三甲复审科室应知会容
理制度方面
工作日午集体读片周四午业务学
科室质量控制组月进行次严格考核记录案考核质量绩效结合（质量实行计分制质量合格予扣分）
工作日午班时间开始读片读片副医师持值班员外诊断医生全部参加
影检查前医务员动告知辐射健康影响指导受检者进行防护相应机房应置备铅衣等防护品采取种措施受检员进行效防护尤加强婴幼孕龄妇女孕妇防护新进岗工作员精心X线防护知识培训熟悉设备性
宋志俊技师负责防护安全理做防护制度化常化
石奇治医师负责定期召开疑难病例分析读片会科活副医师员持
放射科危急值报告程序登记制度
根医院床工作实际情况床科室放射科佛闹翻天确定放射危急值 项目根实际工作逐步增加修订放射危急值项目
放射科应加强放射危急值判读进行质量控制确保诊断准确性时报告相关科室
放射科应该规范记录放射科危急值报告登记放射科等级诊断结果外需重点登记病区床号住院号电话通知科室时间病区接电话员姓名身份报告出具者姓名出具时间等报告者相关员均应记录签署全名备查
住院病放射危急值报告程序：放射科工作员发现放射危急值情况时通知相关科室规范记录
附：放射危急值报告项目
1 中枢神系统：
严重脑血肿挫裂伤蛛网膜腔出血急性期
硬膜／外血肿急性期
脑疝急性脑积水
颅急性面积脑梗死（范围达脑叶全脑干范围）
脑出血脑梗塞复查：出血梗塞程度加重期超15ml
新生重度缺氧缺血性脑病颅出血
2 骨关节系统：
脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形
椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊
骨盆环形骨折
发肋骨骨折伴肺挫裂伤（）液气胸
3 呼吸系统：
气支气异物
液气胸尤张力性气胸
肺栓塞肺梗死
4 循环系统：
心包填塞膈摆动
急性动脉夹层动脉瘤
动脉瘤破裂出血
5 消化系统：
消化道穿孔急性肠梗阻（包括肠套叠）
急性出血坏死性胰腺炎
肝脾胰肾等腹腔脏器出血腹膜出血
二应急理方面
参机房部门配备应急预案手册放射科应急预案请熟悉部分容需掌握
杨惠霞护师负责应急理演练记录急救药品器材理
三质量控制方面
放射科质量控制组成员名单
组长：
副组长：
成员：
放射科质量安全理员：
医生： 护士：
质量控制容包括：月质量控制组进行常规质量安全检查月质量控制组医师进行诊断报告质量检查月质量控制组技师进行图质量检查月进行次严格考核记录案述考核质量绩效结合（质量实行计分制质量合格予扣分）季度进行次质量控制组活动活动容包括质量安全相关培训质量安全持续改进方案讨制定等杨书成技师负责协助医工部某某工程师进行季度机器图质量输出检测
四辐射安全方面
宋志俊技师负责季度次场防护设施定期检测定期请安庆市卫生监督设备防护性场辐射剂量检测持续改进
专负责（ ）放射剂量计进行收集发放检测结果反馈登记工作
五|设备安全
医工部定期放射诊疗设备相关设备进行校正维护机器设备定期校正维护杨书成技师协助医疗保障部某某工程师负责
**医科学附属安庆医院三重议事规
1三重定义：三重指医院重决策重干部免重项目安排额资金
2 三重议事原
民集中制原：实事求原法决策原理干部原分工负责原报名原
3医院年三重方面事宜
（1） 创建
（2） 职部门干部竞聘
（3）
（4）
4 三重获取渠道
科室晨会院务公开医院网站公告文件职代会等
医学装备三级理制度考核办法
规范加强医疗卫生机构医学装备理促进医学装备合理配置安全效利充分发挥效益保障医疗卫生事业健康发展关法律法规制定办法医疗卫生机构医学装备理应遵循统领导口理分级负责提高理效医疗卫生机构医学装备理实行机构领导医学装备理部门部门三级理制度
领导
分院领导直接负责机构规模理务配备数量适宜专业技术员分院领导作全院资金预算理统筹安排
二医学装备理部门
