2019年最新-NCCN胃癌治疗指南解读(沈琳)(学习资料)-精选文档

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1. NCCN胃癌治疗指南的解读——内科治疗部分 (2019 V.2)北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院消化内科
2. 2019/4/25中国胃癌的发病率和死亡率世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一总数: 934000, 其中 42% 发生在中国 (2019) 疾病部位胃窦仍然是最常见部位胃食管结合部发病率升高的趋势多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约70％需要化疗# Kamangar et al, J Clin Oncol 24: 2137-50; 2019
3. 上海 (2019-2019): 发病率仍高 : 恶性肿瘤中，男性占第二位，女性占第三位疾病部位: 胃窦最常见,为 39.88%, 小弯为12.68%中国大城市中胃癌的发病率J sur concepts ＆practice 2019, vol 13,No 1 24-29北京 (2019-2019)
4. 年度年龄201920192019MFtotalMFtotalMFtotal11~2001100001121~30325448691531~4011122316132910213141~50491665362965614110251~60892711669411101275217961~701021812088391271043614071~80681987802310368249281~9070710212761391~100000000101total32995424303151454384190574≤5094/424 (22.2%)102/454(22.5%)149/574 (26.0%)近3年来收入院胃癌病例北京大学临床肿瘤学院 (2019~2019)
5. AJCC 分期美国日本中国 ⅠA 78% 95% 93.7% ⅠB 58% 86% 80.2% Ⅱ 34% 71% 65.7% ⅢA 20% 59% 44.8% ⅢB 8% 35% 23.1% Ⅳ 7% 17% 10.8% 总计 28% 61.4％ 40%> 检测大于15 个淋巴结Cancer 2000, 88:921-32中国胃癌患者预后——5年生存率进展期胃癌需全身治疗
6. 中国胃癌发病的特点J Surg Concepts Pract 2019, Vol.13, No.1：24上海市胃癌发病流行现况早诊率低治疗水平差异大国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少更要求规范治疗行为，统一诊疗标准，特别是综合治疗
7. 东方国家胃癌预后好于西方的可能原因早期诊断日韩国家在≥40岁的人群中每2年一次开展全国性胃癌筛查（如上消化道造影/胃镜）治愈切除患者>50%为 I 期患者治疗差异手术: D2 切除术是东方国家的标准治疗方式肿瘤侵袭生物活性弱胃食管交接癌发病率低
8. 术后随访，1-3年：每3-6月一次， 3-5年：6月一次，以后每年一次
9. 2019年中国版与2009年相比，主要更新内容GAST-2 ● 初始治疗：身体状况差的Tis或T1a期患者的初始治疗，新增内镜粘膜下剥离术（ESD）作为可选方案之一。 GAST-3 ● 术后治疗新增S-1单药辅助治疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。 GAST-5 ● 新增一项随访项目：“胃癌根治术后患者或ESD、EMR术后患者进行HP检测，如阳性，则给予清除；全胃切除或复发转移性胃癌患者可不常规检测及清除HP。” ● 姑息治疗：更新版本指出，肿瘤复发局限于残胃的患者可以考虑进行手术。胃癌或胃食管结合部腺癌的全身治疗原则(GAST-C 2-1) ● 术后化疗：删除术前未行ECF方案化疗的患者的术后化疗方案。 ● 新增术后S-1辅助化疗，并增加脚注说明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。 ● 转移性或局部晚期肿瘤（不推荐进行化放疗时）：顺铂加氟尿嘧啶类方案中，氟尿嘧啶的选择新增替吉奥胶囊，为2A类推荐。胃癌最佳支持治疗原则（GAST-E 2-1） ● 出血：对于胃癌慢性出血的患者，新增化疗作为一项治疗手段。 ● 梗阻：新增胆道梗阻的治疗措施：置入胆管内支架或PTCD外引流。 ● 恶性腹水：新增有症状及无症状腹水的治疗方案。治疗指南更细化，关注各期患者，特别是细化最佳支持治疗手术前后的治疗仍存争议
10. 清除幽门螺旋杆菌感染与早期胃癌术后预防复发的关系
11. R A N D O M I Z EEradication group(272)9 patientslansoprazole 30mg Bid amoxicillin 750mg Bid clarithromycin 20mg Bid 1weeksControl group(272)24 patientsstandard care no treatment for HP 544 patients with early gastric cancer, either newly diagnosed or in post resection follow-up after endoscopic treatment, all with HP infection.UMIN1169 临床研究 —A multi-centre, open-label, randomised controlled trialmetachronous gastric cancer3-year follow-upKazutoshi Fukase et al; Lancet 2019; 372: 392–97对于早期胃癌合并HP感染者EMR术后三联药物清除治疗可以降低再次胃癌风险！(HR: 0.353 , 95% CI 0.161-0.775; p=0.009)
