附件
xx市外出务工员健康申报证明
申报员填写容
姓名： 性：男£女£ 出生日期： 年 月 日
身份证：£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
手机号码：£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
14天居住址：
户籍址：
£出行市 £出行市外
目： 省 市 县（市区） 乡镇（街道）
村（区） 门牌号
出行日期： 年 月 日
情况：
（1）14天否诊断新冠肺炎疑似患者密切接触者： £ £否
（2）14天否发热持续干咳症状： £ £否
（3）14天家庭成员否诊断新冠肺炎疑似患者密切接触者： £ £否
（4）14天否确诊新冠肺炎患者疑似患者密切接触者接触史： £ £否
（5）1月否发热患者密切接触： £ £否
（6）1月否疫情高发区该区员接触史： £ £否
（7）抵达目承诺立居住单位居（村）委会报： £ £否
（8）疫情期间承诺做班外外出参加聚餐聚会做防护措施： £ £否
容属实隐瞒虚报承担切法律责相应果
申报（签字）：
村（社区）填写容
申报否连续14天居住该村（社区）： £ £否
否意申报： £ £否
联系： 联系电话： 村（社区）（盖章）
医疗机构填写容
（1）体温（℃） 体温否正常： £ £否
（2）申报居住村（社区）否确诊新冠肺炎患者聚集性发热患者： £ £否
（3）申报前健康状况否适宜出行： £ £否
医生（签字）：
联系电话：
检测时间： 年 月 日 时
医疗服务机构名称（盖章）
*证明仅作抗击新冠肺炎期间现症员出行证明
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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申报员填写容
姓名： 性：男£女£ 出生日期： 年 月 日
身份证：£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
手机号码：£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
14天居住址：
户籍址：
£出行市 £出行市外
目： 省 市 县（市区） 乡镇（街道）
村（区） 门牌号
出行日期： 年 月 日
情况：
（1）14天否诊断新冠肺炎疑似患者密切接触者： £ £否
（2）14天否发热持续干咳症状： £ £否
（3）14天家庭成员否诊断新冠肺炎疑似患者密切接触者： £ £否
（4）14天否确诊新冠肺炎患者疑似患者密切接触者接触史： £ £否
（5）1月否发热患者密切接触： £ £否
（6）1月否疫情高发区该区员接触史： £ £否
（7）抵达目承诺立居住单位居（村）委会报： £ £否
（8）疫情期间承诺做班外外出参加聚餐聚会做防护措施： £ £否
容属实隐瞒虚报承担切法律责相应果
申报（签字）：
村（社区）填写容
申报否连续14天居住该村（社区）： £ £否
否意申报： £ £否
联系： 联系电话： 村（社区）（盖章）
医疗机构填写容
（1）体温（℃） 体温否正常： £ £否
（2）申报居住村（社区）否确诊新冠肺炎患者聚集性发热患者： £ £否
（3）申报前健康状况否适宜出行： £ £否
医生（签字）：
联系电话：
检测时间： 年 月 日 时
医疗服务机构名称（盖章）
*证明仅作抗击新冠肺炎期间现症员出行证明
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