医疗保障部全院医疗设备理职部门早分院长领导参加医院医疗设备理全程负责医疗设备规划调研立项证申报审批合签订安装验收维护保养培训报废鉴定配合财务部门完成医疗设备调拨报废报批工作
1 负责医疗设备设备质量理策划组织具体实施医仪器治疗进行监督检查考核
2 负责医疗仪器设备质量控制程序文件口理
3 负责购医疗设备中存质量问题提出纠正预防措施协助仅踪验证
4 负责全院医疗设备维修保养
5 遵国家法律规定严格执行落实医监视计量装置计量仪器强制检定工作
6 负责全院医材料供应
7 建立健全医疗设备保养维修更新制度设备处完状态
8 加强中型医疗设备合理应情况分析
9 设备实行科学理购置型设备必须通严格行性证属型医设备配置理办法规定甲乙类品目型医设备规定申请配置许急救设备齐全完满足急救工作需医护员够熟练正确
10 遵守检验项目检测仪器操作规程定期校准检测系统时淘汰检定合格设备
11 季度医疗器械进行调研情况问题时进行处理反馈
12 年医医疗设备保进行检查汇总测评部门理情况院通报检测结果
三部门
部门应设专职兼职理员医学装备理部门指导具体负责部门医学装备日常理工作
1 医疗设备科室逐级建立理责制指定专理严格登记认真检查保养保持仪器设备处良状态时开机保证账卡物相符
2 新进仪器设备前设备科负责验收调试安装组织关科室专业员进行操作理训练解仪器构造性工作原理维护方法方独立初次操作者必须熟悉仪器志指导进行未熟悉该仪器操作前连接电源免接错电路造成损坏
3 仪器员严格仪器技术标准说明书操作规程进行操作仪器前应判明技术状态确实良完毕应开关手柄放规定位置
4 准搬动仪器意挪动操作程中操作员擅离开发现仪器运行异常时应立通知设备科技术员查找原时排障严禁带障超负荷运转仪器损坏需修理者规定填写型设备维修维护申请报告
5 仪器设备（包括机附件说明书）定保持完整缺破损零部件未设备科检验等意丢弃
6 属床科研仪器科室间调剂时定科室批准仪器理员办理交接手续毕时验收放回原处
7 仪器完应理员检查关机放发现仪器损坏发生意外障应立查明原责系违章操作致立报告设备科视情节轻重进行赔偿进步追究责
四考核办法
1年第四季度部门进行医疗设备保检查没检查容：设备保存放情况设备操作抽查设备操作规范悬挂情况相关制度熟悉情况维修保养登记情况
2检查结果汇总成册评价结果报力资源部备案科室年终医疗考评参考院周会通报
医疗设备保制度
1 医疗设备前必须制定操作规程日常维护工作制度时必须操作规程操作熟悉仪器性没掌握操作规程者开机
2 建立登记开机情况情况出现问题进行详细登记价值10万元设备应专保专关员机型仪器设备必须取卫生部规定型医设备应质量合格证方投入员必须持型医疗设备岗员技术合格证方进行操作
3 医疗设备科室应指定专负责设备理包括科室设备台账台设备配件附件理设备日常维护检查理员工资调动应办理移交
4 操作员医疗设备程中应离开工作岗位发生障应立停机切断电源停止时挂障标记牌防误技术员负责检修操作员擅拆卸者检修障排方继续
5 操作员应做日常保养工作保持设备清洁完毕应种附件妥善放置遗失
6 员班前应规定序关机切断电源水源免发生意外事需连续工作设备应做交接班工作
7 型设备床工作影响较设备发生障停机时应时报告院领导通知医务部门床科室停止开单免病带必麻烦
8 科室员精心爱护设备违章操作违章操作造成设备认责损坏性立报告科室领导医疗保障部维修组规定责作相应处理
9 科室设备仪器发生障时未批准擅设备带外修理
10 贵重设备原外特殊情况须院长批准方出收回时科室保员检查误方
11 种仪器设备说明书线路图等资料应交医疗保障部统理科室档案建档年医院档案室移交档科室需时办理阅手续
型医疗设备理制度
1 型医疗设备范围：应国家相关部门颁布甲类乙类型医设备目录基准
2 型医设备申请应国家省市规定程序办理获批准应通严格采购招标投入前应省市型医设备配置评审委员会进行评审获型医设备配置许证方投入运行
