山西省医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表


    医疗保健机构外出生出生医学证明首次签发登记表
    分娩信息新生姓名父母相关信息
    新生姓名



    出生日期
    年 月 日 时 分
    出生
    省 市 县(区) 乡(镇)
    出生孕周

    健康状况
    良 般 差
    出生体重
    克(g)
    出生身长
    公分(cm)
    母亲信息
    姓名

    年龄


    国籍

    民族


    效身份证件类

    效身份证件号码

    住址

    父亲信息
    姓名

    年龄

    国籍

    民族

    效身份证件类

    效身份证件号码

    住址

    领证
    姓名

    新生关系

    效身份证件类

    效身份证件号码

    领证需提交证明材料
    1新生父母亲笔签字亲子关系声明()
    2司法行政部门登记公告鉴定机构出具亲子鉴定意见书()
    3新生父母效身份证件原件复印件()
    4接生员需提供接生员接生情况证明()
    5
    容领证填写提交请核正确误签字确认承担相应法律责出生医学证明签发证件项信息原应变更

    领证签字(手印): 填表日期: 年 月 日
    签发签字: 日期: 年 月 日
    注: 1填写首次签发登记表时需提供婴父母效身份证件原件提交复印件
    2表中新生姓名父母相关信息领证填写项目字迹清楚出现涂改相应容须领证签字确认
    3出生医学证明存根等材料附表
    医疗保健机构外出生出生医学证明首次签发登记
    序 号
    领证日期
    母亲
    姓名
    父亲
    姓名
    新生姓名

    出生
    日期
    出生证编号
    领证效
    身份证件号码
    领证
    签字
    签发
    签字
    盖章
    签字

















































































































































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    教***心

    贡献于2021-02-27

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