医保局年度总结步思路范文五篇
篇
**年新时代医疗保障工作全面启程整体发力第年年局坚持民中心发展思想认真全省医疗保障工作总体求强基础兜底线抓改革惠民生线深化医保改革强化基金监加强基础建设提升服务水着力解决群众反映强烈突出问题
重点工作开展情况
（）稳步推进机构改革
**年 1月31日医疗保障局正式挂牌成立目前配备局长1副局长1县医疗保障局组建团结原社会医疗保险局力量力推进部门项机构改革
涉6项职责接转局先次召集骨干成员深入研究逐项接目前项改革接工作已基完成
1县扶贫办卫健局接脱贫攻坚相关工作
2县税务局接城乡居民医疗保险征缴职责划转
3县社局接职工工伤保险工作划转
4承接民政局医疗救助工作
5承接县发改局药品医疗服务价格理
6承接韩家园林业局医保职工作10月22日完成业务资料移交10月29日完成基金划转接收韩家园林业局医保账户结余资金2989万元呼玛县驻韩家园医保工作站已正式开展医保业务服务工作
（二）全力落实医保扶贫服务工作
病致贫病返贫精准扶贫攻坚重点难点两愁三保障重环节**年局医保扶贫工作作重点工作强化医保政策宣传支持帮助贫困员参加医疗保险实现法定员全覆盖逐步提高医疗保险遇水助力参保贫困员精准脱贫折扣医保扶贫惠民政策落实扶贫工作中
利种方式加强医保扶贫政策宣传入户宣传率100贫困口参保率100举办医保扶贫政策培训班省医保政策县政府确定医保扶贫政策资料传政府办公网求包村干部帮扶员驻村扶贫工作队进行学时相关政策纸质材料形式转交建档立卡贫困口手中做宣传解答工作二次深入乡镇村屯特重点贫困村乡村两级工作员驻村工作队贫困户面面进行政策宣传现场解答群众疑问发放宣传单三县卫生部门密切配合医保扶贫政策健康扶贫政策包通乡镇卫生院村卫生具体工作员开展健康扶贫工作时进行医保扶贫政策宣传求医保定点医疗机构积极提高工作质量贫困群众医时严格医保目录诊疗开方提高贫困口医疗费报销例减轻贫困群众负担四充分利方电视台微信公众号群众广场电子显视屏等媒体渠道贫困口进行医保扶贫政策宣传五宣传资料形式简单明方面功夫春节前夕定制印医保扶贫政策福轴宣传挂历通乡镇送全县贫困家庭中4月份局次研讨重新设计制作民众喜闻乐见通俗易懂新版医保扶贫政策宣传单民众更加方便记忆效果挂历宣传单仅印医保扶贫政策印医保扶贫业务咨询电话号码贫困口扶贫政策记住明白时拨电话咨询
折扣贯彻落实省县制定医保扶贫政策局着拉高降低严格执行医保政策原认真贯彻落实医保扶贫政策建档立卡贫困口时享受医疗保障项惠民政策加强县扶贫办县民政局沟通配合详细掌握全县建档立卡贫困口员信息保证贫困口全部纳入基医疗保障范围参加城乡居民医疗保险缴费部分实行全额补贴（医疗救助资金补贴60县财政补贴40）二提高报销例封顶线三县民医院实行贫困口住院先诊疗付费制度实行基医保病保险医疗救助站式服务切实减轻贫困口医负担四积极开展便民利民活动开展建档立卡贫困口慢性病鉴定工作中方便贫困口快完成慢性病鉴定早享受慢性病补偿政策医保局协调县民医院医生丧失行动力特殊情况力县医院进行鉴定贫困口开展门鉴定活动积极卫生部门沟通利基公卫生精神病理信息患重症精神病贫困口简化鉴定手续减轻济负担
（三）加强医保基金理确保安全稳运行
**年局改革固理模式完善规章制度规范业务流程强化部控制基金安全稳运行办服务水新台阶
1职工基医疗保险运行完成情况截目前**年职工基医疗保险参保单位达201参保9956基金收入完成2417万元审核职工住院药费486次拨付职工住院医疗遇1650万元审核职工门诊药费137038次拨付职工门诊遇1245万元(含慢病201万元)职工病救助16次拨付病救助金73万元审核老干部医药费38次拨付老干部医疗遇51万元基金结余6405万元（中基医疗统筹金结余2093万元账户结余3238万元病金结余978万元离休金结余96万元）
2城乡居民基医疗保险运行完成情况截目前**年城乡居民医疗保险参保达24712基金征缴完成 1944万元核销城乡居民门诊遇22960次支付门诊医疗保险遇187万元核销城乡居民住院遇1267次支付住院医疗保险遇1534万元城乡居民病救助49次支付病救助金35万元基金结余1346万元
3生育保险运行完成情况截目前企事业单位参加生育保险457征缴生育保险金1597万元核销职工生育保险医药费16拨付生育保险遇59万元
4城乡居民缴费情况方便城乡居民缴纳医保费**年9月呼玛县税务局医保局联合工商银行开通线线渠道缴费模式：线渠道：持工行银行卡全国工行网点网银助机智终端柜面三种方式均进行医保缴费线渠道：通微信扫码缴费二通手机助缴费三网站缴费线线渠道缴费模式实现参保员少跑腿便利广参保员
5次性安置员缴费情况**年次性安置员缴费工商银行签订扣款协议卡实行工行税务代收代缴缴费实现次办结做信息跑路群众少跑路便利广参保员
6建档立卡贫困员门诊统筹遇落实情况建档立卡贫困口医疗保障工作医保局工作项重工作容落实项工作县医保局领导发现问题进行梳理认领制定整改措施通发放宣传单乡入户进行讲解社保卡办理门诊住院遇核销转院办理流程等相关医保政策通现场会等方式参会员提出问题进行答疑解惑截止**年10月末核销建档立卡贫困口县级门诊补贴医疗保险遇115次拨付县级门诊补贴资金116万元
7贫困群众医疗救助工作开展情况局成立积极县民政局接医疗救助工作民政局员转隶工作难度局次召开专题会议逐条研究救助政策严格执行参保补贴政策医疗救助药费审核工作截止10月末资助类困难员参保3847(中建档立卡贫困员1336)资助参保缴费补贴748592元（中医疗救助资金613704元财政补贴134888元）核销医疗救助住院医药费384次支付医疗救助金7107万元
8两定监督理工作医保局两定监工作中严格执行协议理加两定监力度通举办培训班定期定期检查网智监控等方式规范定点医疗机构定点药店服务行提升服务质量水通严厉击欺诈骗保行杜绝合理药费支出截止**年10月末拒付合理药费支出476万元
9异时结算工作情况通职工城乡居民住院转诊异居住备案社会保障卡办理等流程公开宣传参保异时结算知晓率提高跨省异住院费直接结算率幅提高真正便民利民落实处截10月末局办理异居住职工城乡居民备案登记 3646办理转诊1601次
10转诊工作便民利民工作落实实处**年9月转诊业务沉县医院需转诊参保员医院诊疗完办理转诊需医保局办理转诊患者跑次腿落实处
（四）优流程提效措举提升民服务水1走流程作民服务解难题重途径局站群众角度走流程找痛点通堵点破难点服务容项项筛子政策执行流程造制度设计工作举措服务态度等发现问题缺陷足集体脉会诊研究措施认真加整改完善制度加强培训提高工作员服务意识提高服务质量服务效率二三楼医保服务业务（职工转诊备案慢病特殊门诊治疗等业务）全部调整医保服务厅楼办理群众少跑腿方便群众办理业务
2针医药费审核周期较长问题局制定限时办结制度求提高审核效率零星医药费核销般20天完成审核拨付
3局年全力推进异医员报销求举措明确实施医目录参保政策医理着力破区医保政策差异化障碍二推出需选择异定点医院等便民政策效解决备案环节审批盖章问题三建立应急反应机制保障患者时正常持卡入出院四扩异定点医疗机构三级医疗机构全部纳入异定点五进步规范转诊备案流程转诊备案业务沉定点医疗机构办理六报销需件办理时限等事项进行次性告知确保群众少折腾少跑腿全县参保员异医直接结算问题解决
二工作中存问题
（）医保政策宣传进步加强医疗保险政策宣传力度够覆盖面公众知晓率高政策解释繁琐复杂
（二）两定单位理进步规范部分两定单位身利益出发存套取医保基金情况
（三）医保服务水进步提升医保信息网络建设滞医保工作员政策理学服务意识服务效率需进步提升
（四）困难群体医疗保障进步增强困难家庭付较重导致起病病致贫病返贫问题然存
三2020年工作安排
（）切实加宣传力度努力实现参保全覆盖全方位层次渠道宣传医疗保险政策业务办流程医保政策断深入心医保扩面工作营造良外部环境力争全面实现应保保城乡居民享基医疗保障参保群众限度享医保政策
（二）做定点医疗机构定点药店监督理工作采取协议理定期定期督导检查等方式规范定点医疗机构定点药店服务行提升服务质量水
(三）强化服务理工作创新医保服务厅理模式规范合理简便易行服务流程提高服务质量创新便民举措力方便群众办理医保业务群众满意严格审核制度加稽核力度规范审核服务流程建立完善控制度保障基金合理安全加快医保异住院时结算工作进程县参保员医结算提供便利条件减少核销等时间减轻患者济负担
（四）深入研究医疗救助政策力推进医疗保障扶贫解决群众反映强烈突出问题断提高民群众获感幸福感安全感
（五）树立良形象优化营商环境医疗保障工作项重民生工程关群众切身利益局提高政治站位强化四意识践行两维护切实理职职责积极担作扎实推进医疗医保医药三医联动改革严明纪律规矩切实加强全局风廉政建设干部职工中构筑廉洁奉公良风气全体干部职工牢固树立勤政民意识切实做广群众医疗保障工作推动医保事业健康发展优化县环境全面建成康社会做出更贡献
篇二
现**医保局**年工作总结2020年工作思路简报告：
**年工作工作总结
**年**医保局新时代中国特色社会义思想指导坚持民中心发展理念全面贯彻中省市区工作部署医保民惠民安全放心民满意工作求更加积极动发挥医疗保障职作民群众病医保驾护航切实健康美生活守护民群众医疗保障中更获感安全感幸福感加快健康**谐**幸福**建设发展贡献医保力量
（）落实医保政策推进医保惠民利民更暖心
1接落实医保惠民政策实现区社局生育险区民政局医疗救助职划转成功接稳渡配合协调推进保费划转交税务机关统征收全面实施全市统医疗救助政策健全基医疗保险病保险医疗救助政策衔接机制落实推进病医医保全覆盖截目前职工居民病住院80546次申报费3425546万元特殊门诊特殊疾病踪服务国家谈判药品费报销6484次86907万元生育险费报销115次192万元实施医疗救助支出1840余万元
