保定市预防接种单位全面排查情况通报及整改要求
- 1. XX市预防接种单位全面排查 情况通报及整改要求2019年4月
- 2. 目录排查工作背景 排查工作内容 排查问题清单：出入库 过期失效疫苗管理 冷链温度监测 接种大卡 接种证登记 接种信息系统 整改要求
- 3. 排查工作背景
- 4. 下一个风险爆发环节在哪里？2010年预防接种环节 山西疫苗事件2016年山东疫苗案件 流通环节？预防接种环节2018年研发生产环节 长春长生案件
- 5. XXXX社区卫生服务中心事件省委书记批示“要依法依规处理，举一反三，进行全行业整治和规范，严防此类问题再次发生。” 省长许清批示“要认真落实书记批示，审查原因，举一反三，全面排查治理，完善防范措施，形成制度性安排，确保此类事件不再发生，确保孩子和群众健康。” 个人掉包定性成了刑事案件，区疾控主任免职，事件处理还未结束
- 6. 排查内容
- 7. 河北省接种单位全面排查工作用表
- 8. 接种单位重点核查内容记录表
- 9. 接种证记录信息系统记录大卡出入库记录实际库存疫苗出入库记录批签发运输温度记录信息系统库存新增督查内容（核对）疫苗接种证
- 10. 排查问题清单
- 11. 排查结果（亮点）容城为辖区冰箱内疫苗加贴分类标签。
- 12. 排查结果（总体情况） 存在的问题清单：市级共督导120个接种单位，排查出问题258条。(有的问题是个别接种单位、有的问题是比较普遍的) 存在的问题都不是“高精尖”，工作再认真细致些可以解决 产科接种单位存在问题相对较多 村级接种单位管理薄弱
- 13. 排查结果（出入库）有的疫苗无批签发、批签发未盖红章；进口疫苗缺少进口疫苗通关单 出入库表头项目填写不全（批准文号、批签发合格证编号、进口疫苗通关单编号、来源/去向单位、经手人、对方单位经手人）; “剂型” 、“疫苗属性” 未勾选或勾选错误； 登记表中疫苗名称、生产企业和有效日期简写、写错或不填写；出入库疫苗批号与批签发不一致； 未做到“日清”。比如2017年1月27-31日狂犬疫苗累计出库13支，个别接种点周清； 没有每个月对本月入库、接种、报损、报废、库存等进行统计。无每月免疫规划疫苗及注射器分发使用情况统计表，无月结表。
- 14. 排查结果（出入库）疫苗出入库登记混乱，入库和出库数前后逻辑错误，个别将两种批号的疫苗记在一种批号下。 出入库登记、信息系统疫苗库存数与实际库存数不一致（主要为多人份疫苗） 错误理解“报废”“报损” “损耗”的概念，将报损疫苗登记记为“报废” 有的接种点报废的疫苗未在出入库中进行登记； 疫苗运输单运输日期和出入库登记表中的入库日期，入库支数，疫苗批号不一致，例如，2018年11月29日运输单显示有百白破，但出入库登记表显示该批号疫苗为11月30日入库。
- 15. 报废疫苗是指包装无法识别、超过有效期、来源不明等疫苗。统一回收至县级以上疾控机构处理。 分为 ①包装无法识别 ②超过有效期 ③脱离冷链 ④经检验不符合标准 ⑤来源不明的疫苗 ⑥其他。 报损疫苗指非正常报废疫苗。 一般指操作失误疫苗安瓶破/裂或在检查时发现有裂纹、变色、污染或怀疑有情况的疫苗；报损就地按照医疗废物处理。报废与报损及损耗概念损耗：指疫苗接种时正常损失耗费情况，主要用于各级疾控机构制定疫苗采购和需求计划及评价疫苗管理工作。预防接种单位不用报损和上报数据。
- 16. 排查结果（过期失效疫苗管理）2018年过期报废疫苗未上交给县级疾控中心；上交给了县级疾控的，无与县级疾控中心交接手续登记，只有本级的记录或无记录。 个别单位疫苗过期报废数量较大（没有到效期的情况下，提前报废）
- 17. 排查结果（冷链温度监测）疫苗未在规定地方存储（药房）、存储安全性差。 无疫苗运输温度记录单。 疫苗运输温度记录单信息填写不全，例如，运送或到达温度未填写，运输工具、验收人等未填写。 每天2次温度记录间隔时间小于6小时；为记录到小数点后1位；读取冰箱温度时，读取的是冰箱外显示屏上设定的温度，而不是冰箱内温度计的温度；冰箱温度记录全年冷藏为6度，冷冻为-20度。 温度记录为电子记录打印。 冷链设备档案未使用新版纸质档案，与中国免疫规划信息管理系统中的电子档案信息登记不一致。 个别门诊温度监测不及时，冰箱故障后致使疫苗报废。
- 18. 存在问题-记录
- 19. 存在问题-记录
- 20. 存在问题-记录
- 21. 排查结果（接种大卡）未使用2016年《预防接种规范》中的接种卡，使用旧版接种卡，旧版接种卡上只有“接种日期”一项，无疫苗批号，生产企业等信息； 接种卡上未登记“第二类疫苗”的接种信息； 接种卡上接种单位、接种人员未填写； 疫苗批号写错，涂改，接种日期涂改； 只要未取消大卡的都存在程度不同的卡证不一致问题
