锁装置门完全关闭吊笼启动
16
滚轮导轨架齿条齿轮间间隙应符合求
17
钢丝绳端部应固定绳卡压板应钢丝绳长头边绳卡间距应钢丝绳直径6倍
18
滑轮滑轮组均应设效防止钢丝绳脱槽措施
19
底座应设置吊笼重缓装置吊笼停完全压缩缓装置时重面行程05m
20
安全限位安全装置（急停钮钥匙开关机械锁安全钩等）必须灵敏次安装拆必须安装极限限位
21
进行吊笼坠落试验时安全器动作测量制动距离应025120m范围
结
检查签名：
安装单位（盖章）：
施工升降机联合验收表
表1603
工程名称
电梯型号
设备编号
产权单位
验收高度
验收日期
序号
验收项目
验收容
验收结果
1
验收条件
必须符合国家方标准规定产品
设备已设备安装单位检合格
2
作业环境
装载卸载时吊笼门框外缘登机台边缘间水距离应50 mm
吊笼重行电缆通道畅通
周围架空线路距离安全距离
3
安全装置
防坠安全器效期限灵敏
底笼门机电联锁装置齐全效
进出门限位限位极限开关防断绳保险吊笼安全钩安装正确动作
4
安全防护
吊笼进出口安全防护棚搭设符合规范求
层站卸料口防护门防护栏杆设施规范
底架应设置低15m面防护围栏
5
金属结构
受力构件应存失稳严重塑性变形裂纹焊缝螺栓连接牢固缺陷
导轨架安装垂直度应符合规范求
钢丝绳缺陷
6
基础
基础应符合设计规范求排水措施
7
附墙装置
应原厂生产附着装置设置位置应符合说明书安装方案规定
附墙装置脚手架连接
8
电气安全
施工升降机控制明信号回路绝缘电阻应05MΩ动力电路绝缘电阻应1 MΩ
接接零符合求接电阻4Ω
电流保护失压保护断错相保护装置齐全效
电气设备电器元件构件应齐全完整固定牢固绝缘材料破损变质电气连接应
9
整机运行
整机运行正常异响漏油制动
验收意见
安装负责：
公章
安全员：
项目负责：
公章
总监理工程师：
公章
施工升降机升节验收表
工程名称
电梯型号
设备编号
产权单位
验收高度
验收日期
序号
验收项目
验收容
验收结果
1
验收条件
必须符合国家方标准规定产品
设备已设备安装单位检合格
2
作业环境
装载卸载时吊笼门框外缘登机台边缘间水距离应50 mm
吊笼重行电缆通道畅通
周围架空线路距离安全距离
3
安全装置
防坠安全器效期限灵敏
底笼门机电联锁装置齐全效
进出门限位限位极限开关防断绳保险吊笼安全钩安装正确动作
4
安全防护
吊笼进出口安全防护棚搭设符合规范求
层站卸料口防护门防护栏杆设施规范
底架应设置低15m面防护围栏
5
金属结构
受力构件应存失稳严重塑性变形裂纹焊缝螺栓连接牢固缺陷
导轨架安装垂直度应符合规范求
钢丝绳缺陷
6
基础
基础应符合设计规范求排水措施
7
附墙装置
应原厂生产附着装置设置位置应符合说明书安装方案规定
附墙装置脚手架连接
8
电气安全
施工升降机控制明信号回路绝缘电阻应05MΩ动力电路绝缘电阻应1 MΩ
接接零符合求接电阻4Ω
电流保护失压保护断错相保护装置齐全效
电气设备电器元件构件应齐全完整固定牢固绝缘材料破损变质电气连接应
9
整机运行
整机运行正常异响漏油制动
验收意见
安装负责：
公章
安全员：
项目负责：
公章
总监理工程师：
公章
施工升降机月度巡检表
施工单位
租赁（安装）单位
设备名称
设备型号
设备编号
检查项目
具体事项
检查结果
金属结构
导轨架吊笼金属结构联接螺栓销轴齿条单滚轮双滚轮驱动齿背轮
绳轮系统
天轮重钢丝绳导轮滚轮进出门钢丝绳滑轮联接螺栓销轴防脱槽装置
传动系统
减速机滚轮刹车片电机固定装置联接螺栓驱动齿背轮
电气系统
电缆线配电箱操作台元器件电缆保护装置
附着锚固
联接螺栓联墙件螺栓钢结构销轴附着间距离
安全限位保险装置
限位极限开关防断绳限位防坠器限位机械锁急停缓装置保险装置
设备基础
脚螺栓缓弹簧基础否杂物积水
检查意见
检查负责：
公章
机员：
安全员：
项目负责：
公章
填表： 年 月 日
施工升降机交接班记录
表1606
工程名称：
升降机型号
设备编号
类
项目容
结果
检查项目
1
吊笼行程范围障碍物
2
围栏防护门连锁否完
3
供电线路否完
4
限位挡板位置否移动
5
灭火器材否效
试验项目
1
传动机构运转否正常噪音
2
安全装置行程开关否安全
3
限位否灵敏效极限限位撞块否正效
4
制动器否灵敏
项目
1
清洁
2
润滑
3
调整
4
紧固
5
防腐
6
障维修情况
7
施工升降机运行时间
8
生产安全事记录
交班司机签字： 接班司机签字： 时间：
塔式起重机出租前检查表
表1701
制造单位
型 号
检查日期
出厂编号
出厂日期
备案编号
检查项目
检 查 容
检查结果
金属结构
配件
部件附件否齐全缺损联接螺栓联结否牢固
螺栓销轴等联结件否裂纹变形锈蚀严重等现象
受力构件否塑性变形裂纹
金属结构连接焊缝否明显见焊接缺陷结构否变形疲劳裂纹
爬梯台走道否变形脱焊锈蚀严重等现象符合规范求
配重否质量缺陷数量重量否达原厂说明书求
安全装置
力矩重量限制器否齐全完
起升变幅回转车行走等行程限位装置否齐全完
滑轮防脱槽装置卷筒防钢丝绳脱出装置否齐全完
变幅钢丝绳防断绳装置车防断轴装置否齐全完
吊钩防钢丝绳脱钩保险装置否齐全完
起重臂否设置前止档缓装置否齐全完
起重机外露伤活动零部件否装设防护罩电气设备否装设防雨罩
绳轮系统
钢丝绳否扭结压扁弯折断股笼状畸变断芯等变形现象钢丝绳直径减量否公称直径7断丝数否符合规范求
滑轮否转动良裂纹轮缘破损等损伤钢丝绳缺陷
轮槽壁厚轮槽底部磨损否超规范求
工作机构
机构否固定牢固缺件部件性否符合规范求
机构刹车装置否缺件制动器调整否适宜制动否稳制动轮刹车片否符合规范求
卷筒壁否裂纹度磨损
电缆否符合塔机求否破损老化等现象
电气系统
碳刷接触器继电器触点否良
仪表明报警系统否完
控制操装置否动作灵活
电气种安全保护装置否齐全
电气系统塔吊金属部分绝缘电阻否05MΩ
吊钩
吊钩否裂纹剥裂等缺陷（焊补允许铸造吊钩）
吊钩危险断面磨损量开口度增加量否符合规范求
液压系统
油质否良充足
油接头状况否良衡阀油缸间否硬连接
检查结
技术负责：（签名） 检查：（签名）
整改结
整改：（签名） 复查：（签名）
产权单位：（章） 检查单位：（章）
备注：
1表塔式起重机出租前整机完性检查表目查产权单位提供设备符合相关技术求进入现场前30天效
2该表该设备安装单位取设备维修改造资质单位负责填写检查结果负责未取相应资质单位填写效
3设备产权单位签订设备租赁安装合办理设备安装告知检测登记等时应出报告
4产权设备单位设备安装前应委托安装单位设备进行检查填写表
塔机安装检表 表1702
项目名称： 检查时间：
塔机型号： 设备编号：
序号
验收容求
验收结果
1
接装置否焊接12园钢焊接面低10cm
2
塔机附否设置供电线路专配电箱（5米）
3
连接部位螺丝否松动否双螺母弹垫锁紧
4
积水塔吊基础应设排水沟保证基础积水基础水度四角高处低处相差1毫米
5
工作台护拦否齐全牢固
6
连接部位销轴否位插开口销张开
7
安全限位否灵敏
8
吊钩滑轮组侧板回转尾部衡重臂架头部外伸支腿黄黑相间危险部位标志
9
驾驶室应绝缘板灭火器起重曲线图安全操作规程漏雨牢固回转步回转正常工作情况起重机活动部件会撞击驾驶室
10
种仪表指示信号明电铃工作正常操作手柄灵活
11
工作机构运行稳刹车否正常刹车皮否更换制动轮应裂纹（包括制动轮表面淬硬层微裂层）凸凹度15毫米磨 擦片固定铆钉引起划痕
12
金属结构变形脱焊裂纹锈蚀等影响安全问题
13
钢丝绳否磨损扭结压扁弯折断股笼状畸变断芯穿绕否正确绳卡数量方距离否符合求
14
滑轮否磨损出现裂纹轮缘破损等损伤钢丝绳缺陷防脱槽装置
15
吊钩否裂纹剥裂等缺陷磨损量开口度否符合求吊钩保险
16
车防断绳装置防脱轨装置起重臂车否缓装置
17
爬梯10米处应设休息台隔68米设置
18
配重否放置正确连接牢
19
液压系统工作正常漏油现象
20
起重机顶端两臂端应装设红色障碍灯
21
起重机外露伤活动零部件均应装设防护罩电气设备刹车刹皮均应该设防雨罩
22
起重机部位输电距离否符合求（6米*6米）
23
起重机运动部分建筑物建筑物外围施工设施间距离06米
24
相序保护器零位保护急停钮否工作正常
25
两台起重机间架设距离应保证处低位起重机臂架端部台起重机塔身间2米距离处高位起重机低位置部件低位起重机中处高位置部件间垂直距离2米
26
需钢丝绳圈数卷筒少保留三圈钢丝绳作安全圈
27
塔机垂直度必须符合求附着时：41000附着时：附着21000附着41000塔机附着悬高必须符合说明书求
结
检查签名：
安装单位（盖章）：
塔式起重机联合验收表
表1703
工程名称
塔机型号
设备编号
产权单位
验收高度
验收日期
序号
验收项目
验收容
验收结果
1
验收条件
塔机安装必须相应资质安装单位安装履行安装告知手续
塔机已设备安装单位检合格
2
作业环境
起重机运动部分周围建筑物外围施工设施间距离应06m
周围架空线路距离安全距离
塔作业塔机间架设距离应符合规范制定防碰撞措施
3
安全装置
力矩限制器应灵敏
超高变幅行走回转限位器应灵敏
吊钩卷筒滑轮应设置防跳线装置
轨道式起重机应装设夹轨器轨道端部缓器端部止挡
4
金属
受力构件应存失稳严重塑性变形裂纹焊缝螺栓连接牢固缺陷
塔身垂直度应全高41000
钢丝绳缺陷
5
基础
塔机基础应符合设计求
路基两侧中间应设排水沟保证路基没积水
6
附墙装置
应原厂生产附着装置设置位置应符合说明书安装方案规定
7
电气安全
电气线路绝缘电阻般环境中低08 MΩ潮湿环境中低04 MΩ
接接零符合求接电阻4Ω
零位保护电流保护失压保护断错相保护装置齐全效
电气设备电器元件构件应齐全完整固定牢固绝缘材料破损变质电气连接应
8
塔机运行
整机运行正常异响漏油制动
