• 1. 胆道疾病(一)
    • 2. 第一节 解剖生理概要
    • 3. 肝内胆管 肝内胆管起自毛细胆管,继而汇集成小叶间胆管,肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。
    • 4. 左、右肝管出肝后,在肝门部汇合形成肝总管(common hepatic duct)。肝总管直径为0.14~0.6cm,长约3~4cm,其下端与胆囊管汇合形成胆总管(common bile duct)。胆总管长约4~8cm,直径0.6~0.8cm。肝外胆道
    • 5. (本页无文本内容)
    • 6. 肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。
    • 7. 胆总管分为四段: ①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠壁内段
    • 8. (本页无文本内容)
    • 9. 80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合,膨大形成胆胰壶腹,亦称乏特(Vater)壶腹。壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌),末端通常开口于十二指肠大乳头。
    • 10. (本页无文本内容)
    • 11. Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放,以及防止十二指肠内容物返流的重要作用。
    • 12. 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm,宽3~5cm,容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组成:①粘膜层;②肌层;③外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊 和 Oddi 括约肌协调完成。胆 囊
    • 13. 胆囊管由胆囊颈延伸而成,长2~3cm,直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁,但常有变异。了解这些变异,对手术中防止胆管损伤有重要意义。
    • 14. 胆囊动脉正常时源自肝右动脉(约占85%),也存在多种变异。
    • 15. 胆囊三角(Calot 三角)是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过,是胆道手术极易发生误伤的区域。
    • 16. (本页无文本内容)
    • 17. 胆管有丰富的血液供应,主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉,这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。胆道血管
    • 18. (本页无文本内容)
    • 19. 胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结,并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。 胆道淋巴
    • 20. 胆道神经 胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹,可诱发胆心反射;严重者可产生胆心综合征,甚至发生心跳骤停,需高度重视。
    • 21. 胆道系统的生理功能 胆汁的生成、分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约800~1200ml,胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水,其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。
    • 22. (本页无文本内容)
    • 23. 胆汁酸的肠肝循环
    • 24. 胆汁的主要生理功能: ①乳化脂肪; ②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖 和内毒素形成的作用; ③刺激肠蠕动; ④中和胃酸等。
    • 25. 胆汁分泌受神经内分泌的调节 。迷走神经兴奋,胆汁分泌增加,交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌,其中最强的是促胰液素;生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌。
    • 26. 胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠,胆管还分泌胆汁。 胆囊的主要功能: 1.浓缩储存胆汁 2.排出胆汁 3.分泌功能
    • 27. 第二节 特殊检查
    • 28. 超声检查 B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 ,是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ,诊断准确率达95%以上。诊断胆道结石
    • 29. B超显示胆囊结石伴声影
    • 30. 鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度,可对黄疽进行定位和定性诊断,其准确率为93%~98%。
    • 31. 诊断其他胆道疾病 B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B超引导下,可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。
    • 32. B超显示胆总管(CBD)内梗阻,胆总管扩张
    • 33. 放射学检查 腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义,但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限。
    • 34. X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。
    • 35. 静脉法胆道造影 缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1;或将30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆道系统,观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。
    • 36. 本法显影常不清晰,且受多种因素影响,现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。
    • 37. 口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓
    • 38. 经皮肝穿刺胆管造影 (percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) 在X线电视或B超监视下,经皮穿入肝内胆管,再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法。
    • 39. 可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等,有助于胆道疾病,特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功,结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症。
    • 40. PTC显示肝总管狭窄
    • 41. 另外,可通过造影管行胆管引流(PTCD)或置放胆管内支架用作治疗。
    • 42. 内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和(或)胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变,取材活检;收集十二指肠液、胆汁、胰液。
    • 43. 造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染,行Oddi括约肌切开,以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。
    • 44. ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎,诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。
    • 45. ERCP显示 硬化性胆管炎图片参考:医影在线
    • 46. 术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影,了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况,有助于确定手术方式。
    • 47. 一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端。
    • 48. 核素扫描检查 静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌,与胆汁一起经胆道排泄至肠道,其在胆道系统流过径路的图像,可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描仪(SPECT)定时记录行动态观察。
    • 49. 胆道梗阻时显像时间的延迟,有助于黄疽的鉴别诊断。本法为无创检查,辐射物剂量小,对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤,血清胆红素中度升高时亦可应用。
    • 50. 核素扫描检查显示正常的肝、胆管、胆囊和小肠。
    • 51. 一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊不显影。
