市:______________ 县(市区): ______________
填表:____________ 填表联系电话:______________ 填表日期:_________年_____月_____日
编号
单位名称
隶属街道乡镇
类型1
单位摸底总数
意愿接种象数
联系姓名
联系手机号
合计
填表说明:类型接种象分类填写1医务员2卫生防疫员3口岸检疫边防检查工作员4集中医学观察隔离点工作员5保障城市基运行员6公场服务员7特殊场员:监狱社会福利养老机构学校等工作员8出国员9
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