验收意见：
安装负责：
公章
安全员：
机员：
项目负责：
公章
总监理工程师：
公章
塔机附着升节验收表
表1704
工程名称
塔机型号
设备编号
产权单位
验收高度
验收日期
序号
验收项目
验收容求
验收结果
1
附着装置
11附墙框附墙板应松动螺栓拧紧力矩达求双帽弹垫锁紧销轴必须安装相应型号开口销
12附墙框附墙板附墙杆制作否符合求附墙杆两边高差否控制20cm
13塔机附墙垂直度两方数（附墙2‰附墙4‰）
2
金属结构
21 受力构件应存失稳严重塑性变形裂纹焊缝螺栓连接牢固缺陷
22标准节采螺栓联结时拧紧力矩达求双螺帽锁紧
23 滑轮组钢丝绳缺陷
24连接部位销轴螺栓安装符合规范
3
作业环境
31起重机运动部分周围建筑物外围设施间距离应06m
32 周围架空线路距离应安全距离
33 塔作业塔机间架设距离应符合规范制定防碰撞措施
4
安全装置
41重量 力矩限制器应灵敏
42 超高变幅行走回转限位器应灵敏
43 吊钩卷筒滑轮应设置防跳绳装置
44起重臂端部应设缓器端部止挡
45吊钩防脱钩车防断轴防断绳装置
5
基础
路基两侧中间应设排水沟保证路基没积水
6
电气安全
61 电气线路绝缘电阻般环境中低08MΩ潮湿环境中低04 MΩ
62 接接零符合求接电阻4Ω
63 急停零位保护电流保护失压保护断错相保护装置齐全效
64电气设备电器元件构件应齐全完整固定牢固绝缘材料破损变质电气连接应
7
塔机运行
整机运转正常异响漏油制动
验收意见：
安装负责：
公章
安全员：
机员：
项目负责：
公章
总监理工程师：
公章
塔式起重机月度巡检表
表1705
工程名称：
施工单位
租赁（安装）单位
设备名称
设备型号
设备编号
检查项目
具体项目
检查结果
金属结构
标准节起重臂衡臂回转塔身塔顶套架拉杆联接螺栓销轴
绳轮钩系统
起升变幅钢丝绳滑轮滑轮组转头
传动系统
起升变幅回转配套机构
电气系统
电缆线配电箱元器件操作手柄
附着锚固
钢结构预埋螺栓联结螺栓销轴
吊钩
磨损变形面轴承吊钩防脱钩装置防脱槽装置
保险装置限位
力矩重量限制器高度变幅回转限位
急停防跳绳跳槽断绳保险装置
设备基础
脚螺栓基础积水重复接基础否杂物
垂直度
检查意见
检查负责：
公章
机员：
安全员：
项目负责：
公章
填表： 年 月 日
塔式起重机交接班记录
表1706
工程名称：
起重机型号
设备编号
类
项目容
结果
检查项目
1
塔身连接螺栓否松动
2
部钢丝绳断丝松股现象
3
整机变形开焊裂纹等现象
4
部件连接部件否坚固严密
5
电缆线否破损漏电现象
6
附墙杆检查
7
吊钩否符合求吊钩保险否安全效
8
灭火器材否效
试验项目
1
机构运转否正常噪音
2
限位保险安全装置监控装置否安全灵敏效
3
力矩重量限制器否安全灵敏效
项目
1
清洁
2
润滑
3
调整
4
紧固
5
防腐
6
障维修情况
7
塔机运行时间
8
生产安全事记录
交班司机签字： 接班司机签字：
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施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 目 录
表单
备注
1
项目安全策划
2
二安全技术理
3
三消防建理
4
四安全生产措施费理
5
五安全技术交底
6
六安全教育培训
7
七安全检查
8
八安全会议记录
9
九分包理
10
十应急救援事理
11
十文明施工理
12
十二基坑工程
13
十三脚手架
14
十四模板工程
15
十五高处作业
16
十六施工电
17
十七塔式起重机
18
十八施工机具
项目安全策划 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
项目安全策划书审批表
11
2
工程概况表
12
3
安全体系组织机构表
13
4
安全生产领导组
14
5
安全理员登记表（BC合格证）
15
6
安全生产目标
16
7
危险源（危害）辨识评价表
17
8
安全生产责制
18
9
安全理制度汇总表
19
10
施工现场总面布置图
110
11
施工现场安全标志面布置图
111
12
施工现场消防面布置图
112
13
安全标志标语标牌登记表
113
14
重危险源公示牌
114
15
责制考核记录
115
二 安全技术理 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
施工组织设计(安全专项施工方案)登记表
21
2
施工组织设计审批表
22
3
安全专项施工方案审批表
23
4
专家证记录
24
5
危险性较分部分项工程清单
25
6
危险性较分部分项工程清单（超定规模）
26
三 消防建理 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
消防专项方案
31
2
现场建验收表
32
3
施工现场消防设施验收表
33
4
动火申请审批记录
34
四 安全生产措施费理 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
项目安全费预算表
41
2
项目安全费统计表
42
五 安全技术交底 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
安全技术交底制度
51
2
安全技术交底汇总表
52
3
安全技术交底记录表
53
4
设施线施工周边环境情况交底
54
六 安全教育培训 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
安全教育制度
61
2
安全培训教育记录
62
3
三级安全教育记录卡
63
4
班前安全活动记录
64
七 安全检查 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
安全检查制度
71
2
安全检查记录表
72
3
隐患整改通知单
73
4
隐患整改情况反馈单
74
5
安全罚款通知单
75
6
安全文明施工理日志
76
7
安全检查汇总表
77
8
建筑起重机械维修保养记录
78
9
安全文明施工标准化评分（汇总）表
79
八 安全会议记录 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
安全生产例会制度
81
2
安全会议签表
82
3
项目安全会议记录表
83
4
领导带班工作记录
84
九 分包理 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
工程分包单位名录
91
2
分包单位营业执资质安全生产许证
92
3
项目分包安全机构
93
4
特种作业员登记表
94
5
三类员特种作业员岗证复印件
95
6
劳务分包安全理协议
96
7
专业分包安全理协议
97
8
总包分包总交底记录
98
十 应急救援事理 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
应急预案
101
2
应急预案演练评价记录表
102
3
伤亡事快报表
103
4
伤亡事月报表
104
十 文明施工理 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
文明施工设施验收单
111
十二 基坑工程 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
基坑工程施工方案
121
2
(基坑工程)施工方案审批表
122
3
基坑工程施工安全技术交底
123
4
基坑工程监测记录
124
十三 脚手架 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
脚手架安全专项施工方案审批表
121
2
脚手架施工安全技术交底记录
122
3
落式脚手架验收表
123
4
门式脚手架验收表
124
5
碗扣式脚手架验收表
125
6
承插式脚手架验收表
126
7
满堂脚手架验收表
127
8
悬挑式脚手架验收表
128
9
附着式升降脚手架首次安装完毕前检查验收表
129
10
附着式升降脚手架提升降作业前检查验收表
1210
十四 模板工程 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
模板工程施工方案
141
2
模板支撑体系安全专项施工方案
142
3
专家证记录
143
4
（模板工程）施工方案审批表
144
5
（模板工程）施工安全技术交底
145
4
模板支架验收表
146
6
模板工程拆申请表
147
十五 高处作业 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
现场安全防护专项方案
151
2
方案审批表
152
3
高处作业安全防护验收表
153
4
悬挑式钢台验收表
154
5
落式操作台搭设验收表
155
十六 施工电 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
施工水电施工组织设计
161
2
（施工水电施工组织设计）审批表
162
3
（施工水电）安全技术交底
163
4
施工电验收表
164
5
电工巡视维修工作记录
165
6
接电阻测试记录
166
十七 塔式起重机 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
塔式起重机安装（拆）施工方案
171
2
施工方案审批
