评审标准
评价点
评结果
支持材料
41911
医院感染理办法建立医院感染理组织负责医院感染理工作
C
1医院感染理部门配备专兼职员负责医院感染理工作
2医院感染理组织少年召开两次工作会议会议记录会议简报
3科室兼职医院感染理质量控制员
4述组织工作制度职责
5．医院感染理纳入医院总体工作规划质量安全理目标级部门医院感染关求制定工作实施计划落实
6相关员知晓部门岗位职责履行
支持材料目录：
1xxx职红头文件事部2017职称通知
220162017院感委员会201520162017年院感理委员会会议记录
3医院感染理兼职员名单
4医院感染理制度医院感染理委员会工作制度医院感染理职责等
52016医院工作报告2017医院工作点
620162017年工作计划20152016工作总结
7医院感染理5年规划
8医院感染理组织体系
B符合C
1院科两级医院感染理组织工作制度落实情况监督检查定期召开专题会议感染理现状进行分析存问题反馈改进措施
2级检查中发现问题时整改调整完善工作计划容
支持材料目录：
1科室医院感染理手册反馈表科室督查原始记录
2201520162017医院感染委员会会议记录
3医疗废物理会议记录
4手术部位感染分析改进会议记录
520162017卫生监督防疫站检查行政服务厅省卫生厅检查整改材料
6月科室院感督导检查汇总原始记录
5院感科科室考核绩效
6院领导提问院感科科长职责简报
7提问科室兼职员职责汇总
A符合B
1院科两级医院感染组织机构健全员配置满足床需求院长业务副院长
2重医院感染责事件
支持材料目录：
1院感科工作员基信息2医院感染理委员会名单
41912
相应规章制度医院感染预防控制贯彻医疗服务中
C
1根相关法律法规断修订完善医院感染预防控制制度
2针医院医疗活动工作流程制定具体措施落实
3医院感染理相关员熟知相关制度工作流程辖部门院感特点
4全体员工熟知部门岗位关医院感染理相关制度求执行
支持材料目录：
1医院感染制度职责预防措施流程应急预案部分医院感染理制度法律法规基知识
2专兼职员熟知职责
B符合C
1职（医务处护理部等）部门计划相关制度科室医院感染理工作进行指导保障医院感染理工作落实
2院科两级医院感染理组织相关制度落实情况监督检查发现问题缺陷时反馈持续改进措施
支持材料目录：
1医院感染理质控原始记录20162017年医疗质量理通讯
2科室医院感染理手册质量持续改进督导单部分
（科室提供）
3重耐药菌督察记录
4 20162017工作计划工作总结
5科室质量改进科室提供
6院领导提问院感科科长职责简报
7提问科室兼职员职责汇总
A符合B
持续改进成效2年重院感染暴发责事件
支持材料目录：
1科室医院感染理手册重点科室督查结果反馈分析改进
2手卫生重耐药菌理督查结果分析改进
3供应室改建总结
41921
医院感染理培训计划培训纲培训教材实施全员培训
C
1针级类员制定医院感染理培训计划培训纲培训教材
2培训责部门根员设计相关知识技等培训容考核
3相关员掌握相关知识技
支持材料目录：
1材料目录：
1 20162017培训计划
2 20162017培训课件签名考核原始试卷
3医院感染知识考核成绩
B符合C
达C求外应
1落实培训计划完善培训考试考核理相关资料完整
2鼓励培训考核成绩纳入绩效考核评价中
支持材料目录：
材料目录：
1 医院感染培训理考核标准
2 院感科绩效考核方案
A符合B
达B求外应
培训效果进行追踪成效评价培训医务员医院感染预防控制知识技达岗位求
支持材料目录：
1科室医院感染理手册重点科室督查结果反馈分析改进
2落实e
3手卫生检查反馈改进
41931
医院感染专职员监测设施配备符合求开展目标性监测全院综合性监测
C
1医院感染理专职员监测设施配备符合求
2医院监测计划目标性监测全院综合性监测监测目录清单范围符合医院感染监测规范求
3年开展现患率调查调查方法规范
4科室制度流程求监测医院感染监测规范求全部项目记录
5室质控覆盖全部医院感染监测项目标类型
支持材料目录：
1院感科工作员基信息表
2医院感染监测规范
3检测设施微生物室
420162017监测计划监测目录清单
5医院感染监测组职责组织成员
620162017年现患率调查方法调查总结
72017年细菌耐药监测方法分析反馈（季）
8科室监测记录科室提供
9手术部位ICU目标监测方法
10室质控微生物室提供
B符合C
1医院感染监测记录分析报告失控原处理方法影响程度分析提出预防改进措施
2职（医务处护理部等）部门数源数真实性性进行追踪分析总结反馈存问题进行督促整改
支持材料目录：
120162017环境监测反馈病例监测反馈（20162017年医疗质量理通信）
22017年AB液透析液超标分析改进
32016年菌物品监测超标分析改进
4目标监测现患率调查总结分析改进
52016 2017 ICU目标监测分析措施改进
6手术部位感染分析改进
A符合B
医院信息系统够提供医院感染危险素监测分析结果医院感染预防控制决策提供支持作取效果
支持材料目录：
