社会保障学概论复习重点+




    社会保障学概
    复重点

    第章:社会保障定义体系结构功
    1社会保障:政府职责体法律规定通国民收入分配暂时永久失
    劳动力种生活发生困难予物质帮助保障基生活制度
    2社会保障分社会保险社会救助社会福利优抚安置社会互助储蓄积累保障
    十六届六中全会:2020 年基建立社会保险社会救助社会福利慈善事业相衔接覆盖
    城乡居民社会保障体系
    2011 年十二五规划:完善社会保险制度加强社会救助体系建设积极发展社会福利慈
    善事业
    3社会保险(核心)
    A社会保险:国家责体工资收入劳动者暂时者永久失劳动力
    劳动力失工作丧失生活源情况通立法手段运社会力量予定程
    度收入损失补偿保证基生活制度
    B什社会保障核心?劳动者重风险周期长占资金部分
    C身特点:强制性互济性(风险担互助互济)储备性补偿性(付≠工资)
    D社会保险包含老年社会保险(年金制度)医疗社会保险(缴费时间跨度)失
    业社会保险工伤社会保险(实行缴费补偿究失原)生育社会保险(带薪休
    假生育补偿)残障社会保险死亡社会保险
    4社会救助
    A社会救助:法律规定政府社会然灾害原法维持低生活水
    收入低收入家庭予帮助满足生存需制度
    B社会救助象:
    (1)劳动力赡养完全没生活源
    (2)劳动力收入意外灾害降暂时生活困难
    (3)收入源生活水低国家法定低标准家庭
    PS:20 世纪 80 年代均纯收入低 200 元农村区扶贫区

    2011 年扶贫标准提高 2300 元
    C社会救助容:贫困救济灾害救济
    救灾工作形式:紧急救助灾害预防灾害预警
    PS:国际战争难民救济重现阶段世界性移民难民安置
    5社会福利
    A社会福利:
    (广义)包含社会保障
    (狭义)政府社会组织通建立文化教育卫生等设施免费优惠提供服务实
    物发放货币补偿等方式全体社会成员特定群予帮助保障改善物质文化生
    活制度
    B社会福利类型:公福利事业特专门性福利事业局部性者选择性福利
    措施述三种容综合
    C社会福利特点:仅保障社会成员低生活需保证正常生活提供
    收入补偿提供公设施服务保障精神文化方面需
    D社会福利包括未成年福利老年福利残疾福利劳动者福利
    E社会福利形式:货币服务实物
    6社会保障功:
    (1)民生活安全网(直接目保障国民基生活)
    (2)济发展助推器
    (3)社会矛盾调节器(化解社会矛盾实现享发展成果促进社会关系谐)
    (4)社会政治稳定剂
    社会文化发展精神文明建设具推进作

    第二章:社会保障制度产生发展
    1社会保障济社会背景:
    然济条件家庭保障家庭成员亲朋友帮助渡难关
    社会化生产基础市场济出现两极分化政府采取措施
    手工生产时代劳动力生产生产费家庭承担
    2社会保障制度思想理

    (1)国家干预义(德国新历史学派施穆勒布伦坦等提出福利国家理强调政府干预
    作)
    (2)福利济学理(1920 年英庇古提出认收入均等化收入越货币收入
    边际效越收入转移张政府富征税补穷)
    (3)凯恩斯义(1936 年凯恩斯提出通国家干预扩公福利支出公基础设施建设
    等措施刺激需求增长实现充分业建立累进税制低工资制)
    (4)贝弗里奇福利国家计划(1942 年贝弗里奇英国设计摇篮坟墓福利措施)
    3互助组织会员利益出发点创造营利目集资互助互济全新
    保障遭遇风险群基生活组织模式
    4商业保险起源 15 世纪海保险
    5社会保险制度建立:德国先建立
    (1)1883 年疾病社会保险法
    (2)1884 年工伤事保险法
    (3)1889 年老年残障社会保险法
    6社会保险商业保险区
    社会保险 商业保险

