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肺及呼吸道   心脏及血管   肝、脾、双肾   腹 部 包 块   其       他   健康体检表     外     身  高 厘米 体  重 千克 医师意见：     科          

全国健康学校建设申报表 学校名称（准确填写全称） 教育主管 部门 联系人 联系电话 （传真） 申报学校 联系方式 学校 负责人 联系电话 （传真） 项目 联系人 联系电话 （传真） 电子邮箱 教师情况

 学校师生员工健康报告表 为了您和大家健康，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。 请如实填写以下内容： 姓名： 性别： □男 □女 手机号码：□□□□□□□□□□□ 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 “把健康带回家”专项行动统计表 ______盟（市） 卫生计生委 组织领导 （盟市级） 是否印发通知 是否举办启动仪式 是否联合计生协会 是否联合相关部门 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

护士注册健康检查表 指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地 民 族 既往病史 家 族 史 外 科 甲状腺 脊 柱 医师签字： 淋 巴

 小学生心理健康辅导记录表 心理辅导员： 辅导 对象 年级 四年级 性别 男 年龄 10 辅导 时间 2012、9 .3 问题 表现 上课不遵守纪律，注意力不集中，经常搞一些惹人注意引人发笑的恶作剧

3健康促进企业现场评分表 省份：县区：企业：时间： . 一级指标 二级指标 指标内容 指标内容 分值 考核方法 得分 一、组织管理（20分） 承诺倡导 企业书面承诺建设健康促进企业。 企业书面承诺建设健康促进企业，得3分。

儿童入园（所）健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往 病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查 体重 kg 评价 身长（高）

在全市卫生与健康大会上的发言     各位领导，同志们： 正值我市医药卫生体制改革深入推进之际，今天，市委、市政府隆重召开全市卫生与健康大会，这是贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署的重大举

**幼儿园（）班学生开学前14天健康轨迹排查记录表 姓名 2月19日 地 点 2月20日 地点 2月21日 地点 2月22日 地点 2月23日 地点 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午 下午 上午

附件4 3～6岁儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 月龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(cm) 上 中 下 上

健康教育知识及行为测试调查表 科室 姓名 一、请将正确的答案填在括号内 1、健康生活方式主要包括哪些？（ ） A 少吃多睡 B多吃素 C 合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 D 多喝牛奶 2、吸烟和被动吸烟会导致什么疾病？（

职业健康危害源辨识评价表 序号 危害源 可能导致的后果 时态 状态 防范控制措施 危害等级 场所/活动/设备/物料 职业危害因素 1 高处作业 手脚残疾、精神病、恐高症、癫痫、心脏病、美尼尔综合症及

 大学新生入学参与军训健康排查情况表 学院名称： 学生姓名 性别 出生年月 学号 家庭住址 联系 方式 手机： 宿舍电话： 专业 手机： 有无家族病史 个人健康现状 个人有无右边所列疾病 （1）心脏病

 12～30月龄儿童健康检查记录表 姓 名： 编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 12 月龄 18 月龄 24 月龄 30 月龄 随访日期 体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下

师生员工每日健康监测记录表 学校： 班级/院系/岗位： 班主任/负责人： 填表日期： 姓名 本人及共同生活人员有无重点地区旅居史及重点人员接触史 晨检情况 午检情况 晚检情况 异常状况 处置情况 是否缺课/缺勤

 护士首次注册健康体检表 体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 小二寸免冠近照 体检单位骑缝章 工作单位 出 生 地 民 族 既往病史 家 族 史 外 科 甲状腺 脊柱 医师签字：

中学生心理健康综合测量 [指导语] A．这些测题是调查你的心情和感受的，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关，答案也没有好坏之分，请按照你平时所想的如实回答。   B．回答方法。本测验每一问题都只有“是”和“不是”两种可供选择的答案。

女生青春期健康教育小组申请及记录表   社工小组工作申请表 项目名称： 小组名称 女生青春期健康教育小组 小组类型 教育性 小组人数 六年级女生15人 活动次数 5次 活动时间 2014.04 活动地点

中学生心理健康量表（MSSMHS） 中学生心理健康量表由我国著名心理学家王极盛教授编制，可以用做评估中学生的心理健康状况。 该量表有10个分量表，分别是： 一、强迫症状，【3,10,12,22,23