1院感软件正调试阶段
41932
重点环节重点群高危险素监测呼吸道手术部位导尿相关尿路血导相关血流皮肤软组等部位感染具体预防控制措施实施（★重点）
C
1针重点环节重点群高危险素理监测计划落实
2感染较高风险科室感染控制情况进行风险评估制定针性控制措施
3手术部位感染（）手术风险分类年手术量切口感染率数源追踪
4重症医学科导相关性血源感染（CRBSI）千日感染率呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率尿路感染（UTI）千日感染率（工作量感染率数源追踪）
5呼吸道手术部位导尿相关尿路血导相关血流皮肤软组织等部位感染预防控制相关制度措施落实
支持材料目录：
材料目录：
120152017年监测计划目录清单
2重点科室风险评估
3医院制度汇编重点部门感染防控措施
4手术部位风险切口感染率原始资料手术病切口感染率（20162017年）
5Ⅰ类切口感染率（2016年）
6目标性监测 (手术切口ICU等) 汇总原始资料
72016年感染病例汇总
82017年月感染病例汇总
B符合C
1科室落实查情况存问题总结分析报告机制改进措施
2职（医务处护理部等）部门科室监测情况进行定期核查指导存问题时反馈提出整改建议
支持材料目录：
材料目录：
1科室院感质量查情况存问题总结分析报告等科室提供（科室医院感染理手册）
220162017病例监测反馈
A符合B
1重点环节重点群部位特殊感染控制效
2医院信息系统定期重点环节重点群高危险素监测分析满足床工作需医院决策提供支持作取效果
支持材料目录：
材料目录：
1ICU目标性监测总结
22017血透B液检测超标原分析改进措施效果评价
3手术部位目标监测总结
41933
医院感染暴发报告流程处置预案
C
1医院感染暴发报告流程处置预案
2种形式渠道医务员医院感染相关理员时获医院感染信息
3医院感染暴发报告处置预案控制效措施
4求报医院感染暴发事件
5相关员医院感染暴发报告流程处置预案知晓率达100
支持材料目录：
1医院感染暴发应急预案报告处置
2获医院感染信息渠道（医院质量理通讯院网）
3医院感染应急预案演练脚
4山东省医院感染暴发报告处置流程
5卫生部医院感染暴发报告系统工作台院户名
B符合C
1根医院感染暴发确定指挥系统重点科室重点员情况制定类演练脚进行演练
2医院感染暴发处置演练效果评价报告存问题改进措施相关资料查询
3医院感染暴发报告信息核查机制
支持材料目录：
材料目录：
12017应急演练预案
22017应急演练方案
A符合B
1医院感染暴发事件报流程处置预案时更新修订
2存问题采取改进措施成效进行追踪
支持材料目录：
12017医院感染应急演练总结
2演练简报
41941
执行手卫生规范实施性监
（3412标准求相）
C
1定期开展手卫生知识技培训记录
2手卫生设施种类数量安置位置手卫生品等符合医务员手卫生规范求
3医务员手卫生知识知晓率100
支持材料目录：
1医务员手卫生规范
2医务员手卫生基原
3医务员手卫生制度
3医务员洗手标准操作规程图示
4医务员卫生手消毒标准操作规程
5医务员外科手消毒标准操作规程图示
6院手卫生设施汇总
7改建手卫生设施申请
82017年全院工作员手卫生知识七步洗手法培训
B符合C
院科两级手卫生规范执行情况监督检查整改措施
支持材料目录：
12017手卫生知识检查汇总
22017年手卫生性调查原始材料
3手卫生操作考核原始试卷
4手卫生质量评价实施方案
A符合B
医务员手卫生性断提高洗手方法正确率≥95
支持材料目录：
12017手卫生性调查结果逐渐提高普通科室＞80重点科室＞95
2七步洗手法考核准确率100
41951
重耐药菌医院感染控制理规范程序实施监改进
C
1针重耐药菌医院感染诊断监测预防控制等环节结合实际工作制订落实重耐药菌感染理规章制度防控措施
2重耐药菌控制落实效措施包括手卫生措施隔离措施菌操作保洁环境消毒制度等
3根细菌耐药性监测情况加强抗菌药物床应理落实抗菌药物合理
4落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）控制措施
支持材料目录：
1院感染监测设备设施
2重耐药菌感染理培训制度
3重耐药菌感染预防控制措施
4MRSA预防控制措施
5VRE感染控制措施
6铜绿假单胞菌感染控制措施
7接触飞沫空气隔离措施
8医务员手卫生措施
9重耐药菌隔离措施
10菌技术操作原
11重耐药菌环境消毒保洁制度
12医院感染标准预防制度
13感染手术应急流程
14重耐药菌监测报告处置流程
15细菌耐药监测预警流程
16医院感染暴发处置流程
17常见重耐药菌感染患者隔离措施
B符合C
1重耐药菌感染患者定植高危患者监测细菌耐药性监测报告时反馈医务员方便查询
2职（医务处护理部等）部门重耐药菌医院感染情况监督检查根监情况采取相应改进措施
支持材料目录：
1重耐药菌监测方案
22017重耐药菌监测
3重耐药菌督察记录
A符合B
1重耐药菌医院感染控制效抗菌药物合理