12. 2009.v.22019.v.2清除幽门螺旋杆菌只要阳性即应治疗如果患者有症状，即应治疗对于根治性胃大部切除术后患者: 检测HP,如阳性给予治疗但对于全胃切除术后患者，是否根除? 对于不可切除的复发转移性胃癌患者，无需清除HP, 仅对症支持治疗 2019.v.2 NCCN胃癌指南更新 ——中国版
13. 2009.v.22019.v.2转移性或局部进展期胃癌 -1DCF 1 ECF ECF改良方案 1 伊立替康+顺铂 2B 奥沙利铂+氟尿嘧啶 (5-FU 或卡培他滨) 2B 伊立替康+氟尿嘧啶 (5-FU 或卡培他滨) 2B DCF 改良方案 2B 紫杉醇为基础方案 2BDCF 1 ECF 1 ECF改良方案 1 伊立替康+顺铂 2B 奥沙利铂+氟尿嘧啶 (5-FU或卡培他滨) 2B 伊立替康+氟尿嘧啶 (5-FU 或卡培他滨) 2B DCF 改良方案 2B 紫杉醇为基础方案 2B 曲妥珠单抗 12019.v.2 NCCN 胃癌指南更新 ——美国版
14. ToGA 试验设计HER2-positiveadvanced GC (n=584) 5-FU or capecitabinea + cisplatin (n=290) Ra Chosen at investigator’s discretion GEJ, gastroesophageal junction5-FU or capecitabinea + cisplatin + trastuzumab (n=294)Stratification factors advanced vs metastatic GC vs GEJ measurable vs non-measurable ECOG PS 0-1 vs 2 capecitabine vs 5-FU Phase III, randomized, open-label, international, multicenter study1 Bang et al; Abstract 4556, ASCO 2009 3807 patients screened1 810 HER2-positive (22.1%)来自 24个国家3807 份肿瘤样本中心实验室检测， 3667份肿瘤样本被检 810 例 HER2 阳性, 总的阳性率 22.1% 584例 HER2 阳性患者被随机分为两组进行观察
15. HER2-positivity rate Europe (23.6%) Asia (23.5%) Taiwan 5.9% (n=34) Australia 32.8% (n=61) China 22.6%± （n=590）HER2阳性率在欧亚地区是相似的，而在各国家之间有差异
16. HER2阳性率与肿瘤部位和类型有关胃食管结合部腺癌HER2阳性率高肠型胃癌阳性率高，混合型次之，弥漫型最低
17. Primary end point: OSTime (months)294 290277 266246 223209 185173 143147 117113 9090 6471 4756 3243 2430 1621 1413 712 66 54 01 00 0No. at risk11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618202224262830323436EventFC + TFCEvents 167182HR 0.7495% CI 0.60, 0.91p value 0.0046MedianOS 13.811.1T, trastuzumab
18. Secondary end point: PFS0246810121416182022242628303234Event294 290258 238201 182141 9995 6260 3341 1728 721 513 39 38 26 26 16 14 02 00 05.56.7No. at risk0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Time (months)FC + TFCEvents 226235HR 0.7195% CI 0.59, 0.85p value 0.0002MedianPFS 6.75.5
19. 11 3OS in IHC2+/FISH+ or IHC3+ (exploratory analysis)1.00.80.60.40.20.0363432302826242220181614121086420Time (months)11.816.0FC + TFCEvents 120136HR 0.6595% CI 0.51, 0.83MedianOS 16.011.8Event0.10.30.50.70.9218 198 4 05 312 420 11228 218 196 170 170 141 142 112 12296 100 75 84 53 65 3951 281 00 0No. at risk39 2028 13
20. Secondary end point: tumor response rate2.4%5.4%32.1%41.8%34.5%47.3%Intent to treatORR= CR + PRCR, complete response; PR, partial responsep=0.0599p=0.0145F+C + trastuzumabF+Cp=0.0017Patients (%)CRPRORR