172
3
塔式起重机安装（拆）安全技术交底
173
4
塔式起重机出租前检查表
174
5
塔式起重机安装检表
175
6
塔式起重机安装验收记录表
176
7
塔式起重机升节检查表
177
8
塔式起重机周期检查表（年度定检）
178
9
塔式起重机月度检查表
179
10
塔式起重机交接班记录
1710
11
建设工程项目流动式起重机械登记表
1711
12
塔式起重机安装检查旁站记录表
1712
13
塔式起重机拆检查旁站记录表
1713
14
起重吊装旁站记录
1714
十八 施工机具 目录
施工企业：XX建筑股份限公司
工程名称：XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
序号
项 目 容
表单编号
备注
1
施工机具安全技术交底
181
2
施工机具验收表
182
3
施工机具检查维修工作记录
183
4
施工现场机电设备览表
184
11 安全策划书审批表
施工企业：XX建筑股份限公司 表11
工 程 名 称
XX中烟武汉卷烟厂易技改勤辅助楼物流调度中心废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
编制
编制
日期
年 月 日
评审意见
评审部门负责
企业审批部门
工程部门
技术部门
安全部门
审核
企业安全总监：
审批
企业生产领导：
12 工程概况表
表12
工程概况
工程名称
工程
址
邮政编码
区县
属
街道
建设单位
负责
电话
监理单位
资质等级
负责
设计单位
资质等级
负责
总承包
单 位
资质等级
负责
开工日期
计划竣工日期
项目部概况
项目理
职称
联系电话
生产理
职称
联系电话
项目技术负责
职称
联系电话
项目安全负责
职称
联系电话
安全监督概况
安全理目 标
受 检
安全站
受检登记日期
监 督
负责
联系电话
注：1项目技术负责项目总工安全负责安全总监未设安全总监安全部负责
2表项目安全负责填写
15 建设工程项目参建单位理员登记表
（筑业软件含完整表）
表15
总承包单位
资质证编号
安全
生产
许证
编号
发证日期
项目理
资格证号
安全考核合格证
编号
发证日期
项目安全总监（安全负责）
资格证号
安全考核合格证
编号
发证日期
安全员
资格证号
安全考核合格证
编号
发证日期
安全员
资格证号
安全考核合格证
编号
发证日期
注：表项目安全负责填写单位变动应时变更
17 危险源（危害）辨识评价表
项目名称： 表17
序号
危险源名称场
风险等级
控制措施点
审核： 编制：
19 安全理制度汇总表
表19
安全理制度汇总表
编号
工程名称
XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
施工单位
XX建筑股份限公司
序号
编号
安全理制度名称
保部门
备 注
1
01
危险性较分部分项工程安全理制度
项目理办公室
2
02
安全生产资金保障安全防护文明施工措施费登记制度
预算部
3
03
安全生产教育培训制度
安全部
4
04
安全奖罚制度
财务部
5
05
安全生产检查隐患整改制度
安全部
6
06
安全技术交底制度
技术部安全部
7
07
安全生产事报告调查处理制度
项目理办公室
8
08
施工组织设计专项安全技术方案审批制度
项目理办公室
9
09
塔式起重机安全理制度
技术部安全部工程部
10
10
安全警示标志理制度
安全部
11
11
消防安全理制度
安全部
12
12
安全生产例会制度
项目理办公室
13
13
施工现场安全理制度
安全部
14
14
生活区宿舍理制度
安全部
填表：
日期：
安全标志标语标牌登记表
项目名称： 表113
序号
名称
容
材质规格
设置点
数量
进场时间
备注
注：表项目安全部门负责填写
项目安全生产责制考核记录
表107
单位名称
项目名称
考核
考核时间
序号
考核项目
扣分标准
应分
扣减分
实分
考核结果
100
处理意见
考核签字
考核签字
21 施工组织设计（安全专项施工方案）登记表
表21
工程名称
XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
编号
施工单位
XX建筑股份限公司
序号
编号
名称
报审时间
保存部门
填表：
日期：
22 施工组织设计审批表
施工企业：XX建筑股份限公司 表 22
工 程 名 称
XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
编制（签字）
项目总（）
工程师（签字）
送 审 日 期
审 批 日 期
审核意见：
技术部门（签字）： 年 月 日
审核意见：
安全部门（签字）： 年 月 日
审核意见：
工程部门（签字）： 年 月 日
审核意见：
相关部门（签字）： 年 月 日
审批意见：
审批单位：（盖章） 审批：（签字）
23 安全专项施工方案审批表
表 23
方 案 名 称
安全质量保证体系
施 工 单 位
XX建筑股份限公司
编制（签字）
项目总（）
工程师（签字）
送 审 日 期
审 批 日 期
审核意见：
技术部门（签字）： 年 月 日
审核意见：
安全部门（签字）： 年 月 日
审核意见：
工程部门（签字）： 年 月 日
审核意见：
相关部门（签字）： 年 月 日
审批意见：
审批单位：（盖章） 审批：（签字）
32 现场时建筑验收表
表32
单位名称
工程名称
层数高度
幢数间数
序号
检查项目
检 查 求
检 查 结 果
1
方案
搭设方案计算书否方案求搭设
2
产品合格证
生产单位生产许证营手册相关资质产品合格证
13
防火等级
A级防火
检查验收意见结：
验收：
项目负责
日期： 年 月 日
监理单位意见：
项目监理机构（章）：
总专业监理工程师：
日期： 年 月 日
33 施工现场消防设施验收表
表33
工程名称
XX中烟武汉卷烟厂易技改物流调度中心勤辅助楼废品站（含垃圾站）化学品库工程建设项目
施工单位
XX建筑股份限公司
项目负责
分包单位
分包负责
序号
检查项目
容求
验收结果
理制度
1落实防火理制度三级防火责制明显防火标志宣传教育
2落实动火审批制度严格执行十烧规定
3成立义务消防队消防器材专理
4发现火险隐患三定原落实整改记录
二
易燃物理
1危险品库房建工程防火间距应15m
2时设施建工程防火间距应6m
3燃材料堆场加工场固定动火作业场建工程防火间距应10m
4建筑构件燃烧性等级应A级采金属夹芯板材时芯材燃烧性等级应A级
5废弃易燃易爆体等便丢弃应妥善处理
三
防火器材配置
1易燃项目灭火器配置符合GB507202011表5221求
2房屋建筑工程中时消防设施设置建工程体结构施工进度差距超3层
3建筑高度24m单体体积超3万方建工程应设置时室消防水系统
4高度超100m建工程应石方楼层增设时中转水池加压泵中转水池效容积少10立方
5建工程结构施工完毕层楼梯处设置消防水枪水带软设置点应少2套
6施工现场消火栓泵应采专消防配电线路
四
现场防火
1建筑物外道路通道畅通
2时房建工程应采取防火分隔安全疏散技术措施建工程兼作办公室民工宿舍仓库
3严禁宿舍电炉电热器具60W灯泡
4设立吸烟区非指定场吸烟
5施工现场应防雷措施
6燃材料库房单房间建筑面积超30方易燃易爆危险品库房单房间建筑面积应超20方
验收结
年 月 日
验收
总包单位
分包单位
监理单位意见：
专业监理工程师：
年 月 日
34 施工现场（ 三 ）级动火证申请
表34 编号：
申请单位
动火
监护
（批准单位公章）
动火部位
动火项目
动火时间
动火作业周边易燃易爆物品情况
灭火器材配备
防火措施预案
现场布置灭火器两台防火罩1水桶1已做防火措施安排员现场监督
批准
意见
施工单位申请（签字）： 批准： 年 月 日
施工现场（ 三 ）级动火证
表34 编号：
动火单位
动火
监护
动火部位
动火项目
动火时间
1动火必须持审批动火证严格操作规程动火
2动火前清周围10m易燃易爆物品遇法清易燃物必须采取隔离防火措施
3动火区域必须设专火时配备灭火器材
火时关注动火区周边防火安全意脱岗
4风力超5级时进行高空动火作业高空动火作业正方必须接火斗
5涉电气焊等操作明火作业操作员必须持证岗
6动火完毕必须现场进行检查确认复燃火灾隐患方离开
7批准勘察现场批准申请
批准： 年 月 日
41 安全生产文明施工费预算表
表41
项目名称： 项目理：
类
项目名称
具体求
金额（万元）
文
明
施
工
环
境
保
护
类警示标志牌
易发伤亡事（危险处）设置明显符合国家标准求安全警示标志牌
现场围挡
（1）现场采封闭围挡路段围挡高度低24m路段围挡低18m
（2）围挡材料采彩色定型钢板砖砼砌块等墙体
五牌图
进门处悬挂工程概况理员名单监督电话安全生产文明施工消防保卫五牌施工现场总面图
企业标志
现场出入门应设企业标识企业标识
场容场貌
（1） 道路畅通
（2） 排水沟排水设施通畅
（3） 工面硬化处理
（4） 绿化
材料堆放
（1） 材料构件料具等堆放时悬挂名称品种规格等标牌
（2） 水泥易飞扬细颗粒建筑材料应密闭存放采取覆盖等措施
（3） 易燃易爆毒害物品分类存放
现场防火
消防器材配置合理符合消防求
垃圾清运
施工现场应设置密闭式垃圾站施工垃圾生活垃圾应分类存放施工垃圾必须采相应容器道运输
时
设
施
现场办公生活设施
（1）施工现场办公生活区作业区分开设置保持安全距离
（2）工办公室现场宿舍食堂厕饮水休息场符合卫生安全求
施工现场时电
配电线路
（1） TNS系统求配备电缆
（2） 求架设时电线路电杆横担瓷夹瓷瓶等电缆埋沟
（3） 施工现场外电线路设置木质塑料等绝缘体防护设施