2医院床微生物实验室满足床重耐药菌检测抗菌药物敏感性耐药模式源性分析需求
支持材料目录：
12017年细菌耐药性监测分析
2重耐药菌理分析整改
41952
部门参重耐药菌理合作机制
C
1床科室微生物实验室检验部门医院感染理部门等重耐药菌理方面协作机制具体落实方案
2 微生物室定期床提供耐药菌趋势抗菌药物敏感性报告
支持材料目录：
1部门协作机制
2重耐药理联席会制度
3重耐药菌感染控制联席会组织职责
4重耐药菌目标监测计划实施方案
5重耐药菌隔离措施
6重耐药菌环境消毒保洁制度7细菌耐药性监测分析
B符合C
1医院感染理部门微生物实验室（检验部门）药剂科门床科室种耐药菌理定期联席会制度牵头部门分工明确职责清楚
2部门信息通报渠道畅通存问题定期分析反馈持续改进措施
支持材料目录：
1重耐药菌联席会会议
2重耐药菌理知识督查
3重耐药菌感染理督导检查结果分析改进
A符合B
1部门合作机制效医院信息系统够支持相关信息快捷获
2少半年全院公布次床常见分离细菌菌株药敏情况包括全院重点部门重耐药菌检出变化情况感染趋势等
支持材料目录：
12017细菌耐药性监测分析
2科室医疗质量理通讯院网获细菌耐药监测信息
3细菌耐药趋势图
41953
预防重耐药感染措施培训
C
床医务员微生物实验室检验部门员进行预防重耐药菌感染措施培训制度培训计划落实措施
支持材料目录：
1卫生部关加强重耐药菌医院感染控制工作通知
2重耐药菌感染防控措施培训制度
32017培训计划落实措施
B符合C
相关员重耐药菌感染危险素流行病学预防控制措施等知识培训相关资料查询
支持材料目录：
12017网防控重耐药菌感染具体措施超级细菌培训
A符合B
达B求外应
培训效果追踪总结重耐药菌感染预防控制效
支持材料目录：
12017重耐药菌监测趋势总结
2重耐药菌感染追踪检查结果分析整改
3考核试卷成绩
41961
抗菌药物合理理组织理制度
C
1抗菌药物合理理组织制度
2抗菌药物分级理制度具体措施
3职（医务处护理部等）部门相关部门监协作机制部门职责分工明确
4开展抗菌药物合理相关知识培训考核记录
5相关知晓抗菌药物分级原落实
支持材料目录：
1抗菌素理组织
2医院感染制度汇编抗菌素理相关制度
3抗菌素床应专项整治活动方案
4部门协作制度相关制度
52016抗菌素培训课件
B符合C
1科室抗菌药物情况定期公布促进抗菌药物合理考核机制
2职（医务处护理部等）部门改进情况进行监督检查落实科室存问题缺陷改进措施落实情况进行督导
支持材料目录：
1 20162017医疗质量理通讯
22017抗菌药物病例检测
320162017抗菌素考核试卷成绩
A符合B
1信息化理措施提高理效率成效
2抗菌药物合理理组织抗菌药物合理追踪成效评价持续改进效果明显
支持材料目录：
1药事理委员会会议记录（药剂科提供）
2药讯药品合理中提供信息支持
41962
细菌耐药监测预警机制重点部门应解前五位医院感染病原微生物名称耐药率
C
1细菌耐药监测预警机制定期（少季度）进行反馈
2重点部门解前五位医院感染病原微生物名称耐药率
3床治疗性抗菌药物微生物送检率年度统计分析
4床治疗性抗菌药物种类微生物检测种类年度统计分析
支持材料目录：
1细菌耐药监测抗菌素床应理预警机制制度
2细菌耐药监测预警流程
3重耐药菌监测报告处置流程
4重耐药菌目标性监测方案
5抗菌素送检率
62017细菌耐药性监测分析
7重耐药菌理联席会制度
B符合C
1述细菌耐药监测变化趋势图
2职（医务处护理部等）部门药事理组织联合细菌耐药监测预警干预措施
支持材料目录：
12017细菌耐药趋势
2细菌耐药监测预警干预措施
A符合B
部门细菌耐药情况联合干预措施成效事实
支持材料目录：
1联席会会议记录分析整改
2感染暴发发生
41963
围术期抗菌药物预防性规范
C
1围术期抗菌药物预防性规定落实
2Ⅰ类手术预防性抗菌药物规范（品种选择药时机术停药时间等）明示
3相关手术员均知晓执行
4住院病历记录预防性抗生素医嘱符合规定≥85
支持材料目录：
1医院感染制度汇编抗菌素理相关制度
2围术期抗菌药物预防性规定
3Ⅰ类手术预防性抗菌药物规范（品种选择药时机术停药时间等）明示
4住院病历记录预防性抗生素医嘱符合规定≥85（医务科药剂科提供）
5抗菌素培训考核
B符合C
1手术预防性抗菌药物选符合规范求（参第七章第三节）
2科室落实情况存问题缺陷改进措施
3职（医务处护理部等）部门药事理组织落实情况进行追踪评价整改措施
4住院病历记录预防性抗生素医嘱符合规定≥90
支持材料目录：
1科室质量控制改进科室提供医院感染理手册
2抗菌药物点评（药剂科提供）
32017年科室抗菌素汇总
A符合B
1部门围术期抗菌药物预防性联合干预措施
2住院病历记录预防性抗生素医嘱符合规定≥95
达求
41971
根国家法规结合医院具体情况制定全院部门消毒隔离制度
C
1全院重点部门消毒隔离工作制度
2医务员进行相关知识消毒隔离技术教育培训培训考核记录
