慢性病患者健康理服务规范
浙江省疾控中心 慢病
浙江省基公卫生服务规范（第四版）提纲
■ 高血压患者健康理服务规范
– 省规范（第四版）修订点
– 高血压服务规范技术点解读
– 常知识点拓展
■ 2型糖尿病患者健康理服务规范
– 省规范（第四版）修订点
– 糖尿病服务规范技术点解读
– 常知识点拓展
– 高血压糖尿病服务规范较
2第部分
高血压患者健康理服务规范
3 强调服务象 常住居民
 强调非日三次测量血压
 增加描述高血压高危群6项素
 简化危险分层高危合入高危
 增加特征 高血压患者血压控制满意标准防治指南高血压治疗目标相
 完善高血压筛查流程图高血压患者访流程图
 考核指标 改工作指标
 访记录表增加腰围未转诊原摄盐情况改轻中重
 填表说明
 失访访日期处写明失访原死亡写明死亡日期死亡原
 药情况： ……时记录医疗卫生机构开具处方药
 心理调整：根患者抑郁焦虑等心理卫生状况做判定
 转诊回访：患者未医生建议转诊请写明未转诊原
4服服 务务 象象
二服二服 务务 容容
三服三服 务务 流流 程程
四服四服 务务 求求
五工五工 作作 指指 标标
六附六附 件件
5服服 务务 象象
 辖区35岁常住居民中原发性高血压患者
 三点：
35岁重点
常住居民：指社区连续居住6月居民包
括户籍居民非户籍居民
原发性高血压（注意排继发性高血压）
6知识点拓展：继发性高血压
■ 继发性高血压
– 病明确高血压查出病效控制病
作继发症状高血压治愈明显缓解
– 高血压群中约占510
– 常见慢性肾脏病睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮
增症肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤皮质醇增症动脉
疾病药物引起高血压精神心理问题引发高血
压等
7二服二服 务务 容容
 筛查
 访评估
 分类干预
 健康体检
8 35岁常住居民年免费测量次血压（非日三次测量）
 具高危素者半年免费测量次血压接受医务员生活方
式指导（建议浙江省高血压高危群健康理工作规范开展）
 血压高值（收缩压130～139mmHg舒张压85～89mmHg）
 超重（28kgm2>BMI≥24kgm2）肥胖（BMI≥28kgm2）（）腹型肥胖（腰
围：男≥90cm女≥85cm）
 高血压家族史（二级亲属）
 长期膳食高盐（均钠盐摄入量≥9克日）
 长期量饮酒（日饮白酒≥100ml（2两））
 年龄≥55岁
 备注：
（1）亲属关系界定：级亲属指父母子女兄弟姐妹(父母)二级亲
属叔伯姑舅姨祖父母外祖父母三级亲属表兄妹堂兄妹
（2） 常见盐折算：1克盐 8克酱油 5克味精 2克鸡精
二服 务 容
9知识点拓展：腰围测量干标准
■ 部位1：肚脐（缘） 1厘米水绕周 测量（国家基卫技术规范 P144）（建议采 ）
■ 部位2：腋中线肋缘 髂前髂棘连线中点 （国家基卫技术规范 P121老年理）
■ 部位3：低肋骨缘髂前棘连线中点（ WHO推荐）
■ 部位4：右侧腋中线确定髂骨缘第十二肋骨缘连线中点 腰部窄部
位（中国成超重肥胖症预防控制指南 ）
■ 部位5：绕脐周 测量
■ 部位6：腰围窄处般位低肋骨（美国 体测量标准参考手册 ）
10腰围测量技术点
■ 腰围测量
– 测量前：测者身体直立腹部放松 两臂然垂 双足分开 3040cm
测量者立测者正前方
– 测量时：皮尺紧贴压迫皮肤 水周 正常呼气末 时读数读数
准确1毫米
– 测量：重复测量 两遍两次测量误差 2厘米测量第三次分
记录次腰围测量 值取均值
11 第次发现收缩压≥140mmHg（）舒张压水等
90mmHg
 引起血压升高素（备注：失眠劳累
急性疾病焦虑等）预约复查
 非日3次测量血压均高正常初步诊断高血压
