医院规章制度汇编汇编







规章制度汇编


























目 录
第章 院级委员会工作制度 26
医疗质量理委员会工作制度 26
学术委员会工作制度 27
力资源委员会工作制度 27
药事理委员会工作制度 27
床血理委员会工作制度 27
继续医学教育委员会工作制度 27
住院医师规范化培训委员会工作制度 28
医学伦理学工作制度 28
护理质量理委员会工作制度 28
医院感染理委员会会议制度 29
病案理委员会工作制度 29
医院安全保卫委员会工作制度 29
教学工作理委员会制度 29
院报编辑委员会工作制度 29
爱国卫生委员会制度 30
医院设备配置证理委员会工作制度 30
计划生育委员会工作制度 30
第二章 行政理 30
会议制度 30
职科室办公守 32
院总值班制度 33
关加强医院总值班工作理规定 33
周末节假日值班制度 33
院领导深入科室制度 34
会务理规定 34
请示报告制度 34
医院理员请销假制度 35
社会监督制度 35
院外监督员会议制度 35
信访工作制度 35
服务社区单位代表座谈会制度 36
院长接日制度 36
卫生制度 36
医院办公室工作制度 36
事记记载制度 37
文件传阅制度流程 37
接工作暂行规定 37
外事工作制度 39
医院会议室接室理规定 39
医院办公室值班工作细 39
印章理规定 40
电话理规定 41
总机室工作制度 41
医院车辆理考核办法 42
公务车派车理规定 42
车队驾驶员理规定 43
医院车队运行理办法 45
车辆油料消耗理规定 45
车辆维修保养理规定 45
车队听值班制度 46
医院车队运行理办法补充规定 46
收发室工作制度 46
档文件材料理考核规定 46
档案工作理制度 47
档案收集整理档制度 47
档案保制度 48
档案保密制度 48
秘密文件理制度 49
档案查阅阅利制度 49
档案统计制度 49
档案库房理制度 50
档案鉴定销毁制度 50
档案理办法 51
文书档案理制度 55
科研档案理制度 55
设备档案理制度 56
审计档案理制度 56
会计档案理制度 56
基建档案理制度 56
第三章 群工作理 57
会议制度 57
纪律检查委员会工作制度 59
全方位思想政治工作责制 59
三会课制度 61
政治学制度 62
员汇报制度 62
民评议员制度 63
风纪检查制度 63
加强医德医风建设措施 64
医德医风建设院外考核评价制度 64
关纠正行业正风措施 65
医德医风奖惩办法 65
政领导干部廉洁勤政规定 66
关加强领导班子廉洁律措施 66
关改进领导作风干规定 67
关加强完善群众监督措施 68
群部门职科室工作员守 68
委办公室工作制度 69
中华民国医务员医德规范 69
医德医风奖惩办法 69
关医德医风实行票否决规定 70
医务员医德考评实施办法 71
医务员违法违规行公示制度 73
医德医风月查制度 74
医务员医德档案填写求 75
感谢信函处理工作 75
胸牌办理流程注意事项 76
关加强费理规定 77
关执行新费收缴标准通知 77
爱心医疗救助工程活动院流程 78
爱心医疗救助工程实施方案 78
关搞团结协作杜绝发生争吵现象补充规定 80
团委工作制度 80
团费收缴理制度 80
医院宣传工作制度 81
宣传资料（画册）制作工作流程 82
新闻报道制度 82
院报审稿制度 82
院报校制度 83
老干部活动室理规定 83
工会活动室理制度 83
关落实春季口计划生育集中活动处罚规定 84
关计划生育理工作规定（暂行） 84
关计划生育理工作补充规定 87
职工结婚登记报程序 87
申请办理生育证程序 88
办理新生入户程序 88
申请办理独生子女证程序 88
办理流引产程序 88
关办理计划生育关系迁入迁出程序 88
底图蓝图保复制制度 88
第四章 病案理 89
病案理制度 89
病案复印理制度 90
病案阅规定 91
病案复印窗口工作制度 91
病案科质量理制度 91
科室计算机理制度 91
病案科行政理制度 92
第五章 信息理 92
计算机系统理规定 92
部信息理系统网络理规定 95
关医院INTERNET网部理制度 96
计算机网络户（INTERNET）守 97
关外网入网计算机布线干理规定 98
网络杀毒软件理规定 99
网络中心保密安全理暂行规定 99
网络中心工作汇报制度 100
信息系统应急预案 100
信息中心规章制度汇编 102
信息中心机房理制度 104
信息中心机房检查制度 105
医院统计规章制度 106
统计信息安全制度 106
统计信息安全细 107
图书馆工作制度 107
读 者 须 知 108
第六章 医保新农合理 108
医保新农合办公室工作制度 108
关进步加强基医疗保险离休员医疗保障新型农村合作医疗服务理工作规定 109
新型农村合作医疗理办法 110
卫生强基工程定点帮扶实施方案 112
医务员外出参加义诊讲课等工作暂行规定 113
双转诊床标准 114
帮扶社区开展工作实施容 114
第七章 医政工作理 115
医务处工作制度 115
医疗质量理制度 115
医疗总值班工作制度 116
医务处会议制度 116
医务处双休日节假日值班制度 116
医务处办公室卫生安全理制度 116
首诊负责制实施细 117
床医师值班交接班制度实施细 118
三级医生查房制度实施细 118
会诊制度实施细 119
病历讨制度实施细 123
查制度实施细 124
沟通制度实施细 127
处方制度实施细 130
病历书写制度 131
关加强外院专家院手术会诊理规定 132
医师外出会诊理规定 132
值班交接班听班制度 133
患者身份识制度程序 135
新技术新业务准入理制度 135
关签署医疗活动知情意书规定 136
关单通等检查结果互认制度规定 138
转院转科制度 139
出入院制度 139
出具诊断证明病休证明规定 139
差错事登记报告处理制度 140
危急值报告制度 140
家庭病床理制度 141
级医疗员报告制度 141
业务学制度 141
关规范举办学术会议规定 141
住院医师专科医师规范化培训理办法 142
单病种限价目标理方案（试行） 146
病种付费方式理考核办法 146
床路径理工作方案 149
异常医疗信息请示报告制度 153
医疗安全良事件报告制度 153
医院投诉处理工作制度 154
医疗风险差错事防范应急预案 155
医院防范处理医疗事预案 158
震应急预案 159
关紧急封存患者病历反应标程序 161
医疗质量控制办法 162
死亡病例理制度 163
早产引产流产胎处置理规定 164
关尸体病理解剖规定 164
第八章 医技理 164
实验室生物安全理制度 164
微生物实验室环境污染事件应急处理预案 165
实验室生物安全事件应急预案 166
医技科室病抢救制度 168
检验科理 169
检验科工作制度 169
差错事防范措施 169
检验质量理制度 170
试剂理制度 170
治安保卫制度 170
标理制度 171
检验科消毒隔离制度 171
细菌室消毒隔离制度 172
输血科理 173
输血科工作制度 173
床血理制度 174
床血审核制度实施细 174
交叉配血制度 176
血液入库核贮存制度 176
输血科消毒隔离制度 176
控制输血感染方案 177
血袋回收销毁流程 178
病理科理 178
病理科工作制度 178
申请单标核制度 178
申请单标编号登记制度 179
标巨检组织学取材记录制度 179
组织切片制备基求 180
组织切片光学显微镜检查病理诊断规范 181
病理科防护制度 181
病理科疑难病例讨制度 182
病理科访制度 182
病理学诊断报告书书写规范 182
病理学诊断报告书发送制度 182
病理学检查资料阅制度 183
病理性医疗废物处理规定 183
放射性废源（放射性废物）处置方案 184
辐射事处置应急预案应急措施 184
PACS障紧急处理预案 186
影型医疗设备障应急预案 187
医学影存档传输系统PACS理制度 187
影报告书写规范 188
放射科理 190
放射科工作制度 190
诊断报告核发放制度 190
集体阅片制度 191
报告审核制度 191
病例访制度 191
会诊制度 192
急诊床旁摄影制度 192
统计制度 192
评片制度 192
安全防护理制度 193
消毒隔离制度 193
辐射防护制度 193
放射诊疗设备安全操作制度 193
放射诊疗设备安全操作规程 194
X线设备维修保养制度 195
X线设备维护保养措施 195
登记室工作制度 196
CT室理 196
CT室工作制度 196
值班交接班制度 197
查制度 197
集体阅片制度 198
病例讨制度 198
病例访制度 198
术前讨制度 199
诊断报告核发放制度 199
机器设备维修保养制度 199
登记室理制度 200
碘敏反应抢救预案 200
磁振室理 201
磁振室工作制度 201
磁振室工作流程 201
磁振室质量控制制度 202
急诊处理规定 203
集体阅片制度 203
疑难病例讨制度 203
诊断报告访制度 204
会诊制度 204
医疗差错登记制度 204
机房理制度 205
诊断报告签发核发放制度 205
核医学科理 205
核医学科工作制度 205
核医学科室工作流程 206
质量控制标准 206
访制度 207
操作规程 207
放射性药物操作防护制度 207
放射性药物治疗防护制度 208
放射性位素登记制度 208
放射性核素监测方案 209
辐射事应急措施 209
废旧放射源处理方案 209
放射性污染控制清制度 210
设备检修维护制度 210
核医学科安全保卫制度 210
介入放射科理 211
介入放射科工作制度 211
日常理制度 211
病安全理制度 212
手术间理规定 214
设备维修保养制度 214
设备应急保障制度 214
消毒隔离制度 215
卫生清洁制度 217
手术预约登记制度 217
介入放射科参观制度 218
资料存档阅制度 218
肿瘤放射室理 218
加速器治疗室规章制度 218
放射治疗区巡查制度 219
放射治疗质量保证方案 219
瓦里安加速器放射治疗程紧急处理预案 220
超声科理 221
超声科工作制度 221
服务承诺书 221
质量控制理制度 221
介入超声诊疗制度 222
急诊超声床旁超声检查制度 222
会诊审核制度 223
访制度 223
仪器操作培训制度 223
仪器安全操作制度 224
仪器理制度 224
感染控制制度 224
心电图室理 225
心电图室工作制度 225
门诊心电图工作制度 225
病房心电图工作制度 226
急症心电图工作制度 226
心电图导医工作制度 226
患者身份识制度 226
心电图报告书写规范 227
疑难图例讨制度 227
特例心电图检查制度 227
心电图查制度 228
安全教育措施 228
TCD室工作制度 228
脑电图科工作制度 229
器械科理 229
医疗设备理制度 229
医疗设备维修理制度 230
计量工作制度 231
中心供氧站理制度 231
医瓶氧发放规定流程 232
医氧气瓶理规定 232
医氧气验收规定补充细 232
中心供氧系统障应急处理预案 233
第九章 急危重症理 233
重危患者抢救制度细 233
急危重患者抢救报告制度 234
危重患者理制度 234
救灾防病应急处理预案 235
重症医学科理 237
重症医学科质量安全理委员会 237
收治范围 237
病初始评估制度 238
诊疗理规定 239
病历书写制度 239
会诊制度 240
医师值班制度 240
医嘱制度 241
知情意书制度 241
手术交接制度 242
转出制度 242
检查治疗转运制度 242
非医疗技术服务制度 243
重症医学科护理理制度 243
护理工作基求 244
护理查制度 244
转科（院）护理制度 244
外出检查护理制度 245
仪器设备理制度 245
抢救物品理制度 245
护理记录书写规范 246
告知制度 246
护士紧急代制度 246
患者意外拔气插应急预案 246
呼吸机突遇断电应急预案 247
医院感染理制度 247
心血重症监护病房（CCU）诊疗工作制度 249
CCU收治标准 250
CCU转出标准 250
CCU科间转送制度 251
CCU院际转送制度 251
童重症监护（PICU）收治范围 251
新生重症监护室(NICU)收治范围 252
科监护室医院感染理制度 252
科监护室接诊医师工作规范 252
科监护室查房制度 253
探视病情咨询制度 254
患死亡处理制度 254
NICU医院感染理规范 254
急诊科理 257
急诊科工作制度 257
急诊抢救室工作制度 258
急诊观察室工作制度 258
注射室工作制度 259
治疗室工作制度 259
急诊手术室工作制度 259
急诊诊病范围 260
急诊工作质量标准 260
急诊登记制度 260
急诊分诊制度 261
急诊首诊负责制 261
急诊抢救制度 262
急诊会诊制度 262
急诊病历书写制度 263
急诊查制度 263
交接班制度 264
留观制度 264
特殊病处置规定 265
急诊病转运制度 265
急诊民利民便民工作制度 266
急诊诊常规 266
急诊患者接理制度 267
死亡伤病员处理制度 267
急救车理制度 268
急救物品理制度 268
消毒隔离制度 269
院前急救理 269
院前急救工作制度 269
急救中心理制度 270
院前急救首诊负责制度 270
院前急救诊疗制度 271
院前急救病历书写制度 272
院前急救病历理制度 272
急救员值班制度 272
交接班制度 273
院前护理安全制度 273
报告制度 274
转院转送制度 274
120通讯调度理制度 274
120急救电话规定 275
讲机规定 275
驾驶员车辆交接班规定 275
救护车长途转送患者规定 276
特殊患者转送运送尸体干规定 276
救护车医疗设备消毒制度 277
救护车理制度 277
车辆维修保养理规定 277
救护车事登记制度 278
院前急救仪器设备理制度 279
院前急救医疗垃圾理规定 279
院前急救治安防火安全制度 280
第十章 手术安全理 280
手术分级理制度实施细 280
手术查制度 281
手术安全核查制度 283
手术（介入手术）术前沟通制度 284
手术正点制度 285
围手术期理制度 286
手术室理 288
手术室工作制度 288
消毒隔离制度 289
手术室交接班制度 289
手术患者安全转运制度 290
手术物品清点制度 290
手术留送标制度 291
手术室安全药制度 291
手术室血查制度 292
手术室弹性排班制度 292
手术预约制度 293
手术室术前访视制度 294
手术体位安全理制度 295
术中菌操作原 295
菌物品理制度 296
手术室器械外制度 296
手术室着装理规定 296
手术室专业护士准入制度 297
手术室职业安全防护制度 297
层流手术室理制度 297
手术间理制度 298
感染手术理制度 298
硬式镜清洗工作制度 298
硬式镜清洗程序 298
手术患者发生呼吸心跳骤停应急预案 299
手术室突发意外事件应急预案 299
手术中突然停电应急预案 300
手术室火灾应急预案 300
麻醉科理 301
麻醉科工作制度 301
室质控制度 301
麻醉操作分级理制度 302
麻醉方案审评制度 302
会诊制度 302
急救复苏抢救理制度 303
麻醉前访视制度 303
麻醉知情意书签字制度 303
麻醉访制度 304
麻醉病例讨制度 304
药品理制度 304
疼痛治疗理制度 305
麻醉恢复室工作制度 305
良事件报告制度 305
麻醉差错事防范制度 306
麻醉记录单理制度 306
麻醉科信息理制度 307
麻醉仪器设备理制度 307
麻醉科消毒隔离制度 307
第十章 门诊理 307
门诊工作制度 307
门诊护理工作制度 308
门诊部会议制度 308
门诊宣教工作制度 308
门诊统计工作制度 309
门诊首诊负责制 309
门诊会诊转诊制度 309
门诊疑难病例讨制度 310
专家门诊理制度 310
门诊病历书写规范 310
门诊处方书写规范 311
疫情报告规定 311
传染病疫情信息登记报告 311
计划免疫工作制度 312
门诊注射室工作制度 312
心理咨询门诊工作制度 313
康复医学科工作制度 313
中医科工作制度 314
营养科工作制度 314
营养科工作流程 314
高压氧疗科工作制度 315
氧舱应急情况处理规 315
健康保健中心工作制度 315
健康体检中心工作制度 316
胃镜室工作制度 316
疼痛科工作制度 317
疼痛科工作原 318
疼痛科治疗室工作制度 319
疼痛科治疗室查制度 319
血液净化科理 320
血液净化科工作制度 320
血液净化科质量控制制度 320
血液净化科感染理制度 321
透析器复清洗消毒灭菌操作流程 322
血液净化科水处理间维护制度 322
血液净化科设备维修保养制度 322
生殖医学科理 323
生殖医学科工作制度 323
工作员行准 323
实施辅助生殖技术（ART）技术员行准 324
类辅助生殖技术伦理原 324
级员工作制度 326
床质量控制制度 328
科室查制度 329
生殖医学科保密制度 329
ART病历书写制度 330
病历讨制度 330
病例访制度 332
患者知情意制度 332
培训制度 333
接触配子胚胎实验室试剂材料质控制度 333
特殊药品理制度 333
病案理制度 334
医疗登记统计制度 337
病案统计室制度 337
仪器理制度 338
材料理制度 338
证件复印制度 339
ART代身份确认制度 340
参观制度 340
安全制度 341
ART实验室理 341
男科实验室理 342
档案工作理制度 344
档案收集整理档制度 344
档案保制度 345
档案保密制度 345
秘密文件理制度 346
档案查阅阅利制度 346
档案统计制度 347
档案库房理制度 347
档案鉴定销毁制度 347
设备档案理制度 348
科研档案理制度 348
声档案理制度 349
生殖医学科消毒隔离制度 349
感染性疾病科理 351
感染性疾病科工作制度 351
感染性疾病科防护制度 351
感染性疾病科预检分诊制度 352
发热病接诊制度 352
感染性疾病科留观制度 352
感染性疾病科病房理制度 353
感染性疾病科消毒隔离制度 353
第十二章 护理理 354
护理部工作制度 354
护理部会议制度 354
护理质量理制度 355
病房工作员守 355
护理总值班制度 355
紧急状态护理力资源调配方案 356
护理新技术准入制度 356
护理制度操作常规补充变更制度 356
级类护理员培训制度 357
护理员考核制度 357
进修护士理制度 357
护理查制度 358
腕带标示身份识制度程序 359
交接班制度 360
危重病转科护理交接工作流程 361
分级护理制度 362
病房理制度 363
病房安全制度 364
抢救工作制度 364
护理良事件报告制度 365
皮肤压疮预防理报告制度 365
导滑脱登记报告制度 366
医嘱执行制度 366
病房药品理制度 367
病房毒麻药品理制度 367
病房物资器材理制度 367
死亡病员料理规定 367
死亡患者遗体护理流程尸体识卡 368
患者入院出院工作制度 368
治疗室工作制度 369
换药室工作制度 369
科室早会制度 369
健康教育制度 369
护理会诊制度 370
护理病例讨制度 370
危重患者外出检查制度 371
危重患者护理理制度 371
围手术期护理理制度 372
输血药物良反应防范制度 372
紧急封存病历应急预案 373
紧急封存反应标应急预案 373
消防紧急疏散患者应急预案 374
停电突然停电应急预案 374
泛水应急处理程序 375
中心吸氧装置障应急预案 375
中心吸引装置障应急预案 375
杀防范预案 375
烫伤防范预案 376
跌倒防范预案 377
住院患者发生坠床防范预案 378
失窃防范预案 379
患者外出外出时防范应急预案 379
第十三章 感染控制理 380
医院感染监测制度 380
医院感染监测反馈制度 381
消毒药械购进理制度 381
次性菌医疗品购进理制度 381
空气净化系统清洗消毒制度 382
菌技术操作原 382
消毒隔离制度 382
病区消毒隔离制度 383
病室消毒隔离制度 384
单间隔离措施 384
治疗室处置室换药室注射室消毒隔离制度 384
手卫生理制度 385
耐甲氧西林金葡菌（MRSA）医院感染预防控制方案（试行） 385
医务员艾滋病病毒职业暴露防护处理预案(试行) 388
医疗废物理办法 390
医院工作员职业防护理制度 393
医院感染散发病例报制度 393
医院感染流行报告控制制度 393
感染突发事件应急预案 394
感染暴发报告处置方案 395
供应室医院感染理制度 396
供应室灭菌效果监测制度 397
供应室污染区消毒隔离制度 397
供应室清洁区保洁制度 397
供应室菌区医院感染理制度 398
供应室工作员身防护制度 398
门诊消毒隔离制度 398
窥镜室消毒隔离制度 399
软式镜清洗工作流程 399
软式镜消毒工作流程 400
镜室消毒灭菌工作 400
窥镜室消毒隔离制度 401
软式镜清洗工作流程 401
软式镜消毒工作流程 402
镜室消毒灭菌工作 402
口腔诊疗环境消毒隔离制度 402
口腔诊疗器械清洗制度 403
口腔诊疗器械消毒灭菌制度 403
口腔器械消毒灭菌效果监测制度 403
口腔诊疗工作员手卫生制度 403
口腔门诊锐器伤预防报告登记制度 404
口腔科防护工作制度 404
母婴室消毒隔离制度 404
产房消毒隔离制度 404
产房保洁措施 405
第十四章 药事理 405
药剂科工作制度 405
药剂科质控理制度 406
中药调剂室工作制度 406
西药调剂室工作制度 407
床药学室工作制度 407
床药师工作制度 407
中西药调剂室技术操作规程 407
药品调剂差错理制度 408
记录证理制度 409
病房药柜理制度 409
药观察制度 409
药咨询安全药理制度 409
药学员健康查体制度 410
药学员外出培训业务学制度 410
药学技术员培训制度 410
药剂科突发事件应急预案 411
药学员特殊患者服务措施 412
合理药指导措施 413
合理药理制度 413
患者安全目标药安全制度 415
安全药理制度 419
药品目标理方案 421
抗菌药物合理应理制度 422
抗菌药物床应实施细（2009年版） 423
药品良反应监测报告制度 428
药品召回制度 428
处方理制度 429
医院处方点评制度 430
药品理制度 431
药品安全储备制度 434
药品拆零理制度 434
药品效期理规定 434
合格药品处理制度 434
设施设备理制度 434
煎药机保养计划 435
麻醉精神药品理制度 435
麻精药品调配制度 436
麻精药品专项检查制度 436
毒性药品理制度 437
中心摆药室工作制度 437
中心摆药室操作规程 438
危险化学药品理制度 438
药品采购办公室药品购进制度 438
药品采购办公室资质证明审核制度 439
药品采购办公室药品验收登记制度 439
药品采购办公室药品养护制度 440
第十五章 教学科研理 441
具博士硕士学位员科研成果考核标准(试行) 441
学术文著作理办法（试行） 442
科研奖励办法（试行） 443
科研突出贡献奖评选条件办法 444
科研先进集体评选标准办法 445
科研先进评选标准办法 445
印章理工作规定 445
科研费理办法 445
费部分科研相关费报销流程 446
关外院科研课题院鉴定规定 446
关重申文投稿审核推荐程序 446
科研课题文理工作流程 446
重点学科建设理办法 448
心血实验室安全规 450
中心实验室理制度 450
中心实验室安全理规定 451
中心实验室工作员行规范 451
硕士学位研究生指导教师遴选条件（试行） 452
读研究生培养方案 452
研究生公寓住宿理规定 455
读研究生请假制度 455
职研究生学位班理规定 456
教学理工作程序 458
床课程建设办法 458
教学纲 458
教学日历编制执行制度 459
教案评制度 459
课堂教学规范 460
理课教学流程 461
教案讲稿（讲课提纲）备课笔记 462
教师集体备课制度 464
申请新课教师规定 465
教师试讲制度 465
听课制度 466
院领导听课制度 466
观摩教学制度 467
教学督导制度 468
教研室命题考试阅卷制度 469
床课程组卷审卷注意事项 469
试卷整理求 470
教学档案理制度 471
新课教师试讲流程 471
床医学专业课间见规定 472
床见带教求 472
见教学质量监控制度 473
床见课教学规范 474
实理规定 475
接受计划外实生理办法 477
床实教学目求 477
实教学理制度 477
实医师理制度 478
实医师入院教育基求 479
实医师入科教育基求 480
实医师素质教育 480
实医师考勤请假制度 481
实医师导师制理办法 481
实医师病历书写制度 482
床操作示范指导教学求 483
教学查房制度 483
教学查房规范基程序 485
护理教学查房规范 485
教学病例讨制度 486
手术参观许证制度 486
示教手术求 486
床科室实讲座制度 487
实周报制度 487
实医师考试制度 487
实教学检查质量监控制度 488
实教学档案理制度 489
关假期学生留宿规定 490
示教室理规定 490
示教室理制度 490
电教室理制度 491
媒体教室理规定 491
教学工作质量考核办法 491
医院教学工作检查细 492
教学先进集体评选办法 493
学生网理规定 493
学生文体活动室理规定 493
学生图书阅规定 494
学生公寓理规定 494
学生公寓安全理规定 495
学生公寓安全卫生检查制度 495
文明学生宿舍公约 496
学生公寓值班员工作流程 496
床技培训中心理规定 497
床技训练室理规定 498
手术学实验室规章制度 498
床技培训中心安全制度 498
手术学实验室安全卫生制度 499
床技培训中心理员值班制度 499
床技培训中心设备理制度 499
床技培训指导教师理制度 500
留学生实留学生导师制理办法 500
留学生理制度 501
留学生生活安全理制度 502
语音室理制度 503
口腔医学技中心实验员培训制度 503
口腔医学技中心理规定 504
口腔医学技中心学生实验守 504
口腔医学技中心安全制度 504
口腔医学技中心防火防爆防盗防破坏规定 505
口腔医学技中心卫生制度 505
口腔医学技中心实验仪器设备固定资产理制度 506
口腔医学技中心实验试剂药品理制度 506
口腔医学技中心低值易耗品耐品理制度 506
口腔医学技中心实验仪器操作规程 507
口腔医学技中心仪器器材损坏丢失赔偿制度 507
第十六章 力资源理 507
关病事假审批程序遇规定 507
关违反劳动纪律行处理规定（修订） 508
关违反劳动纪律行处理规定(修订)补充 508
种休假理规定 509
职工公休假补充规定 510
科室护士长职部门负责外出请假规定（修订） 510
医务员外出进修学理规定 511
关录中专毕业生调入员试期考核办法通知 512
培养期员培训考核办法（试行） 512
录研究生培训考核办法（试行） 514
新员工岗前培训暂行规定 516
关优秀专业技术员专业技术职务聘关规定（修订） 517
关引进高级专业技术关研究生遇规定（试行） 519
职工住宅采暖补贴发放规定 519
公开招聘员规定 520
时员招聘理暂行规定 522
职部门职务免规定 524
担行政职务年龄规定 525
工资审核制度 525
第十七章 安全保卫理 526
安全保卫制度 526
医院部治安理制度 527
安全巡逻制度 527
安全防火制度 527
电视监控值班员制度 527
防安全教育培训制度 528
专职义务消防队组织理制度 528
火灾隐患整改制度 528
灭火应急疏散预案演练制度 529
安全疏散设施理制度 529
消防设施器材维护理制度 529
火电安全理制度 529
易燃易爆危险物品理制度 530
配电室防火理规定 530
院外协单位消防安全理规定 530
消防监控室理规定 530
消防控制室火警处置程序 531
高压氧舱火灾预防紧急抢救措施 531
学生公寓疏散灭火预案 533
灭火应急疏散预案 534
重点部门理规定 536
医院车辆理规定 537
医院职工车辆停放理规定 537
停车场理制度 537
关加强医院工程项目理安全施工规定 538
安全保卫突发事件应急预案 538
医院防盗预案 539
医院类治安突发事件（凶杀抢劫架伤亡闹事盗窃重纠纷等）应急处理办法处置程序 540
第十八章 财务审计工作理 540
财务济理处工作制度 540
财务理规定 541
会计监督制度 542
现金理制度 542
签发空白支票规定 542
财务稽核制度 543
财务报销制度 544
会计档案理制度 544
业务外收入理制度 545
住院处工作制度 545
收款处工作制度 545
会计员工作交接制度 546
会计电算化系统理制度 547
财务报告制度 548
财务分析制度 549
财产清查制度 550
部牵制制度 552
会计员职业道德规范 552
债权债务理制度 553
财务安全保卫工作制度 554
关加强外原始证理通知 554
资金审批程序 555
关加强型计划外采购型建设维修零星开支理规定 555
关女职工生育费报销办法 555
门诊病退费规定 555
差旅费报销规定(修订) 556
票理制度 559
医院财务收支预算制度 560
重济项目集体决策制度 561
医院费审批制度 562
基建工程款支付理制度 562
禁止设置账外账金库理规定 563
医院收款处住院处服务公约 563
收款处窗口安全工作应急预案 564
财务处办公室理规定 564
财务处安全工作应急预案 565
餐饮中心财务理制度 565
账务处理工作流程 565
电算工作流程 566
账会计工作流程 567
档案理工作流程 568
工资核算会计工作流程 569
银行出纳工作流程 570
现金出纳工作流程 571
门诊计价收费工作流程 573
住院处工作流程 573
成核算工作流程 575
医师劳务绩效核算流程 578
固定资产会计工作流程 578
药品会计工作流程药库药品核算 579
药品会计工作流程药房药品核算 582
材料会计工作流程 583
关加强医院收费理工作补充规定 584
申报新增收费项目工作制度 584
物价处接投诉服务制度 585
部审计工作规定 585
审计档案理工作规定 587
报销会签制度 587
资金检查制度 587
审计工作保密制度 588
审计工作流程 588
第十九章 物资供应勤保障理 589
医院设备基建项目等档案资料收集档暂行规定 589
招标投标理办法补充规定 590
关设备试流程 590
关进步控制医疗费加强采购医疗耗材理补充规定 591
关采购医疗设备补充规定 591
采购项目回访制度 591
关规范耗材申购工作规定 592
关招标投标工作补充规定 592
招标投理办法 592
固定资产理办法 594
医院固定资产理细 597
固定资产处置理细 599
医院精密贵重仪器型设备理办法 601
固定资产报废流程 602
关进步规范设备资产申购程序规定 602
固定资产验收工作流程 603
关规范设备资产申购工作规定 604
关进步规范办公纸降低办公费规定 604
型医疗设备仪器购置补充规定 605
关物资采购基建修缮工作补充规定 605
关进步规范物资申购（领）补充规定 606
关进步规范物资配送理规定 606
关规范耗材申购工作规定 607
采购项目回访制度 607
关进步规范采购入库流程规定 608
物流中心发票转签理规定 608
关进步规范眼科晶体采购理规定 608
物流中心听班理规定 609
勤值班交接班理规定 609
勤报修维修理规定 610
勤维修巡查补充规定 610
勤请示汇报制度 610
勤接投诉处理规定 611
电梯困应急救援预案 611
中心供氧系统障应急处理预案 612
中央空调理制度 612
燃气蒸汽锅炉运行理制度 615
配电室工作制度 618
配电室值班电工安全措施 619
院突发停电应急预案 620
高压配电室微机理制度 620
配电室岗位安全责制 620
配电室岗位责制 621
生活饮水（二次供水）理制度 621
二次供水设施卫生理方法 621
生活饮水水质卫生标准 621
院突发性停水应急预案 622
遗体存放处理制度 622
病死婴幼遗体免费处置理规定 622
医疗废物收集运送贮存处置制度 623
保洁理制度 623
关医院绿化区保护处理规定 625
关集体宿舍理工作规定 625
关规范院标牌制作悬挂规定 626
食物卫生理制度 626
卫生监督检查制度 627
餐具具清洗消毒制度 627
餐厅卫生制度 627
库房保制度 628
餐饮服务中心安全理制度 628
食物中毒预防应急预案 629
餐饮服务中心消防制度 629
餐饮服务中心安全防火制度 630
服务员工作细 630
餐饮服务中心请示报告制度 631
采购制度 631
验收工作制度 632
市场调研物价监督价格制定制度 632
厨房卫生理制度 633
厨房着装制度 633
日常工作检查制度 633
基建工程设计变更签证理办法 634
建筑施工现场文明施工理规定 634
基建处廉政建设制度 635
基建档案安全保密制度 635
基建处档案理办法 635
工程现场理规定 636

第章 院级委员会工作制度
医疗质量理委员会工作制度
医疗质量理委员会院长领导开展工作
二医疗质量理委员会季度开会次委员会成员应通知安排工作参加会议会议形成决议决定时应委员会23成员参加时方效特殊情况时召集开会书面形式决定关事宜
三质量理委员会会议委员副委员负责持医务处负责召集提供会务资料委员会秘书负责记录会议容医务处负责起草会议决议决定
四会议议决重事项时应实行数表决制委员会形成决议决定须报院长院长办公会意方生效
五医疗质量理委员会委员连续两次三分会议缺席取消委员资格
六医务处负责会议容形成纪存档
学术委员会工作制度
学术委员会全体会议实行例会制年少召开4次全体委员会议讨决定重事宜时参加会议委员少全体委员三分二
二委员根工作需时召开部分全体委员会议商讨决定医院关学术问题委员会相关事宜
三讨重学术相关问题时学术委员会根需邀请院关专家参加会议充分听取方面意见
四学术委员会委员连续两次三分会议缺席作动退出处理
五学术委员会月少开展两次学术活动
六学术委员期少专业期刊发表篇文参项科研项目
力资源委员会工作制度
力资源委员会院长领导开展工作
二力资源委员会全体会议实行例会制年少召开2次全体委员会议讨决定重事宜时参加会议委员少全体委员三分二
三力资源委员会会议委员副委员负责持力资源处负责召集提供会务资料委员会秘书负责记录会议容力资源处负责起草会议决议决定
四会议议决重事项时应实行数表决制委员会形成决议决定须报院长院长办公会意方生效
五力资源委员会委员连续两次三分会议缺席取消委员资格

药事理委员会工作制度
药事理委员会分院长领导开展工作
二般情况季度召开次药事理委员会全体成员会议特殊情况时召集开会会议形成决议决定应参加会议委员23通时方效
三药事理委员会会议委员会委员副委员负责持药剂科负责召集提供会务资料委员会秘书负责记录会议容药剂科起草会议决议决定会议容形成纪存档
四药事理委员会召开新药申购会议时通抽签方法增加2－3名副医师（含副医师）参加抽签参加员具投票权
五药事理委员会会议议决重事项时应实行数表决制委员会形成决议决定须报院长院长办公会意方生效
六药事理委员会委员连续两次三分会议缺席取消委员资格
床血理委员会工作制度
床血理委员会委员会领导开展工作
二床血理委员会会议季度举行次委员会负责持输血科负责召集做会议记录负责准备会议资料委员会会议须23员参加效
三委员会决议决定报院长院办公会意生效
继续医学教育委员会工作制度
继续医学教育委员会院长领导开展工作
二继续医学教育委员会季度开会次继续医学教育委员会成员应继续医学教育委员会办公室通知安排参加会议会议形成决议决定时应委员会23成员参加时方效特殊情况时召集开会书面形式决定关事宜
三继续医学教育委员会会议继续医学教育委员会负责持继续医学教育委员会办公室负责召集提供会务资料起草会议决议决定
四继续医学教育委员会决议决定提交院长院办公会讨决定生效
住院医师规范化培训委员会工作制度
住院医师规范化培训委员会委员会领导开展工作
二住院医师规范化培训委员会半年举行次会议讨住院医师规范化培训程中出现问题拟订阶段工作计划
三住院医师规范化培训委员会设办公室负责日常具体事务
四住院医师规范化培训委员会决议决定提交院长院办公会讨决定生效
医学伦理学工作制度
医学伦理委员会设药物床试验床医学实验研究动物福利三专业组专业组分独立开展工作医学伦理委员会组成工作受申请项目参者影响
二医学伦理委员会专业组会议委员副委员召集持次会议必须少委员1名副委员会会议5名（含5名）委员参加效会议药物床试验专业组床医学专业组参会委员医学专家委员外必须法学委员伦理学委员等参加（药物床试验专业组必须群众代表委员参加）医学伦理委员会实行表决制参加会议三分二委员表决通事项效决议
三医学伦理委员会药物床试验专业组床医学专业组实验研究动物福利专业组3月召开次会议遇关伦理重事项专业组决定事项时召开医学伦理委员会全体会议
四特殊需求工作中出现突发伦理问题时召开医学伦理委员会专业组会议
五医学伦理委员会项目审查意见应讨投票方式做出决定参该项目委员应回避会议决议均应书面记录记录保存项目结束五年
六医学伦理委员会接项目审查申请应规定时间时召开专业组会议审阅讨签发书面意见附出席会议委员名单专业情况签名医学伦理委员会意见：
1意
2作必修正意
3意
4终止暂停已批准项目

护理质量理委员会工作制度
护理质量理委员会院长领导开展工作
二护理质量理委员会季度开会次质量理委员会成员应质量理委员会办公室通知安排参加会议会议形成决议决定时应委员会23成员参加时方效特殊情况时召集开会书面形式决定关事宜
三质量理委员会会议质量理委员会副负责持护理部负责召集提供会务资料负责记录会议容 起草会议决议决定
四质量理委员会决议决定提交院长办公会讨决定生效

医院感染理委员会会议制度
医院感染理委员会会议研究医院感染存问题作出决策履行职责重形式
会议年召开12次紧急情况时召集会议次会议少应半数委员出席
二会议议程应提前1天通知位委员
三会议委员持委员出席时委托副委员持
四会议议决重事项时应实行数表决制
五会议容应记录存档重问题应纪
病案理委员会工作制度
病案理委员会委员会领导开展工作
二病案理委员会会议季度举行次委员会副负责持委员会秘书负责召集做会议记录委员会秘书负责准备会议资料委员会会议须23员参加效
三委员会决议决定报分院长意生效
医院安全保卫委员会工作制度
安全保卫委员会分院长领导开展工作
二安全委员会季度召开次安全委员会全体成员会议会议安全委员会办公室通知安排参加会议形成决议决定时应23成员参加方效特殊情况时召集开会书面形式决定关事宜
三安全委员会会议安全委员会副负责持保卫处负责召集提供会议资料负责记录会议容起草会议决议决定
四安全委员会决议决定提交院长办公会讨决定生效
教学工作理委员会制度
教学工作理委员会院长领导开展工作
二教学工作理委员会年少召开2次全体委员会议讨决定重事宜时参加会议委员少全体委员三分二
三教学工作理委员会会议委员副委员负责持教学办负责召集委员会秘书负责记录会议容教学办负责起草会议决议决定会议容形成纪存档委员根工作需时召开部分全体委员会议商讨决定医院关学术问题委员会相关事宜
四讨重教学相关问题时教学工作理委员会根需邀请院关专家参加会议充分听取方面意见
五教学工作理委员会委员连续两次三分会议缺席作动退出处理
六教学工作理委员会委员期少专业期刊发表篇教学文参项教学项目
院报编辑委员会工作制度
院报编辑委员会院领导职科室负责科组成
二定期召开院报编辑委员会全体成员会议
三院报编辑委员会实行民集中制原集体领导分工负责相结合原
四委员会成员关心院报工作积极做组稿供稿工作
五严格遵守保密纪律需保密容意传达扩散

爱国卫生委员会制度
爱国卫生运动列入医院工作议事日程成立爱国卫生运动委员会季少开会次研究搞卫生工作措施
二做卫生宣传工作教育职工病养成卫生惯树立卫生光荣讲卫生耻社会风尚
三认真搞室环境卫生切实贯彻食品卫生法严格执行隔离消毒制度防止交叉感染
四建立长效卫生清洁理制度维护医院环境卫生
五抓卫生检查评竞赛公布检查结果
六计划植草种树美化环境
七认真做环境保护工作国家规定三废（废水废气废渣）进行害化处理

医院设备配置证理委员会工作制度
进步加强医院设备资产申购工作理强化审批程序监督职规范工作流程特10万元设备购置作理规定：
委员会全体员公正廉洁始终维护医院利益放首位团结协作满足床工作需讲求效益效率原进行工作树立科室服务思想
二委员会接购置申请收集相关材料组织相关员进行证分析提出否配置建议明确配置标准报院办公会审批
三委员会形成书面文字记录专负责定期装订存档备查
四季度末委员会组织员科室申购设备进行证分析特殊情况急需购置设备时证
计划生育委员会工作制度
院法代表领导开展工作熟悉计划生育法律条例提倡晚婚晚育普优生优育促进生殖健康基知识宣教指导全院育龄妇女知晓率达95％
二根国家计生委法令规定讨制定院计划生育理办法奖惩措施落实计划生育工作规范化服务性化理制度化
三讨解决院计划生育工作中出现问题提出具体实施方案严格做计划二胎审核申报工作
四政府口计生求逐级签订合计生理委员会监督执行院育龄妇女重点象三查率达100％妇女病普查率90％落实节育措施率95％
五年终科室计划生育工作理进行检查考核制定认真完成计生合条款者科室计生组长奖励办法
六未完成合条例科室根口计划生育条例追究处罚科室(科计生组长)事责实行票否决制
七计划生育工作中弄虚作假隐瞒报科室查出口计划生育条例关规定医院关理规定进行处理
第二章 行政理
会议制度
院长办公会
院长办公会院长持般周次周四午举行
院长办公会正副院长院长办公室参加根会议容持确定关员参加会议便沟通情况时交换意见邀请院级领导会
院长办公会议题院长副院长商定职科室提请院办公会研究决定问题填写议题单提交院办公室院办公室院长汇报安排议程时间
院长办公会研究决定问题分院长关职科室组织实施院办公室负责协调督促时院长报告
附：院长办公会议事规
院长办公会务：医院发展建设中心务重行政工作作出决策讨医疗教学科研行政勤等工作中重问题作出相应决定听取行政职部门重工作汇报分析医院形势检查总结工作
二院长办公会研究处理事项：贯彻落实级指示具体措施院委提出重问题医院长远发展规划年度工作计划重工作实施方案医疗教学科研行政勤等工作重改革措施实施办法机构设置调整般员调配医院分级理工作重问题职科室月工作检查测评医院基建设重问题医院费预决算开支计划千元设备引进500元计划外开支职工奖惩奖金分配方案重活动接安排重工作计划执行情况工作总结安全保卫重问题重工作
三院长办公会参加员：院长副院长院长办公室院长办公室秘书必时通知关员参加便掌握情况决策院委书记副书记纪委书记工会席委办公室根情况参加会议
四院长办公会召开时间：般周召开次安排星期四午特殊情况时组织召开
五院长办公会院长召集持院长时持工作副院长召集持
六需提交院长办公会讨问题关方面必须作准备认真填写议题容拟定解决措施办法分院长意开会两天前交院办公室院办公室汇集送交院长确定议题未列入议题事项会作讨
七院长办公会贯彻民集中制研究问题充分发扬民重问题需会员充分发表意见重问题调查研究科学证关部门提出书面意见提交两方案增强决策科学性会议持者充分听取方面意见基础集中数意见作出决策意见分歧双方数相时次复议重问题请级决定
八参加会议员时会集中精力研究工作会议期间般会客办会议关事情严格执行保密纪律准泄露会议讨情况会议决定机密事项院长办公室秘书认真作记录妥善保会议记录重问题必时形成会议纪发科室贯彻执行
九会议决定问题须明确办单位协办单位院长办公室协助院长解决议执行情况催办关事项办理情况时院长汇报
二院周会
院周会院长副院长持周开次周五午班进行
职科室负责床（医技）科室（责）护士长参加容包括：传达级关文件指导精神医院贯彻落实措施传达院长会议关决定结周工作布置周工作需全院通报关事项
院周会院办公室协助院长副院长做项准备工作
三院长书记联席会（政领导联席会）
院长书记联席会正副院长委正副书记纪委书记工会席委院办公室参加
院长书记联席会持根会议容院长书记商定
院长书记联席会容研究决定医院发展建设民理事调配等工作中重问题
院长书记联席会般月末召开次

四科护士长例会
科护士长例会分副院长持根工作需周两周召开次容总结周工作包括医疗质量急重危病理制度落实服务态度教学科研工作情况通报关事项布置周工作务
五全院医师护士会
根工作需分副院长持定期召开全院医师全院护士会容全体医疗员全体护理员通报重医疗质量医疗安全事件病例讨业务学学术交流医疗护理指令性务部署等情况
六门诊例会
门诊例会月次分院长门诊部持门诊科室负责参加总结月门诊工作包括医疗质量服务态度急危抢救门诊理卫生等关问题布置月务协调门诊科室工作
七科室会议
1科周会：科室正副持全科员参加周次传达院周会关文件会议精神总结科室周工作解决存问题研究安排科室周工作
2科务会：科室正副持医疗护理相关员参加月次检查科室贯彻执行医院规章制度工作员职责情况研究解决存问题总结部署科室工作
3晨会：科室正副护士长持全体医务员参加日班召开进行交接班听取值班员汇报解决医疗护理理工作中存问题布置日工作
八医院工作信息发布会
医院领导季度全院职工科室负责发布次院信息介绍医疗教学物资供应财政收支基建设技术培训思想工作团建设等方面情况
信息发布会院办办准备
九职工代表会
年举行次工会筹备医院职工代表科护士长职部门负责参加听取院长汇报年工作审议通年工作计划讨通关重议案

职科室办公守
坚持四项基原政治行动中央保持定移贯彻执行路线方针政策
二树立三服务思想(领导服务医疗第线群众服务)廉洁奉公遵纪守法谦虚谨慎
三常深入科室解听取意见发现问题时解决提交申请报告解决马解决时办应周予明确答复
四严格执行岗位责制工作认真负责基层科室请示问题属职范围工作善始善终办属职范围动关部门联系推诿扯皮
五坚持请示报告制度遇超越权限常规解决问题动领导关部门请示联系然做答复
六遵守医院规章制度迟早退工作时间串岗闲聊讲卫生衣着整洁精神饱满处处起模范带头作
院总值班制度
院总值班制院领导职科室关员参加负责处理非办公时间医务行政时事宜时传达处理级指示紧急通知签收机密文件承接未办事宜
二值班时间：天正常班时间外时间均总值班负责
三值班期间负责检查夜间工作员工作情况
四值班员严格坚守工作岗位巡视病房事离开值班室时时告诉电话总机值班员便查找
五值班期间发生重问题值班员力解决立关领导汇报
六做值班记录第二日班院办公室交班简通报值班情况
七值班员权组织员种力量解决时发生问题权调动医院机动车辆
八值班员遇特殊情况值班时院办公室意找调换值班擅找代
九天值班前清扫室卫生认真做固定资产交接班
关加强医院总值班工作理规定
医院总值班院领导职科室关员参加值班员负责处理非办公时间医务行政时事宜时传达处理级指示紧急通知签收机密文件安排车辆承接未办等事宜
二值班员需规定时间提前10分钟位医院办公室工作员领取总值班钥匙通讯工具登记簿等值班具
三值班结束应立值班具移交医院办公室工作员行保行放入总值班室发生丢失责承担
四值班时间情况严格坚守工作岗位电话查问重部门工作运转岗情况总机急诊科等重业务科室总务值班安全保卫等准饮酒酒值班听值班员脱离总值班室紧急情况（抢救病需现场处理关问题等）离开总值班室时值班电话转移值班手机时携带保持畅通二听值班员常院区巡视离开院区
五总值班员遇特殊情况值班时应值班院领导医院办公室请假情况代请假值班
六听班领导负责监督值班员认真履行值班职责保证值班员岗
七严格执行请示报告制度值班期间遇重情况值班员立值班院领导汇报
八值班员严格做值班记录第二日班时医院办公室交班简汇报值班情况
九医院办公室工作员负责总值班排班调班总值班室值班具理值班员交接班具体事务
十值班期间值班员岗听值班员总值班室值班脱岗处理发现次扣月绩效工资晚岗早离岗发现次迟早退处脱岗造成工作失误追究责构成渎职移交司法部门处理
周末节假日值班制度
院领导院办医务科护理部门诊部勤处实行周末节假日值班制度值班员院领导该科室负责参加线科室发现问题直接相应部门值班员联系便时解决
二医院总值班职科室负责参加负责医院正常工作外发生种问题协调处理
三值班期间值班员应严守岗位职责时协调处理请办项事宜解决问题时分领导汇报推诿延误
四值班员应详细记录工作情况做交接班
五医院总值班表院办公室制定值班情况认真检查定期总结时院领导汇报
院领导深入科室制度
院领导常深入科室调查研究直接掌握情况抓典型协助总结推广先进验
二深入科室检查医疗护理教学科研勤保证职工思想工作服务质量病生活等工作听取病员医务员意见表扬事改进工作
三院领导查房周次带领关干部深入科室检查工作发现问题时解决
四院领导参加业务实践查房重手术疑难病例会诊危重病员抢救关业务活动等
会务理规定
院办公室负责承办院长办公会院务会全院职工会院领导委托承办类会议
二委会委办公室承办
三业务会议分医务科科教科护理部等关部门承办
四院长办公室负责草拟周活动安排表报院长审定周发关科室关科室时参加组织会议承办会议者负责会务
五院长召集种专题会议院长办公室秘书踪记录
六会务组织程序：（）周会议安排表准备会议室（二）
草拟会议议程开会前天呈送会议持（三）通知会领导会前半时加催（四）会议承办者提前半时达会议室（会场）时清点会数时催请未者
七做会议记录院长办公会院务会部分专题会议会整理会议纪纪般会日完成印发
八院会议室院办公室统理安排事召开会议较时院办公室做协调工作
请示报告制度
列情况必须时逐级关部门院领导请示报告
遇严重工伤重交通事批中毒甲类传染病必须动员全院力量抢救病员时
二重手术重脏器切截肢首次开展新手术新疗法新技术制药品首次床应时
三急诊手术病员单位领导家属时
四发生医疗事严重差错时
五丢失损坏重器材药品剧毒药品时
六发现成批药品失效变质时
七收治涉法律政治问题存争议确诊病时
八重济开支
九增补修改医院规章制度技术操作常规时
十工作员公出差院外会诊接受院外务时
十参加院外进修学接受院业务进修员时
十二发生病逃跑伤杀杀迹象病员时
十三丢失重机密文件时
十四职工发生架斗殴社会发生突时