2参保应缴缴全力推进全年新办参保新生3000余失员3944学生24851全区居民参保数400783年相新增2超额完成全年居民参保（392916）目标务办理退休龄趸交补费690余参保员视缴费年限认定936余退休员工资误门诊补差191余成功催收广南高速等失员医保补助金300万元办理关系转入521余次转出117次死亡退费107
3医保扶贫全面兑现落实全区建档立卡贫困员参保12820参保率达100％截目前区属贫困员病住院费报销5254次1752万元（中医保兜底42844万元）精准门诊报销32599万元实现建档立卡贫困员县域定点医疗机构医费支付10％目标
（二)严格医保监维护医保基金安全更作
1医保基金收支运行稳截11月底医保基金职工医保收入17895万元支出18569万元居民医保收入23022万元支出23382万元月时完成100余家医院500余家药店医保结算支付
2医保监实现力加强坚持定点医药机构查医保监督抽查举开展击欺诈骗保专项行动引领积极开展击欺诈骗保宣传全面推进智慧审核系统监推出6+1医保监**模式健全完善分组分级全员监机制实施医保信监双机抽查监医药协会协部门联动监重点群监靶监六项监方式截目前收查整改报告医疗机构70余份药店诊400余份排查整改问题200余件督查医院70家药店373家查处医院51家拒付违规费841万余元查处药店6家拒付违规费124万余元查处参保2拒付违规费39万元外伤调查拒付54起涉金额16117万元暂停医保服务协议医院1家药店3家解医保服务协议医院1家药店1家移交司法机关2起
3业务部稽核监督力抽查审核异报账费245次（中涉参保职工54居民191）审核总费1503余万元乡镇街道**年**年领取医保收费票情况进行检查督促**街道办******乡镇补缴医保基金65930元
（三）优化医保服务造满意医保品牌更形象
1医保政策宣传更加深入通微**日****医保微信公众号居民参保缴费专栏等方式进行医保专题宣传通乡镇街道分发城乡居民医保政策宣传资料1万份全区定点医院药店设置医保政策宣传栏参保动员横幅组织乡镇村社区悬挂参保动员横幅组织开展义诊活动医疗扶贫政策集中宣讲活动10余次广泛宣传医保政策形成全社会关注医保全民参加医保良氛围
2医保业务办更加便民全面推行推广综合柜员制实现医保业务集中站式办理积极协调畅通税务窗口微信公众号银行网点手机APP助柜机乡镇便民服务中心办点等保费征缴渠道方式实现网缴缴时缴畅通异医微信公众号电话备案推进联网直结截目前全区新增定点医药机构30家门诊特殊疾病已全部放定点医药机构门诊特殊病药医保报销业务成功受理690次中帮助278次完成新办支付申请412次疗效评估继续支付申请办理特殊门诊317件踪服务居民429件职工208件续办踪服务居民253件职工193件处理检查交叉住院105件精准扶贫户办理特殊门诊792件办理异医费报销2879次139992万元
3干部队伍建设全面加强坚持严治局开展双评题教育引领严格部署求完成规定动作结合实际推进选动作率先完成机改医保三定方案中层机构设置推行中层干部竞职岗设机构中层干部进行轮岗交流扎实开展医保领域民生问题专项治理八医保领域行风问题专项整治切实加强领导班子建设建设风廉政建设纪律作风建设效激发干部职工干事创业热情提升民服务力水
二 存问题
（）参保征收扩面难度较**区劳务输出区全家外出现象较普遍导致参保员流失严重**年通摸排统计全区外出务工校学生异参保数达4236320955常年外原法取联系加居民医保缴费标准连年调（**年120元**年150元**年180元**年220元2020年250元）居民反映非常强烈参保扩面征收带极压力
（二）医保基金监压力巨根市医保工作事权划分**年起市区医疗监工作放区县实行属理目前**医保监服务象激增600余万结算定点医药机构达561家监务量位居全市首面着巨监工作压力
（三）医疗救助资金缺口较年医疗救助支出已年初预算2061万元测算年末特困供养员孤低保户重度残疾精神病尿毒症专项医疗救助需资金900万元全区低保象目前54万需政府全额资助2020年参保需费1350万元计医疗救助资金缺口2250万元
（四）医保基金潜风险增着老龄化社会退保群数量越越加基金征收增长乏力支出范围扩程度会导致医保基金出现收抵支潜风险目前**职工医保已出现赤字运转年缺口高达500余万元
（五）机关运行保障足区医保局干部职工实26名（空编10名）医保服务中心三定方案尚未出台相监服务象务总量言工作员严重足医保监工作费尚未列入预算机关运行费非常紧张区局现绿智慧城4号楼2楼层办公仅办公室15间（2楼12间6楼3间）挤办公室办公办公室严重足未配备行政执法车辆
三2020年工作思路
2020年**医保局争创流医疗保障机关目标实施三工程重点积极接实施医保领域改革创新全面加强医保基金日常监全力维护医保运行良秩序努力民群众提供更广覆盖更高遇更优服务医疗保障实现新时代新医保新作切实增强民群众医保获感安全感幸福感**三区两县建设（城功核心区高端产业聚集区宜居宜业示范区争创全省县域济发展强县天府旅游名县）做出医保新更贡献
（）实施参保扩面增量工程：积极组织开展医保政策进机关进学校进企业进社区进乡村巡回宣讲活动针群采取种形式开展医保政策宣传动员全民参保应保保全面协调配合税务部门加保费征缴力度圆满完成居民贫困员参保年度目标务
（二）实施医保遇提升工程：积极争取增加医疗救助财政预算紧紧围绕降费提质接实施医保支付方式改革严格兑现落实医保遇政策全面优化升级医保业务办服务规范生育险医疗救助运行深入开展医保扶贫医疗救助敬老院五保户贫困员重慢特病患群建档立卡开通医保服务绿色通道实施踪服务理
（三）实施基金安全放心工程：智慧医保建设引领加医保信息化建设力度接实施医保监信息统台建设建立健全医保基金风险防范化解机制加强医保监专业化队伍建设健全完善全员监机制全面推行医保双机监信监医药协会协部门联动监重点群监组织开展医保领域联合执法检查强化医保基金日常监实现智慧审核系统监检查定点医药机构全覆盖切实维护医保运行良秩序 篇三
**年市医疗保障局工作指导**区医疗保障局深入贯彻落实级决策部署工作求建设引领统筹做医保征缴遇报销基金监信息化建设脱贫攻坚等项工作扎实推进医保政策利实施医疗保障工作稳步开展
**年度工作总结
（）坚持建引领塑造硬医保队伍
新时代中国特色社会义思想指导突出建引领做重点业务部署推进落实推动医保工作实现新突破贯彻落实全面严治工作年初研究制定贯彻落实严治体责清单明确体责清单岗双责清单形成齐抓抓落实良工作格局认真开展廉政风险排查化解活动排查廉政风险清单262条制定化解措施计379条化解风险251条参加区委廉洁体检话会2次组织履责谈话18次廉政谈话6次谈心谈话18次运监督执纪第形态8次扎实开展晒晒天活动通组织指定晒申请晒两种方式医保工作运行阳光累计18晒出天营造正气充盈政治生态充分展现医保队伍履职责奋勇争先良形象规范开展组织生活组织集中学教育16次召开支部委员会8次员会16次课5次中国梦·新时代·祖国颂题宣讲1次员政治理水明显提高结亲连心志愿服务双报活动载体深入村庄社区开展医疗救助活动现场办理慢性病210免费体检560余免费送医送药7300元严格忘初心牢记命题教育求扎实开展学研讨调研整改项活动提高队伍综合素质获区学强国先进单位表彰2次
（二）加强基金监强力击欺诈骗保
基金安全作工作重点采取日常监智监控突击检查委托第三方稽核等方式全区定点医药机构进行拉网式检查加击力度提升击精准度绝医保基金成新唐僧肉**年检查定点医药机构1018数（次）约谈整改通报批评医药机构165家暂停医保服务62家解医保定点资格1家实施外伤巡查病例6010件拒赔1298件开展意外伤害查访案件316件查实骗保虚假案件57件欺诈骗保形成高压态势全年追回医保资金140余万元拒赔441万元病保险节约515万元效减轻医保基金支出压力维护基金运行安全
(三)深化互联网+医保提升业务办理速度
积极开展医保电子证集信息记录缴费遇领取办理医保业务等种功身群众高效安全享受医保项公服务提供方便职工医保充分利互联网+积极开展扫码缴费切实实现数跑路群众少跑腿提高缴费效率积极落实放服改革全面简化异医备案手续线线备案时推进全市级医院开通联网报销业务职工医保账户4月份实现全省联网刷卡13家特惠保定点医疗机构实现贫困口基医保病保险医疗救助三单制报销极方便群众简化转诊手续异医转诊备案实行市级三级医院区二级综合医院直接转诊开通电话转诊微信转诊快递转诊实行休息日工作制极方便群众
（四）推进政策落实增强群众幸福质感
医疗保险扩面征缴**年度居民参保数年增加1万余达461万参保率达995全部落实病保险区财政全额承担7925名建档立卡贫困口缴费实现三100全覆盖截止**年12月全区职工医保参保数达66万生育保险参保37万（灵活业没生育险种）医疗救助困难群体1779次慢性病备案达53万特殊门诊病备案达4500余全区医疗保障水进步提升二特殊群众重点关怀建档立卡贫困户实行六重保障政策兜底保障政策付超10切实贫困户享医改成果卫生院提前预拨50余万元建档立卡贫困口享受先住院付费时报销遇7月1日起全区32名建国前老员13名特优群体政策住院医疗费施行补充医疗保障基金老员特殊感受关怀开通居民医保慢性病认证绿色通道重疾病实行提报材料直接认定卧床起贫困群众门服务现场办理免收查体费医疗机构群众医保服务满意度越越高册山办事处石杭岭村委宝芝药房分送医疗救助·民解忧忘初心命·真情服务群众锦旗三办服务提质增效**年度居民基医疗保险职工作医疗保险生育保险报销184万次报销费达34亿元医疗救助1779次报销费1993万元慢性病办理12545市外转诊1678报销费19295万元
二2020年工作计划
重点围绕中心（建设）两基点（医保办服务医保基金监）坚持导（问题导）实现三突破（办服务突破创新创优突破信息化建设突破）筑牢三底线（疫情防控****风廉政）创先争优造效率高服务优**医保品牌
