某市医疗保障局2023年三季度工作总结工作计划
年市委市政府坚强领导省市医保部门指导市医保局断完善基医疗制度体系建设全面深化医药服务供侧改革全力加强医保基金监创新优化医保办服务促进市医疗保障事业持续发展
医保基金运行情况
1居民医保基金预计1－9月基金财务收入59738万元基金财务支出38678万元
2职工医保基金预计1－9月基金财务收入68394万元基金财务支出33460万元（中账户16344万元）
二工作措施
（）全力做居民医保参保缴费2023年度城乡居民参合缴费工作全面完成2023年市医疗保险参保12068万中居民医保参保9871万职工医保参保2197万参保率达95％困难群众全部参加基医疗保险资助参保政策落实位二2023年度城乡居民参合缴费工作序推进摸清参保缴费底数达乡镇（街道）务指标开展2024年城乡居民医保参保缴费政策集中宣传活动目前参保缴费已正式启动序推进
（二）稳妥推进医保领域改革职工医保门诊济改革成立XX市医保改革专班制定应急处置预案市职工医保门诊统筹已基覆盖市定点医疗机构截2023年9月27日市职工医保普通门诊结算37万次统筹基金支出43847万元职工账户计入已划拨年8月份暂未出现规模集体信访事件二DRG支付方式改革成立DRG支付方式改革工作专班2023年1月1日正式执行DGR实际付费XX市局求月做定点医疗机构DRG预拨工作确保全市符合条件医疗机构覆盖率100％病种覆盖率达90％年度DRG支付基金总额预算覆盖率占统筹区住院医保基金总额达70％2023年1－8月计预付定点医疗机构39477万元中城居预付28534万元城职预付10943万元2023年9月2023年7月DRG支付款进行结算支付预付改直接DRG相关结算指标进行结算支付
（三）持续保障乡村振兴效衔接困难群众稳定脱贫户全部参保截9月份市年困难群众（特困重残孤低保事实抚养童防止返贫监测象低生活保障边缘家庭成员）48309稳定脱贫户47926全部参加城乡居民基医疗保险财政补助困难群众居民医保缴费44938次14865万元二三重保障全面落实稳步实施困难群众城乡居民病保险倾斜政策医疗救助保障政策市域范围实现基医保病保险医疗救助站式时结算2023年1－9月困难群众住院18799次医疗总费13825万元报销1147755万元XX市局求规定时限完成市医疗救助象救助追补审计整改工作计追补1395追补金额36340万元
（四）全面重点民生实事保障仗加快推进异医直接结算异服务医备案权限全部沉市29乡镇（街道）278村（社区）实现县乡村三级网格现场办市56家定点医疗机构全部开通相应开通异普通住院普通门诊省异特门直接结算服务做件事次办数跑路群众少跑腿截9月25日市通湘医保国家医保服务台等办理跨省异医备案5197次（中承诺制备案306次）直接结算9026次二全面开展帮代办服务银行药店医院园区通信五维度建成帮代办点236全面开展异医备案帮代办进步方便群众三积极推进医保报销刷脸结算全市定点医疗机构开通医保结算刷脸支付37家实现29乡镇（街道）全覆盖四全面开通村级卫生室门诊统筹联合市卫健局统全市定点村（社区）卫生室线村医30系统配齐电脑扫码读卡设备申请机构赋码贯标目前市401家村卫生室全部开通门诊统筹医保报销服务实现广参保群众（特老年）家门口（社区）享受医保服务通医保服务群众公里
（五）全面开展医保基金监全覆盖检查定点医药机构1－9月计全覆盖检查全覆盖检查XX市域定点药店诊村卫生室200余家立案33家均已达责令整改通知书行政处罚决定书追回违规医保基金1295万余元行政罚款21399万元暂停定点协议2家二部署专项集中整治行动根省市医保求结合医疗系统反腐工作需制定工作方案全面部署市2023年度定点医疗机构全覆盖检查暨击欺诈骗保专项整治工作三开展医保基金飞行检查省级医保基金监飞检求组织4队伍参加XX检查组检查XX市医院2家药店1家办机构2家
（六）扎实做集采价格理工作1－9月根市局工作部署组织公立医院开展第九批次国家集采报量四项高值耗材需求量填报工作完成球囊脊柱固定耗材集采基金预付计107875917元开展医药服务价格督查巡查全市6家开展口腔种植业务医疗机构进行专项检查求检查发现问题进行整改