    国家强制实行保证社会安全财政
    作保
    营利目公司独立核算负盈亏
    保障象 劳动者供养直系亲属 全体国民
    权利义务
    等涵
    劳动者必须履行行社会贡献劳动
    权利义务等投保少投少
    保投保
    理体制 行政领导体制 金融理体制
    保障水 劳动者基生活需 完全投保缴保险费少标准
    立法范畴 劳动者享受基权利劳动立法 济立法
    7社会保障制度模式:
    ()投保资助型:美国德国日
    A特点:劳动者核心强调劳动者社会保险方面责社会保险费国家雇
    劳动者三方支付(雇投保国家资助)

    B强调社会保险中群里义务关系强化保障意识体现效率原保障基金统筹
    符合数原体现保险互助互济原
    (二)福利国家型:英国
    A特点:面全体社会成员高福利化统理公民提供揽子预防性保障
    国家承担责完整社会保障体系
    B瑞典:1948 年建立福利国家费企业政府全部承担提供医疗护理服务
    C欧美国家重建社会保障制度中变化
    (1)单项保障总体保障建立互相联系保障社会安全网
    (2)保障范围扩全民保障渡
    (3)愿保险强制保险转变
    (4)保险水提高
    (三)国家保险型:前苏联
    特点:保障象全体劳动者受保缴费切保险费企业国家负担社会
    保险遇高(退休金般原工资 70)保险遇予缴费少关联工龄挂钩
    级工会组织代表国家政权机构理社会保险事宜
    (四)强制储蓄型:新加坡智利
    新加坡中央公积金制(CPF)代表
    通国家立法强制雇雇员法工资收入定例想中央公积金局缴纳公积金
    中央公积金加月应付利息计入公积金会员账户专户储存


    利息


    8新中国社会保障制度建立
    (1)企业职工劳动保险
    (2)国家机关事业单位社会保险
    (3)社会救济社会福利(群众集体生产救辅国家必救济)
    (4)革命军优抚恤
    雇员

    公积金会员账户 中央公积金局


    第三章:社会保障基金
    1基金:产品分配形成具特定途资金
    2社会保障基金:国家社会已社会财富中提存积累援助补偿社会保障象
    资金社会保障制度确立够解决特定社会问题物质基础
    3社会保障基金分类
    A基金运营理方式分类
    (1)财政拨款源国家税收通常性预算财政拨款形式形成社会救助基金社
    会福利基金军保障基金政府财政资助导
    (2)强制性征缴包括养老保险基金医疗保险基金失业保险基金工伤保险基金生育保
    险基金
    (3)元组合形成社会保障基金渠道包括国家财政拨款受助者收费接受社会捐赠
    发行福利彩票






    B社会保障项目专门途功分类
    (1)社会救济基金通常性预算财政性拨款形成应种然灾害
    (2)社会保险基金满足劳动者丧失劳动力者失劳动机会时保障基需基金
    资金源:国家雇劳动者分三方负担型双方负担型单方负担型
    (3)社会福利基金提高民物质精神文化生活水建立
    (4)军保障基金包括优抚基金安置基金军保险基金
    (5)全国社会保障基金分摊社会保障转型成
    4社会保障基金源
    (1)政府财政支持(财政拨款实行税收优惠)
    福利彩票
    30返奖
    25发行费
    35公益金
    50中央
    60社会保障
    5民政
    5体育总局
    50方 30专项基金