配电箱开关箱
（1） 三级配电求配备总配电箱分配电箱开关箱三类标准电箱开关箱应符合机闸漏箱三类电箱中类电器应合格品
（2） 逐级保护求选取符合容量求质量合格总配电箱开关箱中漏电保护器
重复接装置
施工现场保护零线重复接应少三处
安
全
施
工
边洞口交叉高处作业防护
楼板屋面阳台等边防护
密目式安全立网封闭作业层加两边防护栏杆18cm高踢脚板
通道口防护
设防护棚防护棚应5cm厚木板两道相距50cm竹芭两侧应栏杆架密目式安全网封闭
预留洞口防护
木板全封闭短边超15m长洞口封闭外四周应设防护栏杆
电梯井口防护
设置定型化工具化标准化防护门电梯井隔两层（10m）设置道安全网
楼梯边防护
设12m高定型化工具化标准化防护栏杆18cm高踢脚板
垂直方交
叉作业防护
设置防护隔离棚设施
高空作业防护
悬挂安全带悬索设施操作台梯子形式通道
定
填报： 年 月 日
42 安全生产文明施工费统计表
单位名称： 表42
类
名称
数 量
费（元）
文明施工
环境保护
安全警示标志牌
现场围挡
五牌图
企业标志
场容场貌
材料堆放
现场防火
垃圾清运
时设施
现场办公生活设施
施工现场时电
配电线路
时设施
施工现场时电
配电箱开关箱
重复接装置
安全施工
边洞口交叉高处作业防护
边防护
合 计
单位负责： 填报： 填报日期： 年 月
安全技术交底汇总表
表52
安全技术交底汇总表
编号
工程名称
施工单位
序号
编号
安全技术交底名称
交底
交底日期
备 注
填表：
日期：
安全技术交底
表53
工程名称
施工单位
施工部位
施工容
般 性 容
施 工 现 场 针 性 容
交底签名
接受交底负
责签名
交底时间
作业员
签名
表式两份交底交底份
设施线施工周边环境情况交底
项目名称
交底单位
（建设单位）
接受交底单位（施工单位）
工程周边环境设施线情况：
交底签名
接受交底
负责签名
交底时间
接受交底
员签名
表式三份交底单位（）交底单位（）份
安全培训记录
表62
项目名称
讲
时间
参加象（签名）：
培训容纪：
记录：
培训班名称： 教师： 年 月 日
三级安全教育记录卡
项目名称：
单位：
表63
编号
姓名
性
身份证号
班组
工种
签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
公司教育容
项目教育容
班组教育容
1 安全生产重意义
2 国家关安全生产劳动保护法律法规标准
3 单位生产特点安全生产规章制度安全纪律
4 安全生产基知识消防常识等
5 典型事分析教训
教育：
日 期：
1 施工工特点危险素
2 项目安全生产制度规定安全技术操作规程等
3 机械设备电气安全高处作业安全基知识
4 防护品发放标准基知识
5 针现场特点开展三伤害教育
6 安全事应急救援知识
教育：
日 期：
1 班组作业特点安全操作规程
2 班组安全活动制度纪律
3 安全防护装置（设施）劳动防护品正确维护保养
4 岗位易发生事安全素防范策
教育：
日 期：
72 安全（文明施工）检查记录表
检查类型： 表72
工程名称
检查时间
检查容
部 位
参 加
检查员
检查记录：
记录：
检查负责：
注：1项目安全检查记录表安全部门记录
2 检查结中描述发现隐患严重程度描述否开具整改通知等
隐患整改通知书
编号： 表73
项目名称
项目负责
施工单位
检查时间
检查员
隐患整改求
签发：
签收：
复查情况：
复查： 年 月 日
隐患整改情况反馈单
表74
：
201 年 月 日项目接部（站）编号 隐患整改通知书提出求整改事项现已规定进行整改报告情况请核查
项目负责签字：
施工单位签章
年 月 日
监理工程师签字：
监理单位签章
年 月 日
建设单位代表签字：
建设单位签章
年 月 日
表式四份发整改方项目部监理单位建设单位存份 第 页 页
34 安全处罚通知单
表7—5
受罚单位\
负责
罚款事：
罚款金额（写）：
执行单位
执行
单式三份执行单位\受罚单位\商务部保存
审核： 日期：
违 章 片
79 安全文明施工标准化评分（汇总）表
表79
企业名称：XX建筑股份限公司 资质等级：特级 年 月 日
单位工程
（施工现场）
名 称
建筑
面积
（m2）
结构
类型
总计
分（满
分分值
100分）
项 目 名 称 分 值
安全理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架
（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架
（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工电（满分10分）
物料提升机施工升降机（满分10分）
塔式起重机起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）
评语：
检查单位
负责
受检项目
项目理
安全会议签表
表82
会议名称
会议时间
会议点
项目部会议室
姓 名
部门
职务
姓 名
部门
职务
83 安全工作会议记录
项目名称： 表83
会议题
时间
点
会议容纪：
记录：
领导带班工作记录
表84
项目名称
施工单位
领导姓名
领导岗位
日期天气
工 作 情 况 记 录
领导签名
注：工作情况记录天项目关安全生产理事项包括：检查情况培训教育情况安全会议 交底验收级政府检查情况等
91 工程分包单位名录
表901
序号
企业名称
承包范围
合
起止
日期
安全生产
许证
资质
等级
专职安全员
现场负责
否签订安全协议
证号
效期
姓名C证
效期
姓名B证
效期
1
2
3
4
5
6
7
注：表项目安全部负责填写
92 特种作业员登记表
表902
工程名称：
序号
姓名
性
单位
身份证号
工种
证件编号
发证机关
发证日期
复审时间
效期
1
2
3
4
5
6
7
8
项目应急预案演练评价记录表
表102
组织单位
演练负责
演练点
日 期
参加员：
演练容：
效果评价：
改进意见：
记录：
103 伤亡事快报表
表103
事发生时间
事发生工程名称
事发生点
事发生企业（包括总分包企业）
名 称
济性质
资质等级
直接部门
业
总包：
分包：
事伤亡员 中： 重伤 轻伤
姓名
伤亡程度
工形式
工种
级
性
年龄
事类
事简原初步分析
（说明：事工作时发生事
发生现场部位起）
事发生采取措施事控
制情况
报告单位
报告时间
伤亡事月（年）报表
年 月 表10—4
工程名称：
全员 中：理员 生产工 配合施工 事 次事频率
事记载：
时间
姓名
工种
事类
伤害程度
事简
预防事重复发生措施：
落实措施责
工程项目负责 填报 年 月 日
注：工程项目月企业报报表式二份份留存
扣件式钢脚手架检查验收表
1101
工程名称
结构形式
总包单位
项目理
安（拆）单位
安（拆）负责
验收部位高度
验收时间
序号
检查项目
标准
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
架体搭设已编制专项施工方案规定审核审批
架体结构设计已进行设计计算
架体搭设规范允许高度专项施工方案已规定组织专家证
2
立杆
基础
立杆基础整夯实符合专项施工方案求
立杆底部已安底座垫板垫板规格符合规范求
规范求设置横扫杆
扫杆设置固定符合规范求
采取排水措施
3
架体
建筑结
构拉结
架体建筑结构拉结方式间距符合规范求
架体底层第步水杆处规定设置连墙件采措施固定
搭设高度超24m双排脚手架采刚性连墙件建筑结构连接
4
杆件间距剪刀撑
立杆水杆横水杆间距满足设计规范求
规定设置剪刀撑横斜撑
剪刀撑脚手架高度连续设置角度符合规范求
剪刀撑斜杆接长剪刀撑斜杆架体杆件固定符合规范求
5
脚手板
防护栏杆
脚手板未满铺铺设牢固稳
脚手板规格材质符合规范求
架体外侧设置密目式安全网封闭网间连接严密
作业层防护栏杆符合规范求
作业层设置高度180㎜挡脚板
6
交底
验 收
架体搭设前已进行交底交底留文字记录
架体分段搭设分段未进行分段验收
架体搭设完毕未已办理验收手续
验收容进行量化责签字确认
7
般项目
横水杆 设 置
立杆水杆交点处设置横水杆
脚手板铺设需增加设置横水杆
双排脚手架横水杆完整固定
单排脚手架横水杆插入墙180mm
8
杆件
连接
水杆搭接长度1m固定符合求
立杆顶层顶步外未采搭接
杆件接扣件布置符合规范求
扣件紧固力矩40N·m65N·m
9
层间
防护
作业层脚手板安全网兜底作业层隔10m安全网封闭
作业层建筑物间规定进行封闭
10
构配件
材 质
钢直径壁厚材质符合求
钢弯曲变形锈蚀情况
扣件已进行复试技术性符合标准
11
通道
设置员专通道
通道设置符合求
验收结
总包单位
单位
安（拆）单位
监理单位验收：
符合求意（ ）
符合验收程序重新组织验收（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位单位安拆单位存份
门式钢脚手架检查验收表
1102
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目理
安（拆）单位
安（拆）负责
验收部位高度
验收时间
序号
检查项目
标准
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
必须编制专项施工方案进行设计计算
专项施工方案规定审核审批
架体搭设超规范允许高度专项施工方案组织专家证
2
架体
基础
架体基础整夯实符合专项施工方案求
架体底部设垫板垫板规格符合求
架体底部规范求设置底座
架体底部规范求设置扫杆