二服 务 容
筛查
12 初步诊断高血压建议转诊条件级医院确
诊取治疗方案
 2周访转诊结果
 已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康理
 疑继发性高血压患者时转诊
二服 务 容
13 诊断高血压确定治疗方案前必须标准测量方
法进行测量
 少三次日血压测量定时期观察达
诊断标准方诊断
 确诊高血压现服降压药血压值正常高
血压
 排继发性高血压
二服 务 容
筛查
14种情况应警惕继发性高血压：
 发病年龄30岁
 高血压程度严重（达3级收缩压≥180mmHg舒张压
≥110 mmHg）
 血压升高伴肢体肌力麻痹常呈周期性发作伴发性低血钾
 夜尿增血尿泡沫尿肾脏疾病史
 阵发性高血压发作时伴头痛心悸皮肤苍白汗等
 肢血压明显低肢双侧肢血压相差20mmHg股动脉等
搏动减弱触
 降压效果差易控制
二服 务 容
筛查
15测量血压常方法
1水银柱式
2电子血压计
二服 务 容
筛查
16血压测量标准方法
 测量工具 汞柱式血压计例
 正确姿势 取坐位测量血压较高侧臂血压计心脏置
水
 袖带位置 气囊应包裹80臂袖带缘肘弯25cm
 听诊器位置 听头置肘窝肱动脉处勿听头压袖带面
 听诊声音变化 柯氏音第I时相第V时相作收缩压舒张压
值柯氏音消失者第IV时相（变音）读
数定舒张压
二服 务 容
筛查
17血压测量注意事项（国家基卫技术规范P165P166）
 测压前测者应安静休息1030分钟精神放松排空膀胱
饮酒茶咖啡等饮料测血压前15分钟吸烟询问否服
影响血压药物
 室保持安静理想室温21℃宜冷热
 第次诊应测量双臂血压血压超180 mmHg时应测双侧血压
 快速充气恒定速率缓慢放气秒水银柱降约2 mmHg
 重复测量血压应相隔2分钟血压值取2次测量值均值两次
测量读数相差>5 mmHg应测第三次然取3次读数均值
 补充：水银柱血压计测压读取血压数值时末位数值 0
2468出现 13579应注意避免末位数偏
二服 务 容
筛查
18高血压测量尾数实证（电子血压计例）
■ 案例：高血压患者电子血压计测量数
19
案例提示：电子血压计血压值尾数构成般 75125（水银柱式
1525）果某尾数超述参考值数存疑需核实供参考原发性高血压患者分级理求年提供少4次面面访患
者理级原年调整次
■ 级理：针1级高血压危险素低危高血压患者少3月
访1次监测病情控制情况健康教育非药物干预初诊患者
非药物治疗3月效进行药物治疗注意药物疗效良反应
■ 二级理：针1级高血压伴12危险素2级高血压伴（伴
伴12）危险素中危高血压患者少2月访次监测病
情控制情况健康教育药指导重点强调靶器官损害早期筛查
检出针性进行行干预技规范药指导
■ 三级理：纳入二级理外高危患者少1月访1次监
测病情控制情况重点加强规律降压治疗注意药物疗效副作强
调靶器官损害检出干预急性心脑血事件早期监测处理针
性健康教育行干预技指导
二服 务 容
20心血总体危险量化估计预危险分层表
危险素靶
器官损害疾病史
血压分级
1级高血压 2级高血压 3级高血压
I 危险素
Ⅱ 1～2危险素
Ⅲ ≥3危险素
合靶器官损害
床疾患
低危
中危
高危
中危
中危
高危
高危
高危
高危
21
特强调：1 男性>55岁女性 >65岁吸烟肥胖者腹型肥胖血脂异
常（部分）早发心血病家族史纳级理 需二级三级理
2患糖尿病足部动脉减弱发生心梗史视网膜病变糖尿病肾病 等
必须纳入三级理 3血压控制正常范围 高血压患者 1级血压水 分级
4患者收缩压舒张压分属级时 较高级准心血病危险素 靶器官损害 存床情况
·年龄
男性＞55岁女性＞65岁
·吸烟
·血脂异常
TC ≥ 57mmolL(220mgdL)
LDLC ＞33mmolL
(130mgdL)
