心肌梗死
- 1. 心肌梗死 文洁 2019-12-1 敬业 团结 发展 奉献
- 2. 病例回顾 一般资料 患者：张沛庭 ，男性，61岁 现病史：患者于2019-11-12下午15时出现胸痛，伴出冷汗，胸痛呈持续性疼痛，无恶心，呕吐，肩背部放射性痛，就诊于“清远市妇幼保健院”，行心电图及化验cTnI4.62mg/ml,考虑急性心肌梗死，给予“阿司匹林片300mg，氯吡格雷片150mg，阿托伐他20mg”于5-12日18时45分转入我院急诊。目前症状明显好转。 既往史：脑梗死左下肢活动差，无高血压、糖尿病、心脏病 过敏史：无 体格检查 入院查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率62次/分，律齐，腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢不肿，神志清楚。 生命体征： 呼吸 20次/分 体温 36.8℃ 血压 116/58mmHg 脉搏 62次/分
- 3. 病例回顾辅助检查 2018-5-12 晚7时： WBC 9.0×10^9/L 肌红蛋白 604.00 ug/L 参考值：17.4-105.7 cTnI 13.66 ug/L 参考值： 0-0.03 NT-proBNP 1553.00 ng/L 参考值： 0-900 CK 1081.00 U/L 参考值： 55-170 乳酸脱氢酶 904.00 U/L 参考值： 313-618 心电图示Ⅱ Ⅲ aVF导联ST段呈弓背抬高 2018-5-13 15时 cTnI 76.13 ug/L 参考值： 0-0.03
- 4. 初步诊断？ 急性心肌梗死
- 5. 查房目录第二步：是不是心肌梗死？ 第三步：心肌梗死类型？ 第四步：危险因素及诱因？ 第五步： 如何治疗和护理？52341第一步：什么是心肌梗死？
- 6. 第一步：什么是心肌梗死？ 心肌梗死（MI）：是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变 的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。 急性心肌梗死（AMI）：临床表现有剧烈而持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌坏死标志物增高以及进行性心电图变化，可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭属冠心病的严重类型。
- 7. 第一步：什么是心肌梗死？临床表现： 1.先兆：50%-81.2%的病人在发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出。但也有部分病人可能并无先兆。 2.疼痛：性质可与过去曾发作的心绞痛相似，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般＞30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。
- 8. 疼痛可能放射部位
- 9. 症状：胸痛：最主要症状。 部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。
- 10. 放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性。 常伴出汗、恐惧、烦躁不安或濒 死感。
- 11. 第一步：什么是心肌梗死？临床表现： 3. 全身症状: 发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。 4. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛等。 5. 心律失常: 24小时内最多见，以室性心律失常最多。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。 6. 低血压和休克: 主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致。 7. 心力衰竭: 以急性左心衰竭多见。
- 12. 第二步：是不是心肌梗死？心电图动态演变心肌损伤特 异性标志物典型临床表现 诊断标准：至少具备2条AMI区别心绞痛与心肌梗死
- 13. 心绞痛与心肌梗死的区别 心绞痛 心肌梗死定义心肌急剧性、暂时性缺血缺氧 心肌急剧性、持久性缺血缺氧 先兆无有诱因劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克类似，有时不明显疼痛胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感性质、部位相似，但疼痛更剧烈持续时间3-5分钟数小时或数天缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解休息或含服硝酸甘油不缓解临床检查冠脉造影确诊 特征性心电图改变 肌钙蛋白升高症状发作性胸痛疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭
- 14. 第二步：是不是心肌梗死？特征性心电图（a） 坏死区出现宽而深的Q波（病理性Q波）， （b）损伤区ST段 弓背向上型抬高， （c）缺血区T波倒置。
- 15. 第二步：是不是心肌梗死？心肌梗死的定位导联 V1~V3 导联 前间壁 V3~V5 导联 局限前壁 V1~V5 导联 广泛前壁 Ⅱ、Ⅲ、avF 导联 下壁 Ⅰ 、avL 导联 高侧壁 V7~V8 导联 正后壁 本病例
- 16. 第二步：是不是心肌梗死？心肌损伤特异性标志物 心肌肌钙蛋白（特异性指标） 肌红蛋白（最早出现） CK-MB增高的程度能较准确的反映梗死的范围心肌酶起病高峰恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h内CK6h内12h3-4天CK-MB4h内16-24h3-4天AST6-10h后24h3-6天后
- 17. 第三步：心肌梗死类型ST段抬高性心肌梗死 ECG表现特点为： ①在面向坏死区周围心肌损伤的导联导联上出现ST段明显抬高呈弓背向上型，面向透壁心肌坏死区的导联出现病理性Q波，面向损伤区周围心肌缺血区导联上出现T波倒置。② 背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。 非ST段抬高性心肌梗死 ECG表现特点为：①无病理性Q波，有普遍性ST段压低〉0.1mv，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置 。 ②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。
- 18. 第四步：危险因素及诱因？ 诱发因素精神应激 体力应激 不良生活方式 天气和环境骤变 疾病、手术、创伤、感染 有时可无明显诱因 危险因素年龄、性别 高血压、高血脂 糖尿病 吸烟 饮酒、高盐饮食 肥胖、缺少运动、A型性格
- 19. 第五步：如何治疗？治疗要点一般治疗治疗心力衰竭控制休克消除心律失常再灌注心肌解除疼痛
- 20. 心肌梗死的再灌注治疗ST段抬高心肌梗死PCI溶栓CABG
- 21. 急性心肌梗死行PCI适应症(1)急诊PCI:发病12小时以内属下列情况者:①ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死;②ST段抬高的并发心源性休克;③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者;④无ST段抬高的心肌梗死,但梗死相关动脉严重狭窄。 (2)补救性PCI:溶栓治疗后仍有明显胸痛,抬高的ST段无明显降低,冠状动脉造影显示血流狭窄者。 (3)溶栓治疗再通者的PCI:溶栓治疗成功的病人,如无缺血复发表现,7-10天后根据冠状动脉造影结果,对适宜的残留狭窄病变行PCI治疗。
