政府作用与市场作用
- 1. 政府作用与市场作用复旦大学公共卫生学院 胡善联
- 2. 医疗卫生服务市场的特点供方 -- 医疗卫生机构（医院，诊所，药房， 预防保健，康复等机构） -- 卫生技术人员（医师，护士，药师， 卫技人员） 需方 -- 病人 -- 健康者
- 3. 医疗服务的需求疾病发生的事件（illness events） H = H0- ℓ + g(m) 系统因素（年龄，性别，遗传） 对医疗保健的信念（beliefs） 医疗服务者的建议（advice） 收入 医疗服务的价格（money price） 时间的价值（time price） 个体的偏好（preference）
- 4. 需求增加可使价格及数量增加数量（Q） 价 格 （P） Q1* Q2* P2* P1* D1D2S
- 5. 需求的价格弹性 价 格 （P） 数量（Q）D1 无弹性 D2 弹性
- 6. 医疗卫生市场的需求及存在问题市场配置卫生资源是根据收入, 支付能力和支付意愿，个人偏好而不是根据卫生需要 市场能破坏社会规范，如医生的责任性（responsibility）和社会的团结精神（solidarity）
- 7. 医疗服务的供给生产函数（投入转变成产出） 投入的成本及最终产品的价格 法律与管制 组织结构
- 8. 完全市场需要的先决条件有许多供方和需方 买卖双方成交有价格来决定（ price- takers） 没有外部的成本和效益 买卖双方均有充分的信息 没有进入或退出市场的障碍
- 9. 市场作用的重要性市场在某些情况下，能最优化的配置卫生资源 -- 技术效率（最小成本） -- 配置效率（由消费者决定产出） 许多卫生保健市场不是一个完全竞争的市场 即使是完全竞争的市场也不可能解决卫生资源的公平与配置问题 -- 需要立法规制 -- 还要有政府来提供卫生服务
- 10. 医疗卫生市场可能存在的问题垄断（monopoly） 由供方决定价格及产出的数量，制定最大利润的价格及产量 寡头垄断（oligopoly） 只有几个供方或组成卡特尔（cartel），设置进入障碍，保护供方的共同利益 购买者无能（buyer incompetence）不能判别技术质量, 只能了解服务质量
- 11. 主体代理理论 (principal-agent theory)病人是主体，医生是病人的代理人，为患 者的疾病诊治 医患双方的医药信息是不对称的 医生可以引起诱导需求，病人被动接受 医生有较多的诊治手段和药品的选择权
- 12. 医疗卫生市场的结构许多医疗卫生市场只有少数供方 许多医疗卫生的供方受到法律准入的保护 专业学会犹如卡特尔寡头组织 “价格歧视”（price discrimination）提高了对弱势人群的价格
- 13. 卫生服务产品的分类公共产品（public goods） 福利产品（merit goods） 混合产品（mixed goods） 个人产品（private goods）
- 14. 收入弹性（income elasticity） 收入弹性 = 数量改变% / 收入改变% 奢侈产品（luxury good） I.E > 1 正常产品（normal good） 1 < I.E > 0 劣质产品（inferior good） I.E < 0
- 15. 公共产品的特征具有非排他性（non-excludability) 具有用之不竭的性能（non-depletability) 个人没有激励去购买这些产品 高度覆盖率时，免疫呈现公共产品性质 政府应购买公共产品
- 16. 个人产品的特点大部分的医疗服务属于个人产品 特别是特需服务的产品 个人愿意去购买这些产品 可以充分发挥市场的作用
- 17. 医疗卫生服务市场的失灵医疗卫生服务市场是一个不完全的市场 -- 不确定性（uncertainty） -- 供需双方信息不对称（asymmetric knowledge） -- 效益的外延性（externalities）
- 18. 不确定性个体的发病及伴随的疾病负担是不确定的 治疗的方案有很大的差异，导致医疗保健的提供的不确定性 卫生干预的效果也是不确定的，导致医生过度治疗 患者对疾病治疗的不确定性，导致保险方具有风险去支付患者的超常费用 由于对卫生提供者技术的不确定性，需要对其规制及颁发执照