HDLC ＜10mmolL
(40mgdL)
·早发心血病家族史
级亲属发病年龄男性＜55岁
女性＜65岁
·腹型肥胖
腰围男性≥90cm女性≥85cm
肥胖 BMI≥28kgm2
·左心室肥厚
心电图
超声心动图：LVMI
X线
·动脉膜中层增厚动脉粥样硬化
性斑块形成
颈动脉超声IMT≥09mm
·血清肌酐轻度升高
男性115～133μmolL
(13～15mgdL)
女性107～124μmolL
（12～14mgdL）
·微量白蛋白尿
尿白蛋白30～300mg24h
白蛋白肌酐≥30mgg
(35mgmmol)
·脑血病 缺血性卒中 脑出血
短暂性脑缺血发作
· 心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
·肾脏疾病：糖尿病肾病
肾功受损
血肌酐男性＞133μmolL(15mgdL)
女性＞124μmolL(14mgdL)
蛋白尿＞300mg24h
·周围血疾病：足背动脉搏动减弱
·视网膜病变：出血渗出视乳头水肿
·糖尿病
空腹血糖≥70mmolL (126mgdL)
餐血糖≥111mmolL(200mgdL)
注* TC：总胆固醇LDCC：低密度脂蛋白胆固醇HDLC：高密度脂蛋白胆固醇LVMI：左室质量指
数IMT：颈动脉膜中层厚度BMI：体重指数
高血压患者预影响素表
22课堂提问
■ 请判定高血压居民需纳入级患者？）
 居民1：高血压患者血压：12080女性56岁BMI：25
 居民2：血压：180100女性50岁
 居民3：血压：15095男性64岁腰围：90cm 吸烟
 居民4：血压：14275伴糖尿病
 居民5：血压：14580女性66岁腰围：86cm
空腹血糖：62mmolL
答案：居民15次1级3级3级3级2级
23 测量血压危急情况者处理紧急转诊
 收缩压≥180mmHg（）舒张压≥110mmHg
 意识改变
 剧烈头痛头晕
 恶心呕吐
 视力模糊眼痛
 心悸胸闷喘憋卧心前区疼痛
 处妊娠期哺乳期
 存处理疾病
紧急转诊者乡镇卫生院村卫
生室社区卫生服务中心（站）应2周
动访转诊情况
二服 务 容
24
访理时症状问没？？？ 需紧急转诊者常规访
 测量血压
 询问症状
 测量体重腰围心率（心率：高血压特糖尿病）计算体质指数（BMI）
 询问患者疾病情况（包括合症发症等）生活方式（包括心脑血疾病
糖尿病吸烟饮酒运动摄盐情况心理调整等）访期间做辅
助检查等
 解患者服药情况（包括药物良反应等）
二服 务 容
评估高血压理效果良生活方式改善情况
25 高血压患者血压控制满意标准：
 普通高血压患者血压降14090 mmHg
 糖尿病肾病患者血压降14090 mmHg
 ≥65岁高血压患者收缩压降15090 mmHg
二服 务 容
耐受患者血压进步降低
26分类情况 处理原
血压控制满意
药物良反应
新发发症合症原发症合
症加重
预约次访时间 患者进行针
性健康教育患者
起制定生活方式改进
目标次访时
评估进展告诉患者出
现意识改变剧烈头痛
头晕恶心呕吐视
力模糊眼痛心悸
胸闷喘憋卧
心前区疼痛等异常
时应立诊
第次出现血压控制满意
出现药物良反应患者
结合服药性必
时增加现药物剂量
更换增加类降压
药物
2周访
连续两次出现血压控制满意
药物良反应难控制
出现新发症合症
原发症合症加重
建议转诊级医院
2周访
二服 务 容
27
发症指种疾病发展程中引起种疾病症状发生者前者发症
合症指特殊生理状况者种疾病发展程中合发生外种种疾
病种疾病特殊生理状况前种疾病引起 原发性高血压患者
 年进行1次较全面健康检查
 访相结合
 容：
 体温脉搏呼吸血压
 身高体重腰围
 皮肤浅表淋巴结
 心脏肺部腹部
 口腔视力听力运动功等进行判断
 条件区建议增加血糖血脂血肌酐血钾血常规尿
