急性胆囊炎伴胆囊结石
- 1. 病例报告指导老师:XXX 规培生：XXX
- 2. 病例基本情况 姓名：xxx 性别：男 年龄：63岁 入院时间：2017年7月9日
- 3. 病史主诉：右上腹疼痛6小时 现病史： 6小时前突发右上腹部持续性疼痛，呈钝痛，并进行性加重，无肩背部反射痛，伴有胸闷气结，无心悸心慌，无畏寒发热，无恶心呕吐，无皮肤眼白发黄，无尿频尿痛，无黑便便血，遂至我院急诊就诊，查腹部CT：胆囊增大，腔内多发结石，急诊予以头孢噻肟钠针抗感染，予间苯三酚注射液、尼松止痛，解痉等对症治疗，后疼痛稍缓，为求进一步治疗，急诊拟“急性胆囊炎伴胆囊结石”收住入院。 病来神清，精神软，胃纳一般、睡眠可，小便黄，便秘，体重近来无明显增减。
- 4. 病史既往史： 患者平素体健，否认“高血压”，“糖尿病”，“心脏病”病史，否认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史；否认外伤，中毒，输血史；否认食物，药物过敏史。预防接种史随社会。 婚育史： 29岁结婚，育有1女，配偶及女儿均体健。 家族史： 父母已故，具体死因不详，有3弟，否认家族遗传病史及传染病史。
- 5. 体格检查T36.1℃ P94次/分 R19次/分 BP135/82mmHg 神志清，精神软，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧胸廓无畸形。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，右上腹轻度压痛，无反跳痛、无肌紧，Murphy，s征（-），肝肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无水肿、生理反射存在，病理反射未引出，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率94次/分，心率齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。舌质红，苔黄腻，脉弦滑
- 6. 入院后辅助检查 血常规：白细胞计数：11.0 10E9/L，中性粒细胞：8.4 10E9/L，CRP正常。 生化：总胆红素：10.7 umol/L，谷丙转氨酶：22 U/L，谷草转氨酶：16 U/L 肿瘤标志物、血淀粉酶等指标均正常。 胸腹部CT：胆囊增大，腔内多发结石，脾脏囊肿可能，两肺纹理增粗，右主支气管内少量痰液、分泌物考虑。 心电图正常
- 7. 诊断依据1、患者，男性，63岁。 2、因“右上腹部疼痛半天”入院 3、查体：心肺未见明显异常，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，右上腹轻度压痛，无反跳痛，右上腹无局部肌紧张，Murphy，s（-） 4、辅助检查：胸腹部CT：胆囊增大，腔内多发结石，脾脏囊肿可能，两肺纹理增粗，右主支气管内少量痰液、分泌物考虑。血常规：白细胞计数：11.0 10E9/L，中性粒细胞：8.4 10E9/L，CRP正常。生化：总胆红素：10.7 umol/L，谷丙转氨酶：22 U/L，谷草转氨酶：16 U/L 目前诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石
- 8. 排除伴胆总管结石继发性结石（胆囊结石是否排进胆管并停留在胆管内） ：较典型的Charcot三联征（腹痛，寒战高热，黄疸） 白细胞计数及中性粒细胞升高，血清总胆红素及结合胆 红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。 B超、CT检查能发现结石并明确部位。
- 9. 鉴别诊断1、急性梗阻性化脓性胆管炎：常有高热，胆绞痛史，疼痛位置位于右上腹，常放射到右肩部，除Charcot三联征外，还可出现休克和精神症状，B超级X线胆道造影可以明确诊断。 2、消化性溃疡急性穿孔：比较典型的溃疡病史，腹痛突然剧烈，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见隔下有游离气体鉴别。 3、肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无肛门排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。 4、胰腺炎：有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，同时有血淀粉酶显著升高，B超及胰腺CT可明确诊断。 5、急性心肌梗死：有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血淀粉酶正常。 6、胆囊癌：早期无特异性症状（腹痛，恶心呕吐，腹部压痛等），与胆囊结石、胆囊炎症状相似，B超和CT显示胆囊壁增厚不均匀，腔内有位置及形态固定的肿物，肿瘤指标异常。