- 22. 排查结果（接种证登记）只要不是打印接种证均不同程度的出现错误 接种部位、生产企业未填写、写错、简写。如生产企业长春长生和长春生物均简写为“长春”。 疫苗批号写错、涂改，接种日期涂改。 接种日期简写。例如，2019年9月5日接种日期简写为“1995。 疫苗名称写错。EV71疫苗登记为“手足口”:百白破登记为“精百”(出入库、疫苗运输单中存在同样问题) 接种医生签字不规范（简写、签章）或签字不全 接种证首页信息不全（普遍存在）
- 23. 排查结果（接种信息系统）接种部位写错。例如，卡介苗和乙肝疫苗接种在同侧上臂（接种日期间隔一天） 接种证和接种信息系统的疫苗批号、接种日期、接种部位不一致（手写接种证） 接种卡、接种证和接种信息系统接种医生不一致
- 24. 整改要求
- 25. 整改中的困惑
- 26. 整改中的困惑2019年2月26日，医院妇产科在接受工作检查时，被指出存在“个别新生儿预防接种证基本信息填写不全”.存在“预防接种批号与金苗系统录人的疫苗批号不致(如预防接种证01704a036. 金苗系统记录的批号为201712004)”的问题。 2019年2月27日，产房护上长车煜炯未按照程序查找原因，擅自安排科室人员在其自建的微信群，群发通知对2018年发放的《儿童预防接种证)进行召回，对记录信息不全的接种证进行补充填写。在补充写过程中，对不一致的原有疫苗批号进行修改，引发家长的质疑和不满，并引起社会关注，造成不良影响。
- 27. 整改中的困惑3月7日早8时，院长办公会根据调查情况做出处理决定如下: 1.产房护土长车煜炯撒职停薪、调离岗位配合后续调查。 2.车煜炯个人写出深刻检查:两年内不得晋职评先:处罚2000元。 3.妇产科主任赵雪萍诫勉谈话:降级使用:处罚2000元。 4.妇产科写出整改报告，对现有管理制度、流程进行改进，杜绝类似事件发生。 5.防保科主任成风全院通报批评。 6.各科室组织开展警示教育，深刻汲取教训，严格落实规章制度及流程. XX市人民医院 2019年3月7日
- 28. 整改总体要求举一反三，全面整改 内紧外松，保持稳定 加强学习，守住底线 处理好接种安全和接种率的关系
- 29. 举一反三 全面整改1 认真汲取江苏金湖和石家庄桥西疫苗事件的教训，对照本次省市抽查、县普查和上一阶段接种单位自查过程中出现的问题，再开展一轮自查，对存在的问题立行立改
- 30. 举一反三 全面整改整改主要内容接种单位管理接种人员管理疫苗管理和使用接种服务质量督导考核管理
- 31. 冷链管理冷链管理装备情况数量；自动温控/温度计；备用电源；声光报警装备状态使用年限；安装合规；结霜厚度档案齐全档案卡、维修记录，医疗器械合格证、说明书运转记录手工：上午下午，间隔6小时；动态记录；及时核对。规定源于：预防接种工作规范(2016年版)；疫苗储存和运输工作规范
- 32. 疫苗管理疫苗管理疫苗验收批签发、疫苗信息、运输信息、疫苗状况合格入库、不合格报食药、行政疫苗养护货位、环境、外观等疫苗出入库电子监管封闭运行；先进先出、近效期先出（警示标识）；记录完整准确；时间数量一致；出库对象准确。疫苗运输运输工具、温度符合要求；运输记录完整； 时间数量真实准确疫苗报废县疾控报报废；食药、卫健局监督；来源去向清晰；数量时间准确；手续齐全，保存5年日清月结清点数量，核实库存，报损登记，帐、苗、票一致出自：《预防接种和疫苗流通管理条例》《预防接种工作规范》 河北省免疫规划疫苗供应和冷链管理工作技术指南(2019年版)
- 33. 接种服务管理接种服务居住地管理杜绝推诿，杜绝超范围索取证据信息化全覆盖实时录入规范接种行为规范禁忌证筛查，三查七对，规范接种操作，规范留观规范接种记录接种证打印；杜绝补录；本地接种杜绝强制录入；接种卡、接种证信息完整、准确。规定源于：预防接种工作规范(2016年版)
- 34. 督导管理督导管理频次、覆盖县级4次，所辖乡镇；乡级6次，所辖村级结果上报、反馈成效整改完成情况规定源于：预防接种工作规范(2016年版)
- 35. 2015-2018年高碑店各疫苗接种情况 正确处理接种安全和接种率的关系1
- 36. 存在风险《全国传染病防治视频会议》通报数据 百日咳的报告增幅比较明显；流行性腮腺炎病例数上升。 我市2018年腮腺炎高发、水痘高发、百日咳报告数增加。 风险分析：接种率下滑，甲肝、麻疹、风疹、腮腺炎、水痘等疫苗可预防传染病暴发的风险增加。
- 37. 预防接种十大关键控制点 抓住队伍建设不放松，特别是乡村级 抓住接种率不放松，特别是流动人口密集地区 抓住儿童底数不放松，特别是流动儿童 抓住接种通知不放松，特别是不可及人群 抓住安全接种不放松，特别是门诊建设不规范乡镇 抓住查漏补种不放松，特备是人口输出输入乡镇 抓住疫苗管理不放松，特别是冷链系统不完备地区 抓住督导考评不放松，特别是高风险地区 抓住应急储备不放松，特别是人才储备 抓住执纪问责不放松，特备是管理失职单位2019/4/26
- 38. 健康千万条 预防第一条 不打疫苗针 亲人两行泪
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