医院理员请销假制度
医院理员公外出开会考察参加关活动办理请销假手续电话留条子发短信托转告等方式请假允许外出请假批准外出否旷工处理
二医院领导副职外出请假报院长审批医院办公室登记备案
三医院职部门正职科室正职持工作副职外出请假报分院长审批相关职部门登记备案
四医院职部门科室副职工作员外出请假正职签署意见报分院长审批相关职部门登记备案
五外出回时办理销假手续3天会议考察容体会改进工作意见等关领导汇报
社会监督制度
医院设立社会监督电话意见箱专负责理
二建立医院领导区联系制度听取解区群众反映意见
三定期患者发放征求意见卡进行满意度调查
四聘请社会义务监督员定期召开关员座谈会征求意见
五医院须实施列公开制度：
1．岗员佩戴附片姓名编号科室职称职务等容胸卡
2．公开张贴卫生部制定医务员医德规范
3．公开检查治疗手术住院收费项目标准公开常药品价格费药品品种
4．出院患者出具费结算证
院外监督员会议制度

院外监督员会议年召开次院办宣传处负责安排院领导关职科室负责参加
二会议容：通报医院工作发展建设情况征求医院工作意见建议
三提出意见建议认真研究办快落实时解决做解释取谅解
四院办宣传处分做会议记录年终档

信访工作制度

医院政领导名负责志分信访工作
二领导干部定期接访群众原半月次
三科室群众信访专负责逐件进行登记（登记容包括信访姓名单位住址反映问题求处理结果等）签署承办姓名备查考
四群众信访中提出问题答复处理部门职责权限办理超出权限问题定形式呈请领导批示商请关部门协助处理
五级机关领导批办问题应交关部门进行处理院办转办交办信访事项时催办
六重事件处理结果关求情况整理出材料档备查
服务社区单位代表座谈会制度
社区单位代表座谈会年召开次院办办负责安排院领导相关职科室负责参加
二会议容：通报医院工作发展建设情况提出合作设想征求医院工作意见建议商合作互利事宜
三代表提出意见建议认真研究快解决双方达成合作意认真证抓紧落实
四院办办认真做记录
院长接日制度
周午院长接群众访时间院领导轮流负责接
二接群众访遵循原：正确贯彻执行路线方针政策分工负责口办理件件结果
三群众访反映问题够解决动予解决需集体研究解决先做解释工作研究时答复属职部门室处理问题批转责成关部门答复处理
四次接群众访容处理结果填入院级领导接日记录医院办公室保年终档
五访群众保密散布群众访反映问题
卫生制度
爱国卫生运动列入医院工作议事日程成立爱国卫生运动委员会组年少开会四次
二宣传四害讲卫生知识教育群众养成卫生惯树立卫生光荣卫生耻辱社会风尚医院应成四害讲卫生模范单位
三认真搞室环境卫生切实贯彻饮食卫生五四制认真执行隔离消毒制度搞污水污物垃圾处理防止污染交叉感染
四坚持突击常相结合建立日清扫周清扫卫生制度节假日搞突击卫生运动
五认真抓卫生检查竞赛评定期公布检查结果
六计划植草种树美化环境
七认真做环境保护工作国家规定三废（废水废气废渣）进行害化处理
医院办公室工作制度
安排种行政会议负责会议记录文件报告计划总结等文字材料起草负责会议纪决议印发督促检查执行时院长汇报情况协助院长处理日常行政事务工作常沟通职科室联系
二做访参观等外宾接工作做安排周密妥热情
三做行政类文件收发登记编号传阅收回保工作针文件容提出拟办意见级机关关单位通知时汇报关领导请示办理意见
四组织文件印装订工作做准确时字迹清楚特殊情况拖延
五做全院文书档案收集整理立卷存档工作执行保密制度
六搞总机室收发室电话班汽车班理适时安排医院总值班工作
七时处理信访做登记结果积压拖延重问题时领导报告
八搞会议室清洁卫生做会前准备工作做院领导办公室卫生理工作负责扫卫生水坚持做日早晨班前整理完毕保持环境整洁优美创造良办公条件
九院领导交办时性工作快完成时汇报

事记记载制度
便系统查考院历史阶段发展情况结合日常工作．记载保存医院方面活动重事项资料搞事记
二记载容：
1委医院行政命令指示计划决议措施会议科干部免调动
2医疗工作方面重改革重医疗措施制订重会议活动重差错事重事项
3科学研究工作重进展发明创造重技术革新成果
4医院基建设较工程施工竣工日期建筑面积费情况
5购置重仪器设备物资器材总务工作方面重事项
6领导体制组织机构变动重理制度改革
7参加全国全省全市性集会活动(包括业务性集会活动）参发表种声明等活动
8外宾院外单位院参观院外出参观关事项
9团工会重活动
10重事项
三事记院办负责持职部门月部门范围事记报院办汇总院办集中整理立卷档
文件传阅制度流程
　 级关部门发单位文件院办公室专负责拆封收文件收文日期文单位文字号密级等逐项进行登记填写文件传阅单部门收级文需领导阅批应时交院办公室统办理
　　二院办公室负责签署传阅范围意见院办公室专呈送院领导阅示
　　三文件传阅采取辐射返回法院办公室统送院领导部门阅处规定时间返回院办公室院办公室进行传阅院领导间科室间横传遇急办文件院办公室时复印送分领导关职部门文件正常渠道传阅
　　四级文较院领导职部门原必须收文件24时文件返回院办公室增强文件传阅时效性
五部门阅文文件传阅单相应栏目签办理情况阅处日期等
六传阅中意抽取原文属部门确需保存文件复印保存文件原件必须原原文件夹私复印涉密文件没传达务关员宣传
七文件传阅完毕保存院办公室根工作需时提供查阅
八组织系统文件委办公室述程序办理

接工作暂行规定
院检查指导工作级领导应邀院帮助工作协作单位客工作日程食宿车购买程车票等接工作均口业务单位具体负责安排院长办公室协助需费规定办理
二客量安排住宿住宿费客理需院负担住宿费必须院长批准严格执行国家关规定超标准安排
三客餐采工作餐招餐两种形式级领导请指导工作专家院长批准安排接餐（余员院办公室批准安排工作餐)
四严格接审批手续缩接范围接客般白酒易拉罐饮料烟擅提高接标准
五审批手续：客食宿接口接单位事先确定数费限额填写客餐申请单报院长办公室院长批准履行批准手续费预报销
六接客汽车般市区需长途车需院长批准市区车院办公室批准
附：外接原程序
外接原
1口原：职部门科室口接综合性接时部门应密切配合遇重活动重客院办公室协调干部门做接工作关部门应积极配合
2等原：宾职务高低等相般情况相应职科室负责接分领导出面
3节约原：招宾简铺张浪费重复宴请搞超标准接减少陪客数陪餐数次数
4周原：接程序应衔接周密接方式应完善礼节周客感热情温暖高兴满意
二接范围准备工作
1院检查指导工作办理关公务级领导兄弟单位协作单位应邀院帮助工作等方面客应热情周接
2预约宾接部门科室首先解宾基情况：单位数姓名性职务民族院目抵离时间坐交通工具回程事宜根宾情况意图接部门应时院领导汇报制定接方案包括参接院领导接部门行程安排预约会议室餐安排等
3突然访客动起迎问明意时根客意客身份选择适点安排关员接
三接礼仪
1接礼仪基原做动热情周礼貌方便
2陪接中注意着装太便注意引见行路餐会谈等方面礼仪维护医院形象
3客院时迎接员先客位客院时商议活动日程安排关领导会见然根参观考察目组织业务部门客介绍情况参观科室
4级检查做汇报准备汇报材料检查资料等
5完成访务根客意见协助安排游览返程事务注意做送工作
四接规格
般参观学正常业务活动口科室负责分院长汇报意医院名校餐厅接分领导作陪级机关领导外宾等重客访根实际情况医院领导意院办公室统安排医院名校餐厅市宾馆酒店安排医院领导作陪必时级领导汇报邀请作陪
餐安排工作餐高档烟酒安排组织娱乐健身旅游活动餐指导标准50元左右原客赠送礼品特殊情况需赠送者须院领导批准仅限少量方土特产
五协调工作
院办公室应发挥接工作综合协调职时解掌握访信息提出接安排意见院领导报告方面接工作情况认真全面掌握做记载
六结算方式
基原：口接部门负责结帐报销时办员职部门负责签字报审计处财务处汇签汇签职部门负责找分院长院长审核签字报销
外事工作制度
医院外事工作院长领导医院办公室统理
二科室邀请外国专家学者政府官员外宾院讲学访问科研协作参观等均须事先通知医院办公室院办报请院长批准
三外宾接工作医院办公室统安排外宾抵达前医院办公室相应科室应事先拟定外宾活动日程安排表医务处负责认真组织项学术活动外宾离开应填写短期访问效益评估表写出总结存档
四重外宾需市领导出面接时时先填写济宁市接宾客报告单时报市委市政府办公室
五外宾赠送礼品坚持勤俭办外事原院办请示院长统安排
六级涉外员必须严守国家机密意公开市院公开某技术资料商业机密
七级涉外员应谦虚谨慎卑亢讲文明讲礼貌注明服饰仪容尊重国风俗惯维护国家民族尊严
八级涉外员利职权工作关系营私牟利
医院会议室接室理规定
医院会议室接室院办公室统理安排院办公室负责会议室接室全面准备工作室设施门窗玻璃桌椅沙发面卫生垃圾清理茶水水果杯盘准备等
二关部门科室会议室接室量提前预约登记院办公室协调时间医院会议室时需特殊安排应提前通知院办公室院办公室协调安排
三会员爱护会议室公财务损坏赔偿许室物品移作觉维护室卫生保持整洁
四会议室理员严格室物品理维护次完毕应时扫整理时保持会议室清洁卫生整齐做会散走整理室环境电源关门锁
医院办公室值班工作细
正常工作日天早7点30分前夜医院总值班员进行工作交接周六周日节假日期间检查总值班白班夜班值班员工作交接情况做记录交接容包括：值班期间关重事项办理情况特需续办代办事项做交接记录时领导汇报检查通讯工具充电器钥匙等
二天班时间检查会议室接室门窗否开锁室空气温湿度卫生情况电灯空调否开需关闭卫生间物品（洗手液擦手纸卫生纸）卫生情况（领导办公室秘书负责）
三天中午11点天医院总值班员联系通讯工具充电器钥匙等物品进行交接（包括值班院领导）
四接访员时先引领接室详细解访者身份访目根情况采取处理方式避免出现访者走廊喧哗走动吸烟等情况注意文明语做访记录接工作
五接听电话接访员热情周时保持必工作警惕性遇紧急事件冷静负责方面胆采取应急措施免贻误方面时院领导相关部门汇报
六值班电话响接迟应电话2声铃响接听免提接听应答电动询问解方身份目求语言文明礼貌应答提出理求电话委婉拒绝求级领导工作安排重电必须做记录时汇报
七接收类文件信函传真（包括请柬）时办理需请示汇报时汇报办理情况结果做记录
八值班记录记录值班情况处理问题查询值班工作重值班员认真填写值班记录写清楚值班日期值班员姓名简明扼记录值班时发生事情办理程结果重事项电写清电话单位通话姓名通话联系电话通话时间
九值班员坚守岗位擅离职守急事时离开正常工作时间请志暂时接周六周日节假日期间应告知总机点联系方式特殊情况值班提前办公室请假批准进行调班时交接班出现空班值班电话接听现象做值班关事项确保传达信息畅通
十务必做办公室值班医院总值班交接检查工作定期医院总值班情况进行检查记录重情况需时领导汇报
十违反述规定造成果医院相关规定办理

印章理规定
印章刻制
1处（科室）印章统医院办公室刻制印部门医院办公室提出申请写清部门全称批准文件印章途范围报请分领导意医院办公室负责刻制
2医院批准设置新科室医院办公室根印章理关规定刻制印章
3处（科室）印章律行刻制
二印章
1更换新印章单位必须原印章送交医院办公室封存销毁
2部门（科室）印章必须加强理专负责监印作具体规定：
（1）工作证结业证离退休证职务（称）聘书等类证件部门统办理加盖医院印章钢印前应部门类员正式注册名单报院长分院长阅签送交医院办公室办公室监印员详细核查误方证件必须名单相符发现符者监印员权拒绝印
（2）部门院外签署类合协议书委托书订货协议等容涉费场院名等事宜须财务审计等部门签署意见然报请院长分院长审批签字方加盖院章否监印员权拒绝印
（3）部门员外出联系工作介绍信应先分领导意签名加盖部门印章医院办公室审查出具介绍信
（4）医院名义报外送发文件资料报表等院长分院长签发原件医院办公室负责加盖医院印章
3工作需院领导印章者须处（科室）提出申请医院办公室严格审查请示领导意监印员方
三印章保
1处（科室）印章必须指定专负责保 建立严格印章理制度登记制度理员必须认真负责遵章守纪秉公办事
2印章应保持整洁印面字迹清晰印泥颜色纯正加盖时应注意位置端正盖出印章端正清晰美观落款处加盖印章应骑年压月
3允许出现盖印章空白证
4保密求确保印章绝安全印章应专柜存放防止盗发生盗应立公安部门报案时关部门通报

电话理规定
电话安装理
1安装电话根工作需医院办公室关规定办理批准律准私安装电话特殊需需院长批准
2线电话安装：需部门（科室）提出申请分院领导签字审计处财务处签字备案报医院办公室
3工作需需开通外线需部门（科室）提出申请分院领导签字审计处财务处签字备案报院长批准报医院办公室
二电话规定
1医院配备通讯工具理员注意爱护灵通年限三年三年损坏应负责更换
2科室搬家部门调整没拆电话时消户固定电话科室专负责理
3职务工作岗位发生变动调离医院时时调整电话
4医院配备电话做办公非办公产生切费医院消费金额科室绩效中加倍扣罚
5开通外线电话部门（科室）需加强电话部理专负责严格控制费拨长途电话做登记
6医院办公室月抽查部分电话详细话费清单核查通话记录做监督理工作
7院线电话承包单位须月10日前医院财务处缴纳月电话费延迟缴纳者漏缴医院承包费中加倍扣罚
8单位均私拆卸移动电话机私拆卸移动电话意破坏通讯维修设备者予责济处罚
三电话维修理
1医院办公室负责全院电话理维修工作保证医疗护理行政工作通讯畅通
2解检查科室电话需理情况做合理调配发现问题时处理
3接报修电话时处理障

总机室工作制度
总机室实行24时值班制值班员讲话态度葛声音适中接外线电话首先问报院名时迅速进行医院电话外转接保障电话线路畅通
二科室宿舍时工作需安装部电话需科室负责签字报院办公室审批宿舍需安装电话须院长办公会决定反需撤销电话院办公室发出通知总机室维修员执行
三医院工作员电话时语言简练量缩短通话时间需长途电话级领导通知等需占线紧急事情根先急缓原总机室工作员权长途插入
四准擅医院长途电话账号总机室工作员泄露账号违反者予处罚
五总机室工作员值班期间准擅离职守做工作认真熟练掌握部电话号码做接转准确迅速
六电话总机室值班员遵守保密制度值班时会客谢绝外入时做防范杜绝事发生
七科室电话发生障须通知总机室维修员处理私拆修维修员接通知立查明原排障维修时做原始记录
八电话维修员全面解掌握医院电话设备原理结构性测试调整检修等技定期保养检修设备时发现排隐患保持机器正常运行
九科室宿舍安装电话准便移动需更换位置应通知总机室工作员关规定处理私挪动电话者维修员权提出警告听者报关领导处理
十废旧电话机等量维旧利废擅处理需处理时须写出报废报告院办公室审批

医院车辆理考核办法
加强医院车辆理确保行车安全节约费开支提高工作效率特制定规定：
公务车派车理规定
二车队车员工作职责
三车队运行理办法
四车辆油料消耗理规定
五车辆维修保养理规定
六车队听值班制度

公务车派车理规定
院办公室负责医院车辆调派车队理保证医院学术外事活动等公务车
二原院级领导公务车方派车公远途车（超200公里）须院长批准职部门公务派车（含市车）月根工作需补贴定额度交通费部门解决超支补节余留
三特殊情况职部门确需车时（：财务处银行办理现金业务运送重物品乡义诊医院重活动学术会议接送专家等）车部门需医院办公室领取填写职部门车申请单报分院长签字批准报医院办公室医院办公室统调派非紧急情况部门车需提前周院办联系办理否予派车情况紧急填写申请单时出车日办理补签手续夜晚车次日午班前必须办理补签手续部门车医院车相突时部门应条件服医院车
四原外院专家院会诊手术期间接送病家属单位负责医院派车特殊情况医院派车接送产生成费病单位支付
五着勤俭节约专事专办速速原集中办理公务应合车量减少出车频率力争预定车时间返回避免长时间占车辆影响车辆调配
六医院工作联系单位时院车辆保证院车前提报院长批准意院办派车
七车辆派遣实行派车单制度院办公室开具派车单派车单出车特殊情况车办理车手续时应车员驾驶员院办车员口头报告出车车时补办车手续班节假日公急事车院总值班调派值班车辆值班驾驶员总值班员开具派车证明院办公室补开派车单
八车辆派车理必须实行严格登记制度驾驶员出车返回应立院办车员报告说明情况车员应时掌握车动态天出车情况进行统计核实派车单
九驾驶员必须保障通讯工具畅通接派车通知应立出车口拒绝推迟时间出车
十驾驶员出车需实填写行车公里数车确认派车单签字派车单分车队院办公室审计处办审核误月结算
十违反述规定车均私出车造成果责承担

车队驾驶员理规定
驾驶员必须严格遵守中华民国道路交通安全法关交通安全理法律法规确保安全驾车遵守车队相关规章制度
二驾驶员必须具良道德品质注意言行举止遵纪守法文明行车维护医院形象
三驾驶员车热情礼貌说话文明车客谈话时非客动搭话准便插嘴车谈话容外传
四驾驶员应爱惜车辆时注意车辆维护保养天抽时间擦洗驾车辆保持车辆清洁常检查车辆机件确保车辆正常行驶
五驾驶员出车前途中收车例行检查制度发现车辆部件正常时立维修调整收车检查存油量发现存油足时应立加油
六驾驶员发现驾车辆障时立检修驾驶员检修应立车队报修未批准私车辆送厂维修否费付
七驾驶员离开车辆时锁保险锁防止车辆盗驾车辆种证件效性应常检查注意保出车时定保证证件齐全驾驶员驾驶车辆违反交通安全法证件全交通理部门罚款予报销
八驾驶员工作时间未出车务时应时车队等候出车事需离开车队时车队告知批准方离开出车回应立车队报驾驶员执行出车务遇特殊情况时返回应时通知车队说明原
九驾驶员车队工作安排应条件服准拖延拒绝出车服出车调派驾驶员发生次予严重警告出现两次医院正式驾驶员交事处岗车队招聘驾驶员予解聘
十驾驶员必须身携带通讯工具手机24时开机告车队效联系方式医院办公室车队呼应时接听驾驶员遇特殊情况通讯工具畅通时应时通知车队联系方式确保车队驾驶员通讯畅通出现驾驶员提供联系方式法联系驾驶员情况次扣发驾驶员出车补贴100元累计扣发造成严重果医院正式驾驶员交事处岗车队招聘驾驶员予解聘
十出车外停放车辆时定注意选取停放点位置准停车路段危险段停车禁止车辆酒店娱乐场损医院形象场停放
十二驾驶员收车车辆停放停车场保严禁私车辆开回家停放夜严禁私出车发现次医院职职工扣发出车补助费200元车队招聘驾驶员次扣发100元两次扣发月补助费出现三次者医院正式驾驶员交事处岗车队招聘驾驶员予解聘造成车辆丢失损坏驾驶员负责
十三驾驶员严禁车辆交证员驾驶驾车辆交驾驶发现次扣发月出车补助费发现两次者医院正式驾驶员交事处岗车队招聘驾驶员予解聘
十四驾驶员严禁私改变行车路线严禁违章开快车确保行车安全旦发生交通事交通理部门报告外应立车队实报告准瞒报
十五驾驶员严禁酒开车发现酒驾车者医院正式驾驶员交事处岗车队招聘驾驶员予解聘造成车辆损坏驾驶员负责
十六驾驶员严禁酗酒闹事酗酒闹事者医院正式驾驶员交事处岗车队招聘驾驶员予解聘造成果驾驶员负责
十七驾驶员应时准点出车出车晚点造成服务投诉次扣发出车补助费100元时班者造成严重果医院正式驾驶员交事处岗车队招聘驾驶员予解聘
十八驾驶员觉加强服务意识提高身素养车服务热情说话礼貌服务态度造成服务投诉次扣发出车补助费100元连续三次服务态度造成服务投诉医院正式驾驶员交事处岗车队招聘驾驶员予解聘
十九驾驶员应树立强烈安全意识安全行车放工作首位置旦发生车辆交通事造成损失般事：驾驶员负次责扣发月出车补助200元扣发全年安全奖负责扣发月出车补助扣发全年安全奖重事：驾驶员负次责扣发月出车补助扣发全年安全奖负责医院正式驾驶员交事处岗车队招聘驾驶员予解聘特事：驾驶员负次责医院正式驾驶员交事处岗车队招聘驾驶员予解聘负责交通理机关追究驾驶员刑事责
二十驾驶员工作责心强造成车辆证件丢失扣发出车补助（行车证200元购置附加费500元）
二十驾驶员严格执行节假日夜间值班听班制度值班补助执行医院规定驾驶员出长途车等特殊情况时返院须提前通知车队车队队长安排驾驶员代值班调班情况应时告知日医院总值班严格执行值班规定违反值班规定次扣发日值班补助两次扣发月值班补助连续三次违反值班规定医院正式驾驶员交事处岗车队招聘驾驶员予解聘指定值班点值班视脱岗
二十二驾驶员应爱惜车辆维修厂鉴定原行车操作造成车辆机件损坏损失事负责
二十三驾驶员接出车务（特出长途）需立解目天气道路等情况选择安全快捷行驶路线事先没准备造成走岔路行驶等情况次扣发月出车补助100元两次扣发月出车补助连续三次违反规定医院相关规定处理
二十四车队考勤办法医院规定执行聘时工驾驶员试期壹月聘期间月工资700元电话通讯补贴100元出车补贴执行医院规定领取需交3000元押金辞职退聘时工驾驶员违反医院车队规章制度时工合规定等原予辞退退押金

医院车队运行理办法
车队派车执行医院关公务派车理规定保证医院领导公务车医院指定接车公务车医院办公室统调派
二车队出车执行派车单制度医院公务出车必须医院办公室开具派车单派车单准出车遇紧急情况开具派车单时需医院办公室车员车队队长授权方出车接送领导务司机日实填写派车单行车公里数定期请院领导签字审核月初月底院办公室车队队长统计行车公里月行驶里程执行医院规定发放出车补贴
三车队队长周组织全体驾驶员进行业务学容包括车辆行驶维护保养道路等定期车员解驾驶员服务情况汇总月底报医院办公室进行考核
四车队油料执行定点加油车理方式车辆加油时驾驶员加油单留存联登记油料价格行驶公里车队加油单供油单位定期结算建立外购油料登记制度车辆外购油料登记加油数量价格车辆行驶公里
五车辆维修执行派修单制度遇车辆障报医院办公室意持派修单定点维修单位维修
六车辆洗车继续执行定点办法洗车驾驶员确认医院办公室月结算车辆需购买装具驾驶员医院办公室提出需求医院办公室开具装具单装具单结算
七车辆维修装具油料车队结算单执行车队予结算驾驶员现金结算范围路桥费外购油料院办公室派车单审核登记统报医院财务处报销特殊情况需现金结算驾驶员报医院办公室意
八月底医院办公室组织车队驾驶员进行考核考核结果报财务处发放出车补助
九未事宜医院相关规定准重问题报医院批准执行

车辆油料消耗理规定
油料消耗定额暂定：
克商务145升百公里 雪佛莱 165升百公里 20 君威115升百公里
25君威13升百公里 扬子皮卡115升百公里 30林荫道 百公里
25克商务 14升百公里 30克君越 百公里
二油料消耗超出定额标准超出油料数量油料价格月出车补助中扣
三车辆原需调整百公里耗油驾驶员车队提出申请说明原车队车辆进行测定核算百公里耗油准
四长途出车途中加油应予返回三天登记报帐
车辆维修保养理规定
加强车辆维修保养理确保车辆正常行驶做计划安排车辆维修减少费降低成提高效益特制定规定
　　车辆正常维护保养车队负责定点维修执行派修单制度驾驶员准私送车进厂维修
二车辆出现障须更换配件（维修金额5000元）车队报医院办公室审计处财务处审核院领导批准送修理厂进行维修
三车辆需配件材料装具燃料车队医院办公室申请医院规定办理
四车辆汽修厂保养维修期间驾驶员应车间协助维修员监督维修质量
车队听值班制度
确保医院公务时车车队实行听值班制度全体驾驶员参加值班时间中午休息期间午班次日早班值班点车队办公室值班司机负责接听电话完成院里出车务院总值班保持联系
二值班期间认真时完成出车务做值班记录
三听值班期间严禁饮酒酒班值班期间闲谈接亲友值班期间视正常班
四值班员遇特殊情况值班时需队长请假意队长安排员值班接班者视旷工追究责调班情况应时告知日医院总值班
五值班期间饮酒工作失职等违章违纪现象造成重影响医院关规定处理
医院车队运行理办法补充规定
车队车辆月25日进行抄表26日月末行驶公里数计入月循环计算车队月3日前车队月派车单驾驶员出车补助发放考核表听值班情况登记交办公室审核逾期交视出车补助特殊情况应办公室车员提前说明
二司机派车单装订应编号排列时认真核算出车公里数出车程中执行派车单目外务时应备注清楚务结束派车员报告说明情况市区活动时点次出车应标示清楚否审计出公里数司机承担
收发室工作制度
切实做医院收发工作竭诚全院职工服务着时 准确周服务理念特制定工作制度
收发室实行假日值班制度全年职工学生提供收发服务
二认真负责做收发工作做准确时安全错发错收漏发丢损积压延误
三收挂号信机密文件电报汇款单印刷品包裹快件须认真核详细登记签收领取邮件时应检查领取效证件（身份证胸牌学生证等）求签名方领取重信函快件电报时通知送达收件收件部门
四负责签收邮政局送达EMS快件包裹快递公司送达邮件征求收件意收发室代签收
五疑难信件先收发室公示周周认领医院网公示栏公示周认领作信件退回邮局做相关记录
六时办理年征订报刊杂志预订续订补订工作常邮政局核报刊发放情况差错时纠正
七工作员严格遵守执行关法律法规毁弃邮件非法拆信件私揭邮票私投放广告等违法行发生
八负责发放医院求发类文件做文件领取记录没领取文件应日文件送科室
九工作员时值班认真负责班时间需佩戴胸牌做礼貌语热情服务发现差错耐心热情做解释工作时查明原属工作失职造成损失责承担行政济责
十工作员断提高身业务水熟练掌握全院科室设置信箱分布报刊杂志订阅情况办公室定期组织工作员进行考核
档文件材料理考核规定
贯彻落实中华民国档案法山东省档案条例关档案理规章制度加法治档理力度确保档材料齐全完整准确时特制定文件材料理考核规定：
承担文件材料档务科室应该项工作纳入科室职责范围岗位责制科室兼职档案员应该立卷档文件材料时收集齐全规范求整理立卷科审查签字移交档案室
二提高种档案完整率准确率档率文书档案中院办办理级文院发字院字行文均院办负责关职科室形成材料科室负责收集整理立卷时档案室移交
三阅医院档案原档案室查阅必须带出者须档案室负责意（重档案分领导意）办理阅手续时间2周需继续续办手续
四加强种档案理力度制定奖惩规定：种档案求关职科室科兼员加强理严质量关出现情况项扣科室50元
1．根档范围档文件材料全者
2．红头印发文件发文稿纸首页拟稿签字领导签发正文未盖章请示批复正文附件全者
3．档文件材料铅笔圆珠笔纯兰墨水书写签字字迹潦草纸规范者
4．档设备档案基建档案科研档案未规定落实关员签属意见签字盖章者
5．种档案未规范求整理未时移交者
6．阅档案逾期者(涂改丢失档案资料者扣100元造成重损失行处理)
工作认真负责档案理成绩突出科室医院予表扬奖励
奖惩综合档案室考核医院办公室落实

档案工作理制度
医药卫生档案理暂行办法（卫生部10号令）规定医院综合档案室院形成全部档案（病历档案外）实行集中统理国家规定应整理档材料部门必须时综合档案室移交部门口拖延
二实行部门整理制度处（科）室负责负责部门档案工作督导兼职档案员负责部门应档材料收集保整理档移交工作
三综合档案室根立卷档制度年定期接收立卷单位应档档案办理交接手续
四入库案卷左右次排列卷宗调出应放入代卷卡时放回原处
五综合档案室应建立科学理制度便档案利档案工作员必须严格执行查阅阅利制度认真履行登记签字注销手续
六档案保工作视情况进行定期检查半年进行次全面检查发现短缺时查找出未期档案催促利者交回办理续手续
七制度执行情况年终总结检查时进行

档案收集整理档制度
中华民国档案法山东省档案条例医药卫生档案理暂行办法规定院工作活动中形成具保存价值文件材料院综合档案室指导监督协助关科室进行整理档拒绝档
二部门岗位工作员职工作产生应档载体文件材料实物时收集完整交部门兼职档案员兼职档案员档范围时进行收集整理做文件印件定稿齐全请示批复齐全正文附件齐全会议文件齐全图纸文字说明齐全片声底片文字说明齐全电子文件相应纸质文件齐全帐薄证齐全
三应档文件材料求字迹工整清晰铅笔圆珠笔纯蓝墨水彩笔书写签发文件符合档整理求退回原科室重新整理确保质量
四年度文书档案档时间应年6月30日前全部完成科技档案应项目完成2月档会计档案财务部门保1年综合档案室移交片声实物档案时移交求办理交接手续
五综合档案室根规定时检查验收整理档材料发现违规现象相应规定部门负责相关责进行处罚

档案保制度
维护档案完整安全防止档案损坏限度延长寿命特制定档案保制度
档案保贯彻防防治结合原适宜保存档案库房橱具切实行档案九防（防水防火防盗防虫防高温防潮防强光防尘防鼠）措施常检查否效
二保持档案库房清洁卫生时记录库房温湿度争取控制温度14－24℃相湿度45－65％时注意通风换气定期进行消毒灭菌
三库房严禁吸烟放置易燃易爆等危险物品档案保护利物品做专室专
四库房应防爆白炽灯作工明光源宜荧光灯减少紫外线档案损害
五提高警惕增强安全保密意识出入库房注意关门落锁橱具钥匙乱放班前门窗明设备电源全部关闭启动防火防盗报警系统确保档案库房安全
六入库档案资料排列整齐序存放档案类单位年度编号标准排列便查找利调档案资料时准确返回原架位
七爱护档案资料搬运装橱排架整理利档案时量避免机械磨损时发现损害档案素积极采取整改措施杜绝事发生
八库藏档案进行定期检查核做帐物相符字迹退变破损档案应时进行修补复制
九建立全宗卷（容立卷说明全宗介绍分类方案数字统计检查记录交接证等）便全宗档案理

档案保密制度
档案工作员认真执行中华民国保密法严格遵守保密守切实保证档案安全理
二查阅密级档案应划密规定掌握认真办理审批查阅复制手续严格控制保密范围
三根保密项目实际情况做密级案卷解密降密增密升密工作提出审理意见报分院领导审批
四档案工作员案卷容准意谈摘录外传准通信方式泄漏档案机密避免安全素产生
五档案工作员意案卷带出档案库房（室）
六工作中形成带字迹废纸意乱丢应集中存放销毁
七期应销毁案卷资料程序报领导批准二监督销毁
秘密文件理制度
收进秘密文件档案专负责清点签收拆封登记严格执行秘密文件阅保规定
二秘密文件档案般准阅工作需必须阅时须领导批准办理阅手续规定阅时间严格理
三秘密文件档案行翻印传抄确实需摘抄领导批准抄专记录严加保销毁销毁前部门准废品收购部门出售
四秘密文件档案常校做日清月结发现文件档案泄密丢失盗时时领导汇报便查处否追究责严肃处理
五做密级文件解密降密增密升密严格遵守保密制度认真执行保密守关规定严防切失泄事发生
档案查阅阅利制度
院理类档案资料供院查阅利般外外单位员查阅院般性档案需持单位介绍信院分领导批准综合档案室负责意办理登记手续方查询
二院部门查阅利部门业务范围档案医疗医技护理员查阅利参加科研课题档案直接综合档案室查阅阅
三查阅院委院长办公会等阅读范围较窄档案资料须医院办公室批准方查阅涉医院核心机密档案须分院长批准仅供室查阅外
四床科室查阅非科室科研课题档案时般项目课题负责意查阅科技保密项目未公开科研成果专利须分院长批准科研处处长签字仅供室查阅外
五档案原外查阅者准档案室查阅确需出者须综合档案室负责员意办理阅登记手续方出出重档案日档案般超10工作日需继续应综合档案室办理续手续
六查阅时准阅读需部分准意翻阅部分档案容阅面交点清楚阅档案资料应妥善保时必须完损发现问题追究责
七查阅档案科室档案作标记涂改折叠拆卷撕页擅复印摘抄确需复制摘录全文抄录者须综合档案室允许（密件准复制）办理登记手续制发档案证明档案工作员仔细核误加盖综合档案室公章
八查阅者必须爱护档案档案安全保密负责意转扩阅读范围特机密绝密档案旦失密泄密遗失档案法关规定追究责严肃处理
九丢失损毁篡改档案者视情节轻重分予批评教育情节严重者档案法规定予行政处分直追究法律责
十查阅利者应时填写档案利效果登记表便总结验做档案利统计工作理工作
档案统计制度
档案统计工作档案业务工作中环节时保证档案工作质量提高档案业务水项效方法时解掌握档案收进移出利等情况便更开展档案工作特制定制度
综合档案室档案统计工作纳入科室工作细中档案收进（移交）移出销毁案卷利数量等情况时准确进行统计
二档案统计工作严格执行中华民国统计法种登记统计表册高度负责态度认真进行填写做数真实准确级档案部门求时报送单位档案工作基情况统计表
三建立收进（移交）移出登记薄查（）阅档案资料登记薄利效果登记薄档案基情况统计表等
四定期进行档案统计分析通定量分析反映工作发展速度状况便总结验教训断提高档案工作水

档案库房理制度
档案入库档案专职员负责理非室工作员未许意进入库房查阅利档案者阅览室等查阅阅
二库房严禁吸烟放置易燃易爆等危险物品存放档案关物品做专室专
三库房橱具排列整齐致横竖成行库房橱具应求编号
四做九防（防水防火防盗防虫防高温防潮防强光防尘防鼠）工作定期消毒灭菌保持档案库房清洁卫生
五提高警惕增强安全保密意识出入库房注意关门落锁橱具钥匙乱放班前注意关闭门窗电源开关启动防火防盗报警系统确保档案库房安全
六时记录库房温湿度时注意通风换气库房温度争取控制14－24℃相湿度45－65％
七爱护保养库房种设备仪器常检查种设备仪器运行情况出现障时报告检修消切隐患
档案鉴定销毁制度
做档案鉴定销毁工作更保护珍贵档案重档案剔失价值档案材料特制定制度
档案鉴定工作甄鉴定档案价值根价值确定保期限便需长期保存档案妥善保存起准确剔价值档案材料
二档案鉴定工作方针政策指导思想坚持实事求原切实际出发全面历史发展观点认识估计档案医院社会作
三种档案鉴定级档案理部门指导性文件**医院档案档范围保期限表作鉴定档案标准
四档案鉴定分初步鉴定期满鉴定初步鉴定应结合整理立卷工作时进行卷单位决定保期限期满鉴定应长期定期保期限期期时进行
五档案鉴定销毁工作必须严格执行级部门规定成立档案鉴定销毁工作领导组组长分档案工作院长担副组长档案工作综合档案室担组成员职处室负责专兼职档案员数组成
六鉴定组专职档案员指掌握关档案工作法律法规熟悉档案业务理档案三年具定工作验专业文化水档案理员
七医院开展档案鉴定销毁工作必须山东省卫生厅作出书面请示便省厅时派检查指导省厅领导布署分阶段类进行计划步骤档案鉴定销毁工作引入良性循环轨道绝允许擅鉴定销毁
八鉴定时采取直接鉴定法逐卷逐件审查文件准确判定价值档案鉴定没保存价值失保存价值保期限已满需销毁档案必须编制销毁清册撰写销毁档案容分析报告报请领导批准已批准销毁档案需继续保留年时间验证确利价值方销毁
九销毁时派两专监销监销销毁清册签名示负责销毁档案检索卡片档薄应加盖销毁戳记便利
十销毁档案律送指定造纸厂销毁必须专职档案员指定监销监销销毁清册签字监销员档案粉碎成纸浆方离开严禁销毁档案出卖
十鉴定销毁切表格档案室统监制
十二规定签发日起执行
档案理办法
第章 总
第条 加强医院档案工作提高档案科学理水充分发挥档案医院发展中作根中华民国档案法中华民国档案法实施办法医药卫生档案理暂行办法山东省档案条例等规定结合院实际情况特制定办法
第二条 医院档案指医院工作中事医疗教学 科研药品理卫生行政理项活动中形成具保存价值种文字图表声载体形式历史记录
第三条 医院档案国家卫生档案重组成部分发展医药卫生事业必条件重信息资源国家宝贵财富必须遵循统领导分级理原确保医院档案完整准确系统安全便开发利
第四条 医院职部门档案工作纳入处科室发展计划建立相应机构配备专兼职员形成医院档案理网络保证院档案工作利开展
第二章 档案理体制职责
第五条 医院档案工作院长领导名副院长分接受卫生
厅级档案理部门指导监督医院综合档案室负责理院档
案工作职科室档案工作实行检查指导协调服务
第六条 职科室领导负责科室档案工作督导兼职档案理
员负责科室档案资料收集保整理立卷档移交工作
第七条 综合档案室基务：
（）贯彻执行级关档案工作法律法规规定
（二）负责建立健全院档案工作项规章制度指导检查职科室种载体文件资料收集整理立卷档工作
（三）负责接收（征集）整理分类鉴定统计保院形成全部档案关资料
（四）负责编辑医院事记档案参考资料编制种档案检索具积极开发利档案信息资源全心全意做服务工作
（五）负责收集档案利效果反馈信息宣传利档案社会效益济效益扩档案工作影响增强提高全院职工积累档案利档案意识
（六）参加级业务部门组织专业培训负责组织院档案工作员业务培训开展档案信息交流
第三章 档案工作员
第八条 档案工作专兼职员必须坚持四项基原认真执行国家项方针政策热爱职工作忠职守遵纪守法掌握关档案专业科学文化知识业务力考核技术职务评定晋升国家关规定执行实行专业技术职务聘制享医院卫生专业技术员等遇档案工作员保持相稳定
第四章 文件材料形成积累档
第九条 职科室文件材料形成积累档制度纳入处科室工作员兼职理员职责范围确保项重医疗教学科研药品理行政理等工作完整准确系统文件材料档
第十条 职科室档案工作科室项工作紧密结合实行三纳入四步理纳入工作计划制度岗位责中布置检查验收总结项工作时应时布置检查验收总结档案工作
第十条 科研仪器设备产品基建工程等项目进行鉴定验收时档案专兼职员应档文件材料进行检查签署意见未档案工作员检查检查没完整准确系统档材料通鉴定验收科研成果予报
第十二条 职科室文件材料科室兼员档范围保期限文件材料然形成规律系统整理关规范求立卷编排张号填写卷目录案卷标题科室负责检查填写移交单式二份规定时间档案室移交
第十三条 文件材料档范围
（）政理方面
医院政工团纪检监察事保卫财务审计招标勤基建医教研等组织机构时机构形成具保存价值收发文（电）会议文件会议记录纪重电话记录类统计报表出版物原稿样剪报（行文）等文件材料反映院工作活动片录音录光盘实物等材料均应收集齐全立卷档
（二）医疗技术方面
1．医疗技术法信令标准项规章制度
2．医疗计划总结
3．类报表统计分析资料（包括计算机软盘等）
4．医疗技术常规操作规程质量标准等文件
5．医疗护理质量调查监督检查中形成文件
6．突发事件传染病暴发流行抢救工作记事片录总结等文件材料
7．医疗事医疗纠纷信访调查分析医疗事鉴定书处理意见
8．新疗法新技术鉴定实施中形成文件材料
9．院开展医疗合作形成协议书合聘书等
10．方病职业病肿瘤心血病等疾病防治专题材料
11．处方章印模
12住院门诊病历种检查申请单报告单登记病理切片片图纸X光片等专门科室单独存放保
（三）护理技术方面
1．护理理目标标准年度工作计划总结护理质量标准责制规定求
2．医护员考核护理差错事登记防范措施
3护理文书书写规范求
4承担教学务教学计划进修护士培训材料
5护士长例会记录夜查记录
6．护理工作量统计报表
7．护理员技术档案
（四）教学方面
关教学工作总结计划制度继续医学教育研究生理工作中形成材料
（五）科研方面
1院科研规划计划总结科研成果表关科研工作规定规章制度科研工作统计报表
2著名学者教授专家院关材料片录音带
3科研课题审批表务书委托书协议合书等成果奖励申报材料审批材料推广应济社会效益证明材料鉴定会议形成种文件材料
4院评选优秀科研项目文重材料受奖名单
（六）仪器设备方面
1种进口国产精密贵重稀缺仪器设备（价值五万元）购置申请证购买报告批复文件
2仪器设备合格证开箱验收记录验收报告商检证明索赔
文件
3仪器设备全套机技术文件仪器设备安装维修说明
书样全套图纸（包括安装图电器原理图装配图）技术操作规程等
4仪器设备安装调试情况资料
5仪器设备理维修中形成文件材料运行记录障记录重事调查分析处理报告维修改进工作中产生图纸说明材料
6仪器设备效益评估考核形成文件材料院财产转移调拨单报废单鉴定表材料
（七）基建设方面
1院基建规划计划总结请示报告基建年报表
2院建筑物设计施工维修改建等文字材料图纸道等技术资料
3级关基建方面通知批复规定等材料
（八）财会方面
1财务工作计划总结报告
2总帐种明细帐
3预算决算报表劳动工资统计表工资明细表明细表财务月季年报表统计报表
4原始证记帐证汇总证
5类拆迁清产核资等
（九）声电子：指院项活动中形成保存价值片录音录光盘幻灯片等
（十）实物类：指院项活动中形成奖状奖牌锦旗证书奖杯纪念品等
第十四条 档时间：职科室文书档案应年6月份前年度档范围文件材料整理立卷移交档案室科技档案应项目完成两月预档次年6月前档求整理立卷移交综合档案室
第十五条 单位协作完成行政医疗科研工作办单位保存整套档案协作单位保存承担务关档案正外应复制送交办单位档保存
第十六条 事种职务活动中形成种载体形式文件材料实物必须规定综合档案室档已者拒绝档
第五章 档案理
第十七条 医院工作员事医疗教学科研政理等职务活动中形成种载体形式文件材料实物整理必须规定定期综合档案室移交集中理部门口拖延已非职务活动中形成重文件材料院综合档案室通征集代等种形式进行收集理院综合档案室赠送档案医院予奖励
第十八条 医院处科室必须规定定期院综合档案室移交档案
第十九条 收集整理保护档案材料全院工作员义务职责医院项工作档案工作实行三纳入四步理
第二十条 医院实行文件材料形成部门课题组立卷制度（部门立卷档制度）科室部门应做档前文材料收集整理工作确保质量搞部门立卷
第二十条 综合档案室根档案法关规定求职科室档案工作进行检查指导档案理科室建议领导予表扬奖励工作失职档案理混乱造成严重损失者关规定追究事科室负责责
第二十二条 综合档案室接收档案进行分类排列登记编目必加工整理
第二十三条 综合档案室接收档案关规定进行鉴定划分保期限密级保期限变动密级调整需销毁档案提出建议报分领导批准实施
第二十四条 综合档案室建立相应保密保阅统计鉴定销毁等理制度
第二十五条 属国家档案具保存价值者应保密档案档案复印件禁止私携带出境
第六章 档案保
第二十六条 医院档案原院综合档案室永久保做档案分类科学整理系统保安全统计正确利方便搞室藏目录完善检索工具实现档案理制度化程序化规范化现代化
第二十七条 医院保档案设专档案库房库房门窗坚固保持适温湿度做防盗防火防潮防尘防强光防污染防虫防鼠防高温九防措施保证档案安全延长档案寿命
第二十八条 严格档案阅制度档案密级履行阅审批手续意拆卷涂改损毁档案转
第七章 档案利
第二十九条 充分发挥档案作档案法规定力开发档案资源
第三十条 综合档案室保存档案供院利单位查阅需持单位介绍信分档案工作领导科室负责批准方查阅
第三十条 查阅摘录复制尚未公开档案需综合档案室负责批准涉技术问题需关负责批准查阅绝密档案需分档案工作领导批准
第三十二条 综合档案室工作员利者提供必检索工具参考资料
第三十三条 档案部门积极开展档案信息二次加工汇编参考资料
第八章 法律责
第三十四条 列行者根情节轻重予行政处分造成损失责令赔偿损失构成犯罪法追究刑事责
1损毁丢失擅销毁属医院档案者
2．擅提供抄录公布属医院属档案者
3．涂改伪造档案者
4．出售属医院国家档案者
5．携带禁止出境档案复制件出境者
6．档案工作员玩忽职守造成档案损失
第九章 附
第三十五条 类档案根办法制定具体理制度
第三十六条 办法批准公布日起执行
文书档案理制度
文书档案医院档案重组成部分积累反映医院职活动维护医院历史真实面貌项工作服务特制定理制度：
工作活动中形成具保存价值文件材料档案工作(专兼职)员均应文书档案档范围时收集保单位领导承办员办理完毕文件材料应时交关部门保私保存擅销毁应档文件材料年终整理规定档案室移交
二职科室收集接收文件材料必须齐全完整保持间联系区分保存价值明确保期限根工作务业务范围设置文件夹办理完文件时入文件夹便保查阅整理立卷档
三需档文件材料行文规文件处理程序关规定办理草拟签批公文应钢笔毛笔(蓝黑墨水碳素墨水)院发文正文印件求保存四份底稿附
四职科室文件材料收进阅移出等情况均应做登记统计严格执行工作程序制度
五档案室移交档案资料填文件材料移交登记表(式二份)次年六月份连档案资料移交档案室交接双方移交目录清点核履行签字手续
六职科室销毁文件登记造册科室负责审查分领导审批专监督销毁销毁清册签字
七科室时机构撤消合时机构变动前组织专整理关档案资料规定关部门移交认真办理移交手续
八档案工作(专兼职)员工作调动时必须办完档案移交手续离开岗位
科研档案理制度
科研档案集中统理维护档案完整安全便充分发挥作原制订理制度：
科研部门应严格执行四参加（档案部门档案员参加产品鉴定会科研课题审定会设备开箱验收会基建项目验收会）四步（达计划务提出科研文件材料档求步检查计划进度检查科研文件材料形成情况步验收鉴定科研成果验收鉴定科技档案材料步报登记评审奖励科技成果科技员提职考核档案部门出具专题档情况证明材料步）制度科学技术研究课题档案理规范关科研工作理规定完整保存科学理科研档案
二科研档案收集严格科研档案档范围达系统完整准确求
三科研档案整理必须遵循科研档案然形成规律保持科研材料间密切联系便科研档案保利
四科研档案应项目完成2月交医院科研处预档做材料收集齐全排列整齐签字印章符合求科研处次年6月前档求整理立卷部门领导审查意综合档案室移交
五科研档案统计保利严格执行项规章制度确保科研档案安全
设备档案理制度
设备档案院科技档案缺少组成部份更发挥作医院项工作服务根档案理办法特制定制度：
价值民币五万元珍稀医疗科研仪器设备应建立设备档案
二设备档案设备理部门配备兼职档案员负责收集整理立卷仪器设备安装验收档容时文件材料交仪器设备理部门兼职档案员保存保修期移交档案室
三部门指定专负责保关技术文件材料积累整理设备安装维修程中形成材料时设备理部门移交存档设备理部门定期档案室移交（设备维修说明等日常工作需资料设备理部门暂存）
四已建立档案仪器设备医院批准调出报废时应组织鉴定确定销毁机调出
审计档案理制度
加强审计档案理工作根中华民国档案法中华民国审计条例结合医院工作制定制度：
审计档案医院部审计实施项审计活动中直接形成具保存价值种形式历史记录
二审计档案资料坚持谁审计谁负责原审计员实施审计时做边审计边收集整理项目审结资料齐全手续完备
三保证审计档案完整系统便利审计档案文书档案混合立卷审计案卷文书案卷中重复立卷
四兼职档案员应审计档案规范求进行收集整理立卷档时做移交前保工作年度形成审计档案次年六月份前档案室移交
五审计档案般准阅特殊情况需阅者须关领导批准
六保持档案兼职员相稳定确工作需变动时必须办理交接手续
会计档案理制度
会计档案指会计证帐簿财务报表会计软件数等会计核算专业材料记录反映医院济业务重史料证医院档案重组成部分加强会计档案理特制订制度：
年形成会计档案财务部门指定专档求进行会计档案整理立卷装订成册负责编制会计档案清册
二年会计档案会计年度结束财务部门保年期满应财务部门填写移交清册式两份移交综合档案室统理
三综合档案室接收会计档案应保持原卷册封装卷册需重新整理时应协财务处办起求拆封整理
四会计档案原件外特殊需时必须单位负责批准提供查阅复制办理登记手续
五会计档案保期满需销毁时综合档案室会财务处提出销毁意见编制销毁清册财务处负责严格审查报领导批准综合档案室财务处派员监销
六财务文件预算计划报告批复制度等文书档案理办法执行
七档案理员违反会计档案理制度行做法权进行纠正
基建档案理制度
基建设档案院科技档案工作重组成部分建立健全基建设档案院规划理维护应突发事件重作根国家相关规定特制定制度：
基建设档案指整建设项目酝酿决策建成投产全程中形成应档保存文件包括基建设项目提出调研行性研究评估决策计划勘测设计施工调试竣工扩建改建等工作活动中行成文字材料图纸图表计算材料声材料等形式载体文件材料
二基建部门统领导集中理档案原收集整理基建设项目档案资料严格执行三纳入（档案工作纳入单位工作计划纳入领导工作议事日程纳入单位职工济责制岗位责制中）四参加四步制度确保基建档案完整准确安全效利
三基建设档案材料收集整理立卷档基建部门兼职档案员负责基建部门负责综合档案室做监督指导检查工作
四基建档案应基建项目竣工三月全部材料整理立卷移交档案室档保存求办理移交登记手续
第三章 群工作理

