深圳市社会医疗保险办法

深圳市社会医疗保险办法（2008）

　　第章 总

第条目 建立健全深圳市社会医疗保险体系增强参保抵御疾病风险力保障医疗需求根国家关规定结合市实际制定办法


第二条医保体系 市实行层次社会医疗保险制度


政府建立基医疗保险方补充医疗保险生育医疗保险制度


基医疗保险设综合医疗保险住院医疗保险农民工医疗保险少年童住院病门诊医疗保险四项医疗保险形式


政府建立公务员医疗补助制度鼓励支持建立企业补充医疗保险制度鼓励参加商业医疗保险


第三条适范围 市单位职工市户籍员应办法规定参加医疗保险


办法称单位指市行政区域机关事业单位社会团体企业民办非企业单位体济组织


办法称参保单位指已参加医疗保险单位


办法称参保指已参加医疗保险员


办法称农民工指市业非市户籍非城镇户籍员工


第四条基原 医疗保险制度应遵循公效率相结合权利义务相应保障水社会生产力发展水相适应原


第五条部门相关部门 市劳动保障行政部门（简称市劳动保障部门）市医疗保险工作市社会保险机构具体办医疗保险工作


市发改教育民政财政卫生价格药品理等关部门应协助做医疗保险工作


第六条监督机构 市社会保险基金监督委员会负责医疗保险法律法规规章执行情况基金收支理情况实行监督


第七条调整 市政府根医疗保险费收支情况缴费标准统筹基金账户例遇等做相应调整


第二章 参保范围


第八条综合医保范围 综合医疗保险适列员：


（）具市户籍职员


（二）退休前具市户籍市社会保险机构月支付养老保险遇退休员


（三）参加原养老保险行业统筹驻深单位中广东省北京市社会保险机构月支付养老保险遇退休前已参加市社会医疗保险退休员


（四）达法定退休年龄前具市户籍没月领取养老保险遇退休员


（五）达法定退休年龄具市户籍未国方享受医疗保障员


（六）具市户籍18周岁未达法定退休年龄未学校读享受失业保险遇低生活保障遇没单位员


（七）市政府规定员


鼓励单位非市户籍员工参加综合医疗保险


第九条住院医保范围 住院医疗保险适列员：


（）非市户籍城镇户籍职员


（二）市社会保险机构月支付养老保险遇非市户籍退休员


（三）具市户籍领取失业救济金期间失业员


（四）具市户籍18周岁享受低生活保障遇员


（五）市企业外单位建立劳动关系农民工


（六）市政府规定员


未达法定退休年龄市户籍生活困难员申请参加住院医疗保险


鼓励单位农民工参加住院医疗保险


第十条农民工医保范围 农民工医疗保险适市企业建立劳动关系农民工


企业申请低收入非市户籍城镇户籍职员参加农民工医疗保险


第十条少医保范围 少年童住院病门诊医疗保险适市教育民政劳动保障等部门批准设立托幼机构学初中高中中专特殊学校技校职校（含专段）册少年童具市户籍未入学入园未满18周岁少年童具体办法行规定


第十二条方补充医保范围 方补充医疗保险适参加综合医疗保险住院医疗保险员


第十三条生育医保范围 生育医疗保险适参加综合医疗保险未达法定退休年龄员


第十四条重复参保 市外参加社会医疗保险员参加市社会医疗保险


第三章 基金筹集理


第十五条基金组成 医疗保险基金包括基医疗保险基金方补充医疗保险基金生育医疗保险基金


基医疗保险基金统筹基金账户组成统筹基金病统筹基金社区门诊统筹基金调剂金组成


第十六条基金存放理 医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户实行收支两条线理专款专严禁挤占挪


第十七条基金收支原 医疗保险基金实行支定收收支衡略节余原


医疗保险基金疾病暴发流行严重然灾害等特殊情况敷时财政予补贴


财政应市户籍非业居民农民工参加医疗保险予适补贴具体办法行制定


第十八条基金源 医疗保险基金源：


（）参保单位参保缴交医疗保险费


（二）医疗保险费利息


（三）财政补贴


（四）收入


第十九条 综合医保缴费 参加综合医疗保险员基医疗保险费列规定缴交：


（）职员月工资总额缴费基数缴费基数8月缴交中单位缴交6缴交2月工资总额超市年度岗职工月均工资300市年度岗职工月均工资300缴费基数月工资总额低市年度岗职工月均工资60市年度岗职工月均工资60缴费基数