21. Safety:与对照组比较无明显增加hematological AEs % F+Cn=290F+C + trastuzumabn=294AllGrade 3/4AllGrade 3/4 Neutropenia Febrile neutropenia Anemia Thrombocytopenia57 3 21 1130 3 10 353 5 28 1627 5 12 5AE, adverse eventnon-hematological AEs %Nausea Vomiting Fatigue Diarrhea Constipation Asthenia Stomatitis Weight decrease Abdominal pain63 46 28 28 32 18 15 14 147 8 2 4 2 3 2 2 167 50 35 37 26 19 24 23 167 6 4 9 <1 4 <1 2 1
22. Safety: cardiac AEsaMeasured at baseline and every 12 weeks; MI, myocardial infarctionCardiac event, n (%)F+C(n=290)F+C + trastuzumab (n=294)AllGrade 3/4AllGrade 3/4 Cardiac AEs, total 18 (6) 9 (3) 17 (6) 4 (1)Cardiac failure2 (<1)2 (<1)1 (<1)1 (<1)Asymptomatic LVEF dropsa <50% <50% and by 10%2 (1.1)2 (1.1)14 (5.9)11 (4.6)Cardiac AEs leading to death 2 (<1)Cardiac arrest; cardio-respiratory arrest2 (<1)Acute MI; angina unstable and cardiac failureCardiac AEs related to treatment2 (<1)2 (<1)
23. 结论和前景ToGA 试验显示trastuzumab联合化疗减少了 HER2阳性胃癌患者26%的死亡风险 (HR 0.74) 延长HER2阳性胃癌患者中位生存期近3月 (11.1 to 13.8 months; p=0.0046) PFS, TTP, ORR, CBR, DoR得到显著性改善化疗加用赫赛汀后，患者耐受性良好，所有安全性指标包括心脏不良反应与对照组比较没有显著差异将成为Her-2阳性晚期胃癌的新的治疗选择
24. 2009.v.22019.v.2转移性或局部进展期胃癌 DDP+氟尿嘧啶 DDP+ 卡培他滨 2A DDP+ 5FU 2B 口服氟尿嘧啶类 2B (老年或体力状况较差者) DDP+氟尿嘧啶 DDP+ 5FU 2B DDP+ 卡培他滨 2A DDP+ 替吉奥胶囊 2A？口服氟尿嘧啶类 (老年或体力状况较差者) 卡培他滨 2B？替吉奥胶囊 2B？2019.v.2 NCCN 指南更新 ——中国版
25. RS-1+CDDP S-1 :40-60 mg, bid for 21 days q5wks CDDP 60 mg/m2 iv on day 8S-1 40-60 mg, bid (28 days q6wks)主要研究终点: OS 次要研究终点: PFS, TTF, 有效率, 安全性纳入病例数: 298 例Evidence: SPIRITS W Koizumi : The Lancet Oncology 9, 215-21, 2019 入组患者：不可切除/复发性胃癌
26. OS 不良反应 (3/4级)S-1/CDDP(%)S-1(%)中性粒细胞减少4011腹泻43粘膜炎10恶心111厌食306结论 S-1及S-1+CDDP两组有效率均较高，31%及54% S-1及S-1+CDDP两组中位生存期分别为11.0月及13.0月 S-1+CDDP 可作为进展期胃癌的标准一线治疗方案
27. phase III Ramdomized 3-armed study of S-1 monotherapy versus S-1/CDDP(SP) versus 5-FU/CDDP(FP) in patients with advanced gastric cancer(AGC) (SC-101 study)Chinese patients; Ramdomized; Multicenter Comparison study Peking University School of Oncology
28. 分层因素: KPS, 转移器官数目是否胃切除术RS-1 S-1: 40mg/m2, bid (4 weeks on/ 2 weeks off )S-1+CDDP CDDP : 60 mg/m2 iv (d8) S-1 : 40mg/m2, bid (3 weeks on/ 2 weeks off )5-FU+CDDP CDDP : 20mg/m2 iv (d1-5) 5FU : 600mg/m2 civ (d1-5) q4ws.主要研究终点: RR 次要研究终点: OS, TTF, 不良事件最终分析患者数: 224 例Evidence: SC-101 Jin et al. ASCO 2019 #4533　入组患者：不可切除/复发性胃癌If failed, can switch to S-1
29. S-1SP FPRR24.7 %37.8 %19.2 %SP vs FP p=0.0021有效率FP组41例患者进展后转入S-1组，又达到 14.6 %有效率 (S-1 作为二线化疗)不良反应 ( 3/4)S-1 (%)SP (%)FP (%)中性粒细胞减少3.817.116.2白细胞减少1.313.29.5贫血2.55.35.4血小板减少06.612.2腹泻3.86.60呕吐1.36.60恶心02.65.4OS 结论 S-1 及SP 均安全有效 S-1+DDP可作为中国进展期胃癌一线治疗选择