会议制度
委会
（）委会般季度召开次特殊情况时召开
（二）委会容
1路线方针政策贯彻意见
2级委工作部署指示落实措施
3委工作计划总结
4委身建设思想组织作风建设重问题
5审批新员
6纪委提请委研究决定问题员奖惩
7精神文明建设思想政治工作医德医风建设重问题
8中层干部推荐考察群系统干部考察选配奖惩
9统战群团组织建设重问题
10医院改革建设发展中重政策性问题必须委决定问题
（三）次会议议题委办公室征求关方面意见提请书记确定委成员直接书记提出认必议题议题确定时委成员通报便准备意见会议期间时动议题外事项
（四）召开委会必须半数委员参加
（五）委会贯彻民集中制原委员充分发表见解会议持者充分发扬民基础集中数意见重问题充分酝酿讨基础通表决形成决议意见分歧双方数相时次复议报请级委决定
（六）委形成决议委成员觉贯彻执行具体分成员应动负责做具体工作关部门承办事项委办公室时督促解落实情况时委作出报告
（七）参加会议员（含列席员）严格执行纪律正确宣传贯彻会议决议会外散布会议讨中意见分歧
（八）委办公室负责通知会议时间做记录
二政工团联席会
（）政工团联席会半年召开次必时时组织召开
（二）联席会委书记持行政领导纪委书记工会席团委书记女工委员会参加
（三）联席会容通报季度工作情况分析形势辨调关系促进项工作务落实部门通报季度工作算
（四）委办公室通知会议时间办院办时作记录
三务工作例会
（）务工作例会季度次
（二）例会委书记副书记持办支部书记参加
（三）例会容
1传达学中央级委关文件会议精神建思想政治工作等方面关材料
2听取支部工作情况汇报布署委步工作安排
3分析员职工群众思想动态研究解决建设思想政治工作中遇新情况新问题提出解决措施
4委办公室负责通知会议时间做会议记录
四员领导干部民生活会
（）民生活会容问题进行检查总结统思想认识开展批评批评：
1贯彻执行路线方针政策决议情况
2加强领导班子身建设实行民集中制情况
3艰苦奋斗廉洁勤政遵纪守法情况
4坚持群众路线改进领导作风深入调查研究密切联系群众情况
5委发挥政治核心作情况
6重问题
（二）民生活会应遵循团结批评批评团结方针充分发扬民开展积极思想斗争增强政治性原性应围绕议题交流思想认识总结验教训善态度开展批评达统思想增强团结互相监督提高目
（三）民生活会年召开次根实际需时召开
（四）民生活会召开日期议题须提前通知会员做准备时报告级委便派参加
（五）召开民生活会做准备工作：
1根院工作中心领导班子中存问题确定重议题
2委委托办征求外群众意见建议会前转告出席员会通报
（六）民生活会委书记召集持持带头开展批评评引导家畅欲言
（七）列席员根会议容确定列席员发言领导班子成员提出批评建议
（八）民生活会15日级委报告会议情况会议记录报告容开展批评批评情况检查出问题整改措施开会时请级委派参加会议
（九）委办公室负责通知会议时间做会议记录
（十）支部民生活会参规定执行
五员会制度
（）员会召开时间视情况定定期召开
（二）员会书记副书记持全体员参加
（三）员会容：传达中央级委重指示文件会议精神听取委某阶段某重工作工作安排工作报告讨决定医院组织范围重问题选举出席级代会代表调整外送委委员听取单位行政负责工作通报领导员干部述职报告
（四）委办公室负责通知会议时间做会议记录

纪律检查委员会工作制度
年初拟定年度纪委工作计划工作总结报院委级纪委半年总结次工作
二季度进行次规纪教育教育采取课布置学形式次教育前分析次员守纪情况
三时查处违纪案件时间般超月复杂超二月
四受理员控告申诉时答复时间般超月
五半年召开次支部纪律检查委员会议汇报支部纪检工作情况指导做支部纪检工作
六坚持学政治理纪检业务
（）纪检委员季度集体学次
（二）支部纪检委员半年集体学次纪委书记组织

全方位思想政治工作责制
指导思想
政治工作切济工作生命线毛泽东志断形象概括政治工作济建设中重位作断新历史时期然具普遍指导意义
医院社会义精神文明建设窗口担负着繁重医疗教学科研预防务事关保护发展生产力局影响着政府民群众血肉关系必须通强力思想政治工作保证路线方针政策落实医院项工作利进行
建立思想政治工作全方位责制指导思想目基路线指导贯彻中央关加强宣传思想工作精神继承发扬思想工作优良传统增强思想工作群众性改变仅部分部门做状况领导充分发挥行政领导工团组织作围绕着培养四职工队伍目标齐抓分工合作协调致卓成效开展工作限度调动职工积极性促进医院发展项务完成
二岗位思想政治工作职责
院委搞领导班子身建设时时做出阶段思想政治工作规划提出方面加强政治工作求组织协调方面政工力量加强调查研究具体指导采种措施强化思想政治工作效力全院思想政治工作领导核心指挥部
医院行政领导思想政治工作方面委负责做分工作中高度重视贯彻思想领导原觉思想工作渗透业务行政勤保障等工作中动做分部门负责思想政治工作指导做部门职工思想政治工作
（）支部职责
支部科室政治领导核心群众进行日常政治工作组织者支部围绕培养四职工队伍目标医院中心工作制定具体制度通思想政治工作计划实施方案健全思想政治工作制度通思想政治工作方针政策变职工觉行动支部思想政治工作方面职责：
l抓思想建设加强员教育监督落实支部日常活动计划提高员政治觉悟
2加强员理督促员实际工作项益活动中发挥先锋模范作做发展新员工作
3落实职工政治学计划组织全体职工学路线方针政策抓时事政治政策教育保证方针政策国家法律法令贯彻执行
4全面贯彻落实知识分子政策尊重知识尊重时知识分子排忧解难发挥干创造良环境
5密切联系群众常解职工意愿求思想状况协调关系化解矛盾理情绪针性做群众工作
6建立思想工作队伍员责区积极开展活动群众中现实思想问题时解决
7加强工会青团工作领导支持独立开展工作
8组织开展思想政治工作研讨活动
（二）科室行政领导职责
科室行政领导科室思想政治工作组织者做思想政治工作科室负责基求思想政治工作方面科室负责支部密切配合职责：
1带头落实方针政策时解掌握职工思想状况做科室范围员思想政治工作
2采取措施加强科室行政领导班子建设保证班子团结协调工作
3结合业务工作做常性思想工作全科员保持较高工作积极性保证中心务完成
4搞民理保持职工正常行民权利发挥职工体作
5协调方面关系化解矛盾问题解决基层
委办公室作院委综合工作部门认真贯彻执行委决议做日常思想政治工作协调工作时检查方面落实岗位职责情况通调查研究发现掌握全院职工思想动态总结思想政治工作方面验提出改进思想政治工作建议
三思想政治工作关制度
更落实全方位岗位责制重申强调制度
（）政治学制度
1全院职工政治学时间统规定月二次（科室特殊情况委办公室意作适调整）门诊科室员较少门诊部统组织
2委办公室月学容作出安排容时事政治方法集体学组织科室
3政治学时间离开岗位外缺席
4科室建立考勤制度委办公室定期定期进行检查抽查
（二）会议制度
1支部书记例会制度月次组织学交流情况研究工作分析职工思想状况
2院政工团负责联席会议制度半年召开次委召集行政领导工会团委女工委员会参加医院思想政治工作重问题进行讨磋商
3科室政工团负责联席会议两月召开次支部书记召集支部委员科室行政领导工会分会团支部负责参加研究支部科室思想政治工作
（三）调查研究制度
1委成员行政领导职科室负责建立联系点常点解情况
2深入科室调查研究月少两次
3调查研究程中时检查督促科室做项工作
4采取座谈形式关问题进行专题讨
5做深入细致工作通谈心座谈会形式帮助解决职工中存思想问题
6做信息反馈传达
（四）课制度季度次办制订计划院委成员外请员授课
四检查总结办法
（）院委成员检查项业务工作时结合检查关方面履行思想政治工作职责情况时予讲评民生活会汇报做思想政治工作情况
（二）委办公室季度科室支部工团组织履行职责情况进行次全面考核具体考核全院医德医风季查结合进行
（三）医院年召开次思想政治工作形势分析会关方面负责履行职责情况进行述职交流做思想政治工作验体会年终总结时全面总结方面做思想政治工作情况思想政治工作情况作评先进重条件

三会课制度
支部员会
（）支部员会般季度召开次根形势务适增加召开次数
（二）支部员会支部书记副书记持全体员参加
（三）支部员会务：
1传达学路线方针政策级决议指示制定支部贯彻落实措施
2听取支部委员会工作报告支部委员会工作进行审查监督
3讨接收新员预备员转正讨决定员表彰处分
4选举支部委员会出席级代会代表
5需支部员会讨决定重问题
（四）支部员会必须半数表决权正式员出席出席数未超表决权正式员半数通决议决议会正式员半数通方效
二支部委员会会议
（）支部委员会会议般季度召开次根工作需时召开
（二）支部委员会会议支部书记副书记持支委会全体成员参加
（三）支部委员会会议讨研究问题：
1贯彻执行路线方针政策级指示
2员群众思想工作学情况
3支部工作计划总结
4员教育奖励处分
5工会青团等群众组织工作情况
6发展员问题
（四）支部委员会讨决定问题时会委员必须超半数作出决议方效遇重问题需作出决定够会委员超半数时必须召开支部会讨决定
（五）设支部委员会支部决定重问题时必须召开支部员会问题宜支部会讨正副书记提出意见报级组织决定
（六）必时召开支部委员会扩会议吸收组长员列席听取意见决定时扩参加会议志表决权支委扩会必须超半数支委参加召开
三组会
（）组会般月召开次
（二）组会容：
1学马列义毛泽东思想学基知识路线方针政策学科学文化业务
2讨贯彻支部决议基措施
3检查员学思想工作
4开展批评批评
5改选组长酝酿支委候选出席级代会代表候选
6研究非积极分子培养教育情况
7评选优秀员讨员处分务方面工作

政治学制度
委成员院级领导学制度
（）时参加支部科室组织政治学学中起骨干带头作
（二）委成员院级领导月集体组织学次
（三）学委领导持委办公室安排具体学时间
（四）学容时事政治理路线方针政策等
二员学制度
（）支部组单位组织学
（二）学时间月二次次少时
（三）学容时事政治理路线方针政策基知识先模物事迹等学计划办制订
三职工学制度
（）全院职工科室行政学组单位组织学
（二）学时间月二次次少时特情况作安排
（三）学容：时事政治理路线方针政策医德医风教育先模物事迹等
（四）根形势务需委办公室职工政治学月印发学配挡表提出学容求支部科室组织实施
四确保学质量支部科室严格执行考勤制度学期间准迟早迟缺席干私活等员职工配备学记录作学笔记写心体会
五委办公室政治学时间员效果进行定期定期检查考核
员汇报制度
员汇报制度指员章规定员义务权利常定期组织汇报思想工作学联系群众情况
二思想汇报形式体三种：
（）员支部组生活会汇报思想工作求组织员志帮助
（二）员生活工作中遇什困难思想出现什问题时组织汇报
（三）员外出时间较长书面形式组织汇报思想工作学情况
三领导干部员普通员身份组织汇报思想工作情况觉接受监督

民评议员制度
评议目
通民评议组织考察检查评价员坚持基路线实践中发挥先锋模范作情况表彰优秀员推动清腐败分子处置合格员工作提高员素质增强组织凝聚力战斗力
二评议容
（）否具坚定产义信念否坚持四项基原坚持改革开放实现现阶段理想脚踏实做职工作结合起全心全意民服务
（二）否坚决贯彻执行社会义初级阶段基路线项方针政策政治中央保持致推动生产力发展社会义精神文明建设做出贡献
（三）否站改革前列维护改革局正确处理国家集体利益问关系做利益服民利益局部利益服整体利益
（四）否切实执行决议严守纪政纪国法坚决做令行禁止
（五）否密切联系群众关心群众疾苦艰苦奋斗廉洁奉公利益民利益发生矛盾时觉牺牲利益
三基方法
民评议员工作委领导支部单位步骤进行
（）学教育员普遍进行新形势坚持员标准教育形势教育相结合学容章准关材料
（二）评价学讨基础员标准总结思想工作学等方面情况特检查深化改革保持廉洁加强纪律认识态度行动肯定成绩找出差距明确努力方
（三）民评议召开组会进行民评议评议中非分明敢触矛盾认真非敷衍开展批评批评采取适方式听取非群众意见
（四）组织考察支委会外评议意见进行实事求分析综合形成组织意见转告支部会报告
（五）表彰处理民评议员组织通定形式予表彰评议中揭露出违法乱纪等问题认真查明严肃处理评议认合格支委会提出妥善处理意见提交支部会进行表决员进行组织处理应十分慎重原坚持方法妥劝退名组织做思想工作出继续关心团结工作中继续发挥作
风纪检查制度
风纪检查制度指医院纪委支部风纪建设情况定期进行检查院委级纪委汇报医院风纪建设情况制度
目
解掌握医院风纪建设状况肯定成绩总结验提出问题制定整改措施促进风纪建设
二检查容
（）贯彻路线方针政策决议情况
（二）贯彻民集中制情况
（三）遵守章准国家法律法规开展性纪教育情况
（四）领导成员抓风建设情况
三方法
（）院纪委半年召开次全委会分析风纪形势总结半年工作安排半年工作意见
（二）周开次风纪举报箱时受理群众举报举报员违纪案件时汇报立案调查处理
（三）委统部署季安排次风纪教育
（四）常深入支部解征求支部书记员群众风纪工作意见建议
加强医德医风建设措施
加强医院社会义精神文明建设提高医务员职业道德改善提高服务质量树立病第思想医务员增强职业道德廉政意识遵纪守法特制定医德医风建设措施：
年制定医德医风建设计划纳入综合目标责制级医务员岗位责制联系起奖金挂钩
二结合政治教育职工进行系统医德教育认真学医德规范实医学伦理学注意抓典型点带面
三力提倡四种精神翁精神奉献精神艰苦奋斗精神团结协作精神积极开展全程优质服务活动三学三创活动努力培养理想道德文化守纪律新代医务工作者
四认真抓青年职工新分配中专毕业生岗前教育组织观医德规范教育录举办职业道德学班断提高思想业务素质
五抓典型树新风时事进行表扬弘扬正气抵制邪气敢符合伦理道德事作斗争真正树立社会义新风尚树立高度荣誉感责感涌现出优质服务标兵进行力表彰激励广职工争做合格白衣战士

医德医风建设院外考核评价制度
贯彻落实国家卫生部颁发医务员医德医风实施办法加强医德医风建设建立完善院外监督机制改善提高医院医疗护理服务质量特制定院外评价制度：
健全医德医风评价机制医院建立医德医风评价委员会科室成立支部书记科护士长等组成考核评价组考核标准月末进行次全面检查成绩纳入综合目标责制奖金挂钩写出考核评价结发现问题时采取整改措施
二坚持住院病发放医德医风评价调查表病陪填写医疗程中医疗质量医疗作风等方面意见建议投入意见箱月开箱办登记汇总
三坚持召开工休员座谈会制度病区月科护士长持召开次医院季度办组织召开次病区工休员代表座谈会专门听取住院病意见建议
四搞门诊厅服务工作服务台员负责解答处理患者家属提出种问题监督检查窗口工作情况协调关科室医疗服务工作发现问题时处理做记录定期发放门诊病满意度调查表征求意见具体工作门诊部负责
五医护员建立医德考核档案季度科医德评价组负责考评填写入档考评结果作医护员晋升奖惩重条件
六聘请卫生行政理新闻单位厂矿企业街道办事处关负责院社会监督员年召开次会议专门征求医院工作医德医风建设等方面意见建议时定出改进措施具体工作办院办负责召开
七年召开次社区单位代表座谈会医院政领导关职科室负责参加会议广泛交换意见研究改进措施推动医院建设发展
八认真做群众信访登记患者家属反映突出事时通报全院予表扬
九坚持医德医风讲评制度通院周会科务会进行讲评力弘扬正气表彰先进批评良现象形成强舆环境
关纠正行业正风措施
全院职工医疗活动中严守职业道德切病积极治疗精心护理觉廉洁行医实际行动维护白衣天形象医院声誉
二坚持收费项目收费标准公开制度杜绝乱收费乱罚款现象收费项目收费标准分门诊厅住院处墙公布觉接受病监督科室口乱收费乱罚款办月组织检查次群众举报查出问题监察室核实报院办公会研究处理
三医务员医疗活动中严禁收取患者红包准接受病家属宴请法拒绝必须24时交医院否医院规定严肃处理
四医务员口病出售药品切非医疗性药品准科室方便病医买药买饭收取病现金违者私收现金处医务处门诊部定期组织检查．
五业余服务应医院统组织医务处批准私业余行医否扣事季奖情况严肃处理
六监察室认真受理群众举报情节严重典型案件公开处理儆效尤
医德医风奖惩办法
第条：推诿刁难顶撞病出现医疗纠纷病陪发生争吵训斥贬毁污辱病格者罚事1月奖金年累计超三次者取消处方权（权限）3月核实服务质量问题引起病批评投诉者视问题性质次免事1—2月奖金
第二条：推诿拒收危重病违反首诊负责制延误抢救工作未造成果者次免事季奖
第三条：严格执行保护性医疗制度出现医疗性纠纷罚责者1月奖金取消处方权1月科室妥善处理者追究科室责否扣科室医德医风24分
第四条：科室职工间出现矛盾应动科反映科协调解决严禁声争吵文明语言闹骂
科反映发生争吵次罚责者1月奖金
二动挑起斗欧者次罚3月奖金予适纪律处分
三科室发生团结问题科动解决院领导反映扣科室24分罚科月奖
第五条：科室医护工作协调科护士长互相配合进行科科室全面工作负责力支持护士长行政理工作
科护士长动解决工作配合方面存问题影响工作开展发生次罚月奖
二科护士长意见致应参关制度交换意见统认识意见分歧较应动级机关反映带头科室闹团结罚2月奖金
三听科护士长协调挑起医护间团结发生次罚责者1月奖金次教育改者交医院处理
第六条：医谋私收受贿赂
发现次追回收财物外予10倍罚款停处方权3月必时医院关规定做处理
二科室发现类问题动处理者追究科室责反扣科室26分
三擅院外介绍病院够开展检查治疗项目病做实际意义检查项目费介绍工资奖金支付停处方权3月
第七条：搭车开药原价退回外处510倍罚款时罚月奖金停处方权3月
第八条：准私收现金
科室私收现金者追回收现金外科室处10倍罚款扣科室26分
二私收现金者贪污处追回收现金外处10倍罚款视情节予纪律处分直名
第九条：出假证明者视情节轻重分取消处方权l6月罚1—6月奖金造成严重果者行处理
第十条：医德医风考核结果作评奖聘提薪晋级重条件

政领导干部廉洁勤政规定
觉坚持切病中心搞医疗服务职责努力工作顾全局严守纪律做令行禁止中央思想政治保持高度致
二觉坚持民集中制原重问题集体讨决定继承发扬理联系实际密切联系群众批评批评作风实事求艰苦朴素传统置群众监督
三克奉公搞特殊利职权谋私利开门走门严格执行财务制度勤俭节约做违反原超出规定事
四觉遵守组织事纪律选拔干部职称晋升贤搞亲疏注重实绩利职权安排子女严格组织原规定程序办事
五收受贿赂公款请客送礼工作关系需招客规定办事注意节约铺张浪费
六严格执行收费标准做违反物价政策事努力提高医疗质量做优质服务
七提高工作透明度觉接受监督检查职工群众应知道事应通适形式实行政务公开公诸众
八坚决执行中央关政机关干部准商办企业规定院外切医疗卫生机构兼酬金职务
九公外出机会公款游山玩水
十兢兢业业勤奋工作断提高工作效率工作水解放思想勇探索创造性进行工作显著成绩
关加强领导班子廉洁律措施
认真贯彻落实中央级委关加强领导班子建设反腐倡廉精神医院领导班子建设成政治坚定团结协调清正廉洁务实高效坚强集体更担负起医院建设发展重特结合院实际情况制订廉洁律措施：
加强学增强性情况政治中央保持致领导班子成员认真学马克思义毛泽东思想邓志关建设中国特色社会义理学路线方针政策班子成员季度集体组织学次坚持理联系实际学致通学提高觉悟加强修养增强性觉置组织理坚持级组织指示办事觉参加活动双重组织生活委年召开次民生活会
二觉维护班子团结统班子成员时沟通情况交流思想取识形成齐心协力干事业良风气组织原议事规办事防止言堂极端民化属医院重问题必须充分发扬民集体讨基础作出决定会议决定事项认真贯彻执行允许改变会议决定工作中领导班子成员互相信互相尊重互相支持互相补台遇棘手问题勇负责躲闪回避推脱
三严格求保持清正廉洁严格遵守员干部廉洁政干准觉做52准关领导干部报告关事项规定领导班子成员重问题组织请示报告职称晋升工资调整分工变动等报级部门审核
四政务公开秉公办事领导班子成员根分工严格工作制度办事程序行职权时检查分部门单位项工作务落实情况时组织报告工作员调配坚持工作需原严格级求程序办理理调入实际工作需重事项职称晋升住房分配重济活动中基原问题公开群众公开防止滥权力杜绝正风种济合事先充分证审计方签订
五转变作风深入基层．领导班子成员通种形式时解群众反映求继续坚持领导联系科室定期征求群众意见行政查房等制度精减事务性时性会议开准备会严格控制外出参加会议（级机关召开会议外非工作会议原参加）充分发挥职科室作量腾出更时间深入基层调查研究解决实际问题科室反映问题明确答复针性做职工思想政治工作
六艰苦奋斗勤俭节约坚持勤俭办事反铺张浪费严格执行财务制度严掌握项开支尤紧缩非业务开支重开支项目须集体研究允许乱批条子乱开口子出差费严格规定标准报销严格遵守车制度确需车办私事规定交费禁止公款吃喝送礼必公务接院办规定标准安排陪餐员交陪餐费领导班子成员带头发扬私奉献精神加班开会节假日值班等领取加班费
关改进领导作风干规定
更弘扬光荣传统提高领导水工作效率加强委身建设特制订规定：
常深入科室调查研究解情况认真听取医护员病陪意见建议断改进工作
二院领导少业务科室作常性联系点便深入解情况段时间统轮换调整
三坚持行政业务查房等制度带领关部门负责深入科室检查工作现场办公发现问题时解决
四精减事务性会议充分发挥行政领导职部门作职部门职责范围工作勇负责等积极动办认需提交会议研究问题应准备二解决问题方案
五重视群众信访做深入细致思想工作群众反映问题时做出妥善处理予明确答复快批转关科室承办允许搁置推诿扯皮
六业务职称者做领导工作时积极参加具体专业技术工作周事专业技术活动时间少8时
七搞特权权谋私生活检点带头艰苦奋斗勤俭节约行贿受贿
八部吃请必外交应酬简贯彻口接原严格限制陪会陪餐数陪餐员交陪餐费院办统计报财务科工资中扣
九参加机构组织单位出资出国参观考察活动严格控制旅游区参加行政性会议
十加强职科室领导督促职科室工作员常深入基层调查研究具体指导工作更线服务
关加强完善群众监督措施
落实医务员医德规范加强医德医风建设特制定措施：
医务员律实行挂牌服务接受病监督胸脾贴彩姓名职称科编号填写齐全
二病室建立意见簿达室门诊厅住院处病区设立意见箱监察室定期开箱进行登记时处理反馈科室设立监督电话2903287
三门诊厅坚持设立服务台负责解答处理患者家属提出种问题监督检查窗口工作情况协调关科室医疗服务工作发现问题时调解定期发放门诊病满意度调查表
四住院处月出院病发放征求意见卡出院者办理出院手续时填写医院医德医风意见建议月委办公室负责回收登记汇总信息反馈等
五 年召开次社区服务单位代表社会监督员座谈会通报医院建设发展情况广泛征求医院医疗服务医德医风建设方面意见建议
群部门职科室工作员守
加强职科室身建设改进工作作风提高办事效率特制定守：
牢固树立线服务思想常深入业务科室调查解情况认真听取医护员病陪意见建议断改进工作坚持实事求真抓实干克服官僚义形式义全院属工作范围情况指掌
二根负担务职责范围月制定工作计划工作中量化量化指标
三提高办事效率坚守岗位事请假杜绝空岗作风严谨杜绝疏漏职责范围例行工作超前考虑动安排时完成线科室提出问题时作出答复解决快解决需请示报告般超天领导研究决定时反馈科室
四领导交办务时保质保量完成工作中遇困难动想办法克服胜职工作应动提出辞职听组织行安排
五围绕医院理发展建设积极提合理化建议领导参谋助手
六科室部团结友爱互相支持科室间动配合级间相互尊重时请示汇报越权办事推诿扯皮
七担负勤保障务工作员时收送门服务维修排障态度热情技术工勤岗位员开展岗位练兵提高技术水工作质量避免差错杜绝事户满意
八加强组织纪律性模范遵守医院切规章制度树立全局观念支持机构改革精减觉服组织安排提理求
九业务职称者做职工作时积极参加具体专业技术工作周事专业技术活动少8时
十严格遵守模范执行国家项廉政规定秉公办事勤政廉洁权利谋私损公肥私
十带头增强翁意识发扬私奉献精神办事节俭反铺张浪费
十二慎言守密坚持性原反义传播道消息
委办公室工作制度
促进工作制度化规范化进步提高工作效率服务水制定制度
加强理业务技知识学熟悉掌握关政策法律法规断提高政治素质理水服务领二周集体学次
二认真履行职责发挥职部门参谋助手服务协调督促检查作勤奋工作扎实干事认真落实医院项规章制度坚持请示汇报制度级领导交办工作时汇报办理情况
三坚持医德医风检查制度深入科室检查医德医风周少次坚持月5日前月科室医德医风情况进行综合分析评价进行总结
四遵守工作纪律规章制度强化组织纪律观念强化协作意识加强部门部门间团结协助推诿扯皮
五谨言慎行遵守保密制度维护医院形象利益
六根时事政治级求月初编制印发科室政治学计划协助抓思想政治教育活动医院中心工作服务
七断增强服务意识改进工作作风坚持勤政廉政廉洁律坚持周科务会制度总结周工作分析存问题安排周工作做科室工作记录
八做员教育发展员工作集中课年少两次科室调整员变动时时支部员进行调整
九做费收缴工作时级组织缴纳费收支半年公示次
十加强民派员沟通联络做统战工作
十加强胸牌理职工更换胸牌般超三天
中华民国医务员医德规范
救死扶伤实行社会义道义时刻病着想千方百计病解病痛
二尊重病格权利病分民族性职业位财产状况应视仁
三文明礼貌服务举止端庄语言文明态度蔼情关心体贴病
四廉洁奉公觉遵纪守法医谋私
五病保守医密实行保护性医疗泄露病隐私秘密
六互学互尊团结协作正确处理行事间关系
七严谨求实奋发进取钻研医术精益求精断更新知识提高技术水

医德医风奖惩办法
第条：推诿刁难顶撞病出现医疗纠纷病陪发生争吵训斥贬毁侮辱病格者罚事1月奖金年累计超三次者取消处方权（权限）3月核实服务质量问题引起病批评投诉者视问题性质次免事12月奖金
第二条：推诿拒收危重病违反首诊负责制延误抢救工作未造成果严重者次免事季奖
第三条：严格执行保护性医疗制度出现医疗性纠纷罚责者1月奖金取消处方权1月科室妥善处理者追究科室责否扣科室医德医风24分
第四条：科室职工间出现矛盾应动科反映科协调解决严禁声争吵文明语言闹骂
1科反映发生争吵次罚责者1月奖金
2动挑起斗殴者次罚3月奖金予适纪律处分
3科室发生团结问题科动解决院领导反映扣科室24分罚科月奖
第五条：科室医护工作协调科护士长互相配合进行科科室全面工作负责力支持护士长行政理工作
1科护士长动解决工作配合方面存问题影响工作开展发生次罚月奖
2科护士长意见致应参关制度交换意见统认识意见分歧较时应动级机关反映带头科室闹团结罚2月奖金
3听科护士长协调挑起医护间团结发生次罚责者1月奖金次教育改者交医院处理
第六条：医谋私收受贿赂
1发现次追回收财物外予10倍罚款停处方权3月必时医院关规定做处理
2科室发现类问题动处理者追究科室责反扣科室26分
3擅院外介绍病院够开展检查治疗项目病做实际意义检查项目费介绍工资奖金支付停处方权3月
第七条：搭车开药原价退回外处510倍罚款时罚月奖金停处方权3月
第八条：准私收现金
1科室私收现金者追回收现金外科室处10倍罚款扣科室26分
2私收现金者贪污处追回收现金外处10倍罚款视情节予纪律处分直名
第九条：出假证明者视情节轻重分取消处方权16月罚16月奖金造成严重果者行处理
第十条：医德医风考核结果作评奖聘提薪晋级重条件

关医德医风实行票否决规定
加强医德医风建设维护院声誉病利益职工严重违反职业道德行实行票否决具体规定：
出现收取病红包隐瞒交群众检举揭发调查属实免科室月全部医德医风分年评先进科室责规定处理：
1红包金额200元者交出红包扣6月奖金
2红包金额200500元者交出红包扣12月奖金低聘技术职务年员予警告处分非员予行政记处分
3红包金额5001000元者交出红包扣12月奖金低聘技术职务年员予严重警告处分非员予行政记处分
4红包金额10002000元者交出红包扣12月奖金低聘技术职务年降低级工资员予留察年处分非员开留年
5红包金额2000元者交出红包辞退公职
二出现列行者执行违章违纪处罚暂行规定外年评先进晋升技术职务单位领导发现问题时报告调查处理免科室月医德医风分
1病名义搭车开药做检查
2出具假诊断假证明
3暗示公开病陪索钱物礼品宴请
4院开展检查治疗未批准外院介绍病
5私外出行医兼职讲学医疗协作会诊
6推诿拒收病违反首诊负责制延误抢救治疗
7药品设备材料燃烧采购土木建筑种维修等济中收受回扣手续费实物
8病区病出售药品
9私收病现金隐瞒报交
10训斥贬毁侮辱病格病吵闹
三七月份起医德医风检查扣分项等少2分规定七月日起执行

医务员医德考评实施办法
目意义考评原基求
1加强医德医风建设提高医务员职业道德素质医疗服务水建立医务员规范效激励约束机制省卫生厅发关建立医务员医德考评实施办法（试行）医务员医德考评方案（试行）通知关法律法规规章制定实施办法
2实施办法称医务员指院岗位事诊疗护理卫生专业技术员行勤工作员
3医务员医德考评应坚持客观科学公公正公开原
4医务员医德考评年进行次
5医院医德考评委员会负责医护员医德考评工作
二考评组织机构
医院医德考评委员会负责全院医务员医德考评工作办公室设委办公室
科室成立医德考评组负责科室医务员医德考评工作医务员科室数太少原法成立医德考评组医德考评委员会指定科室考评组进行考评
医德考评委员会组成应包括医院领导医务事纪检监察务等职部门负责医师护士医技等医务员代表
医德考评委员会负责制定院医务员医德考评工作制度组织实施医德考评确定考评结果等工作院长办公会定期报告医德考评结果
三考评容
1救死扶伤全心全意民服务
（1）加强政治理学职业道德修养牢固树立全心全意民服务宗旨观念力弘扬白求恩精神
（2）增强工作责心敬业爱岗职责
2尊重患者保守医秘
（1）患者分民族性职业位贫富等歧视
（2）尊重患者知情权选择权隐私权维护患者合法权益患者保守医疗秘密
（3）开展床药物医疗器械试验应新技术创诊疗活动中遵守医学伦理道德尊重患者知情意权
3文明服务构建谐医患关系
（1）关心体贴患者做热心耐心爱心细心
（2）着装整齐举止端庄服务语文明规范服务态度生冷硬顶推拖现象
（3）认真践行医疗服务承诺加强善患者交流沟通患者群众疑问咨询耐心解答解释觉接受监督构建谐医患关系
（4）正确患者家属投诉耐心做解释说明动争取患者家属理解谅解配合避免产生激化矛盾纠纷
4遵纪守法廉洁行医
（1）严格遵守卫生法律法规卫生行政规章制度医学伦理道德严格执行项医疗护理工作制度法执业廉洁行医保证医疗质量安全
（2）医疗服务活动中收受索患者亲友财物
（3）利工作便谋取私利收受药品医设备医耗材等生产营企业销员予财物回扣正利益介绍患者单位检查治疗购买药品医疗器械等中牟取正利益
（4）开具虚假医学证明参虚假医疗广告宣传药品医疗器械促销隐匿伪造违反规定涂改销毁医学文书关资料
（5）违反规定外出行医违反规定鉴定胎性非医学需终止妊娠
5病施治规范医疗服务行
（1）严格执行诊疗规范药指南坚持合理检查合理治疗合理药
（2）认真落实关控制医药费制度措施
（3）严格执行医疗服务药品价格政策收乱收私收取费
6顾全局团结协作谐事
（1）积极参加级安排指令性医疗务社会公益性扶贫义诊助残支农援外等医疗活动
（2）正确处理行事间关系虚心听取级事行意见建议互相学持续改进真诚协作进步
7严谨求实努力提高专业技术水
（1）积极参加职培训刻苦钻研业务努力学新知识新技术提高专业技术水
（2）增强责意识防范医疗事
四考评方法理
医德考评分评价科室评价群众评价单位评价四步骤
1评价医务员根医德考评容标准结合实际工作表现实事求进行评价
2科室评价医务员评价基础科室单位科室医德考评组根日常医德行进行评价
3群众评价评价科室评价基础医务员评价科室评价结果医院门诊病房等显著位置予公示设立举报信箱举报电话电子信箱等征求群众评价科室评价意见参群众评价员范围应包括机构职工患者家属等社会员
4单位评价医院医德考评委员会组织实施根评价科室评价群众评价结果日常检查问卷调查患者反映投诉举报表扬奖励等记录反映出具体情况作重参考医务员进行评价填写**医院医务员医德考评表作出医德考评结填写综合评语
五考评结果
医德考评结果分考评分考评等次两部分
1考评分科室单位根**医院医务员医德考评方案结合医务员实际工作表现进行分
2考评等次科室单位根考评分群众评价结果确定考评等次分四等级：优秀良般较差
医德考评优秀等次医务员应做：牢固树立全心全意民服务宗旨观念工作中文明服务充分尊重患者权利患者保守医疗秘密病施治服务规范遵纪守法廉洁行医患者事评价优秀医德考评确定优秀等次数般占单位考评总数百分十百分十五
医德考评良等次医务员应做：树立全心全意民服务宗旨观念工作中注意文明服务尊重患者权利病施治服务规范遵纪守法廉洁行医患者事评价较高
医德考评般等次医务员应做：具备全心全意民服务宗旨观念工作中基够做注意文明服务尊重患者权利病施治服务较规范违纪违法行记录患者事关系较谐
3医务员考评周期列情形医德考评结果应认定较差：
（1）医疗服务活动中索患者亲友财物者牟取正利益
（2）床诊疗活动中收受药品医设备医耗材等生产营企业销员种名义予财物提成
（3）违反医疗服务药品价格政策记费收费者私收取费情节严重
（4）隐匿伪造擅销毁医学文书关资料
（5）认真履行职责导致发生医疗事严重医疗差错责事
（6）出具虚假医学证明文件参虚假医疗广告宣传药品医疗器械促销
（7）医疗服务态度恶劣造成恶劣影响者严重果
（8）严重违反职业道德医学伦理道德违法行
4医德考评终结果单位显著位置进行公示
5医院医务员进行年度考核晋职晋级岗位聘评先评优确定绩效工资时医德考评应作项重容医德考评结果优秀良年度考核方资格评选优秀等次医德考评结果较差年度考核等次称职合格医德考评结果较差医务员参加考核年度年职称晋升
6医师定期考核中职业道德评定医德考评结果医师定期考核周期次次医德考评结果较差认定定期考核合格
7单位评价分确定评价等次医务员医德考评终结果
8年度医务员医德考评表作医德档案存入医务员事档案时报送医师执业注册卫生行政部门
六监督理
办法医务员医德进行考评科室责关责予通报批评造成良影响医院关规定处理
七办法二〇〇九年月日起施行
医务员违法违规行公示制度
法治院强化理规范医疗服务行切实提高医疗质量确保医疗安全根国家法律法规相关政策结合医院实际特制订制度
第条医院科室应严格遵守执行卫生部医疗机构理条例执业医师法医师外出会诊理暂行规定国家关法律法规规章制度强化理法执业违法违规行予公示
第二条取执业资格具备准入资格医务员国家关法律法规规章制度诊疗常规进行医疗行正常合法医疗行
第三条医务员违反国家关法律法规规章制度诊疗常规违法违规行相关规定进行处理外违法违规行全院进行公示相关职部门（院办办医务处护理部等）关法律法规规章制度医务员执业行进行检查监督
第四条医务员工作作风严谨执行相关规定认真医疗行存质量缺陷安全隐患相关规定进行处理外行全院进行公示
第五条院医务员列行相关规定进行处理外行全院进行公示
（）脱岗迟早退者造成良果影响恶劣
（二）事密切配合完成应完成工作务相互推诿造成良果
（三）严格执行首诊负责制病生冷硬顶推吃卡等现象
（四）利工作便患者家属兜售卫生材料药品器械保健食品违反规定等谋取私利
（五）违反医疗规范私转诊患者介绍患者单位检查治疗购买药品医疗器械等收受财物
（六）开合理处方做合理检查患者造成必负担
（七）徇私舞弊出具虚假医疗证明虚假检查报告
（八）利工作便假患者名义开药做检查
（九）规定项目收费擅改变收费范围收费标准非财务部门非财务员擅直接病员收费
（十）发生然灾害传染病流行突发重伤亡事严重威胁民生命健康紧急情况时服调遣危退缩
（十）关规定应该报请示重事项未时报知情报意隐瞒
（十二）医疗活动中利工作便收受索红包回扣
（十三）私外出会诊手术进行医疗活动造成良果
第六条触犯纪政纪处分需暂停执业活动吊销执业证书关规定执行构成犯罪移交司法机关处理
第七条医务员违法违纪行进行公示目警示教育相关员提高遵纪守法规范行医觉性持续改进医疗质量措施
第八条医务员违法违规行公示院周会科例会护士长会进行情况通报公示栏简报公示
第九条违纪违规行进行公示应事实清楚处理恰手续完备
第十条制度发文日起施行

医德医风月查制度
切实加强医院医德医风建设树立行业良形象纠正医疗服务中正风维护广患者利益提高全院医护员整体服务水特制定制度
充实调整医德医风评价委员会组成员成立医德医风查房组分院领导组长分组进行检查成员包括办公室工会团委投诉服务中心等科室成员
二医德医风检查分定期检查定期检查定期检查两周深入科室检查次定期检查月少两次
三医德医风检查形式直接检查科室服务情况召开病陪座谈会征求意见发放患者满意度调查表回访出院病等
四检查容包括：科室落实医德医风关制度情况检查医德医风档案医护员文明服务情况科室团结协作情况落实廉洁行医拒收患者红包抵制商业贿赂情况医护员仪表着装佩戴胸牌情况
五医德医风检查中违反制度行院2005年发思想政治工作医德医风考核标准关条款进行处理
六医德医风检查情况委办公室负责汇总评分医院月查汇报会批准报财务济理处评分结果科室绩效工资挂钩

医务员医德档案填写求
根国家卫生部医务员医德规范实施办法求医疗单位应建立职工医德医风档案年院建立医务员医德档案坚持考核制度方便科室填写保存院医务员医德档案改科册现填写求重申：
科室安排专负责填写医务员医德档案妥善保备查
二科室医德医风评价部分：科室医德评价领导组季度科员医德医风考评次写出结
三职工医德医风考核记录填写：职工违反医德规范处罚情况扣分情况患者投诉处理情况拒收患者红包情况职工收患者表扬信锦旗情况发生情况时登记
四填写时认真记录清晰包括时间事具体容等
五科室填写登记医德医风档案情况作评定科室医德医风工作质量重

感谢信函处理工作
接收感谢信锦旗条幅牌匾电脑做记录记录方法：感谢科室写谁信容写信姓名址然做出相应处理
1感谢信：感谢信记录果纸质感谢信应做记录然感谢信放入感谢信文件夹中果幅感谢信应做记录然挂医保新农合面公示栏相机拍摄张片存入电脑时常注意公示栏感谢信患者张贴应带相机拍然记录保存
2锦旗：做记录然送相应科室果感谢附院应报办领导考虑送档案室备案
3条幅：做记录丈量长宽条幅卷条幅容写条幅末端
4牌匾：做记录工作然送相应科室
5注意事项：
（1)感谢信中提李夫王护士样知道姓知道名字应电话询问科室事处查实写入记录
（2）条幅感谢信中未注明日期情况应接收日期记录感谢信右角条幅末端注明接收日期
二函处理工作
1注明写院领导信件转院办
2求助信件院领导汇报存入函文件夹

胸牌办理流程注意事项
胸牌流程：
交片→利君字社电话（2217800）→取走片→电话督促（超2天未做）→送做胸牌片→送科室
二注意事项：
1胸牌样式：
正式时员工胸牌样式：蓝底黑字左角院院徽边写院全称**医院左侧注明姓名科室职务职称编号
2关片应注意问题：
（1）片求红色背景果制作胸牌员电脑寻找电子版片果没箱子里员编号寻找片片背面写科室职称职务姓名胸牌编号然胸牌制作发放交接登记表做出记录片够10张做次胸牌
（2）需更改职务职称科室应事处出具证明
（3）转科员写姓名职称职称写法护士医师果行政转科写姓名
（4）胸牌丢失需财务处交5元钱收交处
（5）新进员代办胸牌需事处科室负责写胸牌申请事处科室负责签名
（6）新进正式员电脑2009胸牌编号文件里序编号然胸牌登记簿（正面）序出编号2009胸牌编号胸牌登记簿员编号样
（7）新进时员胸牌登记簿（背面）序出新编号
（8）新进实研究生需科研处写出正式书面申请然片起交处研究生胸牌编号出新编号注明年级实时间然研究生胸牌制作记录记录姓名做胸牌时间
（9）转科员果补办胸牌应记录现科室
（10）医院发文科室负责进行调整应根变更职务职称时更换新胸牌
3取走片时注意事项：
胸牌制作员取走片时应取片胸牌制作发放交接登记表签名写做少胸牌带走少纸片日期
4送回做完胸牌时注意事项：
（1）果片取走2天胸牌没办需电话催促发现问题时时领导汇报
（2）做送回胸牌时应检查胸牌质量清点送胸牌数量片数量送胸牌制作发放交接登记表签名写送回少胸牌片日期备结账时核
5做胸牌送科室时应注意事情：
（1）走时应该身携带胸牌夹子
（2）领胸牌领应领胸牌相应位置签名
（3）转科员果事处医务处护理部送办胸牌送回事处医务处护理部果送补办根记录送相应科室
（4）实研究生做胸牌交科研处
（5）科室职务职称变更胸牌发放时候应收回原胸牌收回胸牌左角剪掉统整理放
6调出辞职员胸牌必须时收回做记录工作收回胸牌左角剪掉统整理放

关加强费理规定
进步规范医院员缴纳费理根中中央组织部印发<关中国产费收缴理规定>通知(中组发[2008]3号)文件2008年6月份济宁市委组织部发关文件精神结合医院实际特制定规定：
费医院委办公室财务处负责指定专理费单立账户财务处实行会计出纳分设专款专费账簿档应严格关规定办理建立健全财务制度费会计核算会计档案理参财政部制定行政单位会计制度执行
二费缴纳2008年8月20日医院委办公室发关执行新费收缴标准通知执行支部负责收取支部员应交费收齐核误做登记登记员名单交费报办审核（交款名单办保存）审核误费交医院财务处财务处开具收费收式三份分财务处支部保留办保存收复印件
三费应**医院委名义单独设立银行账户必须存入中国工商银行中国农业银行中国银行中国建设银行交通银行存入银行者非银行金融机构费利息费收入部分挪作理费投资费理员变动时严格费理关规定财务制度办交接手续
四费收缴理情况医院委办公室应年支部公布次情况
五费应坚持统筹安排量出收支衡略结余原费必须活动作员教育费补充具体范围：(1)培训员(2)订阅购买开展员教育报刊资料设备(3)表彰先进基层组织优秀产员优秀务工作者(4)补助生活困难员
六费根中中央组织部印发<关中国产费收缴理规定>通知(中组发[2008]3号)文件济宁市委组织部关转发中中央组织部印发通知<关中国产费收缴理规定>通知通知（济组通字[2008]6号）文件执行委办公室定期委会汇报费情况申请委会定期审查费情况日常支出医院委办公室应根工作需办写出费书面报告委办公室负责签字报请医院委书记签字意财务处负责拨付
七违反费收缴理规定中国产纪律处分条例(试行)关规定严肃查处触犯刑律法处理
规定发日起执行规定规定致规定准

关执行新费收缴标准通知
章规定组织交纳费产员必须具备起码条件增强组织观念履行员义务重容根中中央组织部印发<关中国产费收缴理规定>通知(中组发[2008]3号)文件市委组织部关文件精神结合医院实际委办公室会力资源处财务降级理处明确费收缴计算基数中关情况新规定核定名员应缴纳费数额现通知：
费收缴标准
1月领取工资员月工资总额中相固定常性工资收入（税）计算基数规定例交纳费
医院职员（包括事代理）费计算方法：基工资（前两项）+绩效工资（年绩效工资总额均数计算）
2员交纳费例：月工资收入（税）3000元（含3000元）者交纳月工资收入053000元5000元（含5000元)者交纳15000元10000元(含10000元)者交纳1510000元者交纳2
3离退休干部职工中员月实际领取离退休费总额养老金总额计算基数（包括职务工资工龄津贴福考奖职务贴增资额生活补贴）5000元（含5000元）05交纳费5000元1交纳费退员退休标准计算
4交纳费确困难员支部研究报级委批准少交免交费
二费收缴求
1员应增强员意识月10日前动标准支部交纳费遇特殊情况支部意委托亲属者员代交纳者补交费补交费时间般超6月
2着费收缴标准员工资结构调整支部根医院委办公室财务处计算提供应交费数额通知支部员时交费
3新费收缴标准2008年4月1日起施行规定通知致通知准