（二）退休前具市户籍市社会保险机构月支付养老保险遇退休员月基养老金缴费基数养老保险基金缴费基数115月缴交


（三）参加原养老保险行业统筹驻深单位中广东省北京市社会保险机构月支付养老保险遇退休前已参加市社会医疗保险退休员市年度岗职工月均工资缴费基数原单位缴费基数115×12月×18年次性缴足


（四）达法定退休年龄前具市户籍没月领取养老保险遇退休员缴费基数市年度岗职工月均工资60300间选择执行缴费基数115月缴交


（五）达法定退休年龄具市户籍未国方享受医疗保障员首次参加市医疗保险时市年度岗职工月均工资缴费基数缴费基数115×12月×18年次性缴足


（六）具市户籍18周岁未达法定退休年龄未学校读享受失业保险遇低生活保障遇没单位员缴费基数市年度岗职工月均工资60300间选择执行缴费基数8月缴交


（七）员市政府关规定执行


第二十条住院医保缴费 参加住院医疗保险员基医疗保险费应月缴交缴费标准市年度岗职工月均工资08具体办法：


（）职员单位缴费基数06缴交缴费基数02缴交


（二）市社会保险机构月支付养老保险遇非市户籍退休员具市户籍领取失业救济金期间失业员市社会保险机构缴交费分基养老保险济基金失业保险基金列支


（三）员缴费渠道行规定


第二十条方补充医保缴费 方补充医疗保险费列标准缴交：


（）参加综合医疗保险员缴费基数05 缴交


（二）参加住院医疗保险员缴费基数02缴交


职员单位缴交员缴费渠道缴费方式分缴交基医疗保险费缴费渠道缴费方式执行


第二十二条农民工医保缴费 农民工医疗保险费月12元标准缴交中单位缴交8元缴交4元


第二十三条生育医保缴费 生育医疗保险费综合医疗保险费缴费基数05月缴交职员单位缴交员缴交


第二十四条参保登记 单位应成立取营业执30日市社会保险机构办理登记参保手续


单位市户籍参保市社会保险机构办理参保手续


医疗保险费参保单位开户银行月托收转入市社会保险机构银行开设社会保险基金账户


第二十五条参保中断处理 单位参保未规定缴交医疗保险费予补交


市户籍参保工作变动单位缴纳医疗保险费继续缴纳


连续参加市基医疗保险1年参保工作变动1医疗保险年度累计中断参保超3月重新缴费中断前连续参保年限合计算


医疗保险年度累计中断参保超3月重新计算参保年限


第二十六条医保形式转换 单位选择参加医疗保险形式选择参保12月变更形式


参保重新选择医疗保险形式参加医疗保险形式期间基医疗保险参保年限相互转换


综合医疗保险住院医疗保险参保方补充医疗保险参保年限相互转换


原劳务工医疗保险参保年限视农民工医疗保险参保年限


第二十七条医疗保险费列支 单位缴交医疗保险费税前列支


第二十八条基金利息计算 医疗保险统筹基金参保账户资金国家关规定计算利息


第二十九条基金途参保单位参保缴交基医疗保险费进入基医疗保险基金支付基医疗保险遇方补充医疗保险费进入方补充医疗保险基金支付方补充医疗保险遇办法规定支出项目生育医疗保险费进入生育医疗保险基金支付生育医疗保险遇


第三十条综合医疗保险费分账 市社会保险机构综合医疗保险参保建立账户门诊医疗费具体例：


（）参保未退休员满45周岁员缴费基数5计入账户45周岁员缴费基数56计入账户


（二）参保退休员缴费基数805计入账户中次性缴交医疗保险费应划入账户金额月计入账户缴交月次月1日起逐月计算连续缴费年限


综合医疗保险基医疗保险费余部分进入病统筹基金办法规定医疗费支出


第三十条住院医疗保险费农民工医疗保险费分账 市社会保险机构住院医疗保险农民工医疗保险参保建立社区门诊统筹基金调剂金参保医疗保险费中划出6元进入参保选定社康中心社区门诊统筹基金支付门诊医疗费划出1元作调剂金选定社康中心结算医院间医疗费调剂