    (2)雇缴费(缴费作:①利减轻国家财政负担②完整体现社会保障
    权责结合责分担原③增强保障意识④引导社会成员社会保障基金
    理监督重视)
    (3)社会筹资(社会捐赠发行彩票)
    (4)渠道(社会福利服务收费基金运营收益发行特种国债国家援助)
    5社会保障基金筹措方式
    (1)征税方式 (2)收费方式 (3)强制储蓄方式(新加坡智利)
    6社会保障基金付
    A付原
    (1)保障受保障者基生活需原
    (2)物价变动调整遇水原
    (3)享济增长成果原
    B保障基金付分社会救助遇付社会保险遇付社会福利遇付
    7社会保障基金运营
    ()社会保障基金投资运营原
    (1)基金运营会遭遇贬值风险
    (2)利基金保值增值
    (3)利减轻政府企业负担
    (二)系统性风险:政治风险政策风险利率风险济周期风险购买力风险市场缺陷
    风险
    (三)社会保障基金投资原:安全性收益性分散性流动性
    (四)社会保障金投资工具
    (1)金融工具:储蓄(安全性高收益般流动性)债券(偿保证安全性高
    风险具较强流动性)股票(高风险高收益)
    (2)实业投资:房产基础设施(较高盈利率安全性强防范通货膨胀风险
    周期长流动性差)
    (五)社会保障基金理模式:政府集中型(新加坡中央公积金制度典型代表具规模
    济效应降低理成限度实现国家社会发展目标)私营竞争型(指政府
    运市场规私营基金理机构理政府负责监督智利养老保险基金典型代表)

    (六)社会保障基金监基原:
    (1)安全性原 (2)法制化原 (3)公正性原 (4)独立性原
    (5)审慎性原 (6)科学性原
    (七)健全基金理体制应具备特点:
    (1)统国家社会保障行政部门
    (2)社会保障部门社会保障办机构严格分开
    (3)制定完善健全法律法规体系

    第四章:社会保障理
    1社会保障资金理容:①筹集社会保障资金②支付社会保障遇③理运社会保
    障资金④建立社会保障预算
    2政府单位享受者承担保险资金理:
    (1)政府具代理责义务
    (2)享受者单位承担资金源缴资金责
    (3)享受者拥享受社会保障权利具缴纳社会保障金义务监督资金责
    3社会保障机构理包括现国家行政理基原建立完善改进社会保障工作
    机构保障分工明确职责清楚效率优先
    4社区服务体系指类社区服务设施基础社区居民驻区单位服务象满
    足社区居民公服务样性生活服务需求容政府引导支持方参服务
    网络运行机制(资金理社会保障理工作关键重点社会保障机构理师社会保
    障理实体运行组织保证)
    5社会保障理体制
    ()政府直接理体制
    (1)集中统英国
    (2)分权理①分权:中央立法方拥独立立法权(美国)
    ②部门分权(加)
    (二)政府社会公组织理体制联邦德国
    特点:政府负责立法社会公组织负责业务理(立法监督具体业务分开理)
    (三)私营机构理体制

    私营机构理体制国家立法制定基政策前提日常工作全部企
    业化私营公司具体运作拉丁美洲国家
    智利代表完全基金制私化理账户制仰赖基金制度国家作已
    直接提供养老保障转制定法规进行监督某种程度私化养老基金制度担保
    (墨西哥玻利维亚萨尔瓦效仿)

    6中国社会保障理体制
    A国前社会保障理体制存问题
    (1集权高度集中政出门权力分散
    (2缺乏横监督机制缺乏完善部调控机制
    (3行政理业务理政事分政府包切生老病死伤残具体业务单位保险
    ①社会保障理缺乏效法律监监督机制
    ②社会保障统筹层次提高集中理优势未充分发挥
    ③社会保障资金理规范化程度高资金运作缺乏长期预备机制
    ④社区服务体系发展社会保障基层工作需加强
    B完善国社会保障理体制基思路
    根指导思想:建立健全济发展水相适应社会保障体系实现社会稳定国家长治久安
    ①政策理法制理相结合法制理(具短期性变动性)
    ②集中分散相结合确保国民基社会保障权利
    ③健全社会保障预算加强社会保障资金理
    社会保障基金收支般性税收收入安排社会保障支出分编制预算
    社会保障基金收入专户储存专款专
    般性税收安排社会保障支出稳步增加
    加强社会保障基金(根目:加强社会保障收支基金结余投资运营理)
    ④加强社区服务体系建设努力社会保障象提供便捷高效优质服务(提倡开放式
    办公站式服务)