爱心医疗救助工程活动院流程
更开展爱心医疗救助工程活动进步做特困先天性心脏病患救助工作2010年3月3日心外护士长办负责开会讨进步明确总体求：家庭贫困年龄符合315周岁病情符合四种爱心手术正常手续办理病种符合年龄符合（3岁超15周岁）家庭低保证办院长申请批准办理符合爱心手术条件心脏外科护士长办负责审批单签字示负责
爱心医疗救助工程院接诊治疗流程：
病情关申请参加爱心手术患心脏彩超检查单心脏外科乔统负责审核病病情
二资料审核办负责患资料审核工作审核容包括：城市
农村低保证县乡村三级证明信爱心审批表患父母身份证明患父母户口资料均提供原件复印件
三通知入院办符合手续患资料进行登记建档编号统送心脏外科文护士长处护士长根病房情况计划通知患院手术
四手术安排心脏外科专负责患进行手术患手术时间手术者等时登记
五费核算心脏外科根医院计费规定单独登记爱心手术患住院期间发生手术治疗费报财务处备案
六资料档心脏外科护士长负责手术患资料时档送办审核办年终100名患资料送交医院综合档案室存档

爱心医疗救助工程实施方案
目意义
目前国先天性心脏病新生患病率约千分八成长精神承受着巨影响痛苦家庭带沉重济负担先天性心脏病治疗方法较复杂受年龄等素影响手术费高家庭尤贫困家庭步
践行三代表重思想关注社会弱势群体切实办实事办事院2004年初开始69种单病种实行高限价年2100名患者减轻医疗费381万元社会特困家庭力支付医疗费关爱拯救部分特困家庭中先天性心脏病患落实级关部门关特困群众开展医疗救助精神院2005年3月份开始继续实行单病种限价时决定实施爱心医疗救助工程城市农村特困家庭315周岁四种先天性心脏病患者实行免费医疗少年童时救治健康成长减轻家庭社会负担
爱心医疗救助工程中爱心具双重含义爱护心脏心脏生命总开关珍惜生命关爱心脏健康二奉献爱心特急需救助社会弱势群体奉献爱心希通爱心医疗救助工程进步倡导珍爱生命关爱身心健康思想倡导中央分忧百姓解愁民义思想
二活动宗旨：
弘扬治病救道义精神奉献仁爱心全心全意患者服务
三组织形式：
爱心医疗救助工程山东电视台**医院发起**医院承办
四收治病种
先天性心脏病单纯房间隔缺损室间隔缺损肺动脉瓣狭窄动脉导未闭四种疾病
五入院标准
1贫困户标准：城市低保户农村特困户持相关证件县级民政部门介绍信医院审核关
2疾病标准：四种病合症肺高压急慢性感染肝肾功异常心肺功全等医院组织专家审核关
六收治数量覆盖面
年开展100例面全国
七接诊程序
先门诊免费挂号建立病历资料档案完成门诊初步检查心脏拍片心脏彩超心电图血常规肝肾功肝炎系列输血前抗体等检查结果符合求手术禁忌者登记通入院标准（贫穷疾病标准）办理入院手续根床位情况实行预约入院手术住院处该类病病历资料加盖专门印章专门病历病案室该病历资料实行专门理
八核算理
医院财务处审计处药剂科输血科检验科勤理处等该病种实行单独核算
九术前签定协议书予公证避免医疗纠纷发生（手术发症危险性）意者接受入院（附协议书份）
十严格握入院标准正确掌握手术适应症确保医疗安全医疗质量限度降低发症危险性保证百分百成功率
十根鉴单病种限价实施方案严格握药输血血浆蛋白检查医材料等应适应症确保疗效降低支出
十二符合入院标准患者处理
符合入院标准患者手术适应症手术禁忌症2005年度单病种限价手术处理
十三治愈标准
1心脏畸形矫治彻底
2体温正常
3血常规正常
十四运作步骤
1欲院诊者事先通医院咨询电话（0537－29666660537－2903399转心脏外科留方联系电话通讯方式址）预约联系符合入院手术条件者方登记预约
2外宣传
3月10日北京举办爱心医疗救助工程新闻发布会邀请中央省市新闻媒体卫生民政等关部门参加
十五未事宜**医院负责解释
关搞团结协作杜绝发生争吵现象补充规定
搞事间团结协作职业道德基求事间单位工作机统集体集体中家相互尊重融洽相处工作相互支持相互配合心协力完成医院项工作务生活相互关心相互体贴必时需困难诚心诚意提供帮助发生矛盾时正确认识方着责严宽精神处事理饶更理辨三分工作关系意见致应动科室负责反映科协调解决科室负责间意见致时应参关制度交换意见统认识意见分歧时应动级部门领导反映什原理发生争吵文明语言闹骂更出现架现象吵闹骂极文明表现严重损害单位形象会带极负面影响院精神文明建设形式极协调必须予严厉处罚发生争吵违章违纪处罚暂行规定扣罚12月绩效工资外责停岗培训1周降薪3月发生架现象责违章违纪处罚暂行规定扣3月绩效工资予适纪律处分外停岗培训月重新安排工作岗位降薪级年者予开处分
团委工作制度
端正工作态度明确岗位职责常委级团组织请示汇报工作反映情况争取方面青团工作支持
二坚持月月初月工作进行总结月底制定月工作计划突出活动重点
三坚持月少召开次团委支部书记会议研究分析协调督促开展活动情况
四坚持围绕服务医院中心工作开展活动提高青年业务技术力服务水
五利革命传统节日重庆典等加强团员青年政治思想教育
六注重工作中发现培养优秀青年典型做优秀青年团员评先推优工作通开展先进典型学弘扬正气激励干劲
七立足医院加强院外关部门合作联系通联合开展活动扩医院影响
八做团费收缴理工作年团支部公示次

团费收缴理制度
团费收缴标准
针院实际情况根2004团字2号文件通知规定：年位团员交纳团费30元均月25元保留团籍产员取预备员资格起交纳费交纳团费愿交纳团费者限团员规定交纳团费外愿交限（附团中央缴纳团费精神：1994年4月8日团中央关团费交纳理规定团员交纳团费标准工资收入团员月工资收入400元（含400元）者交纳月工资收入05％月工资收入400元者交纳月工资收入1％）
二具体交费求
1团费收缴坚持觉督促相结合原团支部克服畏难发愁消极情绪合理安排工作周密组织实施
2团员团章求时交纳团费时交纳团费团员予批评教育全院通报等处理
3团支部具体负责团费收缴工作团委团费理健全项规章制度
4年满28周岁团员交纳团费
三团费理
1团费应指定专负责理单独立户存入银行建立单独帐簿团委收支部缴团费时应出具团费收加盖公章
2团费团费源团活动团员团干部教育培训奖励订阅中国青年报中国青年杂志社等团机关报刊等方面必开支团费团员团干部生活福利严禁团费请客送礼严格团费审批手续
3年进行次团费收缴情况公示觉接受监督检查
医院宣传工作制度
进步规范医院宣传工作聚心外塑形象医院发展营造良舆氛围时充分调动全院职工搞宣传工作积极性根关文件规定精神结合院实际特制定制度
第条宣传工作必须坚持正确舆导紧紧围绕医院中心务展开通全面准确适度时宣传报道充分发挥凝聚队伍振奋精神作外提高医院知名度增进医患沟通更展示树立医院良社会形象促项工作利进行实现医院发展战略目标服务
第二条宣传工作范围包括策划实施外宣传报道信息发布类宣传资料编辑制作摄影摄资料保存时解医院类相关信息等
第三条外宣传材料均宣教处统关审核涉重宣传容须分院长院长时汇报审核签字方报道宣传稿件应做真实客观时效涉医院保密事项宣传报道
第四条更宣传医院新风新貌理验医教研成绩鼓励科室力宣传报道科室新技术新成果名专家专业特色等相关宣传材料需先科室负责审核签字医务处护理部审核报分领导签字宣教处负责关新闻媒体推荐
第五条新闻媒体记者直接医院具体科室采访时采访科室时通知医务处护理部宣教处审核意安排专陪记者方接受采访科室行邀请新闻单位采访医院关信息
第六条全院职工义务撰写宣传稿件科室负责通讯员时宣教处提供线索积极完成稿件撰写务
第七条坚持新闻宣传工作持续发展方针宣教处应适统筹全院新闻资源发展新闻媒体记者长期良协作关系时解媒体报道方针阶段宣传重点广开新闻出口渠道
第八条宣教处宣传器材保分工责器材便单位宣教处部员器材须宣教处领导批准公务宣传器材程中造成损伤修理费医院承担宣传器材造成损伤修理费事承担修复事予赔偿公务拍摄工作中意满足工作需外拍摄请求否发生费事行承担
第九条违反制度造成良果科室视情节轻重予警告通报批评等相应处理
宣传资料（画册）制作工作流程
进步宣传院科室技术实力技术力量设施设备新技术新项目加强外交流沟通更服务患者现科室宣传资料（画册）制作申请制作流程制定：
申请程序：
科室提出科室宣传资料（画册）制作申请医务处（相关部门）审核报请医院领导批准方组织实施科室筹资金报医务处（相关部门）分院长签字科室需医院承担画册制作费应填写招标申请书报医务处（相关部门）分院长院长签字方办理
二制作流程
1宣教处根院领导批示意见科室相关宣传资料组织策划设计宣传方案
2科室提供宣传资料基素：
（1）科室简介含技术力量新技术新项目设备状况等
（2）专家队伍介绍含职称职务学历技术专长科研成门诊时间联系方式（电话）
（3）涉治疗专业疾病科普知识
述文字资料需电子版文字版份文字版资料需科室签字认
3宣教处根科室相关资料组织策划实施宣教处组织设计宣传方案制作宣传画册样
4宣教处设计宣传画册样交科室医务处（相关部门）负责审核报分院长院长审批
5根院领导审批意见进行修改定稿科室医务处（相关部门）负责签字印刷制作
三宣传画册医务处（相关部门）安排分发
新闻报道制度
建立工作范围分工报道通讯体制全院性重新闻报编辑部负责组织报道工作科室（处）新闻部门通讯员负责报道
二实行属科室负责审核新闻制度反映科室工作物新闻稿须负责审查意科室通讯员负责新闻报道真实性负责
三院报记者通讯员作者应增强新闻敏感性提高写作力积极报提供种新闻稿科室负责应督促部门通讯员时完成报道务
四责编辑处理新闻稿件方法：
1根前医院建设改革发展重程度选优先采较重反映科室救治急危重病例新技术新项目介绍等时效性强典型性强类稿件中先投稿件
2简讯形式扩新闻容量指导意义新闻稿较时量中新意重新闻简讯形式见报力争积压
3新闻稿投送编辑部四周未见报未采稿
院报审稿制度
责编辑版稿件第审稿责负责版稿件审稿送审工作报记者采写稿件通讯员稿责编辑认真审稿
二审稿范围新闻类稿件言类稿件新闻片通讯员稿件
三审稿工作点坚持正确舆导放首位舆导社会效果容客观真实性等方面稿件进行审查舆导误社会效果容失真稿件均采
四审稿程序
1责编辑审稿涉医院科室稿件科室负责审阅签字涉全院思政医疗科研教学等方面工作容原职部门负责审阅必时报请院领导分领导审定送审稿般应审阅签字未签字责责编辑承担
2版稿件院报责编辑初审编复审分领导终审
3稿件编辑排版审阅编全部稿件版样呈分领导院长审阅定版
院报校制度
报坚持三校两查制度采责校互校相结合方法期院报样稿少三校两查务忠实原稿基础校正错字掉行掉字重行重字校正标点符号名名专业技术词语校正外文数字外国中文译名等校正中外名语录历史事件发生时间点等
三校
校工作报纸编排项重必少工作文字录入印出样责编辑负责版校校通读包括标题文字版面布局防漏补缺组版完成发纸样称样责编辑负责样版进行二校二校修订校校标题文头文尾字体字号重名称领导姓名等校根校样进行修改重新发出清样三校修订二校仔细推敲标题院报编签字制版发排
版面稿件终审天完成期编辑划版交付排版印刷
两检
样时编辑部工作员头尾通篇反复检查特名名专业术语引语录等认真核保证准确误清样需认真阅仔细检查否疏漏遇重活动重版面文章出版前需检查遍确保差错院报编责编辑签字印刷
老干部活动室理规定
院离退休老干部老干部活动室选择爱项目进行活动非院离退休老干部活动室活动
二活动室开放时间班时间八时
三爱护公物爱护桌椅台布等公物设施
四台球等设备价值昂贵参加该项活动志应倍加爱护防止损坏设备延长寿命
五种活动器械（包括球类球拍球杆麻牌扑克牌等）方法完时理员
六活动场准吸烟准吃带果皮食品维护室清洁卫生空气清新
七理员严格履行职责确保活动室安全保持室安静
工会活动室理制度
活动室丰富院职工床学院学生业余生活设置活动场供职工学生学娱乐交流等活动服务象全院职工床学院学生合理利限资源更家服务特制定制度：
活动室面院职工床学院学生开放禁止切外员入职工学生出入活动室须出示胸牌理员确认方进入
二活动室专负责理工作负责活动室公设施安全保障工作秩序维持工作严格控制活动室开放关闭时间做相关记录
三活动室科室天必须保证活动室切物品丢失损坏丢失者损坏视具体情况相应科室负责购价进行赔偿允许活动室娱乐器材带出活动室
四活动室进行活动者须觉遵守活动规讲究文明礼貌室声喧哗注意保持室卫生吐痰乱丢果皮纸屑禁止室吸烟进行赌博等违法活动
五活动员须器材规安全爱护室种活动设施器具活动物原处
六希位职工学生觉遵守规定服工作员安排理
关落实春季口计划生育集中活动处罚规定
贯彻执行济宁市口计划生育春季集中活动会议精神落实济区发[2009]2号文件规定确保完成2009年春季集中活动达口计划生育工作务结合院目前进度情况特制定处罚规定：
规定时间未时查体放环员立予停岗双职工双停岗院职工子女未落实务扣发父（母）三月工资免科室负责计生组长责三月奖金
二未时接受绝育手术员立予停岗双职工双停岗免科室负责计生组长责三月奖金
三未时完成次集中活动求查体四项手术务科室考核2009年度口计划生育理责书执行情况直接纳入重点理实行票否决
四集中活动中弄虚作假虚报结果积极配合科室负责计生组长责免三月奖金
五规定时间完成级达阶段性务指标科室负责计生组长责罚款两万元
关计划生育理工作规定（暂行）
全面贯彻执行中中央国务院中华民国口计划生育法山东省口计划生育条例济宁市中区计生局相关文件精神认真落实计划生育三工作方针建立计划生育理长效机制结合院实际进步加强计划生育理工作规定：
登记结婚
1已办理结婚登记手续女职工必须月双方结婚证身份证户口簿（卡）复印份交院计生办备案
2新院工作中专毕业生原未转正定级前律准办理结婚登记手续院时已登记注册必须出具婚育证明调入院已婚职工必须原单位级部门出具婚育节育情况证明报计生办备案
3条例规定男年满二十五周岁女年满二十三周岁晚婚男女双方享受婚假十七天休假时填写休假审批单院计生办核实信息转力资源处审批
二生育胎
1根条例规定男女双方法登记结婚（未生育）应生育前男女双方单位开具济宁市市中区生育第子女登记证明女方中区计划生育服务站健康检查古槐办事处办理计划生育服务手册持证行选择生育第子女时间开具济宁市市中区生育第子女登记证明月须计划生育服务手册复印件交院计生办备案签订生育落实长效节育措施协议书
2持计划生育服务手册女职工怀孕须时报院计生办怀孕七月（含七月）安排值夜班生育持产科开具时出生证明市妇女童医院办理新生出生医学证明
3已婚女职工年满二十三周岁妊娠生育第子女晚育晚育者享受产假五月女方推迟二十五周岁零九月生育者享受产假六月胎生育者增加婴增加产假十五天难产者（剖腹产侧切+胎头吸引）产科出具证明增加产假十五天增加产假视出勤
4女职工产哺乳期年哺乳期间安排值夜班天安排两次喂奶时间院三十分钟院外四十五分钟增加婴增加三十分钟两次喂奶时间合
三生育二胎
1夫妻双方均独生子女
2设区市计划生育技术鉴定组确诊第子女非遗传性残疾成长正常劳动力
3患育症法收养子女怀孕
4夫妻双方均少数民族
5夫妻方事矿工井作业连续五年现事该项工作生育女孩
6夫妻方事外海远洋捕捞作业连续五年现事该项工作生育女孩
7夫妻方烈士独生子女者二等乙级伤残军
8夫妻方非遗传性残疾失劳动力生育女孩
9婚夫妻方生育子女方未生育
10夫妻双方婚前子女均前婚配偶新组合家庭子女
11兄弟两生育条件生育子女兄弟均已丧失生育条件未收养子女
12申请生育第二子女夫妻女方初育须年满二十五周岁女方育须年满三十周岁办理二胎生育证时携带相关证明外申请必须签订生育落实绝育措施协议书二胎审批表时报存入档案否予报申请材料市中区计生局批准方怀孕
四节育措施
1生育胎已婚育龄妇女产三月剖宫产半年持落实长效节育措施证明院计生办开具新生入户独生子女证明落实长效节育措施应中区计生服务站出具宜暂宜宫放置节育器证明改避孕措施种类时间暂缓放置宫节育器效时限
2生育二胎必须落实绝育措施实施绝育手术须出具区计生服务站开出暂宜绝育证明否予办理新生入户手续
3落实长效节育措施女职工避孕失败导致怀孕流引产律视病假放环失败流引产视计划生育假
4育龄女职工流产引产者必须先院计生办登记科室计生组长（护士长）陪妇产科手术未意私办理者科室负责计生组长罚款1000元事罚款3000元私取环流产引产医务员科室罚款5000元
5计划怀孕四月者未意私施行选择性终止妊娠手术属持孩证明三年予批准生育申请属持二孩生育证明批准生育申请
五健康查体
1医院统印发已婚育龄妇女查体证年组织50岁已婚育龄妇女进行环孕情查体时间定：年度6月1日6月20日12月1日12月20日（查体点：医院健康查体中心）计生组长根科室情况做出具体安排外出进修学三月已婚育龄女职工医院规定时间接受查体
2院计生办年6月1日6月20日12月1日12月20日50岁已婚男职工配偶进行两次婚育节育情况调查科室计生组长负责收齐调查证交院计生办
六奖励处罚
1认真落实计划生育票否决规定计划生育工作情况作表彰奖励职称评聘提拔聘干部重违者提职晋级科室年评先进
2独生子女奖励费领取独生子女证月起年满十四周岁止月发放独生子女费十元奖励费夫妻双方单位发百分五十
3符合政策生育二胎愿孩子夫妇医院级关奖励政策予次性奖励
4级关部门批准抱养保证生育夫妻办理独生子女证享受独生子女切遇生育停止享受独生子女切遇追回发切奖励
5计划外怀孕者律采取流引产措施外予科室计生组长罚款1000元处罚
6违犯计划生育规定计划外超生私抱养规定予罚款外医院外罚款20000元国家干部职工律开公职团员时开团籍科室负责罚款5000元
7院职工准理形式利工作便私送养抱养抚养违犯计划生育政策长期躲避婴隐瞒报群众检举揭发院计生办调查情况属实者年龄职务高资历深贡献国家干部职工律开公职团员时开团籍已离退休职工停发离退休金
8严禁超声诊断仪染色体检测等医学技术手段鉴定胎性发现例操作员罚款10000元科室罚款10000元予行政处分情节严重开公职直追究刑事责
9出具伪造计划生育假证明（包括出生时间性双胞胎节育手术等）公职员发现罚款10000元外视情节轻重予开留直开公职处分团员时开团籍
10妊娠四月引产者必须持市中区计生局出具效证明方引产批准证明做引产手术科室罚款10000元直接责者罚款20000元予开留处分时分扣发科室负责计生组长20000元
11产科医生接诊孕产妇时必须查验孕产妇计划生育服务手册生育证方办理住院手续发现两证遇紧急情况时时报告院计生办总值班室未意私收入院造成严重果级关规定进行处罚
12计生办负责科室计划生育工作实行月报汇总制度科计生组长（科护士长）科室50岁已婚育龄女职工计划生育信息（新婚婚离异丧偶怀孕生育流引产放环绝育）情况月25日前OA形式报院计生办出现瞒报漏报晚报扣科室计生组长1000元
13未求完成查体务科室扣发科室计生组长季度绩效工资男职工配偶调查证逾期交者扣发科室计生组长季度绩效工资计划生育代院职工家属子女未落实查体务扣发职工子女父（母）三月工资
14全院职工应觉遵守计划生育关政策法规积极动配合做计划生育工作准违犯计划生育政策规定准阻挠干扰医院计划生育工作否果负
规定未涉容级计划生育关规定执行
关计划生育理工作补充规定
根级关计划生育政策规定结合院实际情况进步完善计划生育理工作现关规定补充：
新分配调入员考核合格办理录（调入）手续前须真实详细填写**院录（调入）员计划生育调查表发现举报事填信息（瞒报漏报错报等）符时扣发责10000元医院造成影响视情节轻重予行政处分辞退
1新分配调入员中已办理登记结婚未时新婚报新婚已报未领取计划生育服务手册已怀孕生育子女均未报计生部门录（调入）员必须原计划生育关系办理完毕院计生办核实误方办理相关事录（调入）手续
2已婚育龄职工办理录（调入）手续前必须持原单位级部门出具婚育节育情况证明核实方办理相关事录（调入）手续
3新分配调入院已婚育龄女职工医院核实计划生育证明相关手续院计生办开具计划生育交接证明信计划生育关系纳入院理
4新分配调入院已婚职工进院享受婚假
二已婚育龄女职工合法生育第子女产3月剖宫产6月应落实采取放置宫节育器长效避孕节育措施已婚育龄女职工合法生育第二子女级规定求时采取结扎绝育措施（男女扎均）规定时间未落实长效节育措施提交相关证明拖延天事科室计生组长罚款50元未时落实长效节育措施影响院完成济宁市计划生育务进度科室罚款5000元
三生育需落实长效节育措施女职工禁忌症宜采取必须济宁市中区计划生育服务站进行检查诊断出具证明效时限院计生办备案擅中断停止已采取节育措施发现举报扣发责科室计生组长500元规定时间应采取长效节育措施未时采取长效节育措施（提供相关证明）生育费予报销
四外出进修学三月休假20天已婚育龄女职工须持进修学批准通知书休假审批单院计生办备案说明走前进行环孕情查体违犯扣发责500元医院造成损失视情节轻重予纪律处分辞退予罚款5000元
五50岁已婚育龄女职工应级计生部门医院规定接受环孕情查体未规定时间点查体女职工发现例扣事100元扣科室负责计生组长50元50岁已婚育龄男职工必须医院规定详实填写配偶婚育节育情况调查证次调查结束科室计生组长收齐统交院计生办规定时间未交者发现例扣事100元科室负责计生组长50元
规定未事宜级关规定医院相关文件执行规定医院原规定发生抵触时应执行规定

职工结婚登记报程序
女职工结婚登记注册月持结婚证双方户口身份证复印件院计生办报新婚报时填写女方院时间→科室→配偶工作单位→双方婚育情况→双方学历→双方户口派出居委会→现居住址→联系电话
二男职工结婚登记注册月持结婚证院计生办备案报时填写院时间→科室→双方身份证号码→双方学历→双方婚育状况→双方户口→结婚时间→配偶工作单位
注：男年满二十五周岁女年满二十三周岁晚婚男女双方享受婚假十七天方符合晚婚年龄者享受婚假三天
申请办理生育证程序
申请生育第子女流程：女职工新婚报第二月月底（育龄妇女编码）→院计生办开具济宁市中区古槐街道计划生育服务手册注册申请表→县前街居委会计生办盖章→配偶单位居住村委计生办盖章→持申请表济宁市中区计划生育站查体→查体结果相关资料交古槐街道办事处计生办古槐街道办事处计生办负责胎生育证审核发放工作
二申请生育第二子女流程：山东省计划生育条例济宁市计划生育委员会规定符合生育第二子女持相关材料济宁市中区计生局备案领取二胎申请注册表二胎生育证济宁市中区计生局负责审核发放
注：领取生育证需首页复印件交院计生办存档
办理新生入户程序
胎入户：女职工生育胎产三月剖宫产六月需采取放置宫节育器长效避孕节育措施（落实长效节育措施应中区计生服务站出具宜暂宜宫放置节育器证明效时限）持放环证明原件出生医学证明院计生办开具胎入户介绍信古槐街道办事处计生办办理新生落户
二二胎入户：女职工生育二胎必须落实绝育措施（男女扎均）实施绝育手术须出具区计生服务站开出暂宜绝育证明持绝育证明原件出生医学证明院计生办开具证明济宁市中区计生局办理新生落户
注：新生入户复印件出生医学证明复印件齐交院计生办存档
申请办理独生子女证程序
女职工生育子女持落实长效避孕节育措施证明→院计生办盖章→配偶单位（居委会）计生办→古槐街道办事处计生办审核发放独生子女证
注：办理独生子女证复印件发放补助通知交院计生办月月底院计生办制表统转财处发放（孩子年满14周岁停发）
办理流引产程序
已婚育龄女职工怀孕某种原(胎停育胎残疾死胎等)14周需做流引产手术首先济宁市中区计生局鉴定备案持市中区计生局开具效证明方采取流引产
关办理计划生育关系迁入迁出程序
迁入：新分配调入院已婚育龄女职工办理录（调入）手续前必须持原单位级部门出具婚育节育情况证明医院核实计划生育证明相关手续力资源处通知院计生办开具计划生育交接证明信计划生育关系纳入院理
注：计划生育纳入院理已婚育龄女职工需交结婚证双方户口双方身份证复印件孩子出生医学证明户口独生女子复印件离异婚需提交离婚证离婚协议书复印件
二迁出：育龄女职工工作调动辞职离开医院时需计划生育迁出医院院计生办开具计划生育迁出审核表（式两份）接受单位加盖计划生育章回执单交方办理计划生育关系迁出手续报古槐街道办事处计生办

底图蓝图保复制制度
底图纸张油蜡等物浸晒图机高温作机械强度耐久性降容易破裂底图选择合适保方法严加保护保证蓝图精确清晰保方法：
放保底图展放入底图柜先装入袋放入底图柜防尘防机械磨损
二卷放保幅面底图超出底图柜尺寸卷起放入专筒筒面贴标类档案号标签放入柜取底图时特心免撕裂
三底图切忌折叠保
四更底图保护底图四周3~5毫米边缝纫机扎边压边机压边
五复制：频繁底图先复制二底图然通二底图复制蓝图二底图坏底图复制二底图已达保护底图目
六蓝图保蓝图纸张较坚韧折叠装订成册（卷）装订折叠放入袋盒保折叠般应4号图纸幅面准左面留装订线折叠图纸正面呈手风琴式宜反折标题露右角外面便查阅装订时装订线处加进厚纸衬垫案卷整齐美观规格致蓝图装订便维护完整安全装订时较灵活档两套蓝图中常套装订作历史档案备查装订
第四章 病案理
病案理制度
病历书写山东省卫生厅病历书写规范求
病案科负责集中理全院住院病案资料
二出院病案应病出院24时全部回收病案科档前病历应档病历序排列科室应档前病历进行全面质量检查评分
三病案科工作员前病房回收病案时求专职护士严格填写病案交接单列项目须病案科员专职护士签字备查拖欠病案者份扣责50元病房丢失病案者份扣发责10000元明确责科室承担丢失重病案者时予相应行政处分
四病案科时收回出院病案整理装订核编码架
五编目员根首页诊断手术名称结合住院病历填写相应ICD—10编码力求准确
六微机录入员认真准确病案首页出院卡片相关容输入计算机中熟练操作项检索系统
七病案科严病历质量首页中目然缺陷错误时电话通知科室前修改
八负责病案终末质控工作病历书写中存问题薄弱环节严格记录月底报医务处纳入医院理医疗质量检查容
九病历书写合格医师病案科科认定提出名单违反病历书写基规范扣发月绩效工资涉医疗投诉事争议重病案书写合格<医疗质量控制方案>关规定处理承担相应责
十病案科定期住院病案进行档架
十保持病案整洁序做防火防潮防盗防尘防虫防燥工作
十二严守病案资料保密制度
十三住院病案原永久保存
十四病案档出病案科查阅者必须病案科完成保持病案完损
十五运行病历医疗活动复印等需带离病区时应医务处意病区指定科室员负责携带保
十六病案科根医疗机构病历理规定受理患者代理复印病历申请
十七涉患者实施医疗活动医务员医疗服务质量监控员外机构擅查阅患者病历
十八公安司法机关办理案件需查阅复印病历资料公安司法机关出具采集证法定证明执行公务员效身份证明运行病历应医务处意签字病区指定员病案科办理复印档病历病案科应予协助办理
十九发生医疗纠纷时医院相关部门应患者者代理场情况封存病历封存病历复印件封存病历医务处负责保
二十涉医疗鉴定晋升职称病案等必须出者须分院长书面批准毕时（病案科工作员催）泄露患者隐私丢失损坏者份扣阅10000元
二十病案库房非病案科员入档病案丢失扣发病案科库房理员份6000元予相应行政处分
二十二严格<医疗事处理条例><病历复印理规定>实施病历复印工作医务处严格关病案科见医务处开具介绍信予相关容复印医疗纠纷病案须分院长批准方提供病案复印件
制度发日起生效原病案理制度等失效
病案复印理制度
病案科负责受理复印病历资料申请受理申请时应求申请列求提供关证明材料：
患者代理死亡患者亲属代理保险机构求复印病历资料时应医院部门提出申请列求提供证明材料：
1．申请患者应提供效身份证明
2．申请患者代理应提供患者代理效身份证明申请患者代理关系法定证明材料
3．申请死亡患者亲属应提供患者死亡证明亲属效身份证明申请死亡患者亲属法定证明材料
4．申请死亡患者亲属代理应提供患者死亡证明死亡患者亲属代理效身份证明死亡患者亲属关系法定证明材料申请死亡患者亲属代理关系法定证明材料
5．申请保险机构应提供保险合复印件承办员效身份证明患者者代理意法定证明材料患者死亡应提供保险合复印件承办员效身份证明死亡患者亲属者代理意法定证明材料合者法律规定外
二公安司法机关办理案件需查阅复印病历资料医疗机构应公安司法机关出具采集证法定证明执行公务员效身份证明予协助
三医疗机构申请复印病历资料包括：门（急）诊病历住院病历中入院记录体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录
四医疗机构受理复印病历资料申请应医务员规定时限完成病历予提供
五医疗机构受理复印病历资料申请运行病历应医务处意病区指定科室员负责送病案科申请场情况复印复印病历资料申请核误医疗机构应加盖证明印记
六已复印病历封面右角加盖复印专章
七患者复印病历资料应规定缴纳工费
病案阅规定
院医务员阅病历必须填写病历阅申请分院长意签字方阅
二实生进修生研究生阅病历必须填写病历阅申请科室签字分院长意签字方阅
三阅病历者均应履行阅手续规定时间期丢失病历者院关规章制度惩处
四病案应病案完整安全负责擅拆钉 修改 转 涂改 抽换 损坏 遗失 复印等
病案复印窗口工作制度
执行卫生部医疗机构病历理规定保障病案复印申请合法权益科复印机仅病案复印申请提供病案复印服务复印业务概接受
二病案复印申请必须持效身份证明严格核登记交费科方提供病案复印服务
三科复印机专负责非专职员启动复印机
四认真履行职责遵守复印程序服工作安排时准确完整完成病案复印务必时加班完成
五保持良服务态度提高工作效率工作质量秉公办事循私情准私接受复印务
六严格保守机密泄露病案容时销毁废重印病案资料
七保持复印窗口整洁严禁室乱丢污物
八常维护保养机器机器发生障应时报告员员安排检修
病案科质量理制度
质量建科质量建设科室建设基础全科工作员断强化质量意识觉遵守规章制度严格操作规程保证病案理工作质量水
二定期全科员宣传信息理重性保证信息采集整理利符合信息理求
三工作组建立相应病案交接制度合格病案欠缺病案时查找原妥善处理记录
四建立建全质量体系需文件流程岗位职责定期进行业务学
五病案交接疾病编码录入应二核
六工作组根全面质量理体系原工作职责流程结合工作求建立全面理步骤
七根医院理求日进行工作总结进行步工作安排
科室计算机理制度
工作员解计算机般常识操作规程计算机日常保养维护组指定专负责保证计算机清洁出现障时信息中心联系确保计算机正常运行
二严格执行计算机维护制度擅拆卸移动更改位置禁止进入工作关程序
三网信息资源未科意擅修改禁止进入工作关程序
四外网机器进行程序载
病案科行政理制度
会议制度：
周午科室正副组织科务会科周会传达院周会容院文件讲评总结周工作布置周工作
二业务学制度：两周次学病案理基础知识病案理新进展病案相关知识
三休息休假规定
1准私调班时事必需调班休息应科意方调整禁止电话捎假条捎口信请假
2休病假应医生开出病假证明填写假条科签字意交事处备案
3休公休假应提前申请科意方休息
四进修学开会规定
外出进修学开会科分院长意学期间节假日公休补休外出进修学开会未科分院长批准旷工处理费予报销
第五章 信息理
计算机系统理规定
第条 宗旨
医院网络资源医院实现科学理提高工作效率建立工作规范医院网络理确保网络资源高效安全工作特制订规定
第二条 适宜范围
规定涉网络范围计算机系统包括医院信息理系统网络(网)医院办公特网（外网）网络单机运行信息理系统应程序计算机计算机外部设备（印机等）网络设备等
第三条 部门
信息中心作医院网络设计建设理维护部门负责医院网络运行情况进行监督理控制医院网络信息进行检查备案
第四条 理规定
总
员工许医院计算机系统时条例认该员工完全接受医院信息中心计算机附属设施做设置策略限制完全接受理规定制定条款容
硬件理
1便信息中心计算机户提供技术服务支持医院计算机系统相关附属设备（印机扫描仪网络设备等）采购入网报废等必须信息中心审核意
2效理应医院计算机信息中心医院计算机相关设备进行登记注册中包含台机器型号部门途等未信息中心允许私更改计算机配置严禁携带笔记未允许情况私医院网络网
3医院计算机设备资产理权分属部门医院员工滥计算机设备者义务计算机设备负责笔记等移动设备通宵放置开放办公环境中计算机硬件设备损坏丢失盗等情况必须时通知相关负责信息中心
4医院计算机设备障原信息中心负责确定非信息中心员行拆装修理增加计算机硬件设备
5员工计算机中遇非正常情况困难请通知信息中心员确定障原维修动说明障现象积极配合维修
6计算机设备信息中心维修员确定需外出维修信息中心负责联系协议维修公司维修信息中心部门确认相关维修费计入相应部门支出
7医院计算机机房医院信息系统神中枢非信息中心允许请勿擅进入
二软件理
1便信息中心计算机软件户提供技术服务支持医院计算机软件采购相关技术培训等须信息中心审核意
2医院计算机相关应系统者必须部门授权认医院工作员严禁非医院员工医院计算机相关资源未领导部门许计算机相关应系统获取非公相关数信息
3计算机户首次计算机系统医院相关理软件前必须接受相关培训通考试取岗证书方获权限
4医院网计算机软件统信息中心理安装计算机者私改动删安装软件 出现计算机软件出现障损坏应时通知信息中心作记录
5违反423规情况医院计算机户视完全接受计算机系统软件授权协议条款相关容中某软件某软件条款异议请关部门负责申请信息中心帮助删相关软件取消权限
6信息中心应建立医院软件档案库医院工作需种软件时备份常检查更新保持性
7医院计算机户改动计算机系统相关软件设置(尤计算机名称IP址浏览器应程序相关配置等)工作确需改动须部门申请批准信息中心执行
8操作员私连接开数库直接进行操作
9医院理系统网络应系统户请完系统时退出系统
10特网户计算机系统安装非系统带占量系统资源程序免降低计算机系统运行速度户工作效率
11严禁医院计算机系统安装玩计算机游戏禁止时间工作站玩游戏说运行工作关程序信息中心会定期检查医院计算机发现游戏者负责时追究部门负责责
三保密病毒防护
1医院计算机者开设计算机网络系统登录账号建议该账号密码少月更新次密码身必须非空书面形式记录表示计算机系统类账号信息中心统理严格执行理流程
2医院理系统户严格保密账号密码严禁户通方式泄露关计算机账号相关信息（包括账号ID密码账号属性相关说明等）否产生切良果均账号者承担理系统户工作原产生事变动请该部门时通知信息中心修改户账号相关信息停账号
3医院员工必须遵守医院计算机相关理规定接受医院信息中心计算机做安全理设置操作
4敏感数者机密数必须通定方式进行加密处理通定物理安全措施进行备份保密存储
5计算机时应该处密码保护状态者户账号注销状态公计算机必须设定屏幕保护程序设置屏保密码屏保启动时间3分钟
6台计算机必须安装防病毒软件出现计算机病毒传染迹象时应立报信息中心进行处理带毒继续运行防病毒蔓延殃网络计算机信息中心杀毒程中需隔离感染系统网络时户应予积极配合严禁擅删关闭杀毒防范软件请确保防病毒软件正常运行病毒代码更新工作时正常进行发现防病毒软件法更新新病毒库请时联系信息中心严禁意制作传播计算机病毒等破坏性程序
7移动数存储介质（包括软盘ZIP磁盘移动U盘移动硬盘光盘等）前必须进行次计算机病毒查杀允许带毒
8重视数备份计算机户请时数进行备份重数建议存放非操作系统盘周重数进行次硬盘备份
9台计算机户计算机户请文件存放子目录操作子目录量改动资料
10医院网络里种数报表应严格控制医院部部门应高度重视保护医院秘密泄露医院类保密信息需网发布必须保证审批授权违者必究
11需信息中心提供数查询修改时必须提供分领导签批书面申请
12谨慎计算机系统文件夹享功请进行文件夹享时清楚操作（相关信息请咨询信息中心）果文件夹享功导致数丢失数泄密非法入侵（包括病毒黑客行）等结果事承担果
四网络理
1确保院医疗业务网互联网完全物理隔离科室部门员未允许两网络间进行数传输拷贝
2医院医疗业务网院基运行网络非允许擅接入光驱软驱U盘移动硬盘挂接移动设备现象发现规定第57条处理
3医院部享资源放请户部门信息中心提出相应申请意访问未授权网络资源意进入机享文件夹
4医院计算机户发现网络中断网络系统请马通知信息中心维修
5计算机网络设备（包括电源等附加设备）应显著标明位置未信息中心许改动医院计算机网络设备物理位置（包括电源连线）形式中止干扰网络正常运行（切断电源供应阻断电缆等行）
6保证医院部计算机安全网络数通讯正常运行信息中心许专门员计算机设备系统网络传输进行时候监控
7手段窃听盗取医院网络数数流等电子信息
五OA办公动化系统理
医院OA系统实现电子文档传输应量减少OA系统传送*EXE等执行类文件
1保障OA系统网络通讯速度系统求传输文件控制300KB
2医院OA系统工作关信息传输
3利医院OA系统侮辱者捏造事实诽谤者进行恶意攻击
4医院OA系统作宣传封建迷信淫秽色情赌博暴力凶杀恐怖教唆犯罪工具
六特网服务理
1员工提出访问特网申请必须注明工作性质部门负责确认工作范围报院长审批交信息中心办理相关手续授权户医院部提供特网服务授权户必须遵守医院关理条例接受理员理
2获特网访问权限员工工作时间必须特网服务利工作范围否取消特网访问权限擅允许非院员互联网网络资源
3保障医院特网线路通畅医院禁止员工次性载型文件频繁载量数禁止BT者点点载工具信息中心网络理员拥条例解释权
4信息中心根网站容屏蔽掉部分网站服务(工作关浪费者时间降低工作效率网站网络服务)严禁浏览访问色情网站坛量避免访问信息明网站
5医院员工特网服务时医院认该员工完全接受医院特网行监控条款异议请提出申请取消特网授权保证者更效利特网服务信息中心会定期代理服务器日志进行检查分析违规现象访问记录发送医院相关理部门时书面网络通告方式院公布严重根理规定医院理规定作出具体处罚
6通网络外宣传信息（包括介绍文章）必须相关科室审查意方发布相关求参见**院（2002）院字第120号文件
7医院员工必须遵守**医院计算机保密理暂行规定通特网外泄露医院信息利医院特网线路特网进行危害国家安全泄露国家秘密侵犯国家社会集体公民合法权益行
第五条 处罚规定
蓄意破坏网络正常运行窃取网秘密信息意泄露医院秘密责扣36月绩效工资（低2000元）停岗培训取消年院切评奖资格情节严重者移交司法机关处理
二医院网散布淫秽破坏社会秩序容反政治性评扣36月绩效工资（低2000元）停岗培训取消年院切评奖资格情节严重者移交司法机关处理
三私提供种形式网络服务责扣13月绩效工资（低1000元）停岗培训
四工作场玩计算机游戏等工作关操作第次发现罚款200元第二次扣1月绩效工资（低500元）停岗培训
五访问健康网站知名娱乐网站责发现次扣200元造成系统损坏扣1月绩效工资（低500元）屡教改停止外网权扣3月绩效工资（低1000元）
六遵守述理规定造成感染病毒积极防范报责罚款300元造成病毒反复感染网络传播扣1月绩效工资（低500元）停止网络服务影响严重扣3月绩效工资（低1000元）停止网络服务进行停岗培训
七遵守述理规定网中意存储设备修改程序设备网络数库设置责扣1月绩效工资（低500元）造成严重影响取消权限扣23月绩效工资（低1000元）
八遵守理规定述具体处罚条款中没明确规定违规行发生时影响程度扣责13月绩效工资（低1000元）
九理规定中违规现象发生负理责部门负责扣1月绩效工资（低1000元）
处罚规定适医院网外网计算机户
部信息理系统网络理规定
加强院部网络理保障医院业务正常运行系统安全根国家计算机网络理相关规定结合院相关制度制定理规定科室计算机操作员认真学严格遵守
第条：严禁部网中传播淫秽色情损医院形象资料图片
第二条：禁止时间工作站玩游戏说运行工作关程序
第三条：医院局域网工作计算机绝禁止院外公网络直接连接必须实行物理隔离
第四条：未批准科室部门非医院计算机笔记等擅接入医院部网络科室业务需接入HIS网需信息中心统安装设置计算机进行备案
第五条：科室未网络中心允许擅拆装工作计算机私安装光驱软驱网计算机U盘移动硬盘光盘软盘等存储设备
第六条：  擅更改计算机系统设置网络设置：网络IP计算机名称计算机享目录计算机密码HIS系统配置文件等工作需确需修改须科室负责申请信息中心审查确认修改
第七条：损坏移动部网络设备综合布线遇系统设施附施工危害计算机网络系统安全法避免影响计算机网络系统设施安全作业须事先通知网络中心中心负责意采取相应保护措施方实施作业
第八条：科室网计算机明确专负责科室负责科室计算机数量型号分布情况途做心中数建立严格理制度非院工作员禁止操作网计算机
第九条：科室未信息中心允许擅安装医院理系统外程序科部网络系统信息负理责数文件存取印复制删等程中应严格加强理擅拷贝印修改防止信息泄密
第十条：操作员开数库直接进行操作未许修改程序设置
第十条：部网络系统科室必须遵守计算机安全规关操作规程规章制度允许外部数资料未审核进入部网络系统工作站连接允许外部存储设备时必须严格杀毒处理
第十二条：机操作员须参加培训考试合格方机操作操作员做口令泄漏确保数安全操作员应妥善保登陆密码定期更换防止户盗操作员离开工作站时应立退出信息系统软件防越权操作
第十三条：计算机员应严格理系统操作规程操作遇熟悉操作异常情况应时网络中心反映
第十四条：禁止非工作需计算机印资料
违反理规定者视情节轻重扣责13月绩效工资情节严重造成严重影响良果扣责36月绩效工资停岗培训取消年院切评奖资格科室负责理位负连带责触犯相关法律条文者移送司法机关

关医院INTERNET网部理制度
第条：加强规范医院INTERNET网安全技术防范工作保障INTERNET网网络安全信息安全促进医院INTERNET网健康序发展根计算机信息网络国际联网安全保护理办法互联网安全保护技术措施规定制定规定
第二条：严禁网络理员未户意情况擅公开泄漏办公动化部邮箱等户注册信息
第三条：密切注意计算机病毒新动态注意防范计算机病毒网络入侵攻击破坏等危害网络安全事项者行技术措施网络中心应配置专网络版杀毒软件软硬件防火墙应网络病毒攻击网络理员应时更新升级服务器杀毒软件督促网户时更新升级杀毒软件
第四条：旧系统应进行定期检查数备份新INTERNET软硬件系统设计阶段应充分考虑系统安全性冗灾备份
第五条：非特殊情况律代理服务器网代理服务器端应留存户访问互联网网站基信息访问时间记录应留存60天
第六条：医院网站应记录留存发布信息容发布时间发现网站网页篡改应时恢复网站邮件服务应处理病毒垃圾邮件涉医院部相关信息新闻应医院相关部门批准方网站发布
第七条：擅更改网计算机相关信息IP址计算机名称计算机描述MAC址代理服务器等发现信息改动时应追究相关责责时恢复原设置网计算机必须明确责理员IP址MAC址机器名称应保持致
第八条：擅停止INTERNET网安全措施保护措施等包括：杀毒软件防火墙等破坏安全保护措施改变途范围
第九条：网络中心员擅提供未允许网络服务擅允许未批准参观访问数交换
第十条：网络理员应定期网络设备服务器操作系统应软件进行维护检测定期网络服务器安装补丁升级

计算机网络户（INTERNET）守
院INTERNET网络方便网科室需申请网前认真阅读守签字认网户需严格遵守守违反理守网络中心停止网医院相关规定进行处理情节严重者国家关法规处理
第条　**医院国际互联网络（Internet）接入单位时INTERNET网运行着部分办公系统户必须高度重视网信息安全保密
第二条　INTERNET网络户必须遵守国家关法律法规严格执行安全保密制度科室利国际联网制作复制查阅传播列信息
（）煽动抗拒破坏宪法法律行政法规实施
（二）煽动颠覆国家政权推翻社会义制度
（三）煽动分裂国家破坏国家统
　　（四）煽动民族仇恨民族歧视破坏民族团结
　　（五）捏造者歪曲事实散步谣言扰乱社会秩序　　
　　（六）宣扬封建迷信淫秽色情赌博暴力凶杀恐怖教唆犯罪
　　（七）公然侮辱者捏造事实诽谤
　　（八）损害国家机关信誉
　　（九）违反宪法法律行政法规
　　动收述良信息严禁扩散应时关部门报告时予删
第三条　网络户未允许情况涉医院部信息资料网传送交换科室医院INTERNET网搭建服务器提供未允许网络服务
第四条　通网络外宣传信息（包括介绍文章）必须相关科室审查意方发布相关求参见**院（2002）院字第120号文件
第五条　科室事列危害计算机信息网络安全活动：
　　（）未允许进入计算机网络者计算机信息网络资源
　　（二）未允许计算机信息网络功进行删修改者增加严禁擅修改网络参数尤计算机名称IP址相关设置私改动计算机设置造成网络障责承担
　　（三）未允许计算机信息网络中存储处理者传输数应程序进行删修改者增加
　　（四）意制作传播计算机病毒等破坏性程序
　　（五）事危害计算机信息网络安全活动
（六）未允许擅调整更换修理网络设备网线
（七）非法盗取计算机信息IP址相关资源
（八）擅允许非院员互联网网络资源
（九）班时间事非工作范围互联网活动：游戏聊天电影等容易造成网络堵塞载工具载软件产生果承担
(十) 严禁光盘工作计算机运行旦发现严处理
　　第六条　严禁私网络进行量消耗资源没科研教学理意义操作
　　第七条　跨越国界信息传输应遵循国际惯例尊重知识产权
第八条 网络户责网络中心报告违反户守行
　　第九条　注意网络安全时更新系统杀毒软件严禁携带笔记未允许情况私网严禁浏览访问色情网站坛量避免访问信息明网站严禁私医院计算机安装网络载软件避免信息泄漏应减少享文件夹数量时享完成时关闭文件夹享
第十条 网科室需申请网前认真阅读守签字认网户需严格遵守守违反理守网络中心停止网医院相关规定进行处理情节严重者国家关法规处理
附：INTERNET网承诺书
申请医院INTERNET网络愿遵守医院制定网络理计算机相关规定文明安全网违犯规定行愿接受医院相应处理承担相应责
申请：
科室：
申请时间：
关外网入网计算机布线干理规定
入网计算机：
1新入网准备入网计算机入网前必须网络中心进行登记登记容包括：科室名称计算机型号计算机基配置产品序列号供应商
2入网计算机果IP址必须继续原IP址擅分配新址相关计算机信息没IP址需通网络理员申请新IP址网关计算机名称工作组名称网络理员新IP计算机信息进行登记方
3新门诊楼交换机端口均设VLAN非网络理员未网络理员意擅更改交换机VLAN设置擅更换交换机端口跳线
4新门诊楼计算机跳线时应跳线接入交换机端粘贴标签楷书标明综合布线ID号时透明胶布标签包避免长时间标签脱落字迹清跳线接综合布线ID交换机端口应时通知网络理员进行登记备案
5机柜跳线时首先选择长度合适跳线（般情况六类跳线）跳线通配线架交换机配套线槽进行连接已跳线绑扎起
6接入网计算机公司实施入网必须网络中心工程师实施入网入网前需计算机安装操作系统补丁（WIN2000需安装SP4IE6补丁WINXP需安装SP2相应升级补丁）时盘符进行病毒查杀查杀完成安装PCANYWHERE10远程控制程序相关应程序（非该计算机功程序硬盘安装备份）安装设置完成应计算机相应功进行屏蔽包括：控制面板网邻居硬盘盘符等
7接入外网计算机需院长签字文件报信息中心意网络理员分配IP址相关配置方设置入网允许科室者公司私接入局域网计算机入网前必须安装新操作系统补丁杀毒软件配发医院网理规定科室签字确认开通网网计算机需设置通代理服务器网非信息中心意设置网关DNS网非通代理网计算机需网络理员处备案
二综合布线：
1通网络公司实施综合布线公司应清楚标明布线点位置（编号）应量标准配线架未配线架应正楷字体注明位置（编号）综合布线结束公司应网络中心提交综合布线施工图相应电子版图纸标明综合布线点位置相关信息网络理员应时更新医院网络拓扑结构图通知网络中心工作员
2非公司实施综合布线负责布线网络中心工程师应严格控制布线质量符合综合布线标准接入端应量接线面板方式条件允许情况RJ45头接入时应保证线长超90米RJ45头接触良交换机端保证条布线清楚位置标签（编号）布线工程结束布线位置改动拓扑通知网络理员备案
3未信息中心意方式私科室布线计算机入网
4网络理员应定期更新维护医院网络拓扑结构图解综合布线变动情况