住院医疗保险农民工医疗保险基医疗保险费中进入 社区门诊统筹基金调剂金外余部分进入病统筹基金


社区门诊统筹基金结余结转年


第三十二条医疗保险关系终结 市户籍参保户籍迁国方非市户籍参保离开市申请终结市医疗保险关系账户余额转入户籍社会保险机构余额法转移次性发


参保死亡账户余额次性支付继承没继承转入基医疗保险统筹基金


次性缴交医疗保险费参保死亡缴纳医疗保险费尚未划入账户部分转入基医疗保险统筹基金


第四章 遇


第三十三条遇享受时间 参保办理参保手续足额缴交医疗保险费次月1日起享受办法规定医疗保险遇


参保单位参保未足额缴交中断缴交医疗保险费未足额缴交中断缴交次月1日起参保停止享受医疗保险统筹基金支付医疗保险遇继续账户余额


第三十四条遇范围 基医疗保险参保基医疗保险药品目录诊疗项目医疗服务设施标准范围享受基医疗保险遇


参加方补充医疗保险参保享受办法规定方补充医疗保险遇


参加生育医疗保险参保享受办法规定生育医疗保险遇


第三十五条药品目录诊疗项目范围 基医疗保险药品基医疗保险诊疗项目基医疗服务设施标准目录国家广东省劳动保障部门公布目录执行


方补充医疗保险药品目录诊疗项目范围特殊医材料工器官范围型医疗设备检查治疗项目范围市劳动保障部门会市卫生部门制定公布目录执行


第三十六条账户范围 综合医疗保险参保账户支付参保门诊基医疗费门诊方补充医疗保险药品目录药品诊疗项目费定点零售药店购买处方药费


账户积累额达1月市年度岗职工月均工资超部分支付定点医疗机构诊时付基医疗费方补充医疗费定点零售药店购买基医疗保险药品目录方补充医疗保险药品目录范围非处方药品费支付健康体检预防接种费已参加少年童住院病门诊医疗保险子女门诊医疗费


第三十七条账户完规定 参保账户完毕门诊医发生医疗费基医疗保险病统筹基金方补充医疗保险基金予支付办法第三十八三十九四十四十条规定外


第三十八条综合医保社康中心门诊遇 综合医疗保险参保市定点社区健康服务中心社区医疗服务站（简称社康中心）发生符合基医疗保险药品目录方补充医疗保险药品目录门诊药品费70账户支付30分列入基医疗保险病统筹基金记账范围方补充医疗保险基金支付患门诊病医疗保险病关规定执行


第三十九条综合医保门诊型设备遇 综合医疗保险参保病情需市社会保险机构约定定点医疗机构核准门诊做型医疗设备检查治疗发生费80列入基医疗保险病统筹基金记账范围


型医疗设备检查治疗项目理办法市劳动保障部门行制定


第四十条门诊病输血遇参保门诊病中慢性肾功衰竭门诊透析器官移植门诊抗排斥药恶性肿瘤门诊化疗介入治疗放疗核素治疗市社会保险机构核准发生基医疗费90列入基医疗保险病统筹基金记账范围方补充医疗费方补充医疗保险基金80支付


参保病情需发生门诊输血费综合医疗保险参保90列入基医疗保险病统筹基金记账范围住院医疗保险农民工医疗保险参保70列入基医疗保险病统筹基金记账范围


第四十条综合医保门诊病遇 综合医疗保险参保患办法第四十条第款规定外门诊病发生基医疗费方补充医疗保险药品目录药品诊疗项目费账户支付属门诊病发生相应门诊专科医疗费账户足支付医疗保险年度费超市年度岗职工均工资5超部分70列入基医疗保险病统筹基金记账范围方补充医疗保险基金支付


