医保基金专项治理工作总结


    **市17月医保基金运行情况通报

    **市医疗保障局
    (2019年8月14日)

    根会议安排现市17月医保基金运行情况作通报:
    医保基金运行情况
    ()城镇职工基医疗保险基金运行情况止7月底城镇职工基医保基金收入306亿元完成预算5782基金支出31亿元完成预算6545基金累计结余536亿元中社会统筹基金454亿元基金支付月数1153月账户结余8229万元城镇职工基医保基金运行稳控
    (二)城乡居民基医疗保险基金运行情况止7月底全市城乡居民基金收入814亿元完成预算822亿元9901基金支出435亿元占预算712亿元6116超均衡进度282中:山丹县超均衡进度432民乐县超均衡进度381泽县超均衡进度1454高台县超均衡进度064甘州区超均衡进度013基金累计结余498亿元基金支付月数734月基金运行存风险
    (三) 生育保险基金运行情况止7月底生育保险基金收入1476万元完成预算5748基金支出391万元完成预算4069基金累计结余9808万元基金支付月数1226月生育保险基金结余较原未落实**市城镇职工生育保险办法中生育津贴政策
    二医保基金监工作
    全市医保部门始终医保基金监作首政治务积极探索胆创新加总额控费协议理引入第三方服务机构参监先开展4次专项检查检查医药机构1358家抽查住院病历28180份查出80家定点医疗机构126项医疗服务违规追回违规资金691万元暂停协议31家解协议2家罚款52万元欺诈骗保行定遏制
    () 加强组织领导健全完善体制机制市局成立医保基金专项治理领导组细化务明确责制定印发**市医疗保障基金专项治理工作方案2019年**市门诊慢性特殊疾病理问题专项治理工作方案联合财政部门出台**市欺诈骗取医疗保障基金投诉举报奖励实施细发动社会界参基金安全监协调市公安法院检察卫生健康审计市场监等部门建立联席会议制度印发**市击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度效开展医保基金监工作提供制度保障
    (二) 深入基层进行全面督查调研半年市医保局领导班子成员深入县区开展督查调研4次重点督查调研县区医保部门机构改革击欺诈骗保宣传调整医保政策宣传落实等情况医保扶贫刺清零医保基金收支现状定点医药机构协议签订履行情况督查期间召开现场反馈会通报检查情况联合县区医保局全市52家定点医疗机构进行提醒约谈告诫约谈发预警通知书限期整改时市卫生健康委函告医疗机构存问题提出加强医疗机构监相关意见建议
    (三)加强监开展基金专项治理县区行动迅速集中开展专项检查针全市定点医疗机构住院医疗费增长快态势县区医保局积极行动动出击定点医药机构进行全面检查甘州区加稽查力度频率创新监方式邀请甘肃三特健康服务限公司区4家公立医院22家乡镇卫生院2018年度病历进行评审抽查病历168万份查处问题病历6943份违规占达413追回违规资金51786万元二齐抓形成联合监态势6月26日市政府分领导持召开全市第次击欺诈骗取医疗保障基金联席会议成员单位汇报工作进展情况安排部署步工作求公安部门快调查处理4家民营医院违法违规案件市场监局卫生健康委等单位联合行动形成击欺诈骗保合力三联动开展飞行检查省市县(区)三级医保部门联合行动甘州区高台县部分定点医药机构开展飞行检查检查9家定点医院16家零售药店抽取病例1100份查出9家定点医院违规金额876万元罚款39127万元罚没款合计47886万元14家定点零售药店违规资金900元罚款4500元罚没合计5400元
    (四)创新监方式力保基金安全运行根全国医保基金监试点工作部署积极探索创新监方式做试点工作引入第三方力量参监通政府购买服务委托开展专业性权威性监督检查甘州区先行先试引入第三方机构XXX辖区二级公立医疗机构乡镇卫生院2018年度医保基金情况开展评估违规基金全部追回市医保局引入第三方机构全市民营医院县县级公立医院部分乡镇卫生院40家定点医疗机构开展专项检查抽查病历5138份查出问题病历2644份涉违规金额160万元根相关规定作出处理时积极探索信息化监模式提出智化监思路寿财险公司谈判签订协议委托开展意外伤害案件调查医药费审核报销
    三存问题