网络杀毒软件理规定
网络杀毒软件保障医院网络正常运行基础够时发现删计算机病毒程序黑客程序恶意代码时病毒情况反馈控制中心保证网络版杀毒软件正常稳定运行特制定规定请科室相关计算机操作员遵守
二网计算机（外网）必须安装网络版杀毒软件未安装杀毒软件计算机禁止网运行
三擅卸载更换杀毒软件擅关闭正运行网络版杀毒软件取消杀毒软件动运行动软件动杀毒
四网络杀毒客户端均动升级查毒需进行干预
五入网科室计算机严禁安装病毒软件黑客软件严禁攻击联网机严禁散布黑客软件病毒非网员准扫描网计算机
六遇杀毒软件法启动者异常情况需时通知网络中心进行处理
七网络中心权网络安全病毒检测进行检查发现问题时处理

网络中心保密安全理暂行规定
根院**医院计算机保密理暂行规定结合网络中心实际工作针计算机系统保密工作作出具体求：
利计算机联网事危害国家安全泄露国家秘密等犯罪活动制作查阅复制传播碍社会治安健康信息
二互联网计算机必须医院网计算机完全物理隔离涉密计算机互联网互联网计算机处理涉密信息处理工作秘密
三严格执行安全保密制度提供信息负责未领导批准外提供网络信息数资料更私修改数提供信息批示务工作员应认真做工作记录提供信息质量负责
四禁止员工作资料文档数配置参数等信息擅形式提供外部员意外传播
五涉网络安全数安全重信息密码资料文档等等必须妥善存放外工作员确需调阅文档资料者查询相关数应相关负责代查阅提供前工作容相关数资料
六重资料文档数应采取应技术手段进行加密存储备份加密数应保证原性防止遗失重数
七网系统数库户名口令联网方式技术网络系统严格保密外提供
八网络设备必须安装防病毒工具具漏洞扫描入侵防护措施进行实时监控定期检测杀毒确保计算机安全正常运行
九网络理员计算机系统常检查防止系统漏洞文件丢失网络储存信息天检查防止涉密文件需保密容进入网络
十重数定期备份定期复制副防止存储介质损坏造成数丢失备份介质采光盘硬盘U盘软盘等方式妥善保
十发生异常现象应立分领导报告网络理员必须做出时处理需报案保护现场立公安部门报案

网络中心工作汇报制度
网络中心工作员应时刻全力做医院网络系统安全运行保障工作加强日常工作中安全事件检查防范遇安全事件发生时应保持头脑清醒做紧张序慌张
熟练掌握科室制定软硬件应急预案处理机制
二日常工作做安排汇报确保项工作落实位
三发生例事件时项目负责志咨询利解决时分汇报困难汇报
四发生局部安全事件时某程序工作站某工作区网络正常工作等时分汇报分解情况做出安排应立汇报
五发生全院性安全事件时类似网络中心机房电源损坏服务器宕机等应第时间分汇报启动应急预案时分院长汇报需部门配合时医院总值班汇报

信息系统应急预案
提高处理医院信息网络系统安全突发事件应力时应网络突发障维护正常门诊住院工作流程医疗程序保障患者正常医特制定医院信息系统应急预案
应急预案启动条件：
旦出现机房网络者数库障法提供正常服务时网络中心班网络技术员立查服务器解障原汇报时启动备服务器做应急切换准备全体网络中心工作员进入紧急工作状态果障规定时间（门诊工作高峰时间段超5分钟空闲时间段超10分钟）效解决应立启动医院信息系统应急预案
二应急预案时基工作方式：
1门诊备服务器收款处提供电子挂号划价收费服务
2医生启手工工作模式
3门诊药房手工处方发药
4住院处启手工工作模式
5病区相关理系统暂停住院病急药住院药房急查项目开手工申请单
三应急预案启动步骤：
作事件处理体信息中心应承担起时指挥作：
1信息中心立报分院长（班时间节假日时报告总值班）简单说明情况请求定协助
2医务处处长门诊部护理部通报情况通知启动门诊住院工作应急预案请做医生护士解答工作
3药剂科通报情况通知启动药房工作应急预案请做应药房工作安排
4网络中心相关员进行抢修时安排技术员分收款处住院处门诊药房现场做解释工作协助维持秩序网络中心门诊值班员导医说明情况通知医生手工单(果员许方安排1果力足必须现场次说明情况现场间巡回)
四门诊收费应急机制
1收费员首先耐心病做解释出示告知牌
2网络中心技术员应时开启计算机应急系统启动应急服务器数库修改收费机器配置文件指应急服务器数库启动应急收费程序收费员应急程序进行收费
3门诊医生电子病历系统特殊病中诊卡复诊病书写病历手工处方申请单初诊病全部手工书写
4门诊中西药房采取手工应急措施先手工发药电脑进行复核系统恢复正常应急收费系统信息传正式数库计算机理员指导手工操作处方等单进行复核处理
五住院系统应急机制
住院系统涉表法切换服务器直接程序旦服务器出现问题果短时间够解决暂采手工方式具体方：
1新入病住院处办理手工登记留入院信息
2科室先接收病进行治疗
3需药品先药房办理药保留条
4等服务器恢复正常补办入院科室计算机正常情况进行处理
5住院暂停办理出院手续需出院病登记电话号码系统恢复正常通知前办理出院手续
六应急状态信息中心求：
网络中心相关工程技术员医院信息系统障启动应急收费系统时分秒必争时抢修遇疑难问题身技术力量解决时时提供该产品相关公司员取联系争取快速度获协助解决
旦出现长时间系统法恢复正常情况（超5时）备数库服务器新数库日志备数库服务器恢复修改数库服务器IP址名称服务器致代原服务器正常
七相关部门工作建议：
门诊部负责维持厅诊秩序做解释工作
医务处协助回答医生咨询
护理部协助回答护士咨询

信息中心规章制度汇编
工作员日常行准
1必须注意环境卫生禁止机房办公室吃食物抽烟吐痰意外工作程中弄污机房板物品必须时采取措施清理干净保持机房尘洁净环境
2必须注意卫生工作员仪表穿着整齐谈吐文雅举止方
3设备办公品位意乱放
4机房安排专值日负责机房日常整理行监督
5进出机房办公区必须换鞋雨具鞋具等物品位摆放整齐
6注意检查房间防晒防水防潮维持机房环境通爽注意天气机房影响雨天时应时动检查关闭窗户检查水通风等设施
7办公区应声喧哗注意声音控制保持安静工作环境
8节约水电班工作完成应注意关灯
二安全制度
1出入机房办公区应注意关门客进出机房工作员应负责该客安全防范工作离开机房员必须觉检查关闭机房门窗锁定防盗装置应动拒绝陌生进出机房
2工作员离开工作区域前应保证工作区域保存重文件资料设备数处安全保护状态检查锁工作柜枱锁定工作电脑桌面重资料数妥善保存等等
3员进入必须专门工作员全面负责行安全登记
4未领导批准禁止相关物品信息外透露员时责信息保密遗失泄露信息情况时报积极动采取措施保证安全
5机房理员机房安全制度漏洞完善方责时提出改善建议
6禁止带领工作关员进出机房
7绝允许工作关员直接间接操机房设备
8出现盗窃破门火警水浸110报警等严重事件时工作员义务快速度短时间达现场协助处理相关事件
三电安全制度
1工作员应学常规电安全操作知识解机房部供电电设施操作规程
2工作员应常实掌握机房电应急处理步骤措施领
3机房应安排专业资质员定期检查供电电设备设施
4乱拉乱接电线应选安全保证供电电器材
5真正接通设备电源前必须先检查线路接头否安全连接设备否已绪员否已具备安全保护
6严禁意设备断电更改设备供电线路严禁意串接接搭接种供电线路
7发现电安全隐患应时采取措施解决解决必须时相关负责员提出解决
8工作员电安全负责外员需电必须机房理员允许安全机房设备影响少供电方式
9工作员需离开前电工作环境应检查保证工作环境电安全
10离开机房工作员应检查电设备应关闭长时间带电运作会产生严重果电设备
11禁止机房中高温炽热产生火花电设备
12功率超特定瓦数电设备前必须级批准保证线路保险基础
13危险性高位置应张贴相应安全操作方法警示指引实际操作时应严格执行
14外部供电系统停电时机房工作员应全力配合完成停电应急工作
15应注意节约电
四消防安全制度
1机房工作员应熟悉机房部消防安全操作规解消防设备操作原理掌握消防应急处理步骤措施领
2意更改消防系统工作状态设备位置需变更消防系统工作状态设备位置必须取领导批准工作员更应保护消防设备破坏
3应定期进行消防演消防常识培训消防设备培训
4发现消防安全隐患应时采取措施解决解决应时相关负责员提出解决
5应严格遵守张贴相应位置操作安全警示指引
6离开机房工作员应检查消防设备工作状态关闭会带消防隐患设备采取措施保证状态消防安全
五硬件设备安全制度
1机房员必须熟知机房设备基安全操作规
2应定期检查整理硬件物理连接线路定期检查硬件运作状态（设备指示灯仪表）定期调阅硬件运作检报告时解硬件运作状态
3禁止意搬动设备意设备进行安装拆卸硬件意更改设备连线禁止意进行硬件复位
4禁止服务器进行试验性质配置操作需服务器进行配置应进行试验机器调试通确认行服务器进行准确配置
5会影响全局硬件设备更改调试等操作应预先发布通知应充分时间方案员准备进行硬件设备更改
6重设备配置更改必须首先形成方案文件讨确认行具备资格技术员进行更改调整应做详细更改操作记录设备更改升级配置等操作前应更改升级配置带负面果做充分准备必时需先准备备配件应急措施
7允许服务器交换设备等核心设备进行工作范围关操作未级允许更允许操作机房部设备核心服务器设备调整配置更需组员意进行
8注意落实硬件设备维护保养措施
七软件安全制度
1必须定期检查软件运行状况定期调阅软件运行日志记录进行数软件日志备份
2禁止服务器进行试验性质软件调试禁止服务器意安装软件需服务器进行配置必须进行试验机器调试通确认行服务器进行准确配置
3会影响全局软件更改调试等操作应先发布通知应充分时间方案员准备进行软件配置更改
4重软件配置更改应先形成方案文件讨确认行具备资格技术员进行更改应做详细更改操作记录软件更改升级配置等操作前应更改升级配置带负面果做充分准备必时需先备份原软件系统落实应急措施
5允许员服务器等核心设备进行工作范围关软件调试操作未级允许允许带领指示进入机房网络软件环境进行更改操作
6应严格遵守张贴相应位置安全操作警示安全指引
八资料文档数安全制度
1资料文档数等必须效组织整理档备案
2禁止员工作资料文档数配置参数等信息擅形式提供关员外意传播
3牵涉网络安全数安全重信息密码资料文档等等必须妥善存放外工作员确需翻阅文档资料者查询相关数应机房相关负责代查阅提供前工作容相关数资料
4重资料文档数应采取应技术手段进行加密存储备份加密数应保证原性防止遗失重数
九财产登记保护制度
1机房日常物品设备消耗品等必须清晰数量型号登记记录公物品重设备必须建立套较完善取制度进行理
2工作员应义务安全心机房设备仪器等物品完毕应物品存放原处应意摆放
3程中损坏消耗遗失物品应汇报登记责追究相关责
4未领导意允许外提供机房设备物品
十团队精神相互协作
1工作员应树立团队协作精神
2发生员工作安排产生影响事情需工作员互相协调事情应先提出协调致禁止独断独行作风
3工作分工明确责位工作计划清晰工作总结具体
4员义务服工作安排义务工作安排提出更加合理化建议意见
5营造民协作工作环境员权利义务组织联络志领导等展开讨开展会议时反映问题做相互沟通协工作
信息中心机房理制度
科学效理机房促进信息系统安全应高效运行特制定规章制度请遵执行
日常理
1严禁非信息中心工作员进入机房特殊情况需信息中心分副批准登记方进入
2进入机房员必须更换专拖鞋鞋套
3进入机房员应遵守机房理制度携带易燃易爆腐蚀性强电磁辐射性流体物质等设备正常运行构成威胁机房工作关物品
4机房严禁吸烟喝水吃食物嬉戏进行剧烈运动保持机房安静
5天机房环境进行清洁保持机房整洁
6天专机房检查制度检查机房(包括网络设备服务器温度湿度空调UPS等)认真实详细填写机房检查登记表备查
二操作理
1非机房理员未许擅机操作运行设备种配置进行更改
2路器交换机服务器通信设备网络关键设备须放置计算机机房行配置更换更挪作
3建立机房运行登记制度局域网络广域网运行建立档案未发生障障隐患时班员中继光纤网线种设备进行调试发生障处理程结果等做详细登记
4机房理员负责保计算机相关设备驱动程序保修卡重机文件
三安全理
1机房理员信息系统负责员应做安全工作系统数库服务器网络设备种帐号应严格保密做信息系统服务器操作系统补丁修正工作
2机房理员应较强病毒防范意识定期进行病毒检测发现病毒立处理通知理部门专职员
3采国家许正版防病毒软件时更新软件版
4未信息中心分副许工作员服务器安装新软件确需安装安装前应进行病毒例行检测
5远程通信传送程序数必须检测确认病毒方
四保密理
1根数保密规定途确定员存取权限存取方式审批手续
2数实施严格安全保密理防止系统数非法生成变更泄露丢失破坏
3班员应数库系统认证系统授权系统完整性补丁修正程序方面实时修改
4确保数安全保密业务单位业务部门送交数处理数必须关规定履行交接登记手续
5制定业务数更改审批制度未批准意更改业务数
五备份理
1定期制作数备份异存放确保系统旦发生障时够快速恢复备份数更改
2业务数必须定期完整真实准确转储更改介质求集中异保存保存期限少2年
3备份数必须指定专负责保理员规定方法数保员进行数交接交接备份数应指定数保室指定场保
4备份数资料保点应防火防热防潮防尘防磁防盗设施
信息中心机房检查制度
切实做机房安全运行工作保障医院信息系统正常运行现重新制定机房检查制度分述三类检查：
般检查
()说明：班员天73017点分两次检查登记检查具体时间情况签字
（二）步骤：
1逐检查设备（交换机服务器等）报警声音报警指示灯亮（般红色橙色）明显异常情况果发现报警异常情况时通知机房理员配合做相应处理
2检查温湿度：通吊顶温湿度计空调液晶显示屏查机房前温湿度情况空调运行情况
3查UPS运行情况报警异常情况
二定时巡查：
（）说明：机房理员定时检查机房运行情况登记检查具体时间情况签字
（二）步骤般检查
三详细检查：
（）说明：机房理员周检查登记检查具体时间情况签字
（二）步骤：
1执行般检查步骤
2机房服务器逐查
1) 磁盘分区剩余空间否正常
2) 通事件查器查系统日志报警等异常情况
3) 果装杀毒软件查杀毒软件状态查杀日志
4) 果设置数库动备份查备份状态否正常
3网络设备查报警指示灯亮明显异常情况
请相关员务必严格执行检查认真未时进行检查遗漏设备隐患造成危害根医院科室相关规定处罚
医院统计规章制度
统计员准确时保质保量完成种统计务
二时收集统计资料进行数核整理登记汇总时院领导提交统计报告信息发送
三信息服务：定期领导业务部门提供统计数统计资料查询服务
四统计室员分工明确责清楚做种统计资料分类保工作遵守保密制度保证时提取统计数虚报瞒报拒报迟报伪造篡改确保统计资料准确性时性
统计信息安全制度
统计员严格遵守中华民国统计法统计法求确保数准确真实保证统计资料完整安全
二统计员严格医院统计流程进行数收集整理报表分析信息报确保环节信息安全
三信息查阅：严格医院求提供院职部门负责需信息检测数业务科室负责科室工作量外单位查阅统计资料严格医院外接流程院办分领导意签字方办理否予办理
四信息保：统计员加强统计资料理做定期清查盘点防失泄密需销毁统计资料必须登记造册报领导批准方销毁销毁指定点专负责监督
五玩忽职守造成统计资料丢失泄密者造成者造成良影响损失视情节轻重医院规定处理医院关规定事承担相应责
统计信息安全细
统计室信息科领导负责搜集院业务科室工作量时完成日月年报种统计报表信息发送负责定期编写统计分析报告定期领导业务部门提供统计数统计资料查询服务负责全院科统计资料报员指导培训工作建立健全项统计工作制度全院统计工作进行指导监督切实做医院统计工作确保医院统计信息安全根中华民国统计法求结合医院实际情况制定细
业务科室原始材料保：报工作量科室统计员严格报流程认真实报统计数妥善保原始记录备检查
二统计信息收集整理程：严格程序收集整理确保原始资料安全完整
三信息传递程：严格医院规定统计数真实准确指定路径传输确保数传输安全
四信息资料保程：
统计员严格遵守中华民国统计法确保统计资料完整安全做定期清查盘点统计资料集中保准便摘录统计资料容准机密资料私带出外非统计员严禁统计专微机查阅统计资料工作外时间计算机资料橱锁保需销毁统计资料必须登记造册报领导批准方销毁销毁指定点专负责监督
五信息利程：
院科室负责查阅统计资料统计室进行统计资料私携带外出外单位院查阅统计资料必须持单位介绍信分领导签字方查阅需出资料者分院长批准规定办理查阅手续时
六工作失职渎职致单位发生泄密事已造成者造成良影响损失情节果轻重医院关规定事承担相应责
图书馆工作制度
工作流程：
1图书期刊：采购→收集→核→盖章→贴磁条→编号→分类→贴书标→录入→验收→贴条码→扫条码→入库→架→排架→查询→阅
2刊：架→整理→捆→装订→验收→登录→入库→查询
3报纸：收验→登记→架→月报架→装订→保→查询
4特网：网登记→检索指导→时维护
5复印机：时领纸碳粉→手续复印→定期维护→科核算→计算复印单→月底结算→报采购中心
6读者服务理：时开闭馆→时输入读者资料→片收集→粘贴→扫描→入计算机读者库→馆登记→出入馆换证→办理阅手续→期催书→书消磁→书充磁→架
二工作标准：
1质量标准：分区工作职责求时完成项工作规章制度做记录做查团队精神互相配合时沟通班班间做交接记录
2环境责标准：天坚持扫卫生保持室区域整洁安静种期刊图书报纸时架排列整齐序
3安全标准：制度规定做放水防火防蛀防霉防尘
三工作责：
1交叉责：团队精神互相配合班班间做交接记录
2设备理责：爱护医院配备工作设备精心保
3物品理责：物品安放做帐物相符
4济理：年定期医院规定做资产清查
5全体工作员应认真履行岗位职责断提高服务水履行职责位影响科室医院工作医院理规定予相应处罚胜职工作交事处

读 者 须 知
图书馆读者学公场医院文献信息交流中心特作规定：
读者进馆时请交验胸牌换阅证进入馆学带包者律包存入橱物柜中
二举止文明衣装整洁请勿声喧哗请勿穿拖鞋背心雅装束入馆
三严禁馆吸烟进食吐痰乱扔废纸物品
四方便读者学馆允许读者带入书籍遇特殊情况需院工作员进行检查时请予提供方便带书籍离馆时请时带走严禁利带书籍物品占座位违者律予暂扣
五馆文献资料均应爱护涂划撕页更窃丢失损坏图书者原价25倍赔偿偷书者原价510倍赔偿报相关理部门
六方便床线医务员床教师网检查查询专业资料实见学生律允许网
七馆仪器设备公设施均应爱护损坏价赔偿
八根医院（2004）普字第7号文件精神图书馆禁止接手机干扰通讯设备
九请广读者觉遵守图书馆关规章制度真诚欢迎馆工作提出宝贵意见建议
第六章 医保新农合理
医保新农合办公室工作制度
认真学贯彻执行医保新农合项政策规定保证医保新农合工作院正常开展实施
二建立健全项规章制度根医保新农合政策工作运行情况时修订改进工作
三严格执行财务制度时催垫付金
四严格执行操作程序时传医保新农合明细数杜绝差错失误
五严格执行院规院纪禁止非工作容网玩游戏保持网络畅通
六位参保员应视仁徇私情弄虚作假严格医保新农合政策办理关手续
七仪表端庄文明礼貌作风正派慎言守密公正廉洁徇私情谋私利忠职守实事求弄虚作假
八做廉洁奉公遵纪守法敬业爱岗团结协作
九加强医保新农合知识培训身业务学断提高业务素质理水
十科室工作员互通情报协调工作时领导汇报工作进展完成情况
十时准确学掌握医保新农合文件精神落实床科室监督检查床科室落实情况
十二做院外关医保新农合工作文件资料收集整理档工作
十三天交接班周召开科周会月召开科务会传达级文件领导指示解决存问题安排步工作
关进步加强基医疗保险离休员医疗保障新型农村合作医疗服务理工作规定
着医疗保障体系逐步健全城镇职工基医疗保险离休员医疗保障城镇居民医疗保险新型农村合作医疗覆盖整社会进步做工作规范医疗服务行增强广医务员责心切实保障广患者医疗需求根相关政策文件精神结合院工作实际现加强医疗保险服务理工作做规定
院系城镇职工基医疗保险离休员医疗保障城镇居民医疗保险新型农村合作医疗综合定点医疗机构积极适应前卫生医疗保险改革发展需国家省市关部门文件精神医院部理入手提高医疗服务质量效控制医疗费节约医疗卫生资源减轻广患者负担赢取社会广病患者信确保医疗保障统筹基金合理支出
二科室充分认识加强项理工作重性整合科室理工作容中断加理力度落实理措施责认真组织医护员学相关政策规定规范医疗服务行位职工强烈危机意识竞争意识医院进步发展作出应努力
三坚持首诊负责制保证医保病新农合病住院期间医疗费时报销提示医生病提供医疗服务时项目药品诊疗项目接诊医生住院病填写入院卡时询问病身份入院卡相应栏目标注清楚提醒医保新农合病持医保证新农合证住院处办理入院手续前首先医保新农合病入院登记处办理登记手续否影响病医疗费报销济补偿责接诊医生承担
四科室收治医保离休新农合等患者住院时认真核医疗保险证新农合证等确保证相符严禁名住院住院期间科室医疗保险证新农合证集中保备医疗保险新农合等办机构查述病住院期间科室未医保证新农合证收入科室理者发现次扣科室理分1分时扣科室绩效工资100元符合单病种付费患者应病种付费病例进行理
五认真履行职责导致名住院予通报批评科室收入中扣发生医疗费发生医疗费5倍数额科室绩效工资中扣符合住院条件定点院作医疗保障单位离休员收入院发生医疗费收治医生承担
六医疗保险新农合患者出院15日(急危重症患者外)病种次住院发生医疗费科室收入中扣
七医疗保险新农合患者住院期间离开医院确特殊情况需暂时离开医院应治医生意科签字时限定请假时间病程记录中记载清楚否视挂床住院发生医疗费科室绩效工资中扣
八理方式推诿医保新农合患者推诿患者延误治疗造成严重果符合住院转诊转院条件履行相应医疗办理转诊转院服务查实根情节扣科室理分5分承担费
九医疗保险离休员新农合患者住院期间种医疗文书结算资料中病种名称书写应基医疗保险新农合住院病种相致收治病种目录外患者应规定社会医疗保险处县市区新型农村合作医疗理办公室办理审批手续交通事架斗殴杀残酗酒等住院变通基医疗保险新农合病种收治住院否发生医疗费收治科室承担取消责医生处方权3月扣发3月奖金
十定点院医保门诊特殊疾病患者诊付费已实行计算机网络结算实行差额缴费时报销患者需交纳应负担部分门诊医生接诊特殊疾病患者病施治合理检查合理药原开具处方次处方量般控制两周特殊情况医保办审批月量限否扣发责医生3月奖金取消责医生3月处方权接诊医生特殊疾病患者次诊病情检查治疗药等情况详细记录专病历记录全者扣减科室理分3分
十定点院离休员诊实行集中理医疗保险办公室专职医师负责接诊技术专业限制需专业科室医师诊治时离休门诊专职医师填写专家接诊单转诊相关专业科室专业科室医生接诊离休员时严格病施治合理检查合理药原开具处方严禁诱导患者贵重药品型设备检查开具处方检查单医疗保险办公室专职医师重新书写药品费统计专业科室医师名发现诱导离休患者住院贵重药品型设备检查者扣发责医生1～3月奖金取消责医生6月处方权
十二市医保处求透析患者实行报告制度规定报告者发生医疗费责负担透析时情况观察记录详实
十三诊治医保新农合住院患者严格执行山东省基医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施项目范围山东省新型农村合作医疗基药物目录规定严格控制高价药贵重药积极创造条件参保职工新农合病提供目录优质医疗服务目录外医疗费控制住院参保职工新农合病医药费总额10％超出1％扣科室理分1分诊疗项目目录医疗服务设施项目范围中收费标准高收费标准超标准收费目录外项目变通目录项目严禁变通收费分解收费巧立名目乱收费等否发现查实科室收入中扣收费外予科室2倍处罚
十四科室收治医保病住院时严格执行济宁市劳动局财政局卫生局关调整住院费结算办法加强医疗保险基金支付理关问题通知精神[济劳社(2007)63号]严格控制医疗费超出市医保处制定单病种限价定额结算标准否超出部分科室收费中扣扣罚科室等数额绩效工资
十五住院医保职工新农合患者发生项检查药治疗项目等病历资料中均应清楚记载医嘱记载未实施检查治疗未药品造假计费扣记医疗费外予关责发生费2倍处罚
十六住院医保职工新农合患者住院期间确需目录外项目时患者家属讲明理患者家属签字认方否费责予支付
十七医疗保险新农合患者病情需转院治疗须科室提出转院意见填写转诊转院审批表科意分院长签字医院医疗保险办公室审核登记报市社会医疗保险处备案年度科室年转院率应严格控制科室年收住医保病2％超出1％扣科室绩效工资500元特殊情况确需转诊转院超转诊转院控制标准需分院长意报市社会医疗保险处特批准
新型农村合作医疗理办法
新型农村合作医疗制度政府构建社会义谐社会项重举措规范新型农村合作医疗（新农合）工作理更保障参合农民基医疗需求做病施治合理检查合理治疗特制定理办法
新农合理体系
院长领导名副院长分新农合工作设立新型农村合作医疗办公室理员专业技术员组成负责协调承办理参农民院医疗服务工作制定督查项新农合规章制度落实定期医务员进行新农合知识政策培训
二新农合办理住院程序求
参合农民诊医师检查诊断需住院治疗者医师开出合格住院票参合员新型农村合作医疗证（部分区持转诊转院单）新农合窗口审核登记新农合办公室工作员参合患者户口（身份证）新农合证审核根相关信息审查证件否真实效符合条件者加盖新农合专章住院处窗口办理住院手续住院处收取住院预交金
三新农合住院患者理
1新农合患者持住院相关资料病区住院值班护士负责核患者新农合证误新农合证留护士站集中保存备核查
2新农合患者住院病历书写应清晰准确规范完整
3医师严格执行新型农村合作医疗诊疗项目基药目录收费标准理关规定患者项目药品诊疗项目
4超出范围医疗服务药品贵重费药型检查项目应事先征参合农民委托意新农合统筹基金予支付项目表签字
5诊疗工作中保证患者救治需前提床药基药物进行选择目录外药品费超药品总费10
6种收费必须医嘱手术护理记录单中体现
7急诊院诊参合患者级医师应严格执行首诊负责制收入住院应告知规定时间医院新农合结算厅补办登记手续
四新农合患者出院结算
新农合患者出院时首先院新农合结算厅进行费审核录入然住院处办理结算手续住院发生医疗费属付部分医院结算属新农合统筹基金支付部分医院新型农村合作医疗办公室定期结算
五违规责
新农合工作中违犯规定扣违规金额外处扣发该数额15倍绩效工资
1未认真核参合员身份名医者提供方便造成新农合基金流失
2非新农合基金支付范围医药费列入新农合医疗统筹基金范围支付
3执行诊疗常规坚持出入院标准符合入院标准病收入院治疗意延长住院时间
4处方检查单收费记录医嘱符
5未征病委托签字意费药品进行特殊检查特殊治疗
6出院带药超出规定范围
7分解记治疗费
8属部门科室理工作新农合办协调然正常运行造成漏收费该费相关部门科室承担
未列入述范围新农合违规问题参医院理规定处理
六卫生厅济宁市卫生局等文件精神结合院实际床科室签订协议：
1总
（1）甲乙双方应认真执行国家省市新型农村合作医疗关政策规定
（2） 甲方应做新农合理项基础工作影响参合员诊治床医务员工作
（3）甲方应定时通报新农合政策理制度操作规程变化质量指标动态监控情况接受乙方咨询
（4）乙方科护士长指定专负责科室新农合理定期组织科室员认真学贯彻国家省市新农合方针政策
（5）乙方应严格执行国家省市新农合药诊疗范围规定坚持病中心服务原热心新农合病服务做合理药合理检查合理治疗
2住院理
（1）乙方应执行国家卫生部制定病种质量控制标准等法律法规严格掌握收入院病标准符合住院标准参合病收入院办理假住院挂牌住院牌住院做假病历住院参合员白天须医院夜间须病房
（2）乙方理口推诿新农合病拒收符合入院标准参合员责首诊医师承担
（3）架斗殴酗酒吸毒违法犯罪交通事杀残(精神病患者外)致伤等医患者禁止办理成省市新农合住院手续：发现现象时乙方应时通知新农合办公室
（4）住院期间跨科室开药开病种关药超剂量开药住院疗程超两月
（5）乙方药品费记录医嘱中药品名称数量必须相符化验检查治疗费记录医嘱报告单必须相符化验检查患者出院时尚未报告结果病历理相关规定病案室补齐保持病历完整
（6）乙方应根医嘱记费更改分解重复换费项目
（7）时符合出院条件参合病办理出院手续意拖延参合病出院时间增加医疗费科室承担
（8）参合病拒绝出院科室应通知出院日起停止记账费病处理时通知新农合办公室
（9）出院带药乙方应急性疾病超3天量慢性疾病超7天量中草药超3天出院带药超5种
（10）参合员住院时甲方参合员发放新农合参合员住院须知出院时发放新农合参合员出院问卷调查表时问卷调查意见进行踪效维护参保员合法权益
3审批制度
（1）疾病需新农合药品目录诊疗目录外药品项目时需患者签字意方
（2）额处方型检查科指定专负责审签药品次审批超四日量未时退药
（3）技术设备条件限效诊治疾病应时参合病办理转诊转院手续医务处分院长新农合办公室意签字盖章转入级医疗机构治疗
4相关规定
（1）省市新农合办查出科室相关责认定违规金额相应处罚乙方科室绩效工资挂钩
（2）院查出问题新农合质控指标完成情况定期通报
（3）参合员乙方诊发生医疗事医务处医疗事理办法处理
（4）乙方理规范新农合质量控制指标正常投诉科室绩效工资中予适奖励
（5）未事宜参院字〔2007〕115号文件执行
卫生强基工程定点帮扶实施方案
卫生厅关实施卫生强基工程指示院制定落实方案：
组织领导
成立院长组长领导组实施卫生强基工程领导工作办公室设医务处负责卫生强基工程具体组织协调日常理等工作
二帮扶计划
1拟帮扶四县医院：巨野县民医院莱芜市莱城区民医院泗水县民医院微山县民医院
拟帮扶3社区卫生服务中心：鲁抗医院社区卫生服务中心山推医院社区卫生服务中心古槐社区卫生服务中心（市直机关医院）
2帮扶项目 县医院重点帮扶三学科具体目标帮扶单位协商确定社区卫生服务中心帮扶目标健全规章制度推广6项适宜技术培养业务骨干提高服务力
3帮扶时间 2009年5月2012年5月
三帮扶措施
1帮扶单位派出业务骨干帮扶县级医院三学科学科保证名副医师全年驻点社区卫生服务中心派出1名治医师科科员
2帮扶单位培养
⑴根工作需定期委派专家帮扶单位进行理学术指导
⑵年免费接收帮扶单位进修员
⑶接收帮扶单位新聘床医学专业毕业生进行住院医师规范化培训
3院帮扶医院间建立双转诊机制远程会诊机制协助帮扶单位诊断治疗危重疑难病接收帮扶单位急危重疑难病
四员理
1相关科室落实派出员医务处派帮扶医院员中指定医疗队长负责派出员日常理协调医疗队帮扶医院间事务派出员接受帮扶科室领导
2支援员轮换周期 原6月轮换次特殊情况时属科室援单位提出申请双方意报分院长批准方提前延期轮换
4医疗队成员考核 派出员完成务实填写支援期间业绩包括医德医风工作量考勤贡献等援单位审核盖章报医务处
5医疗队遇 支农员
医务员外出参加义诊讲课等工作暂行规定
保证正常工作秩序求发车时间时车执行签字制度外出义诊授课结束时返回医院私留
二外出义诊车讲课意搭车工作需搭车者需批准方搭车
三院外义诊查体培训等活动期间衣帽整洁举止端庄态度蔼语言文明诊断认真
四外出工作期间医院关规定统办理申批手续额外索钱物私收取费
五坚持月查制度原始记录齐全
六认真受理方群众意见监督情节严重典型案件通报批评医院相关规定处罚
七外出工作期间觉维护医院形象律性差觉遵守遵守医院制度医院造成良影响者医院关规定落实科室时处罚责

双转诊床标准

双转诊社区医院危重病转医院医院康复病转社区医院达优势互补医疗资源享降低医疗费方便患者医目
医院应列患者转社区医院：
（1）种危重症患者救治病情稳定缓解进入疗养康复期者
（2）诊断明确需长期治疗慢性病患者
（3）种恶性肿瘤晚期终关怀
（4）老年护理患者
（5）治疗病(伤)情稳定具出院指征家属求继续康复治疗者
二社区医院列病情较重者应时转医院：
（1）种损伤(工伤交通事房屋倒塌烧烫伤等)伤情严重较重者
（2）种急性中毒(毒物毒气毒品等)症状严重较重者
（3）种原致出血咯血者
（4）急慢性疾病病情较危重者
（5）诊断明确常规治疗效病例疑难复杂病例
（6）属手术分级理规范甲乙类较手术病例
（7）患恶性肿瘤需化疗者

帮扶社区开展工作实施容
技术指导：
应社区医院求协商选派专业技术员社区指导业务工作指导容包括：查房制定诊疗计划护理计划康复计划疑难患者会诊等
二健康教育：
定期派出专家社区医院进行健康教育讲座（社区提供场发通知）讲座容根需求定
三参加讲座：
社区医院医师护士免费参加医院医疗护理专业知识理讲座
四免费进修：
免费接收社区医师护士医技药剂员进修学（须符合院专业进修条件）
五住院绿色通道：
病意情况社区医院医务员填写双转诊登记薄双转诊通知单患者持双转诊通知单急诊科急诊医生接诊联系相应科室办理住院手续
六院前急救通道：
社区医院急危重患者时拔医院急救电话29031162903366医院接呼电话时派出院前急救车前社区医院必时患者转医院抢救免收出车费
七资源享：
社区居民持社区卫生中心开具检查申请单医院免挂号直接进行缴费做相关项目检查CTMRECT等
八固定资产扶持：
适宜时机更新固定资产予扶持

第七章 医政工作理
医务处工作制度
树立领导服务医疗第线服务群众服务思想廉洁奉公谦虚谨慎
二常深入科室解听取意见督促检查种医疗工作制度执行情况尤危急诊疑难手术前病处理问题发现问题时督促解决科室提交申请报告请示问题解决立解决解决属职范围者应时予答复动关部门联系
三年定期组织医务员理技操作培训考核
四分析存问题采取相应措施策周月季分床医技科室进行工作质量抽查全面检查
五协助院长分院长隔周组织科例会季组织次床医技科室联席会技术委员会医疗质量理委员会会议
六周午分院长汇报周医疗工作运行情况请示周工作安排问题
七日召开二次科务会计划总结日工作商议工作安排讨存问题形成意见决定
八时参加院领导召集会议坚持请示报告制度
医疗质量理制度
质量理断完善持续改进程纳入医院项工作
二建立健全医疗质量保证体系建立院科二级质量理组织职责明确配备专（兼）职员负责质量理工作
1．医院设置质量理改进组织（例医疗质量理委员会病案理委员会 药事理委员会医院感染理委员会输血理委员会）医院功务相适应员组成合理职责权限范围清晰定期召开工作会议医院质量理提供决策
2．医疗护理医技职理部门行指导检查考核评价监督职
3．床医技等科室部门全面负责科室医疗质量理工作
4．级责应明确职权岗位职责应具备相应质量理分析技
三院科二级质量理组织根级关求身医疗工作实际建立切实行质量理方案
1．医疗质量理持续改进方案全面系统书面计划够监督部门重点医疗护理医技科室日常质量理质量危机理
2．质量理方案容包括：建立质量理目标指标计划措施效果评价信息反馈等加强医疗质量关键环节重点部门重岗位理
四健全医院规章制度员岗位责制度严格落实医疗质量医疗安全核心制度：
1．核心制度包括首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度术前讨制度死亡病例讨制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度医患沟通制度技术准入制度等
2．病历质量理重点加强运行病历实时监控理
五加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规医务员基础理基知识基技必须达标
六质量理工作应文字记录质量理组织形成报告定期逐级报通检查分析评价反馈等措施持续改进医疗质量质量安全评价结果纳入医院科室员工绩效评价评估
七建立完善医疗质量理实行责追究制度形成医疗质量追溯质量危机预警理运行机制
八加强基础质量环节质量终末质量理诊疗常规床路径指导患者诊疗工作规范患者诊疗行
九逐步建立处罚目标针医院质量理系统持续改进象良事件报告系统够发现缺陷医疗质量理制度运行机制程序改进工作
十建立完善目前质量理常结果性指标体系基础逐步形成结果性指标结构性指标程性指标监控评价体系
医疗总值班工作制度
医务处指导进行工作
二值班员17：30次日7：30急诊科门诊值班重点科室重点病（急危重症疑难病新入院病）少查房次发现问题时处理
三协调科工作组织调度急诊工作时处理突发事件解决时发生重问题确保床医疗工作正常序进行
四发生突发事件严重工伤重交通事批中毒甲类传染病时调动全院力量进行抢救必须通知行政总值班科时医务处分院长汇报
五做值班记录次日医务处交班
医务处会议制度
科务会：处长持日二次日早晨班前班十分钟科务会时间总结评点前天天前周（般周时）出勤工作情况汇报昨天天（天周）工作务完成情况工作优劣点评评点需家注意改进具体方面通报安排日医院重工作活动天工作活动求作出安排说明务细化责明确工作纪律工作求进行医院制度宣导教育职工分享工作验体会感悟进行简工作技培训贯彻医院新工作指示
二科周会：处长持全员参加周晚班传达院周会精神科例会精神种医院发文制度
三科例会：副院长持医务处科正（副）传达级指示研究安排工作交流医疗医技理通报医疗质量安全存问题
四医护技联席会议：业务院长持相关职理医疗护理医技科（室）负责参加汇报诊疗服务流程中存缺陷提出整改协调意见措施
医务处双休日节假日值班制度
医务处实行双休日节假日值班制度值班员医务处员参加床科室发现问题直接医务处值班员联系便时解决
二值班期间值班员应严守工作岗位职责时协调处理项事宜解决问题应时医务处处长分领导汇报推诿延误
三值班员应详细记录工作情况做交接班
四值班员遇特殊情况值班时医务处处长意找调换值班
五医务处值班表医务处处长审核值班情况认真检查月28日前月双休日节假日排班交医院办公室
医务处办公室卫生安全理制度
科室员讲究卫生养成良卫生惯保持办公室外清洁美观创造良工作环境
二室办公品种具存放整齐序准室走廊堆放物品燃烧废纸乱贴乱画准吐痰乱扔纸屑瓜果皮核等
三值日员天班前收拾办公室检查窗户电器开关否关闭
四值日员天早提前十分钟达办公室值日卫生值日员履行职责做工作：
1日开窗通风
2负责扫办公桌面面日常卫生日消毒留卫生死角
3负责提水
4转科员日均参加值日
五制度科室员严格遵守家监督卫生领导组定期科室进行卫生检查
六办公室卫生标准
1办公室面干净整洁尘土水渍杂物
2门窗玻璃电灯等干净整洁尘土污垢
3墙壁天花板蛛网污迹脚印乱写乱画
4桌椅沙发办公电话清洁工具柜物品等摆放序干净整洁
5保持室空气清新流通
6室足量洗刷品做卫生整洁
7消毒规范定期消毒
首诊负责制实施细
急危重患者处理
1．急危重患者院诊接诊医师必须认真负责进行诊治抢救胜抢救处理时应时请级医师科会诊处理需住院时首诊医师组织收入病房交住院部接诊医师
属专业诊治范围急危重患者问诊查体相关检查相关处理病历做记录注明请××科诊治字样首诊医师亲邀请相关科室医务员前会诊首诊医师应首先患者进行般抢救接诊医师介绍病情抢救措施落实接诊首诊诊治程方结束急诊会诊关规定见会诊制度实施细
2属两科室种疾病急危重患者首诊科室医师应进行认真负责诊治根病情需请相关科室医师会诊视患者病情判断患者属急危重患者首诊医师片面强调诊疗范围拒诊科疾病推诿病房拒收
二慢诊患者处理
1慢诊患者院诊时接诊医师应根次诊病情进行诊治明确诊断治疗应请科级医师会诊
2慢诊患者院诊时接诊医师根次诊病情判定患者挂号科室正确时患者般状态指导患者行前相关科室诊
3慢诊患者问诊查体辅助检查结果认属科疾病时患者般状态指导患者行前相关科室会诊患者般状况欠佳接诊医师负责组织送相关科室落实接诊
三边缘科室性疾病处理
急危重患者慢性病患者相关科室会诊患者诊治清难判断导致收住院问题时首诊医师推诿患者应时请示级医师出面解决门诊部决定属
四住院患者需转科治疗处理
住院患者需转科治疗须转入科室会诊意转科前治医师开写转科医嘱写转科记录转出科室需派陪送转入科室接诊医师交关情况
床医师值班交接班制度实施细
设病房床科室天24时(包括休息日周六周日节假日)设白班值班医师夜班值班医师班医师少分2级治医师治医师治医师医师（称听班医师）
二白班夜班听班医师必须治医师治医师医师治医师研究生进修生负责听班出急诊科间会诊
三白班听班医师负责科听班负责院科室会诊医疗组治医师治医师医师手术出门诊医疗工作夜班科患者病情变化处置组治医师值白班治医师请示白班听班医师
四夜班值班接班医师时达科室迟应提前30分钟电话通知交班医师接班医师未交班医师离岗
五值白班医师正常班工作医师班前须危重患者病情变化处理情况记录病程记录重症患者病情需接班医师注意事项简记入交班交接班医师面交接班危重患者术患者床前交接
六夜班医师接班听班医师带领级医师巡视病房解全部患者病情危重患者做必时处置
七夜班治医师负责项时性医疗工作患者时情况处理急诊入院患者应进行时接诊检查书写住院病历予时医疗处置值班治医师遇疑难问题时应时请示值班听班医师辅助值班治医师执业医师注册证切医疗行均应听班医师亲指导完成独立执业
八晨间交班值班医师病员总数出入院死亡转科手术病危数新入院患者病情特殊药科室原患者病情变化记载交班中准确叙述危重患者病情变化处理重点叙述尚未回报辅助检查结果应交接班医师注意查收免未时发现异常结果延误急危重患诊治
九值班（包括夜班休息日白班）医师患者病情变化处置记录交班必须记入病程记录