3保障重点部门落实消毒隔离制度（重症医学科新生病房产房手术室导室镜室感染性疾病科口腔科消毒供应中心等）落实措施执行
4医务员提供合格防护品
5相关员知晓述容落实
支持材料目录：
1医院消毒隔离技术规范
2医院感染制度汇编医院感染理部分
3201520162017培训课件签名
4科室隔离品汇总
5医院废弃药品包装处置理办法
B符合C
1部门科室协作理机制消毒隔离工作存问题缺陷分析总结提出改进措施
2职（医务处护理部等）部门进行检查分析反馈存问题进行时整改
支持材料目录
1消毒隔离部门协作制度消毒隔离工作部门协调机制
2护理部消毒隔离进行理
32017药剂科护理部发文件医疗理文件
4科室院感质控标准
A符合B
医院消毒隔离工作制度落实位医务员防护品符合国家规定
支持材料目录：
1 现场检查
41972
满足消毒求合格设备设施消毒剂
C
1满足消毒求消毒设备设施消毒剂
2医耗材消毒隔离相关产品符合国家关求证件齐全质量源追溯
3定期关设备设施进行检测
4定期消毒剂浓度效性等进行监测
支持材料目录：
1医耗材消毒隔离产品证件设备科提供
2设备检测资料设备科提供
32017环境监测表
4含氯消毒剂戊二醛科室提供
5院消毒设备消毒剂汇总
B符合C
职（医务处护理部等）部门医耗材消毒隔离相关产品采购质量监设备设施消毒剂检测结果进行定期分析总结反馈时整改
支持材料目录：
120162017招标记录设备科提供
2证件抽查记录
A符合B
职（医务处护理部等）部门药剂科联合持续改进情况进行追踪成效评价记录
支持材料目录：
1院感科抽查输液器透析器明胶海绵证件记录分析整改
41973
医院消毒供应中心清洗消毒灭菌符合规范标准求清洗消毒灭菌效果监测原始记录报告
C
1医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范
2消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测程序规范判定标准
3消毒供应中心员知晓相关规范执行
支持材料目录
1供应室清洗消毒灭菌技术规范
2供应室消毒隔离制度
3供应室清洗消毒灭菌监测制度
4供应室清洗消毒灭菌监测程序规范判定标准
6医院感染制度汇编
7消毒供应中心清洗消毒检测程序判定标准
B符合C
1消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测落实位原始记录监测报告
2 职（医务处护理部等）部门落实情况监评价存问题缺陷改进措施
支持材料目录：
1清洗消毒监测原始记录供应室提供
220162017质控督导检查结果分析整改原始记录
320162017环境监测表
4供应室改建
A符合B
1消毒供应中心物流理实行全程信息化理
2消毒供应中心质量达相关规范灭菌合格率100
支持材料目录：
1信息系统支持
22017灭菌物品检测反馈合格率100
41981
医院感染监测指标体系医院感染监测规范（WST3122009）开展监测工作记录
C
1医院感染监测指标体系医院感染监测规范（WST3122009）开展监测工作记录
2监测信息收集反馈渠道保证信息质量保存原始记录文件
支持材料目录
1医院感染监测规范
2医院感染监测规范制订院医院感染监测指标体系
3医院感染监测规范开展ICU手术部位现患率调查等检测原始记录
4医院感染监测规范开展环境微生物学菌物品中消毒剂等监测
5监测信息原始记录
6已开展监测项目目录
7环境监测化验单目标相监测原始资料
8反馈渠道医疗质量理通讯院网
B符合C
1医院感染理组织定期（少季度）监测信息进行分析讨会议记录简报
2定期（少季度）发布医院感染监测信息医院感染风险医院感染率变化趋势提出预警改进诊疗流程等建议记录简报
支持材料目录
1医院质量理通讯
22016年医院感染变化趋势预警改进措施
3季度感染风险评估
4季度环境微生物菌物品等检测结果汇总
5月科室医院感染率
62017目标监测总结分析
A符合B
医院感染监测指标真实准确完整医院感染理提供持续改进医院感染理工作事实案例
支持材料目录：
120152016工作总结
2医院感染病例报时
3杜绝穿工作服进会议室食堂
4消毒灭菌实现院中心供应
41982
卫生行政部门求报医院感染监测信息
C
卫生行政部门求报医院感染监测信息
支持材料目录
1年现患率调查输入全国现患率调查网
2报全国细菌耐药监测网
B符合C
专负责报医院感染监测信息信息审核保障真实准确
支持材料目录
1xxx报现患率调查信息
2xxx报细菌耐药监测数
3科室分工
A符合B
1单位监测结果省市医院感染质量控制中心发布区医院感染监测信息较分析报告
2促进医院感染感染理水提高具体措施
支持材料目录：
12017现患率监测总结分析
22017细菌耐药监测总结分析
3医院感染理制度（见医院理制度医院感染部分）科室医院感染理手册（科室提供）
4医院感染理质控标准院感科月督导检查记录反馈效果评价
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41911