1加强疫情防控助力济发展坚持新冠疫情防控阻击战加强医药机构监统计购买退热止咳药品员信息消灭员聚集隐患排查疫情疑似风险点群众构建病毒隔离墙强化医保基金保障力加定点收治医院医保基金拨付力度减轻医院垫付压力继续深化见面办理努力方便群众提高工作效率力推缓降免惠企政策贯彻落实阶段性调职工医保缴费费率政策疫情影响确实力足额缴纳医保中企业提供保姆式服务全力支持企业应疫情助力企业复工复产
2进步加强机关建工作市局塑魂赋·筑谐系统建求造阳光医保·服务先锋建品牌目标找准建业务工作切入点着力点形成特色鲜明建工作新格局推动**医保工作开创新模式实现新突破
3持续强化医保基金监工作继续加基金监力度制定检查方案定点医药机构签订补充协议落实住院总额预付制度建立信评价体系增加定点医药机构检查频次力度欺诈骗保实行零容忍积极引入第三方时利数进行数筛查加强定点医药机构监医保基金刀刃
4高度重视创新创优加强医保基金监信息化建设完成意外伤害案件引入第三方理试点工作继续开展引入第三方服务加强定点医药机构监积极探索村卫生室应医保电子证刷脸支付圆满完成医保电子证推广门诊慢性病省异联网结算异医联网结算医保扶贫等工作做疫情期间企业缴费缓缴减免降低工作造良营商环境
5扎实开展长期护理险工作市医保局求时间节点完成2020年度职工长期护理险筹资工作岗退休员失业享受医保遇员协调社局遇代发中扣筹资部分确保参保覆盖率提高联合承保公司加强定点机构理提高服务质量民实事办完成2020年度医保扶贫攻坚战项务完成2021年度居民医保筹资务
6提高医保政策宣传力度重视信息宣传工作提高群众政策知晓率树立良医保行业形象
篇四
县医保局成立医保中心局组带领继续完善三保整合健康脱贫工作成果夯实信息理基础加强医保监服务提质便民强服务抓手突出抓重点补短板强弱项防风险努力实现政策更加惠民制度更加完善理更加科学办更加规范服务更加便捷群众更加满意目标
基工作进展情况
1参保缴费情况霍邱县总口数1634万城镇职工参保数49538**年实际参保数1416944（中贫困户低保户特困供养员重点优抚象百岁老总代缴参保156521）作劳务输出县常年外出务工口40万部分员务工参保时县统计公报常住口1198万加流入口实际参保1416944做应保保筹资级财政补助收入1048538万元
2基金支出情况截12月基金累计支出1056046元
（1）城乡居民基医疗保险城乡居民门诊累计补偿519702次支付143666万元住院累计补偿 184362次支付766162万元门诊住院医保基金补偿704064次支付910128万元
（2）意外伤害保险**年度意外伤害保险基金5363万元意外伤害累计补偿2506次支付109883万元
（3）病保险**年病保险基金917445万元截12月系统病保险累计补偿72536 次支付13493万元寿保险公司累计补偿13010次实际拨付3751万元
（4）健康脱贫兜底351工程建档立卡贫困患者慢性病补充医疗保障180工程截12月贫困口门诊补偿290571次基医保补偿额104413万元180补充补偿 290571 次支付3769万元住院补偿14049次基医保补偿 14049 次支付99215万元病保险补偿14049次支付34745万元政府财政兜底补偿11484万元
截12月贫困口门诊住院累计补偿304620次基医保支付244903万元病保险补偿 72536 次支付 13493万元医疗救助936617万元政府兜底补偿11484万元180补充补偿 290571 次支付3769万元合计支付5226687万元
二工作措施成效
1加强医保协议理规范医药服务行**市统协议文细化协议容加强医保协议理明确违约行应处理措施建立医保费医疗质量双控机制强化协议理激励约束功科学制定监考核体系考核结果医保基金支付挂钩**年7月份签署定点医疗机构理协议52份定点药店理协议161份实现县域定点医药机构协议理全覆盖
进步健全医保医师制度建立健全医保医师诚信理机制完善医保医师监督激励办法医保监延伸医疗服务行全县签约医保医师 1397 县直医疗机构3家签约 541乡镇卫生院31家社区卫生服务中心2家乡级签约456村卫生室卫生站 398签约297民营医院12家签约103
全面落实医保协议理奖惩机制提升医保协议机构医疗服务质量2020年初医保局组织3考核组局领导班子分带队根时限求统行动严格相关文件规定考核标准全县两定机构进行现场考核计分考核容涉医疗（药事）服务信息安全财务结算医保理等方面次考核医保定点医疗机构52家（中县级医院3家乡镇卫生院31家民营医院12家卫生服务站6家）医保定点药店155家
2加快落实县域医体制度提升医疗综合服务力建立县域医体制度落实城乡居民医保基金总额预付政策强化医体牵头单位成员单位权利责县域医体真正建设成利益体服务体责体理体命运体
加强医保政策业务培训合理申办核三系统办账号明确账号需求权限熟练掌握系统操作组织办员时参加县医保局卫健委医保政策业务培训工作县医保部门派驻协议医疗机构专员渡期间负责医保政策指导协议医疗机构医疗服务行监医体成员单位事医保办审核员核三信息系统传帮带
严格执行市社局卫计委关进步加强完善城乡居民医保转诊转院工作通知(六社秘**263号)落实医改医保支付方式相关政策完善转诊转院流程严格控制病外转断提升县域服务力诊率
加强部门联动强化政策宣传提高政策知晓率医保局卫健委医疗机构加强部门沟通建立联席会议制度定期召开专题会议研究分析解决相关问题加强医保政策接业务学遵循医保法律法规政策执行相关政策利种方式（包括电视广播微信等）进行层次全方位医保政策宣传医疗机构建立告知制度基层首诊双转诊分级诊疗相关政策告知患者广参保群众学政策懂政策政策
3强化击欺诈骗保行动建立击欺诈骗保长效机制医保中心全体员包括派驻乡镇专员全部参加稽核工作采取定期稽核突击稽核相结合固定稽核交叉稽核日常稽核专项稽核相结合相补充维度全覆盖模式建立长期效稽核制度建立专员互查制度仅稽核工作摆重日程稽核工作常态化做常抓放松力争营造健康公医保环境**年开展专项稽核行动6次日常稽核干次处罚医保协议医疗机构10家协议药店2家收回违规支付医保基金1238万元处罚金2478万元全部返医保基金专户
强化政府监力度法击欺诈骗保行县医保局卫健委市场监局抽调相关员加医疗机构医疗行监力度机抽调专家员县县外医疗机构定期进行飞行检查专项稽核诊患者病历医嘱结算情况进行审核建立政府导部门联动协调力全社会参监机制形成措举齐抓助力县医保事业良性发展局面
强化舆引导开展击欺诈骗保集中宣传月活动积极运新媒体宣传手段加强舆引导正面宣传时发布击欺诈骗保成果曝光典型案例形成震慑作
4落实省市县健康脱贫政策夯实医疗保障民生工程医保中心健康脱贫工程中承担保工作贫困口医保报销坚决落实省市县健康脱贫保障政策稳步推进三保障兜底补充综合医保工作妥善解决贫困口省外医报销问题扩慢性病病种提高限额标准开通贫困口慢性病鉴定绿色通道实行贫困口先诊疗付费制度进步加健康脱贫政策宣传力度确保医保扶贫取实效
三步工作安排
1加强建工作建引领医保全面工作首先加强理学开展学章规学系列讲话做合格员题教育契机深入学贯彻新时代中国特色社会义思想十九精神增强四意识坚定四信坚决做两维护进步增强抓意识形态工作落实责意识切实社会义核心价值体系建设作基础工程灵魂工程融入日常工作中体现生活方方面面次继续巩固讲严立专题教育成果切实做六聚焦六整肃通加强三会课学深入开展三案警示教育活动促懂法纪知敬畏存戒惧守底线路线方针省市县委决策部署落实处力戒形式义官僚义深入开展扫黑恶专项斗争时结合扶贫帮扶强化建工作全力三攻坚战
2加强机关效建设转变机关工作作风切实转变机关行作风结合开展讲政治重规矩作表率题教育全体干部职工中开展家庭美德职业道德社会公德品德等修身律已宣讲活动整四风践四行通领导干部身作行效示范引导努力成受群众欢迎尊重家引豪负组织重托口皆碑员干部职工坚持严理干部职工针部分干部职工中存精神振执行力效率低纪律松弛敢担推诿扯皮等慵懒散浮托现象坚决问责通制定考勤制度日常绩效考核办法等规章制度思想纪律效益方面加强机关效建设努力消中梗阻问题力营造风清气正敢担奋发作务实高效工作氛围
3加强医保办队伍建设提高基公服务力医体制度实施医保部门继续承担医保政策指导医保结算系统传帮带外出医回乡结算监督协议医疗机构医疗服务行监等工作医保部门须进步加强基层服务力建设加强部理控制提高办事效率提高政策执行业务办力确保执行政策走样业务办高标准医保中心全体工作员增强岗位责意识恪职守履职责工作认真负责失职渎职造成良果严肃追究责转变工作作风严守工作纪律严守请销假制度严守效建设项规定严守首问负责限时办结等工作制度做电话必须接听疑难必须解答述求必须解决努力造支守纪律讲作风懂政策高素质医保办队伍更群众提供高效快捷优质服务提高群众满意度获感
4继续完善医体制度建设全面提升县域医疗机构综合服务力医体牵头医院加强成员单位帮扶力度通专家坐诊教学查房手术带教口支援等方式利远程心电中心医学影中心远程会诊中心等建设措举全面提升乡镇（中心）卫生院服务力造医疗服务网底建设拓展50+N病种收治力
医体牵头医院利三级医院口帮扶工作医联体建设县级医院服务力提升建设胸痛中心卒中中心等五中心建设互联网+医疗等手段断完善学科建设补短板强弱项提升疑难危重疾病救治力逐步实现病出县目标断拓展100+N病种服务范围时通优化服务流程加强医改指标监力度提高医院服务效率降低医院均住院日落实双转诊制度减少医保基金支出
5加强医疗监力建设切实保障医保基金安全加强医疗保险监体系建设增强定点医药机构责意识制定日常监督稽查工作制度开展日周持续间断日常稽核建立分月分季定期集中抽查重点稽核制度充分利信息理台推行医保实时监控逐步医保医疗服务机构监延伸医务员服务行监效遏制规范医疗服务行欺诈骗保事件发生效控制医疗费合理增长保障医保基金安全维护广参保患者利益