三级医生查房制度实施细
治医师查房
1．查房目：观察般状态询问病情查体观察药疗效药物良反应增减药物术切口恢复情况诊治难点级医师查房重点请教问题患者家属履行告知义务危重患者夜班医师交清楚
2．天患者进行例行晨间午查房1次
3．急危重患者新入院术患者时查房发现掌握病情变化时采取效诊断措施
4．休息日治医师必须做晨间巡视性查房
5．夜间值班治医师病区患者巡视掌握危重患病情时采取紧急措施疑难病例请级医师会诊
6．查房获信息结合分析完成日常病程记录
二治医师查房
1．查房目：患者家属效沟通系统解患者病情变化检查医嘱执行情况治疗效果新院重危诊断未明治疗效果患者进行重点检查讨确定新方案检查病历纠正级医师病史采集错误足级医师进行三基训练查体操作等予正确示范决定患者出转院问题决定手术方案等结合病例介绍关疾病诊治新进展
2．新入院患者治医师必须48时完成首次查房
3．治医师周少带医疗组查房2次
4．休息日治医师必须做巡视性查房
5．查房时治医师携带病历必检诊工具
6．查房治医师日指示完成医嘱更改执行查房记录12时完成治医师查房24时检查治医师指示执行情况记录完成情况
三副医师医师查房
1．查房目：解决疑难病例审查新入院重危患者诊断治疗计划决定重手术特殊检查治疗抽查病案医嘱护理质量听取医师护士诊疗护理意见进行必教学工作开展三谈三讲（谈讲国际国校该病认识处理意见）接受科室委托持全科查房（详见会诊实施细中全科会诊）
2．分医疗组患者周少查房1次固定时间时进行急危重患者时查房
3．查房前治医师整理病历病程记录少记录查房前1天种检查结果置病历中
4．查房时治医师携带病历必检诊工具床头汇报病历提出解决问题级医师查房意见认真记录
5．查房级医师决定医嘱级医师必须严格执行般日完成特殊情况立完成客观原执行级医师医嘱时必须级医师汇报病程记录中记载原查房记录12时完成副医师医师查房24时审核治医师指示执行情况记录完成情况逐级签字认明确责
四科查房
1．科行政理性查房周1次
2．应相应技术职称级分组进行相应级医师医疗查房
3．持委派医师副医师持周1次全科疑难病例会诊全科查房（详见会诊实施细）
会诊制度实施细
门诊急诊会诊实施细
（）门诊会诊细
1．首诊医师应情形请科医师病进行会诊
（1）首诊治医师综合病史查体辅助检查考虑排科疾病合患科疾病先请科出诊治医师医师会诊考虑非专科疾病请科会诊
（2）首诊治医师医师问诊查体辅助检查考虑病非专科疾病合科疾病直接请科医师会诊
2．会诊前首诊医师应做工作
（1）规范书写门诊病历标明会诊科室会诊目
（2）必辅助检查
（3）患者家属解释清楚告知科会诊程序取理解配合
（4）患者慢诊般状态较行前科会诊
（5）患者慢诊 般状态差导诊员护送科会诊
（6）患者急诊转送应陪送急诊科接诊医师交清楚返回
（7）患者急危重病宜立转运应请相关专科医师场会诊实施救治病情稳定交相关专科医师
3．会诊医师应做工作：
（1）详细询问病史认真查体提必检查综合分析明确诊断予治疗
（2）接诊医师治医师患者病情较复杂应请专科出诊治医师医师会诊
（3）接科医师前会诊请求时会诊医师应治医师医师应先科出诊医师交工作然前
（4）科诊室会诊患者病情均较复杂科疾病应收入院治疗病情危重先实施救治适转运时护送病房
4．门诊科会诊
（1）首诊科室报告门诊部门诊部场委派专场组织会诊
（2）门诊部委托患者家属做解释工作取理解配合
（3）重危患者先实施救治病情稳定病收入相关科室住院治疗
（二）急诊科会诊细
1．急诊病出现情形需急诊室首诊医师请科医师会诊：
（1）问病史查体初步排专科疾病
（2）病史辅助检查基排专科疾病
（3）病合专科情况需综合治疗
（4）病病难明确发热昏迷腹痛等病症
（5）危重病抢救需学科医师完成情形
2．首诊医师请科医师会诊时做工作：
（1）患者家属诉书写急诊病历准确记录生命体征包括体温脉搏呼吸血压意识等
（2）明确诊断做必急诊化验影检查（CTMRI超声等）诊断提供参考
（3）视病情做必紧急处置：外伤止血包扎骨折简单固定建立输血输液通路心肺复苏等
（4）视时病综合情况病送请会诊医师处请医师请会诊
（5）病家属做解释说明工作取理解配合
3．会诊医师接会诊请求应做工作：
（1）达时限：会诊医师急诊室值班应立场会诊医师病房值班应510分钟场
（2）综合首诊医师病情介绍病家属陈述专科查体种检查结果做出初步诊断予正确处置：
1）病情较轻留急诊药观察
2）病情较重诊断确切建议入院进步检查治疗
3）病情危重现场实施抢救气切开气插心肺复苏等
（3）出现情形会诊医师时请级医师场解决问题
1）确定诊断
2）会诊药处置患者病情未见转
二病房会诊细
（）科会诊细
1．科会诊全科会诊全科查房周1次固定时间进行急危重病例时进行全科会诊科委托教授副教授持做记录
2．会诊病例提出：
（1）医疗组长治医师医师提出
（2）医疗组疑难病例三级医师查房诊断治疗明确
（3）医疗组急危重病例诊治明确治疗效果
（4）外科系统术前会诊属科会诊种形式行制定术前会诊制度实施细
3．会诊前准备：
（1）治医师准备病例资料熟知患者病情包括入院情况诊治目前存问题种检查结果异常情况时完成病程记录种化验检查单附病历中
（2）持会诊医师提前查阅会诊患者病历结合会诊目查阅相关文献资料
（3）医师应解会诊患者病情
4．会诊中
（1）床治医师汇报病历容包括：患者病史症状阳性体征辅助检查床诊断治疗方案疗效目前存问题
（2）床治医师治医师医师补充诊治情况
（3）持会诊者听取汇报翻阅病历带领参加会诊级医师进病房病家属沟通进步收集信息详细查体 查体程中注意保护患者隐私
（4）会诊讨查房者持采先民集中形式首先床级医师发表意见然医疗组医师发表意见持总结分析补充更正诊断提出进步检查项目治疗处置方案
（5）全科会诊兼教学查房功实医师进修医师等级医师学交流机会应胆发言讨提出问题解决问题
5．会诊
（1）治医师认真书写会诊记录真实完整表达全科讨情况
（2）组治医师治医师医师患者家属告知会诊结特殊检查治疗征知情意签字方实施
（3）时执行会诊确定诊疗方案
（4）会诊持者24时检查治医师记录情况医嘱执行情况
（5）科室建立全科会诊记录指定专次全科会诊容记录
（二）科间会诊细
1．会诊提出：
（1）涉学科诊治问题学科法解决病例提出科间会诊
（2）治医师治医师医师意治医师填写会诊单容应真实便会诊医师充分掌握患者信息进行正确分析
（3）般情况提普通会诊普通会诊含义：
1）科情况次矛盾择期诊疗
2）患者病情较轻生命体征稳
（4）急会诊条件：
1）患者病情突然变化疑似合学科疾病
2）患者已知合科疾病现加剧趋势需紧急治疗
3）危重症患者抢救需科协助
2．会诊前准备
（1）治医师时记录病程详实反映患者病情变化种检查结果附病历中
（2）病家属沟通取理解配合
3．会诊达时限
（1）普通会诊：班完成超8时
（2）急会诊：班会诊医师执行接急会诊单电话请求会诊医师必须10分钟达现场
4．会诊医师求
（1）必须院治医师治医师医师
（2）会诊医师患者诊治明确应请级医师前会诊解决问题
（3）会诊医师白天负责全院科室会诊负责科值班科值白班医师专负责
5．会诊中
（1）会诊医师病房询问病史查体回办公室翻阅病历汇总信息提出诊疗意见会诊单中详细记录
（2）治医师医师应陪会诊医师做必病史补充治医师医师特殊医疗工作陪需治医师陪会诊医师工作
6．会诊
治医师时记录会诊情况患者家属告知会诊意见床医师执行会诊意见特殊检查治疗应征知情意方进行
（三）全院会诊细
1．会诊提出：
（1）患者病情复杂需三三学科参诊治
（2）急危重症患者外少提前1天科室填写会诊申请单送交医务处会诊申请单容包括：
1）患者病情介绍诊治需解决问题
2）拟会诊时间
3）拟请会诊员
4）科室签字盖章
（3）医务处负责通知相关会诊医师
2．会诊前准备
（1）患者家属告知取理解配合
（2）治医师完成种记录项检查结果附病历中影片收集齐全
3．会诊中
（1）医务处长处长委托达科室协调会诊确认拟请会诊医师均场时联系未场医师拟请会诊医师前会诊需立落实更改会诊医师
（2）提请会诊科室持会诊床治医师详细报告病历提出拟解决问题治医师治医师医师做补充
（3）会诊医师病房进步询问病史查体
（4）位会诊医师回会诊室提出专科诊治意见
（5）科室总结发言
4．会诊
（1）治医师会诊意见详细记录病历中请级医师审阅盖章
（2）执行会诊意见进步提辅助检查更改治疗方案
（3）治医师医师病家属告知会诊结签署知情意书方进行特殊检查治疗
（四）院际会诊细
1．会诊提出
（1）疑难复杂病例科会诊院会诊诊断明确治疗存困难病例
（2）患者存院未开设学科范围疾病
（3）患者科室填写院外专家会诊申请单科意报医务处分院长
（4）医务处拟邀请会诊医师医院医务处（部）电话联系发出邀请请求落实告知时间点简介患者病史等资料陈述会诊目
2．会诊前准备
（1）患者家属告知会诊目征意签字
（2）治医师完成种记录项检查结果附病历中影资料收集齐全
3．会诊进行
（1）医务处长处长委托协调落实会诊员
（2）提请会诊科室持床治医师详细报告病历提出拟解决问题治医师医师医疗组长做病情补充
（3）会诊医师病房查病进步询问病史查体
（4）位会诊医师回会诊室讨提出诊治意见
（5）科室根位会诊医师意见做总结发言
（6）床医师做会诊记录
4．会诊
（1）治医师会诊意见详细记录病历中请级医师审阅签字
（2）执行会诊意见进步提辅助检查更改治疗方案
（3）床治医师医师病家属告知会诊结果知情签署知情意书方进行特殊检查治疗更改治疗方案

病历讨制度实施细
病例讨容
（）急危重症病例讨
１急症病例：方面指病情紧急具突发性紧迫性短时间出现病情急剧变化甚危生命情况方面指存潜医疗纠纷早正确干预会危生命造成重影响损失
２病危病例：指病情危急已出现危生命情况必须立正确干预
３重症病例：指病情严重正确时干预会进行性加重出现危生命情况
４疑难病例：住院72时诊断清治疗效果佳特殊病例继续造成器官功异常危生命者出现医疗纠纷
（二）术前病例讨：指专业二级疑难新开展手术讨
（三）病理病例讨：指病理诊断明确病理诊断明确床诊断明确病例讨
（四）出院病例讨：入院转出院病例讨
（五）死亡病例讨：入院死亡病例讨
二病例讨形式
１科病例讨：符合条件通科讨解决问题病例持应科专业组长副医师职称员根病情组织医疗组全科员参加术前病例讨邀请麻醉师手术护士参加
２二级学科病例讨：符合条件通二级学科讨解决问题病例持应二级学科科根病情组织二级学科相关科室员参加
３科病例讨：符合条件涉专业病变通科讨解决问题病例科室提出申请邀请参加科室员名单报医务处批准通知持分院长医务处长科科室科室全体员相关科室业务骨干参加
４全院病例讨：符合条件通全院讨解决问题病例持院长分院长医务处长根情况组织专业业务骨干全体医疗医技护理员参加
三病例讨时限
1急危重病例讨：时进行讨尤诊断处理困难纠纷倾时立组织讨
2疑难病例讨：住院72时诊断清治疗效果佳病例时进行讨
3手术病例讨：应术前3天讨
4动出院死亡病例讨：死亡病例应死亡3天讨涉意外死亡争议（含纠纷）应行讨
5病理病例讨：应病理出3天讨
6出院病例讨：周组织1次该期间出院病历次进行审查急危重症疑难病例讨率100％
四病例讨实施
１病例讨提出安排：符合讨条件病例治医师科专业组长提出持安排时间点通知关员
２讨病例准备：治医师协助分医师整理病历文书提出会诊目写出病历摘备齐辅助检查影资料
病历摘格式项目：①文头：某某某病例摘②第二项：序记录病姓名性年龄职业诉病史现病史入院体检入院辅助检查初步诊断③第三项：记录入院诊疗④第四项：时间先序记录辅助检查结果⑤第四项：提出会诊目科讨外应病历摘发相关员手中参加讨员接通知摘应积极查找资料准备发言
3病例讨程序容：①持简介绍讨病例参加员②科分医师治医师科汇报病历③科室相关科室科室院领导序发言根持求发言④持讨意见进行总结
五病例讨记录
１原始记录：科室医务处记录备案
２病历存档：科分医师治医师整理病历存档
３记录格式：①文头：某某某病例讨②记录讨时间：　　年 月　日　时　分③记录讨点④记录参加员（包括职称职务）⑤持：某某某医师⑥序记录发言⑦记录持总结发言⑧记录记录者签名
六病例讨结果落实
１科室讨结果科负责落实落实结果时反馈医务处
２医务处落实情况负责追踪时级领导汇报
查制度实施细
提高医疗技术工作质量确保病安全防止医疗事差错发生特制定制度科室必须严格执行
二查制度保证病安全防止差错事发生项重措施医务工作者工作中必须具备严肃认真态度思想集中业务熟练
三医务员必须严格执行三查七制度直接间接病种诊疗方法种药械生活品（药物敷料器械压缩气体治疗急救监护设备等）必须具备品名正规标记清楚国家正式批准文号出厂标记日期保存期限物品外观表现符合安全求
四字迹清楚全面标记明确疑问应禁止程中病适等反映必须立停次进行查工作包括应切物品直找出原物品丢弃应求妥善保备查
五粘贴种化验单报告单时核清楚病姓名年龄性床号门诊住院号科室等严防贴错
六床科室查制度
1开医嘱处方进行治疗时应查病姓名性床号住院号（门诊号）诊断等
2医师进行种检查治疗操作前应核病姓名性年龄床号部位操作前必须全面检查器械品等否适宜完
3执行医嘱时进行三查七 ：摆药时查服药注射处置前查服药注射处置查床号姓名服药药名剂量浓度时间法
4医嘱须查方执行执行医嘱时明白核查清楚口头医嘱医嘱全未签名未注明时间剂量法者执行执行定签字
5抢救时口头医嘱护士重复遍方执行急救药麻醉药时须二核
6清点药品时药品前检查质量标签失效期批号符合求
7药前注意询问敏史毒麻限制药时反复核静脉药时注意变质瓶口松动裂缝种药物时注意配伍禁忌
8输血
⑴护理员病配血抽血验血型时必须核病姓名性床号领血前必须仔细核履行签字手续
⑵输血前应核病姓名床号血型（包括老血型）种类剂量住院号交叉实验单反应卡血袋号需两核误方输入
⑶做三查十注意： 三查：血效期质量输血装置否完 十：受血者姓名床号住院号血型交配试验结果供血者姓名编号血型血型交配实验结果采血日期效期 注意：注意输血反应
9医护员整理抄录执行医嘱时必须认真仔细准确时反盲目执行医嘱发现合理错误疑问时应暂时停止时关医师提出解决时执行
七手术室查制度
1手术室接病时应查科床号住院号姓名性年龄诊断手术名称部位（左右）标志术前药带病历资料
2实施麻醉前麻醉师必须查姓名诊断手术部位麻醉方法麻醉药麻醉前病动交流作核途径
3手术切皮前实行暂停手术员手术前次核科床号住院号姓名性年龄诊断手术部位麻醉方法药
4关员查菌包灭菌指标手术器械否齐全种品类规格质量否合求
5体腔深部组织手术缝合前器械护士巡回护士严格核纱垫纱布线卷器械数目否术前数目相符核误方通知手术医师关闭手术切口严防异物遗漏体腔
6手术程中神志清醒患者外应腕带作核患者信息
7麻毒限剧药物时应仔细核二复查方
8电灼前医师应通知麻醉员护士采取应安全措施
9种注射完毕安瓿留备考察手术完毕方丢失
八关科室查制度
1检验科查制度
⑴采取标时查科床号住院号姓名性年龄检查目
⑵送验标应新鲜收集方法安放容器应正确标容器应标记检验单应逐项填写
⑶收集标时查科床号住院号姓名性年龄申请单号标数量质量
⑷查标符合规定标记检验单字迹清楚疑时检验员电话联系求重新提供退回重办
⑸检验时查检验项目化验单标否相符
⑹检验复核结果
⑺发报告查科病房
⑻检验科应指定专常定时检查试剂准确性
2病理科查制度
⑴收集标时查单位住院号姓名性年龄联号标固定液
⑵制片时查编号标种类床诊断病理诊断
⑶发报告时复核检查项目结果患者姓名性年龄住院号科室
⑷癌肿疑难病例报告单定级医师复核误发出
3放射线科查制度
⑴检查时查科病房姓名年龄片号部位检查目
⑵发报告时查检查项目诊断患者姓名科室
4理疗科针灸室查制度
⑴种治疗时查科病房住院号姓名性年龄部位种类剂量时间
⑵低频治疗时查极性电流量次数
⑶高频治疗时检查体表体金属异物
⑷针刺治疗前检查针数质量取针时查针数断针
5功检查室（心电图超声波等）
⑴检查时查科床号姓名性检查目
⑵诊断时查姓名编号床诊断检查结果
⑶发报告时 查科病房姓名性
6药房查制度
⑴配方前查科床号住院号姓名性年龄处方日期
⑵配方时查处方容药物剂量含量配伍禁忌
⑶发药时实行四查交代：
①查药名规格剂量含量法处方容否相符
②查标签（药袋）处方容否相符
③查药品质量包装标签规格剂量等否正确完安瓿针剂裂痕种标志否清楚否超效期
④查姓名年龄
⑤交法注意事项门急诊配药窗口发药时应呼病姓名讲清药品名称法量
⑷药剂员必须认真负责配方时应检查医师处方否符合规格规定
⑸院科室领发药品时必须发送前核误发出病区护士收药篮应点清药品数量
⑹种制剂配置时必须复核制核双方必须签字中药配方煎药配方煎前必须专复核
沟通制度实施细
医患沟通
（）医患沟通求
1医护员诚信患者家属尊重具情心耐心
2医护员敬业精神学会换位思考
3医患间构筑双交流通畅桥梁
（二）医患沟通形式
1门诊沟通
门诊医师接诊患者时应详细全面询问解患者现病史规范体格检查辅助检查等根资料疾病作出初步诊断提出门诊治疗意见符合入院指征者收入院治疗间门诊医师应患者沟通征求患者意见争取患者种医疗处置理解必时应沟通容简记录门诊病历拒绝诊疗措施者应请患者家属门诊病历签字
2入院时沟通
病房接诊医师应首次病程记录完成时患者家属进行全面沟通沟通容包括病解剖生理病理病理生理病程演变程药理检查诊断方法预概费等诊患者首次病程记录应患者入院8时完成急诊患者入院责医师根疾病严重程度综合客观检查疾病作出诊断患者入院2时患者患者家属进行正式沟通
3入院3天沟通
医护员患者入院3天必须患者进行正式全面沟通医护员应患者家属介绍患者疾病诊断情况治疗措施步诊治方案代治疗方案等时耐心详细回答患者提出关问题
4住院期间沟通
（1） 动时沟通
（2） 患者病情变化时时沟通
（3） 创检查风险处置前沟通
（4） 特殊检查前沟通
（5） 变更诊治方案时沟通
（6） 贵重药品前沟通
（7） 发生欠费影响患者治疗时沟通
（8） 急危重症患者疾病转应时沟通
（9） 术前沟通：包括术前诊断诊断手术适应症手术时间术式手术员手术常见发症手术费等情况明确告手术风险程度果术中病情变化预防措施注意事项听取患者家属意见建议回答患者家属提出问题
（10） 术中改变术式沟通：术者时准确术中诊断改变术式手术常见发症费手术风险等术前沟通变化情况患者家属沟通听取患者家属意见选择取患者家属理解配合
（11） 麻醉前沟通（麻醉师进行）：拟采麻醉方式麻醉风险预防措施注意事项术中病情需变更麻醉方式时麻醉师时准确改变麻醉方式麻醉风险等麻醉前沟通致情况患者家属沟通时应征患者家属意
（12） 输血前沟通：输血前沟通应明确交代输血适应证必性发生发症
（13） 医保目录外诊疗项目药品前沟通等
5出院时沟通
患者出院时医护员应患者家属明确说明患者院时诊疗情况出院医瞩出院注意事项否定期诊等容
（三）医患沟通容
1诊疗方案沟通
（1）现病史史（2）体格检查（3）辅助检查（4）初步诊断确定诊断（5）诊断（6）鉴诊断（7）拟行治疗方案代医疗方案提供2种治疗方案说明利弊供选择（8）初期预判断等
2诊疗程沟通
医护员应患者家属介绍患者疾病诊断情况治疗措施重检查目结果患者病情预某治疗引起严重果药物良反应手术方式手术发症防范措施医疗药费情况等听取患者家属意见建议回答患者家属提出问题增强患者家属疾病治疗信心
医护员加强目前医学技术局限性风险性解放矢介绍患者家属患者家属心中数争取理解支持配合保证床医疗工作利进行
3机体状态综合评估
根患者性年龄病史遗传素患疾病严重程度否患种疾病等情况患者机体状态进行综合评估推断疾病转预
（四）沟通方式点
患者住院期间责医师分护士必须病诊断情况治疗手段重检查目结果某治疗引起严重果药物良反应手术方式手术发症防范措施医疗费等情况患方进行常性沟通沟通容记载病程记录护理记录
1首次沟通
首次沟通责医师接诊患者查房结束时病情初步诊断治疗方案进步诊查方案等患者家属进行沟通交流沟通情况记录首次病程录护士患者入院12时应患者介绍医院科室概况住院须知安慰患者卧床休息沟通容记护理记录沟通点设患者床旁医护示教室办公室
2分级沟通
沟通时注意沟通层次性根患者病情轻重复杂程度预差级医护员沟通时根患者亲属文化程度求采取方式沟通已发生发生纠纷苗头重点沟通普通疾病患者应责医师查房时患者病情预治疗方案等详细情况患者家属进行沟通疑难危重患者患者医疗组（组长治医师住院医师责护士）家属进行正式沟通治疗风险较治疗效果佳考虑预良患者应医疗组长提出科持召开全科会诊医疗组长科患者沟通会诊意见步治疗方案患者家属说明征患者家属意沟通记录中请患者家属签字确认必时患者病情报医务处医疗行政员组织关员患者家属进行沟通签定医疗知情协议书
3集中沟通
带性常见病发病季节性疾病等科护士长责医师护士等召集病区患者家属会议集中进行沟通介绍该病发生发展疗程预预防诊治程中出现情况等回答病家属提问病房月少组织1次集中沟通会议记录科室会议记录沟通点设医护示教室办公室
4出院访视沟通
已出院患者医护员采取电话访视登门拜访方式进行沟通出院患者登记中做记录解患者出院恢复情况出院药休息等情况康复指导延伸关怀服务利增进患者医护员情感交流利培养医院忠诚患者
（五）医患沟通方法
1沟通方法
（1）预防沟通：医疗活动程中发现出现问题苗头患者应立作重点沟通象针性进行沟通应早交班时值班中发现出现问题患者事件作重容进行交班班医护员做心中数放矢做沟通交流工作
（2）变换沟通者：责医师患者家属沟通困难障碍时应换医务员级医师科进行沟通
（3）书面沟通：丧失语言力需进行某特殊检查治疗重手术患者患者家属配合理解医疗行特殊患者应采书面形式进行沟通
（4）集体沟通：级医生某种疾病解释肯定时应先请示级医师级医师集体沟通
（5）协调统沟通：诊断明疾病病情恶化时沟通前医—医间医—护间护—护相互讨统认识级医师家属进行解释避免病家属产生信疑虑心理
（6）实物讲解沟通：医护员利体解剖图谱实物标讲解沟通增加患者家属感官认识便患者家属诊疗程理解支持
2沟通技巧
患者家属沟通时应体现尊重方耐心倾听方倾诉情患者病情愿患者奉献爱心姿态着诚信原坚持做点：
（1）技巧：听病家属说句量病家属宣泄倾诉患者病情作出准确解释
（2）二掌握：掌握病情检查结果治疗情况掌握患者医疗费情况患者家属社会心理状况
（3）三注意：注意沟通象教育程度情绪状态沟通感受注意沟通象病情认知程度交流期值注意身情绪反应学会控制
（4）四避免：避免刺激方情绪语气语调语句避免压抑方情绪刻意改变方观点避免方易听懂专业词汇避免强求方立接受医生意见事实
（六）沟通记录格式求
次沟通应病历中详细沟通记录沟通情况记录查房记录病程记录记录容沟通时间点参加医护员患者家属姓名沟通实际容沟通结果记录结尾处应求患者家属签署意见签名参加沟通医护员签名份病历中必须3次实质容沟通记录
（七）评价
1 医患沟通做病程记录中常规项目纳入医院医疗质量考核体系独立做质控点
2 没求进行医患沟通医患沟通引发医疗纠纷违反医疗质量控制办法相关规定重处理
二医护沟通
（）新入院患者医护沟通患者住院进入病区值班护士接10分钟新住院患者信息转告床位医生床位医生马进行诊治 危重患者入院时接诊医师应提前通知住病区护士长值班护士做接诊准备接诊医师陪前病区值班护士医师进行病情处理情况交接
（二）抢救患者医护沟通常规情况护士执行医生口头医嘱紧急抢救危重患者时医生应声作口头简短医嘱护士必须声复述双方确认误方执行保留抢救品事医护双方进行核查确认口头医嘱药名剂量法项紧急处置容时间完善医嘱记录
（三）危急值报告医护沟通检验员发现患者检验危急值必须紧急电话通知责医师责护士双方复述确认登记危急值报告登记接听者责护士应立告知责医生医师获信息迅速予患者效干预措施
（四）早中晚交接班医护沟通急危重症患者新入院者天手术患者早晨医护集体沟通交接班危重患者床头交接班中午值班医生休息前应值班护士进行病情沟通夜班医护巡视病房沟通病情医生方休息
（五）手术患者沟通
1术前医护进行术前讨沟通患者围手术期理重点注意事项
2急诊手术患者医护进行术前准备情况沟通尤禁食时间确认
3护理员术前准备中发现异常情况时手术医生沟通记录手术医生时进行处理决策
（六）医护交流会科定期组织医护交流会议交流汇总医护存问题建议早发现良事件隐患保持医疗护理质量持续改进
（七）医务处护理部负责制度执行情况专项检查发现违规员次扣科室质量分5分发生医疗差错引发医疗纠纷相关规定处理
处方制度实施细
医师处方权科提出意见医务处考核审查报业务院长批准医务处办理发放处方权字样留药剂科医务处
二药剂员擅修改处方处方错误应通知医师更改配发合规定处方药剂员权拒绝调配发药
三关毒麻限剧药品处方遵毒麻限剧药品理制度国家关理麻醉药品规定执行具治医师职称事床工作５～７年医师院长批准授予麻醉药处方权
四明确科位医师处方权限开越级处方
五处方项目必须填写齐全药正确医师必须签名划价调配发药必须签名盖章项目全字迹潦草签名清者药剂员权拒绝发药违反规定乱开处方滥药者药剂员权拒绝调配情节严重应报告院长业务副院长医务处检查处理
六医师应根病情诊断开具处方般处方三日量限某慢性病特殊情况酌情适延长处方日效超期限须医师更改日期重新签字方调配
七医师直系亲属开处方
八处方容少应包括项：医院全称门诊住院号年月日科病员姓名性年龄药品名称剂型规格数量药方法医师签字配方签字检查发药签字药价病情诊断
九处方药学员严格关药剂员处方分类分级权限签字留样卡片严格执行准超越权限范围处方权医师处方合格处方应拒绝发药予登记
十门诊部药剂科月全院处方进行抽查做出分析重错方伪造处方应时汇报医务处分院长解决
十处方般钢笔水性笔书写蓝黑碳素墨水字迹清楚涂改涂改医师必须涂改处签字
十二药品制剂名称剂量应中国药典药品说明书卫生部颁发药品标准准医疗需必须超剂量时医师必须剂量旁重新签字方调配
十三处方药品数量律阿拉伯字码书写量克（g）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（IU）计算片丸胶囊剂片丸粒单位注射剂支瓶单位注明容量（）剂量合剂标明数量单位溶液必须注明含量浓度瓶单位标明数量
十四普通处方急诊处方科处方保存期限1年医疗毒性药品第二类精神药品处方保存期限2年麻醉药品第类精神药品处方保存期限3年期登记院长副院长批准销毁
十五医师处方签名准代签更准空白处方预先签名交处方权者发现予严肃处理
十六医技科室员开专业药外处方特殊情况报请业务院长批准方处方权
十七药剂师应定期处方进行药分析意见时全体医师通报责监督医师科学药合理药予药指导
十八制度指处方含意包括门诊急诊住院医师开具类处方达医嘱中药物治疗医嘱
病历书写制度
医师应严格病历书写基规范（试行）求书写病历应钢笔书写力求通完整简练准确字迹清楚整洁删改倒填剪贴医师应签全名
二病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写
三门诊病历书写基求：
（1）简明扼病员姓名性年龄职业籍贯工作单位住挂号室填写诉现病史史种阳性体征必阴性体征诊断印象诊断治疗处理意见等均需记载病历医师书写签字
（2）间隔时间久前次病种复诊病员般应初诊病员样写检查见诊断应写明初诊字样
（3）次诊察均应填写日期急诊病历应加填时间
（4）请求科会诊应请求会诊目科初步意见病历填写清楚
（5） 邀请会诊医师应请求会诊病历填写检查见诊断处理意见签字
（6）门诊病员需住院检查治疗时医师签写住院证病历写明住院原初步印象诊断
（7）门诊医师转诊病员应负责填写转诊病历摘
四住院病历书写基求：
1．新入院病员必须填写份完整病历容包括姓名性年龄职业籍贯工作单位住诉现病史史家族史生活史女病月史生育史体格检查化验检查特殊检查结初步诊断治疗处理意见……等医师书写签字
2．书写时力求详整齐准确求入院24时完成急诊应刻检查填写
3．病历实医师负责填写住院医师审查签字做必补充修改住院医师写住院记录（入院志）实医师时住院医师填写病历治医师应审查修正签字
4．次入院者应写次入院病历
5．病员入院必须24时进行拟诊分析提出诊疗措施记病程记录
6．病程记录（病程日志）包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊疗意见治疗程效果施行特殊处理时记明施行方法时间病程记录般应天记录次重危病员骤然恶化病员应时记录病程记录治医师负责记载治医师应计划进行检查提出意修改意见签字
7．科全院性会诊疑难病症讨应做详细记录请科医师会诊会诊医师填写记录签字
8．手术病员术前准备术前讨手术记录麻醉记录术总结均应详细填入病程记录附手术记录单
9．移交病员均需交班医师作出交班结填入病程记录阶段结治医师负责填入病程记录
10．决定转诊转科转院病员治医师必须书写较详细转诊转科转院记录治医师审查签字转院记录科审查签字
11．种检查回报单应序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
12．出院总结死亡记录应日完成出院总结容包括病历摘项检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院处理方针诊计划（应建立诊制度）治医师书写治医师审查签字
13．死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师审查签字做病理解剖病员应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
五中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断治疗容
关加强外院专家院手术会诊理规定
外院专家院手术前亲查病病家属进行沟通病程记录
二外院专家参加术前讨讨记录术前讨应全面具体围绕手术指征手术方案术前准备情况出现意外防范措施进行讨体现出病情整体分析疾病认识讨决定手术方法
三手术立书写手术记录求外院专家（术者）第助手书写手术记录必须外院专家亲笔签名代签
四述规定申请会诊科室手术第助手负责落实违反者带职培训1月免1月绩效工资期满考核合格恢复原岗位工作
五规定发日起执行未包含容原规定执行
医师外出会诊理规定
规范医师外出会诊诊疗行促进医学学术交流发展提高医疗水保证医疗质量医疗安全方便群众医保护患者医师医院合法权益根执业医师法医疗机构理条例医师外出会诊理暂行规定精神制定规定
第条 规定称医师外出会诊指执业医师医院批准医疗机构特定患者开展执业范围诊疗活动医师未医院批准擅外出会诊
第二条 医院接会诊邀请影响正常业务工作医疗安全前提医务处分院长批准应时安排医师外出会诊建立医师外出会诊理档案医师外出会诊情况年度考核相结合
第三条 列情形医院派出医师外出会诊时告知邀请医疗机构
（）会诊邀请超出邀请医疗机构诊疗科目者单位具备相应资质
（二）会诊邀请超出邀请医师执业范围
（三）邀请医疗机构具备相应医疗救治条件
（四）省级卫生行政部门规定情形
第四条 医师接受会诊务应时医务处备案领取外出会诊回执表
第五条 医师会诊程中应严格执行关卫生理法律法规规章诊疗规范常规工作流程详细解患者病情亲诊查患者完成相应会诊工作规定书写医疗文书发现难胜会诊工作应时实告知邀请医疗机构终止会诊发现邀请医疗机构技术力量仪器设施条件适宜收治会诊患者难保障会诊质量安全时应建议患者转具备收治条件医疗机构诊治
第六条 会诊结束医师应返回医院2工作日外出会诊关情况外出会诊回执报告科室负责医务处
第七条 医师外出会诊程中发生医疗事争议邀请医疗机构医疗事处理条例规定进行处理必时医院协助处理
第八条 未医院批准外出会诊者发生切问题概负责医院承担责旷工严肃处理
第九条 会诊中涉会诊费邀请医疗机构规定执行差旅费实际发生额结算重复收费
邀请医疗机构支付会诊费应统支付医院支付会诊医师会诊产生收入20％应纳入医院财务部门统核算
第十条 医师外出会诊时违反规定接受邀请医疗机构报酬收受者索患者家属钱物牟取正利益
第十条 外出会诊时允许携带手术器械设备特殊情况科室申请分院长书面批准方带出带出员规定收取费返院交医院财务处收回器械设备时原保科室检查误方收回损坏者带出员负责赔偿
第十二条 医师违反关规定医院记入医师考核档案教育改正法予行政处分者纪律处分
医师外出会诊违反执业医师法关规定执业医师法第三十七条处理
第十三条 医师受属级卫生行政部门调遣医疗机构开展诊疗活动适规定
第十四条 规定印发日起施行
值班交接班听班制度
医师值班交接班制度
1．科非办公时间节假日均须设医师值班值班医师必须具备执业资质原应住院医师线值班治医师二线副医师医师参加第三线值班值班医师科室提出申请报医务处批准备案方单独值班
2．值班医师应提前半时岗接受级医师交班医疗工作交班时应巡视病房危重病员应床前交接
3．医师班前应危重病员情况处理事项记录交班簿值班医师应值班期间病情变化处理情况记病程记录时重点扼记入交班簿交接班容：危重病新病手术病手术三天病
4．值班期间急诊入院病应山东省医疗护理文书书写规范求时完成医疗护理文书
5．值班医师班期间必须职责负责项时性医疗工作病员时处理遇疑难问题时应立执行请示报告制度
6．值班医师必须坚守岗位擅离职守便找顶确特殊情况时需书面申请科批准报医务处意方调换
7．值班医师事需暂时离开须值班护士说明联系方式护理员请时立前诊视
8．日早晨值班医师病员病情处理情况早交班报告治医师交清危重病员情况尚处理工作参加早查房方离院
9值班医师晚 9：30值班护士查房包括陪伴员病房卫生安全等全面检查次
10．值班医师负责值班室清扫
二听班制度
1．床医技科室必须安排听班员处理协助值班员处理时性医疗工作
2．听班医师治医师医疗员担听班时间该科值班医师相听班时凌晨十二时抢救病员特殊原未休息时酌情予适补休
3．听班医师值班医师进行业务指导义务权力处理者应时予修正
4．听医师必须院听班室值班24时离开院区严禁家中听班二听家听班24时离开市区听班员值班点必须相固定时变动应通知值班员联系方法点
三关科室值班交接班制度
1．药房检验放射心电图室等科室值班员必须具备相应执业资质值班员应提前 15 分钟岗坚守岗位擅离职守
2．做器械仪器等交班工作记入值班
3．职责完成班工作保证床医疗工作利进行遇疑难问题时应立执行请示报告制度
4．值班员事需暂时离开须院总值班说明联系方式总值班员请时立返回岗位
四值班费发放标准
1．护理员夜班45元次夜班15元次听班员次30元24时值班60元次
2．医疗员24时值班听60元次二听班（午6：00次日7：00间）院30元
3．新分配调入员独立值班者班夜班费夜10元次夜30元次24时值班40元
4．卫生专业技术时员夜班15元次夜班10元次24时值班25元次勤时员夜班10元次夜班5元次24时值班15元次
5．医院总值班周六周日白天值班45元班报行政勤科室类值班者20元班参加值班员必须院值班
6．床医技科室行政班员午已班时间需继续加班者超9点20元次报
7．床医技科室员特殊情况安排科室听夜班夜班者时25元报听班费
8．法定节假日值班天班加班费国家关标准执行
五理处罚
1．值班交接班听班制度执行费报实行科室负责相关职部门分院长三级负责制
2．医务处护理部关职部门规定月抽查次违规员劳动纪律关规定处理擅离职守影响病抢救诊治工作引发医疗纠纷医院相关规定处理
3．夜班费听夜班费科室排班进行统计二听夜班费班加班费特殊情况听班科室需提供处理病处理业务简记录注明院时间证明护士长科签字报相关职部门审核
4．行政勤科室周六周日白天值班者值班费需分院长审批
5．处（科）室月底值夜班情况报相应职部门相关职部门审核合格分院长签字报财务处执行旦发现科室报虚报领夜班费扣发已发放夜班听班加班费科室报负责分扣罚1月绩效工资
规定发文日起执行规定突处规定准
患者身份识制度程序
提高医务员患者识准确性尤昏迷神志清力患者确保正确病实施正确操作特建立腕带作识患者身份标示制度程序
住院病病房办理住院手续时均需配带腕带作身份识标识明确告病配带目勿行取损坏时告知医务员予更换
二腕带识信息包括患者住院病区床号住院号姓名性年龄诊断
三填入腕带信息必需二核方损坏需更新时样需二核患者佩带前效确认误方带
四实施手术（介入手术）项操作交接等处置时操作者动病沟通方式少时二种查方法（床号房号作查）求患者行说出姓名作查确认手段核误方执行
五效识患者身份程序：
方式：患者意识清病床操作时：患者报姓名床头牌操作物核
方式二：患者意识清病床操作时：腕带床头牌操作物核
方式三：患者意识清病床操作时：患者报姓名腕带操作物核
方式四：患者意识清病床操作时：患者家属报患者姓名腕带操作物核
操作物包括：操作时患者药物治疗单抽血单验检单检查单手术通知单等
新技术新业务准入理制度
新技术新业务概念
年国外医学领域具发展趋势新项目(通新手段取新成果)院尚未开展项目尚未床医疗护理新手段称新技术新业务
二新技术新业务分级
开展新项目实行分级理项目科学性先进性实性安全性分国家级省级院级
1．国家级具国际先进水新成果国医学领域里尚未开展项目尚未医疗护理新业务
2．省级具国先进水新成果省尚未开展新项目尚未医疗护理新业务
3．院级具省先进水市院尚未开展新项目尚未医疗护理新业务
三新技术新业务准入必备条件
1．拟开展新技术新项目应符合国家相关法律法规项规章制度
2．拟开展新项目应具科学性效性安全性创新性效益性
3．拟开展新技术新业务医疗仪器须医疗仪器生产企业许证医疗仪器营企业许证医疗仪器产品注册证产品合格证提供加盖企业印章复印件备查资质证件齐医疗仪器开展新项目律拒绝进入
4．拟开展新项目药品须药品生产许证药品营许证产品合格证进口药品须进口许证提供加盖企业印章复印件备查资质证件齐药品开展新项目律准进入
四新技术新业务准入程序
1．申报者应具副医师相副医师专业技术职称院床医技护理员须认真填写新技术新业务申请书科讨审核科签署意见报送医务处
2．医务处新技术新业务申请书进行审核合格报请医院技术委员会审核评估充分证意准入报请院长审批
3．审批拟开展新技术新业务报院长级关部门审批办负责市物价部门申报收费标准批准方实施医保报销否医保办报级医保部门审批
五行性证容
包括新技术新业务源国外开展项目现状开展目容方法质量指标保障条件费预期结果效益等
六监察措施
1．新技术新业务审批必须计划实施增加撤销项目需技术委员会审核意报院领导批准方进行
2．医务处半年开展新项目例行检查1次项目负责半年医务处书面报告新项目实施情况
3．期完成新项目项目申请须技术委员会详细说明原技术委员会权根具体情况项目申请提出质疑批评处罚意见
4．新技术新业务准入实施应关技术资料妥善保存新项目验收应技术总结文复印件交医务处存档备案
关签署医疗活动知情意书规定
求签署意书范围
1种手术操作包括外科妇科产科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科烧伤科美容 整形科等科室种住院患者手术医学美容月份工流产体表肿瘤切等局麻进行种门诊手术
2胸腔穿剌腹腔穿刺腰椎穿剌骨髓穿刺鼻窦穿剌脑室引流等科种侵入性诊疗操作
3般情况没危险患者病情危重引起意外风险操作心脏病患者颅压升高患者插入气导胃胃镜支气镜等镜检查插入膀胧镜导尿等引起强烈神反射易引起心脏停跳等情况
4引起强烈敏反应药物敏感试验青霉素普鲁卡腆造影剂等具毒性成瘾性药物啡类止痛药物化疗药等强烈毒性严重良反应药物
5种麻醉技术
6诊断明确等情况试验性诊断治疗方法发热查试验性药物治疗开腹 腔探查手术等
7输血血液制品
8技术方法身没生命危险济花费患者造成较济负担必须事先征患者意讲明花费治疗效果间关系应患者高花费低花费治疗方法间选择机会具体标准科室根科特点行掌握
9
二签署知情意书方法
1统格式特殊检查(治疗)知情意书适种基穿刺科室 手术等简单操作
2外科手术知情意书种住院患者手术全院统印制(骨外科神外科外)
3科室特特殊手术操作知情意书心导检查冠脉支架手术心电生理等介入治疗生殖医学化学治疗等科室统格式根专业技术特点设计科应统谈话容求
4麻醉知情意书麻醉科设计
5花费较医疗活动试验性诊断治疗科特型检查治疗述容 涵盖医疗护理等工作中必签署知情意书情况签署专门知情意书病程记录中加注明患者家属签字意
三签署知情意书注意事项
1患者具备完全民事行力外患者签名者必须先签署授权委托书 委托书患者指定代理签名
2般情况重治疗检查方法必须治医师员手术必须手术者 亲患者家属谈话签署知情意书特殊情况(夜班急诊)住院医师办理应谈话容结果时级医师报告
3必须关问题群众够昕懂语言详细客观准确真实患者家属解释清楚科学医学术语记载知情意书病历中包括诊断治疗检查名称手术治疗检查等程中出现发症风险程度果然患者医师签字
4果患者意识清楚法定行力般情况求患者亲签字
5果涉保护性医疗制度先亲属解释请亲属决定否患者讲清楚 病情治疗方法果患者家属意告知患者必须患者签署委托家属代理签字授权委托书
6患者文盲会写字时患者指定亲属等代理签字
7患者没法定行力时12岁童精神患者昏迷休克双手外伤法签字等必须法定代理亲属代理签字
8述员均场患者意识清必须立抢救患者生命情况紧急避险原处理医疗机构负责授权负责签字先进行治疗快通知患者亲属
关单通等检查结果互认制度规定
省卫生厅关医疗机构间医学检验医学影检查互认关问题通知求节省医疗资源降低医药费简化患者医环节改进医疗服务医疗程中体现服务理念解决群众病贵病难问题医疗机构间实行检查互认包括检查资料互认检验结果互认现着尊重医学科学维护医患双方合法权益保证医疗服务质量安全原特制订试行规定科室工作中严格遵执行
单通检查结果互认条件
1参加省检验质量控制评价合格二级医疗机构出具附加质评合格省参考字样床检验结果(单通)
2效时限出目医学影检查原检查结果图示床表现相符满足床疾病诊疗需
二检查结果予认判断
1病情变化检查结果患者床表现疾病诊断符合者
2检查项目疾病发展程中变化较快者
3检查项目意义重（输血手术等重医疗措施实施前）难握者
4急诊急救者
三单通检查结果互认程序
1床医师诊疗程中患者提供检验报告结合患者床表现属认范围符合认条件者未超出该检验项目周期性变化规律允许时间影响正常诊断治疗情况门诊诊者病历中详细记载（容包括检查机构名称检查日期编号检查结果等）住院患者认检验单复印件入病历保存病历评价质控列缺陷病历
2床医师患方提供医学影资料拍摄部位正确影片质量达诊断求X光片CRCTMRI等病病情稳定未出现异常变化根该影学资料作出诊断结门诊诊者病历中详细记载（容包括检查机构名称检查日期编号检查结果等）住院患者认检查报告单复印件入病历保存病历评价质控列缺陷病历
3符合认条件患方求复查项目床医师病历中予记载特殊检查费较高检查项目应患者家属签字认
4时限求较强诊断治疗中必须重新进行检查者检查
结果疑议时治医生应患者做解释工作时沟通情况重新进行检查
四单通检查结果互认工作求
3科室床检查结果互认工作作缓解群众病难病贵项重举措医院理评价重容医务处负责监督理定期开展督导检查严格质量控制保证床检查工作质量
2检验影科室断加强相应专业技术员规范化操作培训确保专业技术员严格相应操作规程进行床检验影片成卫生部医疗机构床实验室理办法关规定出具规范检验检查报告
3科室加强医务员职业道德教育专业知识培训断提高床医师基技鉴诊断力做合理选择检查项目避免必重复检查时加强医患沟通认真履行告知义务避免医患纠纷发生
4．保证检验医学影等检查质量医务处院参加检验结果互认床实验室实行严格质量控制动态理定期进行检查工作开展力加重群众医负担出现质量问题严格医院质量理制度处理严重者停止床检查执业活动
转院转科制度
限院技术设备条件诊治病员科讨科提出医务处报请院长业务副院长批准（院职工需职工保健科意）提前转入医院联系征意方转院
二住院病员门诊病员需转外省治疗时应科提出意见院长业务副院长意急性传染病麻风病精神病转外省治疗
三病员转院转科什病例估计途中加重病情死亡者应留院处理病情稳定危险行转院较重病转院时应派医护员护送病员转院时应病历摘病员转出院时卫生部规定应接诊医院写治疗结退回院交病案室存档转入疗养院病员病历简
四病员转科须转入科室意转科前治医师开转科医嘱写转科记录通知住院处登记联系时间转科转出科应派陪送转入科值班员交代关情况转入科写转入记录时进行检查治疗
出入院制度
院门诊急诊医师病情决定病住院住院处办理住院手续
二病住院应登记联系姓名住址电话号码入院医务员动热情接介绍住院规病房关制度
三危重病需立抢救者直接入院救治时补办手续
四住院处建立病房住院览表负责办理关住院手续
五入院病病情轻者办理住院手续进入病房病情危重者急诊门诊医师护士护送病房详细交关事宜
六医师决定病出院通知病应出具出院休息证明交出院注意事项提前办理出院手续病房护理员应清点病员住院期间医院物品
七病动出院者应病历中记载清楚告知病家属预医院慨负责应出院愿出院者应通知关部门接回医院送回
出具诊断证明病休证明规定
门诊医师严格病情开写诊断病休证明记录病历严禁开情假条急诊病病休证明般超三天
二证明盖章时须持挂号证(病历)假期时间效期予盖章般补开病休证明
三属诊断证明(退休离休调换工作意外事等)须持关单位证明信病历院指定专业组医师开写方盖章
四计划生育证明(证明男方女方生育力童病残)须持县医疗单位转诊单乡计划生育办公室介绍信院指定专业组医师二签名
五健康查体者门诊部体验科办理体检手续
六须转外院诊疗者专业组副医师员填写转诊病历门诊部登记盖章住院病员医务科盖章年终做统计工作
七复工复学证明须持单位建议复工复学介绍信院床医师检查认出具证明
八门诊医师开写外购药品证明缺药药房仓库联系药品代
九非门诊医师开写病休证明病情诊断予盖章 门诊进修医师允许出具病休证明证明效
差错事登记报告处理制度
医务处护理部医疗医技科室应建立医疗差错事登记讨报告制度科护士长指派专登记发生差错事原果务必做时准确时组织讨总结
二发生医疗差错事医疗差错事事件事应立科室负责报告科室负责时医务处护理部报告发生严重差错医疗事应立组织抢救报告医务处院领导重事应做善工作事科室应动填写差错登记表医疗事登记表
三差错事发生时（）汇报意隐瞒事发现根情节轻重予严肃处理
四差错事发生医务处护理部关部门认真调查事发详细必须班时完成调查（含讨）快做出准确科学结医院关规定进行处理报级卫生行政部门
五医务处护理部组织调查处理医疗事医疗纠纷程中应专保关病案资料涂改伪造隐藏销毁丢失违者情节轻重予严肃处理
六查明事医疗纠纷原必时医务处护理部死者家属时提出尸检求书面求家属书面答复意见拒绝拖延尸检影响死判断拒绝拖延方负责确保尸检结果性准确性应患者死亡48时进行尸解具体尸体冷冻条件延长7日
七情况检查清楚院科家属单位做详细说明意家属单位解释必须严格遵守保护性医疗措施
八科室严格执行项规章制度积极采取措施效防止避免重差错事发生
危急值报告制度
危急值表示危生命检验结果床医生时准确危急值检验信息争取佳抢救时机挽救患者生命特制定制度
报告项目标准：
17项危急值：K+＜270mmolL＞600mmolLNa+＜125mmolL＞155mmolLCa++＜150mmolL＞350mmolLMg++＜060mmolL成Glu＜275mmolL＞220mmolL新生Glu＜220mmolL＞1650mmolLP+++＜050mmolL血清肌酐＞8840μmolLDigoxin＞3ngmlPT＞35sAPTT＞100sCK＞2000uLRh(0)阴性血型WBC＜20×109L＞400×109L血板(PLT)＜50×109L血红蛋白＜60gL发现幼稚细胞血气分析pH＜700＞760PCO2＜20mmHg＞70mmHgPO2＜400mmHg
外心肌损伤标志物检查项目(cTn ICKMBMYO)律急诊项目处理60min出报告阳性结果必须立通知床医生菌体液（血液脑脊液）细菌培养阳性菌体液涂片发现细菌培养出MRSAVREHLARPRSP等细菌时必须马通知床医生
二床科室检验科应建立危急值报告登记簿容包括：检验日期时间科室患者姓名病案号检验项目检验结果复查结果报告员接听员转告责医师姓名时间等
三检验员发现患者危急信息必须紧急电话通知责医师责护士双方应复述确认登记
四接受者责护士应立告知责医生医师获信息迅速予患者效干预措施治疗
五医务处护理部负责制度执行情况专项检查发现违规员次扣科室质量分5分发生医疗差错引发医疗纠纷相关规定处理
家庭病床理制度
家庭病床辖段区域病员提供方便
二收治象包括家庭治疗危险常见病慢性病老年病老弱残疾医院治疗困难病员住院治疗病情稳定需继续进行康复治疗病员
三收住办法：
1门诊医师根诊者病情确定需建床者出院病员需康复治疗者家庭病床科联系建床家庭病床科安排医师建立家庭病床病员进行体格检查办理登记手续
2建立家庭病床览表包括姓名性年龄诊断建床日期住址撤床立注销
3医护员时家庭病床家查房（周12次）治疗病员亲属交注意事项取病员亲属密切配合
四建立家庭病床病历入院记录格式求填写次查房进行治疗应记病程记录护理员医嘱进行治疗
五护理员应认真执行医嘱严格执行护理技术操作规程加强责心严防差错事发生
六家庭病床病员需做种检查化验X线等负责医师开写申请单病员直接医院交费记账关医技科室做检查
七医务员根病情需办理撤床转院手续做月季年度统计报告工作
级医疗员报告制度
科（副）医师（副医师）外出开会学会诊请假等必须院长批准科医务科报告关职部门办理关手续
二分门诊（门诊组长）外出时第条规定外须门诊部请假门诊医生事组长分门诊请假
三治医师（医师医士）外出学参观开会进修会议等首先科报告意科报医务科批准关部门办理手续
四科建立科治医师医师（医士）日志（包括院）便时联系科室关部门报告耽误工作者应追究责
业务学制度
床医技勤等科室业务学原周次具体时间根科室具体情况进行安排报单位部门备检查落实
二科业务学计划执行情况包括学容点持应月报表报医务科医务科定期检查抽查学笔记根科执行情况记分特殊情况需改变学计划药预先报医务科
三全院业务学原月进行次职科室统安排课老师认真备课讲课提前周通知科室讲课劳务费根讲课技术职称 关规定发时技术指导委员会讲课效果进行教学评议优秀者终予适奖励
四业务学实行签制度
五半年年终业务考试根院科安排业务学讲座出题考试成绩列入技术档案作外出进修学晋级晋升评选先进重条件
关规范举办学术会议规定
活跃院学术气氛促进学术交流推动医院医疗教学科研工作进步根**医院学术活动理办法（**院〔2005〕院字第80号）关规定举办学术会议坚持会养会原组织计划开展国家政策允许范围会议办单位应积极争取社会力量支持学术活动会议交通住宿餐饮等提供服务
医院办承办学术会议包括院外学会研究会种学术会议级继续医学教育项目培训班举办新理新技术新方法学班等
学术会议组织程序：组织单位提前月填写**医院举办学术会议审批表（医院网站载A4纸双面印）医务处关部门审核报请医院领导批准方组织实施会议结束周组织单位医务处提供总结材料教材文集存入学术活动档案审批医院予定资助提供车辆会议室等服务组织单位规定收取必学术会议会务费
学术会议资助范围标准：
医院资助费院外学术报告讲课费交通费食宿费学术会议资料费等必开支学员会议工作餐（院）具体讲课费标准：
院士 5000元次
著名教授专家学者博士生导师 2000元次　
教授硕士生导师 1000元次
副教授博士高级工程师 800元次
会议工作餐标准 10元
住院医师专科医师规范化培训理办法
概述
住院医师专科医师培训指医学专业毕业生完成院校教育住院医师身份接受提高床力系统规范培训
二理机构
（）医院继续医学教育委员会医院住院医师专科医师进行规范化培训领导组织机构负责全院住院医师培训组织领导规划实施检查考核
（二）学科住院医师培训考核组科领导具体负责专业住院医师专科医师培训考核工作
（三）医务处负责住院医师培训日常理工作
三培训象
（）高等医学院校医学专业科毕业生
（二）规范化培训历医学硕士研究生
（三）医院招聘住院医师
四培训时间
（）普通医学院校科毕业生实施3+2培训模式分两阶段进行：
第阶段二级学科进行轮转时间般3年第年实行住院医师24时负责制
第二阶段培训时间般2年进行专科医师培训三级学科接受培训时接受相关专业培训培训期间担总住院医师相医疗行政理工作少6月
（二）具硕士博士学位研究生考核进入住院医师培训第阶段第三年第二阶段医院招聘住院医师医院考核实际业务水参加相应年限住院医师培训
五培训容
培训容包括政治思想职业道德床实践专业理知识外语业务培训床实践理知识外语学
（）政治思想职业道德：通种形式途径学教育培养全心全意病服务思想树立良医德医风树立严谨求实科学态度技术精益求精作风
（二）床力：专科基床力相关理知识培训学科细进行第阶段二级学科培训兼顾相关学科轮转进行严格床基训练掌握学科基理基础知识基技提高床工作力第二阶段进步完成轮转进行专业培训深入学掌握专业床技理知识达独立处理学科常见病某疑难病症目标时应完成学科总住院医师训练参加科室部分行政业务组织理工作
（三）外语：学常医学诊断名词药物名称检查术语等阅读学科制定外文著作杂志文献资料等
（四）科研力：级医师指导结合床工作培养定科研力
六培训方式
（）专科基床力相关理知识学学科细培训参加相关科室轮转床实践实行24时住院医师负责制
（二）性容学采医院培训受训者学相结合培训方式
（三）住院医师培训实行科负责导师制相结合培训方式
（四）住院医师应晚坚持3时学时间二级学科两周组织1次住院医师坛（二级学科制定计划组织落实医务处抽查）医务处季度组织次住院医师座谈会总结情况分析存问题提出求
七培训目标
住院医师规范化培训应达求
（）第阶段求
1热爱床医学事业遵纪守法具良医德医风全心全意民健康服务
2掌握学科相关学科基知识基理基技独立事常见病发病诊断治疗具备必床思维力
3掌握循证医学理方法具备阅读分析专业性期刊力写出具定水文献综述病例报道
4．英语：第阶段培训结束英语应达定听说译写力熟练掌握常医学诊断名词药物名称检查术语应时笔译外文专业书刊2500印刷字符
5．科研力：完成文献综述案分析报告1～2篇
（二）第二阶段求
达第阶段医师培训求基础应达求：
1掌握学科相关学科较系统专业理知识扎实专业技较强床思维力独立承担专科某疑难病症诊断治疗危重病抢救工作
2具备定教学科研力级医师进行业务指导掌握基床科研方法结合床实践写出具定水学术文
3掌握门专业外语熟练阅读专科学术文相关文献具定外语交流力时笔译外文专业书刊3500印刷字符
4．科研力：完成具定水学术文1～2篇
八培训考核（详见住院医师考核细）
住院医师培训考试考核培训容采取评分学分积累笔试床技考核等种方式
考核容：政治思想医德医风专业理床力床科研教学力专业外语水床实践等
（）日常考核 住院医师天完成培训容实填入住院医师培训登记手册带教医师应根住院医师日常床工作情况定期审核签字医务处机抽查住院医师培训登记手册作科室质量组成部分
（二）出科考核 科室轮转结束该科持培训标准细专业理床业务力（包括体格检查菌技术操作等）工作成绩职业道德等进行考核（具体考核容成绩评定见评分表）考核结果关奖惩情况记录培训手册考核原始材料科室保存医务处定期检查
（三）年度考核 医院统组织考核容包括医德医风劳动纪律床理英语病历分析操作第年年度考核中执业医师考核成绩合格者年度考核格
（四）第阶段考核 医院统组织二级学科专家组成考核组参加员第阶段培训满三年者考核合格者通山东省卫生厅组织第阶段考试方进行第二阶段培训
第阶段考核容：
1医疗法规考试：笔试问答题时间40分钟
2专业理：医学三基二级三级学科占50题型名词解释选择题简答题述题闭卷笔试时间2时
3病历质量：考核时机抽取病历4份份应低86分
4床技：包括病历分析手术诊疗技术操作
病历分析：机抽取门诊病住院病1例门诊考核包括问诊查体初步处置治疗方案等容病房病例求考核进行病例分析包括诊断鉴诊断治疗方案病情变化处理原预判断考核组该病例进行相应提问重点考核住院医师基理知识
手术诊疗技术操作：手术科室考核第阶段应掌握手术非手术科室考核技术操作（胸穿腹穿阅片等）
5英语：公英语形式英译中翻译英文杂志科普文章翻译量5000英文字符时间2时
（五）第二阶段考核 医院统组织二级学科三级学科专家组成考核组重点考核第二阶段培训容
参加员第二阶段培训满二年者考核合格通山东省第二阶段考试合格获晋升治医师资格
1专业理知识考试 二级学科基础三级学科容占70考试时间形式第阶段
2病历质量 求第阶段
3床技考核
（1）病历分析：形式容第阶段重点考核住院医师基础理专业知识掌握广度深度床处理力床思维力相关学科发展动解程度
（2）手术诊疗技术操作：实体操作形式进行手术科室考核1例第二阶段应掌握手术非手术科室考核1项第二阶段应掌握技术操作
4教学查房 时间40~50分钟着重考查住院医师教学查房规范性
5英语：重点专业英语形式英译中翻译英文杂志克氏外科学希氏科学容翻译量7000英文字符时间2时
6科研力考核 提交相应文科研处审核
九住院医师义务
（）遵纪守法爱岗敬业尊师重教
（二）执行医院项诊疗规范求防范医疗纠纷
（三）培训细求完成相应轮转考核参加项培训活动
（四）真实认真填写培训登记册
（五）保证床实践时间国家规定公休外全年类休假累计超15天服医院安排
（六）参加住院医师培训公课学
十培训奖惩办法
调动住院医师住院医师导师工作积极性提高住院医师培训质量制定奖惩办法
（）奖励
1导师
（1）年度评审中病历成绩前5名住院医师奖励指导老师500元
（2）导师年度评优前10名奖励10000元
2住院医师
（1）年度评审中病历成绩前5名者奖励1000元
（2）年度考核前5名奖励1000元
（3）阶段考核前5名奖励2000元
（4）取处方权住院医师享受级工作员薪酬水福利遇未取处方权住院医师绩效工资级员50
（二）处罚
1导师
（1）情况者予通报批评：
①解住院医师业务力
②检查住院医师考核登记表
③住院医师出现1份乙级病历
④病历修改时
（2）情况者扣导师月绩效工资：
①住院医师出现1份丙级病历
②时进行出科考核考核试卷成绩
③考核题目符合培训细求
④考核弄虚作假
⑤转科期间未完成规定学项目
（3）情况者取消住院医师导师资格：
①放住院医师进行胜操作出现医疗差错
②年度连续两年指导培训方面失出现二次扣绩效工资
（4）科科室住院医师培训工作重视理位出现述12两条中两项两项者出现述第3条中项者扣科月绩效工资系数
2．住院医师
（1）情况者予通报批评：
①出现1次乙级病历
②服轮转安排
③培训程中出现医德医风医疗纠纷等方面问题
（2）情况者予延培训时间处理：
①出现1次丙级病历予延培训3月
②出现第2次丙级病历者延缓培训时间6月
③类休假累计超15天足3月者延6月
④未规定完成轮转计划者培训求补足缺项
⑤1次未通出科考试考核参加出科考试考核者重新进行该学科轮转考试考核合格年度考核合格处理
⑥规定时间未通相应阶段统考未取普通专科亚专科培训合格证书者延1年
⑦第年度考核合格者延缓转正年
⑧第年未通全国执业医师资格考试者延缓转正年
（3）情况者予终止培训院岗重新安排工作行联系调出医院处理：
①第阶段（3年）类休假累计超3月
②连续两年未通全国执业医师资格考试
③连续2次参加院级规定阶段考试年度考核连续2次阶段考试年度考核格
④违反医院规章制度造成严重医疗事济损失
⑤触犯国家法律构成刑事犯罪

