万疾控〔2018〕47号
**市疾病预防控制中心
关印发2018年**市慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎患者健康理项目实施方案通 知
中心乡卫生院社区卫生服务中心：
现2018年**市慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎患者健康理项目实施方案印发
请认真贯彻落实
附件： 2018年**市慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎患者健康理项目实施方案
附件：
2018年**市慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎患者健康理项目实施方案
根**省卫生计划生育委员会办公室关印发2017年疾病预防控制专项省级补助资金项目实施方案通知（川卫办发〔2017〕90号）省财政厅省卫生计生委关达2017年医疗卫生机构设备维修等省级补助资金通知（川财社〔2017〕54号）**省卫生计划生育委员会关印发类风湿关节炎慢性阻塞性肺疾病慢性高原性心脏病患者健康理服务规范通知（川卫办发〔2017〕79号）**省疾病预防控制中心关印发全省慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎慢性高原性心脏病患者健康理项目实施方案通知
（川疾函〔2017〕87号）**市卫生计划生育局关印发**市慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎患者健康理实施方案（万卫发〔2017〕182号）等文件求结合实际情况特制定**市慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎患者健康理项目实施方案（2018年版）
目标
1完善乡镇卫生医院社区卫生服务中心导社会爱心士积极参病动参理工作机制
2加强宣传教育提高广群众两病防治知识知晓度
3提高基层关工作员识评估两病力
4结合基公卫生服务项目开展患者健康理
二项目开展范围
**市乡镇卫生院社区卫生服务中心
三工作容
（）病例搜索
1病例搜索责单位
辖区乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心社区卫生服务站
2病例搜索范围
搜索辖区常住口中二级综合医疗机构专科医院确诊两病患者
（二）访分类干预
两病访应疾控中心培训合格乡镇社区健康理员开展两病患者健康访求年少访2次中慢阻肺患者访必须秋季访次两次访间隔时间短转诊患者应2周动访转诊情况开展慢阻肺分类干预时做CAT评分CAT评分等20分视满意建议患者转诊具体访容求详见**省慢性阻塞性肺疾病患者健康理服务规范**省类风湿关节炎患者健康理服务规范两病访记录手册
（三）体检项目
两病患者健康体检应结合基公卫生服务项目体检开展
1慢性阻塞性肺疾病：体检基容包括身高体重血压肺部听诊基础实验室检查等中肺功必查肺功检测值综合医疗机构期检查结果
2类风湿关节炎：血常规肝肾功血沉必查项目条件区开展类风湿子C反应蛋白X线等检查
（四）访手册填写求
1首页必须完整填写患者姓名性年龄住址联系电话
2患者编号身份证号码前4位加身份证号码6位
3访容项准确填写体检结果录入访记录表中填写次访预约时间
4具体填写求见两病访记录手册
（五）工作务数
1患者数量估算
慢阻肺（COPD）估算量常住口总数×0457×004(患病率2016年确定3基数年递增052020年达5计算）
类风湿关节炎（RA）估算量常住口×078×0002（患病率02）
常住口数国家基公卫生服务项目拨款数准
2求理量
理数量低患者估算量25规范理率低理数量85社区乡镇全覆盖培训项目参员培训率达100
四工作求
1动联系患者保证理连续性慢性阻塞性肺疾病患者健康理应门诊服务相结合
2访形式包括电话访入户访门诊访
3日常诊疗程中注意发现两病患者全面掌握辖区两病患者情况
4发挥中医药改善床症状提高生活质量防治发症中特色作
