申报类：( ) A基础研究 B应研究 C软科学 D技术转移
河南省高校科技创新支持计划
申 请 书
项 目 名 称：
申 报 类 ：
申 报 领 域：
申 请 ：
专业技术职务：
学 校：
通 讯 址：
联 系 电 话：
申 请 日 期：
001
河南省教育厅 河南省财政厅
二〇八年
填 写 说 明
编写前仔细阅读河南省高校科技创新支持计划实施办法年关受理申请工作通知严格遵守关规定
二编写严肃认真实事求容翔实文字精炼
三申报类包括：A基础研究B应研究C软科学D技术转移份申请书选填仅填中请申请书申请清单注明申报类申报类：A基础研究
四申报领域包括：1数学2物理3化学4化工5农业6林业7生物8电子科学技术9计算机通讯10基础医学11医疗卫生床12药学13中医药14源15资源16环境17材料18先进制造19理科学工程
份申请书选填仅填中请申请书申请清单注明申报领域具体类申报领域：计算机通讯
五专业技术职务指受聘专业技术工作岗位教授副教授研究员副研究员等
六申请书页面A4纸文4号宋体字印标题4号黑体字印左侧加软封面装订成册（塑料封面塑料文件夹）
七特殊说明表栏够填写时行加页
八申请书报份附件申请书起装订申请材料（包括附件）双面印超60页码
基情况
申请
信息
姓 名
性
民族
出生日期
身份证号
专业技术职务
行政职务
研究方
办公电话
手 机
电子邮箱
通讯址
邮编
终学位学校时间
工作单位（院系
实验室中心）
简历（学填起）
起止年月
点
学工作单位
职
学术职
二教学科研工作历
三代表性成果(2015年1月1日)
（）知识贡献（限10项）
1文（仅限基础研究类软科学类填写）
编号
文名称
期刊名称
年卷（期）页
引
次数
第作者
通讯作者
发表时间
作者姓名
收录
分值
注：仅填写署名第通讯作者文
2学术著作（仅限基础研究类软科学类填写）
编号
著作名称
出版社
出版时间
否国家
级出版社
分值
注：仅填写署名第学术著作
3成果鉴定（仅限应研究类填写）
编号
鉴定成果名称
鉴定编号
鉴定时间
排名
第完成
鉴定级
分值
注：仅填写署名前两位鉴定成果
4专利（仅限应研究类填写）
编号
专利名称
成员署名
获授时间
排名
专利类型
分值
注：仅填写署名前两位专利
5新产品新工艺新技术新标准情况（限技术转移类填写）
编号
新成果名称
授予单位
第完成
年份
排名
成果级
分值
注：仅填写署名前两位成果附鉴定证书（成果证书）核心容复印件
6科普作品（限技术转移类填写）
编号
作品名称
出版单位
出版时间
排名
第完成
作品类
分值
注：仅填写署名前两位作品
（二）科学技术贡献（限5项）
1项目（限基础研究类应研究类技术转移类填写）
编号
项目名称
项目编号
资助费
（万元）
项目负责
立项时间
项目类
分值
注：仅填写持项目（第负责）
2项目采纳成果（限软科学类填写）
编号
项目（采纳成果）名称
项目编号
（采纳单位）
采纳时间
第完成
项目（采纳成果）类
分值
注：仅填写署名第项目第完成政府采纳成果
（三）标志成果（限5项仅填写排名前两位获奖）
编号
奖励名称
授予单位
时间
奖励等级
排名
获奖
奖励类
分值
注：仅填写署名前两位成果奖励（第第二完成）
（四）学术影响力（限1项）
编号
职学术会议台组织等名称
职时间
第完成
学术职类
分值
四科教结合成果(2015年1月1日)
（）精品课程规划教材（限3项仅填写署名第精品课程规划教材）
编号
课程规划教材名称
托单位出版社名称
课程建设教材出版时间
第完成
课程教材类
分值
（二）指导学生获奖（限3项仅填写指导教师署名奖励）
编号
奖励名称
授予单位
获奖时间
教师排名
教师姓名
获奖类（写明等级参评标准中评价容）
分值
注：硕士生学校研究生处出具指导证明科学生学校教务处出具指导证明
（三）指导学生产出成果（限3项仅填写指导教师署名前两位成果包括文专利调研报告等）
编号
成果名称
授权单位采单位
发表获采时间
指导教师排名
学生
排名
教师姓名
档次
分值
注：硕士生学校研究生处出具指导证明科学生学校教务处出具指导证明
五获资助拟开展研究容关键科技问题预期成果
预期成果应撰写明确切实行具考核性（重点突出创新力提升推动学科发展科教结合支撑培养社会服务等方面贡献）
六费预算（金额单位：万元）
预算科目
省财政资助费
备注（计算说明）
1．科研业务费
①测试计算分析费
②源动力费
③会议费差旅费
④出版物文献信息传播费
⑤
2．实验材料费
①原材料试剂药品购置费
②
3．仪器设备费
①购置费
②试制费
4．国际合作费
5．劳务费
6．理费
7．（含财务规定支出科目）
合计
关费源
学校配套
筹
源
费合计
七校学术委员会评审意见（申请者业务水创新力研究工作设想科学性费预算合理性等签署具体意见）
校（院）学术委员会（签章）
年 月 日
八学校（院）审核意见（否意申报申请者匹配资助费需力物力条件保障等签署具体意见）
校(院)长签名： (公 章)
年 月 日
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河南省高校科技创新支持计划