采取排水措施
3
架体
稳定
架体建筑结构拉结方式间距符合规范求
规范求设置剪刀撑
门架立杆垂直度偏差超规范求
交叉支撑设置符合规范求
4
杆件
锁臂
规定组装漏装杆件锁臂
规范求设置水加固杆
扣件连接杆件参数匹配
5
脚手板
脚手板满铺铺设牢固稳
脚手板规格材质符合求
采挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣横水杆挂钩处锁住状态
6
交底
验 收
架体搭设前未已进行交底交底文字记录
架体分段搭设分段办理分段验收
架体搭设完毕办理验收手续
验收容已进行量化责签字确认
7
般
项
目
架体
防护
作业层防护栏杆符合规范求
作业层设置高度180㎜挡脚板
架体外侧设置密目式安全网封闭网间严密
作业层脚手板安全网双层兜底作业层隔10m安全网封闭
8
构配件
材 质
杆件变形锈蚀现象
门架局部开焊现象
构配件规格型号材质产品质量符合规范求
9
荷载
施工荷载未超设计规定
荷载堆放均匀
10
通道
设置员专通道
通道设置符合求
验收结
验收签字
总包单位
单位
安拆单位
监理单位验收：
符合求意（ ）
符合验收程序重新组织验收（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位安拆单位存份
碗扣式钢脚手架检查验收表
1103
工程名称
结构形式
总包单位
项目理
租赁单位
项目负责
安（拆）单位
安（拆）负责
验收部位高度
验收时间
序号
检查项目
标准
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
编制专项施工方案进行设计计算
专项施工方案规定审核审批
架体搭设未超规范允许高度专项施工方案组织专家证
2
架体
基础
基础整夯实符合专项施工方案求
架体底部设置垫板垫板规格符合求
架体底部规范求设置底座
架体底部规范求设置扫杆
采取排水措施
3
架体
稳定
架体建筑结构规范求拉结
架体底层第步水杆处规范求设置连墙件采措施固定
连墙件采刚性杆件
规范求设置专斜杆八字形斜撑
专斜杆两端固定横水杆立杆汇交碗扣结点处
专斜杆八字形斜撑脚手架高度连续设置角度符合求
4
杆件
锁件
立杆间距水杆步距满足设计规范求
专项施工方案设计步距立杆连接碗扣结点处设置横水杆
架体搭设高度超24 m时顶部24m连墙件层规定设置水斜杆
架体组装牢固碗扣紧固符合求
5
脚手板
脚手板满铺铺设牢固稳
脚手板规格材质符合求
采挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣横水杆挂钩处锁住状态
6
交底
验收
架体搭设前已进行交底交底文字记录
架体分段搭设分段进行分段验收
架体搭设完毕办理验收手续
验收容未已进行量化责签字确认
7
般
项
目
架体
防护
架体外侧采密目式安全网封闭网间连接严密
作业层防护栏杆符合规范求
作业层外侧设置高度180㎜挡脚板
作业层脚手板安全网兜底作业层隔10m采安全网封闭
8
构配件
材质
杆件弯曲变形锈蚀现象
钢构配件规格型号材质产品质量符合规范求
9
荷载
施工荷载满足设计规定
荷载堆放均匀
10
通道
设置员专通道
通道设置符合求
验收结
验收签字
总包单位
单位
安拆单位
监理单位验收：
符合求意（ ）
符合验收程序重新组织验收（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位安拆单位存份
承插型盘扣式钢支架检查验收表
1104
工程名称
结构形式
总包单位
项目理
租赁单位
项目理
安拆单位
项目理
验收部位高度
验收时间
序号
检查项目
标准
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
编制专项施工方案进行设计计算
专项施工方案规定审核审批
2
架体
基础
架体基础整夯实符合专项方案设求
架体立杆底部设置垫板垫板规格符合规范求
架体立杆底部求设置调底座
规范求设置横扫杆
采取排水措施
3
架体
稳定
架体建筑结构规范求拉结
架体底层第步水杆处规范求设置连墙件采措施固定
连墙件采刚性杆件
规范求设置竖斜杆剪刀撑
竖斜杆两端固定横水杆立杆汇交盘扣结点处
斜杆剪刀撑脚手架高度连续设置角度符合求
4
杆件
设置
架体立杆间距水杆步距超设计规范求
专项施工方案设计步距立杆连接插盘处设置横水杆
双排脚手架步水杆挂扣钢脚手板时规范求设置水斜杆
5
脚手板
脚手板满铺铺设牢固稳
脚手板规格材质符合求
采挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣水杆挂钩处锁住状态
6
交底
验收
架体搭设前已进行交底文字记录
架体分段搭设分段已进行分段验收
架体搭设完毕办理验收手续
验收容进行量化责签字确认
7
般
项
目
架体
防护
架体外侧设置密目式安全网封闭网间连接严密
作业层防护栏杆符合规范求
作业层外侧设置高度180㎜挡脚板
作业层脚手板安全网兜底作业层隔10m未采安全网封闭
8
杆件
连接
立杆竖接长位置符合求
剪刀撑斜杆接长符合求
9
构配件
材质
钢构配件规格型号材质产品质量符合规范求
钢弯曲变形锈蚀现象
10
通道
设置员专通道
通道设置符合求
验收结
验收签字
总包单位
单位
安拆单位
监理单位验收：
符合求意（ ）
符合验收程序重新组织验收（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位安拆单位存份
满堂式脚手架检查验收表
1105
工程名称
结构形式
总包单位
项目理
租赁单位
项目理
安拆单位
项目理
验收部位高度
验收时间
序
号
检查项目
标准
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
编制专项施工方案进行设计计算
专项施工方案规定审核审批
2
架体
基础
架体基础整夯实符合专项施工方案求
架体底部设置垫板垫板规格符合规范求
架体底部规范求设置底座
架体底部规范求设置扫杆
采取排水措施
3
架体
稳定
架体四周中间规范求设置竖剪刀撑专斜杆
规范求设置水剪刀撑专水斜杆扣10分
架体高宽超规范求时采取结构拉结稳定措施
4
杆件
锁件
架体立杆间距水杆步距超设计规范求
杆件接长符合求
架体搭设牢固杆件节点紧固符合求
5
脚手板
脚手板满铺铺设牢固稳
脚手板规格材质符合求
采挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣水杆挂钩处锁住状态
6
交底
验 收
架体搭设前进行交底交底文字记录
架体分段搭设分段进行分段验收
架体搭设完毕办理验收手续
验收容已进行量化责签字确认
7
般
项
目
架体
防护
作业层防护栏杆符合规范求
作业层外侧设置高度180mm挡脚板
作业层脚手板安全网兜底作业层隔10m安全网封闭
8
构配件
材质
钢构配件规格型号材质产品质量符合规范求
杆件弯曲变形锈蚀现象
9
荷载
架体施工荷载超设计规范求
荷载堆放均匀
10
通道
设置员专通道
通道设置符合求
验收结
验收签字
总包单位
单位
安拆单位
监理单位验收：
符合求意（ ）
符合验收程序重新组织验收（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位安拆单位存份
悬挑式脚手架检查验收表
1106
工程名称
结构形式
总包单位
项目理
租赁单位
项目理
安拆单位
项目理
验收部位高度
验收时间
序号
检查项目
标准
验收结果
1
保
证
项
目
施工
方案
编制专项施工方案进行设计计算
专项施工方案规定审核审批
架体搭设超规范允许高度专项施工方案规定组织进行专家证
2
悬挑
钢梁
钢梁截面高度设计确定载面形式符合设计规范求
钢梁固定段长度悬挑段长度125倍
钢梁外端设置钢丝绳钢拉杆未层建筑结构拉结
钢梁建筑结构锚固处结构强度锚固措施符合设计规范求
钢梁间距悬挑架体立杆距设置
3
架体
稳定
立杆底部悬挑钢梁连接处采取固定措施
承插式立杆接长采取螺栓销钉固定
横扫杆设置符合规范求
架体外侧设置连续式剪刀撑
规定设置横斜撑
架体规定建筑结构拉结
4
脚手板
脚手板规格材质符合求
脚手板满铺铺设严密牢固稳
5
荷 载
脚手架施工荷载超设计规定
施工荷载堆放均匀
6
交底
验 收
架体搭设前已进行交底文字记录
架体分段搭设分段进行分段验收
架体搭设完毕办理验收手续
验收容已进行量化责签字确认
7
般
项
目
杆件
间距
立杆间距水杆步距超设计规范求
立杆水杆交点处设置横水杆
脚手板铺设需增加设置横水杆
8
架体
防护
作业层防护栏杆符合规范求
作业层架体外侧设置高度180mm挡脚板
架体外侧采密目式安全网封闭网间严密
9
层间
防护
作业层脚手板采安全网兜底作业层隔10m未采安全网封闭
作业层建筑物间进行封闭
架体底层建筑结构边缘悬挑钢梁悬挑钢梁间采取封闭措施封闭严密
架体底层进行封闭封闭严密
10
构配件 材 质
型钢钢构配件规格材质符合规范求
型钢钢构配件弯曲变形锈蚀现象
验收结
验收签字
总包单位
单位
安拆单位
监理单位验收：
符合求意（ ）
符合验收程序重新组织验收（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位安拆单位存份
附着升降脚手架首次安装完毕前检查验收表
表1107
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目理
租赁单位
项目理
安拆单位
项目理
序号
检查项目
标准
检查结果
1
保证项目
竖
框架