5加强宣传告知群众服务容更患者居民愿意接受服务
6次提供服务时相关信息填入访手册中
7两病患者健康理定结合健康生活方式指导员培训项目步开展组建病组理组宣传健康生活方式防病知识结合基公卫生服务体检项目做体检工作
8乡镇社区单位年10月12日世界关节炎日11月第三周周三世界慢阻肺日开展相关宣传活动宣传方式公场合张贴宣传画发放科普宣传资料等容应包括两病基知识防治措施危害复健方法等条件区请相关专家举办义诊咨询活动
9项工作单预防保健科（社会卫生科）工作应该乡镇卫生院社区卫生服务中心预防保健科（社会卫生科）牵头整合院医生力量发展社会爱心士积极参
五
1两病报表次月3日前报市疾控中心2019年1月1日5日间报2018年年报
2具体访流程访容访注意事项详见服务规范（2017年版）服务规范电子版访手册（2017年版）**市健康理员群（484682599）享文件载
表1：**市慢性阻塞性肺疾病患者健康理年度工作报表
表2：**市类风湿关节炎患者健康理年度工作报表
表3：**市慢性阻塞性肺疾病患者健康理月报表
表4：**市类风湿关节炎患者健康理月报表
表5：**市慢阻肺类风湿关节炎项目理办公室
表6：**市慢阻肺类风湿关节炎项目专家组
表1：
**市慢性阻塞性肺疾病患者健康理年度工作报表
年度： 填报： 联系电话： 审核： 单位盖章： 填报日期：年 月 日
编号
乡镇
总口数
（万）
40岁口数
（万）
实际登记患者数（例）
实际理数（例）
实际规范理数（例）
年死亡患者数（例）
年退组失访患者数
（例）
乡镇社区
村卫生室站
机构数
（）
培训合格
次数
机构数
（）
培训合格
次数
合 计
填表说明：
1总口数常住口基公卫生项目拨款口数准40岁口数构成查阅口统计年鉴2010年全国普查**常住口构成457计算
2年死亡患者数年退组失访患者数填报年登记患者中死亡患者数退组失访患者数
3实际登记患者数实际理数实际规范理数删死亡患者数退组失访患者数累计数实际登记患者数年12月报表中累计登记数（年死亡患者数+年退组失访患者数）实际理患者数年12月报表中累计理数（年理死亡患者数+年理退组失访患者数）实际规范理患者数年12月报表中累计规范理数（年规范理死亡患者数+年规范理退组失访患者数）
4乡镇社区村卫生室站培训数填报年数年度填报时年度数清零累计填报
5报表市（州）单位汇总辖区县（市区）数次年1月15日前报电子版1月30前报送加盖单位公章纸质版
6填报逻辑关系：①实际登记患者数≥实际理数≥实际规范理数②乡镇社区村卫生室站机构数：培训合格次数
表2：
**市类风湿关节炎患者健康理年度工作报表
年度： 填报： 联系电话： 审核： 单位盖章： 填报日期：年 月 日
编号
县名
总口数
（万）
成口数
（万）
实际登记患者数（例）
实际理数（例）
实际规范理数（例）
年死亡患者数（例）
年退组失访患者数
（例）
乡镇社区
村卫生室站
机构数
（）
培训合格
次数
机构数
（）
培训合格
次数
合 计
填表说明：
1总口数常住口基公卫生项目拨款口数准成口数全国成口构成78计算
2 年死亡患者数年退组失访患者数填报年登记患者中死亡患者数退组失访患者数
3实际登记患者数实际理数实际规范理数删死亡患者数退组失访患者数累计数实际登记患者数年12月报表中累计登记数（年死亡患者数+年退组失访患者数）实际理患者数年12月报表中累计理数（年理死亡患者数+年理退组失访患者数）实际规范理患者数年12月报表中累计规范理数（年规范理死亡患者数+年规范理退组失访患者数）
4乡镇社区村卫生室站培训数填报年数年度填报时年度数清零累计填报
5报表市（州）单位汇总辖区县（市区）数次年1月15日前报电子版1月30前报送加盖单位公章纸质版
6填报逻辑关系：①实际登记患者数≥实际理数≥实际规范理数②乡镇社区村卫生室站机构数：培训合格次数
表3：
**市慢性阻塞性肺疾病患者健康理月报表
填报：
联系电话：
审核：
填报日期：
序号
县区
月新登记患者数
累计登记数
月新增理数
累计理数
月新增规范理数
累计规范理数
月新增基层医务员培训数
岗基层医务员受训合格累计数
合计
填报说明：
1报表数单位例
2月新登记数月新增理数月新增规范理数填报月新增数
