非防洪建设项目洪水影响评价报告
审 查 申 请 书
申请单位：（必填） （盖章）
申请日期：（必填）
建设单位
（盖章）
年 月 日
法代表
联系
联系电话
单位址
邮编
设计单位
报告编制单位
联系
联系电话
建设项目
名称
性质
□新建 □改建 □扩建
建设规模等级
规模
□型 □中型 □型
等级指标
涉蓄滞洪区情况
蓄滞洪区
涉县（市区）
项目单位意见
（盖章）
年 月 日
时
报
材
料 编
号
名 称
编号
材料名称
份数
审
查
意
见
（项审查机关填写）
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