杆件轴线应汇交节点处应采螺栓焊接连接交点应进行附加弯矩验算
2
接点应焊接螺栓连接
3
相邻竖框架高差≤30
4
水支撑桁架
桁架弦应采整根长杆件设置刚性接头腹杆弦连接应采焊接螺栓连接
5
桁架杆件轴线应汇交节点宜节点板构造连接节点板厚度6mm
6
架体结构
空间变体系稳定结构
7
立杆支撑
位置
架体构架立杆底端应放置弦节点轴线交汇处
8
立杆间距
应符合现行行业标准建筑施工扣件式钢式脚手架安全技术规范JGJ130中等15m求
9
水杆布局
应符合现行行业标准建筑施工扣件式钢式脚手架安全技术规范JGJ130中等18m求
10
剪刀撑
设置
水夹角应满足45～60°
11
脚手板
设置
架体底部铺设严密墙体间隙操作层脚手板铺满铺牢孔洞25mm
12
扣件拧紧
力矩
40N·m～65N·m
13
保证项目
附着支承
竖框架覆盖楼层处应设置道附墙支座
14
工况应竖框架固定附墙支座
15
升降工况附墙支座应设防倾导结构装置
16
附墙支座应采锚固螺栓建筑物连接受拉螺栓螺母少两采单螺母加弹簧垫圈
17
附墙支座支撑建筑物连接处混凝土强度应设计求确定C20
18
架体构造尺寸
架高≤5倍层高
19
架宽≤12m
20
架体全高×支撑跨度≤100㎡
21
支撑跨度直线型≤65m
22
支撑跨度折线曲线型架体相邻两框架支撑点处架体外侧距离≤50m
23
水悬挑长度2m跨度12
24
升降工况端悬臂高度25架体高度6m
25
水悬挑端竖框架中心称斜拉杆水夹角≥45°
26
防坠落
设置
防坠落装置应设置竖框架处附着建筑结构
27
升降点少升降工况起作
28
防坠落装置升降设备应分独立固定建筑结构
29
应具防尘防污染措施应灵敏运转
30
钢吊杆式防坠落装置钢吊杆规格应计算确定应Φ25mm
31
防倾覆装置应包括轨道两导轨连接滑动导件
32
保证项目
防倾覆
设置
防倾导件范围应设置防倾覆导轨应竖框架连接
33
升降两种工况两导件间间距28m架体高度14
34
应具防止竖框架倾斜功
35
应螺栓附墙支座连接装置导轨间间隙应5mm
36
步装置设置情况
连续式水支撑桁架应采限制载荷控系统
37
简直静定水支撑桁架应采水高差步控系统设备受限时选择载荷控系统v
38
般项目
防护设施
密目式安全网规格型号≥2000目100cm²≥3kg张
39
防护栏杆高度12m
40
挡脚板高度180mm
41
架体底层教授板铺设严密墙体间隙
检查结
检查
签字
总包单位
单位
安拆单位
符合求意（ ）
符合求意（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位安拆单位存份
附着式升降脚手架提升 降作业前检查验收表
表1108
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目理
租赁单位
项目理
安拆单位
项目理
序号
检查项目
标准
检查结果
1
保证项目
支撑结构工程结构连接处混凝土强度
达专项方案计算值≥C20
2
附墙支座设置情况
竖框架覆盖楼层处应设置道附墙支座
3
附墙支座应设置完整防坠防倾导装置
4
升降装置设置情况
单跨升降式采手动葫芦整体升降式应采电动葫芦液压设备应启动灵敏运转旋转方正确控制柜工作正常功齐备
5
防坠落装置
防坠落装置应设置竖框架处附着建筑结构
6
升降点少 升降工况起作
7
防坠落装置升降设备应分独立固定建筑结构
8
应具防尘防污染措施应灵敏运转
9
设置方法部位正确灵敏应失效减少
10
钢吊杆式防坠落装置钢吊杆规格应计算确定应Φ25mm
11
保证项目
防倾覆
设置情况
防倾覆装置应包括轨道两导轨连接滑动导件
12
防倾导件范围应设置防倾覆导轨应竖框架连接
13
升降两种工况两导件间间距28m架体高度14
14
保证项目
建筑物障碍物清理情况
障碍物阻碍外架正常滑升
15
架体构架连墙杆
应全部拆
16
塔吊施工电梯附墙装置
符合专项施工方案规定
17
专项施工方案
符合专项施工方案规定
18
般项目
操作员
安全技术交底持证岗
19
运行指挥员通讯设备
员已位设备工作正常
20
监督检查员
总包单位监理单位员已场
21
电缆线路开关箱
符合现行行业标准施工现场时电安全技术规范JGJ 46中线路负荷计算求
检查结
检查
签字
总包单位
分包单位
租赁单位
安拆单位
符合求意（ ）
符合求意（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：表施工单位填报监理单位施工单位租赁单位安拆单位存份
悬挑式钢台验收单
表1110
工程名称
载重量（kg）
施工单位
层 次
验收日期
设计制作安装求
序号
验 收 求
检验结果
1
规范进行设计制作计算书图纸编入施工组织设计
2
伸出端部拉结点必须位建筑物设置脚手架等施工设施设备搁置点双道锚固
3
斜拉钢丝绳构造两边设前两道中道两道中道均应作单道受力计算道作保险钢丝绳
4
设置4验算吊环甲类3号沸腾钢制作连接部位应卡环
5
安装时钢丝绳采绳卡时少3间距6倍钢丝绳直径设安全弯绳卡方正确
6
建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物台外口应略高口左右晃动
7
台铺设牢固密封准竹笆三侧面设低1m高围护栏杆红白漆相间
8
设置荷载限定标牌注明容许荷载值员物料总重量严禁超设计容许荷载
验收意见：
项目安全员：
项目负责：
公章
监理工程师：
公章
注：悬挑式钢台移位次须重新验收
模板支架验收单
表1301
工程名称： 验收部位： 验收时间：
验收容
检查情况
混凝土输送方法制定安全措施
支撑系统否符合设计求
模板支架
材料
立柱基础
立柱间距
横连接
稳固措施
作业面边拦护孔洞周边防护
验收结
项目技术负责
项目安全负责
项目生产负责
项目安拆负责
公司相关部门验收
符合求意（ ）
符合求意（ ）
总监理工程师（签字）： 年 月 日
注：模板工程支撑验收应工程结构施工进度进行验收应工序交接前完成
高模板支架验收应公司相关部门参签署明确意见
高处作业检查验收表
表131
工程名称
结构形式
总包单位
项目理
验收部位高度
验收时间
序号
检查项目
标准
验收结果
1
安全帽
施工现场员佩戴安全帽
标准佩戴安全帽
安全帽质量符合现行国家相关标准求
2
安全网
建工程外脚手架架体外侧采密目式安全网封闭网间连接严密
安全网质量符合现行国家相关标准求
3
安全带
高处作业员规定系挂安全带
安全带系挂符合求
安全带质量符合现行国家相关标准求
4
边防护
工作面边边防护
边防护设施构造强度符合规范求
防护设施形成定型化工具式
5
洞口防护
建工程孔洞采取防护措施
防护措施设施符合求严密
防护设施形成定型化工具式
电梯井隔两层10m设置安全网
6
通道口
防护
搭设防护棚防护严牢固
防护棚两侧进行封闭
防护棚宽度通道口宽度
防护棚长度符合求
建筑物高度超24m防护棚顶采双层防护
防护棚材质符合规范求
7
攀登
作业
移动式梯子梯脚底部未垫高
折梯拉撑装置
梯子材质制作质量符合规范求
8
悬空
作业
悬空作业处设置防护栏杆安全设施
悬空作业索具吊具等已验收
悬空作业员系挂安全带佩带工具袋
9
移动式
操作台
操作台规定进行设计计算
移动式操作台轮子台连接牢固
操作台组装符合设计规范求
台台面铺板严
操作台四周规定设置防护栏杆设置登高扶梯
操作台材质符合规范求
10
悬挑式
物料
钢台
编制专项施工方案未设计计算
悬挑式钢台部支撑系统部拉结点设置建筑物结构
斜拉杆钢丝绳求台两侧设置两道
钢台求设置固定防护栏杆挡脚板
钢台台面铺板严密钢台建筑结构间铺板严米
台明显处设置荷载限定标牌
验收意见：
总包单位
分包单位
监理单位验收：
总专监理工程师（签字）：
年 月 日
注：表施工单位填报总承包单位监理单位存份
施工现场时电验收表
工程名称
华滨江天K3南三期
结构层次
框剪34层
总包单位
XX弘诚建设集团
项目理
马卫国
验收时间
形象进度
结构施工
序号
检查项目
检查容
验收结果
1
保
证
项
目
外电
防护
外电线路建工程脚手架起重机械场机动车道间安全距离符合规范求未采取防护措施
防护设施设置明显警示标志
防护设施外电线路安全距离搭设方式符合规范求
未外电架空线路正方施工建造时设施堆放材料物品
2
接接零保 护系统
施工现场专电源中性点直接接低压配电系统采TNS接零保护系统
配电系统采保护系统
保护零线引出位置符合规范求
电气设备接保护零线
保护零线未装设开关熔断器通工作电流
保护零线材质规格颜色标记符合规范求
工作接重复接设置安装接装置材料符合规范求
工作接电阻4Ω重复接电阻10Ω
施工现场起重机物料提升机施工升降机脚手架防雷措施符合规范求
做防雷接机械电气设备保护零线已做重复接
3
配电
线路
线路接头保证机械强度绝缘强度
线路已设短路载保护
线路截面满足负荷电流
线路设施材料相序排列档距邻线路固定物距离符合规范
电缆敷设符合规范求
线路敷设电缆符合规范求
室明敷干线距面高度25m
4
配电箱
开关箱
配电系统采三级配电二级漏电保护系统
电设备专开关箱
箱体结构箱电器设置符合规范求
配电箱零线端子板设置连接符合规范求
漏电保护器参数匹配灵敏
配电箱开关箱电器损坏进出线混乱
箱体设置系统接线图分路标记
箱体设门锁未采取防雨措施
箱体安装位置高度周边通道符合规范求
分配电箱开关箱开关箱电设备距离符合规范求
5
般
项
目
配电室配电装置
配电室建筑耐火等级达三级
配置适电气火灾灭火器材
配电室配电装置布设符合规范求
配电装置中仪表电气元件设置符合规范求仪表电气元件损坏
备发电机组外电线路进行连锁
配电室采取防雨雪动物侵入措施
配电室设警示标志工供电面图系统图