单病种限价目标理方案（试行）
目标：根科室2005年完成限价病例等素综合制定年度限价病例数量控制目标
理：根**院普字〔2004〕22号关加强单病种限价病统计工作通知求医疗专家组确定限价病达医嘱值班护士通微机医嘱系统予确认单病种限价办公室月统计数进行公布科室05年完成单病种限价例数等素综合制定数量控制目标：增长奖励减少处罚
1增长奖励办法：
完成目标数量完成较科室年底次性进行奖励
2减少处罚办法：
未完成目标数量减少例扣减科室医疗质量分1分年底次性科室年绩效工资兑现
3实行单病种限价目标理程中出现弄虚作假处理办法：
非单病种限价病单病种限价收费查实医院责绩效工资中扣回少收费
单病种限价病非单病种限价收费查实医院责绩效工资中扣回收费退患者
存弄虚作假现象科室调查核实调查结果反馈部通报参关规定进行处理
病种付费方式理考核办法
病种付费方式改革前国医疗行业热点问题院2004年开展128种单病种限价收费医院项工作促进取优异成绩 社会界肯定业赞赏实施单病种付费节约医疗资源降低医疗成减轻患者济负担增强医护员责意识提高诊疗技术水护理质量遏制正风提高医院行风建设水降低医门槛医院业务量幅度增长提升医院核心竞争力取社会效益济效益双丰收单病种付费健全医院全方位质量理治理商业贿赂长效机制方面非常重作意义院领导次院周会求科室做单病种付费工作强调单病种付费科室考核项重指标2006年5月8日发**院普字〔2006〕14号关发单病种限价目标理方案(试行)通知明确科室单病种付费工作考核意见巩固单病种限价收费成果加强循证医学床路径研究探索积极推进病种付费改革确保医疗质量持续断提高鼓励科室扩病种付费范围增加单病种付费工作量特制定病种付（收）费方式理考核办法
医疗护理质量考核办法
（）病种质量控制评价：包括病种治愈率转率死亡率院感染率发症发生率周住院率均住院日均医疗费等
病种质量控制评价表

病种名
总例数
治愈率
转率
死亡率
院感染率
发症发生率
周住院率
均住院日
均医疗费






























（二）床路径诊疗规范
（三）医疗文书书写规范
（四）医疗制度技术操作规程
（五）护理质量评价：包括基础护理合格率>90特级护理合格率>90护理文书书写合格率〉95病满意度〉95等
（六）相关疾病护理流程护理规范健康指导落实护理技术
操作规程等
二绩效考核办法
（）开展病种付费试点科室：医疗组护理单元提奖例原绩效考核办法基础增加1月开展超10例提奖例增加2
（二）开展单病种(含单治疗方法)付费科室：
1住院部分：科室诊治单病种付费病例数占出院病例(该例简称付费)作考核标准具体：
⑴床科室：
付费
绩效增加明细
备 注
提奖例增加
(包括医疗护理)
单病种
付费次提取
付费≤5
原方案执行
扣护士
长月奖金系数

全年付费≤5取消科室护士长年终评奖资格
5＜付费≤10
15


10＜付费≤15
2
20元
医疗护理10元
15＜付费≤20
25
30元
医疗护理15元
付费＞20
4
60元
医疗护理30元
⑵阶段性治疗科室包括导室手术室麻醉科生殖中心B超室放疗室等：
单病种付费手术治疗项目例数占病房手术治疗项目例数例(简称付费)作考核标准具体：
付费
提奖例增加
备 注
付费≤10
原方案执行

10＜付费≤20
2

付费＞20
3

2门诊部分(适皮肤科妇产门诊肛肠外科等)：
科室月开展单病种付费病例数(简称付费例数)考核标准具体：
付费例数
提奖例增加
备 注
付费例数≤10例
原方案执行扣护士长月奖金系数
全年付费≤10例取消科室护士长年终评奖资格
11例＜付费例数≤50例
1

50例＜付费例数≤100例
15

付费例数＞100例
2

3科室住院部分门诊部分均达述考核标准增加提奖例重复计算采高例
（二）实行项目付(收)费科室奖金计算原方案执行年终评奖资格
三科室确定病种付费病房医护员程序予确认门诊病种付费科室加盖病种付费专章收款处单独编号进行收费时科室需病种付费登计簿手工登记病种付费员信息门诊病单独保存病交款存根(科室联)交费申请单
四月26日 (年底次年1月1日)财务处病种付费统计程序印科室病种付费统计汇总表手工登记簿微机数门诊病交款存根交费申请单统计汇总表致科室病种付费次少例数统计
五病种付费例数确认时符合两条：
病治疗严格床路径诊疗常规执行病种付费统计汇总表中病费未超(等)病种付费核定费
六医务处护理部病种付费医疗质量考核标准审计处病种付费费金额病例进行抽查出现列情况医务处护理部审计处等部门务必月30日前(年底次年1月5日前)检查结果处理意见书面形式报财务处财务处结果核算奖金：
㈠医技辅助检查科室诊断明确前致造成费超支该费辅助科室承担
㈡病符合单病种病种付费条件科室实行单病种病种付费符合单病种病种付费条件科室单病种病种付费执行发现例扣科护士长500元
七病种付费科室根科情况提出书面申请选定病种床路径收费价格报医院病种付费领导组病种付费领导组研究批准试行
床路径理工作方案
根卫生部医政司关开展病种质量理试点工作函求全国指定包括院13家医院病种质量理试点工作定点医院2009年10月开始2型糖尿病高血糖控制微血发症筛查乳腺癌（手术治疗）胆囊结石伴慢性胆囊炎（腹腔镜胆囊切术）3病种床路径理院利实施期卫生部次发卫生部关开展床路径理试点工作通知卫医政发[2009]116号文扩展50家试点医院22专业112病种床路径理进行试点工作院承担普外科分泌科2专业工作务结合院2004年4月开展单病种限价工作取成效积累验医院研究决定2010年1月1日起院15专业56病种实施床路径理确保床路径理实施实效性特制定方案
工作目标容
科学发展观指导通实施床路径单病种质量控制指标规范医疗行合理选择药品高值耗材控制医疗成降低医疗费提高医疗质量建立院床路径理长效机制质量评估持续改进体系民群众提供安全效方便价廉医疗服务
二建立院科两级理组织工作职责：
1成立床路径理领导组名单：
组 长：医院院长
副组长：分副院长
成 员： 医务处处长 护理部 财务处处长 信息中心 药剂科 科研处处长
床路径领导组工作职责：
（1）制订床路径开发实施规划相关制度
（2）协调床路径开发实施程中遇问题
（3）确定实施床路径病种
（4）组织床路径相关培训工作
（5）审核床路径评价结果改进措施
（6）根绩效考核结果医院规定落实奖罚
2成立床路径指导评价组名单：
组 长：业务副院长
副组长：护理财务信息科研副院长
成 员：医务处处长 护理部 相关床科室护士长
床路径指导评价组工作职：
（1）季度召开床路径评价组会议病种开展相关质量济学数实施效果病种质量控制指标检查结果进行评价分析提出改进措施报床路径理领导组作决策
（2）督导科室组织实施床路径实施程涉问题进行协调
（3）病种质量控制指标制定检查考核标准月进行检查汇总
（4）负责床路径实施效果评价结果反馈踪
（5）查找发现医疗质量理缺陷提出床路径修改完善改进意见
3科室成立床路径实施组：科组长护士长副组长科室副医疗组长副护士长业务骨干成员
床路径实施组工作职：
（1）进行新床路径开发文制定提交床路径指导评价组证
（2）组织科室医务员学掌握床路径实施方法流程床路径单规范化填写床路径理方面培训掌握床路径患者准入标准退出标准床路径变异标准变异处理程序（见附件1）
（3）督促科室床路径项目落实
（4）确定科室医护员床路径修改建议月次提交床路径指导评价组
（5）分析病变异原提出解决修正变异方法周汇总讨变异原全科进行讲评
（6）参床路径实施效果分析评价
（7）督促落实床路径指导评价组反馈改进意见建议
4推选2名工作严谨技术扎实医师（中名具备副医师职称）承担科室案理员
案理员工作职责：
（1）负责医院科室间日常联络
（2）持起草床路径文提交实施组讨
（3）指导医疗组医师分析病变异原提出解决修正变异方法落实
（4）收集汇总科室医护员床路径修改建议提交实施组讨
（5）负责信息登记相关资料整理
三床路径实施
1相关科室根卫生部发床路径质量控制指标结合床实践制定出实性操作性床路径单（包括医师版患者版）
2 严格执行床路径工作流程（见附件2）
3 医务处护理部督导科室组织实施床路径质量控制指标制定检查考核标准月进行检查汇总实施效果评价结果反馈踪
4信息中心季度单病种费监测评估指标中效率效益指标报医务处相关分院长医务处负责省卫生厅卫生部提交床路径理总结报告
四床路径评价指标评价结果分析
床路径评价指标包括效率指标效益指标质量指标：
1 单病种费监测评价指标

级指标
二级指标
结 果
备 注


单病种工作量
单病种均住院天数


手术前均住院天数
单病种住院病数占该病种住院总数例

单病种医疗费
次均费（总费药费检查费治疗费手术费）


日均费（总费药费检查费治疗费手术费）


病种费构成
药品费占病种费例


抗生素费占病种费例


高值耗材占病种费例
型设备检查费占病种费例
检验费占病种费例
2手术患者医疗质量评价指标：预防性抗菌药物合理应（应类型术前术中药时间应天数）非计划重返手术室次数原手术重发症（肺栓塞深静脉血栓形成败血症肺部感染等）良事件（压疮跌倒坠床路脱落等）医院感染重点（呼吸机相关肺炎静脉导致血行感染留置导尿致泌尿系感染手术风险分级切口感染等）患者转健康教育知晓情况患者满意度（包括医护员服务态度治疗效果合理检查合理药合理收费）等
3非手术患者医疗质量评价指标：合理药（安全性效性济性适性）发症发生情况良事件（压疮跌倒坠床路脱落等）二周相相关疾病非计划住院患者转医院感染健康教育知晓情况患者满意度（包括医护员服务态度治疗效果合理检查合理药合理收费）等
五绩效考核规定罚：
（1）开展床路径科室科室诊治床路径病例数占出院病例(该例简称路径)作考核标准具体：
①床科室：
路径
绩效增加明细
备 注
月奖励例增加(包括医疗护理)
床路径次奖励
10＜路径≤15
15
10元
医疗护理5元
15＜路径≤20
2
20元
医疗护理10元
20＜路径≤30
25
30元
医疗护理15元
30＜路径≤40
3
40元
医疗护理20元
路径＞40
4
60元
医疗护理30元
②导室手术室麻醉科：
床路径手术治疗项目例数占病房手术治疗项目总例数例(简称路径)作考核标准具体：
路径
奖励例增加
备 注
15＜路径≤25
2

路径＞25
3

（2）办法适完整床路径病种阶段性治疗项目参绩效考核
（3）实行床路径结算医保病属床路径考核范围述办法考核
（4）床科室未开展床路径科护士长年终综合考核床路径理单项分
（5）病符合床路径准入标准科室实行床路径理发现例扣科护士长500元
附件：1床路径患者准入标准退出标准床路径变异标准处理程序
2床路径实施流程
附件1：床路径患者准入标准退出标准床路径变异标准处理程序：
床路径患者准入标准：符合诊断诊断明确够路径流程预计时间完成诊疗项目患者
二床路径患者退出标准：
1实施床路径程中患者出现严重发症需转入科室实施治疗
2实施床路径程中患者出院转院改变治疗方式中止床路径诊疗流程
3入院前检查检验结果报告准确原导致入院第诊断误进入床路径诊疗流程患者
三床路径变异标准
1床路径变异指病接受诊疗服务程中出现偏离床路径程序着床路径接受诊疗程中出现偏差现象
2变异分类 ：
1变异源分类：根变异源分3类
①患者相关变异：变异发生常常患者需求体差异心理状态病情严重程度相关
②医务员相关变异：指医务员工作态度技术水医患沟通技巧等相关变异
③医院系统相关变异：变异医院系统部门间沟通协调障碍者设备足等问题产生
2变异性质分类：变异发生性质分2类
①正性变异：指然符合路径计划发生具定合理性缩短住院天数病够床路径规定时间提前完成治疗够减少住院费
②负性变异：指符合路径计划会导致住院天数延长合理属某理环节失误终导致患者治疗时间延长费增加
3变异控否分类：变异理难易程度分2类
①控变异：指发生合理采取相应措施加制止杜绝属应该加强理变异
②控变异：指发生时具定合理性现制度法制止杜绝变异需快分析研究
3变异处理程序：床路径实施程中出现变异医务员床路径单记录出现变异报告案理员时分析原加处理该变异处理方法记录病程记录中周汇总报床路径实施组讨分析变异原处理否查找发现医疗质量理缺陷提出改进措施全科进行讲评床路径理床路径修订完善提供客观（床路径理纳入科室质控活动记录）
附件2：床路径实施流程
1科室医疗组案理员住院患者进行床路径准入评估报告科符合准入标准长期医嘱中达病种质控医嘱该评估结果通知责护士
2责医师责护士患者家属沟通住院期间诊疗计划住院天数术前注意事项需予配合相关容发放患者版床路径单
3医师版床路径单中服务项目进行诊疗项目完成逐项填写床路径单空项执行者相应签名栏签名（医师版床路径单规范填写纳入医疗护理文书理）
4案理员日变异病历情况记录科室质控活动记录指导医疗组医师分析病变异原提出解决修正变异方法
5出院时床医师病案首页限价病种中标记该病历信息便进行数量统计质控数采集责护士印病案首页加盖病种质控专章时收回患者版床路径单做出患者满意度调查结果
6医务处护理部月根检查结果科室床路径实施效果进行评价分析分院长汇报相关科室反馈
7床路径评价指导组季度床路径理开展相关济学数质量控制监测分析总结省卫生厅卫生部报告
异常医疗信息请示报告制度
加强医疗安全防范医疗环节缺陷科室列异常医疗信息情况必须时24h医务处院领导报告(正常班时间报告医务处节假日夜间报告总值班院领导)
发生医疗事严重差错医疗问题损坏丢失贵重器材贵重药品毒麻药品发现成批药品变质时
二患者诊疗程中发生意外事件严重发症患者病情危重家属诊断治疗效果满意发生医疗纠纷征兆
三时收治3工伤重交通事批中毒甲类传染病必须动员全院力量抢救涉法律政治问题杀迹象病员时
四手术需脏器切截肢首次开展新手术新疗法新技术制药品首次应时
五需紧急手术患者行力单位领导家属时
六增补修改医院规章制度技术操作常规时
七副医师特殊工种医务员公出差院外会诊接受院外务时
八患者输血程中发生严重输血反应时
九发生局部院感染疾病流行发现特殊疾病病例特殊症状病例时
十医务活动中存难处理突发情况时违反述规定者责负
医疗安全良事件报告制度
落实患者安全目标求倡导早预防早报告早处理低损失良事件处理原医务员愿报告医疗安全良事件信息医院利报告信息进行研究分析提出医疗安全警示信息改进建议实现医疗安全目标医院研究决定成立良事件整改组建立医疗安全良事件报告制度奖罚机制
医疗安全良事件般指违反部门规章诊疗操作常规未造成患者明显良果医疗行
二鼓励床医技科室事动报告良事件属非处罚性范畴否予事通报批评根良事件性质追究责
三鼓励医务员报告针威胁病安全制度性运行机制缺陷造成良事件具体案例属奖励性范畴予报告通报表扬根具体情况予适物质奖励
四办医务处护理部建立医疗安全良事件报告登记簿负责调查落实整改方案报中国医院协会愿非处罚性良事件报告系统时医院良事件整改组（名单见附件）汇报典型案例进行全院层面医疗安全改进分析
五良事件报告制度列入医疗质量理考核范围
医院投诉处理工作制度
时处理种投诉部服务问题维护群众合法权益促进医院改进服务提高服务质量水提升维护医院形象根关法律法规医疗规章制度结合医院实际情况特制定医院投诉处理工作制度
服务宗旨
树立群众服务方便群众医疗线服务确保质量安全提高效率思想谦虚谨慎实事求坚持原务求实效
二投诉途径
1患方投诉：医院投诉服务中心医院接受患方投诉部门医务处门诊部护理部办公室等协助处理
2部投诉：医疗线业务科室服务理部门工作满意直接医院投诉服务中心投诉
3投诉电话：患方投诉电话2903333 2903286(8时22时)2903085（22时次日8时） 部服务投诉 2903275（24时）
三受理投诉条件
（）患方投诉
1．投诉者须院接受诊疗服务程中合法权益直接受侵害患者合法代理
2．明确投诉象事实具体求
3．投诉者应文字材料口诉投诉服务中心接笔录投诉签字指印作投诉材料电话方式投诉投诉应报出真实姓名联系址通讯方式受理者应做记录投诉匿名信件电话国务院信访工作条例中纪委匿名信处理规定等关文件精神办理
（二）患方访反映情况：受限制接根反映情况区处理
（三）部投诉：受限制接根反映情况通知报请处理
四投诉受理
（）患方投诉
1投诉服务中心规范建立投诉群众信访专项记录规范接程序流程需调查处理者时转关部门调查处理
2患方投诉职部门科室口头投诉够口头回复投诉满意转投诉服务中心程序办理必须做处理记录职责范围处理应带投诉投诉服务中心受理
3缺少证情况明投诉时通知投诉者补齐需材料受理时须作备忘记录通知相关部门科室
4投诉容涉职部门首职部门牵头调查处理余部门必须条件配合处理互相推诿扯皮影响投诉事件处理
5调查核实投诉事件时应两行认真做笔录调查签字指印
6受理投诉部门办理员事实法律法规准公正处理投诉保护双方事合法权益查清事实分清责基础进行调解处理投诉者投诉者双方互相谅解达成协议
7重影响疑难复杂事件实行集体会审征询法律顾问意见做定性准确处理保证投诉事件处理质量
8立案调查投诉事件受理部门应15日投诉者作出书面答复疑难复杂案件迟超30日告知投诉延期理书面答复写明容：调查核实程事实证责处理意见
9调解效投诉事件时告知投诉法律程序处理
10投诉理取闹劝解批评教育效投诉捏造事实诬告陷害应时报告公安部门处理
11投诉处理完毕整理案件关资料立卷档留档备查
（二）患方访反映情况：患方医院服务问题投诉服务中心职部门访反映情况接者热情接认真听取规范记录反映情况明确予答复者应场答复做答复记录场答复者告知访者答复时限转请关部门研究答复意见时予答复
（三）部投诉：医疗线业务科室医院部门勤等服务满意书面电话医院投诉服务中心投诉投诉服务中心根情况报请院领导相关部门处理时发生出现工作问题水电暖维修卫生差等通知形式通知投诉中心
五处罚措施
列情形造成严重果者国务院信访条例医院关规定进行严肃处理：
1 受理投诉部门应作作滥职权侵害投诉合法权益
2 违反法定程序侵害投诉合法权益
3 收投诉事项规定登记处理损毁丢失
4 投诉事件意挑拨离间激化矛盾
5 推诿敷衍拖延投诉事项办理者未规定期限办结投诉事项
6 投诉材料者关情况意外泄
7 受理投诉部门员投诉事项程中作风粗暴激化矛盾造成严重果
六制度发日起执行
医疗风险差错事防范应急预案
目
1维护患者医务员合法权益保障医疗安全限度减少医疗差错事根国务院颁布医疗事处理条例医疗机构理条例等政策法规特制定医疗风险差错事防范应急预案
2预案适医院医疗医技相关科室
二防范预案
1床医技相关科室必须围绕患者第医疗质量第医疗安全第宗旨完善医疗质量保障工作落实项规章制度
2种抢救设备处良状态保证时投入根资源享布特殊急救设备原医务处权根床急救需进行调配
3维护全局出发科室间医护间床医技间门诊急诊间门急诊病房间应相互配合严禁患者面前诽谤科抬高等符合医疗道德行
4情况进修实医师均独立参加种会诊
5加强列重点患者关注沟通
(1)低收入阶层患者
(2)孤寡老子女家庭睦者
(3)医务员接触中已满情绪者
(4)预计手术等治疗效果佳者
(5)治疗期值高者
(6)交代病情中表示难理解者
(7)发生征兆巳发生院感染者
(8)病情复杂种信息表明产生纠纷者
(9)住院预交金足者
(10)已产生医疗欠费者
(11)需贵重费药品材料者
(12)交通事推读责者
(13)患者选医师诊疗者
(14)特殊身份患者
6已出现医患纠纷苗头科室必须亲问决定步诊治措施安排专接患者家属员意解释病情
7项检查必须具严格针性合理安排项检查程序序重视疾病转预重指导意义项检查化验结果认真分析妥善保
8合理药物注意药物配伍禁忌药物良反应特关注老年童药安全禁止喳诺酣类药物18岁群严格掌握药物造应证严禁滥抗生素第三代头抱类抗生素般预防性
9重视院感染预防控制工作充分发挥院科感染监控员作已发生院感染时登记报告隐瞒服专业员技术指导
10输血时必须进行HIVHCVHBsAg梅毒血清抗体等检查输血血袋交输血科统保7d方销毁
11医技科室做创检查时必须配备抢救设备保证时接急诊检查申请必须快安排急诊化验必须接标30min出具结果(检查项目外)急诊X线CT检查必须时完成
药剂科保证药品正常进货渠道质量保证抢救药品时位
12病历书写严格医疗事处理条例中华民国执业医师法求进行书写严禁涂改粘贴刮擦伪造隐匿销毁病历
住院病历
(1)首页填写必须国家规定病历书写基规范(试行)求进行填写病区治医师必须时检查进修医师住院医师病历质量
(2)科病历终末书写质量负责级医师运行环节病历书写理质量负责
(3)科室必须认真质控科签发合格病历通知书3d病历进行完善填写整改意见答复表书面形式交质控科
(4)住院病历必须24h完成
(5)治医师必须24h新入院患者进行查房病历中体现查房意见
(6)急诊患者入院2d门诊患者院3d必须科副医师医师查房病历中体现
(7)住院病历容参病历书写基规范(试行)执行
(8)治医师终末病历签字必须患者出院时完成
(9)科终末病历签字必须患者出院2周完成
(10)死亡病历讨必须2周完成
(11)手术记录必须手术24h完成第术者必须亲书写审阅手术记录签 字
(12)抢救记录未时书写完善须抢救结束6h实补记加注明
(13)种检验报告影病理报告种签字单等资料必须妥善保存遗失阅时必须登记备案时返
(14)杜绝患者亲属未许意接触病历现象
(15)禁止病房医师私出复印病历
(16)保住院病历防止丢失
门诊病历
(1)必须包含诉病史体检诊断处理等容
(2)处方必须符合相关规定
(3)门诊病历交患者保
(4)门诊医护员私扣留患者病历防丢失
13收治病
(1)收治患者落实急诊优先专病专治原禁止科室间盲目抢收患者造成延误诊断治疗医疗纠纷
(2)慢性病危重患者科必须病情患者利益出发点种种口拒收患者
(3)具备空床专业病区口拒绝接受科床患者
(4)患者办理住院手续时签署住院知情意书委托书负责代理患者履行院期间知情权选择权
14三级查房会诊
(1)三级查房制度保证医疗安全防范医疗风险重措施级医师必须严格执行
(2)普通患者住院医师日查房2次治医师日查房1次(副医师)周查房1~2次
(3)重点(危重)患者必须时查房巡视
(4)危重患者病情复杂病例具潜医疗纠纷患者必须时报告医务处组织院会诊必时请院外专家会诊
(5)收治14岁患者术前必须请科会诊
(6)科急诊值班医师必须高年资住院医师员
(7)急会诊必须10min位
15术前讨
(1)住院期间中术病例必须术前讨(急诊抢救手术病例外)病历中详细记录术者必须参加
(2)禁止术前讨代三级查房
16患者知情意容：
(1)疾病诊断拟实施检查治疗措施预难避免治疗矛盾门诊治疗中药物毒副作住院患者医师治医师相应科(医师副医师)
(2)检查治疗措施产生良果矫正良果采取进步措施住院治疗中必药物毒副作
(3)手术中需留置体材料
(4)医疗费中付费情况
(5)手术麻醉侵袭性操作实施情况
(6)手术程中发现术前诊断致病灶
(7)术中需切术前未患者交代器官组织时
(8)危重患者特殊检查需进行搬动造成危险时
(9)输血造影介入射频气切开化疗等
(10)需患者家属解容
述第3~10条均应文字记载患者受托签字
三应急预案
1旦发生医疗差错事需立通知级医师科室时报告院医政理员白天院医务处夜间院总值班员隐瞒积极采取补救措施避免减轻患者身体健康进步损害挽救患者生命护理素导致差错事述程序报外时护理体系逐级报
2医政职部门组织科室负责查找原
3医政职部门组织科会诊参加会诊员班高级医师
4科室医政职部门决定接病家属员指定专进行病情解释确定治医师科室负责差错事纠纷第责医务员擅参处理
5医政职部门结合情况否封存医疗事处理条例中规定病历容
6疑似输液输血注射药物引起良果职部门员患者家属场情况立实物进行封存实物医院保
7患者死亡应动员家属进行尸解病历中记录
8患者需转科治疗科室必须竭力协作
9事科室须24h事实写出书面报告时提出初步处理意见报医务处
10科室私减免患者住院费
四附
1预案医务处负责解释科室根预案制定适合科室医疗风险防范应 急预案
2预案发布日起执行
医院防范处理医疗事预案
预防医疗事发生防止医疗事损害果扩减少患者造成损失根医疗事处理条例第十二条制定预案
防范医疗事预案
1．医院坚持预防原成立医院医疗服务质量监控领导组 院长组长(成员名单发)负责全院医疗服务质量监控领导工作医务处办科教处护理部感染办等部门职责分工具体负责医疗服务质量监控工作实施部门相互配合司责保证医疗服务质量防范医疗事发生
2．部门具体分工：医院医疗服务质量监控领导组领导医务处负责医疗质量日常监督理办负责医务员职业道德教育工作科教处负责医务员继续教育培训工作护理部负责护理服务质量监督工作感染办负责医院床科室院感染监控工作部门根工作务制订工作计划监督措施认真予实施
3．医疗服务质量技术水服务态度监督理常抓懈做防患未然述关部门根省市卫生行政部门医院医疗服务质量具体求科室进行严格检查监督切实做月查工作定期定期进行查抽查重点科室医疗服务质量存薄弱环节科室重点检查检查中发现问题限期整改时应加强医务员卫生法律法规知识继续医学教育培训工作定期进行卫生法律法规学培训考核增强医务员法行医规范行医意识
4．防范医疗事工作情况纳入科室目标理年度发生医疗事科室定目标理合格医疗事责员定年度考核合格卫生行政部门处理意见医院医疗质量理方案予相应处理
二处理医疗事预案
L．医务处医院医疗服务质量监控领导组分院长领导具体负责处理医疗事争议事件
2．发生者发现医疗事引起医疗事医疗失行者发生医疗事争议时医务员(包括直接相关员医院位医务员)立科室负责报告科室负责应立医务处报告时组织强技术力量时采取效措施限度减轻医疗事件患者损害
3．医务处接医疗事件报告应立院长分院长报告时组织员事件进行调查核实做出初步结组织力量维护工作秩序封存关病历资料相关物品处理医疗事争议进行医疗事技术鉴定做基准备患者做耐心细致解释说明工作告知医疗事处理程序
4．根医疗事处理条例规定医疗事事件等级否导致医患矛盾激化危医院医务员患者安全扰乱医院工作秩序等应时立市中区卫生局报告必时市中区公安局报告报告容包括报告单位报告时间事件发生时间点果(死亡残废器官损伤功障碍身损害果等)医患双方事情况死亡患者否尸检尸检结果初步处理意见等报告时间医疗事发生时报告年度报告出现医疗事处理条例第十四条规定重医疗失行时应12时报告
5．报告抢救治疗工作完成医务处事件进行专门调查分析原科室起提出关处理意见改进措施防止类似事发生科室发生医疗失医疗事隐瞒报者责行政处分
震应急预案
第条 编制目 进步加强医院震应急工作确保破坏性震发生医院应急处置工作迅速高效序进行程度减少员伤亡健康危害充分利医院现条件行业优势积极参加应急救援震恢复生产生活秩序创造利条件维护社会稳定构建谐社会
第二条 编制 根山东省震应急预案济宁市震应急预案结合院实际制定震应急预案（简称预案）
第三条 指导思想 坚持预防防御救助相结合方针实行贯彻统领导分级负责信息畅通反应时加强协作整体联动工作原保证医院时准确效实施预防控制救治措施保障民群众身体健康生命财产安全
第四条 适范围 预案适医院应处置省周边省份海域发生破坏性震受破坏性震影响造成员伤亡济损失时震应急救援工作
第五条 启动条件 省周边省份海域发生破坏性震医院区受破坏性震影响造成员伤亡济损失时立启动预案
第六条 组织机构职责 根震灾害特点医院成立震应急处置工作领导组医疗救护专家组现场医疗救护组等机构领导组医疗救护专家组现场医疗救护组等工作组具体名单联系电话见附件
破坏性震发生医院震应急处置工作领导组动转医院抗震救灾指挥部履行职责：
1参加级政府抗震救灾指挥部会议执行关指示批示服统领导负责部署医院抗震救灾全面工作
2负责医院震应急处置工作实施抗震救灾指挥协调关医疗卫生救援行动
3负责调度医院抢险救灾医疗救护消防保卫物资调度等工作
4时派出现场医疗救护组赴灾区实施救护救援防疫
5时调查统计报震员伤亡救治情况等震灾情
6负责级政府抗震救灾指挥部交办工作
第七条 健全制度 建立健全震灾害防范应急处置项规章制度包括日常值班制度震灾害报告制度感染控制制度食品卫生理制度病区防火防盗制度考核奖惩制度等落实处常抓懈
第八条 明确责 建立健全应急岗位责制度明确应急理机构应急处置组织理员级类员震时应急责完善项技术规范程序明确员疏散报警指挥程序现场抢险等程序做分工细致责
第九条 应急反应 破坏性震发生医院震应急处置工作领导组动转医院抗震救灾指挥部统指挥协调项医疗卫生救援应急处置工作
1应急指挥医院抗震救灾指挥部立召集会议部署协调开展相应应急救援救护工作落实参加医疗救护工作员开展现场急救伤员护送工作立优先确定指挥部专车辆保证车根需时增加交通车辆保持医院市县（市区）抗震救灾指挥部市县（市区）震部门通信联系关部门解震震级发生时间震中位置震情趋势等情况保证24时通信畅通组建专家组立开展救助活动确定救治方案负责咨询建议技术指导协助开展流行病学调查卫生学评估进行样品检测事件评估等工作
2员疏散转移医院应立单位应急预案病区员疏散转移方案组织医务员患者疏散转移够行动患者求确定路线疏散转移必时帮助患者疏散转移行动者病情严重移动患者分应急预案病区员疏散转移方案规定求医务员负责疏散转移疏散转移时应采取必防护救护措施员疏散转移安全区域
3抢救抢险医务员应立需救治伤病员组织现场抢救帮助迅速脱离危险环境专业抢险队伍员未前疏散转移员抢救伤病员时组织员确保身安全情况控制压埋员险情
4检伤分类医院明确划分危险区域安全区域抢救区域发生震灾害疏散转移出患者安置抢救区域员安置安全区域医院急救员抢救区域伤病员立组织抢救安排专业员伤病员进行检伤分类轻重危重死亡分类分蓝黄红黑伤病员卡（5×3cm干胶材料做成）做出标志置伤病员左胸部明显部位便医疗救护员辨认采取相应急救措施
5救治病员安置医院急救员医疗救治力量检伤分类伤病员立进行续救治工作医院根级民政府抗震救灾指挥部安排时分流病安置医疗机构安置区域途中继续进行抢救治疗送达指定医疗机构办理交接手续医院义务接收医疗机构转送伤病员承担救治责
6信息收集反馈医院开展救援工作时必须立伤病员数量分流情况救治情况救援力量医院建筑物倒塌震灾损失初步估计等情况报告卫生行政部门
7应急响应终止伤病员医院救治医疗卫生救援防疫工作完成抗震救灾指挥机构批准宣布震应急响应终止
第十条 应急物资 坚持预防常备懈方针独立力更生原医院备足备齐应急需药品器械消毒隔离防护品等具体物资应列表备查
医院建立应急物资储备库专负责理预案启动应急物资抗震救灾指挥部统调
第十条 应急演 医院利已宣传阵载体宣传震安全知识宣传震灾害防范疏散转移逃生途径方法医患员发放震应急疏散路线图医员陪护员掌握预防疏散转移防护知识
医院应常开展震应急工作检查年定期开展12次震应急疏散救援演提高医护员震应急意识震应急状态应变处置力
第十二条 预案公布日起执行

关紧急封存患者病历反应标程序
关封存患者病历前准备程序
1出现纠纷医疗争议患者家属求封存病历时病房保病历免丢失
2时准确患者病情变化治疗护理情况进行记录
3备齐关患者病历资料
4迅速科护士长医务处(晚间节假日院总值班)联系
二关封存患者病历程序
根医疗事处理条例规定封存患者病历应遵循程序：
1发生医疗事争议时患者代理提出封存病历申请
2科室医务处(晚间节假日院总值班)报告
3医务处(晚间节假日院总值班)患者亲属场情况封存患者病历观部分复印件
4观病历死亡病历讨记录疑难病历讨记录级医师查房记录会诊意见病程记录等
5封存病历医务处保晚间节假日院总值班保次日节假日移交医务处
6抢救患者病历应抢救结束6h实补齐
三关封存输液输血注射药物等反应标程序
根医疗事处理条例第十七条规定申请封存引起良反应输液输血注射物时程序：
1患者医院期间进行输液输血注射药物等治疗时发生良果场标保存注明日期时间药物名称药途径
2疑似输液输血注射药物等引起良果时科室应医务处(晚间节假日院总值班)报告时护士长报告护理部
3科室医务员患者代理需场情况现场实物进行封存
4封存标需封口处加盖科室图章时注明封存日期时间
5封存标医务处保晚间节假日院总值班保次日节假日移交医务处需进行检验标应医患双方指定法具检验资格检验机构进行检验
7双方法指定检验机构时级卫生行政部门指定
8封存标进行启封时应双方事场
9疑似输血引起良果科室血液立进行封存保留医务处汇报时通知院血库院方提供该血液采供血机构联系

医疗质量控制办法
认真执行医疗卫生理法律行政法规部门规章诊疗护理规范常规提高医疗工作质量保障医疗安全促进医学科学发展制定办法
医疗事医疗纠纷
（）发生医疗争议医学会鉴定医疗事够刑事处罚直接责者根医疗事处理条例予行政处分纪律处分暂停6月1年执业活动期满考核合格申请恢复原岗位工作情节严重吊销执业证书
（二）发生医疗争议明显违反卫生行政规章制度诊疗常规技术操作规程医德医风劳动纪律者造成赔偿医疗纠纷（医患双方协商解决）责停岗培训1～6月次责扣1～3月绩效工资带职培训1～3月期满考核合格申请恢复原岗位工作
（三）明显违反卫生行政规章制度诊疗常规技术操作规程般性问题形成医疗纠纷科室积极妥善处理未医院造成良影响济损失者院领导科室负责责进行批评教育认识问题态度较明确具体改进措施医院予处理
（四）非医疗事医疗纠纷投诉累计超2次停岗培训1月期满考核合格申请恢复原岗位工作
（五）工作负责违犯规章制度技术操作规程引发医疗事医疗纠纷造成济赔偿负责承担
二医疗活动中行：
（）未亲诊查调查签署诊断治疗等证明文件者关出生死亡等证明材料者
（二）涂改伪造隐匿者擅销毁丢失病历检查资料
（三）未批准药品消毒药剂医疗器械
（四）规定麻醉药品医疗毒性药品精神药品放射性药品
（五）未患者家属意患者进行实验性床医疗
（六）泄露患者隐私造成严重果
（七）利职务便索取非法收受患者财务者牟取正利益
（八）发生然灾害传染病流行突发重伤亡事紧急情况时服卫生行政部门医院调遣
（九）发生传染病疫情发现患者涉嫌伤害事件者非正常死亡时规定报告
行执业医师法护士理办法医疗事处理条例暂停6月1年执业活动期满考核合格申请恢复原岗位工作
三医疗质量事件
()院开展检查治疗项目未医疗组长科意报医务处批准私介绍外出检查治疗标送外院者
(二)院没开展诊断困难必须检查项目未医务处批准私安排病外出标送院外进行检查者
(三)丢失标未时送检
(四)漏检检查部位检查质量问题（：片子曝光）未时发送报告致延误诊断治疗者
(五)违反常诊疗方法适应症禁忌症患者度服务（检查住院等）
(六)未时患者施行应做必检查（基常识性工作未严密观察病情变化未时记录生命体征等）会诊致误诊漏诊（含手术）病情加重住院时间延长者
(七)违反医院首诊负责制急诊理规定危重病抢救制度超越收治范围（特殊情况应相关专业专家会诊确定）延误抢救工作者
(八)发错药报告错针输错血（药物）者
(九)医生接诊病书写门诊病历者
(十)医疗诊疗程中意见便议泄漏病家属者
(十)具备诊断条件时明确诊断者
述情况查实扣发责3月绩效工资情节严重者停岗培训1～3月期满考核合格申请恢复原岗位工作
四违反诊疗常规技术操作规程等事件未造成良果者检查中发现者扣发责1月绩效工资带职培训1月期满考核合格申请恢复原岗位工作
五违反医院规定直接暗示性语言外院介绍转诊病者查实立停止责执业活动限半年调离医院病发生切费责承担
六医疗仪器设备试剂物品等原暂停检查治疗项目未时报告医务处分院长影响延误病诊治者免责科室月绩效工资情节严重者责停岗培训1～3月期满考核合格申请恢复原岗位工作病发生切费责科室承担
七诊疗活动中接手持机者医院已配备通讯工具发通讯补助费原联络畅通者发现扣事100元影响工作者予扣发月绩效工资停岗1月处理
八规定医务处护理部门诊部院感办办等部门检查实施根情况果分提出处理意见报院办公会讨批准实施
九规定公布日起执行原规定容规定突者规定准规定未包含容原规定执行
死亡病例理制度
医疗诊治程中发生死亡病例（包括院已死亡院前急救程中死亡）应出具居民死亡医学证明书通网络直报填写死亡病例报告卡报预防保健科时病关死亡信息报医务处
二居民死亡医学证明书网络直报死亡病例报告卡诊治医生填写居民死亡医学证明书需加盖填写医师科室公章
三诊治医生开具居民死亡医学证明书24时完成网络直报死亡病例报告卡工作
四诊治医师开具居民死亡医学证明书应患者出院情况死亡相致病情危重家属放弃治疗动出院病例概出具居民死亡医学证明书
五科院已死亡院前急救程中死亡患必须持户口（出生医学证明出生证）父母双方效身份证原件复印件方开具居民死亡医学证明书诊治医生科签字
六居民死亡医学证明书卫生公安民政三部门联合理分四联第联出证单位存根粘贴时医嘱背面第二联死亡案信息联报预防保健科预防保健科报送疾病预防控制机构第三联户籍理部门注销户口证第四联殡葬火化相应部门保存
七诊治医生开具居民死亡医学证明书3日病案室应完成死编码工作病案室做原始居民死亡医学证明书保存理协助疾病预防控制机构进行相关调查工作
八医务处定期检查科室死亡病例报告情况预防保健科网络直报工作进行定期督导发现求执行制度者扣责月绩效引发纠纷者医院相关规定执行
早产引产流产胎处置理规定
然早产流产胎娩出时心跳呼吸脐带搏动意肌收缩等四项体征娩出早产进行处置征求监护意见意治疗者产科医生联系转入院新生监护室果监护放弃治疗值班医生病程记录详细记录监护签字产房助产士电话联系保卫处保卫处员护送监护早产带离院区果早产母亲住院期间死亡遗体处置执行**院普字（2010）4号病死婴幼遗体免费处置理规定
二中晚期妊娠引产死胎处置执行**院普字（2010）4号病死婴幼遗体免费处置理规定
三工流产流产物处理：工流产流产物倒纱网辨认孕囊检查流出物停天数否相符送病理流出物倒黄色医疗垃圾袋中医疗垃圾处理员回收进行集中处理
关尸体病理解剖规定
尸体病理解剖床科室提出申请医务科报业务院长批准病理科收手续完备申请单具体实施
二解剖尸体须医师重新进行死亡鉴定签署死亡证明方进行尸体解剖
三填写尸解申请单必须认真负责逐项填写包括死者姓名性年龄住址住院号死亡时间病史摘床等供解剖分析死书写病理报告时参考
四尸解般死3～24时进行宜迟否会死溶腐败造成检查诊断困难
五尸检时态度严肃死者尊重严禁嘻笑哄闹应量保持尸体外形完整清洁未病理科允许关员律参观剖验程结果外传必须严守秘密
六施行病理解剖时涉医疗事问题应请院长派场发现杀杀疑时应报请公安局派法医进行解剖法医病理医师解剖
七尸体病理解剖般应1月委托单位发出诊断报告发现死亡烈性传染病者应确诊12时报告业务院长卫生防疫部门
八尸体病理解剖均规定标准收费参加尸解员予相应劳务保健补助九尸体病理解剖具体实施步骤尸解常规求执行