3 型医设备员实行技术考核岗资格认证制度型医设备员须考核合格取型医设备岗员技术合格证 省市卫生部门登记注册方岗工作
4 型医设备购置前科室会医疗保障部门应型医设备购置成相关配套设备购置成设施工程建设成日常运作成员成预计工作量收费情况进行调研形成行性报告提交级部门审核
5 型医设备投入科室应责成专负责日常理制定操作规程保证运行环境良时应进行登记
6 型医设备运行成核算医院济理重组成部分设备购入医疗保障部门应积极配合财务部门年型设备效率效益进行追踪分析
7 科室型设备实际情况分析评价结果应纳入科室年度考核指标中
医疗器械质量控制理制度
1 应加强医疗器械入库验收工作购入医疗设备器械耗材验证产品包装标识说明书实物致性需应进行运转测试检查否达采购技术求
2 设备库房应定期盘点库存检查器械耗品期失效淘汰产品采取相应措施做相关记录
3 医学工程部门应定期定期医院类医疗设备进行巡查医疗设备状态进行检测包括验收检测状态检测稳定性检测必时需校正修复急救类设备重点巡视保证急救设备100完
4 床中出现涉设备器械操作技术质量问题应时组织讨提出改进意见措施属良事件应规定动时报
良事件检测报告制度
1 医疗器械良事件指获准市合格医疗器械正常情况发生 导致体伤害医疗器械预期效果关害事件伤害事件分般伤害严重伤害严重伤害含义知列情况：
1） 危生命
2） 导致机体功永久性伤害机体结构永久性损伤
3） 必须采取医疗措施避免永久性伤害损伤
2 良事件报告原：
1） 基原：造成患者者员死亡严重伤害事件已发生医疗器械关
2） 濒事件原：时未造成员伤害床医务员根床验认次发生类事件时会造成患者者死亡严重伤害
3） 疑报原：清楚否属医疗器械良事件时疑医疗器械良事件报告
3 良事件报告召回程序
1） 医疗卫生机构发现疑医疗器械良事件应详细记录规定报
2） 医疗器械良事件重点监测品种应报告疑医疗器械良事件中般伤害事件品种报告医疗器械关死亡严重伤害事件
3） 疑良事件发生医疗机构应立调查良事件关资料包括患者资料发生情况点医疗器械相关信息操作员等信息事件发生10工作日填写疑医疗器械良事件报告表报市医疗器械良事件监测中心中死亡事件应24时报告市医疗器械良事件监测中心国家市医疗器械良事件监测机构时通知生产营单位协助配合关部门进行调查提高关资料
4） 疑良事件发生原未明确前医疗机构应动采取措施根良事件严重程度责令科室出现良事件医疗器械该批号该型号库存产品暂缓放行停必该医疗器械进行召回
4 列入医疗器械良事件种情况
1） 医疗器械中素引发良事件原错综复杂确定列种情况列入医疗器械良事件产生病伤害死亡应医疗事处理方法程序进行处理明确判定原国家疑医疗器械良事件处理报
2） 超生产厂商规定期限（效质保期）重复次性器械引起良事件
3） 医疗器械生产厂技术文件中已标明产生副作建议性提示
4） 错误造成良事件符合生产场规定挫折方法者明显运厂家明文禁止建议采 操作行错误错误引起良事件应保护现场素材专家调查鉴定分析判断
5） 病身原发症病未医嘱进行活动造成良事件
5 医疗保障部门协助医院部门单位医疗器械良事件信息收集分析报告理工作加强床科室员良事件教育提高医疗器械安全风险意识
医院网络信息安全理制度
1 制度医院信息理系统（HIS）医保信息系统安全理
2 网络中心安全保密工作受医院安全保密领导组领导网络中心全体工作员必须办法执行网络中心月周安排工作日专门处理关安全保密工作
3 关员培训软件硬件设备投入医院应安排支出计划
4 网络中心工作员必须执行制度规定项安全保密规定事危害网络信息系统安全活动泄露关保密数业务数员组织未意员查询关数存医院信息容存储设备擅带出医院
5 数库系统系统开发商采取关安全访问措施保证数库安全HIS系统医保信息系统应安装专业网络防病毒软件网络构架应采取必措施防止非法侵入非授权访问