常规（尿微量白蛋白）便潜血眼底心电图B超等
二服 务 容
2829健康体检表续
30
（健康体检表余容略）辖区35
岁
常住居民
乡镇卫生
院村卫
生室社
区卫生服
务中心
（站）
年免费
测量
次高血压
未
确诊
原发性
高血压
第次发
现收缩压
≥140mmH
g（）
舒张压
≥90mmHg

引起血压
升高原
复查
非日3
次血压
收缩压
＜140mmHg
舒张压
＜ 90mmHg
收缩压
≥140mmH
g（）
舒张压
≥90mmHg
必时
建议转诊
级医
院2周
访转诊
情况
高危群
非高危群
确
诊原
发性
高血
压
纳入
高血
压患
者
理
排高血压患者
建议少半年测量1
次血压接受医务
员生活方式指导
建议少年测量1次
血压
确诊原发性高血压
三服三服 务务 流流 程程
高血压筛查流程图
31高血压患者访流程图
年提供
少4次面
面访
辖区35
岁
确诊常
住原发性
高血压患
者进行分
级理
•测量血压
•评估否存危急情况
•评估次访次访期
间症状
•评估存床症状
•评估记录次项辅
助检测结果
•测量体重心率计算BMI
•评估患者生活方式包括吸
烟饮酒运动摄盐情况
等
•评估患者服药情况
存危急情况紧急处理转
诊2周访转诊情况
根
评估
结果
进行
分类
干预
血压控制满意药物
良反应新发发
症原发症加
重患者预约次访
时间
初次出现血压控制满
意药物良反应
•连续2次访血压控制
满
•连续2次访药物良
反应没改善
•新发症出现
原发症加重
期访
调整药物
2周时访
建议转诊
2周动
访转诊
情况
告诉接受
访高血压患者
•出现异常
时应立诊
•进行针性生
活方式指导
•年应进行1次
较全面健康检查
三服三服 务务 流流 程程
32 医生负责健康理应门诊服务相结合
 动联系未接受访患者保证理连续性
 访包括预约患者门诊诊电话追踪家庭访视等方式
 通社区卫生诊断门诊服务等途径筛查发现高血压患者
 发挥中医药特色作积极应中医药方法开展理
 加强宣传更患者居民愿意接受服务
 次提供服务时相关信息记入患者健康档案
条件区参考中国高血压防治指南进行理
四服四服 务务 求求
33 访形式
 预约门诊诊
 电话追踪
 家庭访视
四服四服 务务 求求
34 高血压患者理率年已理高血压患者数年辖区
高血压患者总数×100％
 辖区高血压患病总数估算：辖区常住成年口总数×成年高
血压患病率（通流行病学调查社区卫生诊断获选
省（区市）全国期高血压患病率指标）
备注：目前省成年口例8298
 2015年浙江省成年高血压患病率267
五工五工 作作 指指 标标
35 高血压患者规范理率规范求进行高血压患者健
康理数年已理高血压患者数×100％
五工五工 作作 指指 标标
规范理含义：
 建档
 定期访理（实施分级理访评估分类干
预中年提供少4次面面访1次较全面
健康体检）
 档案填写规范（信息真实必填项目完整逻辑
错误）
36 理群血压控制率年次访血压达标数年
已理高血压患者数×100％
五工五工 作作 指指 标标
 次访血压指规范求次
访血压失访判断未达标
 血压控制指收缩压＜140 mmHg舒张压＜90
mmHg（65岁患者收缩压＜150mmHg舒张压
＜90mmHg）收缩压舒张压时达标
37知识点拓展：控制率
■ 面表格中控制率定义什？
38知识点拓展：控制率理群控制率
■ 摘中国高血压基层理指南（2014年修订版）
39知识点拓展：控制率理群控制率
■ 请注意高血压控制率理群血压控制率区
者率般高前者
■ 考核理群血压控制率高血压控制率
40知识点拓展2：关注分年龄段血压控制率
（基健康体检数某县血压控制情况）
41
备注：便年龄组控制率性年龄段收缩压均140mmHg血压控制知识点拓展2：关注分年龄段血压控制率