6充分发挥医保支付杠杆效应效控制医疗费通拟定药品医耗材价格医疗服务项目医疗服务设施收费等政策建立医疗服务价格信息监测信息发布制度实施全省统收费项目价格体系效控制医疗费切实保障医保基金安全维护广参保员根利益加强医保基金收支预算理断提高医保支付方式科学性引领医保体制改革卫生体制改革药品流通体制改革实现真正意义三医联动
篇五
**市医疗保障局年1月挂牌成立**市委市政府坚强领导**市医疗保障局关心砥砺前行辱命积极推动新时代医疗保障事业攻坚难开拓创新努力开创**市医疗保障事业新篇章现局**年工作总结2020年工作思路情况汇报
**年工作总结
（）工作重点亮点
1稳步提高医保遇（1）**年全年市城乡居民医保参保98626万城乡医保基金收入904亿元**年度支出894亿元职工医保参保2074万基金收入 998亿元**年度支出662亿元（2）**市全民基医疗保险办法文件精神结合**实际出台渡性政策**市全民基医疗保险办法实现基医疗保障制度**市局基统**市民政府关做2020年城乡居民基医疗保障实施工作通知政策解读荣获**十佳政策解读案例（3）根温医保发关进步健全病保险制度通知配合**市局完成病保险市级统筹工作参保员医保年度住院特殊病种门诊发生医疗费基医疗保险报销超起付标准（23500元）起付标准15倍合规医疗费病保险基金支付60中贫困员病保险基金支付65起付线降低半取消封顶线（4）6月底出台关转发<**市建立健全基医疗保险慢性病门诊保障制度实施方案>通知建立全市统城乡居民医保职工医保慢性病门诊保障制度统慢性病病种数量实现参保员定点医疗机构外配处方互联网医院电子处方参保统筹区指定医保定点零售药店刷卡购买慢性病病种相关药品高血压糖尿病等14种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围**年7月1日起城乡居民基层医疗机构慢性病门诊报销例50提高60(中肺结核基层门诊报销例70)门诊指定药店报销例二级医疗机构执行放宽慢性病门诊配药时限参保根病情需次处方医保药量4周延长12周实施医保慢性病药品第三方配送服务机制目前市12家定点连锁药店1家定点基层医疗机构已实现第三方配送服务（5）突出医疗救助托底工作年**市政府投入医疗救助资金3800万元较年增幅达20截**年12月底已救助37456次中特困员571次低保象32844次（6）实现3+N站式结算模式基医疗保险病保险医疗救助优抚医疗补助遇纳入直接刷卡结算范围**年全年通站式结算台刷卡医疗救助象（含优抚象）3128数（中优抚象138）35376次医疗总费91489万元中医保基金支付62029万元救助资金支付20561万元优抚基金122万元（7）继续落实全民参保计划截**年12月31日市户籍口13156万实际应保数13139万已参加基医保数13035万参保率9921
2深化医保重点领域改革（1）深入推进医保支付方式改革年6月出台**市基医疗保险费总额付费暂行办法三医体实施明确分包干办法根**市推行元复合医保支付方式改革工作方案求积极配合市局做DRGs付费改革工作2020年正式开展DRGs付费改革基础时北白象中心卫生院开展城乡居民门诊头付费试点工作（2）深化药品耗材集中采购改革医疗机构实行医体牵头医院账号理配合市局招采中心做三期**市中药饮片价格信息公布八期药品二次议价期国家统组织药品集中采购结果落实工作（3）深入推进药价保联动改革12月18日**市医保局**市财政局卫健局联合转发落实市局耗材零差率文件时12月30日出台乐医保〔**〕17号文件**财政卫健等部门联合转发温医保发〔**〕17号文件12月30日起落实市公立医院医疗服务价格调整公立医疗机构医耗材零差率政策
3强化医保基金监力度（1）落实全省医保基金监三年行动计划4月联合全市两定医药机构充分利报纸广播电视宣传栏等形式完成击欺诈骗保维护基金安全题宣传月活动时开展毯式检配合省市交叉检查辅项专项检查**年312月组织9次两定医药机构检查包括两定医药机构毯式查年度考核检查视频监控专项检查半年次挂床专项检查医疗机构体检项目专项检查医疗机构查纠行动两定医药机构整改复查专项毯式检查回头行动等出动872次检查150家两定机构检查率100现场率100处理69家违规定点医药机构（中零售定点药店33家医疗机构36家）暂停协议17家追（扣）回医保基金24683万违规罚款2659万元9名违规医保医师予扣分中名医保医师扣12分五年签订医保医师服务协议医药机构处理结果进行公开通报 日头条予转载（2）出台**市城乡居民医保基金理办法**市医疗保障办机构部控制实施细（试行）等文件组织实施举报奖励细公开公布奖励办法畅通举报渠道健全医保基金理制度（3）完善全市医保基金日常监机制加强事前提示事中提醒事处置全程监利数分析筛选实施重点稽核存违法违规行做出处置时社会公布
4夯实医保办服务（1）窗口手工报销业务办理情况**年完成城乡居民医保手工报销件41547件职工医保手工报销11384件医疗救助4004件职工生育报销3673件业务办理55981件基金支出计2707亿元（2）两定机构实时交易审核情况职工实时结算基金支出434亿元城乡医保实时结算基金支出542亿元异实时结算基金支出422亿元计追回合理费24393万元中医疗机构23775万元零售药店618万元
5深化跑次改革（1）实现医保证历电子化推进医保证历电子化全面取消纸质医疗证历（特殊慢性病种证历外）全面采电子病历记载患者诊记录（2）实现异结算全域化进步扩长三角区异门诊费直接结算医疗机构联网覆盖范围成**区首批实现**诊异刷卡结算统筹区目前市民医院二医三医中医院开发区医院等五家医院已开通异门诊直接结算功外10家已完成系统改造中7家已通测试3家正测试中（3）实现民生事项证办力整合服务环节压缩办理时间完成民生事项开通网办理60政务服务事项实现掌办理70民生事项实现证通办等硬指标（4）实现留观外伤刷卡办统市定点医疗机构外伤刷卡标准符合条件外伤病实现次诊需跑时急诊留观病门诊治疗住院治疗结束实现刷卡结算患者疾病感伤心时感受医保工作带暖心省心
（5）努力实现转移接续网办已托全省医保数交换台接省医保部门数仓完成异参保信息数交换实现省医保关系转移接续零跑腿目前已完成信息业务测试（6）实现医理医院办目前已特殊（慢性）病种备案转外医备案医疗救助金付领取医保医证特治特药备案等医保办事事项委托定点医疗机构医保窗口受理群众省医保医院两头跑烦心事（7）实现医银合作网点办参保登记员信息变更历账济生育报销等9项业务放农商银行网点办理扩医保服务半径完善医保办事服务圈（8）做件事工作通造审批流程深化数享增强部门合作围绕群众企业两生命周期做群众件事企业件事努力实现件事联办次性搞定
（二）工作中存足
1编制员方面年12月底正式接手原委托社办理参保员医疗保险生育保险参保关系登记变更终止等15项工作职责缺乏相匹配编制员
2城乡居民基医疗保险筹资水低根浙医保联发〔**〕15号规定域报销例应达75统计市**年县域均报销例675**全市排名参保群众市报销例偏低现状反响时**年2020年市城乡居民医保缴费标准910元1060元**市县市筹资排名中均倒数第二仅高泰县严重拉低全市筹资均水城乡居民医保收定支建议进步提高市城乡居民医保筹资标准提高市医保报销例
3控制医疗费增长方面省局求控制医保基金增长幅度10局三医体签约求职工医保基金城乡居民医保基金增长幅度分控制97**市民营济发达民营医疗机构数量居**前列参保长年居住异数众三医体业务量占基金总盘子半通三医体控全市基金增长明显欠缺处切实控制增长幅度10目标难度相
4信息系统方面目前医保线专职信息员足医保局社局套信息系统11月份社局启新版信息系统医保信息工作严重掣肘医保工作
二2020年工作思路
十九届四中全会国家治理体系治理力建设征程中里程碑省委十四届六次全会全省深入学贯彻十九届四中全会精神背景召开次十分重会议局学贯彻十九届四中全会省委十四届六次全会精神契机坚持领导贯穿医保工作全程认真做2020年谋划工作
（）进步提升医保遇水合理提高城乡居民医保遇水通精准测算基金数确保医保基金收支衡基础合理提高城乡居民医保住院报销例二提升医疗保障扶贫精准度进步增强医疗救助托底保障力提高医疗救助遇标准重点聚焦贫困区特殊贫困口巩固完善病保险特殊群倾斜支付政策
（二）进步推进医保支付方式改革落实省市相关控费务做城乡居民医保预付考核职工医保总额控费考核评价工作定期通报医体运行情况二加DRG改革工作力度**市医保局时间节点求力争2020年年初正式线运行三落实药品采购政策尤4+7扩围工作确保广病患者享受改革红利减轻药费负担提高药质量水
（三）进步强化基金监力度落实全省医保基金监三年行动计划开展类专项整治行动两定机构第三方审计工作始终保持击欺诈骗保高压态势迎接省医保局抽查复查国家医保局飞行检查二进步规范医疗保险基金运行加强**市医疗保障机构部控制实施细（试行）实施监督理医保办机构遇审核支付结算等重点业务加强监三探索建立医保信监体系发挥医药协会等组织作引导医保行业规范理律建设加强理约束规范推进社会监督
（四）进步提升跑改工作满意度实现医保事项跑次相关事项跑更事项零次跑目标力提升互联网+医保水聚焦掌医保完善站式结算台深入解群众需求医保窗20条举措基础完善服务细节全面优化办流程简化办手续整合服务环节缩短报销时限
（五）进步加强意识形态工作高度重视医疗保障系统意识形态工作严格落实意识形态工作责制求进步加强改进意识形态工作牢牢掌握意识形态工作领导权导权二围绕医疗保障重点改革重点政策重点工作开展宣传加强宣传台建设创新宣传方式提高宣传效果服务群众教育引导群众结合起加政策法规典型验改革成效解读宣传力度