6 网络计算机安装软驱光驱应封闭接入外设接口业务模块外应软件互联网连接计算机医院网络信息系统物理连接避免外部病毒侵入非法访问
7 应模块应配备相应系统理员该理员负责模块员功权限授权补授权员妥善保户密码防止非法盗院外员（含实进修等员）非授权员律动网络计算机网络中心月情况进行次监督检查
8 信息系统规划设计实施必须符合网络信息安全建设相关标准够满足安全运行信息保密需新应系统必须考虑关安全保密方面求
9 院检查科室查询关科室业务数须科室填写数查询单网络中心理员指导查找代查找查询关全院业务数须该科室填写数查询单报相关部门院领导批准方进行查询
10 院外员查询关数必须相关部门院领导意方进行
11 制度执行网络中心全权负责监督安全保密领导组定期检查查出违反制度现象严厉处罚相关责外网络中心负失查责须做相应处罚
12 违反制度者视情节轻重进行相应处罚
医院网络信息系统突发事件处理方法
1 医院工作员旦发现网络信息系统应软件硬件设备出现整体部分运行时义务立通报网络中心工作员网络中心应根报事件性质紧急程度离开进行核查时报相关级领导确定突发事件应求院领导启动组织程序统调度指挥立启备措施时维持网络运转
2 突发事件发生医院网络信息系统应急处理指挥组动成立分院长组长医疗保障部负责副组长网络中心全体成员组员财务门诊医务总务勤部门相关员应立位做应急处理相关支持配合工作
3 备措施法启网络中心必须立请示指挥组组长批准暂时关闭信息系统
4 信息系统关闭网络中心员应立启动应急措施：通知收费发药结算医嘱等关科室改手动操作缩事件影响
5 网络中心技术员应立进行障检查找出事原必时求系统供应商支持协助应短时间出恢复系统运行需时间便医院进行相关处理
病身份唯标识理制度
1
目：通严格查制度提高患者身份识正确性确保执行诊疗活动程准确误保障患者安全
2 范围：适门急诊住院患者
3 容：位院诊病必须实提供身份信息收费建卡处工作员输入病新形势必须加核疑问病信息加核实门急诊护士病评估时需核患者姓名年龄性等基信息发现符时纠正门诊病医院诊建立诊卡注册信息时应软件产生唯标识—病ID病门诊诊时应软件通病ID确认病身份通挂号号码开确定次诊信息病换卡挂失卡时病ID保持变病办理入院时病ID保持变病ID产生住院号住院号唯标识住院号固定号码+住院次数组成出入院工作员必须核病姓名性年龄住院号诊断入住科室身份证号联系方式等信息发现符时纠正
病案阅制度
1 阅员：仅限院正式医务员实生进修生研究生阅病案需属科室代教老师意方阅
2 阅览时间：周周五班时间（节假日外）
3 级类医务员原调阅科室治患者病案外须科意医务部门审批方调阅
4 病案律病案阅览室阅填写阅览登记表般情况出病案室阅病案者应穿工作服严禁带包阅览室严禁吸烟保持安静整洁阅览环境
5 特殊情况需出时出期限周必须科申请医务部审批病案室意办理阅手续期出情况包括：次住院患者钱病案疑难病例讨死亡病例讨教学示教病案医院医疗纠纷处理阅晋升需病案
6 科研需调阅档病案须科教处批准提前填写科研病案阅览登记表
理员安排阅览时间抽调出需病案仅限病案阅览室阅
7 书写质量原修改住院病案需持病案质量检查组通知单病案室修改
8 档病案应病案完整安全负责擅拆散变更排列序转涂改抽换损坏遗失影印等私入库抽取病案更私藏货携带出库旦发现报医务部医院相关部门处理
9 院外员需阅院住院病案需持合法效证件医务部批准签字病案室方接办理阅览事宜
中华民国义务献血法颁布时间：19971229
卫生部医疗机构理条例颁布时间：1994226
中华民国传染病防治法：颁布时间：2004828
中华民国药品理法颁布时间：2001228
抗菌药物床应理办法颁布时间：2012213
职业医师法颁布时间：1998626
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理制度方面