    第五章 社会保障水
    1社会保障水社会保障支出总额÷国生产总值×100

    2社会保障水制约素
    (1)济规模济发展水(竞争等台阶)
    (2)政治社会结构
    (3)制度年龄口结构
    (4)历史文等特殊原
    3社会保障水特点
    (1)动态性特征 (2)刚性特征 (3)客观适度区域
    4研究社会保障水意义
    (1)客观描述社会保障程度高低进行横较
    (2)加强部理促进结构合理化部化
    (3)运定量定性分析法评价社会保障水根具体情况进行调控控制
    (4)根社会保障身发展趋势社会济发展趋势相结合建立起社会保障警戒模型
    5判断社会保障水适度否需考虑素
    (1)社会保障制度否保证公民定济生活水抵御抗拒社会风险
    (2)社会保障支出否国民济社会发展水相适应否社会方面承受力相适

    (3)社会保障结构否国民济布局相适应
    (4)社会保障水否助业统劳动力市场形成
    6实践中社会保障适度水测定方法:定性分析定量分析相结合理分析实证
    分析相结合现代数理统计技术数量济模型计算机系统等种现代化工具
    7社会保障预警系统
    20 世纪 70 年代发生普遍社会福利危机社会福利遇刚性膨胀缺乏必预警性
    监控系统
    20 世纪 80 年代削减社会保障支出建立健全社会保障预警系统
    科学灵敏社会预警系统包括①设置合理预警指标②建立迅捷资料收集传导机制
    ③开展口老龄化失业规模社会保障支出中长期趋势预测④定期发布运行情况信息
    8国社会保障支出困难原
    (1)统计口径复杂(国实行分散化理缺乏规范权威统计系统框架断健全
    项目逐步增)

    (2)建设程中断变动
    确定国社会保障支出统计口径注意社会保障改革趋相吻合国际惯例相接轨
    1998 年中国劳动统计年鉴全国保险福利费总额A+B-C(A 项社会
    保障基金支出B 财政社会保障业支出加总C 重叠部分)导致 1998 年突然


    社会保障水改革发展












    92003 年十六届三中全会决定求加快建设济发展相适应社会保障体系十
    二五规划指出坚持广覆盖保基层次持续方针加快推进覆盖城乡居民社会
    保障体系建设稳步提高保障水遵循济承受力社会稳定发展需相统
    10国社会保障水适度性思考
    (1)国社会保障水适度性宏观认识(国基尼系数超 05国目前居民收入分
    配状况已跨入收入差距悬殊行列)
    (2)财政社会保障水(社会保障社会保险核心社会保险缴费强制性国家政治权
    力基础)
    成熟市场济国家中(1)社会保障支出占财政总支出重占 GDP 重较
    高(国 2010 年 5)(2)出社会保障支出外财政项目占 GDP 例基稳
    定 30~35(国 186)
    1980
    1990
    1997
    2012
    2002
    2004
    Why 格外高:社保重政策出台
    财政补充社保支出
    Why↓:济发展迅速
    社保没统计

    Why↓(统计口
    径改革)
    国单位享明
    显脱离程度否
    定社会保障范
    围窄
    改革开放

    (3)社会保障水企业承受力
    国社会保险 60~70西方国家 75国城镇基养老保险企业缴费率均水致
    20
    雇缴纳社会保障税均税负低丹麦 05高法国 389(法国理解意识)
    11国单位职工实行低工资高福利起作低工资高福利间存定
    代性国非城镇农村居民没享受真正社会保障福利
    长期利益差距二元格局难短期发生变化导致社会保障支出城乡差距突出