（基健康体检数某县血压控制情况）
42六附六附 件件
43访表填表说明1
■ 1．表高血压患者接受访服务时医生填写年健康体检填写健康体
检表失访访日期处写明失访原死亡写明死亡日期死亡原
■ 2．体征：体质指数（BMI)体重（kg）身高方（m2）阳性体征请
填写栏体重腰围体质指数斜线前填写目前情况斜线填写次
访时应调整目标果超重肥胖高血压患者求次访时测量体
重腰围指导患者控制体重正常体重群年测量次体重腰围体质指数
■ 3．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者
制定次访目标
■ 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0吸烟者写出天吸烟量
××支斜线填写吸烟者次访目标吸烟量××支
■ 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量饮酒填0饮酒者写出天饮酒量相
白酒××两斜线填写饮酒者次访目标饮酒量相白酒××两
（啤酒10白酒量红酒4白酒量黄酒5白酒量）
■ 运动：填写周次次少分钟××次／周××分钟／次横线填
写目前情况横线填写次访时应达目标
■ 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐咸淡情况根患者饮食摄盐情况咸淡程度
列出轻中重划√分类斜线填写患者次访目标摄盐情
况
■ 心理调整：根患者抑郁焦虑等心理卫生状况做判定选择应选项
■ 遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式 44访表填表说明2
■ 4．辅助检查：记录患者次访次访间医疗机构进行辅助检查结果
■ 5．服药性：规律医嘱服药间断未医嘱服药频次数量
足服药医生开处方患者未药
■ 6．药物良反应：果患者服降压药物明显药物良反应具体描述种
药物种良反应
■ 7．次访分类：根次访时分类结果访医生4种分类结果中选择
项□中填相应数字控制满意指血压控制满意异常控
制满意 指指血压控制满意异常良反应 指存药物
良反应发症合症 指出现新发症合症发症合症出现异常
果患者时存种情况填写严重种情况时结合次访情况确定患
者次访时间告知患者
■ 8．药情况：根患者整体情况患者开具处方写明法量时记录
医疗卫生机构开具处方药
■ 9．转诊：果转诊写明转诊医疗机构科室类××市民医院心科
原栏写明转诊原
■ 10转诊回访：患者转诊2周动回访情况患者病情稳定接回社区理请注
明日期写明转诊期间高血压相关靶器官损害床合症疾病疾病诊
断患者未医生建议转诊请填写未转诊原
■ 11次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
■ 12访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名 45第二部分
2型糖尿病患者健康理服务规范
46• 强调服务象常住居民
• 明确患者分级理标准
• 完善糖尿病患者服务流程图
• 考核指标改工作指标
• 规范理定义中增加实施分级理
• 访记录表
• 完善足背动脉搏动选项分双侧 左侧 右侧
• 增加未转诊原餐血糖改非空腹血糖
• 填表说明
• 失访访日期处写明失访原死亡写明死亡日期原
• 药情况： …时记录医疗卫生机构开具处方药
 心理调整：根患者抑郁焦虑等心理卫生状况做判定
 转诊回访：患者未医生建议转诊请写明未转诊原
47服 务 象
二服 务 容
三服 务 流 程
四服 务 求
五工 作 指 标
六附 件
48辖区35岁常住居民中2型糖尿病患者
三点：
 35岁重点
 常住居民：指社区连续居住6月居
民包括户籍居民非户籍居民
 2型糖尿病
服服 务务 象象