医院感染理办法建立医院感染理组织负责医院感染理工作
C
1医院感染理部门配备专兼职员负责医院感染理工作
2医院感染理组织少年召开两次工作会议会议记录会议简报
3科室兼职医院感染理质量控制员
4述组织工作制度职责
5．医院感染理纳入医院总体工作规划质量安全理目标级部门医院感染关求制定工作实施计划落实
6相关员知晓部门岗位职责履行
支持材料目录：
1xxx职红头文件事部2017职称通知
220162017院感委员会201520162017年院感理委员会会议记录
3医院感染理兼职员名单
4医院感染理制度医院感染理委员会工作制度医院感染理职责等
52016医院工作报告2017医院工作点
620162017年工作计划20152016工作总结
7医院感染理5年规划
8医院感染理组织体系
B符合C
1院科两级医院感染理组织工作制度落实情况监督检查定期召开专题会议感染理现状进行分析存问题反馈改进措施
2级检查中发现问题时整改调整完善工作计划容
支持材料目录：
1科室医院感染理手册反馈表科室督查原始记录
2201520162017医院感染委员会会议记录
3医疗废物理会议记录
4手术部位感染分析改进会议记录
520162017卫生监督防疫站检查行政服务厅省卫生厅检查整改材料
6月科室院感督导检查汇总原始记录
5院感科科室考核绩效
6院领导提问院感科科长职责简报
7提问科室兼职员职责汇总
A符合B
1院科两级医院感染组织机构健全员配置满足床需求院长业务副院长
2重医院感染责事件
支持材料目录：
1院感科工作员基信息2医院感染理委员会名单
41912
相应规章制度医院感染预防控制贯彻医疗服务中
C
1根相关法律法规断修订完善医院感染预防控制制度
2针医院医疗活动工作流程制定具体措施落实
3医院感染理相关员熟知相关制度工作流程辖部门院感特点
4全体员工熟知部门岗位关医院感染理相关制度求执行
支持材料目录：
1医院感染制度职责预防措施流程应急预案部分医院感染理制度法律法规基知识
2专兼职员熟知职责
B符合C
1职（医务处护理部等）部门计划相关制度科室医院感染理工作进行指导保障医院感染理工作落实
2院科两级医院感染理组织相关制度落实情况监督检查发现问题缺陷时反馈持续改进措施
支持材料目录：
1医院感染理质控原始记录20162017年医疗质量理通讯
2科室医院感染理手册质量持续改进督导单部分
（科室提供）
3重耐药菌督察记录
4 20162017工作计划工作总结
5科室质量改进科室提供
6院领导提问院感科科长职责简报
7提问科室兼职员职责汇总
A符合B
持续改进成效2年重院感染暴发责事件
支持材料目录：
1科室医院感染理手册重点科室督查结果反馈分析改进
2手卫生重耐药菌理督查结果分析改进
3供应室改建总结
41921
医院感染理培训计划培训纲培训教材实施全员培训
C
1针级类员制定医院感染理培训计划培训纲培训教材
2培训责部门根员设计相关知识技等培训容考核
3相关员掌握相关知识技
支持材料目录：
1材料目录：
1 20162017培训计划
2 20162017培训课件签名考核原始试卷
3医院感染知识考核成绩
B符合C
达C求外应
1落实培训计划完善培训考试考核理相关资料完整
2鼓励培训考核成绩纳入绩效考核评价中
支持材料目录：
材料目录：
1 医院感染培训理考核标准
2 院感科绩效考核方案
A符合B
达B求外应
培训效果进行追踪成效评价培训医务员医院感染预防控制知识技达岗位求
支持材料目录：
1科室医院感染理手册重点科室督查结果反馈分析改进
2落实e
3手卫生检查反馈改进
41931
医院感染专职员监测设施配备符合求开展目标性监测全院综合性监测
C
1医院感染理专职员监测设施配备符合求
2医院监测计划目标性监测全院综合性监测监测目录清单范围符合医院感染监测规范求
3年开展现患率调查调查方法规范
4科室制度流程求监测医院感染监测规范求全部项目记录
5室质控覆盖全部医院感染监测项目标类型
支持材料目录：
1院感科工作员基信息表
2医院感染监测规范
3检测设施微生物室
420162017监测计划监测目录清单
5医院感染监测组职责组织成员
620162017年现患率调查方法调查总结
72017年细菌耐药监测方法分析反馈（季）
8科室监测记录科室提供
9手术部位ICU目标监测方法
10室质控微生物室提供
B符合C
1医院感染监测记录分析报告失控原处理方法影响程度分析提出预防改进措施
2职（医务处护理部等）部门数源数真实性性进行追踪分析总结反馈存问题进行督促整改
支持材料目录：
120162017环境监测反馈病例监测反馈（20162017年医疗质量理通信）
22017年AB液透析液超标分析改进
32016年菌物品监测超标分析改进
4目标监测现患率调查总结分析改进
52016 2017 ICU目标监测分析措施改进
6手术部位感染分析改进
A符合B
医院信息系统够提供医院感染危险素监测分析结果医院感染预防控制决策提供支持作取效果
支持材料目录：
1院感软件正调试阶段