    第六章 社会保障法
    1法律调整社会行规范权力行政道德惯等构成控制社会力量
    社会保障关系国家社会保障办组织社会保障参保受益间社会关系
    社会保障关系发展:












    2社会保障立法独立性求:
    (1)具独立调整象
    (2)需特定调整原
    (3)已形成专门容体系
    (4)具跨部门发展趋势
    3社会保障法特征
    民事权

    业社
    会风险保

    社会权

    18 世纪
    保护
    20 世纪
    社会保障
    19 世纪民
    理国家社会
    政治权


    (1)社会性权利义务涉社会全体成员突破国界(旅居国外国需)
    (2)强制性工伤保险企业义务享权利严格遵行期足额缴纳社会保险费
    (3)协调性重复交叉相互配合
    (4)安全性分配解决贫富差距避免抗力素导致问题
    4社会保障法原
    (1)权利保障原首原
    (2)社会责原
    (3)社会济发展水相适应(现阶段满足民基生活需重目标)
    (4)社会公正原
    (5)普遍性特殊性相机原
    5社会保障法形式:宪法法律行政法规方性法规治条例单行条例部门规章
    方规章法律解释条约协定
    6世界社会保障法历史发展
    (1)产生19 世纪半夜年德国俾斯麦职工疾病社会保险法(1883)工伤社会保险
    法(1884)老年残疾社会保障法(1889)
    (2)形成1933 年美国联邦紧急救济法实施国家干预社会保障1935 年美国社会保障
    法世界社会保障进行全面系统规范法律成国社会保障立法基原
    (3)完善调整1942 年英国贝弗里奇社会保障关服务
    7社会保障争议处理制度
    A社会保障争议分行政争议(行政机构法公民法组织发生争议)劳动争议(单
    位保险产生社会保险权益义务争议)
    B行政争议行政复议行政诉讼劳动争议调节仲裁诉讼
    C社会保障行政复议(申请复查复议行政诉讼)
    行政复议界定
    (1)没法办理社会保障登记变更者注销手续
    (2)没规定审核社会保障缴费基数
    (3)没规定记录社会保险费缴费情况者拒绝查询缴费记录
    (4)违法收取费者违法求履行义务
    (5)办机构核定社会保险遇标准异议

    (6)法支付社会保险遇者办机构停止享受社会保险遇异议
    (7)认办机构未法调整社会保险遇
    (8)认办机构未法办理社会保险关系转移者接续手续
    (9)认办机构具体行政行侵犯合法权益
    D社会保障行政诉讼案件需满足
    (1)事资格合法
    (2)复议前置
    (3)具体诉讼请求事实根
    (4)属民法院受理范围受诉民法院辖
    (5)原告起诉必须法定期间进行否法院予受理

    第七章 老年社会保障()
    1老年社会保障:退出劳动领域劳动力老年实行社会保险社会救助措施(包
    括收入保障医疗保障低生活(福利)保障住房保障)
    2判定老年标准:日历年龄生理年龄心理年龄社会年龄
    3年老导致劳动力种确定性避免风险(国离退休员保险福利费
    占全国福利保险费重1995 年 6531996 年 6671997 年 6796)
    4古代社会老年社会保障素
    (1)济国家规定亲属抚养义务
    (2)古代法律财产制度老年提供物质保障
    (3)官吏中实行定退休制度
    (逐步建成涵盖济赡养生活顾精神慰藉三位体形式支柱养老保障体系)
    5线代老年社会保障基类型
    A投保资助型老年保障模式德日
    特点:企业投保占部分国家承担补贴获资助
    层次:
    (1)普遍养老份养老金
    (2)雇员退休金企业雇员规定缴费
    (3)企业补贴退休金