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**年新时代医疗保障工作全面启程整体发力第年年局坚持民中心发展思想认真全省医疗保障工作总体求强基础兜底线抓改革惠民生线深化医保改革强化基金监加强基础建设提升服务水着力解决群众反映强烈突出问题
重点工作开展情况
（）稳步推进机构改革
**年 1月31日医疗保障局正式挂牌成立目前配备局长1副局长1县医疗保障局组建团结原社会医疗保险局力量力推进部门项机构改革
涉6项职责接转局先次召集骨干成员深入研究逐项接目前项改革接工作已基完成
1县扶贫办卫健局接脱贫攻坚相关工作
2县税务局接城乡居民医疗保险征缴职责划转
3县社局接职工工伤保险工作划转
4承接民政局医疗救助工作
5承接县发改局药品医疗服务价格理
6承接韩家园林业局医保职工作10月22日完成业务资料移交10月29日完成基金划转接收韩家园林业局医保账户结余资金2989万元呼玛县驻韩家园医保工作站已正式开展医保业务服务工作
（二）全力落实医保扶贫服务工作
病致贫病返贫精准扶贫攻坚重点难点两愁三保障重环节**年局医保扶贫工作作重点工作强化医保政策宣传支持帮助贫困员参加医疗保险实现法定员全覆盖逐步提高医疗保险遇水助力参保贫困员精准脱贫折扣医保扶贫惠民政策落实扶贫工作中
利种方式加强医保扶贫政策宣传入户宣传率100贫困口参保率100举办医保扶贫政策培训班省医保政策县政府确定医保扶贫政策资料传政府办公网求包村干部帮扶员驻村扶贫工作队进行学时相关政策纸质材料形式转交建档立卡贫困口手中做宣传解答工作二次深入乡镇村屯特重点贫困村乡村两级工作员驻村工作队贫困户面面进行政策宣传现场解答群众疑问发放宣传单三县卫生部门密切配合医保扶贫政策健康扶贫政策包通乡镇卫生院村卫生具体工作员开展健康扶贫工作时进行医保扶贫政策宣传求医保定点医疗机构积极提高工作质量贫困群众医时严格医保目录诊疗开方提高贫困口医疗费报销例减轻贫困群众负担四充分利方电视台微信公众号群众广场电子显视屏等媒体渠道贫困口进行医保扶贫政策宣传五宣传资料形式简单明方面功夫春节前夕定制印医保扶贫政策福轴宣传挂历通乡镇送全县贫困家庭中4月份局次研讨重新设计制作民众喜闻乐见通俗易懂新版医保扶贫政策宣传单民众更加方便记忆效果挂历宣传单仅印医保扶贫政策印医保扶贫业务咨询电话号码贫困口扶贫政策记住明白时拨电话咨询
折扣贯彻落实省县制定医保扶贫政策局着拉高降低严格执行医保政策原认真贯彻落实医保扶贫政策建档立卡贫困口时享受医疗保障项惠民政策加强县扶贫办县民政局沟通配合详细掌握全县建档立卡贫困口员信息保证贫困口全部纳入基医疗保障范围参加城乡居民医疗保险缴费部分实行全额补贴（医疗救助资金补贴60县财政补贴40）二提高报销例封顶线三县民医院实行贫困口住院先诊疗付费制度实行基医保病保险医疗救助站式服务切实减轻贫困口医负担四积极开展便民利民活动开展建档立卡贫困口慢性病鉴定工作中方便贫困口快完成慢性病鉴定早享受慢性病补偿政策医保局协调县民医院医生丧失行动力特殊情况力县医院进行鉴定贫困口开展门鉴定活动积极卫生部门沟通利基公卫生精神病理信息患重症精神病贫困口简化鉴定手续减轻济负担
（三）加强医保基金理确保安全稳运行
**年局改革固理模式完善规章制度规范业务流程强化部控制基金安全稳运行办服务水新台阶
1职工基医疗保险运行完成情况截目前**年职工基医疗保险参保单位达201参保9956基金收入完成2417万元审核职工住院药费486次拨付职工住院医疗遇1650万元审核职工门诊药费137038次拨付职工门诊遇1245万元(含慢病201万元)职工病救助16次拨付病救助金73万元审核老干部医药费38次拨付老干部医疗遇51万元基金结余6405万元（中基医疗统筹金结余2093万元账户结余3238万元病金结余978万元离休金结余96万元）
2城乡居民基医疗保险运行完成情况截目前**年城乡居民医疗保险参保达24712基金征缴完成 1944万元核销城乡居民门诊遇22960次支付门诊医疗保险遇187万元核销城乡居民住院遇1267次支付住院医疗保险遇1534万元城乡居民病救助49次支付病救助金35万元基金结余1346万元
3生育保险运行完成情况截目前企事业单位参加生育保险457征缴生育保险金1597万元核销职工生育保险医药费16拨付生育保险遇59万元
4城乡居民缴费情况方便城乡居民缴纳医保费**年9月呼玛县税务局医保局联合工商银行开通线线渠道缴费模式：线渠道：持工行银行卡全国工行网点网银助机智终端柜面三种方式均进行医保缴费线渠道：通微信扫码缴费二通手机助缴费三网站缴费线线渠道缴费模式实现参保员少跑腿便利广参保员
5次性安置员缴费情况**年次性安置员缴费工商银行签订扣款协议卡实行工行税务代收代缴缴费实现次办结做信息跑路群众少跑路便利广参保员
6建档立卡贫困员门诊统筹遇落实情况建档立卡贫困口医疗保障工作医保局工作项重工作容落实项工作县医保局领导发现问题进行梳理认领制定整改措施通发放宣传单乡入户进行讲解社保卡办理门诊住院遇核销转院办理流程等相关医保政策通现场会等方式参会员提出问题进行答疑解惑截止**年10月末核销建档立卡贫困口县级门诊补贴医疗保险遇115次拨付县级门诊补贴资金116万元
7贫困群众医疗救助工作开展情况局成立积极县民政局接医疗救助工作民政局员转隶工作难度局次召开专题会议逐条研究救助政策严格执行参保补贴政策医疗救助药费审核工作截止10月末资助类困难员参保3847(中建档立卡贫困员1336)资助参保缴费补贴748592元（中医疗救助资金613704元财政补贴134888元）核销医疗救助住院医药费384次支付医疗救助金7107万元
8两定监督理工作医保局两定监工作中严格执行协议理加两定监力度通举办培训班定期定期检查网智监控等方式规范定点医疗机构定点药店服务行提升服务质量水通严厉击欺诈骗保行杜绝合理药费支出截止**年10月末拒付合理药费支出476万元
9异时结算工作情况通职工城乡居民住院转诊异居住备案社会保障卡办理等流程公开宣传参保异时结算知晓率提高跨省异住院费直接结算率幅提高真正便民利民落实处截10月末局办理异居住职工城乡居民备案登记 3646办理转诊1601次
10转诊工作便民利民工作落实实处**年9月转诊业务沉县医院需转诊参保员医院诊疗完办理转诊需医保局办理转诊患者跑次腿落实处
（四）优流程提效措举提升民服务水1走流程作民服务解难题重途径局站群众角度走流程找痛点通堵点破难点服务容项项筛子政策执行流程造制度设计工作举措服务态度等发现问题缺陷足集体脉会诊研究措施认真加整改完善制度加强培训提高工作员服务意识提高服务质量服务效率二三楼医保服务业务（职工转诊备案慢病特殊门诊治疗等业务）全部调整医保服务厅楼办理群众少跑腿方便群众办理业务
2针医药费审核周期较长问题局制定限时办结制度求提高审核效率零星医药费核销般20天完成审核拨付
3局年全力推进异医员报销求举措明确实施医目录参保政策医理着力破区医保政策差异化障碍二推出需选择异定点医院等便民政策效解决备案环节审批盖章问题三建立应急反应机制保障患者时正常持卡入出院四扩异定点医疗机构三级医疗机构全部纳入异定点五进步规范转诊备案流程转诊备案业务沉定点医疗机构办理六报销需件办理时限等事项进行次性告知确保群众少折腾少跑腿全县参保员异医直接结算问题解决
二工作中存问题
（）医保政策宣传进步加强医疗保险政策宣传力度够覆盖面公众知晓率高政策解释繁琐复杂
（二）两定单位理进步规范部分两定单位身利益出发存套取医保基金情况
（三）医保服务水进步提升医保信息网络建设滞医保工作员政策理学服务意识服务效率需进步提升
（四）困难群体医疗保障进步增强困难家庭付较重导致起病病致贫病返贫问题然存
三2020年工作安排
（）切实加宣传力度努力实现参保全覆盖全方位层次渠道宣传医疗保险政策业务办流程医保政策断深入心医保扩面工作营造良外部环境力争全面实现应保保城乡居民享基医疗保障参保群众限度享医保政策
（二）做定点医疗机构定点药店监督理工作采取协议理定期定期督导检查等方式规范定点医疗机构定点药店服务行提升服务质量水
(三）强化服务理工作创新医保服务厅理模式规范合理简便易行服务流程提高服务质量创新便民举措力方便群众办理医保业务群众满意严格审核制度加稽核力度规范审核服务流程建立完善控制度保障基金合理安全加快医保异住院时结算工作进程县参保员医结算提供便利条件减少核销等时间减轻患者济负担
（四）深入研究医疗救助政策力推进医疗保障扶贫解决群众反映强烈突出问题断提高民群众获感幸福感安全感
（五）树立良形象优化营商环境医疗保障工作项重民生工程关群众切身利益局提高政治站位强化四意识践行两维护切实理职职责积极担作扎实推进医疗医保医药三医联动改革严明纪律规矩切实加强全局风廉政建设干部职工中构筑廉洁奉公良风气全体干部职工牢固树立勤政民意识切实做广群众医疗保障工作推动医保事业健康发展优化县环境全面建成康社会做出更贡献
篇二
现**医保局**年工作总结2020年工作思路简报告：
**年工作工作总结
**年**医保局新时代中国特色社会义思想指导坚持民中心发展理念全面贯彻中省市区工作部署医保民惠民安全放心民满意工作求更加积极动发挥医疗保障职作民群众病医保驾护航切实健康美生活守护民群众医疗保障中更获感安全感幸福感加快健康**谐**幸福**建设发展贡献医保力量
（）落实医保政策推进医保惠民利民更暖心
1接落实医保惠民政策实现区社局生育险区民政局医疗救助职划转成功接稳渡配合协调推进保费划转交税务机关统征收全面实施全市统医疗救助政策健全基医疗保险病保险医疗救助政策衔接机制落实推进病医医保全覆盖截目前职工居民病住院80546次申报费3425546万元特殊门诊特殊疾病踪服务国家谈判药品费报销6484次86907万元生育险费报销115次192万元实施医疗救助支出1840余万元