30. R A N D O M I Z ECSS-1 25 mg/m2 PO BID for 21 days, every 4 wks Cisplatin 75 mg/m2 IV infusion on day 1, every 4 wks for max 6 cycles CF5-FU 1000 mg/m2/24 hrs CI for 5 days, every 4 wks Cisplatin 100 mg/m2 IV infusion on day 1, every 4 wks for max 6 cycles Stratification factors: Type of disease (locally advanced; 1 metastatic site; ≥2 metastatic sites) Prior adjuvant therapy (y/n) Measurable vs non-measurable disease CenterPrimary Endpoint: • Overall Survival Secondary Endpoints: • Progression-Free Survival • Safety • Time to Treatment Failure • Overall Response RateClinicalTrials.gov ID: NCT00400179FLAGS Study Design24 countries/146 centers/ 1053 patients /non asian trial
31. Log-rank Test: p = 0.1983 Hazard Ratio: 0.92 (95% CI: 0.80, 1.05) Median Overall Survival: CS: 8.6 months CF: 7.9 monthsOverall Survival (FAS)
32. R A N D O M I Z ECSS-1 25 mg/m2 PO BID for 21 days, every 4 wks Cisplatin 75 mg/m2 IV infusion on day 1, every 4 wks for max 6 cycles CF5-FU 1000 mg/m2/24 hrs CI for 5 days, every 4 wks Cisplatin 100 mg/m2 IV infusion on day 1, every 4 wks for max 6 cycles Stratification factors: Type of disease (locally advanced; 1 metastatic site; ≥2 metastatic sites) Prior adjuvant therapy (y/n) Measurable vs non-measurable disease CenterDose? DDP: 75mg vs 100mg S-1: 25mg vs 40mg TTF? • 3.8mo in both arms • Second line Therapy:29.6% vs 33.3%(CS vs CF) • Overall Response Rate:29.1% vs 31.9% • SafetyFLAGS? Study Design!•Subgroup analysis?
33. Advanced Gastric Cancer S-1 Mono therapy for patients with poor conditionPatients BackgroundTrial DesignAuthor JournalNRegimenRRTTPOSWith peritoneal disseminationCase ReportOsugi et al. Oncol Rep. 201918S-1 80mg/m2/day, d1-28, q6wNANA8.4moWith poor performance statusPhaseIIJeung et al. Br J Cancer. 201952S-1 70mg/m2/day, d1-14, q3w12%2.5mo7.6moWith low renal function etc.Post Marketing SurveyNagashima et al. Gastric Cancer. 20193,801S-1 80mg/m2/day, d1-28, q6wNANA8.3mo
34. Advanced Gastric Cancer S-1 Monotherapy for elderly patientsTrial DesignAuthor JournalNRegimenRRTTPOSPK trialFujita et al. Drug Metab Dispos. 200910S-1 80mg/m2/day,d1-28, q6wNANANAPhaseIIKoizumi et al. Cancer Chemother Pharmacol. 200931S-1 80mg/m2/day,d1-28, q6w (Adjusted by Creatinine Clearance)21.2%3.9mo15.7moRandomized PhaseIILee et al. Br J Cancer. 201991· Cape 2500mg/m2/day,d1-14, q3w · S-1 80mg/m2/day,d1-28, q6w27.2% 28.9%4.7mo 4.2mo9.5mo 8.2moRetrospective StudySeol et al Jpn J Clin Oncol. 200972 · Cape 2500mg/m2/day,d1-14 CDDP 70mg/m2 d1, q3w · S-1 100-120mg/day,d1-14 CDDP 70mg/m2 d1, q3w 55.0% 40.6%5.9mo 5.4mo10.2mo 9.6mo