49二服二服 务务 容容
 筛查
 访评估
 分类干预
 健康体检
50 35岁常住居民建议少2年测1次
空腹血糖
 2型糖尿病高危群尤糖调节受损史
肥胖接受医务员健康指导
 半年少进行1次针性健康教育危险
素干预
 建议年少测量1次空腹血糖1次餐2时
血糖
 备注：
1糖调节受损：糖耐量异常（负荷2时血糖78～＜
111mmolL）空腹血糖受损（空腹血糖61～＜
70mmolL）
2肥胖： BMI≥28kgm2
51 年龄≥40岁（较：高血压年龄≥55岁）
 糖调节受损史：空腹血糖受损（空腹静脉血糖61～
<70mmolL）糖耐量受损（OGTT负荷2时血糖
≥78mmolL～<111mmolL）
 超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）肥胖（BMI≥28ｋｇ／
ｍ２）（）中心型肥胖（男性腰围≥90ｃｍ女性
腰围≥85ｃｍ）
 静坐生活方式
 级亲属中2型糖尿病家族史（较：高血压
二级亲属）
 巨（出生体重≥4Kg）生产史妊娠糖尿病史
妇女
52 高血压[收缩压≥140mmHg（）舒张压
≥90mmHg]正接受降压治疗
 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDLＣ）
≤091mmol／L甘油三酯≥222 mmol／L］正
接受调脂治疗
 动脉粥样硬化性心脑血疾病患者
 性类固醇糖尿病病史者
 囊卵巢综合征（PCOS）患者
 长期接受抗精神病药物（）抗抑郁药物治疗患者
53
 建议浙江省2型糖尿病高危群健康理工作规范开展 糖尿病确诊标准（意项）：
 糖尿病症状＋意时间血糖水≥111mmolL(200mgdl)
（糖尿病症状：饮食尿体重降等）
 空腹血糖水≥70mmolL(126mgdl)
 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2时血糖水
≥111mmolL(200mgdl)
 首次发现空腹血糖≥70mmolL（）机血糖≥111momlL
糖尿病症状者日复查明确诊断
 具备糖尿病诊断条件社区建议转诊级医院取治疗方案
2周访转诊结果
 确诊2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康理
 注意排应激状态暂时血糖升高
54血浆血糖 诊断糖尿病
指尖血糖 监测患者血糖水
尿糖检测 作诊断
口服葡萄糖耐量试验（OGTT) 空腹血糖增高尚未达糖尿病诊断
标准患者
空腹血糖 糖尿病常检测指标
2时血糖 指吃第口饭开始计时整2时
测血糖
餐2时血糖 容易发现存餐高血糖水
糖化血红蛋白 通常反映6090天均血糖水
长期控制慢性发症重指标
血糖检查指标
55 确诊2型糖尿病患者根患者血糖控制发症合症情况
进行分级理年提供少4次面面访4次免费空腹
血糖检测患者理级原年调整1次
 常规理：针血糖控制达标发症合症发症合症稳
定患者少3月访1次监测病情控制治疗情况开展健
康教育非药物治疗药物治疗理指导
 强化理：条件区开展强化理针血糖控制达标
发症合症稳定患者少1月访1次严密监测病情
控制情况针性开展健康教育行干预理技指导
督促规范药注意疗效副作提出发症预警评价
56糖尿病相关发症 糖尿病相关合发症
微血发症
 糖尿病视网膜病变
 糖尿病肾病
 神病变：感觉性包括足部损伤神性包
括性功异常胃轻瘫等
• 高血压：血压
≥14080mmHg
• 血脂紊乱
• 代谢综合征
• 高尿酸血症
二血发症
 心血病
 脑血病
 外周动脉疾病：肢血病变包括缺血性溃疡
糖尿病相关发症合症
57
健康体检数关联： 测量空腹血糖血压危急情况者处理紧急转诊
 血糖≥167mmolL血糖≤39mmolL