申 请 书
项 目 名 称：
申 报 类 ：
申 报 领 域：
申 请 ：
专业技术职务：
学 校：
通 讯 址：
联 系 电 话：
申 请 日 期：
001
河南省教育厅 河南省财政厅
二〇八年
填 写 说 明
编写前仔细阅读河南省高校科技创新支持计划实施办法年关受理申请工作通知严格遵守关规定
二编写严肃认真实事求容翔实文字精炼
三申报类包括：A基础研究B应研究C软科学D技术转移份申请书选填仅填中请申请书申请清单注明申报类申报类：A基础研究
四申报领域包括：1数学2物理3化学4化工5农业6林业7生物8电子科学技术9计算机通讯10基础医学11医疗卫生床12药学13中医药14源15资源16环境17材料18先进制造19理科学工程
份申请书选填仅填中请申请书申请清单注明申报领域具体类申报领域：计算机通讯
五专业技术职务指受聘专业技术工作岗位教授副教授研究员副研究员等
六申请书页面A4纸文4号宋体字印标题4号黑体字印左侧加软封面装订成册（塑料封面塑料文件夹）
七特殊说明表栏够填写时行加页
八申请书报份附件申请书起装订申请材料（包括附件）双面印超60页码
基情况
申请
信息
姓 名
性
民族
出生日期
身份证号
专业技术职务
行政职务
研究方
办公电话
手 机
电子邮箱
通讯址
邮编
终学位学校时间
工作单位（院系
实验室中心）
简历（学填起）
起止年月
点
学工作单位
职
学术职
二教学科研工作历
三代表性成果(2015年1月1日)
（）知识贡献（限10项）
1文（仅限基础研究类软科学类填写）
编号
文名称
期刊名称
年卷（期）页
引
次数
第作者
通讯作者
发表时间
作者姓名
收录
分值
注：仅填写署名第通讯作者文
2学术著作（仅限基础研究类软科学类填写）
编号
著作名称
出版社
出版时间
否国家
级出版社
分值
注：仅填写署名第学术著作
3成果鉴定（仅限应研究类填写）
编号
鉴定成果名称
鉴定编号
鉴定时间
排名
第完成
鉴定级
分值
注：仅填写署名前两位鉴定成果
4专利（仅限应研究类填写）
编号
专利名称
成员署名
获授时间
排名
专利类型
分值
注：仅填写署名前两位专利
5新产品新工艺新技术新标准情况（限技术转移类填写）
编号
新成果名称
授予单位
第完成
年份
排名
成果级
分值
注：仅填写署名前两位成果附鉴定证书（成果证书）核心容复印件
6科普作品（限技术转移类填写）
编号
作品名称
出版单位
出版时间
排名
第完成
作品类
分值
注：仅填写署名前两位作品
（二）科学技术贡献（限5项）
1项目（限基础研究类应研究类技术转移类填写）
编号
项目名称
项目编号
资助费
（万元）
项目负责
立项时间
项目类
分值
注：仅填写持项目（第负责）
2项目采纳成果（限软科学类填写）
编号
项目（采纳成果）名称
项目编号
（采纳单位）
采纳时间
第完成
项目（采纳成果）类
分值
注：仅填写署名第项目第完成政府采纳成果
（三）标志成果（限5项仅填写排名前两位获奖）
编号
奖励名称
授予单位
时间
奖励等级
排名
获奖
奖励类
分值
注：仅填写署名前两位成果奖励（第第二完成）
（四）学术影响力（限1项）
编号
职学术会议台组织等名称
职时间
第完成
学术职类
分值
四科教结合成果(2015年1月1日)
（）精品课程规划教材（限3项仅填写署名第精品课程规划教材）
编号
课程规划教材名称
托单位出版社名称
课程建设教材出版时间
第完成
课程教材类
分值
（二）指导学生获奖（限3项仅填写指导教师署名奖励）
编号
奖励名称
授予单位
获奖时间
教师排名
教师姓名
获奖类（写明等级参评标准中评价容）
分值
注：硕士生学校研究生处出具指导证明科学生学校教务处出具指导证明
（三）指导学生产出成果（限3项仅填写指导教师署名前两位成果包括文专利调研报告等）
编号
成果名称
授权单位采单位
发表获采时间
指导教师排名
学生
排名
教师姓名
档次
分值
注：硕士生学校研究生处出具指导证明科学生学校教务处出具指导证明
五获资助拟开展研究容关键科技问题预期成果
预期成果应撰写明确切实行具考核性（重点突出创新力提升推动学科发展科教结合支撑培养社会服务等方面贡献）
六费预算（金额单位：万元）
预算科目
省财政资助费
备注（计算说明）
1．科研业务费
①测试计算分析费
②源动力费
③会议费差旅费
④出版物文献信息传播费
⑤
2．实验材料费
①原材料试剂药品购置费
②
3．仪器设备费
①购置费
②试制费
4．国际合作费
5．劳务费
6．理费
7．（含财务规定支出科目）
合计
关费源
学校配套
筹
源
费合计
七校学术委员会评审意见（申请者业务水创新力研究工作设想科学性费预算合理性等签署具体意见）
校（院）学术委员会（签章）
年 月 日
八学校（院）审核意见（否意申报申请者匹配资助费需力物力条件保障等签署具体意见）
校(院)长签名： (公 章)
年 月 日
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