    B福利国家型老年保障模式英伦联邦北欧
    老年保障资金源财政
    附加年金基年金(BSPs)收入关联年金(SERPs)
    C强制储蓄型老年保障模式新加坡智利
    新加坡模式:中央公积金法:保障金雇员雇
    成:(1)实现需国家财政拨款养老保险
    (2)公积金制度积累起雄厚老年社会保险基金
    (3)公积金制度覆盖面
    (4)全国助公积金实力解决居者屋社会问题
    (5)公积金制度促进国家济良性运行
    制度求:(1)企业劳动者投保率高(2)济发展速度较快水较高(3)中央政
    府工作量责
    智利模式老杨资金源雇员投保完全投保额账户增值部分智利养
    老金私民营养老基金理公司运作
    D国家保险型老年保障模式前苏联
    6老年社会保障基原
    (1)享受保障权利资格条件应原(权利义务等权利投保等遇工作
    相联系权利国籍居住年限相联系)
    (2)保障基生活水原(养老金物价涨动提高养老金物价涨作定期调
    整)
    (3)分享社会济发展成果原(原:老年济发展奠定基础做贡献社会保障
    必须体现出公原)
    7享受老年社会保障资格条件
    (1)年龄投保年限条件 (2)年龄工龄条件
    (3)年龄工龄投保年龄条件 (4)年龄居住期条件
    8养老金计算方法:绝金额制薪资例制
    9老年社会保障运行原:安全效率社会效益
    10老年社会保障基金影响素:
    口老龄结构:口年龄结构较年轻时老年社会保险费支付额高

    济发展状况:基础率(预定死亡率通编制专口生命表测出)预定退休率(职
    工年龄结构退休标准决定)预定新增业率(劳动力资源业需求决定)预
    定工资率(工资变化决定)预定利率 预测需需基金确定提取率
    11保障老年健康重性
    A健康状况老年生活表现:
    (1)生理健康直接影响老年寿命
    (2)生活健康降老年行动便理力降降低生活质量
    (3)心理际关系导致老年心里孤独精神焦虑抑郁
    B健康问题老年周围环境社会利影响
    (1)家庭社会贡献减少
    (2)加重家庭成员负担


    12发达国家发展老年健康保障基方式
    (1)国家政府建立起全民性医疗保险制度日英法
    (2)建立发展老奶奶医疗保健社会服务体系欧美(康复护理)
    (3)建立起实操作化老年医疗保障服务体系培养政府社区工作者发展老年医疗
    保健专业
    13老年福利容
    (1)老年福利包括公民享受现代文明生活全部遇
    (2)普遍福利特色社会保障制度侧重老龄社会问题治疗转变问题
    预防
    (3)新社会福利制度注重社会济波动适调整老年退休金福利标准
    (4)老年福利实施象包括老退休金收入
    (5)老年福利项目丰富(家庭福利服务设施福利服务)

    第八章 老年社会保障()
    1中国老年社会保险制度历史发展
    (1)老年社会保险范围逐渐扩

    (2)老年社会保险条件逐步放宽标准断提高
    (3)理体制发生变化
    2关离退休遇规定:退休金遇规定(护士教师达 30 年领取原工资 100
    定额退休金)离退休遇规定
    3中国城镇老年社会保险制度改革
    A城镇老年社会保险制度改革
    (20 世纪 80 年代中期开展城市重点搞活国中型企业济体制改革企业开
    始转变成营负盈亏济实体1991 年明确建立社会统筹基养老保险制
    度提出逐步建立企业养老保险储蓄养老保险制度)
    (1)改革传统现收现付制部分基金积累制建立新资金运行方式
    (2)建立社会统筹账户相结合制度
    (社会统筹:定行政区划范围政府收取资金作统调配统标准发放)






    统账结合制度




    1997 年
    职工退休时社会统筹中基础养老金相均工资 20账户中养
    老金预期工资额 40总代率(退休者养老金水工资水例) 60
    (3)扩养老保险金源实行国家企业负担养老保险费办法
    建立缴费机制国养老保险历史次重改革根改变纯国家企业负
    担养老金传统格局
    (4)进步扩养老保险社会覆盖面城镇数劳动者城镇居民实行养老保险
    账户
    企业
    统筹账户
    5
    8
    3