前款门诊病病种市劳动保障部门行规定


第四十二条选定社康中心 住院医疗保险农民工医疗保险参保单位单位住院医疗保险农民工医疗保险参保应选定市家社康中心门诊医定点医疗机构


第四十三条住院医保农民工医保门诊遇 住院医疗保险农民工医疗保险参保选定社康中心发生门诊（含急诊）费规定处理：


（）属基医疗保险药品目录中甲类药品乙类药品分社区门诊统筹基金8060例支付


（二）属目录诊疗项目医材料单项价格120元社区门诊统筹基金支付90单项价格120元社区门诊统筹基金支付120元


（三）参保病情需结算医院批准转诊定点医疗机构发生门诊医疗费非结算医院发生急诊医疗费社区门诊统筹基金条第第二项规定支付费90报销


社区门诊统筹基金医疗保险年度支付住院医疗保险参保门诊医疗（含急诊）费总额高超800元


第四十四条住院医疗费记账 参保发生住院药品费属基医疗保险药品目录范围退休员95员90例列入基医疗保险病统筹基金记账范围


参保发生住院基医疗费属基医疗保险目录诊疗项目般医材料退休员95员90例列入基医疗保险病统筹基金记账范围


参保住院时病情需做基医疗保险诊疗项目特殊医材料进行工器官安装置换单价1000元次性医材料国产普型价格90列入基医疗保险病统筹基金记账范围国产普型价格进口普型价格60列入基医疗保险病统筹基金记账范围


综合医疗保险住院医疗保险参保床位费高超50元日农民工医疗保险参保床位费高超35元日


第四十五条住院起付线 医院级设立住院起付线市级医院100元市二级医院200元市三级医院300元非市医院400元


属基医疗保险病统筹基金记账范围住院起付线住院医疗费基医疗保险病统筹基金予支付


参保转诊转院医院住院治疗分计算住院起付线


第四十六条基医保高支付限额 医疗保险年度基医疗保险统筹基金高支付限额参保连续参加基医疗保险年限挂钩连续参保时间满半年满半年满1年满1年满2年满2年满3年满3年分市年度岗职工均工资05倍1倍2倍3倍4倍


第四十七条基医保住院支付例 综合医疗保险住院医疗保险参保住院发生列入基医疗保险记账范围医疗费住院起付线统筹基金高支付限额部分基医疗保险病统筹基金全额支付


农民工医疗保险参保住院发生列入基医疗保险记账范围医疗费住院起付线统筹基金高支付限额部分基医疗保险病统筹基金住院医院级支付例市级医院二级医院三级医院市外医院支付例分95908070余部分参保支付


农民工医疗保险参保工外出出差非结算医院急诊抢救发生住院费前款规定标准应支付费90报销条件医疗机构实行记账


第四十八条方补充医保退休员补贴参加综合医疗保险退休员享受次性方补充医疗保险退休补助500元月享受方补充医疗保险补助20元市社会保险机构方补充医疗保险基金中列支划入账户健康体检


第四十九条方补充医保高支付限额 医疗保险年度方补充医疗保险基金高支付限额参保连续参加方补充医疗保险时间挂钩连续参保时间满半年满1年满1年满2年满2年满3年满3年满6年分5万元10万元15万元20万元连续参保6年设高支付限额


办法实施前计算方补充医疗保险参保年限连续计算


第五十条方补充医保支付例 方补充医疗保险参保发生列费方补充医疗保险基金年度高支付限额方补充医疗保险基金支付90：


（）列入基医疗保险统筹基金记账范围超基医疗保险统筹基金高支付限额费


（二）住院期间方补充医疗保险药品目录规定药品方补充医疗保险诊疗项目费


第五十条 生育医保遇范围 参加生育医疗保险参保符合计划生育政策产前检查分娩住院产访视计划生育手术基医疗费（含婴费）生育医疗保险基金支付具体办法市劳动保障部门行制定


第五十二条认定出院费 参保符合出院标准应出院出院应出院日起住院医疗费医疗保险基金予支付


第五十三条医保基金支付情况 参保发生医疗费列情形医疗保险基金予支付：


（）办法第三十六条第二款规定情形外购药品


（二）工伤责造成伤害


（三）意行违法行造成伤害


（四）交通事医疗事造成伤害


（五）行国外港澳台医


（六）国家广东省市规定情形


第五章 参保医转诊（院）市外医


第五十四条医原 综合医疗保险参保应市定点医疗机构医


住院医疗保险参保门诊应选定社康中心医住院门诊病应市定点医疗机构医


农民工医疗保险参保门诊应选定社康中心医选定社康中心属家结算医院设定点社康中心门诊医急诊抢救市定点医疗机构医需住院应选定社康中心结算医院治疗规定办理转诊手续医疗机构医