35. Evidence ：phase III ML17032 : XP vs FPKang YK Ann Oncol. 2009 Jan 20. 666-673 Superior ORR with XP vs. FPConfirmed response% (95% CI)XP(n=160)FP(n=156)p-valueOverall response41 (33–49)29 (22–37)0.030Superior PFS with XP vs FP Estimated probabilityHR=0.81 (95% CI: 0.63–1.04) Compared to HR upper limit 1.25, p=0.00081.00.80.60.40.20.0XP (n=139) FP (n=137)Median PFSmonths (95% CI) 5.6 (4.9–7.3) 5.0 (4.2–6.3)
36. 2019.6-2019.8 纳入141 例患者(中位年龄Age: 53.7ys) 化疗方案: Cape 1000mg/m2 Bid d1-14 DDP 20mg/m2 iv d1-5 q3W WHO 评价疗效 CTC v2.0评价不良反应有效率CR 3 (2.1%) PR 48(34.0%) SD 51(36.2%) PD 39(27.6%)mOS: 12.0m, ORR: 36.2% 安全性：3/4 AE < 5% Evidence ：中国胃癌XP临床II期研究金懋林等. 中华肿瘤杂志 2019 Dec;30(12):940-3结论卡培他滨联合小剂量分次给予顺铂一线治疗进展期胃癌安全有效。
37. Meta-analysis of REAL2 and ML17032 trials in advanced oesophago-gastric cancerEvidence: Meta-analysis of REAL2 and ML17032 Trails comparing Capectabine with 5-Fluorouracil(5-FU) in Advanced Oesophage-gastric cancer AFC Okines, et al. Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1529-34. Epub 2009 May 27.卡培他滨组5FU 组HRPmOS (95%CI)(d)322 (300-343)285 (265-305)0.87 (0.77-0.98)0.027mPFS (95%C I)(d)199 (180-217)182 (167-197)0.91 (0.81-1.02)0.0925ORR (95%C I)(%)45.638.4OR: 1.38 (1.10-1.73)0.006结论卡培他滨为基础联合化疗方案较5-FU为基础方案治疗进展期胃癌总生存期及有效率。
38. (本页无文本内容)
39. Evidence ：卡培他滨对比 S-1 A randomised multicentre phase II trial of 卡培他滨 vs S-1 as first-line treatment in elderly patients with metastatic or recurrent unresectable gastric cancer.Y. Kang, Br J Cancer. 2019 Aug 19;99(4):584-90. Phase IIXeloda (n=44) S-1 (n=45)Regimen1250mg/㎡ bid d1-14/3W40-60mg/㎡ bid d1-28/6W CR (%) 01(2.2%) PR (%) 13 (29.5) 12 (26.7) mOS (mo)10.07.9mTTP(mo)4.84.2mTTF(mo)4.43
40. Xeloda (n=44) S-1 (n=45) ¾级 (%)1250mg/㎡ bid d1-14/3W40-60mg/㎡ bid d1-28/6W 中性粒细胞减少6.84.8乏力07.2厌食6.89.5腹泻2.30手足综合征6.80Evidence ：卡培他滨 vs S-1: 不良反应 Y. Kang, Br J Cancer. 2019 Aug 19;99(4):584-90.
41. Capecitabine+cisplatin (n=40) S-1+cisplatin (n=32)Regimen1250mg/㎡ bid d1-14 DDP: 70mg/㎡, q3W50-60mg bid d1-14 DDP: 70mg/㎡, q3Wp RR (%) 55% 40.6%0.246mOS (mo)10.29.60.343mTTP(mo)5.95.40.6403/4 HFS37%6%＜0.05diarrhea32%25%＜0.05两组中其他血液学及非血液学毒性发生率相似对比XP和SP的回顾性研究 Young Mi Seol et al. Jpn Jclin Oncol 2009:39(1)43-48 doi:10.1093/jjco/hynl 19
42. 2009.v.22019.v.2转移性或局部进展期胃癌 DDP+氟尿嘧啶 DDP+ 卡培他滨 2A DDP+ 5FU 2B 口服氟尿嘧啶类 2B (老年或体力状况较差者) DDP+氟尿嘧啶 DDP+ 5FU 2B DDP+ 卡培他滨 2A DDP+ 替吉奥胶囊 2A 口服氟尿嘧啶类 (老年或体力状况较差者) 卡培他滨 2B 替吉奥胶囊 2B2019.v.2 NCCN 指南更新 ——中国版
43. 2019.v.2 NCCN 指南 ——中国版手术前、手术后的化疗