3累计登记数累计理数累计规范理数填写目前累加数（未删死亡退组失访患者数）中年1月数年度年报表实际登记患者数(实际理数实际规范理数)+月新增
4岗基层医务员受训合格累计数：年度数清零仅填报年度数
5报表市（州）单位汇总辖区县（市区）数次月5日前电子版报省级项目理办公室
6填报逻辑关系：累计登记数≥累计理数≥累计规范理数
表4 ：
**市类风湿关节炎患者健康理月报表
填报：
联系电话：
审核：
填报日期：
序号
县区
月新登记患者数
累计登记数
月新增理数
累计理数
月新增规范理数
累计规范理数
月新增基层医务员培训数
岗基层医务员受训合格累计数
合 计
填报说明：
1报表数单位例
2月新登记数月新增理数月新增规范理数填报月新增数
3累计登记数累计理数累计规范理数填写目前累加数（未删死亡退组失访患者数）中年1月数年度年报表实际登记患者数(实际理数实际规范理数)+月新增
4岗基层医务员受训合格累计数：年度数清零仅填报年度数
5报表市（州）单位汇总辖区县（市区）数次月5日前电子版报省级项目理办公室
6填报逻辑关系：累计登记数≥累计理数≥累计规范理数
表5：
**市慢阻肺类风湿关节炎项目理办公室
姓名
单位
职称职务
备注
**CDC
中心
副
**CDC
中心副
办公室
成 员
**CDC
慢病科科长
办公室副
**CDC
质科科长
质量控制员
**CDC
财务科科长
资金审核
**CDC
慢病科科员
日常联系
**CDC
行政办
勤保障
**CDC
慢病科科员
**CDC
质科科员
表6：
**市慢阻肺类风湿关节炎项目专家组
姓名
单位
专业
职务职称
组 长
**
市中心医院
副医师
副组长
**
市中医院
医师
***
市中心医院
副医师
成 员
***
市中医院
副医师
***
市中医院
副医师
***
市中心医院
治医师
**市疾病预防控制中心
2018年5月24日
抄送：**市疾病预防控制中心**市卫计局
**市疾病预防控制中心办公室 2018年5月24 日印发
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万疾控〔2018〕47号
**市疾病预防控制中心
关印发2018年**市慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎患者健康理项目实施方案通 知
中心乡卫生院社区卫生服务中心：
现2018年**市慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎患者健康理项目实施方案印发
请认真贯彻落实
附件： 2018年**市慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎患者健康理项目实施方案
附件：
2018年**市慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎患者健康理项目实施方案
根**省卫生计划生育委员会办公室关印发2017年疾病预防控制专项省级补助资金项目实施方案通知（川卫办发〔2017〕90号）省财政厅省卫生计生委关达2017年医疗卫生机构设备维修等省级补助资金通知（川财社〔2017〕54号）**省卫生计划生育委员会关印发类风湿关节炎慢性阻塞性肺疾病慢性高原性心脏病患者健康理服务规范通知（川卫办发〔2017〕79号）**省疾病预防控制中心关印发全省慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎慢性高原性心脏病患者健康理项目实施方案通知
（川疾函〔2017〕87号）**市卫生计划生育局关印发**市慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎患者健康理实施方案（万卫发〔2017〕182号）等文件求结合实际情况特制定**市慢性阻塞性肺疾病类风湿关节炎患者健康理项目实施方案（2018年版）
目标
1完善乡镇卫生医院社区卫生服务中心导社会爱心士积极参病动参理工作机制
2加强宣传教育提高广群众两病防治知识知晓度