6
现场
明
明电动力电未混
特殊场36V安全电压
手持明灯36V电源供电
明变压器双绕组安全隔离变压器
灯具金属外壳接保护零线
灯具面易燃物间安全距离
明线路安全电压线路架设符合规范求
施工现场规范求配备应急明
7
电
档案
总包单位分包单位订立时电理协议
制定专项电施工组织设计外电防护专项方案设计方案针性
专项电施工组织设计外电防护专项方案履行审批程序实施相关部门组织验收
接电阻绝缘电阻漏电保护器检测记录填写真实
安全技术交底设备设施验收记录填写真实
定期巡视检查隐患整改记录填写真实
档案资料齐全设专理
验收结
验收签字
总包单位（签章）
监理单位验收：
符合求意（）
符合验收程序重新组织验收
总专监理工程师（签字）：
电工巡视维修工作记录
班组负责： 楼栋：
日期
年 月 日
天气
巡视查维修情况记录
电工（签名）：
日期
年 月 日
天气
巡视查维修情况记录
电工（签名）：
日期
年 月 日
天气
巡视查维修情况记录
电工（签名）：
电阻测试记录
表1403
单位名称
仪表型号
工程名称
测验日期
接电阻
接类型
规定电阻值
实测电阻值
测定结果
备注
检测员：
公章
监理工程师：
公章
施工机具验收表
工程名称
结构层次
总包单位
项目理
验收容
验收时间
序号
检查项目
验收容
验收意见
1
刨
刨安装履行验收程序
设置护手安全装置
传动部位设置防护罩
做保护接零未设置漏电保护器
设置安全作业（防护）棚
未功木工机具
2
圆盘锯
圆盘锯安装履行验收程序
未设置锯盘护罩分料器防护挡板安全装置传动部位置防护罩
做保护接零设置漏电保护器
设置安全作业（防护）棚
未功木工机具
3
手持电动
工具
Ⅰ类手持电动工具采取保护接零设置漏电保护器
Ⅰ类手持电动工具规定穿戴绝缘品
手持电动工具意接长电源线
4
钢筋
机械
机械安装履行验收程序
做保护接零设置漏电保护器
钢筋加工区设置作业（防护）棚钢筋焊作业区采取防止火花飞溅措施冷拉作业区设置防护栏
传动部位设置防护罩
5
电焊机
电焊机安装履行验收程序
已做保护接零设置漏电保护器
设置二次空载降压保护器
次线长度超规定进行穿保护
二次线采防水橡皮护套铜芯软电缆
二次线长度超规定绝缘层未老化
电焊机设置防雨罩接线柱设置防护罩
6
搅拌机
搅拌机安装履行验收程序
已做保护接零设置漏电保护器
离合器制动器钢丝绳达规定求
料斗设置安全挂钩止挡装置
传动部位设置防护罩
设置安全作业（防护）棚
7
气瓶
气瓶安装减压器
乙炔瓶安装回火防止器
气瓶间距5米明火距离10米采取隔离措施
气瓶设置防震圈防护帽
气瓶存放符合求
8
翻斗车
翻斗车制动转装置灵敏
驾驶员持证操作
行车载违章行车
9
潜水泵
已做保护接零设置漏电保护器
负荷线专防水橡皮电缆
负荷线接头
10
振捣器
已做保护接零设置漏电保护器
移动式配电箱
电缆线长度超30米
操作员穿戴绝缘防护品
11
桩工
机械
机械安装履行验收程序
作业前编制专项施工方案规定进行安全技术交底
安全装置齐全灵敏
机械作业区面承载力符合规定求采取效硬化措施
机械输电线路安全距离符合规范求
验收结
验收签字
总包单位
单位
监理单位验收：
符合求意（）
符合验收程序重新组织验收
总专监理工程师（签字）：
施工升降机出租前检查表
表1601
制造单位
型 号
检查日期
出厂编号
出厂日期
备案编号
检查项目
检 查 容
检查结果
金属结构配件
零部件配件联接件否齐全缺件联接螺栓否联结牢固
螺栓销轴等联结件否裂纹变形锈蚀严重等现象
受力构件否明显塑性变形裂纹
金属结构连接焊缝否明显见焊接缺陷结构否变形疲劳裂纹
吊笼围栏护栏否变形脱焊锈蚀严重等现象符合规范求
附墙装置否厂家生产完
重配重否质量缺陷数量重量否达原厂说明书求
安全装置
防坠安全器否效期外部结构否完
重量限制器否完
限位极限限位撞块否齐全完灵敏
围栏门进料门出料门机械锁限位撞块否齐全完
天窗门限位断绳限位否齐全完
滑轮防脱槽装置否齐全完
缓装置否齐全完
机械外露伤活动零部件否均装设防护罩
吊笼安全钩否裂纹松动齐全完
绳轮系统
钢丝绳规格否正确否扭结压扁弯折断股笼状畸变断芯等变形现象
钢丝绳直径减量否公称直径7断丝数否符合规范求
滑轮否转动良否裂纹轮缘破损等损伤钢丝绳缺陷
轮槽壁厚轮槽底部磨损否规范求
工作机构
机构否固定牢固缺件部件性否符合规范求
机构刹车装置否缺件制动器否调整适宜制动否稳刹车片否符合规范求
减速机否符合求滚轮驱动齿轮齿条否符合说明书求
电气系统
电缆否符合施工升降机求否破损老化等现象
接触器继电器触点否完
仪表明报警系统否完（物料提升机视频装置否齐全完）
控制操装置动作否灵活
电气种安全保护装置（尤电锁开关急停开关）否齐全
检查结
技术负责：（签名） 检查：（签名）
整改结
整改：（签名） 复查：（签名）
产权单位：（章） 检查单位：（章）
备注：
1表施工升降机出租前整机完性检查表目查产权单位提供设备符合相关技术求进入现场前30天效
2该表该设备安装单位取设备维修改造资质单位负责填写检查结果负责未取相应资质单位填写效
3设备产权单位签订设备租赁安装合办理设备安装告知检测登记等时应出报告
4产权设备单位设备安装前应委托安装单位设备进行检查填写表
施工升降机安装检表
表1602
项目名称： 检查时间：
设备型号： 设备编号：
序号
验收容求
验收结果
1
施工升降机基础周围应排水设施结构电动机电气设备金属外壳均应接
2
减速机允许出现滴油现象制动器零部件应明显裂纹度磨损缺件等缺陷
3
升降机运动部件建筑物固定施工设备间距离025m
4
施工升降机安装垂直度应符合求（70米千分70100米7cm）
5
重结构件焊缝应明显见焊接缺陷紧固件应缺陷松动
6
电路应设断相错相保护装置载保护器吊笼运行接触器应电气连锁
7
导轨架高度超独立高度时应设附着装置附墙架金属结构应完损固定附墙架间距附着距离应符合设计求附墙架悬高9米
8
吊笼必须设防坠安全器防坠安全器动作时设安全器安全开关应电动机制动器电路断开
9
基础吊笼重升降通道周围应设置防护围栏实体钢板孔钢板焊接编织网等制作面防护围栏高度应低15m
10
围栏门应装机电连锁装置吊笼位底部规定位置时围栏门开门开启吊笼启动
11
层门净高度应低18m层门净宽度吊笼进出口宽度差120mm
12
升降机吊笼净空高度2m吊笼顶部门外侧面应围护
13
需吊笼进行安装维修作业时吊笼顶部周围必须设置高度低105m护身栏护身栏安装应牢固
14
封闭式吊笼顶部应紧急出口配专扶梯出口面积应04m×06m口应装外开启活板门门应设安全开关门开时吊笼启动
15
吊笼门开启高度18m吊笼门需设置机电联锁装置门完全关闭吊笼启动
16
滚轮导轨架齿条齿轮间间隙应符合求
17
钢丝绳端部应固定绳卡压板应钢丝绳长头边绳卡间距应钢丝绳直径6倍
18
滑轮滑轮组均应设效防止钢丝绳脱槽措施
19
底座应设置吊笼重缓装置吊笼停完全压缩缓装置时重面行程05m
20
安全限位安全装置（急停钮钥匙开关机械锁安全钩等）必须灵敏次安装拆必须安装极限限位
21
进行吊笼坠落试验时安全器动作测量制动距离应025120m范围
结
检查签名：
安装单位（盖章）：
施工升降机联合验收表
表1603
工程名称
电梯型号
设备编号
产权单位
验收高度
验收日期
序号
验收项目
验收容
验收结果
1
验收条件
必须符合国家方标准规定产品
设备已设备安装单位检合格
2
作业环境
装载卸载时吊笼门框外缘登机台边缘间水距离应50 mm
吊笼重行电缆通道畅通
周围架空线路距离安全距离
3
安全装置
防坠安全器效期限灵敏
底笼门机电联锁装置齐全效
进出门限位限位极限开关防断绳保险吊笼安全钩安装正确动作
4
安全防护
吊笼进出口安全防护棚搭设符合规范求
层站卸料口防护门防护栏杆设施规范
底架应设置低15m面防护围栏
5
金属结构
受力构件应存失稳严重塑性变形裂纹焊缝螺栓连接牢固缺陷
导轨架安装垂直度应符合规范求
钢丝绳缺陷
6
基础
基础应符合设计规范求排水措施
7
附墙装置
应原厂生产附着装置设置位置应符合说明书安装方案规定
附墙装置脚手架连接
8
电气安全
施工升降机控制明信号回路绝缘电阻应05MΩ动力电路绝缘电阻应1 MΩ
接接零符合求接电阻4Ω
电流保护失压保护断错相保护装置齐全效
电气设备电器元件构件应齐全完整固定牢固绝缘材料破损变质电气连接应
9
整机运行
整机运行正常异响漏油制动
验收意见
安装负责：
公章
安全员：
项目负责：
公章
总监理工程师：
公章
施工升降机升节验收表
工程名称
电梯型号
设备编号
产权单位
验收高度
验收日期
序号
验收项目
验收容
验收结果
1
验收条件
必须符合国家方标准规定产品
设备已设备安装单位检合格
2
作业环境
装载卸载时吊笼门框外缘登机台边缘间水距离应50 mm
吊笼重行电缆通道畅通
周围架空线路距离安全距离
3
安全装置
防坠安全器效期限灵敏
底笼门机电联锁装置齐全效
进出门限位限位极限开关防断绳保险吊笼安全钩安装正确动作
4
安全防护
吊笼进出口安全防护棚搭设符合规范求
层站卸料口防护门防护栏杆设施规范
底架应设置低15m面防护围栏
5
金属结构
受力构件应存失稳严重塑性变形裂纹焊缝螺栓连接牢固缺陷
导轨架安装垂直度应符合规范求
钢丝绳缺陷
6
基础
基础应符合设计规范求排水措施
7
附墙装置
应原厂生产附着装置设置位置应符合说明书安装方案规定
附墙装置脚手架连接
8
电气安全
施工升降机控制明信号回路绝缘电阻应05MΩ动力电路绝缘电阻应1 MΩ
接接零符合求接电阻4Ω
电流保护失压保护断错相保护装置齐全效
电气设备电器元件构件应齐全完整固定牢固绝缘材料破损变质电气连接应
9
整机运行
整机运行正常异响漏油制动
验收意见
安装负责：