- 19. 信息不对称医生对医疗的过程比患者了解得更多 消费者比保险方更了解自己的健康状况 实行医疗机构医疗质量向社会公示制度
- 20. 外延效益外延效益可以是正向的或是负向的 传染病的预防和治疗 预防接种，灭蚊，疾病检疫 环境污染，抗生素使用，不注意的生活方式（如酒后驾车）
- 21. 医疗市场的变化(1)由供给与需求的自然平衡 对病人的竞争 积极的市场营销 发展病人的经纪业 达到地区的垄断优势 消费者主义(consumerism)的形成（注意可及性，社区关系，成本，质量，自由选择）
- 22. 医疗市场的变化(2)市场的不断成熟，接受风险，管理保健，按人头付费，直接签定合同 强调经济规模效应，降低成本，可持续性的生产水平 扩大经营性的利润，增加资产及市场占有率 发展营利性的特需保健中心
- 23. 医疗保险的需求疾病的风险 财务的风险（financial risk） 医疗保险的价格 税收政策 风险规避（risk aversion）
- 24. 医疗保险的供给 投入的成本 技术 管制 医疗保险费 = （1 + 运转费 ）x（期望受益） loading fee 医疗保险有别于其他保险的特征
- 25. 医疗保险市场的失灵逆选择（adverse selection） 道德危害（moral hazard） 风险选择（risk selection） 撇奶油现象（cream skimming）
- 26. 控制保险市场的失灵实行共付率 以户或单位投保 保护弱势人群，提供医疗救助 实施团体保险 保险方的风险调整（risk adjustment）
- 27. Learning from others思考题 请学习韩国、台湾、英国、德国、泰国改进卫生系统改革的经验及问题。 （快速阅读材料20分钟，然后课堂讨论）
- 28. 不同时期卫生保健的理念变化 1960 1980 2000 主要提供 医院 医疗中心 保健系统 保健方式 住院 住院门诊 连续保健 哲学思想 社会福利 社区服务 价值承诺 结果测量 正确程序 结果测定 质量，健康， 病人满意度 政府作用 举办公立 计划管制 决策，筹资， 医院 发展信息，发 展初级保健， 保护消费者
- 29. 平衡WHO与WTO的优先卫生问题全球卫生与全球贸易 需要有全球新的病人、顾客、产品和市场 需要建立公立部门与私立部门的伙伴关系（public-private partnership) - 卫生部门筹资与卫生服务提供的全球趋势 - 医疗保险 - 卫生服务 - 新信息技术 - 卫生政策改革
- 30. 中国卫生改革中出现的问题成本与医疗费用的增长问题（与收入增长，对医疗需求及质量要求的增加有关） 公平性问题（保健可及性，保险覆盖率，注重初级预防卫生保健还是热衷于三级医疗服务） 市场失灵（私人医疗与保险市场，贫困人口的卫生服务可及性）
- 31. 中国卫生改革中需要解决的问题卫生费用是人力资本的重要健康投入 卫生保健中的公共产品和外延性 卫生保健提供中公立与私立部门的作用 发挥市场作用，提高经济效率 保险市场与公平性
- 32. 医疗费用增长的经济分析正确的经济分析必须同时考虑到卫生服务市场和医疗保险市场两个方面 两个方面的共同作用可导致市场及社会动荡 只有同时考虑卫生服务及医疗保险两个市场才能制定正确的政策和规定 （世界银行旗舰计划培训教材 1998）
- 33. 发挥政府的作用政府对卫生的投入 加强公共筹资和公立机构提供服务 确定政府卫生补贴的目标人群 对不完全的医疗卫生服务市场进行立法和规制 发挥中介组织的作用 制定准入制度
- 34. 卫生改革的原则公正的可及性（fair access） 提供基本卫生服务可及性及个人保费的公正性 效率（efficiency）一定资源条件下改善最大的健康结果 对社会的反应性（responsiveness to society）高质量的服务及可承受的费用 创新（innovation）鼓励适宜的产品、诊断、治疗和管理
- 35. 卫生改革的原则的比较公正可及性社会反应性改进人群健康提供财务保护期望的反应创新效率WHO卫生部门绩效NENA原则适宜应用新技术有效利用资源保证服务可及
- 36. 谢谢！
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