2参保应缴缴全力推进全年新办参保新生3000余失员3944学生24851全区居民参保数400783年相新增2超额完成全年居民参保（392916）目标务办理退休龄趸交补费690余参保员视缴费年限认定936余退休员工资误门诊补差191余成功催收广南高速等失员医保补助金300万元办理关系转入521余次转出117次死亡退费107
3医保扶贫全面兑现落实全区建档立卡贫困员参保12820参保率达100％截目前区属贫困员病住院费报销5254次1752万元（中医保兜底42844万元）精准门诊报销32599万元实现建档立卡贫困员县域定点医疗机构医费支付10％目标
（二)严格医保监维护医保基金安全更作
1医保基金收支运行稳截11月底医保基金职工医保收入17895万元支出18569万元居民医保收入23022万元支出23382万元月时完成100余家医院500余家药店医保结算支付
2医保监实现力加强坚持定点医药机构查医保监督抽查举开展击欺诈骗保专项行动引领积极开展击欺诈骗保宣传全面推进智慧审核系统监推出6+1医保监**模式健全完善分组分级全员监机制实施医保信监双机抽查监医药协会协部门联动监重点群监靶监六项监方式截目前收查整改报告医疗机构70余份药店诊400余份排查整改问题200余件督查医院70家药店373家查处医院51家拒付违规费841万余元查处药店6家拒付违规费124万余元查处参保2拒付违规费39万元外伤调查拒付54起涉金额16117万元暂停医保服务协议医院1家药店3家解医保服务协议医院1家药店1家移交司法机关2起
3业务部稽核监督力抽查审核异报账费245次（中涉参保职工54居民191）审核总费1503余万元乡镇街道**年**年领取医保收费票情况进行检查督促**街道办******乡镇补缴医保基金65930元
（三）优化医保服务造满意医保品牌更形象
1医保政策宣传更加深入通微**日****医保微信公众号居民参保缴费专栏等方式进行医保专题宣传通乡镇街道分发城乡居民医保政策宣传资料1万份全区定点医院药店设置医保政策宣传栏参保动员横幅组织乡镇村社区悬挂参保动员横幅组织开展义诊活动医疗扶贫政策集中宣讲活动10余次广泛宣传医保政策形成全社会关注医保全民参加医保良氛围
2医保业务办更加便民全面推行推广综合柜员制实现医保业务集中站式办理积极协调畅通税务窗口微信公众号银行网点手机APP助柜机乡镇便民服务中心办点等保费征缴渠道方式实现网缴缴时缴畅通异医微信公众号电话备案推进联网直结截目前全区新增定点医药机构30家门诊特殊疾病已全部放定点医药机构门诊特殊病药医保报销业务成功受理690次中帮助278次完成新办支付申请412次疗效评估继续支付申请办理特殊门诊317件踪服务居民429件职工208件续办踪服务居民253件职工193件处理检查交叉住院105件精准扶贫户办理特殊门诊792件办理异医费报销2879次139992万元
3干部队伍建设全面加强坚持严治局开展双评题教育引领严格部署求完成规定动作结合实际推进选动作率先完成机改医保三定方案中层机构设置推行中层干部竞职岗设机构中层干部进行轮岗交流扎实开展医保领域民生问题专项治理八医保领域行风问题专项整治切实加强领导班子建设建设风廉政建设纪律作风建设效激发干部职工干事创业热情提升民服务力水
二 存问题
（）参保征收扩面难度较**区劳务输出区全家外出现象较普遍导致参保员流失严重**年通摸排统计全区外出务工校学生异参保数达4236320955常年外原法取联系加居民医保缴费标准连年调（**年120元**年150元**年180元**年220元2020年250元）居民反映非常强烈参保扩面征收带极压力
（二）医保基金监压力巨根市医保工作事权划分**年起市区医疗监工作放区县实行属理目前**医保监服务象激增600余万结算定点医药机构达561家监务量位居全市首面着巨监工作压力
（三）医疗救助资金缺口较年医疗救助支出已年初预算2061万元测算年末特困供养员孤低保户重度残疾精神病尿毒症专项医疗救助需资金900万元全区低保象目前54万需政府全额资助2020年参保需费1350万元计医疗救助资金缺口2250万元
（四）医保基金潜风险增着老龄化社会退保群数量越越加基金征收增长乏力支出范围扩程度会导致医保基金出现收抵支潜风险目前**职工医保已出现赤字运转年缺口高达500余万元
（五）机关运行保障足区医保局干部职工实26名（空编10名）医保服务中心三定方案尚未出台相监服务象务总量言工作员严重足医保监工作费尚未列入预算机关运行费非常紧张区局现绿智慧城4号楼2楼层办公仅办公室15间（2楼12间6楼3间）挤办公室办公办公室严重足未配备行政执法车辆
三2020年工作思路
2020年**医保局争创流医疗保障机关目标实施三工程重点积极接实施医保领域改革创新全面加强医保基金日常监全力维护医保运行良秩序努力民群众提供更广覆盖更高遇更优服务医疗保障实现新时代新医保新作切实增强民群众医保获感安全感幸福感**三区两县建设（城功核心区高端产业聚集区宜居宜业示范区争创全省县域济发展强县天府旅游名县）做出医保新更贡献
（）实施参保扩面增量工程：积极组织开展医保政策进机关进学校进企业进社区进乡村巡回宣讲活动针群采取种形式开展医保政策宣传动员全民参保应保保全面协调配合税务部门加保费征缴力度圆满完成居民贫困员参保年度目标务
（二）实施医保遇提升工程：积极争取增加医疗救助财政预算紧紧围绕降费提质接实施医保支付方式改革严格兑现落实医保遇政策全面优化升级医保业务办服务规范生育险医疗救助运行深入开展医保扶贫医疗救助敬老院五保户贫困员重慢特病患群建档立卡开通医保服务绿色通道实施踪服务理
（三）实施基金安全放心工程：智慧医保建设引领加医保信息化建设力度接实施医保监信息统台建设建立健全医保基金风险防范化解机制加强医保监专业化队伍建设健全完善全员监机制全面推行医保双机监信监医药协会协部门联动监重点群监组织开展医保领域联合执法检查强化医保基金日常监实现智慧审核系统监检查定点医药机构全覆盖切实维护医保运行良秩序 篇三
**年市医疗保障局工作指导**区医疗保障局深入贯彻落实级决策部署工作求建设引领统筹做医保征缴遇报销基金监信息化建设脱贫攻坚等项工作扎实推进医保政策利实施医疗保障工作稳步开展
**年度工作总结
（）坚持建引领塑造硬医保队伍
新时代中国特色社会义思想指导突出建引领做重点业务部署推进落实推动医保工作实现新突破贯彻落实全面严治工作年初研究制定贯彻落实严治体责清单明确体责清单岗双责清单形成齐抓抓落实良工作格局认真开展廉政风险排查化解活动排查廉政风险清单262条制定化解措施计379条化解风险251条参加区委廉洁体检话会2次组织履责谈话18次廉政谈话6次谈心谈话18次运监督执纪第形态8次扎实开展晒晒天活动通组织指定晒申请晒两种方式医保工作运行阳光累计18晒出天营造正气充盈政治生态充分展现医保队伍履职责奋勇争先良形象规范开展组织生活组织集中学教育16次召开支部委员会8次员会16次课5次中国梦·新时代·祖国颂题宣讲1次员政治理水明显提高结亲连心志愿服务双报活动载体深入村庄社区开展医疗救助活动现场办理慢性病210免费体检560余免费送医送药7300元严格忘初心牢记命题教育求扎实开展学研讨调研整改项活动提高队伍综合素质获区学强国先进单位表彰2次
（二）加强基金监强力击欺诈骗保
基金安全作工作重点采取日常监智监控突击检查委托第三方稽核等方式全区定点医药机构进行拉网式检查加击力度提升击精准度绝医保基金成新唐僧肉**年检查定点医药机构1018数（次）约谈整改通报批评医药机构165家暂停医保服务62家解医保定点资格1家实施外伤巡查病例6010件拒赔1298件开展意外伤害查访案件316件查实骗保虚假案件57件欺诈骗保形成高压态势全年追回医保资金140余万元拒赔441万元病保险节约515万元效减轻医保基金支出压力维护基金运行安全
(三)深化互联网+医保提升业务办理速度
积极开展医保电子证集信息记录缴费遇领取办理医保业务等种功身群众高效安全享受医保项公服务提供方便职工医保充分利互联网+积极开展扫码缴费切实实现数跑路群众少跑腿提高缴费效率积极落实放服改革全面简化异医备案手续线线备案时推进全市级医院开通联网报销业务职工医保账户4月份实现全省联网刷卡13家特惠保定点医疗机构实现贫困口基医保病保险医疗救助三单制报销极方便群众简化转诊手续异医转诊备案实行市级三级医院区二级综合医院直接转诊开通电话转诊微信转诊快递转诊实行休息日工作制极方便群众
（四）推进政策落实增强群众幸福质感
医疗保险扩面征缴**年度居民参保数年增加1万余达461万参保率达995全部落实病保险区财政全额承担7925名建档立卡贫困口缴费实现三100全覆盖截止**年12月全区职工医保参保数达66万生育保险参保37万（灵活业没生育险种）医疗救助困难群体1779次慢性病备案达53万特殊门诊病备案达4500余全区医疗保障水进步提升二特殊群众重点关怀建档立卡贫困户实行六重保障政策兜底保障政策付超10切实贫困户享医改成果卫生院提前预拨50余万元建档立卡贫困口享受先住院付费时报销遇7月1日起全区32名建国前老员13名特优群体政策住院医疗费施行补充医疗保障基金老员特殊感受关怀开通居民医保慢性病认证绿色通道重疾病实行提报材料直接认定卧床起贫困群众门服务现场办理免收查体费医疗机构群众医保服务满意度越越高册山办事处石杭岭村委宝芝药房分送医疗救助·民解忧忘初心命·真情服务群众锦旗三办服务提质增效**年度居民基医疗保险职工作医疗保险生育保险报销184万次报销费达34亿元医疗救助1779次报销费1993万元慢性病办理12545市外转诊1678报销费19295万元
二2020年工作计划
重点围绕中心（建设）两基点（医保办服务医保基金监）坚持导（问题导）实现三突破（办服务突破创新创优突破信息化建设突破）筑牢三底线（疫情防控****风廉政）创先争优造效率高服务优**医保品牌