第五十五条市市外定点医疗机构医 综合医疗保险住院医疗保险参保患市社会保险机构指定病种需市市外定点医疗机构医应市社会保险机构指定市定点医疗机构开具异医介绍信办理异医手续


第五十六条市外转诊条件 综合医疗保险住院医疗保险参保市定点医疗机构诊治时列情形申请转市外医疗机构诊：


（）患病种属市劳动保障部门公布转诊疾病种类


（二）市三级医院市级专科医院检查会诊未确诊疑难病症


（三）属市三级医院市级专科医院目前设备技术诊治危重病


第五十七条市外转诊手续 符合市外转诊条件综合医疗保险住院医疗保险参保申请转市外医疗机构诊应程序办理转诊（院）手续：


（）市收诊三级医院市级专科医院诊医生提供病历摘提出转诊理


（二）诊医生填写式两联深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表


（三）转出医院科签署意见交医务办医保办审核加盖医院公章属定点医疗机构行核准疾病转市外医疗机构诊治属市社保机构核准疾病核准转市外医疗机构诊治


接受转诊医疗机构应转出医疗机构级非营利性医疗机构


第五十八条农民工医保转诊原 参加农民工医疗保险参保住院时病情需转诊原结算医院出具转诊证明实行逐级转诊转诊市级专科特长医疗机构级转出医院应接受转诊医院出具转诊证明


第五十九条 市外转诊程序 参保转市外诊需转诊应先收诊医疗机构出具转诊证明接受转诊医疗机构应转出医疗机构级非营利性医疗机构


第六十条长期外员医原 长期派驻国（含港澳台区）城市工作市户籍参保应工作选定三家医疗保险定点医疗机构作医医疗机构市社会保险机构备案


退休长期居住国城市参保应长期居住选定三家医疗保险定点医疗机构作医医疗机构市社会保险机构备案


第六十条长期外员医疗费处理 参保国异急诊住院办法第六十条规定员备案医疗机构发生基医疗方补充医疗费参保申请市社会保险机构实际发生医疗费进行审核高市医疗收费标准予报销


参保国异医门诊基医疗费方补充医疗费审核报销时应账户扣减


参保国异发生符合办法规定生育医疗费参保申请市社会保险机构实际发生医疗费进行审核高市医疗收费标准市级医院偿付标准予报销


参保工出差探亲国外港澳台区期间急诊住院发生医疗费申请市社会保险机构实际发生医疗费进行审核高市医疗收费标准市级医院偿付标准予报销


第六十二条行转诊费扣减 参保未办法规定办理相关手续市定点市外医疗机构医发生住院医疗费符合医疗保险基金支付范围申请报销报销例办法规定降低20百分点参保未办法规定办理相关手续国非定点医疗机构医发生住院医疗费符合医疗保险基金支付范围申请报销报销例办法规定降低40百分点


第六章 定点医疗机构定点零售药店


第六十三条定点资格选定原 市社会保险机构根统规划合理布局方便医兼顾需总量控制鼓励竞争理力信息系统容量相适应原确定定点医疗机构定点零售药店


市社会保险机构应优先选择非营利性医疗机构作定点医疗机构非营利性医疗机构市社会保险机构选择确定定点医疗机构拒绝非营利性医疗机构满足医疗保险服务需市社会保险机构选择医疗条件社会信誉较民营医疗机构作定点医疗机构选择理条件社会信誉较零售药店作定点零售药店