    时工等非正规开始纳入养老保险范围
    2011 年城镇居民养老保险试点启动老年保障体系断健全项制度全覆盖迈出重
    步伐
    (5)建立养老基金增值机制
    (6)建立退休金会济发展挂钩退休员分享济发展成果新机制
    (7)单位理转变社会化理
    B改革养老保险制度面新问题发展前景
    (1)隐性债务责未落空:参保积累未领取养老金
    (2)账户基金空账运转问题:国家规定企业缴费率均维持 20提高缴费
    率社会统筹账户完全分开理
    (3)养老金资金缺口问题:企业欠费问题职工承担养老保险投保力较低覆盖
    面问题关社会保险基金增值问题
    (4)养老保险基金理安全问题
    4中国城市老年福利容
    A老年物质生活福利(建立福利院敬老院开展老年送温暖活动老年提
    供特殊福利性优惠服务措施)
    B城市老年医疗保健服务(建立老年健康检查制度建立老年医院设立老年病科建
    立老年康复疗养机构)
    C城市老年文化服务设施
    5农村孤寡救济性质五保:保吃保住保穿保医保葬
    6农村老年社会保障基现状
    (1)农村老年社会救济分散供养集中敬老院供养
    (2)农村养老保险
    1)般农村社会养老保险(农民保障基础缴费集体补助辅国家予
    政策辅助完全账户理模式建立账户实行储备积累积累总额确定发放
    标准情况选择)
    2)农村计划生育养老保险
    3)政府办计划生育养老保障
    4)农村集体退休金制度

    7农村社会养老保险存风险
    (1)社会化水低目标群覆盖面窄(5)
    (2)保障水低完全起社会保障作
    (3)农村养老保险缺乏健全法制化理规范
    (4)思想观念适应
    (5)国农村济发展水高农村投保力限
    8社会化养老社会化家庭养老功弱化必然结果社会传统现代化转变必然


    第十章:医疗社会保障
    1医疗社会保险:国家立法通强制性社会保险原方法筹集医疗资金保障等
    获适医疗服务(普遍性覆盖面原全体公民涉面广具复杂性短期
    性常性保险)
    2医疗社会保障筹资机制
    (1)医疗社会保险基金(funds of social medical insurance)通法律合形式参加医
    疗保险企事业单位机关团体事先确定缴费例缴纳定数量医疗保险费
    汇集成保险提供基医疗保障货币资金
    (2)筹资基原:收定支收支衡略结余
    医疗保险采取现收现付制优点①费率调整灵活易操作②助保险费物价收入波
    动调整避免货币贬值③通收入调节分配助体现社会保险济性福利

    (3)资金源①保险缴纳保险费②保险单位缴纳保险费③政府资助
    方面收入
    (4)政府资助医疗社会保险方式:①政府雇员缴纳保险费②某没力缴费群
    实行补贴③社会保险基金赤字时予补助
    (5)筹资方式:固定保险费金额工资挂钩收入挂钩区域缴纳
    工薪制(工资挂钩)优点:①考虑支付力支付起医疗保
    险费②利控制职工基医疗保险筹资工资收入相水③利建立工资水变
    化联动调整医疗保险筹资水然调整机制


    医疗社会保险缴费率

    3医疗社会保险付原
    (1)收定支收支衡原
    (2)权利义务等原
    (3)时足额合理偿付原:合理偿付费偿付必须限定医疗保险范围发生费
    付条件:保险获医疗服务付资格应履行手续应遵守规章制度
    医疗社会保险遇标准:法律规定保险够享受医疗付水
    医疗社会保险付初步医疗保健揽子基医疗服务作核心项目
    4医疗社会保障费支付(医疗保险费偿付结算)医疗社会保险提供医疗服务消耗
    济资源进行补偿