1加强疫情防控助力济发展坚持新冠疫情防控阻击战加强医药机构监统计购买退热止咳药品员信息消灭员聚集隐患排查疫情疑似风险点群众构建病毒隔离墙强化医保基金保障力加定点收治医院医保基金拨付力度减轻医院垫付压力继续深化见面办理努力方便群众提高工作效率力推缓降免惠企政策贯彻落实阶段性调职工医保缴费费率政策疫情影响确实力足额缴纳医保中企业提供保姆式服务全力支持企业应疫情助力企业复工复产
2进步加强机关建工作市局塑魂赋·筑谐系统建求造阳光医保·服务先锋建品牌目标找准建业务工作切入点着力点形成特色鲜明建工作新格局推动**医保工作开创新模式实现新突破
3持续强化医保基金监工作继续加基金监力度制定检查方案定点医药机构签订补充协议落实住院总额预付制度建立信评价体系增加定点医药机构检查频次力度欺诈骗保实行零容忍积极引入第三方时利数进行数筛查加强定点医药机构监医保基金刀刃
4高度重视创新创优加强医保基金监信息化建设完成意外伤害案件引入第三方理试点工作继续开展引入第三方服务加强定点医药机构监积极探索村卫生室应医保电子证刷脸支付圆满完成医保电子证推广门诊慢性病省异联网结算异医联网结算医保扶贫等工作做疫情期间企业缴费缓缴减免降低工作造良营商环境
5扎实开展长期护理险工作市医保局求时间节点完成2020年度职工长期护理险筹资工作岗退休员失业享受医保遇员协调社局遇代发中扣筹资部分确保参保覆盖率提高联合承保公司加强定点机构理提高服务质量民实事办完成2020年度医保扶贫攻坚战项务完成2021年度居民医保筹资务
6提高医保政策宣传力度重视信息宣传工作提高群众政策知晓率树立良医保行业形象
篇四
县医保局成立医保中心局组带领继续完善三保整合健康脱贫工作成果夯实信息理基础加强医保监服务提质便民强服务抓手突出抓重点补短板强弱项防风险努力实现政策更加惠民制度更加完善理更加科学办更加规范服务更加便捷群众更加满意目标
基工作进展情况
1参保缴费情况霍邱县总口数1634万城镇职工参保数49538**年实际参保数1416944（中贫困户低保户特困供养员重点优抚象百岁老总代缴参保156521）作劳务输出县常年外出务工口40万部分员务工参保时县统计公报常住口1198万加流入口实际参保1416944做应保保筹资级财政补助收入1048538万元
2基金支出情况截12月基金累计支出1056046元
（1）城乡居民基医疗保险城乡居民门诊累计补偿519702次支付143666万元住院累计补偿 184362次支付766162万元门诊住院医保基金补偿704064次支付910128万元
（2）意外伤害保险**年度意外伤害保险基金5363万元意外伤害累计补偿2506次支付109883万元
（3）病保险**年病保险基金917445万元截12月系统病保险累计补偿72536 次支付13493万元寿保险公司累计补偿13010次实际拨付3751万元
（4）健康脱贫兜底351工程建档立卡贫困患者慢性病补充医疗保障180工程截12月贫困口门诊补偿290571次基医保补偿额104413万元180补充补偿 290571 次支付3769万元住院补偿14049次基医保补偿 14049 次支付99215万元病保险补偿14049次支付34745万元政府财政兜底补偿11484万元
截12月贫困口门诊住院累计补偿304620次基医保支付244903万元病保险补偿 72536 次支付 13493万元医疗救助936617万元政府兜底补偿11484万元180补充补偿 290571 次支付3769万元合计支付5226687万元
二工作措施成效
1加强医保协议理规范医药服务行**市统协议文细化协议容加强医保协议理明确违约行应处理措施建立医保费医疗质量双控机制强化协议理激励约束功科学制定监考核体系考核结果医保基金支付挂钩**年7月份签署定点医疗机构理协议52份定点药店理协议161份实现县域定点医药机构协议理全覆盖
进步健全医保医师制度建立健全医保医师诚信理机制完善医保医师监督激励办法医保监延伸医疗服务行全县签约医保医师 1397 县直医疗机构3家签约 541乡镇卫生院31家社区卫生服务中心2家乡级签约456村卫生室卫生站 398签约297民营医院12家签约103
全面落实医保协议理奖惩机制提升医保协议机构医疗服务质量2020年初医保局组织3考核组局领导班子分带队根时限求统行动严格相关文件规定考核标准全县两定机构进行现场考核计分考核容涉医疗（药事）服务信息安全财务结算医保理等方面次考核医保定点医疗机构52家（中县级医院3家乡镇卫生院31家民营医院12家卫生服务站6家）医保定点药店155家
2加快落实县域医体制度提升医疗综合服务力建立县域医体制度落实城乡居民医保基金总额预付政策强化医体牵头单位成员单位权利责县域医体真正建设成利益体服务体责体理体命运体
加强医保政策业务培训合理申办核三系统办账号明确账号需求权限熟练掌握系统操作组织办员时参加县医保局卫健委医保政策业务培训工作县医保部门派驻协议医疗机构专员渡期间负责医保政策指导协议医疗机构医疗服务行监医体成员单位事医保办审核员核三信息系统传帮带
严格执行市社局卫计委关进步加强完善城乡居民医保转诊转院工作通知(六社秘**263号)落实医改医保支付方式相关政策完善转诊转院流程严格控制病外转断提升县域服务力诊率
加强部门联动强化政策宣传提高政策知晓率医保局卫健委医疗机构加强部门沟通建立联席会议制度定期召开专题会议研究分析解决相关问题加强医保政策接业务学遵循医保法律法规政策执行相关政策利种方式（包括电视广播微信等）进行层次全方位医保政策宣传医疗机构建立告知制度基层首诊双转诊分级诊疗相关政策告知患者广参保群众学政策懂政策政策
3强化击欺诈骗保行动建立击欺诈骗保长效机制医保中心全体员包括派驻乡镇专员全部参加稽核工作采取定期稽核突击稽核相结合固定稽核交叉稽核日常稽核专项稽核相结合相补充维度全覆盖模式建立长期效稽核制度建立专员互查制度仅稽核工作摆重日程稽核工作常态化做常抓放松力争营造健康公医保环境**年开展专项稽核行动6次日常稽核干次处罚医保协议医疗机构10家协议药店2家收回违规支付医保基金1238万元处罚金2478万元全部返医保基金专户
强化政府监力度法击欺诈骗保行县医保局卫健委市场监局抽调相关员加医疗机构医疗行监力度机抽调专家员县县外医疗机构定期进行飞行检查专项稽核诊患者病历医嘱结算情况进行审核建立政府导部门联动协调力全社会参监机制形成措举齐抓助力县医保事业良性发展局面
强化舆引导开展击欺诈骗保集中宣传月活动积极运新媒体宣传手段加强舆引导正面宣传时发布击欺诈骗保成果曝光典型案例形成震慑作
4落实省市县健康脱贫政策夯实医疗保障民生工程医保中心健康脱贫工程中承担保工作贫困口医保报销坚决落实省市县健康脱贫保障政策稳步推进三保障兜底补充综合医保工作妥善解决贫困口省外医报销问题扩慢性病病种提高限额标准开通贫困口慢性病鉴定绿色通道实行贫困口先诊疗付费制度进步加健康脱贫政策宣传力度确保医保扶贫取实效
三步工作安排
1加强建工作建引领医保全面工作首先加强理学开展学章规学系列讲话做合格员题教育契机深入学贯彻新时代中国特色社会义思想十九精神增强四意识坚定四信坚决做两维护进步增强抓意识形态工作落实责意识切实社会义核心价值体系建设作基础工程灵魂工程融入日常工作中体现生活方方面面次继续巩固讲严立专题教育成果切实做六聚焦六整肃通加强三会课学深入开展三案警示教育活动促懂法纪知敬畏存戒惧守底线路线方针省市县委决策部署落实处力戒形式义官僚义深入开展扫黑恶专项斗争时结合扶贫帮扶强化建工作全力三攻坚战
2加强机关效建设转变机关工作作风切实转变机关行作风结合开展讲政治重规矩作表率题教育全体干部职工中开展家庭美德职业道德社会公德品德等修身律已宣讲活动整四风践四行通领导干部身作行效示范引导努力成受群众欢迎尊重家引豪负组织重托口皆碑员干部职工坚持严理干部职工针部分干部职工中存精神振执行力效率低纪律松弛敢担推诿扯皮等慵懒散浮托现象坚决问责通制定考勤制度日常绩效考核办法等规章制度思想纪律效益方面加强机关效建设努力消中梗阻问题力营造风清气正敢担奋发作务实高效工作氛围
3加强医保办队伍建设提高基公服务力医体制度实施医保部门继续承担医保政策指导医保结算系统传帮带外出医回乡结算监督协议医疗机构医疗服务行监等工作医保部门须进步加强基层服务力建设加强部理控制提高办事效率提高政策执行业务办力确保执行政策走样业务办高标准医保中心全体工作员增强岗位责意识恪职守履职责工作认真负责失职渎职造成良果严肃追究责转变工作作风严守工作纪律严守请销假制度严守效建设项规定严守首问负责限时办结等工作制度做电话必须接听疑难必须解答述求必须解决努力造支守纪律讲作风懂政策高素质医保办队伍更群众提供高效快捷优质服务提高群众满意度获感
4继续完善医体制度建设全面提升县域医疗机构综合服务力医体牵头医院加强成员单位帮扶力度通专家坐诊教学查房手术带教口支援等方式利远程心电中心医学影中心远程会诊中心等建设措举全面提升乡镇（中心）卫生院服务力造医疗服务网底建设拓展50+N病种收治力
医体牵头医院利三级医院口帮扶工作医联体建设县级医院服务力提升建设胸痛中心卒中中心等五中心建设互联网+医疗等手段断完善学科建设补短板强弱项提升疑难危重疾病救治力逐步实现病出县目标断拓展100+N病种服务范围时通优化服务流程加强医改指标监力度提高医院服务效率降低医院均住院日落实双转诊制度减少医保基金支出
5加强医疗监力建设切实保障医保基金安全加强医疗保险监体系建设增强定点医药机构责意识制定日常监督稽查工作制度开展日周持续间断日常稽核建立分月分季定期集中抽查重点稽核制度充分利信息理台推行医保实时监控逐步医保医疗服务机构监延伸医务员服务行监效遏制规范医疗服务行欺诈骗保事件发生效控制医疗费合理增长保障医保基金安全维护广参保患者利益