第六十四条定点医疗机构申请条件 医院门诊部社康中心符合条件市社会保险机构提出申请签订定点医疗服务协议成定点医疗机构：


（）具医疗机构等级相应医疗技术设备医护员


（二）遵守国家广东省市关医疗服务理法律法规规章规定


（三）严格执行国家广东省市关非营利性医疗收费药品零售价格项规定收费标准实行公示制度


（四）承诺严格遵守市社会医疗保险制度关政策规定建立医疗保险理相适应部理制度具健全医疗保险理组织领导分医疗保险工作配备必专职理员满足社会医疗保险需计算机等设备


企业事业单位部医疗机构符合前款列条件单位职员工数1000申请成定点医疗机构单位参保提供医疗服务


第六十五条定点药店申请条件 零售药店符合条件市社会保险机构提出申请签订定点医疗服务协议成定点零售药店：


（）具备药品营许资格


（二）遵守国家广东省市关医疗服务理法律法规规章规定


（三）严格执行国家广东省市规定药品价格政策


（四）时供应社会医疗保险药


（五）零售药店营业时间应少2名具备执业药师资格药师(含中药师)职称药学技术员岗服务


（六）承诺严格执行市社会医疗保险制度关政策规定规范部理制度配备必理员配备满足社会医疗保险需计算机等设备


（七）具备基医疗保险药品目录方补充医疗保险药品目录中80药品


等条件连锁直营药店24时提供服务营药品医疗器械外商品零售药店优先选择确定定点零售药店


第六十六条申请受理评定 医疗机构零售药店申请定点资格应年9月市社会保险机构提出申请市社会保险机构应2月进行综合评估公布评估结果综合评定排名前医疗机构零售药店确定定点医疗机构定点零售药店


第六十七条定点医疗机构药店理等级评定 市社会保险机构定点医疗机构定点零售药店签订协议协议进行理


市社会保险机构根办法规定协议规定定点医疗机构定点零售药店进行监督理根履行协议情况两年进行次信等级评定评定结果予公布市社会保险机构根评定结果定点医疗机构定点零售药店相关工作员予奖励奖励费列入市社会保险机构部门预算