3提高基层关工作员识评估两病力
4结合基公卫生服务项目开展患者健康理
二项目开展范围
**市乡镇卫生院社区卫生服务中心
三工作容
（）病例搜索
1病例搜索责单位
辖区乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心社区卫生服务站
2病例搜索范围
搜索辖区常住口中二级综合医疗机构专科医院确诊两病患者
（二）访分类干预
两病访应疾控中心培训合格乡镇社区健康理员开展两病患者健康访求年少访2次中慢阻肺患者访必须秋季访次两次访间隔时间短转诊患者应2周动访转诊情况开展慢阻肺分类干预时做CAT评分CAT评分等20分视满意建议患者转诊具体访容求详见**省慢性阻塞性肺疾病患者健康理服务规范**省类风湿关节炎患者健康理服务规范两病访记录手册
（三）体检项目
两病患者健康体检应结合基公卫生服务项目体检开展
1慢性阻塞性肺疾病：体检基容包括身高体重血压肺部听诊基础实验室检查等中肺功必查肺功检测值综合医疗机构期检查结果
2类风湿关节炎：血常规肝肾功血沉必查项目条件区开展类风湿子C反应蛋白X线等检查
（四）访手册填写求
1首页必须完整填写患者姓名性年龄住址联系电话
2患者编号身份证号码前4位加身份证号码6位
3访容项准确填写体检结果录入访记录表中填写次访预约时间
4具体填写求见两病访记录手册
（五）工作务数
1患者数量估算
慢阻肺（COPD）估算量常住口总数×0457×004(患病率2016年确定3基数年递增052020年达5计算）
类风湿关节炎（RA）估算量常住口×078×0002（患病率02）
常住口数国家基公卫生服务项目拨款数准
2求理量
理数量低患者估算量25规范理率低理数量85社区乡镇全覆盖培训项目参员培训率达100
四工作求
1动联系患者保证理连续性慢性阻塞性肺疾病患者健康理应门诊服务相结合
2访形式包括电话访入户访门诊访
3日常诊疗程中注意发现两病患者全面掌握辖区两病患者情况
4发挥中医药改善床症状提高生活质量防治发症中特色作
5加强宣传告知群众服务容更患者居民愿意接受服务
6次提供服务时相关信息填入访手册中
7两病患者健康理定结合健康生活方式指导员培训项目步开展组建病组理组宣传健康生活方式防病知识结合基公卫生服务体检项目做体检工作
8乡镇社区单位年10月12日世界关节炎日11月第三周周三世界慢阻肺日开展相关宣传活动宣传方式公场合张贴宣传画发放科普宣传资料等容应包括两病基知识防治措施危害复健方法等条件区请相关专家举办义诊咨询活动
9项工作单预防保健科（社会卫生科）工作应该乡镇卫生院社区卫生服务中心预防保健科（社会卫生科）牵头整合院医生力量发展社会爱心士积极参
五
1两病报表次月3日前报市疾控中心2019年1月1日5日间报2018年年报
2具体访流程访容访注意事项详见服务规范（2017年版）服务规范电子版访手册（2017年版）**市健康理员群（484682599）享文件载
表1：**市慢性阻塞性肺疾病患者健康理年度工作报表
表2：**市类风湿关节炎患者健康理年度工作报表
表3：**市慢性阻塞性肺疾病患者健康理月报表
表4：**市类风湿关节炎患者健康理月报表
表5：**市慢阻肺类风湿关节炎项目理办公室
表6：**市慢阻肺类风湿关节炎项目专家组
表1：
**市慢性阻塞性肺疾病患者健康理年度工作报表
年度： 填报： 联系电话： 审核： 单位盖章： 填报日期：年 月 日
编号
乡镇
总口数
（万）
40岁口数
（万）
实际登记患者数（例）
实际理数（例）
实际规范理数（例）
年死亡患者数（例）
年退组失访患者数
（例）
乡镇社区
村卫生室站
机构数
（）
培训合格
次数
机构数
（）
培训合格
次数
合 计
填表说明：
1总口数常住口基公卫生项目拨款口数准40岁口数构成查阅口统计年鉴2010年全国普查**常住口构成457计算
2年死亡患者数年退组失访患者数填报年登记患者中死亡患者数退组失访患者数
3实际登记患者数实际理数实际规范理数删死亡患者数退组失访患者数累计数实际登记患者数年12月报表中累计登记数（年死亡患者数+年退组失访患者数）实际理患者数年12月报表中累计理数（年理死亡患者数+年理退组失访患者数）实际规范理患者数年12月报表中累计规范理数（年规范理死亡患者数+年规范理退组失访患者数）