- 10. 治疗方案非手术治疗（也可作为手术前准备） 1，禁食，输液，营养支持，补充维生素，纠正水电解质及酸碱代谢平衡。 2，抗感染（革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素和联合用药） 3，并用解痉止痛，消炎利胆。
- 11. 治疗方案 手术治疗： 传统开放性手术（OC）：具有良好效果，但存在创伤大、恢复慢及并发症多的缺点，对患者预后不利。 腹腔镜手术(LC)：相对传统开放性手术具有微创、出血量少、痛苦小、时间短及并发症少等优点。 入院完善相关检查，西医予以抗感染补液治疗以控制胆道感染和炎症。中医急则治其标，先以去邪为主。以清热利胆排石为治则，清胆汤加减主之。完善术前相关检查和准备。
- 12. 手术指证1. 有症状的较大的胆囊结石症，直径在 1cm 以上者; 2. 多发胆囊结石者 ; 3. 胆囊结石同时胆囊内有息肉 ; 4. 发生过急性胰腺炎的胆囊结石 ; 5. 胆囊已经变小，壁增厚或 B 超检查胆囊内已无胆汁，提示胆囊已经没有功能 ; 6. 胆囊内结石阻塞了出口，胆囊已经肿大 ; 7. 胆囊结石出现急性并发症，如急性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔者 ; 8. 胆囊结石并发慢性胆囊炎或有反复发作者 ; 9. 胆囊结石合并有胆总管结石或有梗阻性黄疸者 ; 10. 胆囊结石疑为胆囊癌变者。
- 13. 术中术前完善相关检查，未见手术禁忌指征，于2017-7-10在全 麻下行腹腔镜下胆囊切除术。术 中见胆囊大小约10*6cm，充血水 肿明显，张力较高，与周围组织 粘连严重。
- 14. 术后术后治疗：予头孢地嗪钠抗炎，兰索拉唑护胃，天晴甘美护肝，尼松镇痛等补液对症支持治疗。 术后诊断为：急性胆囊炎伴胆囊结石 术后第一天血常规：白细胞计数：11.3 10E9/L，中性粒细胞：9.1 10E9/L，CRP：12.3mg/ L。肝肾功能，电解质未见明显异常。 术后病理：胆囊：慢性胆囊炎急性化脓性发作，局部坏疽性炎。胆石症。免疫生化：PCK(+),SMA(-),P53(+),ki-67（+，少数细胞），CDX-2(-),CEA(-),CD68(-)。 2017-7-17 患者无明显腹痛，手术切口愈合良好，无发热，血象恢复正常给予出院。
- 15. 中医治疗方案中医将急性胆囊炎伴胆囊结石归于胁痛病证。 病因病机： 病位主要在于肝胆。现临床上常以湿热、情志所伤多见，肝气郁结、淤血阻络、湿热蕴结的脉络不通，抑或肝阴不足所致脉络失养，引发的“不通则痛”或“不荣则痛”。 治则： 不通则痛属实，宜疏导之法使通之 不荣则痛属虚，宜濡润之法使荣之
- 16. 分证论治不通则痛 1、肝气郁结 主症：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减 兼次症：胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善太息 四诊：苔薄，脉弦 治法：疏肝理气 主方药：柴胡疏肝散 2、淤血阻络 主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚 兼次症：面色晦暗，或胁肋下有癥块
- 17. 分证论治 四诊：舌质紫暗，脉沉涩 治法：祛瘀通络 主方药：旋覆花汤加味 3、肝经湿热 主症：胁痛口苦，脘腹痞闷 兼次症：胁痛牵及后背痛，或恶心，厌食油腻，或有黄疸，小便黄赤 四诊：舌质红，苔黄腻，脉弦滑 治法：清热利湿 主方药：龙胆泻肝汤
- 18. 分证论治4、胆腑郁热 主症：右胁灼热疼痛，或绞痛或胀痛或钝痛或剧痛 兼次症：疼痛放射至右肩胛，脘腹不舒，恶心呕吐，大便不畅或黄疸或伴发热 四诊：舌质红，苔黄，脉弦滑 治法：清热利胆 主方药：清胆汤 不容则痛 5、肝阴不足 主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重
- 19. 兼次症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩 四诊：舌质红，少苔，脉弦细数 治法：养阴柔肝 主方药:一贯煎
- 20. 结合病例根据这位患者的主诉和病史，患者病史较短，病情较急，上腹部持续性疼痛，小便黄，大便难解舌质红，苔黄腻，脉弦滑。 中医诊断：胁痛 胆腑郁热 方药：清胆汤加减 黄芩10g 柴胡10g 栀子12g 郁金15g 枳壳10g 大黄7（后下） 茵陈20g 金钱草20 黄连6g 芒硝10g（冲服） 五灵脂10g 蒲黄10g 白术15g 茯苓15g 7剂 水煎服 （术后中药调理中，应考虑胆囊切除手术创伤，原方基础上佐以活血化瘀，益气培元药。见肝之病，知肝传脾，当先实脾，佐以健脾利湿之品。）
- 21. 针灸针灸（善针者，善导引也） 治则：疏利肝胆，行气止痛，针刺，平补平泻 处方：阳陵泉 胆囊穴 丘墟 太冲 中脘 足三里 胆经上的压痛点
- 22. 谢谢Make Presentation muchmore fun
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