工作日午集体读片周四午业务学
科室质量控制组月进行次严格考核记录案考核质量绩效结合（质量实行计分制质量合格予扣分）
工作日午班时间开始读片读片副医师持值班员外诊断医生全部参加
影检查前医务员动告知辐射健康影响指导受检者进行防护相应机房应置备铅衣等防护品采取种措施受检员进行效防护尤加强婴幼孕龄妇女孕妇防护新进岗工作员精心X线防护知识培训熟悉设备性
宋志俊技师负责防护安全理做防护制度化常化
石奇治医师负责定期召开疑难病例分析读片会科活副医师员持
放射科危急值报告程序登记制度
根医院床工作实际情况床科室放射科佛闹翻天确定放射危急值 项目根实际工作逐步增加修订放射危急值项目
放射科应加强放射危急值判读进行质量控制确保诊断准确性时报告相关科室
放射科应该规范记录放射科危急值报告登记放射科等级诊断结果外需重点登记病区床号住院号电话通知科室时间病区接电话员姓名身份报告出具者姓名出具时间等报告者相关员均应记录签署全名备查
住院病放射危急值报告程序：放射科工作员发现放射危急值情况时通知相关科室规范记录
附：放射危急值报告项目
1 中枢神系统：
严重脑血肿挫裂伤蛛网膜腔出血急性期
硬膜／外血肿急性期
脑疝急性脑积水
颅急性面积脑梗死（范围达脑叶全脑干范围）
脑出血脑梗塞复查：出血梗塞程度加重期超15ml
新生重度缺氧缺血性脑病颅出血
2 骨关节系统：
脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形
椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊
骨盆环形骨折
发肋骨骨折伴肺挫裂伤（）液气胸
3 呼吸系统：
气支气异物
液气胸尤张力性气胸
肺栓塞肺梗死
4 循环系统：
心包填塞膈摆动
急性动脉夹层动脉瘤
动脉瘤破裂出血
5 消化系统：
消化道穿孔急性肠梗阻（包括肠套叠）
急性出血坏死性胰腺炎
肝脾胰肾等腹腔脏器出血腹膜出血
二应急理方面
参机房部门配备应急预案手册放射科应急预案请熟悉部分容需掌握
杨惠霞护师负责应急理演练记录急救药品器材理
三质量控制方面
放射科质量控制组成员名单
组长：
副组长：
成员：
放射科质量安全理员：
医生： 护士：
质量控制容包括：月质量控制组进行常规质量安全检查月质量控制组医师进行诊断报告质量检查月质量控制组技师进行图质量检查月进行次严格考核记录案述考核质量绩效结合（质量实行计分制质量合格予扣分）季度进行次质量控制组活动活动容包括质量安全相关培训质量安全持续改进方案讨制定等杨书成技师负责协助医工部某某工程师进行季度机器图质量输出检测
四辐射安全方面
宋志俊技师负责季度次场防护设施定期检测定期请安庆市卫生监督设备防护性场辐射剂量检测持续改进
专负责（ ）放射剂量计进行收集发放检测结果反馈登记工作
五|设备安全
医工部定期放射诊疗设备相关设备进行校正维护机器设备定期校正维护杨书成技师协助医疗保障部某某工程师负责
**医科学附属安庆医院三重议事规
1三重定义：三重指医院重决策重干部免重项目安排额资金
2 三重议事原
民集中制原：实事求原法决策原理干部原分工负责原报名原
3医院年三重方面事宜
（1） 创建
（2） 职部门干部竞聘
（3）
（4）
4 三重获取渠道
科室晨会院务公开医院网站公告文件职代会等
医学装备三级理制度考核办法
规范加强医疗卫生机构医学装备理促进医学装备合理配置安全效利充分发挥效益保障医疗卫生事业健康发展关法律法规制定办法医疗卫生机构医学装备理应遵循统领导口理分级负责提高理效医疗卫生机构医学装备理实行机构领导医学装备理部门部门三级理制度
领导
分院领导直接负责机构规模理务配备数量适宜专业技术员分院领导作全院资金预算理统筹安排
二医学装备理部门