4乡镇社区村卫生室站培训数填报年数年度填报时年度数清零累计填报
5报表市（州）单位汇总辖区县（市区）数次年1月15日前报电子版1月30前报送加盖单位公章纸质版
6填报逻辑关系：①实际登记患者数≥实际理数≥实际规范理数②乡镇社区村卫生室站机构数：培训合格次数
表2：
**市类风湿关节炎患者健康理年度工作报表
年度： 填报： 联系电话： 审核： 单位盖章： 填报日期：年 月 日
编号
县名
总口数
（万）
成口数
（万）
实际登记患者数（例）
实际理数（例）
实际规范理数（例）
年死亡患者数（例）
年退组失访患者数
（例）
乡镇社区
村卫生室站
机构数
（）
培训合格
次数
机构数
（）
培训合格
次数
合 计
填表说明：
1总口数常住口基公卫生项目拨款口数准成口数全国成口构成78计算
2 年死亡患者数年退组失访患者数填报年登记患者中死亡患者数退组失访患者数
3实际登记患者数实际理数实际规范理数删死亡患者数退组失访患者数累计数实际登记患者数年12月报表中累计登记数（年死亡患者数+年退组失访患者数）实际理患者数年12月报表中累计理数（年理死亡患者数+年理退组失访患者数）实际规范理患者数年12月报表中累计规范理数（年规范理死亡患者数+年规范理退组失访患者数）
4乡镇社区村卫生室站培训数填报年数年度填报时年度数清零累计填报
5报表市（州）单位汇总辖区县（市区）数次年1月15日前报电子版1月30前报送加盖单位公章纸质版
6填报逻辑关系：①实际登记患者数≥实际理数≥实际规范理数②乡镇社区村卫生室站机构数：培训合格次数
表3：
**市慢性阻塞性肺疾病患者健康理月报表
填报：
联系电话：
审核：
填报日期：
序号
县区
月新登记患者数
累计登记数
月新增理数
累计理数
月新增规范理数
累计规范理数
月新增基层医务员培训数
岗基层医务员受训合格累计数
合计
填报说明：
1报表数单位例
2月新登记数月新增理数月新增规范理数填报月新增数
3累计登记数累计理数累计规范理数填写目前累加数（未删死亡退组失访患者数）中年1月数年度年报表实际登记患者数(实际理数实际规范理数)+月新增
4岗基层医务员受训合格累计数：年度数清零仅填报年度数
5报表市（州）单位汇总辖区县（市区）数次月5日前电子版报省级项目理办公室
6填报逻辑关系：累计登记数≥累计理数≥累计规范理数
表4 ：
**市类风湿关节炎患者健康理月报表
填报：
联系电话：
审核：
填报日期：
序号
县区
月新登记患者数
累计登记数
月新增理数
累计理数
月新增规范理数
累计规范理数
月新增基层医务员培训数
岗基层医务员受训合格累计数
合 计
填报说明：
1报表数单位例
2月新登记数月新增理数月新增规范理数填报月新增数
3累计登记数累计理数累计规范理数填写目前累加数（未删死亡退组失访患者数）中年1月数年度年报表实际登记患者数(实际理数实际规范理数)+月新增
4岗基层医务员受训合格累计数：年度数清零仅填报年度数
5报表市（州）单位汇总辖区县（市区）数次月5日前电子版报省级项目理办公室
6填报逻辑关系：累计登记数≥累计理数≥累计规范理数
表5：
**市慢阻肺类风湿关节炎项目理办公室
姓名
单位
职称职务
备注
**CDC
中心
副
**CDC
中心副
办公室
成 员
**CDC
慢病科科长
办公室副
**CDC
质科科长
质量控制员
**CDC
财务科科长
资金审核
**CDC
慢病科科员
日常联系
**CDC
行政办
勤保障
**CDC
慢病科科员
**CDC
质科科员
表6：
**市慢阻肺类风湿关节炎项目专家组
姓名
单位
专业
职务职称
组 长
**
市中心医院
副医师
副组长
**
市中医院
医师
***
市中心医院
副医师
成 员
***
市中医院
副医师
***
市中医院
副医师
***
市中心医院
治医师
**市疾病预防控制中心
2018年5月24日
抄送：**市疾病预防控制中心**市卫计局
**市疾病预防控制中心办公室 2018年5月24 日印发
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