    保费
    单通 付


    服务 服务

    全额 部分

    5支付方式分类
    (1)第三方支付方式(医疗保险机构医疗机构支付方式)
    A服务项目支付(EFS)优点:实际操作方便适范围较广缺点:医院提供度服务
    动机医疗费难控制行政成高
    保险工总额
    必结余储备金理费支付遇 ++CR
    患者 医院 患者
    机构
    医院
    机构

    B头定额付费(per capita)特点:医疗服务提供保险者数越收入越
    提供医疗服务增收入会减少鼓励医疗机构更提供服务鼓励医疗资源预防
    服务缺点:提供者节省医疗服务费减少服务降低服务质量现象HMO 间互相
    竞收保险需保费压低出现风险选择问题
    C总额预算
    D定额付费
    E病种付费(DRGs)优点:动降低成缩短均住院日利费控制足:容
    易诱医生令诊断升级
    F工资制英国加
    G资源位基础相价值标准(RBRVS)支付制
    (2)需支付方式(保险医疗机构支付费)
    A定额付挂号费
    B扣保险起付费
    C付保险医疗服务需求弹性价格
    D限额保险封顶线
    6国际医疗保险制度改革趋势
    (1)付制转预付制(德国总额预算制荷兰头付费制)
    (2)集服务提供筹资体理式保健兴起(团购式)
    健康维护组织(HMO)优惠服务提供者组织(PPO)
    HMO 发起形式:①医疗服务提供者发起组织②私医疗保险公司组织发起(蓝盾蓝
    十字会)③中企业企业联合体发起(Kaiser HMO)社区团体组织
    PPO 特点:①成员医疗服务折15左右②优惠价格项目付费方式支付医
    生③允许成员医指定机构需付部分
    理式保健兴起关键费节省机制
    (3)储蓄型医疗保险独树帜








    7中国医疗保障制度
    20 世纪 50 年代 1951 年 1952 年 1998 年 2003 年 2007 年
    制度 农村合作医疗 劳动保险 公费医疗
    城镇职工医

    新农合
    城镇居民医

    覆盖面 农村居民
    集体制

    政府事业
    单位派
    士军
    城镇职工 农村居民 城镇居民
    支付方 +集体 国家财政 国家财政 +单位
    +集体
    +政府

    备注 企业福利费
    统账结合账户统筹基金优势互补发挥社会统筹医疗基金均衡负担分散
    风险互助互济作发挥账户积累作增强节约医疗费意识
    保障力


    2 6

    门诊 住院
    8城镇职工医疗保险制度改革
    (1)城镇职工基医疗保险制度
    ① 贯彻低水广覆盖方针②基医疗保险费单位负担形成新筹资机制
    ③完善社会统筹账户相结合制度④合理确定基医疗社会统筹范围加强基金
    理⑤加强医疗医疗机构改革提高医疗服务质量水确定基医疗服务范围标
    准⑥特殊员医疗遇基医疗保险制度相衔接





    社会统筹
    企业

    (2)公务员医疗补助企业补充保险

    国 OTHER




    强制

    9新型农村合作医疗制度特征:
    (1)实行缴费集体扶助政府资助相结合筹资机制
    (2)补补结合
    (3)建立新型农村合作医疗制度理体制
    (4)农村合作医疗基金国商业银行设立专账户
    10农村医疗救助象时农村五保户贫困家庭实行申请村民代表会议评
    议民政部门审核批准医疗机构提供服务理体制
    11医疗卫生制度改革发展方
    实行社会统筹账户相结合费担医疗服务竞争(两定点)费控制(结算
    方式费担)社会化理等运行机制
    城镇职工
    基医疗保险 新农合
    城镇居民
    公务员
    医疗保障体系 补充医疗保险 额医疗互助
    商业保险
    职工互助
    城市医疗救助
    医疗社会救助 农村医疗制度
    三医联动:医疗保障医疗卫生体制医药生产流通体制
    补充
    劳 农 非劳 全民医保

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