定点医疗机构定点零售药店进行信等级评定标准市劳动保障部门会市质量技术监督部门制定报市政府批准执行


第六十八条定点医疗机构药店医疗服务原 定点医疗机构应坚持病施治合理检查合理药合理治疗规定收费原办法规定协议约定参保提供医疗服务


第六十九条定点医疗机构费理 定点医疗机构应建立医药分开核算分理制度规范医疗行严格禁止营利目种开单提成行降低参保付费占医疗总费例减轻参保济负担


第七十条定点医疗机构药店部理 定点医疗机构定点零售药店应建立医疗保险专门理机构建立医疗保险制度相适应部理制度实行理约束


第七十条定点医疗机构药店信息公开 定点医疗机构定点零售药店应严格执行政府关医疗收费标准药品价格规定予公布


定点医疗机构应参保提供门诊收费明细清单住院日收费明细清单


第七十二条定点医疗机构药店单备查 定点医疗机构应单独留存参保处方型医疗设备检查治疗审批单报告单检查治疗单医药费清单等单留存时间少2年备市社会保险机构审验


定点零售药店应单独留存参保购买药品处方明细清单留存时间少2年备市社会保险机构审验


第七十三条定点医疗机构理 定点医疗机构提供医疗服务时应执行基医疗保险方补充医疗保险药品目录诊疗项目医疗服务设施标准药品目录诊疗项目关理规定


定点医疗机构参保前款规定外药品诊疗项目医疗服务设施应征参保意


定点医疗机构单位合作承包诊疗项目纳入医疗保险记账范围


第七十四条定点医疗机构参保身份查验 定点医疗机构接受参保医发生医疗费记账应查验参保身份参保拒绝出示相关身份证明医疗机构发生医疗费予记账


第七十五条定点零售药店账购药理 定点零售药店参保医疗保险账户购买药品时应审查容：


（）参保社会保障卡否参保


（二）参保购买处方药时否具定点医疗机构出具处方


（三）参保购买非处方药时账户积累额否达1月市年度岗职工月均工资


第七章 费结算


第七十六条结算原 定点医疗机构定点零售药店参保提供医疗服务实际发生医疗费办法规定协议约定市社会保险机构结算


市社会保险机构定点医疗机构定点零售药店签订协议应约定结算方式


医疗保险费结算采取服务项目结算服务单元结算病种结算头门诊定额包干结算总额预付结算等方式


第七十七条结算范围 参保定点医疗机构定点零售药店医购买药品发生符合基医疗保险方补充医疗保险生育医疗保险规定医疗费列规定办理结算：


（）属基医疗保险统筹基金方补充医疗保险基金生育医疗保险基金支付范围定点医疗机构实规定记账


（二）属账户支付范围定点医疗机构定点零售药店参保账户中划扣账户足支付应直接参保收取


第七十八条市社保机构报销范围 参保医发生医疗费情形先行支付现金关单资料市社会保险机构提出申请市社会保险机构规定审核报销：


（）综合医疗保险住院医疗保险参保国城市急诊核准转诊国城市发生住院医疗费


（二）长期派驻国城市工作市户籍参保退休居住国城市参保备案医疗机构诊发生医疗费


（三）参保定点医疗机构进行慢性肾功衰竭门诊透析器官移植门诊抗排斥药恶性肿瘤门诊化疗介入治疗放疗核素治疗发生医疗费


（四）农民工医疗保险参保工外出出差非结算医院急诊抢救发生住院医疗费


（五）参保医院意住院时院外进行目录诊疗项目发生费


（六）国城市发生符合办法规定生育医疗费


第七十九条结算医院报销范围 住院医疗保险农民工医疗保险参保医发生门诊医疗费情形先行支付现金关单资料结算医院指定医疗机构提出申请结算医院规定予审核报销：


（）病情需结算医院批准转诊非结算医院发生门诊费


（二）工外出出差非结算医院发生门诊急诊医疗费


（三）诊定点医疗机构发生电脑障社会保障卡损坏等原记账


农民工医疗保险参保结算医院核准转诊指定医疗机构发生住院费先行支付现金关单资料结算医院规定办理审核报销


第八十条医医疗机构报销范围 住院医疗保险参保住院发生医疗费综合医疗保险参保门诊发生医疗费情形先行支付现金关单资料医医疗机构规定办理审核报销：


（）诊定点医疗机构发生电脑障社会保障卡损坏等原记账


（二）医院意住院时院外购买基医疗保险目录范围处方药


第八十条报销时限需资料 参保应医疗费发生日（住院出院日）起12月提交资料办理报销手续：


转出医院转诊证明盖诊医院印章门诊病历住院病历复印件疾病诊断证明（门诊）出院诊断证明书出院结（住院）费明细清单原始收费收单位证明社会保障卡等资料


第八十二条异定居退休员门诊费处理 市户籍参保退休长期居住方申请医疗保险账户余额办法规定应划入账户金额转入长期居住社保机构账户金额法转移申请次性发放进入领取养老保险金银行账户月应划入账户金额月进入领取养老保险金银行账户享受办法第四十条规定遇


市社会保险机构月支付养老保险遇非市户籍退休员方长期居住申请医疗保险费中划入社区门诊统筹基金金额月进入领取养老保险金银行账户享受办法第四十三条规定遇


第八章 监督检查


第八十三条基金理信息公开 市社会保险机构应建立健全医疗保险基金财务制度医疗保险基金收支情况社会公布


第八十四条外部监督原 财政审计部门法医疗保险基金收支结转理情况进行定期审计审计结果市社会保险监督委员会通报


第八十五条卫生部门监 级卫生行政部门应加强定点医疗机构监督理执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标理考核容院长期目标责制挂钩