44. 可切除胃癌围手术期化疗---MAGIC trial胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF* 3cs-手术-ECF 3cs单一手术N=250 5Y 38%N=253 5Y 23%ECF: E 50mg/m2 C 60mg/m2 FU 200mg/m2/d civCunningham et al, NEJM 2019Patients at riskLogrank p-value = 0.009 Hazard Ratio = 0.75 (95% CI 0.60 - 0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Months from randomization0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvival rate
45. Patients：3809 pts Methods: 12 RCT from Jan. 2019 to Dec. 2019 4 from Japan, 4 from Italy, 2 from France,1from Spain or Poland T1 was excluded, only D1 or more was included Surgery alone group (1913 pts) vs CT+surgery group (1896 pts)British Journal of Surgery, Jan, 2009; 96:26-33
46. Results: The pooled HR for OS was 0·78 (95 CI 0·71 to 0·85) in favour of chemotherapy. Subgroup analysis showed that the advantage of chemotherapy was not influenced by depth of tumour infiltration status of lymph node metastasis type of lymphadenectomy geographical distribution of patients route of drug administrationMeta- analysis shows survival benefit of adjuvant chemotherapy group. Favours chemotherapy+surgeryFavours surgery alone
47. 根治性胃癌切除术(D2)R单纯手术组S-1 S-1: 40-60 mg BID for 28 days q6wks for 1 year分层因素 : 不同中心 II / IIIA / IIIB期* 主要研究终点总生存期次要研究终点无复发生存安全性*Japanese Classification of Gastric Carcinoma, 13th ed,2019Evidence: ACTS-GC 研究设计 S Sakuramoto : N Engl J Med 357, 1810-20, 2019
48. 总生存期不良反应S-1 (n=517)单纯手术 (n=526)Grade 3Grade 4Grade 3Grade 4粒细胞减少 6 (1.2%)0 2 (0.4%)0贫血 6 (1.2%)0 3 (0.6%)1 (0.2%)AST升高 9 (1.7%)017 (3.2%)1 (0.2%)T-bil升高 7 (1.4%)1 (0.2%) 5 (1.0%)1 (0.2%)肌酐升高00 1 (0.2%)1 (0.2%)厌食30(5.8%)1 (0.2%)8 (1.5%)3 (0.6%)恶心19(3.7%)-6 (1.1%)-腹泻16(3.1%)01 (0.2%)0皮疹 5 (1.0%)02 (0.4%)0疲乏 3 (0.6%)03 (0.6%)0*NCI-CTC (Ver.2.0)Evidence: ACTS-GC study result S Sakuramoto : N Engl J Med 357, 1810-20, 2019
49. Stage II 012345050100 232 233 230 226 186 178 100 88 25 27(years)No. at risk TS-1 Surgery 3年OS - TS-1 90.7% --Surgery alone　82.1% HR = 0.59 [0.36-0.99] p = 0.042 (log-rank test)012345050100 231 233 215 207 161 143 85 68 19 19(years)3y RFS - TS-1 　83.7% -surgery alone　72.1%HR = 0.55 [0.36-0.83] p = 0.004 (log-rank test)Overall survivalRelapse-free survival(%)
50. Stage IIIA 012345050100 194 203 191 196 136 132 67 59 18 14(years)No. at risk TS-1 surgery3 year OS - TS-1 　77.4% -- surgery　62.0%HR = 0.66 [0.45-0.97] p = 0.032 (log-rank test)012345050100 194 203 176 170 111 102 52 47 11 7(years)3year RFS - TS-1 　69.1% -- surgery　56.5%HR = 0.64 [0.45-0.90] p = 0.009 (log-rank test)Overall survivalRelapse-free survival(%)