（七）加强两定机构准入退出理简化申请材料优化办理流程规范做定点医疗机构准入工作二严格运医疗保障基金监督理条例相关规定定点服务协议考核计分办法等方式严存严重违约违规违法行定点医药机构予暂停定点者取消定点资格处理年1—9月份市新增特门药店38家口腔单病种包干结算5家POS机刷卡业务机构28家暂停定点机构资格家（XX药店）
（八）全力推进真抓实干工作根省政府省医保发真抓实干工作求结合XX实际优化医保领域便民服务推进医保办理服务体系建设提升医保规范化理水方面制定务分配表明确工作责科室时加强市局接实行周调度周汇报
三存困难问题
（）城乡居民医保参保数逐年降问题
医保参保工作纳入市县两级绩效考核指标通调取年居民参保缴费数（2018年11024万2019年10727万2020年1062万2021年居民参保10697万2022年10225万）参保数持续降影响基金安全
（二）医保局专业技术员足问题
局全年办监700家定点医药机构30万次住院35万余次门诊报销工作员严重足（核编48实编35空编13）时工作特殊性需具备定医学专业知识员局现专业技术员仅10余名部分员退休迫切需补充新力量特请求市政府年安排适计划市直单位选调面社会公开招聘医学专业技术员
四段工作计划
（）部署推进2024年度城乡居民医保参保缴费工作
针市城乡居民医保参保缴费数逐年降现状制定乡镇（街道）2024年度城乡居民医保参保缴费务指标筹备召开全市参保缴费工作会议压实乡镇（街道）体责明确税务农业农村教育等相关部门职责努力遏制医保参保缴费数逐年降态势确保医疗保障事业持续健康发展
（二）稳妥推进职工医保门诊济改革工作目前然暂未出现规模集体信访事件舆情风险旧存段局继续加改革政策宣传力度紧密关注舆情时做账户划拨引发舆情应工作实现改革稳渡
（三）重点做医保领域重点民生实事真抓实干工作XX市2023年医保重点民生实事保障仗评估表医保领域真抓实干考核目标务求觉提高工作标准责时查局定时开展工作情况督查积极宣传推介做加分项做扣分项全局齐发力争创工作亮点造XX医保工作特色力争游
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年市委市政府坚强领导省市医保部门指导市医保局断完善基医疗制度体系建设全面深化医药服务供侧改革全力加强医保基金监创新优化医保办服务促进市医疗保障事业持续发展
医保基金运行情况
1居民医保基金预计1－9月基金财务收入59738万元基金财务支出38678万元
2职工医保基金预计1－9月基金财务收入68394万元基金财务支出33460万元（中账户16344万元）
二工作措施
（）全力做居民医保参保缴费2023年度城乡居民参合缴费工作全面完成2023年市医疗保险参保12068万中居民医保参保9871万职工医保参保2197万参保率达95％困难群众全部参加基医疗保险资助参保政策落实位二2023年度城乡居民参合缴费工作序推进摸清参保缴费底数达乡镇（街道）务指标开展2024年城乡居民医保参保缴费政策集中宣传活动目前参保缴费已正式启动序推进
（二）稳妥推进医保领域改革职工医保门诊济改革成立XX市医保改革专班制定应急处置预案市职工医保门诊统筹已基覆盖市定点医疗机构截2023年9月27日市职工医保普通门诊结算37万次统筹基金支出43847万元职工账户计入已划拨年8月份暂未出现规模集体信访事件二DRG支付方式改革成立DRG支付方式改革工作专班2023年1月1日正式执行DGR实际付费XX市局求月做定点医疗机构DRG预拨工作确保全市符合条件医疗机构覆盖率100％病种覆盖率达90％年度DRG支付基金总额预算覆盖率占统筹区住院医保基金总额达70％2023年1－8月计预付定点医疗机构39477万元中城居预付28534万元城职预付10943万元2023年9月2023年7月DRG支付款进行结算支付预付改直接DRG相关结算指标进行结算支付
（三）持续保障乡村振兴效衔接困难群众稳定脱贫户全部参保截9月份市年困难群众（特困重残孤低保事实抚养童防止返贫监测象低生活保障边缘家庭成员）48309稳定脱贫户47926全部参加城乡居民基医疗保险财政补助困难群众居民医保缴费44938次14865万元二三重保障全面落实稳步实施困难群众城乡居民病保险倾斜政策医疗救助保障政策市域范围实现基医保病保险医疗救助站式时结算2023年1－9月困难群众住院18799次医疗总费13825万元报销1147755万元XX市局求规定时限完成市医疗救助象救助追补审计整改工作计追补1395追补金额36340万元