 收缩压≥180mmHg（）舒张压≥110mmHg
 意识行改变
 呼气烂苹果样丙酮味
 心悸出汗
 食欲减退恶心呕吐饮尿腹痛
 深呼吸皮肤潮红
 持续性心动速（心率超100次分钟）
 体温超39摄氏度
 存处理疾病
紧急转诊者乡镇卫生院村卫
生室社区卫生服务中心（站）应2周
动访转诊情况
58
访理时症状问没？？ 需紧急转诊者常规访
 测量空腹血糖血压（注：糖尿病患者测血压）
 询问症状
 测量体重（腰围）计算体质指数（BMI）检查足背动脉搏动
 询问患者疾病情况（包括合症发症低血糖反应等）生活
方式包括心脑血疾病吸烟饮酒运动食摄入（糖尿病
患者特高血压患者询问摄盐情况）情况心理调整访期
间做辅助检查等
 解患者服药情况（包括药物良反应等）
59 血糖控制满意（空腹血糖值<70mmolL）药物良反应
新发发症原发症加重患者预约进行次访
 第次出现空腹血糖控制满意（空腹血糖值≥70mmolL）
药物良反应患者结合服药情况进行指导必时
增加现药物剂量更换增加类降糖药物2周时访
 连续两次出现空腹血糖控制满意药物良反应难控制
出现新发症原发症加重患者建议转诊级
医院2周动访转诊情况
 患者进行针性健康教育患者起制定生活方式
改进目标次访时评估进展告诉患者出现异常时
应立诊
60 确诊2型糖尿病患者年进行1次较全面健康体
检体检访相结合
 体温脉搏呼吸血压
 身高体重腰围
 皮肤浅表淋巴结
 心脏肺部腹部肢足背动脉搏动（高血压患者体检：非必需）
 口腔视力听力运动功等判断
 空腹血糖（高血压患者体检：非必需）
 条件区建议增加眼底糖化血红蛋白尿酸肌酐尿素氮血
脂血常规尿常规心电图等辅助检查
61三服三服 务务 流流 程程
1测量血糖血压
2评估否存危急
情况
3评估次诊
次诊期间症状
存床症状
次项辅助
检查结果
测量体重计算
BMI检查足背动脉
搏动
生活方式包括吸
烟饮酒体育锻
炼饮食控制等
服药情况
存危急情况处理紧急转诊2
周动访转诊情况
血糖控制满意（空腹血
糖<70mmolL）药物
良反应新发发
症原发症加
重
初次出现血糖控制满
意（空腹血糖
≥70mmolL）
药物良反应
连续两次访血糖控
制满意
连续两次访药物
良反应没改善
新发症出现
原发症加重
期访
调整药
物2周
时访
建议转
诊2周
动
访转诊情
况
告诉患者
出现异常时
应立诊
进行针性生活
方式指导
年应进行次
较全面健康检查
辖区
35岁
常
住居民
中确诊
2型
糖尿病
患者
根
评估
结果
进行
分类
干预
辖区
35岁
常
住居民
中确诊
2 型
糖尿病
患者
进行分
级理
62 2型糖尿病患者健康理医生负责应门诊服务相结合
未健康理求接受访患者乡镇卫生院村卫
生室社区卫生服务中心（站）应动患者联系保证理
连续性
 访包括预约患者门诊诊电话追踪家庭访视等方式
 乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）通
区社区卫生诊断门诊服务等途径筛查发现2型糖尿病患者
掌握辖区居民２型糖尿病患病情况
 发挥中医药改善床症状提高生活质量防治发症中
特色作积极应中医药方法开展糖尿病患者健康理服
务
 加强宣传告知服务容更患者愿意接受服务
 次提供服务时相关信息记入患者健康档案
四服四服 务务 求求
63 2型糖尿病患者理率年已理2型糖尿病患者数
年辖区2型糖尿病患者总数×100％
五工五工 作作 指指 标标
 辖区2型糖尿病患者总数估算：辖区常住 成年口总数 ×成
年2型糖尿病患病率（通流行病学调查社区卫生诊断
获选省（区市）全国期 2型糖尿病患病率指标）
备注：目前省成年口例8298
 2015年浙江省成年糖尿病患病率 737
64 2型糖尿病患者规范理率规范求进行2型糖尿病
患者健康理数年已理2型糖尿病患者数
×100％