51. Stage IIIB 012345050100 89 83 85 76 59 54 34 25 10 10(years)No. at risk TS-1 Surgery 3y OS - TS-1 　63.4% -- surgery　56.6%HR = 0.73 [0.45-1.18] p = 0.192 (log-rank test)012345050100 89 83 76 60 43 35 26 17 5 6(years)3y RFS TS-1 　49.9% -- surgery　38.3%HR = 0.69 [0.46-1.04] p = 0.075 (log-rank test)Overall survivalRelapse-free survival(%)无统计学差异！
52. II、IIIA期根治术后患者, S-1单药辅助化疗显著改善总生存期和无复发生存 IIIB期根治术后无统计学差异原因分析：患者样本量不足? (每组不足90例) 联合铂类? ( SP 或 SOX)52Evidence: ACTS-GC 亚组分析 S Sakuramoto : N Engl J Med 357, 1810-20, 2019
53. 局部进展期胃癌术后辅助化疗 S-1作为2类推荐方案。并增加脚注说明：仅适用于D2根治术后患者适于根治术后II期或IIIA期患者；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。
54. 如术前未应用(m)ECF，根治术后应该采用何种辅助治疗方式及治疗方案?替吉奥单药 ECF 及ECF改良方案卡培他滨+奥沙利铂 ---CLASSIC 研究 (进行中) ? 纳入D2根治术后II/III期患者安全性良好, 生存期数据正在随访放疗联合化疗(XP)----ARTIST 研究 (进行中) ? 纳入D2根治术后Ib (T2bN0) - IV (除外M1)期患者比较 XP 对比XP + 放疗(RT) 耐受良好,生存期数据正在随访其它临床研究？
55. 2019.v.2 NCCN 胃癌指南更新 ——更新
56. 术前放化疗依据Phase III Comparison of Preoperative Chemotherapy Compared With Chemoradiotherapy in Patients With Locally Advanced Adenocarcinoma of the Esophagogastric JunctionMichael S, Journal of Clinical Oncology, Vol 27, No 6 (February 20), 2009: pp. 851-856纳入病例食管下段或贲门腺癌局部进展期: uT3-4NxM0 方法化疗: PLF术前化疗 (Q6wks, 2.5周期)------手术放化疗: PLF术前化疗(Q6wks, 2 周期)------ CRT(VP16/DDP+30Gy) -------手术
57. EGJ adenocarcinoma uT3/4NxM0 因入组太慢，提前终止试验。Nov 2000-Dec 2019CTCRT
58. OS (ITT 人群) Arm A, n = 59 (CT-Surgery) mOS 21.1月, 3-年生存率 27.7%. Arm B, n = 60 (CT-CRT-手术): mOS 33.1月, 3-年生存率47.7%.结果及结论病理缓解率pCR : CRT 优于 CT (15.6% v 2.0%) 术后淋巴结阴性比率: CRT优于 CT (64.4% v 37.7%) 3-年生存率: CRT优于 CT( 27.7% v 47.4%, P =0.07) 术后死亡率: 两组无差异结论：对于胃食管结合部腺癌，术前放化疗优于单纯术前化疗尚存争议
59. R
60. CROSS trial 结果32%PCR
61. CROSS trial 结果鳞癌患者占23%，腺癌为74%
62. 最佳支持治疗—肿瘤部位慢性出血姑息化疗或放化疗?
63. (本页无文本内容)
64. mOS：6.7m vs 2.4m p=0.08 该研究为回顾性研究，观察梗阻、疼痛、出血等多种症状的缓解放疗虽可缓解症状，CRT 优于RT的趋势考虑的选择: 联合放化疗？姑息性放疗？姑息性化疗？ (关于是否增加姑息性化疗的征询: 收到9位专家的书面反馈意见, 6 人同意, 3 人不同意)
65. 最佳支持治疗– 梗阻脚注1: 梗阻可分为消化道梗阻及胆道梗阻。脚注2: 恶性肠梗阻患者的治疗请参照NCCN 姑息治疗中PAL16-17相关章节置入胆道内支架或 PTCD (经皮肝穿刺胆管引流) 2A
66. 最佳支持治疗– 腹水恶性腹水无症状，参照胃癌的系统化疗GAST-C 有症状 • 腹水引流 • 腹腔化疗联合全身化疗 ---5FU, 顺铂, 紫杉醇, MMC 2A • 腹腔持续热灌注化疗， IPCH ？
67. 纳入患者 33 例晚期胃癌合并恶性腹腔积液患者方法及结果同时静脉(50 mg/m(2)及腹腔给以紫杉醇 (20 mg/m(2)， d1、8, S-1 口服80 mg/m(2)/d，14 天 23 (70%) 例患者腹水量减少>50%，8例腹水完全消失每周静脉及腹腔给予紫杉醇联合S-1 治疗晚期胃癌合并恶性腹水.Kitayama J, Ishigami H et al. Oncology. 2019;78(1):40-46. Epub 2019 Mar 3.
68. 纳入病例胃癌伴有腹腔内播散病灶或腹水细胞学阳性患者方法及结果方法: 同前 1年生存率78%. 18例有可测病灶患者中，评价疗效示有效率为56% 21例恶性腹水患者中13例 (62%) 腹水消失。每周静脉及腹腔给予紫杉醇联合S-1 治疗晚期胃癌合并恶性腹水的II期临床研究.Ishigami H, Kitayama J et al. Ann Oncol. 2019 Jan;21(1):67-70. Epub 2009 Jul 15.