6充分发挥医保支付杠杆效应效控制医疗费通拟定药品医耗材价格医疗服务项目医疗服务设施收费等政策建立医疗服务价格信息监测信息发布制度实施全省统收费项目价格体系效控制医疗费切实保障医保基金安全维护广参保员根利益加强医保基金收支预算理断提高医保支付方式科学性引领医保体制改革卫生体制改革药品流通体制改革实现真正意义三医联动
篇五
**市医疗保障局年1月挂牌成立**市委市政府坚强领导**市医疗保障局关心砥砺前行辱命积极推动新时代医疗保障事业攻坚难开拓创新努力开创**市医疗保障事业新篇章现局**年工作总结2020年工作思路情况汇报
**年工作总结
（）工作重点亮点
1稳步提高医保遇（1）**年全年市城乡居民医保参保98626万城乡医保基金收入904亿元**年度支出894亿元职工医保参保2074万基金收入 998亿元**年度支出662亿元（2）**市全民基医疗保险办法文件精神结合**实际出台渡性政策**市全民基医疗保险办法实现基医疗保障制度**市局基统**市民政府关做2020年城乡居民基医疗保障实施工作通知政策解读荣获**十佳政策解读案例（3）根温医保发关进步健全病保险制度通知配合**市局完成病保险市级统筹工作参保员医保年度住院特殊病种门诊发生医疗费基医疗保险报销超起付标准（23500元）起付标准15倍合规医疗费病保险基金支付60中贫困员病保险基金支付65起付线降低半取消封顶线（4）6月底出台关转发<**市建立健全基医疗保险慢性病门诊保障制度实施方案>通知建立全市统城乡居民医保职工医保慢性病门诊保障制度统慢性病病种数量实现参保员定点医疗机构外配处方互联网医院电子处方参保统筹区指定医保定点零售药店刷卡购买慢性病病种相关药品高血压糖尿病等14种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围**年7月1日起城乡居民基层医疗机构慢性病门诊报销例50提高60(中肺结核基层门诊报销例70)门诊指定药店报销例二级医疗机构执行放宽慢性病门诊配药时限参保根病情需次处方医保药量4周延长12周实施医保慢性病药品第三方配送服务机制目前市12家定点连锁药店1家定点基层医疗机构已实现第三方配送服务（5）突出医疗救助托底工作年**市政府投入医疗救助资金3800万元较年增幅达20截**年12月底已救助37456次中特困员571次低保象32844次（6）实现3+N站式结算模式基医疗保险病保险医疗救助优抚医疗补助遇纳入直接刷卡结算范围**年全年通站式结算台刷卡医疗救助象（含优抚象）3128数（中优抚象138）35376次医疗总费91489万元中医保基金支付62029万元救助资金支付20561万元优抚基金122万元（7）继续落实全民参保计划截**年12月31日市户籍口13156万实际应保数13139万已参加基医保数13035万参保率9921
2深化医保重点领域改革（1）深入推进医保支付方式改革年6月出台**市基医疗保险费总额付费暂行办法三医体实施明确分包干办法根**市推行元复合医保支付方式改革工作方案求积极配合市局做DRGs付费改革工作2020年正式开展DRGs付费改革基础时北白象中心卫生院开展城乡居民门诊头付费试点工作（2）深化药品耗材集中采购改革医疗机构实行医体牵头医院账号理配合市局招采中心做三期**市中药饮片价格信息公布八期药品二次议价期国家统组织药品集中采购结果落实工作（3）深入推进药价保联动改革12月18日**市医保局**市财政局卫健局联合转发落实市局耗材零差率文件时12月30日出台乐医保〔**〕17号文件**财政卫健等部门联合转发温医保发〔**〕17号文件12月30日起落实市公立医院医疗服务价格调整公立医疗机构医耗材零差率政策
3强化医保基金监力度（1）落实全省医保基金监三年行动计划4月联合全市两定医药机构充分利报纸广播电视宣传栏等形式完成击欺诈骗保维护基金安全题宣传月活动时开展毯式检配合省市交叉检查辅项专项检查**年312月组织9次两定医药机构检查包括两定医药机构毯式查年度考核检查视频监控专项检查半年次挂床专项检查医疗机构体检项目专项检查医疗机构查纠行动两定医药机构整改复查专项毯式检查回头行动等出动872次检查150家两定机构检查率100现场率100处理69家违规定点医药机构（中零售定点药店33家医疗机构36家）暂停协议17家追（扣）回医保基金24683万违规罚款2659万元9名违规医保医师予扣分中名医保医师扣12分五年签订医保医师服务协议医药机构处理结果进行公开通报 日头条予转载（2）出台**市城乡居民医保基金理办法**市医疗保障办机构部控制实施细（试行）等文件组织实施举报奖励细公开公布奖励办法畅通举报渠道健全医保基金理制度（3）完善全市医保基金日常监机制加强事前提示事中提醒事处置全程监利数分析筛选实施重点稽核存违法违规行做出处置时社会公布
4夯实医保办服务（1）窗口手工报销业务办理情况**年完成城乡居民医保手工报销件41547件职工医保手工报销11384件医疗救助4004件职工生育报销3673件业务办理55981件基金支出计2707亿元（2）两定机构实时交易审核情况职工实时结算基金支出434亿元城乡医保实时结算基金支出542亿元异实时结算基金支出422亿元计追回合理费24393万元中医疗机构23775万元零售药店618万元
5深化跑次改革（1）实现医保证历电子化推进医保证历电子化全面取消纸质医疗证历（特殊慢性病种证历外）全面采电子病历记载患者诊记录（2）实现异结算全域化进步扩长三角区异门诊费直接结算医疗机构联网覆盖范围成**区首批实现**诊异刷卡结算统筹区目前市民医院二医三医中医院开发区医院等五家医院已开通异门诊直接结算功外10家已完成系统改造中7家已通测试3家正测试中（3）实现民生事项证办力整合服务环节压缩办理时间完成民生事项开通网办理60政务服务事项实现掌办理70民生事项实现证通办等硬指标（4）实现留观外伤刷卡办统市定点医疗机构外伤刷卡标准符合条件外伤病实现次诊需跑时急诊留观病门诊治疗住院治疗结束实现刷卡结算患者疾病感伤心时感受医保工作带暖心省心
（5）努力实现转移接续网办已托全省医保数交换台接省医保部门数仓完成异参保信息数交换实现省医保关系转移接续零跑腿目前已完成信息业务测试（6）实现医理医院办目前已特殊（慢性）病种备案转外医备案医疗救助金付领取医保医证特治特药备案等医保办事事项委托定点医疗机构医保窗口受理群众省医保医院两头跑烦心事（7）实现医银合作网点办参保登记员信息变更历账济生育报销等9项业务放农商银行网点办理扩医保服务半径完善医保办事服务圈（8）做件事工作通造审批流程深化数享增强部门合作围绕群众企业两生命周期做群众件事企业件事努力实现件事联办次性搞定
（二）工作中存足
1编制员方面年12月底正式接手原委托社办理参保员医疗保险生育保险参保关系登记变更终止等15项工作职责缺乏相匹配编制员
2城乡居民基医疗保险筹资水低根浙医保联发〔**〕15号规定域报销例应达75统计市**年县域均报销例675**全市排名参保群众市报销例偏低现状反响时**年2020年市城乡居民医保缴费标准910元1060元**市县市筹资排名中均倒数第二仅高泰县严重拉低全市筹资均水城乡居民医保收定支建议进步提高市城乡居民医保筹资标准提高市医保报销例
3控制医疗费增长方面省局求控制医保基金增长幅度10局三医体签约求职工医保基金城乡居民医保基金增长幅度分控制97**市民营济发达民营医疗机构数量居**前列参保长年居住异数众三医体业务量占基金总盘子半通三医体控全市基金增长明显欠缺处切实控制增长幅度10目标难度相
4信息系统方面目前医保线专职信息员足医保局社局套信息系统11月份社局启新版信息系统医保信息工作严重掣肘医保工作
二2020年工作思路
十九届四中全会国家治理体系治理力建设征程中里程碑省委十四届六次全会全省深入学贯彻十九届四中全会精神背景召开次十分重会议局学贯彻十九届四中全会省委十四届六次全会精神契机坚持领导贯穿医保工作全程认真做2020年谋划工作
（）进步提升医保遇水合理提高城乡居民医保遇水通精准测算基金数确保医保基金收支衡基础合理提高城乡居民医保住院报销例二提升医疗保障扶贫精准度进步增强医疗救助托底保障力提高医疗救助遇标准重点聚焦贫困区特殊贫困口巩固完善病保险特殊群倾斜支付政策
（二）进步推进医保支付方式改革落实省市相关控费务做城乡居民医保预付考核职工医保总额控费考核评价工作定期通报医体运行情况二加DRG改革工作力度**市医保局时间节点求力争2020年年初正式线运行三落实药品采购政策尤4+7扩围工作确保广病患者享受改革红利减轻药费负担提高药质量水
（三）进步强化基金监力度落实全省医保基金监三年行动计划开展类专项整治行动两定机构第三方审计工作始终保持击欺诈骗保高压态势迎接省医保局抽查复查国家医保局飞行检查二进步规范医疗保险基金运行加强**市医疗保障机构部控制实施细（试行）实施监督理医保办机构遇审核支付结算等重点业务加强监三探索建立医保信监体系发挥医药协会等组织作引导医保行业规范理律建设加强理约束规范推进社会监督
（四）进步提升跑改工作满意度实现医保事项跑次相关事项跑更事项零次跑目标力提升互联网+医保水聚焦掌医保完善站式结算台深入解群众需求医保窗20条举措基础完善服务细节全面优化办流程简化办手续整合服务环节缩短报销时限
（五）进步加强意识形态工作高度重视医疗保障系统意识形态工作严格落实意识形态工作责制求进步加强改进意识形态工作牢牢掌握意识形态工作领导权导权二围绕医疗保障重点改革重点政策重点工作开展宣传加强宣传台建设创新宣传方式提高宣传效果服务群众教育引导群众结合起加政策法规典型验改革成效解读宣传力度
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