- 22. 溶栓疗法的适应症及禁忌症 所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。 适应症：1）起病时间≤12h，病人年龄≤75岁 2）病人年龄大于75岁者，经慎重权衡利弊仍可考虑 3）发病时间已达12-24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。 禁忌症：1）一年内发生过出血性脑卒中；近期活动性内脏出血、外科大手术。 3）严重未控制的高血压或慢性严重高血压病史。 4）可疑主动脉夹层。 5）出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。
- 23. 第五步：如何治疗？消除心律失常 （1）室性期前收缩或室性心动过缓，立即用利多卡因50-100mg静注；反复发作者可用胺碘酮。 （2）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤。 （3）缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或静注。 （4）第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。
- 24. 第五步：如何护理？护理诊断 疼痛 ：胸痛 与心肌缺血坏死有关 活动无耐力 心肌氧的供需失调有关 焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治 疗费用有关 胸闷 与心肌缺血缺氧有关 心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 潜在并发症 心力衰竭、心律失常 潜在并发症：出血 与低分子肝素钠、阿司匹林、氯吡格雷的使用有关
- 25. 第五步：如何护理？（1）急诊急救护理措施 1、10分钟内值班护士完成12或18导联心电图；立即抽血完成心肌酶学、肌钙蛋白等检查。 2、协助病人迅速嚼服“一包药”。 3、90分钟内能完成PCI则联系导管室，不能则立即溶栓 4、12小时内绝对卧床休息。 5、给氧2～5Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。
- 26. 第五步：如何护理？（1）急诊急救护理措施 6、持续心电监护。严密监测心率、心律、心电图、生命体征、血氧变化。 安放监护电极前注意清洁皮肤，用乙醇棉球去除油脂，电极放置位置应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电复律。 7、配合抢救。立即开放静脉通路，备好抗心律失常药物及其他抢救药品、除颤仪、临时起搏器等。 8、解除疼痛。遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。疼痛较轻者可给予硝酸酯类药物，应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以上。
- 27. 第五步：如何护理？（2）病情观察 1、严密监测患者的生命体征、血氧饱和度和心电图等指征，及时发现患者有无心律失常。 2、严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音等心衰指征。 3、严密观察病人有无烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、神志迟钝甚至昏厥等休克指征。 4、记录患者的２４ｈ出入量。 5、监测电解质及酸碱平衡状况。
- 28. 第五步：如何护理？（3）用药护理 1、严格遵医嘱迅速、按时按量准确用药。应用抗心律失常药物要注意用药前、用药中及用药后的心律、心率、PR间期等变化。注意常见抗心律失常药物使用注意事项和不良反应。 2、使用低分子肝素钠、阿司匹林、氯吡格雷等药物时要密切观察病人的出血情况，注意有无出血倾向，如尿液、大便、皮肤、牙龈等部位。
- 29. 第五步：如何护理？（4）心理护理 1、疼痛发作时应有专人陪伴，允许病人表达内心感受，给予心理支持。 2、简明扼要地解释疾病过程和治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情控制。 3、向患者讲明住进抢救室后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗。 4、加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖。
- 30. 第五步：如何护理？（5）生活护理 1、发病12小时内绝对卧床休息，保持环境安静，告知家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛。 2、饮食：起病后4-12小时内给予流质饮食。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，少量多餐。 3、便秘：告知病人排便时切勿用力，如遇大便干结可常规使用缓泻剂，一旦出现排便困难可使用开塞露或低压盐水灌肠。
- 31. 第五步：如何护理？（6）专科护理——溶栓治疗的护理 ①询问病人是否有溶栓禁忌症。 ②协助医生做好溶栓前血常规、出凝血时间和血型检查。 ③ 遵医嘱正确应用溶栓药物,注意观察有无过敏、低血压、出血等不良反应。 ④溶栓疗效观察:可根据下列指标间接判断溶栓是否成功: ⅰ.胸痛2小时内基本消失; ⅱ.心电图ST段于2小时内回降>50%; ⅲ.2小时内出现再灌注性心律失常; ⅳ.TnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内,血清CK-MB峰值提前出现(14小时内)。也可根据冠状动脉造影直接判断溶栓是否成功。
- 32. 第五步：如何护理？（7）健康教育 饮食调节 低饱和脂肪和低胆固醇饮食。 戒烟 戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。 心理指导 心肌梗死后病人焦虑情绪多来自于对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告知家人配合。 康复指导 建议病人出院后进行康复训练，制定个性化运动处方和教会病人进行活动时监测。 用药指导 指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定期测血压脉搏，定期门诊随诊。 MI是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用
- 33. 第六步：预后 1、未经积极治疗的急性心肌梗死 平均死亡率为15%左右，积极治疗使之降低至2%-3%。 2、有研究表明：MI的预后与发生部位有显著相关性，下壁好于前壁；再发性心梗发生率15%左右，下壁心梗低于前壁心梗
- 34. 本次查房讨论1、心肌梗死疼痛的部位及性质 2、心功能分级
- 35. 心功能分级 一级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 二级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时勿自觉症状，但平时一般活动下课出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 三级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。 四级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
- 36. 敬业 团结 发展 奉献谢谢！
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