    • 52. 胆道镜检查术中胆道镜检查适用于: ①疑有胆管内结石残留; ②疑有胆管内肿瘤; ③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处,采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石,还可行活体组织检查。
    • 53. 术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时,可在胆道镜下定位后,采用电凝和(或)局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。
    • 54. 内窥镜下括约肌切开术通过壶腹从胆总管内取出结石
    • 55. CT, MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP) 具有成像无重叠,对比分辨力高的特点。能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度,结石的分布,肿瘤的部位、大小 ,胆管梗阻的水平 ,以及胆囊病变等。CI 及 MRI 检查无损伤、安全、准确 ,但费用高,主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。
    • 56. MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影,周围被高信号胆汁包绕,胆总管和肝内胆管明显扩张。提示胆总管下端多发结石。
    • 57. CT显示肝门部胆管癌MRCP显示肝门部胆管癌
    • 58. 第三节 胆道畸形
    • 59. 胆道闭锁 胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。病变可累及整个胆道,亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管,其中以肝外胆道闭锁常见,占85%~90%。发病率女性高于男性。
    • 60. 病 因 胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病变。很多患儿出生时能排泄胆汁,以后进展成为完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说: ①先天性发育畸形学说 ②病毒感染学说
    • 61. 病 理 胆管闭锁所致梗阻性黄疽,可致肝细胞损害,肝脏因淤胆而显著肿大、变硬,呈暗绿或褐绿色,肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除,则可发展为胆汁性肝硬化,晚期为不可逆性改变。
    • 62. 大体类型主要分为三型: Ⅰ型 完全性胆管闭锁 Ⅱ型 近端胆管闭锁,远端胆管通畅 Ⅲ型 近端胆管通畅,远端胆管纤维化 以Ⅰ、Ⅱ型常见。
    • 63. (本页无文本内容)
    • 64. 临床表现 黄疸:梗阻性黄疽是本病突出表现。 营养及发育不良 肝脾肿大:是本病特点。
    • 65. 诊 断 凡出生后1~2个月出现持续性黄疽,陶土色大便,伴肝肿大者均应怀疑本病。下列各点有助于确诊: ①黄疽超过3~4周仍呈进行性加重,对利胆药物治疗无效;对苯巴比妥和激素治疗试验无反应;血清胆红素动态观测呈持续上升,且以直接胆红素升高为主;
    • 66. ②十二指肠引流液内无胆汁; ③B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如; ④99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示; ⑤ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。
    • 67. 超声表现为胆囊(GB)在空腹时不显示(右)或显示为小胆囊(胆囊长径≤15mm)(左)
    • 68. 手术图片:肝脏增大,淤胆,胆囊呈实心条索状.图片参考:MRCP对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值.王晓燕, 李子平, 张中伟等. 世界华人消化杂志.2005,13(10):1240-1243.
    • 69. 手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月进行,此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚,病儿已发生胆汁性肝硬化,则愈后极差。 治 疗
    • 70. 手术方式选择: ①尚有部分肝外胆管通畅,胆囊大小正常者,可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。 ②肝外胆管完全闭锁,肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术。
    • 71. (本页无文本内容)
    • 72. ③肝移植:适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。
    • 73. 先天性胆管扩张症 先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分,好发于胆总管。本病好发于东方国家,尤以日本常见。女性多见,男女之比约为 1 : 3~4。幼儿期即可出现症状,约80%病例在儿童期发病。
    • 74. 病 理 根据胆管扩张的部位、范围和形态,分为五种类型: Ⅰ型:囊性扩张。临床上最常见。 Ⅱ型:憩室样扩张。 Ⅲ型:胆总管开口部囊性脱垂。 Ⅳ型:肝内外胆管扩张。 Ⅴ型:肝内胆管扩张(Caroli病)。
    • 75. (本页无文本内容)
    • 76. 临床表现 典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部 ,可为持续性钝痛;黄疽呈间歇性 ;80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。
    • 77. 诊 断 对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%~30%,多数病人仅有其中1~2个症状,故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。
    • 78. 先天性胆总管囊肿 MRCP示胆总管下端偏一侧见一囊状高信号影,与扩张胆总管相通。
    • 79. 胆总管囊肿CT显示MRCP显示
    • 80. 先天性胆总管囊肿的 CT表现图片参考:医影在线
    • 81. 先天性胆总管囊状扩张(Ⅳ型) 图片参考:医影在线
    • 82. 治 疗 本病一经确诊应尽早手术,否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段,疗效好。
    • 83. END结 束
    • 84. 胆道疾病(二)梁力建 中山大学附属第一医院
    • 85. 胆 石 病
    • 86. 胆石的类型 类型: 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石
    • 87. 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见,男女比例1:3。 形成的原因:胆汁的成分和理化性质发生变化,胆汁中的胆固醇呈过饱和状态,易于沉淀析出、结晶形成结石;胆汁中存在促成核因子,可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成;胆囊收缩能力降低,胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。
    • 88. 临床表现 无症状(静止型胆囊结石),20%~40% 消化不良症状 胆绞痛 胆囊积液 其他:继发性胆管结石,胆源性胰腺炎,十二指肠瘘,胆囊癌变等
    • 89. 临床表现 Mirrizi综合征Mirrizi综合征及其分型
    • 90. 诊 断 病史 体检 特殊检查 B-US(首选) CT 口服法胆囊造影X线平片
    • 91. B-US(可见结石后方声影)
    • 92. 治 疗 胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物:鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。
    • 93. 治 疗 腹腔镜胆囊切除术(LC)
    • 94. 治 疗 无症状胆囊结石的手术指征:口服法胆囊造影不显影;结石直径超过2~3cm;合并糖尿病在糖尿病已控制时;老年人和(或心肺功能障碍者)。 胆总管探查绝对指征:1.胆总管内触及结石;2.黄疸合并胆管炎;3.手术时造影显示结石阴影;4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。 胆总管探查相对指征:1.有黄疸病史或胰腺炎病史;2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石;4.胆囊内有多个细小结石。
    • 95. 切除的胆囊(内见结石)
    • 96. 胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位,分为:肝内胆管结石、肝外胆管结石;肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石CT
    • 97. 病 理 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎
    • 98. 临床表现 Chartcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸。 PE:右上腹压痛,感染严重可出现局部腹膜刺激征。 影像学:B-US(首选),PTC,ERCP,CT。
    • 99. 诊 断 有典型Charcot三联征诊断不难,如仅有三联征1~2项表现,需借助实验室和影像学检查明确诊断。
    • 100. 治 疗 治疗原则:①术中尽可能取尽结石;②解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶;③术后保持胆汁引流通畅,预防胆石再生。

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