新生家访问卷调查表

 新生家访问卷调查表
2018—2019年学期
幼姓名：
班级：
家访时间： 年 月 日
家庭住址：
问卷调查容
饮食方面：
1 孩子食欲？ 非常（ ） （ ） 般（ ） 够（ ）
2 孩子喜欢吃种食物：
3 时您孩子挑食？ 会（ ） 会（ ） 时会（ ）
4孩子否独立进餐？ （ ） （ ） 时（ ）
二 睡眠方面：
1孩子午睡时间：
2孩子晚入睡时间：
3孩子早起床时间：
4入睡前准备活动：
5您孩子睡觉什特殊需：

三盥洗入厕方面：
1 孩子想入厕时表现方式：
2 现天便次数便次数：
3 便否擦屁股？ （ ） 需成帮助（ ）
4 孩子会刷牙？ 会（ ） 会（ ）
5 孩子否养成早晚刷牙惯： （ ） 否（ ）
四孩子生活理力方面
1否正确洗手？ （ ） （ ） 时（ ）
2否正确毛巾擦手？ （ ） （ ） 时（ ）
3否正确杯喝水？ （ ） （ ） 时（ ）
4您孩子天喝水次数： 1—3次（ ） 3—5次（ ） 5次数（ ）
5否独立穿脱鞋袜？ （ ） （ ） 时（ ）
6否穿脱衣服裤子？ （ ） （ ） 时（ ）
7否学会独立收拾玩具？ （ ） （ ） 时（ ）
五 方面
1 孩子新环境适应情况？

2 您孩子朋友交情况？

3 孩子喜欢谁？

4 孩子害怕事情什？

5您孩子喜欢参加活动什？

六 次家访谈话容记录：









家长签字：

2019年 月 日


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