41932
重点环节重点群高危险素监测呼吸道手术部位导尿相关尿路血导相关血流皮肤软组等部位感染具体预防控制措施实施（★重点）
C
1针重点环节重点群高危险素理监测计划落实
2感染较高风险科室感染控制情况进行风险评估制定针性控制措施
3手术部位感染（）手术风险分类年手术量切口感染率数源追踪
4重症医学科导相关性血源感染（CRBSI）千日感染率呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率尿路感染（UTI）千日感染率（工作量感染率数源追踪）
5呼吸道手术部位导尿相关尿路血导相关血流皮肤软组织等部位感染预防控制相关制度措施落实
支持材料目录：
材料目录：
120152017年监测计划目录清单
2重点科室风险评估
3医院制度汇编重点部门感染防控措施
4手术部位风险切口感染率原始资料手术病切口感染率（20162017年）
5Ⅰ类切口感染率（2016年）
6目标性监测 (手术切口ICU等) 汇总原始资料
72016年感染病例汇总
82017年月感染病例汇总
B符合C
1科室落实查情况存问题总结分析报告机制改进措施
2职（医务处护理部等）部门科室监测情况进行定期核查指导存问题时反馈提出整改建议
支持材料目录：
材料目录：
1科室院感质量查情况存问题总结分析报告等科室提供（科室医院感染理手册）
220162017病例监测反馈
A符合B
1重点环节重点群部位特殊感染控制效
2医院信息系统定期重点环节重点群高危险素监测分析满足床工作需医院决策提供支持作取效果
支持材料目录：
材料目录：
1ICU目标性监测总结
22017血透B液检测超标原分析改进措施效果评价
3手术部位目标监测总结
41933
医院感染暴发报告流程处置预案
C
1医院感染暴发报告流程处置预案
2种形式渠道医务员医院感染相关理员时获医院感染信息
3医院感染暴发报告处置预案控制效措施
4求报医院感染暴发事件
5相关员医院感染暴发报告流程处置预案知晓率达100
支持材料目录：
1医院感染暴发应急预案报告处置
2获医院感染信息渠道（医院质量理通讯院网）
3医院感染应急预案演练脚
4山东省医院感染暴发报告处置流程
5卫生部医院感染暴发报告系统工作台院户名
B符合C
1根医院感染暴发确定指挥系统重点科室重点员情况制定类演练脚进行演练
2医院感染暴发处置演练效果评价报告存问题改进措施相关资料查询
3医院感染暴发报告信息核查机制
支持材料目录：
材料目录：
12017应急演练预案
22017应急演练方案
A符合B
1医院感染暴发事件报流程处置预案时更新修订
2存问题采取改进措施成效进行追踪
支持材料目录：
12017医院感染应急演练总结
2演练简报
41941
执行手卫生规范实施性监
（3412标准求相）
C
1定期开展手卫生知识技培训记录
2手卫生设施种类数量安置位置手卫生品等符合医务员手卫生规范求
3医务员手卫生知识知晓率100
支持材料目录：
1医务员手卫生规范
2医务员手卫生基原
3医务员手卫生制度
3医务员洗手标准操作规程图示
4医务员卫生手消毒标准操作规程
5医务员外科手消毒标准操作规程图示
6院手卫生设施汇总
7改建手卫生设施申请
82017年全院工作员手卫生知识七步洗手法培训
B符合C
院科两级手卫生规范执行情况监督检查整改措施
支持材料目录：
12017手卫生知识检查汇总
22017年手卫生性调查原始材料
3手卫生操作考核原始试卷
4手卫生质量评价实施方案
A符合B
医务员手卫生性断提高洗手方法正确率≥95
支持材料目录：
12017手卫生性调查结果逐渐提高普通科室＞80重点科室＞95
2七步洗手法考核准确率100
41951
重耐药菌医院感染控制理规范程序实施监改进
C
1针重耐药菌医院感染诊断监测预防控制等环节结合实际工作制订落实重耐药菌感染理规章制度防控措施
2重耐药菌控制落实效措施包括手卫生措施隔离措施菌操作保洁环境消毒制度等
3根细菌耐药性监测情况加强抗菌药物床应理落实抗菌药物合理
4落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）控制措施
支持材料目录：
1院感染监测设备设施
2重耐药菌感染理培训制度
3重耐药菌感染预防控制措施
4MRSA预防控制措施
5VRE感染控制措施
6铜绿假单胞菌感染控制措施
7接触飞沫空气隔离措施
8医务员手卫生措施
9重耐药菌隔离措施
10菌技术操作原
11重耐药菌环境消毒保洁制度
12医院感染标准预防制度
13感染手术应急流程
14重耐药菌监测报告处置流程
15细菌耐药监测预警流程
16医院感染暴发处置流程
17常见重耐药菌感染患者隔离措施
B符合C
1重耐药菌感染患者定植高危患者监测细菌耐药性监测报告时反馈医务员方便查询
2职（医务处护理部等）部门重耐药菌医院感染情况监督检查根监情况采取相应改进措施
支持材料目录：
1重耐药菌监测方案
22017重耐药菌监测
3重耐药菌督察记录
A符合B
1重耐药菌医院感染控制效抗菌药物合理