五工五工 作作 指指 标标
 规范理含义：
 建档
 定期访理（ 实施分级理 访评估分类干预中
年提供少 4次面面访 4次免费空腹血糖检测 1次
较全面健康体检）
 档案填写规范（信息真实必填项目完整逻辑错误）
65
特备注：第三版中规范理含义未包括实施分级理系第四版新增
糖尿病规范理高血压求：4次免费空腹血糖检测 理群血糖控制率年次访空腹血糖达标
数年已理2型糖尿病患者数×100％
五工五工 作作 指指 标标
 次访血糖指规范求次访血糖
失访判断未达标
 空腹血糖达标指空腹血糖＜ 7mmolL
66
 请注意血糖控制 率理群血糖控制率区
者率般高前者
 考核 理群血糖控制率血糖控制率知识点拓展：关注分年龄段血糖控制率
（基健康体检数某县血糖控制情况）
67
血糖控制率
血糖控制率六附六附 件件
68备注：体征 中建议保留第三版腰围1 ． 表2型糖尿病患者接受访服务时医生填写年健康
体检填写居民健康档案健康体检表失访访日期处写明失访
原死亡写明死亡日期死亡原
2 ． 体征：体质指数（BMI）体重（kg）身高方（m2）体重
腰围体质指数斜线前填写目前情况斜线填写次访时应调整
目标果超重肥胖患者求次访时测量体重腰
围指导患者控制体重正常体重群年测量次体重腰围体
质指数阳性体征请填写栏
693．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指
导患者制定次访目标
 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0吸烟者写出天
吸烟量××支斜线填写次访目标吸烟量××支
 日饮酒量：斜线前填目前饮酒量饮酒填0饮酒者 填 天饮酒
量相白酒××两斜线填次访目标饮酒量相白酒
××两（啤酒10白酒量红酒4白酒量黄酒5白酒量）
 运动：填周次次少分钟××次／周××分钟／次
 食：根患者实际情况估算食（米饭面食饼干等淀粉类食物）
摄入量天餐合计量
 心理调整：根患者抑郁焦虑等心理卫生状况做判定
 遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式
704．辅助检查：患者进行空腹血糖非空腹血糖检查记录检查结果
患者次访次访间医疗机构进行糖化血红蛋白
（控制目标7着年龄增长标准适放宽）辅助检查
应实记录
5．服药性：规律医嘱服药间断未医嘱服药
频次数量足服药医生开处方患者未药
6．药物良反应：果患者服降糖药物明显药物良反应
具体描述种药物种良反应
7．低血糖反应：根次访次访间患者出现低血糖反应
情况
718．次访分类：控制满意意血糖控制满意异常
控制满意意血糖控制满意异常良反应意存
药物良反应发症合症意出现新发症合症
发症合症出现异常果患者时存种情况填写严重种
情况时结合次访情况确定患者次访时间告知患者
9．药情况：根患者整体情况患者开具处方填写表格中
写明法量时记录医疗卫生机构开具处方药
10．转诊：果转诊写明转诊医疗机构科室类××市
民医院心科原栏写明转诊原
11转诊回访：患者转诊2周动回访情况患者病情稳定接回社
区理请注明日期写明转诊期间糖尿病急性慢性发症
床合症疾病疾病诊断患者未医生建议转诊请写明未
转诊原
72课提问
1高血压糖尿病访理体征检查生活方式指导区？
答：体征检查：高血压测心率糖尿病查足背动脉搏动生活方式指导：高血压询
问指导摄盐情况糖尿病询问指导食摄入情况
2关高血压患者分级理患糖尿病高血压患者需纳入级理？
答：三级理
3高血压分级理评定时需考虑危险素（包括疾病靶器官损害）类？
答：包括早发心血病家族史年龄吸烟血脂异常肥胖（包括腹型肥胖）
5类
73谢 谢
74

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