医疗保障部全院医疗设备理职部门早分院长领导参加医院医疗设备理全程负责医疗设备规划调研立项证申报审批合签订安装验收维护保养培训报废鉴定配合财务部门完成医疗设备调拨报废报批工作
1 负责医疗设备设备质量理策划组织具体实施医仪器治疗进行监督检查考核
2 负责医疗仪器设备质量控制程序文件口理
3 负责购医疗设备中存质量问题提出纠正预防措施协助仅踪验证
4 负责全院医疗设备维修保养
5 遵国家法律规定严格执行落实医监视计量装置计量仪器强制检定工作
6 负责全院医材料供应
7 建立健全医疗设备保养维修更新制度设备处完状态
8 加强中型医疗设备合理应情况分析
9 设备实行科学理购置型设备必须通严格行性证属型医设备配置理办法规定甲乙类品目型医设备规定申请配置许急救设备齐全完满足急救工作需医护员够熟练正确
10 遵守检验项目检测仪器操作规程定期校准检测系统时淘汰检定合格设备
11 季度医疗器械进行调研情况问题时进行处理反馈
12 年医医疗设备保进行检查汇总测评部门理情况院通报检测结果
三部门
部门应设专职兼职理员医学装备理部门指导具体负责部门医学装备日常理工作
1 医疗设备科室逐级建立理责制指定专理严格登记认真检查保养保持仪器设备处良状态时开机保证账卡物相符
2 新进仪器设备前设备科负责验收调试安装组织关科室专业员进行操作理训练解仪器构造性工作原理维护方法方独立初次操作者必须熟悉仪器志指导进行未熟悉该仪器操作前连接电源免接错电路造成损坏
3 仪器员严格仪器技术标准说明书操作规程进行操作仪器前应判明技术状态确实良完毕应开关手柄放规定位置
4 准搬动仪器意挪动操作程中操作员擅离开发现仪器运行异常时应立通知设备科技术员查找原时排障严禁带障超负荷运转仪器损坏需修理者规定填写型设备维修维护申请报告
5 仪器设备（包括机附件说明书）定保持完整缺破损零部件未设备科检验等意丢弃
6 属床科研仪器科室间调剂时定科室批准仪器理员办理交接手续毕时验收放回原处
7 仪器完应理员检查关机放发现仪器损坏发生意外障应立查明原责系违章操作致立报告设备科视情节轻重进行赔偿进步追究责
四考核办法
1年第四季度部门进行医疗设备保检查没检查容：设备保存放情况设备操作抽查设备操作规范悬挂情况相关制度熟悉情况维修保养登记情况
2检查结果汇总成册评价结果报力资源部备案科室年终医疗考评参考院周会通报
医疗设备保制度
1 医疗设备前必须制定操作规程日常维护工作制度时必须操作规程操作熟悉仪器性没掌握操作规程者开机
2 建立登记开机情况情况出现问题进行详细登记价值10万元设备应专保专关员机型仪器设备必须取卫生部规定型医设备应质量合格证方投入员必须持型医疗设备岗员技术合格证方进行操作
3 医疗设备科室应指定专负责设备理包括科室设备台账台设备配件附件理设备日常维护检查理员工资调动应办理移交
4 操作员医疗设备程中应离开工作岗位发生障应立停机切断电源停止时挂障标记牌防误技术员负责检修操作员擅拆卸者检修障排方继续
5 操作员应做日常保养工作保持设备清洁完毕应种附件妥善放置遗失
6 员班前应规定序关机切断电源水源免发生意外事需连续工作设备应做交接班工作
7 型设备床工作影响较设备发生障停机时应时报告院领导通知医务部门床科室停止开单免病带必麻烦
8 科室员精心爱护设备违章操作违章操作造成设备认责损坏性立报告科室领导医疗保障部维修组规定责作相应处理
9 科室设备仪器发生障时未批准擅设备带外修理
10 贵重设备原外特殊情况须院长批准方出收回时科室保员检查误方
11 种仪器设备说明书线路图等资料应交医疗保障部统理科室档案建档年医院档案室移交档科室需时办理阅手续
型医疗设备理制度
1 型医疗设备范围：应国家相关部门颁布甲类乙类型医设备目录基准
2 型医设备申请应国家省市规定程序办理获批准应通严格采购招标投入前应省市型医设备配置评审委员会进行评审获型医设备配置许证方投入运行