2医院床微生物实验室满足床重耐药菌检测抗菌药物敏感性耐药模式源性分析需求
支持材料目录：
12017年细菌耐药性监测分析
2重耐药菌理分析整改
41952
部门参重耐药菌理合作机制
C
1床科室微生物实验室检验部门医院感染理部门等重耐药菌理方面协作机制具体落实方案
2 微生物室定期床提供耐药菌趋势抗菌药物敏感性报告
支持材料目录：
1部门协作机制
2重耐药理联席会制度
3重耐药菌感染控制联席会组织职责
4重耐药菌目标监测计划实施方案
5重耐药菌隔离措施
6重耐药菌环境消毒保洁制度7细菌耐药性监测分析
B符合C
1医院感染理部门微生物实验室（检验部门）药剂科门床科室种耐药菌理定期联席会制度牵头部门分工明确职责清楚
2部门信息通报渠道畅通存问题定期分析反馈持续改进措施
支持材料目录：
1重耐药菌联席会会议
2重耐药菌理知识督查
3重耐药菌感染理督导检查结果分析改进
A符合B
1部门合作机制效医院信息系统够支持相关信息快捷获
2少半年全院公布次床常见分离细菌菌株药敏情况包括全院重点部门重耐药菌检出变化情况感染趋势等
支持材料目录：
12017细菌耐药性监测分析
2科室医疗质量理通讯院网获细菌耐药监测信息
3细菌耐药趋势图
41953
预防重耐药感染措施培训
C
床医务员微生物实验室检验部门员进行预防重耐药菌感染措施培训制度培训计划落实措施
支持材料目录：
1卫生部关加强重耐药菌医院感染控制工作通知
2重耐药菌感染防控措施培训制度
32017培训计划落实措施
B符合C
相关员重耐药菌感染危险素流行病学预防控制措施等知识培训相关资料查询
支持材料目录：
12017网防控重耐药菌感染具体措施超级细菌培训
A符合B
达B求外应
培训效果追踪总结重耐药菌感染预防控制效
支持材料目录：
12017重耐药菌监测趋势总结
2重耐药菌感染追踪检查结果分析整改
3考核试卷成绩
41961
抗菌药物合理理组织理制度
C
1抗菌药物合理理组织制度
2抗菌药物分级理制度具体措施
3职（医务处护理部等）部门相关部门监协作机制部门职责分工明确
4开展抗菌药物合理相关知识培训考核记录
5相关知晓抗菌药物分级原落实
支持材料目录：
1抗菌素理组织
2医院感染制度汇编抗菌素理相关制度
3抗菌素床应专项整治活动方案
4部门协作制度相关制度
52016抗菌素培训课件
B符合C
1科室抗菌药物情况定期公布促进抗菌药物合理考核机制
2职（医务处护理部等）部门改进情况进行监督检查落实科室存问题缺陷改进措施落实情况进行督导
支持材料目录：
1 20162017医疗质量理通讯
22017抗菌药物病例检测
320162017抗菌素考核试卷成绩
A符合B
1信息化理措施提高理效率成效
2抗菌药物合理理组织抗菌药物合理追踪成效评价持续改进效果明显
支持材料目录：
1药事理委员会会议记录（药剂科提供）
2药讯药品合理中提供信息支持
41962
细菌耐药监测预警机制重点部门应解前五位医院感染病原微生物名称耐药率
C
1细菌耐药监测预警机制定期（少季度）进行反馈
2重点部门解前五位医院感染病原微生物名称耐药率
3床治疗性抗菌药物微生物送检率年度统计分析
4床治疗性抗菌药物种类微生物检测种类年度统计分析
支持材料目录：
1细菌耐药监测抗菌素床应理预警机制制度
2细菌耐药监测预警流程
3重耐药菌监测报告处置流程
4重耐药菌目标性监测方案
5抗菌素送检率
62017细菌耐药性监测分析
7重耐药菌理联席会制度
B符合C
1述细菌耐药监测变化趋势图
2职（医务处护理部等）部门药事理组织联合细菌耐药监测预警干预措施
支持材料目录：
12017细菌耐药趋势
2细菌耐药监测预警干预措施
A符合B
部门细菌耐药情况联合干预措施成效事实
支持材料目录：
1联席会会议记录分析整改
2感染暴发发生
41963
围术期抗菌药物预防性规范
C
1围术期抗菌药物预防性规定落实
2Ⅰ类手术预防性抗菌药物规范（品种选择药时机术停药时间等）明示
3相关手术员均知晓执行
4住院病历记录预防性抗生素医嘱符合规定≥85
支持材料目录：
1医院感染制度汇编抗菌素理相关制度
2围术期抗菌药物预防性规定
3Ⅰ类手术预防性抗菌药物规范（品种选择药时机术停药时间等）明示
4住院病历记录预防性抗生素医嘱符合规定≥85（医务科药剂科提供）
5抗菌素培训考核
B符合C
1手术预防性抗菌药物选符合规范求（参第七章第三节）
2科室落实情况存问题缺陷改进措施
3职（医务处护理部等）部门药事理组织落实情况进行追踪评价整改措施
4住院病历记录预防性抗生素医嘱符合规定≥90
支持材料目录：
1科室质量控制改进科室提供医院感染理手册
2抗菌药物点评（药剂科提供）
32017年科室抗菌素汇总
A符合B
1部门围术期抗菌药物预防性联合干预措施
2住院病历记录预防性抗生素医嘱符合规定≥95
达求
41971
根国家法规结合医院具体情况制定全院部门消毒隔离制度
C
1全院重点部门消毒隔离工作制度
2医务员进行相关知识消毒隔离技术教育培训培训考核记录
