付类型(请勾选)
职工综合( )指定疾病( )女职工安康( )团体意外( )农民工( )
单位名称
保障姓名
性
年龄
身份证号码
单位址
联系电话
保障情况
保障________年______月______日投保□职工综合 份□指定疾病 份□女职工安康 份□团体意外 份□农民工指定疾病 份保障合号码___________申请事:____________________________________________________________
____________________________________________现特提交关证明资料申请领取保障金
注:□处请根实际情况勾选
郑重声明:
1述填写容提供切资料均完全属实虚假实隐瞒情况愿意承担产生切法律果
2授权单位均承保提供次保障金申请关切资料(包括限病历司法鉴定材料等)
3需银行转帐时声明授权承保保障金直接划入指定受益提供银行账户意承保承担非承保原导致转账成功果
4意提供承保信息享受承保服务产生信息(包括单证签署前提供产生)承保服务必委托第三方提供服务法律禁止外承保委托第三方述信息负保密义务条款单证签署时生效具独立法律效力受合成立否效力状态变化影响
保障金申请受益签章:
保障金申请保障关系: 年 月 日
反欺诈提示诚信合基原涉嫌欺诈承担责:
刑事责进行保障诈骗犯罪活动会受拘役期徒刑处罚金者没收财产刑事处罚保障事鉴定证明意提供虚假证明文件诈骗提供条件诈骗罪犯处
行政责进行保障诈骗活动尚构成犯罪会受15日拘留5000元罚款行政处罚:保障事鉴定证明意提供虚假证明文件诈骗提供条件会受相应行政处罚
民事责意重失未履行实告知义务承保承担付保障金责
委托证明:
单位调查保障_____________述情况属实特证明现委托_________志身份证号____________________代办理相关事宜
单位(工会)盖章:
委托: 年 月 日
栏市互助保障办公室互助协会办公室材料收取员填写
市互助保障办公室互助协会办公室现收付申请材料:
指定疾病(手术)女职工安康互助保障金申请应备材料:
□保障合参保单保障页明细清单复印件( )份
□保障身份证复印件( )份 □疾病诊断书原件复印件( )份
□*入院记录出院结手术记录复印件( )份 □*病理血液影报告复印件( )份
意外伤害意外伤害住院补助身保障金申请应备材料:
□保障合参保单保障页明细清单复印件( )份
□保障身份证复印件( )份 □保障医学身证明复印件( )份
□*病历出院结检查报告原件复印件( )份 □意外事证明复印件( )份
□医疗费发票原件复印件( )份 □残疾鉴定报告复印件( )份
□医疗费结算明细原件复印件( )份 □( )份
□受益身份关系证明复印件( )份
注:带*号需材料复印件需医院病案室医务科盖章需材料均需式二份
需补充提供证明材料:
材料收取员签收: 年 月 日
补充材料收时间签收:
维护您正权益请填写付申请书前详阅读申请书容
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
《香当网》用户分享的内容,不代表《香当网》观点或立场,请自行判断内容的真实性和可靠性!
该内容是文档的文本内容,更好的格式请下载文档