（四）全面重点民生实事保障仗加快推进异医直接结算异服务医备案权限全部沉市29乡镇（街道）278村（社区）实现县乡村三级网格现场办市56家定点医疗机构全部开通相应开通异普通住院普通门诊省异特门直接结算服务做件事次办数跑路群众少跑腿截9月25日市通湘医保国家医保服务台等办理跨省异医备案5197次（中承诺制备案306次）直接结算9026次二全面开展帮代办服务银行药店医院园区通信五维度建成帮代办点236全面开展异医备案帮代办进步方便群众三积极推进医保报销刷脸结算全市定点医疗机构开通医保结算刷脸支付37家实现29乡镇（街道）全覆盖四全面开通村级卫生室门诊统筹联合市卫健局统全市定点村（社区）卫生室线村医30系统配齐电脑扫码读卡设备申请机构赋码贯标目前市401家村卫生室全部开通门诊统筹医保报销服务实现广参保群众（特老年）家门口（社区）享受医保服务通医保服务群众公里
（五）全面开展医保基金监全覆盖检查定点医药机构1－9月计全覆盖检查全覆盖检查XX市域定点药店诊村卫生室200余家立案33家均已达责令整改通知书行政处罚决定书追回违规医保基金1295万余元行政罚款21399万元暂停定点协议2家二部署专项集中整治行动根省市医保求结合医疗系统反腐工作需制定工作方案全面部署市2023年度定点医疗机构全覆盖检查暨击欺诈骗保专项整治工作三开展医保基金飞行检查省级医保基金监飞检求组织4队伍参加XX检查组检查XX市医院2家药店1家办机构2家
（六）扎实做集采价格理工作1－9月根市局工作部署组织公立医院开展第九批次国家集采报量四项高值耗材需求量填报工作完成球囊脊柱固定耗材集采基金预付计107875917元开展医药服务价格督查巡查全市6家开展口腔种植业务医疗机构进行专项检查求检查发现问题进行整改
（七）加强两定机构准入退出理简化申请材料优化办理流程规范做定点医疗机构准入工作二严格运医疗保障基金监督理条例相关规定定点服务协议考核计分办法等方式严存严重违约违规违法行定点医药机构予暂停定点者取消定点资格处理年1—9月份市新增特门药店38家口腔单病种包干结算5家POS机刷卡业务机构28家暂停定点机构资格家（XX药店）
（八）全力推进真抓实干工作根省政府省医保发真抓实干工作求结合XX实际优化医保领域便民服务推进医保办理服务体系建设提升医保规范化理水方面制定务分配表明确工作责科室时加强市局接实行周调度周汇报
三存困难问题
（）城乡居民医保参保数逐年降问题
医保参保工作纳入市县两级绩效考核指标通调取年居民参保缴费数（2018年11024万2019年10727万2020年1062万2021年居民参保10697万2022年10225万）参保数持续降影响基金安全
（二）医保局专业技术员足问题
局全年办监700家定点医药机构30万次住院35万余次门诊报销工作员严重足（核编48实编35空编13）时工作特殊性需具备定医学专业知识员局现专业技术员仅10余名部分员退休迫切需补充新力量特请求市政府年安排适计划市直单位选调面社会公开招聘医学专业技术员
四段工作计划
（）部署推进2024年度城乡居民医保参保缴费工作
针市城乡居民医保参保缴费数逐年降现状制定乡镇（街道）2024年度城乡居民医保参保缴费务指标筹备召开全市参保缴费工作会议压实乡镇（街道）体责明确税务农业农村教育等相关部门职责努力遏制医保参保缴费数逐年降态势确保医疗保障事业持续健康发展
（二）稳妥推进职工医保门诊济改革工作目前然暂未出现规模集体信访事件舆情风险旧存段局继续加改革政策宣传力度紧密关注舆情时做账户划拨引发舆情应工作实现改革稳渡
（三）重点做医保领域重点民生实事真抓实干工作XX市2023年医保重点民生实事保障仗评估表医保领域真抓实干考核目标务求觉提高工作标准责时查局定时开展工作情况督查积极宣传推介做加分项做扣分项全局齐发力争创工作亮点造XX医保工作特色力争游
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