3保障重点部门落实消毒隔离制度（重症医学科新生病房产房手术室导室镜室感染性疾病科口腔科消毒供应中心等）落实措施执行
4医务员提供合格防护品
5相关员知晓述容落实
支持材料目录：
1医院消毒隔离技术规范
2医院感染制度汇编医院感染理部分
3201520162017培训课件签名
4科室隔离品汇总
5医院废弃药品包装处置理办法
B符合C
1部门科室协作理机制消毒隔离工作存问题缺陷分析总结提出改进措施
2职（医务处护理部等）部门进行检查分析反馈存问题进行时整改
支持材料目录
1消毒隔离部门协作制度消毒隔离工作部门协调机制
2护理部消毒隔离进行理
32017药剂科护理部发文件医疗理文件
4科室院感质控标准
A符合B
医院消毒隔离工作制度落实位医务员防护品符合国家规定
支持材料目录：
1 现场检查
41972
满足消毒求合格设备设施消毒剂
C
1满足消毒求消毒设备设施消毒剂
2医耗材消毒隔离相关产品符合国家关求证件齐全质量源追溯
3定期关设备设施进行检测
4定期消毒剂浓度效性等进行监测
支持材料目录：
1医耗材消毒隔离产品证件设备科提供
2设备检测资料设备科提供
32017环境监测表
4含氯消毒剂戊二醛科室提供
5院消毒设备消毒剂汇总
B符合C
职（医务处护理部等）部门医耗材消毒隔离相关产品采购质量监设备设施消毒剂检测结果进行定期分析总结反馈时整改
支持材料目录：
120162017招标记录设备科提供
2证件抽查记录
A符合B
职（医务处护理部等）部门药剂科联合持续改进情况进行追踪成效评价记录
支持材料目录：
1院感科抽查输液器透析器明胶海绵证件记录分析整改
41973
医院消毒供应中心清洗消毒灭菌符合规范标准求清洗消毒灭菌效果监测原始记录报告
C
1医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范
2消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测程序规范判定标准
3消毒供应中心员知晓相关规范执行
支持材料目录
1供应室清洗消毒灭菌技术规范
2供应室消毒隔离制度
3供应室清洗消毒灭菌监测制度
4供应室清洗消毒灭菌监测程序规范判定标准
6医院感染制度汇编
7消毒供应中心清洗消毒检测程序判定标准
B符合C
1消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测落实位原始记录监测报告
2 职（医务处护理部等）部门落实情况监评价存问题缺陷改进措施
支持材料目录：
1清洗消毒监测原始记录供应室提供
220162017质控督导检查结果分析整改原始记录
320162017环境监测表
4供应室改建
A符合B
1消毒供应中心物流理实行全程信息化理
2消毒供应中心质量达相关规范灭菌合格率100
支持材料目录：
1信息系统支持
22017灭菌物品检测反馈合格率100
41981
医院感染监测指标体系医院感染监测规范（WST3122009）开展监测工作记录
C
1医院感染监测指标体系医院感染监测规范（WST3122009）开展监测工作记录
2监测信息收集反馈渠道保证信息质量保存原始记录文件
支持材料目录
1医院感染监测规范
2医院感染监测规范制订院医院感染监测指标体系
3医院感染监测规范开展ICU手术部位现患率调查等检测原始记录
4医院感染监测规范开展环境微生物学菌物品中消毒剂等监测
5监测信息原始记录
6已开展监测项目目录
7环境监测化验单目标相监测原始资料
8反馈渠道医疗质量理通讯院网
B符合C
1医院感染理组织定期（少季度）监测信息进行分析讨会议记录简报
2定期（少季度）发布医院感染监测信息医院感染风险医院感染率变化趋势提出预警改进诊疗流程等建议记录简报
支持材料目录
1医院质量理通讯
22016年医院感染变化趋势预警改进措施
3季度感染风险评估
4季度环境微生物菌物品等检测结果汇总
5月科室医院感染率
62017目标监测总结分析
A符合B
医院感染监测指标真实准确完整医院感染理提供持续改进医院感染理工作事实案例
支持材料目录：
120152016工作总结
2医院感染病例报时
3杜绝穿工作服进会议室食堂
4消毒灭菌实现院中心供应
41982
卫生行政部门求报医院感染监测信息
C
卫生行政部门求报医院感染监测信息
支持材料目录
1年现患率调查输入全国现患率调查网
2报全国细菌耐药监测网
B符合C
专负责报医院感染监测信息信息审核保障真实准确
支持材料目录
1xxx报现患率调查信息
2xxx报细菌耐药监测数
3科室分工
A符合B
1单位监测结果省市医院感染质量控制中心发布区医院感染监测信息较分析报告
2促进医院感染感染理水提高具体措施
支持材料目录：
12017现患率监测总结分析
22017细菌耐药监测总结分析
3医院感染理制度（见医院理制度医院感染部分）科室医院感染理手册（科室提供）
4医院感染理质控标准院感科月督导检查记录反馈效果评价
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