公章
安全员：
项目负责：
公章
总监理工程师：
公章
施工升降机月度巡检表
施工单位
租赁（安装）单位
设备名称
设备型号
设备编号
检查项目
具体事项
检查结果
金属结构
导轨架吊笼金属结构联接螺栓销轴齿条单滚轮双滚轮驱动齿背轮
绳轮系统
天轮重钢丝绳导轮滚轮进出门钢丝绳滑轮联接螺栓销轴防脱槽装置
传动系统
减速机滚轮刹车片电机固定装置联接螺栓驱动齿背轮
电气系统
电缆线配电箱操作台元器件电缆保护装置
附着锚固
联接螺栓联墙件螺栓钢结构销轴附着间距离
安全限位保险装置
限位极限开关防断绳限位防坠器限位机械锁急停缓装置保险装置
设备基础
脚螺栓缓弹簧基础否杂物积水
检查意见
检查负责：
公章
机员：
安全员：
项目负责：
公章
填表： 年 月 日
施工升降机交接班记录
表1606
工程名称：
升降机型号
设备编号
类
项目容
结果
检查项目
1
吊笼行程范围障碍物
2
围栏防护门连锁否完
3
供电线路否完
4
限位挡板位置否移动
5
灭火器材否效
试验项目
1
传动机构运转否正常噪音
2
安全装置行程开关否安全
3
限位否灵敏效极限限位撞块否正效
4
制动器否灵敏
项目
1
清洁
2
润滑
3
调整
4
紧固
5
防腐
6
障维修情况
7
施工升降机运行时间
8
生产安全事记录
交班司机签字： 接班司机签字： 时间：
塔式起重机出租前检查表
表1701
制造单位
型 号
检查日期
出厂编号
出厂日期
备案编号
检查项目
检 查 容
检查结果
金属结构
配件
部件附件否齐全缺损联接螺栓联结否牢固
螺栓销轴等联结件否裂纹变形锈蚀严重等现象
受力构件否塑性变形裂纹
金属结构连接焊缝否明显见焊接缺陷结构否变形疲劳裂纹
爬梯台走道否变形脱焊锈蚀严重等现象符合规范求
配重否质量缺陷数量重量否达原厂说明书求
安全装置
力矩重量限制器否齐全完
起升变幅回转车行走等行程限位装置否齐全完
滑轮防脱槽装置卷筒防钢丝绳脱出装置否齐全完
变幅钢丝绳防断绳装置车防断轴装置否齐全完
吊钩防钢丝绳脱钩保险装置否齐全完
起重臂否设置前止档缓装置否齐全完
起重机外露伤活动零部件否装设防护罩电气设备否装设防雨罩
绳轮系统
钢丝绳否扭结压扁弯折断股笼状畸变断芯等变形现象钢丝绳直径减量否公称直径7断丝数否符合规范求
滑轮否转动良裂纹轮缘破损等损伤钢丝绳缺陷
轮槽壁厚轮槽底部磨损否超规范求
工作机构
机构否固定牢固缺件部件性否符合规范求
机构刹车装置否缺件制动器调整否适宜制动否稳制动轮刹车片否符合规范求
卷筒壁否裂纹度磨损
电缆否符合塔机求否破损老化等现象
电气系统
碳刷接触器继电器触点否良
仪表明报警系统否完
控制操装置否动作灵活
电气种安全保护装置否齐全
电气系统塔吊金属部分绝缘电阻否05MΩ
吊钩
吊钩否裂纹剥裂等缺陷（焊补允许铸造吊钩）
吊钩危险断面磨损量开口度增加量否符合规范求
液压系统
油质否良充足
油接头状况否良衡阀油缸间否硬连接
检查结
技术负责：（签名） 检查：（签名）
整改结
整改：（签名） 复查：（签名）
产权单位：（章） 检查单位：（章）
备注：
1表塔式起重机出租前整机完性检查表目查产权单位提供设备符合相关技术求进入现场前30天效
2该表该设备安装单位取设备维修改造资质单位负责填写检查结果负责未取相应资质单位填写效
3设备产权单位签订设备租赁安装合办理设备安装告知检测登记等时应出报告
4产权设备单位设备安装前应委托安装单位设备进行检查填写表
塔机安装检表 表1702
项目名称： 检查时间：
塔机型号： 设备编号：
序号
验收容求
验收结果
1
接装置否焊接12园钢焊接面低10cm
2
塔机附否设置供电线路专配电箱（5米）
3
连接部位螺丝否松动否双螺母弹垫锁紧
4
积水塔吊基础应设排水沟保证基础积水基础水度四角高处低处相差1毫米
5
工作台护拦否齐全牢固
6
连接部位销轴否位插开口销张开
7
安全限位否灵敏
8
吊钩滑轮组侧板回转尾部衡重臂架头部外伸支腿黄黑相间危险部位标志
9
驾驶室应绝缘板灭火器起重曲线图安全操作规程漏雨牢固回转步回转正常工作情况起重机活动部件会撞击驾驶室
10
种仪表指示信号明电铃工作正常操作手柄灵活
11
工作机构运行稳刹车否正常刹车皮否更换制动轮应裂纹（包括制动轮表面淬硬层微裂层）凸凹度15毫米磨 擦片固定铆钉引起划痕
12
金属结构变形脱焊裂纹锈蚀等影响安全问题
13
钢丝绳否磨损扭结压扁弯折断股笼状畸变断芯穿绕否正确绳卡数量方距离否符合求
14
滑轮否磨损出现裂纹轮缘破损等损伤钢丝绳缺陷防脱槽装置
15
吊钩否裂纹剥裂等缺陷磨损量开口度否符合求吊钩保险
16
车防断绳装置防脱轨装置起重臂车否缓装置
17
爬梯10米处应设休息台隔68米设置
18
配重否放置正确连接牢
19
液压系统工作正常漏油现象
20
起重机顶端两臂端应装设红色障碍灯
21
起重机外露伤活动零部件均应装设防护罩电气设备刹车刹皮均应该设防雨罩
22
起重机部位输电距离否符合求（6米*6米）
23
起重机运动部分建筑物建筑物外围施工设施间距离06米
24
相序保护器零位保护急停钮否工作正常
25
两台起重机间架设距离应保证处低位起重机臂架端部台起重机塔身间2米距离处高位起重机低位置部件低位起重机中处高位置部件间垂直距离2米
26
需钢丝绳圈数卷筒少保留三圈钢丝绳作安全圈
27
塔机垂直度必须符合求附着时：41000附着时：附着21000附着41000塔机附着悬高必须符合说明书求
结
检查签名：
安装单位（盖章）：
塔式起重机联合验收表
表1703
工程名称
塔机型号
设备编号
产权单位
验收高度
验收日期
序号
验收项目
验收容
验收结果
1
验收条件
塔机安装必须相应资质安装单位安装履行安装告知手续
塔机已设备安装单位检合格
2
作业环境
起重机运动部分周围建筑物外围施工设施间距离应06m
周围架空线路距离安全距离
塔作业塔机间架设距离应符合规范制定防碰撞措施
3
安全装置
力矩限制器应灵敏
超高变幅行走回转限位器应灵敏
吊钩卷筒滑轮应设置防跳线装置
轨道式起重机应装设夹轨器轨道端部缓器端部止挡
4
金属
受力构件应存失稳严重塑性变形裂纹焊缝螺栓连接牢固缺陷
塔身垂直度应全高41000
钢丝绳缺陷
5
基础
塔机基础应符合设计求
路基两侧中间应设排水沟保证路基没积水
6
附墙装置
应原厂生产附着装置设置位置应符合说明书安装方案规定
7
电气安全
电气线路绝缘电阻般环境中低08 MΩ潮湿环境中低04 MΩ
接接零符合求接电阻4Ω
零位保护电流保护失压保护断错相保护装置齐全效
电气设备电器元件构件应齐全完整固定牢固绝缘材料破损变质电气连接应
8
塔机运行
整机运行正常异响漏油制动
验收意见：
安装负责：
公章
安全员：
机员：
项目负责：
公章
总监理工程师：
公章
塔机附着升节验收表
表1704
工程名称
塔机型号
设备编号
产权单位
验收高度
验收日期
序号
验收项目
验收容求
验收结果
1
附着装置
11附墙框附墙板应松动螺栓拧紧力矩达求双帽弹垫锁紧销轴必须安装相应型号开口销
12附墙框附墙板附墙杆制作否符合求附墙杆两边高差否控制20cm
13塔机附墙垂直度两方数（附墙2‰附墙4‰）
2
金属结构
21 受力构件应存失稳严重塑性变形裂纹焊缝螺栓连接牢固缺陷
22标准节采螺栓联结时拧紧力矩达求双螺帽锁紧
23 滑轮组钢丝绳缺陷
24连接部位销轴螺栓安装符合规范
3
作业环境
31起重机运动部分周围建筑物外围设施间距离应06m
32 周围架空线路距离应安全距离
33 塔作业塔机间架设距离应符合规范制定防碰撞措施
4
安全装置
41重量 力矩限制器应灵敏
42 超高变幅行走回转限位器应灵敏
43 吊钩卷筒滑轮应设置防跳绳装置
44起重臂端部应设缓器端部止挡
45吊钩防脱钩车防断轴防断绳装置
5
基础
路基两侧中间应设排水沟保证路基没积水
6
电气安全
61 电气线路绝缘电阻般环境中低08MΩ潮湿环境中低04 MΩ
62 接接零符合求接电阻4Ω
63 急停零位保护电流保护失压保护断错相保护装置齐全效
64电气设备电器元件构件应齐全完整固定牢固绝缘材料破损变质电气连接应
7
塔机运行
整机运转正常异响漏油制动
验收意见：
安装负责：
公章
安全员：
机员：
项目负责：
公章
总监理工程师：
公章
塔式起重机月度巡检表
表1705
工程名称：
施工单位
租赁（安装）单位
设备名称
设备型号
设备编号
检查项目
具体项目
检查结果
金属结构
标准节起重臂衡臂回转塔身塔顶套架拉杆联接螺栓销轴
绳轮钩系统
起升变幅钢丝绳滑轮滑轮组转头
传动系统
起升变幅回转配套机构
电气系统
电缆线配电箱元器件操作手柄
附着锚固
钢结构预埋螺栓联结螺栓销轴
吊钩
磨损变形面轴承吊钩防脱钩装置防脱槽装置
保险装置限位
力矩重量限制器高度变幅回转限位
急停防跳绳跳槽断绳保险装置
设备基础
脚螺栓基础积水重复接基础否杂物
垂直度
检查意见
检查负责：
公章
机员：
安全员：
项目负责：
公章
填表： 年 月 日
塔式起重机交接班记录
表1706
工程名称：
起重机型号
设备编号
类
项目容
结果
检查项目
1
塔身连接螺栓否松动
2
部钢丝绳断丝松股现象
3
整机变形开焊裂纹等现象
4
部件连接部件否坚固严密
5
电缆线否破损漏电现象
6
附墙杆检查
7
吊钩否符合求吊钩保险否安全效
8
灭火器材否效
试验项目
1
机构运转否正常噪音
2
限位保险安全装置监控装置否安全灵敏效
3
力矩重量限制器否安全灵敏效
项目
1
清洁
2
润滑
3
调整
4
紧固
5
防腐
6
障维修情况
7
塔机运行时间
8
生产安全事记录
交班司机签字： 接班司机签字：
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