第八十六条相关职部门监 市价格理部门应加强定点医疗机构定点零售药店执行国家广东省市医疗服务药品价格政策监督


市药品监督理部门应加强定点医疗机构定点零售药店药品质量监督


第八十七条医疗保险专家委员会 市社会保险机构设立医疗保险专家委员会开展列工作：


（）市劳动保障部门办法制订关政策提供医疗方面技术意见


（二）市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导监督检查中发生医疗疑难问题提供专家意见


（三）市社会保险机构设立医疗保险门诊病病种等提供专家意见


（四）参保定点医疗机构出院发生争议提供专家意见异常医疗费合理性进行全面评估


（五）市社会保险机构指派医疗保险工作


医疗保险专家委员会工作费列入市社会保险机构部门预算


第八十八条参保情况公开 参保单位应医疗保险费缴交情况半年职工公布


参保单位参保权市社会保险机构查询单位医疗保险缴费遇付等情况


市社会保险机构应参保单位参保查询提供便利


第八十九条社会监督 单位权检举控告定点医疗机构定点零售药店参保单位参保市社会保险机构工作员违法违规行


举报容核实市社会保险机构奖励费中署名检举予奖励具体办法行制定


第九十条监求 市社会保险机构工作员聘请医疗保险监督员应定点医疗机构定点零售药店参保单位参保医疗保险行进行监督检查


定点医疗机构定点零售药店规定求提供者提供全部资料市社会保险机构拒付相应费


市社会保险机构参保单位缴费情况进行检查时求检查单位提供缴纳医疗保险费关情况工资表财务报表等资料记录录音录相复制关资料应检查单位保密


第九十条社会保障卡理 参保定点医疗机构医时应出示社会保障卡参保丢失社会保障卡应时市社会保险机构挂失挂失补办期间发生医疗费相关证件单市社会保险机构申请报销中门诊医疗费应办法规定账户中扣减


第九十二条丢失社会保障卡责承担 参保社会保障卡丢失造成医疗保险统筹基金损失市社会保险机构医疗机构追偿


第九十三条出院日期确定 参保定点医疗机构出院日期发生争议均市社会保险机构申请协调市社会保险机构求医疗保险专家委员会提出专家意见申请协调日起7工作日确定应出院日期


第九章 法律责


第九十四条单位法律责 单位未规定缴交医疗保险费社会保险费征缴暂行条例劳动保障监察条例相关规定处理


单位未规定缴交医疗保险费期间参保发生医疗费单位办法规定标准予支付影响连续参保年限导致医疗保险遇损失损失部分单位办法规定标准予支付


第九十五条定点医疗机构药店违约法律责 定点医疗机构定点零售药店违反社会保险机构签订协议约定协议规定处理涉嫌犯罪法移送公安司法机关处理


第九十六条部门间通报 定点医疗机构定点零售药店违反价格理规定药品理规定医疗卫生理规定市价格理部门市药品监督理部门市卫生理部门关规定处理应处理结果时市社会保险机构通报


第九十七条参保单位弄虚作假法律责 参保单位符合市医疗保险参保范围员办理医疗保险参保该参保医疗保险关系效已缴纳医疗保险费分退参保单位时市社会保险机构参保单位处5000元10000元罚款医疗保险统筹基金已支付费市社会保险机构追回涉嫌犯罪法移送公安司法机关处理


第九十八条骗保法律责 单位骗取医疗保险基金市劳动保障部门责令返情节严重市劳动保障部门骗取金额处1倍3倍罚款涉嫌犯罪法移送公安司法机关处理


第九十九条妨碍检查法律责 妨碍阻挠市劳动保障部门市社会保险机构工作员检查调查取证中华民国治安理处罚法规定处理


第百条社保办员法律责 市社会保险机构工作员滥职权玩忽职守徇私舞弊法予处分涉嫌犯罪法移送公安司法机关处理


第百零条行政复议行政诉讼 医疗保险关系行政相市劳动保障部门市社会保险机构做出具体行政行服法申请行政复议提起行政诉讼


第十章 附


第百零二条校学生参保 级政府批准设立深专院校册学生参办法综合医疗保险住院医疗保险关规定执行学校统办理参保手续缴纳医疗保险费


第百零三条企业补充医疗制度原 企业超职工工资总额4提取企业补充医疗保险费支付企业补充医疗保险遇职工福利费中列支具体办法市政府行规定


第百零四条特殊员医疗保障 离休员六级残废军（原二等乙级革命伤残军）医疗保障办法市政府行制定


第百零五条原农村城市化员 原农村城市化员股份合作限公司作单位参加医疗保险缴费


第百零六条医疗费补助办法 参保付医疗费数额较造成生活水低市低生活保障水力支付医疗费市社会保险机构申请支付医疗费专项补助具体办法市劳动保障部门会财政民政部门行制定


第百零七条配套理办法授权 市劳动保障部门办法制订医疗保险配套理办法


第百零八条岗职工工资确定 市年度岗职工月均工资市统计部门公布数准办法中指市年度岗职工月均工资半年二年度市岗职工月均工资计算半年年度市岗职工月均工资计算


第百零九条医保年度 办法指医疗保险年度7月1日次年6月30日


第百十条数规定办法指包含数


第百十条 实行日期 办法 2008年3月1日起施行深圳市城镇职工社会医疗保险办法深圳市劳务工医疗保险暂行办法时废止


信息提供单位：深圳市民政府新闻办公室


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