69. 目的及患者观察疗效及毒副反应 81例胃肠道恶性肿瘤合并腹水患者(70例为胃癌）方法及结果腹腔置管、腹腔积液引流、腹腔灌注药物（FUDR+DDP），qw，2~3次，继之全身化疗（OXA/DDP+5FU/卡培他滨） 81例患者中腹水CR 16例（19.8%）, PR 18例(22.2%), SD 27例(33.3%), PD 20例(24.7%)，总有效率（CR+PR）42%；总获益率（CR+PR+SD）75.3%，中位进展时间（mTTP）4个月，中位生存期（mOS）5.3个月，1年生存率16.0%。腹涨减轻、食欲增加、Karnofsky评分增加20分以上者占67.8%。腹腔联合全身化疗治疗胃肠道恶性肿瘤合并腹水李燕,沈琳。肿瘤研究与临床。2009;21(1):52-53.
70. 目的: 探讨进展期胃癌根治术后行腹腔热灌注化疗（IPHC）对于减少术后复发延长生存的意义 Methods IPHC组(92 例), 患者接受腹腔持续热灌注化疗(MMC 30 mg，顺铂 100 mg 加入2000 ml 蒸馏水中, 加热至42 ~45 摄氏度, 术后行全身化疗(FAM) 对照组(120 例), 患者仅接受静脉化疗。持续腹腔热灌注化疗的依据IPHC Application of hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy in patients with gastric cancerZhang GY et al. 中华胃肠外科杂志i. 2019 Jul;10(4):362-4.
71. 结果: 2年内腹腔内复发率: IPHC组及对照组的复发率分别为14.1% 及37.5% (P < 0.01). 1- , 3- ,及 5- 年生存率： IPHC组及对照组的生存率分别为98.9%, 68.5%, 52.2% 及95.0%, 56.7%, 37.5% (3-及5-生存率的比较有统计学差异p < 0.05). 结论: IPHC可以杀灭腹腔内肿瘤细胞减少术后腹腔内复发并改善胃癌根治术后的预后。持续腹腔热灌注化疗的依据IPHC Application of hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy in patients with gastric cancerZhang GY et al. 中华胃肠外科杂志i. 2019 Jul;10(4):362-4.
72. 小剂量CDDP腹腔内化学治疗胃癌腹腔转移患者 Ninomiya M et al, Gan To Kagaku Ryoho. 2019 Oct;31(11):1717-9.腹腔内灌注CDDP治疗胃癌腹腔内转移的疗效和安全性. Bamba T et al, Gan To Kagaku Ryoho. 2019 Oct;32(11):1695-7.
73. author，yearcasesSystemic chemoSystemic+ IP chemoResponse rate (%)Bone Marrow toxicityNausea or vomitingQOLSu et al. 201954 vs 49FLEPFL+ EP64.8 VS 44.9samesameGu et al. 201930 vs 26ELFPELF+P60.0 VS 42.3Low in IPC groupChen et al. 201935 vs 28ELFPELF+P54.3 VS 28.6Low in IPC groupBetter in IPCWang et al. 201921 vs 27ECFEF+P66.67 vs 29.63samesameYang et al. 201933 vs 30ELFPELF+P 85.2 vs 58.8 （1y survival）Low in IPC groupLow in IPC groupBetter in IPC苏炳光等，肿瘤防治杂志，2019；顾汉刚等，中国肿瘤临床，2019；陈国荣等，肿瘤研究与临床，2019；王跃辉等，中国肿瘤临床，2019；杨家梅等，中国误诊学杂志，2019中国发表的腹腔化疗联合全身化疗(IPC)的随机对照临床研究
74. 最佳支持治疗– 腹水恶性腹水无症状，参照胃癌的系统化疗GAST-C 有症状 • 腹水引流 • 腹腔化疗联合全身化疗 ---5FU, 顺铂, 紫杉醇, MMC 2A • 腹腔持续热灌注化疗， IPCH 2B研究水平较低，缺乏大样本随机对照临床试验中国临床研究资料较多，但多为回顾性研究研究显示对有症状的腹腔积液，腹腔化疗可控制腹水、改善患者生活质量
75. 胃癌治疗指南中国版未来的发展优化方案，进一步延长患者生存期术前放化疗的改变？新分期对预后及术后治疗选择的影响术后辅助治疗的选择？恶性腹水腹腔灌注及热灌注的治疗国内高级别循证医学证据？
76. 谢谢！

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