3 型医设备员实行技术考核岗资格认证制度型医设备员须考核合格取型医设备岗员技术合格证 省市卫生部门登记注册方岗工作
4 型医设备购置前科室会医疗保障部门应型医设备购置成相关配套设备购置成设施工程建设成日常运作成员成预计工作量收费情况进行调研形成行性报告提交级部门审核
5 型医设备投入科室应责成专负责日常理制定操作规程保证运行环境良时应进行登记
6 型医设备运行成核算医院济理重组成部分设备购入医疗保障部门应积极配合财务部门年型设备效率效益进行追踪分析
7 科室型设备实际情况分析评价结果应纳入科室年度考核指标中
医疗器械质量控制理制度
1 应加强医疗器械入库验收工作购入医疗设备器械耗材验证产品包装标识说明书实物致性需应进行运转测试检查否达采购技术求
2 设备库房应定期盘点库存检查器械耗品期失效淘汰产品采取相应措施做相关记录
3 医学工程部门应定期定期医院类医疗设备进行巡查医疗设备状态进行检测包括验收检测状态检测稳定性检测必时需校正修复急救类设备重点巡视保证急救设备100完
4 床中出现涉设备器械操作技术质量问题应时组织讨提出改进意见措施属良事件应规定动时报
良事件检测报告制度
1 医疗器械良事件指获准市合格医疗器械正常情况发生 导致体伤害医疗器械预期效果关害事件伤害事件分般伤害严重伤害严重伤害含义知列情况：
1） 危生命
2） 导致机体功永久性伤害机体结构永久性损伤
3） 必须采取医疗措施避免永久性伤害损伤
2 良事件报告原：
1） 基原：造成患者者员死亡严重伤害事件已发生医疗器械关
2） 濒事件原：时未造成员伤害床医务员根床验认次发生类事件时会造成患者者死亡严重伤害
3） 疑报原：清楚否属医疗器械良事件时疑医疗器械良事件报告
3 良事件报告召回程序
1） 医疗卫生机构发现疑医疗器械良事件应详细记录规定报
2） 医疗器械良事件重点监测品种应报告疑医疗器械良事件中般伤害事件品种报告医疗器械关死亡严重伤害事件
3） 疑良事件发生医疗机构应立调查良事件关资料包括患者资料发生情况点医疗器械相关信息操作员等信息事件发生10工作日填写疑医疗器械良事件报告表报市医疗器械良事件监测中心中死亡事件应24时报告市医疗器械良事件监测中心国家市医疗器械良事件监测机构时通知生产营单位协助配合关部门进行调查提高关资料
4） 疑良事件发生原未明确前医疗机构应动采取措施根良事件严重程度责令科室出现良事件医疗器械该批号该型号库存产品暂缓放行停必该医疗器械进行召回
4 列入医疗器械良事件种情况
1） 医疗器械中素引发良事件原错综复杂确定列种情况列入医疗器械良事件产生病伤害死亡应医疗事处理方法程序进行处理明确判定原国家疑医疗器械良事件处理报
2） 超生产厂商规定期限（效质保期）重复次性器械引起良事件
3） 医疗器械生产厂技术文件中已标明产生副作建议性提示
4） 错误造成良事件符合生产场规定挫折方法者明显运厂家明文禁止建议采 操作行错误错误引起良事件应保护现场素材专家调查鉴定分析判断
5） 病身原发症病未医嘱进行活动造成良事件
5 医疗保障部门协助医院部门单位医疗器械良事件信息收集分析报告理工作加强床科室员良事件教育提高医疗器械安全风险意识
医院网络信息安全理制度
1 制度医院信息理系统（HIS）医保信息系统安全理
2 网络中心安全保密工作受医院安全保密领导组领导网络中心全体工作员必须办法执行网络中心月周安排工作日专门处理关安全保密工作
3 关员培训软件硬件设备投入医院应安排支出计划
4 网络中心工作员必须执行制度规定项安全保密规定事危害网络信息系统安全活动泄露关保密数业务数员组织未意员查询关数存医院信息容存储设备擅带出医院
5 数库系统系统开发商采取关安全访问措施保证数库安全HIS系统医保信息系统应安装专业网络防病毒软件网络构架应采取必措施防止非法侵入非授权访问