    方努力效控制住院医疗费合理增长规范定点医药机构医疗服务行存容忽视问题表现方面:思想认识位部分县区医保部门定点医药机构加强医保基金监老百姓救命钱认识足没做基金工作维护中央权威集中统领导维护民群众健康生命钱统起没认识基金监紧迫性严峻形势二县区专项治理工作位县区没全市基金监专项治理两方案扎实开展工作辖区定点医药机构现场检查没做全覆盖特药店体诊检查位县区监督检查方式单查出问题较少处罚力度够处理违规问题松宽县甚没查出违规问题三医院体责落实位部分医疗机构基金理位医务员医保政策宣传教育位医务员缺乏目录意识合规意识医务员理失宽失软甚放医务员违约违规医疗单位历次检查出类问题置罔闻未予整改四医药价格进步规范药品价格放开特常药品价格涨幅快谈判药品降价政策未真正效落投诉问题时发生高值医耗材价格虚高度成增加群众医负担素五医保基金安全形势严峻2018年受原省医改办泛福利化政策影响导致2019年季度居民医保预测年住院率高达26高全省均住院率9百分点排全省第二位建档立卡贫困口预测年住院率高达68高全省均住院率45百分点排全省第位居民医保统筹基金支出占全年预算支出30超出进度5百分点期收支衡形势十分严峻六监力量进步加强医疗保障业务涉医学专业知识技专业技术性求高加市县区办机构业务量定点医药机构监力量足基金事前事中事监存差距
    四半年基金监工作重点
    ()加强教育引导营造良社会氛围医保基金老百姓救命钱加强基金监医保工作生命线总书记强调指出:勿医保成新唐僧肉骗取求加强医保基金监韩正副总理强调始终做保基持续前应击欺诈骗保维护医保基金安全放首政治务监督检查教育引导机结合起做监工作开展里政策法规宣传进里效宣传医保基金监法律法规提高定点医药机构参保员法制意识适时曝光典型案件形成全社会觉维护基金安全良氛围切实民群众救命钱
    (二)加强协议理规范医疗服务行协议理基金理第道防线充分发挥协议理重作医保办机构根定点医药机构特点结合实际签订符合医药机构特点医保服务协议总额控制目标细化分解级类定点医疗机构纳入协议理完善协议容明确违约行健全退出机制定点医药机构严格履行协议建立医保基金控制度定期分析基金运行情况科学合理基金严格相关费审核形成医保双方良性互动实现医院医保部门发展
    (三)抓试点工作强化基金监天全市医保基金监创新试点工作启动会标志着全市基金监创新试点工作正式拉开序幕县区根国家基金监创新试点工作求市基金监创新试点实施方案结合实际开拓创新勇实践探索具县区特色基金监新模式引入社会力量参全市建立常态审核智筛查财务审计业务托等机制通政府购买服务委托方式引入信息技术服务机构会计事务商业保险机构等第三方力量参医保基金监提供医药机构基金数筛查财务审计病历审查等难度高专业性强技术服务强化医保监力量化解专业技术难题提升基金监效二加强部门协作联动加强医保公安法院检察卫生健康审计市场监等部门协作建立完善击欺诈骗取医疗保险保障基金工作联席会议制度情报告制度定期分析研判安全形势研究解决重点难点问题形成联合部署联合检查联合惩戒案查案处等工作机制实现基金监缝衔接三建立第三方绩效考核机制根医保基金监进展情况工作需建立引入第三方准入退出机制第三方机构服务事项服务方式服务质量进行细化量化明确第三方机构履行相关服务承担政策性技术性保密性等工作责纳入绩效考核范围确保提供基金监信息准确质量违规处罚结果医疗机构医保医师认
    (四)开展专项整治严厉查处违规问题根**市医疗保障基金专项治理工作方案2019年**市门诊慢性特殊疾病理问题专项治理工作方案安排部署专项治理目标务重点门诊慢特病进行专项治理县区2019年前享受门诊慢特病患者审批材料进行全面复审时终止合格遇患者享受遇情况进行核查发现违规行速严处理两专项治理方案求集中力量加快进度8月底前定点医药机构现场检查全覆盖住院病历费初审达100
    (五)加强队伍建设提高监效维护基金安全医保队伍命职责医保监队伍力建设直接关医保基金安全加强力提升加强医保部门工作员业务培训采取集中培训学派出学请进讲案说法等种方式加快提升新履职监员执法力督促医药机构强化医保工作员学教育提高理医保基金力二提升办水医保办理队伍医保系统重辅助支持力量定点医药机构准入协议理结算报销异医等方面发挥着代作尤协议理细化协议容针定点医药机构量身定制性化定点服务协议细化违约行处理办法强化协议监严格费审核堵塞安全漏洞三造硬作风医保工作民生重点政策性强关注度高医疗保障部门重窗口单位直接群众交道代表政府形象发扬雷厉风行担作敢敢拼良作风谋实事出实招求实效钉钉子精神做实做细项工作深入整治形式义官僚义突出问题造支忠诚干净担高素质队伍



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