6 网络计算机安装软驱光驱应封闭接入外设接口业务模块外应软件互联网连接计算机医院网络信息系统物理连接避免外部病毒侵入非法访问
7 应模块应配备相应系统理员该理员负责模块员功权限授权补授权员妥善保户密码防止非法盗院外员（含实进修等员）非授权员律动网络计算机网络中心月情况进行次监督检查
8 信息系统规划设计实施必须符合网络信息安全建设相关标准够满足安全运行信息保密需新应系统必须考虑关安全保密方面求
9 院检查科室查询关科室业务数须科室填写数查询单网络中心理员指导查找代查找查询关全院业务数须该科室填写数查询单报相关部门院领导批准方进行查询
10 院外员查询关数必须相关部门院领导意方进行
11 制度执行网络中心全权负责监督安全保密领导组定期检查查出违反制度现象严厉处罚相关责外网络中心负失查责须做相应处罚
12 违反制度者视情节轻重进行相应处罚
医院网络信息系统突发事件处理方法
1 医院工作员旦发现网络信息系统应软件硬件设备出现整体部分运行时义务立通报网络中心工作员网络中心应根报事件性质紧急程度离开进行核查时报相关级领导确定突发事件应求院领导启动组织程序统调度指挥立启备措施时维持网络运转
2 突发事件发生医院网络信息系统应急处理指挥组动成立分院长组长医疗保障部负责副组长网络中心全体成员组员财务门诊医务总务勤部门相关员应立位做应急处理相关支持配合工作
3 备措施法启网络中心必须立请示指挥组组长批准暂时关闭信息系统
4 信息系统关闭网络中心员应立启动应急措施：通知收费发药结算医嘱等关科室改手动操作缩事件影响
5 网络中心技术员应立进行障检查找出事原必时求系统供应商支持协助应短时间出恢复系统运行需时间便医院进行相关处理
病身份唯标识理制度
1
目：通严格查制度提高患者身份识正确性确保执行诊疗活动程准确误保障患者安全
2 范围：适门急诊住院患者
3 容：位院诊病必须实提供身份信息收费建卡处工作员输入病新形势必须加核疑问病信息加核实门急诊护士病评估时需核患者姓名年龄性等基信息发现符时纠正门诊病医院诊建立诊卡注册信息时应软件产生唯标识—病ID病门诊诊时应软件通病ID确认病身份通挂号号码开确定次诊信息病换卡挂失卡时病ID保持变病办理入院时病ID保持变病ID产生住院号住院号唯标识住院号固定号码+住院次数组成出入院工作员必须核病姓名性年龄住院号诊断入住科室身份证号联系方式等信息发现符时纠正
病案阅制度
1 阅员：仅限院正式医务员实生进修生研究生阅病案需属科室代教老师意方阅
2 阅览时间：周周五班时间（节假日外）
3 级类医务员原调阅科室治患者病案外须科意医务部门审批方调阅
4 病案律病案阅览室阅填写阅览登记表般情况出病案室阅病案者应穿工作服严禁带包阅览室严禁吸烟保持安静整洁阅览环境
5 特殊情况需出时出期限周必须科申请医务部审批病案室意办理阅手续期出情况包括：次住院患者钱病案疑难病例讨死亡病例讨教学示教病案医院医疗纠纷处理阅晋升需病案
6 科研需调阅档病案须科教处批准提前填写科研病案阅览登记表
理员安排阅览时间抽调出需病案仅限病案阅览室阅
7 书写质量原修改住院病案需持病案质量检查组通知单病案室修改
8 档病案应病案完整安全负责擅拆散变更排列序转涂改抽换损坏遗失影印等私入库抽取病案更私藏货携带出库旦发现报医务部医院相关部门处理
9 院外员需阅院住院病案需持合法效证件医务部批准签字病案室方接办理阅览事宜
中华民国义务献血法颁布时间：19971229
卫生部医疗机构理条例颁布时间：1994226
中华民国传染病防治法：颁布时间：2004828
中华民国药品理法颁布时间：2001228
抗菌药物床应理办法颁布时间：2012213
职业医师法颁布时间：1998626
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