第八章 医技理
实验室生物安全理制度
预防控制传染病需事病原微生物相关实验活动应卫生部门批准批准部门指定专业实验室中进行
二实验室新技术新方法事高致病性病原微生物相关实验活动应符合防止高致病性病原微生物扩散保证生物安全操作者身安全求国家病原微生物实验室生物安全专家委员会证证行方
三实验室设立单位部门应加强实验室日常活动理
四实验室负责实验室生物安全第责
五实验室事实验活动应严格遵守关国家标准实验室技术规范操作规程实验室负责应指定专（专业组组长）监督检查实验室技术规范操作规程落实情况
六医院保卫处应建立健全安全保卫制度采取安全保卫措施严防高致病性病原微生物盗抢丢失泄漏保障实验室病原微生物安全实验室发生高致病性病原微生物盗抢丢失泄漏实验室设立单位应规定进行报告
七年定期工作员进行培训保证掌握实验室技术规范操作规程生物安全防护知识实际操作技进行考核工作员考核合格方岗
八事高致病性病原微生物相关实验活动应2名工作员进行进入事高致病性病原微生物相关实验活动实验室工作员者关员应实验室负责批准实验室应提供符合防护求防护品采取职业防护措施事高致病性病原微生物相关实验活动实验室应实验室工作员进行健康监测年组织进行体检建立健康档案必时应实验室工作员进行预防接种
九实验室负责定期检查实验室生物安全防护病原微生物菌（毒）种样保存安全操作实验室排放废水废气废物处置等规章制度实施情况
十实验室工作员出现实验室事高致病性病原微生物相关实验活动关感染床症状者体征时实验室负责应负责实验室感染控制工作机构者员报告时派专陪时诊实验室工作员应期接触病原微生物种类危险程度实告知诊治医疗机构
十实验室发生高致病性病原微生物泄漏时实验室工作员应立采取控制措施防止高致病性病原微生物扩散时负责实验室感染控制工作机构者员报告
十二负责实验室感染控制工作机构者员接报告应立启动实验室感染应急处置预案组织员该实验室生物安全状况等情况进行调查确认发生实验室感染者高致病性病原微生物泄漏应规定进行报告时采取控制措施关员进行医学观察者隔离治疗封闭实验室防止扩散

微生物实验室环境污染事件应急处理预案
规范病原微生物实验室(简称实验室)生物安全环境理工作根病原微生物实验室生物安全理条例关环境保护法律行政法规制定应急预案
微生物实验室环境污染事件指院范围发生突发性已造成造成院员工身体健康严重损害群体性异常反应传染性生物样品溢出潜危害性气溶胶释出严重影响员工身体健康生物安全事
组织机构职责
成立微生物实验室环境污染事件应急处理组名单：
组长：分医技院领导
成员：感染办医务处门诊部勤处基建处检验科负责细菌室全体员
职责：
1决定否启动微生物实验室环境污染应急预案
2组织专家现场进行事调查评估提出应急处理措施：
3负责微生物实验室环境污染事件处理
4级报告微生物实验室环境污染事件
二预防措施
1微生物实验室工作员岗前必须进行生物安全知识急救知识紧急处理措施培训培训资料
2实验工作员必须熟练掌握生物安全柜常识
3实验工作员应天检查应急装备否正常生物危险物质否泻漏污染环境危险等定期实验设备进行生物安全维护
4实验室产生废水必须达国家污水排放标准方排放
5实验室进行实验操作时排放废气违反国家关标准者规定
6建立危险废物登记制度产生危险废物进行登记登记容应包括危险废物源种类重量者数量处置方法终办签名等项目登记资料保存3年
7时收集实验活动中产生危险废物类分置防渗漏防锐器穿透等符合国家关环境保护求专包装物容器
8国家关规定危险废物进行害化处理意丢弃倾倒堆放危险废物危险废物混入废物生活垃圾中
9符合国家环境保护法律行政法规规章关危险废物理求
三应急预案启动
微生物实验室发现环境污染事件时立通知应急组组长
组长接报告通知成员第时间赶现场讨决定启动应急预案报告院长
应急处理组达现场现场进行事调查评估提出应急处理措施：
1潜重环境污染生物危害性气溶胶释出（生物安全柜外）迅速减少污染浓度保证规定负压值条件增加换气次数
2现场员立序撤离相关污染区域进行体表消毒封闭实验室组织员污染空间进行消毒
3发生事件场种设施进行彻底消毒生物样品迅速销毁组织专家查清原事涉事群进行强制隔离观察
4现场暴露员应接受医学咨询隔离观察采取适预防治疗措施
5气溶胶排走较粒子沉降少1时进入房间
6事发生24时事件事写出事
7严重事件级部门疾控部门报告协助处理
8事件发生事件发生原进行详细调查做出书面总结认真吸取教训做防范工作
实验室生物安全事件应急预案
提高院实验室生物安全突发事件处置力程度预防减少实验室生物安全突发事件造成损害保障公众环境生物安全根山东省卫生厅关进步加强实验室生物安全理工作通知文件精神求制定预案
组织机构职责
成立**医院病原微生物实验室生物安全领导组设办公室职
1负责启动**医院病原微生物实验室生物安全应急预案指挥协调应急事件处置
2领导组办公室设医务处负责医院实验室安全应急事件防范方案组织实施组织开展实验室生物安全理工作监督检查
二实验室生物安全事件分类
实验室生物安全事件指病原微生物感染性材料实验室操作运输储存等活动中违反操作规程然灾害意外事意外丢失等造成员感染暴露造成感染性材料实验室外扩散事件
实验室生物安全事件性质严重程度控性影响范围等素般分三级：I级（重）II(较)III（般）次橙色黄色蓝色表示
（）重实验室生物安全事件（I级）包括：
1实验室工作员确诊事类病原微生物感染（卫生部间传染病原微生物名录分类）出现关床症状体征床诊断事类病原微生物疑似感染
2实验室工作员确诊事二类病原微生物感染出现关症状体征床诊断事二类病原微生物疑似感染造成传播进步扩散
3实验室保存类二类病原微生物菌（毒）种样丢失
4省卫生厅认定重实验室生物安全事件
（二）较实验室生物安全事件（II级）包括：
1实验室工作员确诊事二类病原微生物感染出现关症状体征床诊断事二类病原微生物疑似感染
2实验室发生类二类病原微生物菌（毒）种样泄露进步扩散造成员感染
3省卫生厅认定较重实验室生物安全事件
（三）般实验室生物安全事件（III级）
1实验室工作员确诊事三类四类病原微生物感染出现关症状体征床诊断事三类四类病原微生物疑似感染造成传播进步扩散
2实验室发生第三类第四类病原微生物菌（毒）种样意外丢失进步外扩散造成员感染
3省卫生厅认定般实验室生物安全事件
三适范围
预案适院实验室生物安全应急事件应处置工作
四工作原
（）统领导分级负责医院领导组统指挥根实验室生物安全事件范围性质危害程度实行分级负责关部门处（科）室方案分工求职责范围做实验室生物安全事件应急处理关工作
（二）预防常抓懈实验室生物安全项工作落实切日常工作中提高防范意识保卫处加强生物实验室巡逻监控确保生物实验室安全
（三）责理密切配合医务处感染办保卫处勤处物流中心检验科社区医疗保健科职责分工分承担实验室生物安全事件现场处置检验鉴定员救治卫生防护污染消物品供疫情报告等务
五运行机制
（）预测预警医院针种发生实验室生物安全事件制定工作方案开展风险分析根风险分析结果发生预警实验室生物安全事件进行预警做早发现早报告早处置预警信息包括实验室生物安全事件类预警级起始时间影响范围警示事项应采取措施等
（二）信息报告
1责报告单位全院科室等均责报告实验室生物安全事件
2报告时限程序发现实验室生物安全事件应立报告安全领导组办公室2时报级卫生行政部门
3报告容
（1）事件信息容包括：实验室设立单位名称实验室名称涉病原体类发生时间点涉域范围感染暴露数症状体征原已采取措施事件发展趋势步工作计划等
（2）事件发生发展控制程信息分初次报告进程报告结案报告
初次报告容包括事件名称发生点发生时间发病数死亡数密切接触者数床症状涉病原体原已采取措施初步判定事件级报告单位报告员通讯方式等
进程报告容包括事件发展变化处置进程势态评估控制措施等容时初次报告容进行补充修正
六应急程序处置
（）出现重较实验室生物安全事件（I级II级）应根职责规定权限启动相关应急预案时效进行处置控制事态发生重实验室生物安全事件领导组负责现场切处置工作指挥调度
1立启动应急预案做工作：立关闭事件发生实验室保卫处周围环境进行隔离封控医务处组织专业消毒员消毒现场核实提供相应潜伏期时间段进入实验室员密切接触员名单配合省市区生物安全理工作领导组做感染者救治现场调查处置工作提供实验室布局设施设备实验室员等情况
2初步认定事件等级组织现场救立报市领导组协助市领导组控制事件发展
3进行现场采样流行病学调查检验科协助级生物安全理工作领导组调查丢失病原微生物菌（毒）种样种类规格数量包装等信息保卫处协助公安部门追踪丢失病原微生物菌（毒）种样现场采取必封控消毒措施医务处感染员疑似感染员进行隔离救治保卫处做配合工作相应潜伏期时间段进入实验室员密切接触员进行隔离根事件涉病原微生物医院安全领导组办公室组织相应专家事件发生原存生物安全隐患进行分析认定事件等级提出指导评估意见制定防控医疗救治方案事已构成突发公卫生事件时山东省突发公卫生事件应急预案进行应急响应
（二）般实验室生物安全事件（III级）
感染员隔离快送定点医院立关闭事件发生实验室周围环境进行隔离封控事件发生时间段进入实验室员进行医学观察必时进行隔离进行相关疫苗预防接种配合级生物安全理领导组做感染者救治现场调查处置工作
七应急保障
（）安全应急队伍建设根战结合原医院建立医疗检验安全保卫预防保健勤保障等员组成实验室生物安全应急处置队伍明确职责责措施位保持通讯畅通
（二）员培训工作检验科负责实验室工作员进行安全防范应急事件处置培训熟悉应急程序掌握应急处置技术做年进行应急演练
（三）安全联络董海新志院实验室生物安全联络
医技科室病抢救制度
医技科室均应配备抢救车配备必抢救物品抢救车应定点放置专保定期消毒定期核定期更换交班记录确保药品齐全仪器性完备状态
二病医技科室检查程中病情发生变化突发意外事件应根病情立采取积极抢救措施：吸氧胸外心脏压开通气道建立静脉通道等时科汇报时床医师急诊科相关部门联系呼救
三医师护士技师救治员密切配合病情危重者抢救病情允许时方移动陪床医生立送急诊科监护室床科室进步治疗
四密切配合床医生认真记录病情变化核抢救药品药名剂量抢救完毕立督促医生实补写医嘱
五救治时时家属单位联系做沟通知情告知
六抢救完毕做抢救记录登记整理消毒记账等相应工作

检验科理
检验科工作制度
检验单医师逐项填写求字迹清楚目明确急诊检验单注明急字
二收标时严格执行查制度标符合求应重新采集立检验标妥善保普通检验般应天班前发出报告急诊检验标时做完时发出报告
三认真核检验结果填写检验报告单作登记签名发出报告检验结果床符合疑时动床科联系重新检查发现检验目外阳性结果应动报告院外检验报告应审签
四特殊标发出报告保留1周般标具应立消毒污染器皿应高压灭菌方洗涤疑病原微生物标应指定点焚烧防止交叉感染
五保证检验质量定期检查试剂校仪器灵敏度定期抽查检验质量
六建立实验室质量控制制度积极参加室间质量控制保证检验质量
七积极配合医疗科研教学开展新检验项目技术革新
八菌种毒种剧毒试剂易燃易爆强酸强碱贵重仪器指定专严加保定期检查
九血型双复核手工双签字发放报告
差错事防范措施
树立病中心服务意识利科周会业务学等时间全科
志进行安全教育增强责心 标进行核：姓名标签号科床号
二查标否符合检验求
三实生进修员新工作员进行讲解解标收取注意
事项
四结果明显异常报告单应先床科室取联系床症状符合者方
发出否应查明原重做
五认真审核张报告单注意错做漏做现象
六急诊报告应1时发出报告注明收标发出报告时间
电话报告者应接听情况记录
七严格操作规程操作事隐患消灭萌芽状态否切果责负责
检验质量理制度
科室成立质量理组负责全科质量理督促检查
二积极参加级检中心室间质控活动认真细心时做次质控期报告
三次接质评反馈检查总结优缺点找出存问题改进工作
四室质控天坚持成项恒定检测系统绘制室质控图时发现失控漂移现象
五质控结果定达合格标准失控项目特重视限期攻关达标
六专业组严格遵守操作规程加强三基训练张报告单仔细做认真报告审核结果做项目写明原原单退回
七般天标天完成天完成标保存妥善免变质血液标离心吸出血清贮冰箱免溶血
八反馈回信息时复查寻找原吸取教训推委搪塞造成误诊等果追究责
九定期检查结合医院月次质量检查时专业组工作质量进行检查特影响质量种素员操作规范化仪器完率精密度敏感性试剂质量方法学评价系统误差外偶然误差素进行检查解决存问题
十提高检验员操作技术思想素质提高检验工作质量根保证计划实施类员培养计划加强技术考核三基考核作晋升重
十科室专业组（室）质量进行定期检查发现问题快解决
试剂理制度
专业实验室应根工作需半月申报购商品化试剂计划应做时盘存清点入库做心中数
二试剂申请进货律科室统理做源渠道正规货物正宗批准文号
三专业实验室应试剂库存定期检查期变质试剂
四配试剂须严格校正方
五试剂保存应严格求存放保证效期效杜绝浪费现象
六试剂外律须科意方执行
七剧毒试剂必须两负责保存放专箱时应两场做登记
八易燃易爆试剂应分开存放远离火源电源
治安保卫制度
严格遵守院规治安保卫制度定期检查督促月检查次执行情况
二药品器械专保领发常检查整理清点防止丢失
三剧毒药品锁专柜科（二）理
四种电源性器械（烘箱烤箱电炉等）做中注意温度天班
检查电路切断电源
五易燃物品远离火源防止失火
六班值班员离开室时锁门防止偷盗
七做保密泄密
八组班前关门窗关电源电灯电炉空调
九注意防火值班室关组室灭火机注意防盗防偷
十值班员注意科室安全保卫工作发现疑动立报告
十配合保卫科做次三防检查时反映问题防患未然
十二月节日期间检查治安保卫情况次
标理制度
签收：严格样查双签制度病房样时进行验收查符合求样律退回书面记录天早统集中收取血样验收查时间送检样实验室负责验收包括科采集种样
二验证：进实验室样进行编号离心前工作员应次认真查姓名住院号病区床号项目等符合求者应作记录时通知采样科室正确时补采样免延误病检测结果报告书写清楚申请单事者时病房联系(电话)明确受检者姓名住院号性年龄病区床号检验项目等
三转送：查程中旦发现实验室(院兄弟医院包括病理科)科实验室样提高责性时转送(电话通知)关实验室(尤争急诊项目)切勿延搁样延误检测影响检验结果报告时间造成样遗失漏检延误检测违反承诺限时报告引起病纠纷投诉追究事者时实验室责
四外单位送检：外单位送检样律登记转交实验室检测报告结果交专转发
五标放置：实验室工作中发现需转送实验室样须统放置固定部位明显标志样盒中便实验室志取实验室转送取样应明确规定包括定时定点检测实验室志询查收集必时通知催促关实验室志取包括楼三楼抽血窗口实验室中班夜班员作记录
六张检验单标：两张检验申请单(包括实验室外送兄弟医院实验室作检测科实验室检测项目)原分装检验申请单起分放置样盒采样困难者动踪样作详细记录免漏检分清责
七特殊标处理：暂检测项目超规定时间样时登记交班免漏检遗失延误检验没登记实验室事者旦发现样差错发生律追究责
八特殊样特殊病样实行首接负责制谓特殊样指难采集样科非常规开展检测样：骨髓样特殊细菌样等特殊病样律实行首接负责制位工作员(包括进修生实生违者根实际情况分追查事者带教老师责)旦收样均须负责口推托时正确保转送样关实验室关员时作交班记录双签名
检验科消毒隔离制度
化验室应分清洁区污染区清洁区应注意保护受污染污染区工作操作台面日1：20084消毒液擦拭次污染时时消毒周扫次
二采血工作员必须严格执行菌操作规程进行菌操作前先洗手衣帽整齐戴口罩
三菌物品非菌物品严格分开放置菌物品棉签棉球纱布等容器应效期开启时间超24时否重新灭菌消毒液容器碘伏酒精碘酒瓶周更换消毒两次标志
四采血室日操作前清水擦拭操作台次采血结束1：20084消毒液擦拭操作台桌子面次
五紫外线日射消毒次必时进行空气细菌培养紫外线灯周酒精擦拭次
六种检验标收集送检必须相应指定容器留取外溢污染
七静脉末稍采血应严格执行消毒隔离制度静脉抽血做针巾带消毒止血带纸垫日消毒末梢采血片位病操作前洗手手消毒杜绝交叉污染
八次性医疗品包括采血针注射器尿杯血红蛋白吸注射器等感染性废物损伤性废物分类收集装入黄色污物袋专收集登记
九检验员进行静脉抽血时应严格遵守菌技术操作规程操作前必须洗手戴帽子口罩操作台手污染时应肥皂流水认真清洗必时消毒剂消毒双手
十室应洗手设备消毒药液医务员手常清洗必时进行手消毒
十肝炎病透析病血液标疑黄疸血标视肝炎污染标应贴红色危险标记放规定区域引起警惕防止扩污染面
十二特殊感染乙肝HBsAg（＋）病应般病分开采血病物感染性废物处理
十三溢出试外血液应立1：5084消毒液擦拭干净注意防止玻璃碎片刺伤手
十四针头碎玻璃刺伤手时应立碘伏消毒局部参锐器伤预防处理
十五手伤口应戴手套接触标
十六实验室操作时吸取标离心振荡等应严格操作规程防止身实验室受污染
十七已检查标容器分浸泡1：10084消毒液两时标倾弃次性容器感染性医疗废物处理重复物品消毒清洗消毒灭菌备
十八报告单应消毒发放
十九未事宜执行消毒技术规范311（2003年版）检验相关物品消毒
细菌室消毒隔离制度
细菌室应布局合理专负责严格区分菌区菌区清洁区污染区
二明显标记进入实验室员必须衣帽整齐操作前应洗手戴口罩手套私物带进细菌室
三清洁区应注意保护受污染操作区操作台面日1：20084消毒液擦拭次禁止干抹干扫污染时时消毒
四室周扫次抹布拖等清洁工具室专混洗净晾干
五紫外线射消毒日次月空气细菌培养次细菌总数超200／m3紫外线灯周酒精擦拭次紫外线强度定期测定
六种检验标收集送检必须相应指定容器留取外溢污染
七工作员必须严格执行菌技术操作规程避免污染进行特殊传染病检验应时进行消毒遇场工作服体表污染时应立消毒处理
八报告单应消毒发放
九已检查标器皿污染物品物品离开实验室前先高压灭菌处理然感染性垃圾集中处理意丢弃
十菌种毒种传染病防治法进行理

输血科理
输血科工作制度
输血科工作员必须卫生部床输血技术规范医疗机构床血理办法献血法法工作
二全血血液成分入库前认真核验收
三输血科认真做血液出入库核领发登记关资料保存10年
四床输血次血备血量超2000毫升时履行报批手续需输血科医师会诊科室签名报医务处批准（急诊血外）急诊血事应求补办审批手续
五全血红细胞储存温度控制26℃血板储存温度控制2024℃(6时输注)储血保员应作血液冷藏温度24时监测记录
六ABOAB血型全血血液成分分贮存血库专冰箱层专冰箱明显标识
七贮血冰箱严禁存放物品周消毒1次冰箱空气培养月1次霉菌生长培养皿（90mm）细菌生长菌落<8CFU10分钟<200CFUm3合格
八申请输血治医师逐项填写床输血申请单治医师签字连受血者血样预定输血日期前送交输血科备血
九Rh（D）阴性稀血型患者应采身输血型输血配合型输血
十医护员专门员受血者血样输血申请单送交输血科双方进行逐项核患者姓名性年龄病案号病室门急诊床号血型诊断采集血样
十受血者配血试验血标必须输血前3天标
十二输血科逐项核输血申请单受血者供血者血样复查受血者供血者ABO血型（正反定型）常规检查患者Rh（D）血型（急症抢救患者紧急输血时RH(D)检查外）正确误时方进行交叉配血
十三血液发出受血者供血者血样保存26C冰箱少7天
十四输注全血浓缩红细胞红细胞悬液洗涤红细胞冰冻红细胞浓缩白细胞手工分离浓缩血板等患者应进行交叉配血试验机器单采浓缩血板应ABO血型型输注
十五血液发出退回
十六输血科实行24时双值班血型交叉配血试验两互相核准确误双签字发出
床血理制度
血库必须卫生行政部门指定采供血机构购进血液血站（库）名称许证号标记血液
二科室血必须根输血原严防滥血液
三预约血办法：患者需输血时应床医师逐项认真填写输血申请单值班护士医嘱行三病采交叉血试应贴标签注明科姓名床号住院号输血前天送血库（急症例外）
四血库工作员根床科室预约血量应时血站联系备型血液保证床血量误
五血库工作员接受标时应逐项进行认真核误标收备血
六血库备型血液应明显标志分格保存4℃冰箱时观察冰箱温度变化
七血库工作员应严格血液交叉试验操作规定进行交叉试验必时复查血型观察全血应脂血溶血血袋应密封绝误方发出
八取血护士取血时应认真核科受血者姓名床号住院号血型交叉结果储血号供血者姓名采血时间血型等输血单项目误方血液出血库
九果输血时出现反应应床医师血库说明情况血站查明原
十血库工作员必须保证出入库出库血量库存血量帐目清楚认真保非院相关领导财务科批准私销毁
床血审核制度实施细
床血申请
1．严格掌握输血适应症
床医师应严格掌握输血适应症区分紧急输血择期输血情况确保输血治疗作
（1）慢性病患者血红蛋白≥10克红细胞压积≥30予输血急性失血量600ml红细胞压积≥35患者原输血
（2）慢性患者血红蛋白＜10克量分次输血应采成份输血
2．履行知情意程序
（1）决定输血治疗前治医师应患者家属说明输血途良反应血传播疾病性征患者家属意输血治疗知情意书签字存入病历
（2）家属场患者意识需紧急输血进行救治应治医生输血治疗意书报医院总值班医务处院领导签字批准置入病历
3．血申请
情况输血均需填写床输血申请单治医师逐项填写治医师员核准签字连受血者血样送交输血科进行备血
二床血量审批权限
1．预计单次血量800ml治医师员床血申请单审签
2．单次血量800～2000ml医疗组长审签
3．单次血量超2000ml科室审签输血科医师会诊输血科医务处审批（急诊血外）申请单必须输血科保存备案
4．急诊血听班医生审批
三标血液取送
必须医护员送输血标领取血液核签字患者家属送输血标领取血液
四血液发放签收
1．配血合格医护员输血科（血库）取血取血发血双方必须查患者姓名性病案号门急诊病室床号血型血液效期配血试验结果保存血外观等准确误时双方签字方发出
2．血袋列情形者律发出：
（1）标签破损
（2）血袋破损漏血
（3）血液中明显凝块
（4）血浆呈乳糜状暗灰色
（5）血浆中明显气泡絮状物粗颗粒
（6）未摇动时血浆层红细胞界面清交界面出现溶血
（7）红细胞层呈紫红色
（8）期须查证情况
3．血液发出准退回
五输血前查
1．两名医护员核交叉配血报告单血袋标签项容检查血袋破损渗漏血液颜色否正常准确误方输血
2．两名医护员带病历患者床旁核：患者姓名性年龄病案号科床号血型等确认配血报告相符神志清醒患者唱名核神志清患者童患者应家属证实确定误符合标准输血器进行输血
3．取回血应快输行贮血输前血袋成分轻轻混匀避免剧烈震荡血液加入药物前袋血输静脉注射生理盐水洗输血器接袋血继续输注
六输血程观察记录
1．患者输血程中治医生应密切观察输血反应异常立采取措施时报告级医师指导处理记载病历中
2．疑溶血性细菌污染性输血反应应立停止输血静脉注射生理盐水维护静脉通路时报告级医师总值班报医务处积极治疗抢救时做核检查：
（1）核血申请单血袋标签交叉配血试验记录
（2）核受血者供血者A B O血型Rh（D）血型保存冰箱中受血者供血者血样新采集受血者血样血袋中血样重测A B O血型Rh（D）血型规抗体筛选交叉配血试验（包括盐水相非盐水相试验）
（3）立抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆观察血浆颜色测定血浆游离血红蛋白含量
（4）立抽取受血者血液检测血清胆红素含量血液游离血红蛋白含量血浆结合珠蛋白测定直接抗球蛋白试验相关抗体效价发现特殊抗体应作进步鉴定
（5）怀疑细菌污染性输血反应抽取血袋中血液做细菌学检验
（6）早检测血常规尿常规尿血红蛋白
（7）必时溶血反应发生57时测血清胆红素含量
3．医护员输血反应应立通知输血科医师逐项填写患者输血良反应回报单返输血科保存输血科月统计报医务处备案
4输血完毕6时护士（记录）记录医师（复核）复核填写医院床输血程记录单存病历中
交叉配血制度
受血者配血试验血标必须输血前3天采集超3天必须重新采集
二输血科逐项核输血申请单受血者供血者血样复查受血者供血者ABO血型 (正反定型) 常规检查患者Rh(D)血型（急症抢救患者紧急输血时RH(D)检查外）正确误时进行交叉配血
三输注全血浓缩红细胞红细胞悬液洗涤红细胞冰冻红细胞浓缩白细胞手工分离浓缩血板等患者应进行交叉配血试验机器单采浓缩血板应ABO血型型输注
四遇列情况必须全国床检验操作规程关规定作抗体筛选试验：交叉配血合时输血史妊娠史短期需接收次输血者
五两值班时交叉配血试验两互相核值班时操作完毕复核填写配血试验结果
血液入库核贮存制度
全血血液成分入库前认真核验收核验收容包括：运输条件物理外观血袋封闭包装否合格标签填写否清楚齐全（供血机构名称许证号供血者姓名条型码编号血型血液品种容量采血日期血液成分制备日期时间效期时间血袋编号条形码储存条件）等
二输血科认真做血液出入库核领发登记关资料需保存十年
三ABOAB血型全血血液成分分贮存血库专冰箱层专冰箱明显标识
四禁止接受合格血液入库
五确保储血设施完全血红细胞代浆血冷藏温度应控制26℃血板应控制2024℃(6时输注)储血保员应作血液冷藏温度24时监测记录储血环境应符合卫生学标准
六贮血冰箱严禁存放物品周消毒次冰箱空气培养月次霉菌生长培养皿（90㎜）细菌生长菌落<8CFU10分钟<200CFUM3合格
输血科消毒隔离制度
布局合理应清洁区（血液储存发放处成份室）污染区（血液检验处置室）半清洁区（办公区）
二进入输血科血液试剂必须国家卫生行政部门国家药品监督理部门颁发许证
三必须严格卫生部颁布医疗机构床血理办法（试行）床输血技术规范规定程序进行理操作
四保持环境清洁日清洁桌面面血液污染台面应1：20084消毒液处理
五储血冰箱应专储存血液血液成份定期清洁消毒防止污染月冰箱壁进行生物学检测检出致病性微生物霉菌
六感染病体采集血液应隔离储存设明显标志
七工作员岗前应注射乙肝疫苗定期检查乙型肝炎病毒抗体水接触血液必须戴手套脱手套洗手旦发生体表污染锐器刺伤应时处理
八废弃次性医疗品废血血液污染物必须分类收集进行害化处理
九时督促血科室回交输血袋登记
控制输血感染方案
布局
1布局合理应三区：清洁区半清洁区污染区
2血液储存区发放区输血治疗室设清洁区
3血液检验处置室设污染区
4办公室设半清洁区
二感染控制措施
1进入输血科血液试剂必须国家卫生行政部门国家药品监督理部门颁发许证
2必须严格卫生部颁发医疗机构床血理办法床输血技术规范规定程序进行理操作
3清洁区净度求：采集患者体血储存发放血液应分室Ⅱ级环境中进行配备相应隔离设施净化装置
4保持环境清洁日清洁桌面面血液污染台面健素（含效氯2000㎎L）进行消毒处理
5储血冰箱应专门储存血液血液成分周进行清洁消毒次防止污染月冰箱壁进行生物学检测空气细菌总数正常范围检出致病性微生物霉菌
6床输血技术规范第二十三条规定执行：贮血冰箱严禁存放物品周消毒次贮血室空气培养月次
7接受输血血液制品患者输血前律做指标检查：已型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）丙型肝炎病毒抗体（HCV）抗类免疫缺陷病毒抗体（抗HIV12）梅毒感染血清标志物丙氨酸氨基移换酶（ALT）
8血液发出退回
9疑细菌污染性输血反应应急程序抢救处理时抽取血袋中血液做细菌学检验查找原
10感染病体采集血液应隔离储存设明显标志
11工作员岗前应注射已肝疫苗定期检查已型肝炎病毒抗体水接触血液必须戴手套脱手套洗手旦发生体表污物锐器刺伤应时医务员职业暴露处理
12废弃次性医疗品废血血液污染物装入双层黄色垃圾袋送医疗废物暂存处集中处理严格交接登记
13严格执行标准预防手卫生规范
14正确防护具科室必须配备足量供医务员次性防护品
血袋回收销毁流程
病房门诊病输血血袋→黄塑料袋盛放→护理员短时间送达输血科→输血科值班员回收登记(回收送回回收日期血型成分规格血液编号入库日期出库日期出库血病住院号)→回收血袋放专储存冰箱冷藏保存→3天医疗废物回收专职员回收登记输血科值班者签名→济宁市环保局集中处理
病理科理
病理科工作制度
建立健全项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程严格执行保证病理诊断质量
二加强质量控制理认真开展室质控建立科室质控理组定期检查专负责
三加强病理档案保存理中病理切片蜡块阳性涂片保存期限15年阴性涂片保存期限1年组织标保存期限报告发出2周
四病历理会诊理相关规定建立完善病理切片涂片等资料阅会诊制度
五加强病理诊断报告理效保护患者隐私负责出具病理诊断报告提供解释说明
六开展项技术检测项目进行室质量控制出现质量失控现象时应时查找原采取纠正措施详细记录
七制定病理诊断差错识报告调查处理程序时发现差错分析产生原防止次发生
八建立质量理记录包括标接受储存处理病理诊断报告发放试剂耗材仪器校准室质控室间质评结果等容
九严格执行项法律法规条例办法规定做危险化学品生物安全理
十工作员进行岗前安全教育定期进行危险化学品生物安全防护知识培训
十生物防护级配备必安全设备防护品保证工作员够正确
十二卫生部关规定做加强害样品损害预防控制工作
十三医疗废物理条例医疗卫生机构医疗废物理办法相关规定妥善处理医疗废物规定处理害化学液体
十四制定生物安全事危险品危险设施等意外事预防措施应急预案
申请单标核制度
病理科专（技术员住院医师）验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单送检标
二病理科验收员必须：
1时接受患者申请单标
2认真核例申请单送检标标志（联号条写明患者姓名送检单位送检日期等标记）否致送检微标必须认真核送检容器滤纸否确组织数量发现疑问时应立送检方提出申请单注明情况
3认真检查标标志否牢附放置标容器
4认真查阅申请单项目否填写清楚包括：①患者基情况［姓名性年龄送检单位（医院科室）床位门诊号住院号送检日期取材部位标数量等］②患者床情况［病史（症状体征）化验影象学检查结果手术（包括镜检查）见病理学检查情况（包括原病理号诊断）床诊断等］
5申请单详细记录患者患方关员明确址电话号码便必时进行联络助访患者
三验收标员申请单中床医师填写项容进行改动
四列情况申请单标予接收：
1申请单相关标未时送达病理科
2申请单中填写容送检标符合
3标关患者姓名科室等标志
4申请单填写字迹潦草清
5申请单中漏填重项目
6标严重溶腐败干涸等
7标难制做切片
8影响病理检查行性诊断准确性情况
9病理科接收申请单标律退回予存放
六床医师采取标应快置放盛固定液（4中性甲醛10中性福尔马林）容器固定液少标体积5倍需作特殊项目检查（微生物电镜免疫组织化学分子生物学免疫荧光等）标应相关技术求进行固定预处理
七病理医师病理科实际验收标病理诊断负责
八病理科送检方（手术室）建立交接申请单标签收制度：手术室术中冰冻活检签收交接单
申请单标编号登记制度
病理科验收员已验收申请单注明验收日期时准确编号（病理号）逐项录入活检标登记簿计算机严防病理号错编错登
二标病理号年编序
三病例次申请单活检标登记簿（包括计算机录入）放置标容器组织石蜡包埋块（简称蜡块）切片等病理号必须完全致
四病理科验收员组织取材员间申请单标交接住院病申请单标交接双方签字门诊病取材前统交接（示具体情况定）病理科移送标手术器械车专送确保安全严防放置标容器倾覆破损标散乱缺失等
标巨检组织学取材记录制度
巨检取材记录员均病理医师进行
二核验误标列程序进行操作：①肉眼检查标（巨检）②切取组织块（简称取材）③巨检取材情况记录活检记录单（活检记录单印活检申请单背面）巨检取材程中严格遵守技术操作规范严防污染工作员周围环境
三标般适时间固定行取材已知具传染性（例结核病病毒性肝炎等）标应污染环境／扩散传染原必初步巨检切开立置盛足量固定液专容器充分固定行常规巨检取材
四病理医师例标进行巨检取材前应记录员认真核该例标标志申请单相关容否致申请单填写容／标疑问（例患者姓名误标容数量病变特征申请单填写情况符等）应暂行搁置快送检方联系查明原确保误行巨检取材必时邀请关床医师检查标取材疑问标消疑问前进行巨检取材应关标连申请单暂时妥存
五病理医师进行巨检取材时记录员应根病理申请单容巨检医师报告患者基床情况手术见标情况（采取部位数量等）送检医师特殊求等实清楚病理医师口头描述记录活检记录单必时应活检记录单（附纸）绘简图显示巨检见标示取材部位取材者应核记录容
六具医学学术价值标摄影存档酌情妥保存
七细标取材时伊红点染软薄纸包裹
八例标取材前应流水彻底清洗取材台面相关器物严防检材关组织异物污染严防细检材流水失
九巨检取材规范求进行操作部位病变区域切取组织块病理号加编次级号：ABC……等）
十巨检／取材者记录员应相互配合核查确保取组织块编号标签准确置脱水盒
十标巨检取材剩余组织／器官应置入标容器添加适量4中性甲醛附相关病理号患者姓名等标志然取材日期序妥保存取材剩余标般保存月
十二病理医师批标巨检取材应记录员核取材容活检记录单／取材工作单签名签署日期
十三取材剩余病理标属污染源月遵关规定专负责统处理
十四巨检／取材医师记录员制片技术员办理交接手续
组织切片制备基求
组织制片程中应确保切片号蜡块号致
二制片工作般应取材2工作日完成（含需脱钙脱脂等特殊处理标）
三制片完成技术员应检查制片质量加贴标病理科病理号标签常规石蜡HE染色片优良率应≥95优秀率<35％合格切片应立重做切片质量基标准参见第3章第节附表
四制片程发生意外情况时关技术员技术室负责应时科报告积极设法予补救
五制片完成技术员应制切片相应活检记录单／取材工作单等进行认真核确认误切片连相关活检申请单／活检记录单／取材工作单等移交病理医师双方核误办理移交签字手续
六严格执行床技术操作规范病理学分册中常规活检组织切片制备技术基求
组织切片光学显微镜检查病理诊断规范
病理医师进行病理诊断时：
1应认真阅读申请单提供项资料必时（尤疑难病例）应关床医师解更床信息
2应认真阅读活检记录单中关标巨检描述负责复检病理医师必时亲观察标补充订正病变描述指导亲补取组织块
3应解患者病理学检查情况（包括切片病理诊断关文字记录）：①病理科受理者必须时调阅相关切片等病理学检查资料②非病理科受理者应积极协助患者关病理科商相关切片等病理学检查资料参阅
4应活检记录单签署医嘱告知技术员进行必深切片连切片特殊染色相关技术检测
5应全面细致阅片注意种意义病变
二进行初检病理医师应提出初诊意见送交检病理医师复查
三检病理医师难明确诊断病例：
1提请科级医师会诊进行科读片讨（会诊）
2关床医师进行床－病理会诊
3必时约见患者（尤门诊患者）患者亲属（患方相关员）解病情说明病理诊断疑难情况延期签发病理学诊断报告书原等
4签发病理学诊断报告书前进行科外病理会诊(诊断报告前病理会诊)应方面会诊意见原件（复印件）作档案资料贴附关患者活检记录单中备查
5．必时建议床医师重复活检密切查
四检病理医师根常规切片镜观察结合标巨检相关技术检查结果关床资料参考病理会诊意见等作出病理诊断提出病理诊断意见（意）清楚书写活检记录单关栏目中亲笔签名方会诊意见难明确诊断时检医师参考会诊意见酌情诊断病理学诊断报告书中方会诊意见列出供床医师参考
五印病理学诊断报告书检病理医师应活检记录单病理诊断文字进行核亲笔签名［参见规范常规活检病理学诊断报告书签发］
病理科防护制度
病理科工作员取材配制种化学试剂时应戴防护口罩帽子手套必时戴防护眼镜取材时应穿戴专防护服量避免直接接触严格遵守操作规程
二避免器械划伤扎伤刀刺伤操作应准确规范认真仔细取材程中器械应置入固定位置减少必机械性损伤做切片时严格遵守操作规程防擦伤冻伤
三处理种传染病标时十分心注意防护量次性品器械应特殊处理求进行严格消毒次性品取材废物应密闭标记焚烧
四取材室种化学试剂配制房间应定时开窗通气加强空气流通减少污染蓄积减少挥发性化学试剂工作环境污染科室应废气抽吸排气换气系统时效排放废气保证工作环境空气质量
五取材室标医疗废物贮存设施场应定期进行清洁消毒
病理科疑难病例讨制度
疑难病例早确诊患者时效治疗病理科常召集科医生进行病例讨
二标接受5工作日未明确诊断疑难罕见交界性病例应视疑难病例进行讨
三次讨必须事先做准备科副医师医师持科医生参加医生负责介绍解答关体见镜形态学表现免疫组织化学病史辅助检查等方面问题参加员应认真进行讨提出初步诊断持讨结果作出总结性意见
四次病例讨应记录者讨情况结记入疑难病例讨记录
五讨需外出会诊病例执行省病理中心专家会诊省外级医院会诊
病理科访制度
科室建立门诊住院病信息登记电子档案容包括姓名年龄单位住址联系电话床诊断病理诊断
二需复查诊疑难病例均访范围
三访方式包括电话访接受咨询门诊书信联系
四访时间应根患者病情治疗情况定
五访情况求填写访登记科应定期访情况进行督促检查
病理学诊断报告书书写规范
病理学诊断报告书文字表述力求严谨恰精练条理层次清楚
二病理学诊断报告书应式二份份交予送检方份患者病理学检查申请单／病理学检查记录单存档检病理医师必须份病理学诊断报告书签名印章代签名代签名检病理医师签名字迹应辨认
三手书病理学诊断报告书必须二联复写必须文字规范字迹清楚潦草涂改
四手书计算机印病理学诊断报告书中关键性文字例癌瘤阳性阴性数字等认真核误
五计算机印图文病理学诊断报告书提供病变图象准确具典型（代表）性放倍数适
六患者基情况项目必须严格送检床医师填写文字抄写计算机输录病理学诊断报告书中认真核查误签发报告书病理医师病理科员改动
七病理医师签发虚假病理学诊断报告书床医师患方员提供病理医师签名空白病理学诊断报告书
病理学诊断报告书发送制度
病理科接受送检标签发该例病理学诊断报告书时间般情况5工作日术中快速冰冻结果需30分钟发送书面报告
二某原（包括深切片补取材制片特殊染色免疫组织化学染色脱钙疑难病例会诊传染性标延长固定时间等）延迟取材制片进行相关技术检测期签发病理学诊断报告书时应口头书面告知关床医师患方说明迟发病理学诊断报告书原
三病理科专发送病理学诊断报告书住院患者病理学诊断报告书应发送关床科室病理科医院门诊患者病理学诊断报告书发送门诊手术室窥镜室外院患者病理学诊断报告书外院统送者规定时间直接取
四病理学诊断报告书收员（包括患方员）必须履行签收手续
五病理科已发出病理学诊断报告书遗失时般予补发必时病理科意抄件形式补发
病理学检查资料阅制度
申请切片员必须出示身份证等效证件病理科保留复印件填写片申请单签名支付规定片押金（切片时）
二原始病理切片般外通常出（售出）相关病例复制切片复制切片出前科确认该切片病变原切片相基相
三活检尸检材料石蜡包埋块法复制病理学检查资料属诊断病理学重基础档案原外必时患方提供未染色切片（白片）收取定制片费
四病理科患者出售出关切片时病理科酌情允许患方邀请外院病理医师前病理科阅片酌情进行远程病理会诊
五关细胞学玻片：病例仅张查见恶性肿瘤细胞阳性片疑阳性片原予外会诊问题双方协商解决
六未明事宜病理科负责解释
病理性医疗废物处理规定
病理性医疗废物指诊疗程中产生体废弃物医学实验动物尸体等包括：
1．手术诊疗程中产生废弃体组织器官等
2．医学实验动物组织尸体
3．病理切片废弃体组织病理蜡块等
二病理标收固定液进行适固定
三病理标取材时收集废弃标医疗废物置符合医疗废物专包装物容器标准警示标示规定包装物者容器病理废弃标保留四周（特殊情况例外）
四医疗废物专包装物容器应明显警示标示警示说明
五盛装医疗废物前应医疗废物包装物者容器进行认真检查确保破损渗漏缺陷
六建立医疗废物暂时贮存设施设备定期进行消毒清洁
七医疗废物进行登记登记容应包括医疗废物源种类重量者数量交接时间交接员处理方式
八需销毁病理性废物医院指定回收员定期病理科收取病理科工作员回收员双方交接验收签字回收员送医院医疗垃圾回收站国家规定统焚毁
放射性废源（放射性废物）处置方案
根中华民国放射性污染防治法（2003年10月1日施行）放射性位素射线装置安全防护条例（2006年12月1日施行）GBZ1332002医放射性废物理卫生防护标准GB8703－1988 辐射防护规定GB9133－1995放射性废物分类规定制定**医院放射性废物处理制度
放射性废源处置方案
1放射源报废预期时优先供源单位联系协商回收废弃放射源事宜
2供源单位时回收废弃放射源关规定废弃放射源送制定点放射性废物库存贮处置规定缴纳相关费
3情况决擅处置放射源
二放射性废物处置方案
1专（兼）职废物理员负责废物收集分类存放处理废物理员应熟悉废物理原掌握剂量监测技术
2控制区监督区应备收集放射性废物容器容器应放射性标志放射性废物应长半衰期短半衰期分收集予适屏蔽
3液体固体放射性废物应时工作场移固体废物污染针头注射器破碎玻璃等应贮泄露较牢固合适屏蔽容器
4工作场放射药物治疗务单位应设污水池存放放射性污水直符合排放求时方排放废原液高污染放射性废液应专门收集存放
5操作带挥发性气体产生溶胶开放型放射工作场应设相排风系统排放口应达国家气排放标准
6必须预防发生废物丢失盗容器破损灾害事安全措施储存室显著位置应设安全警戒信号
7废物理员作业时必须防护具防护设施防止超剂量射
辐射事处置应急预案应急措施
应急预案：效预防规范类辐射事应急处置工作提高应辐射事力限度控制减少事造成果危害保护公众工作员健康安全保护环境根中华民国放射性污染防治法放射性位素射线装置安全防护条例（国务院449号令|）核事辐射事应急响应方案突发公卫生事件应急条例精神结合院实际制定方案
应急机构职责分工
辐射事应急办公室设医务处负责应急演练组织协调事处理善工作医院辐射安全防护监督员参协调工作
保卫处负责现场保护维护安全秩序物质供应部门负责抢救物质准备器械修理部门负责辐射测量仪器设备调试药品部门负责抢救药品调配放射科等辐射装置科室负责现场处置关技术工作检验科负责应急化验工作血液科消化科神科等床科室负责应急抢救处置治疗工作
二应急员组成
应急员组成包括医务处保卫处物质供应部门器械修理部门放射科核医学科放疗室血液科消化科神科检验科等科室员等
（辐射事应急处置组成员名单见附件）
三应急员培训
应急员岗前相关辐射安全防护专业培训考试合格岗
四应急装备物质准备
1辐射测量仪器设备数字式计量计
2放射防护品a防护铅衣b防护靴防护手套等c防护屏风
3应急药品
a放射损伤防治药：雌三醇尼尔雌醇盐酸胱胺抗放利炔雌醇523片剂等
b放射性核素阻吸收药：碘化钾片普鲁土蓝DTPA—CaDTPA—Zn酰丙胺膦等
c吸附沉淀药：活性炭磷酸铝凝胶硫酸钡氢氧化铝等
d药品：盐酸阿朴啡吐根双醋酸酚酊等
4应急设备物资a污染洗消器械b担架c救护车d污箱
五事分级
根辐射事性质严重程度控性影响范围等素重轻辐射事分特重辐射事重辐射事较辐射事般辐射事四等级
特重辐射事指I类II类放射源丢失盗失控者造成范围严重辐射污染果者放射性位素射线装置失控导致3（含3）急性死亡
重辐射事指I类II类放射源丢失盗失控者放射性位素射线装置失控导致2（含2）急性死亡者10（含10）急性重度放射病局部器官残疾
较辐射事指III类放射源丢失盗失控者放射性位素射线装置失控导致9（含9）急性重度放射病局部器官残疾
般辐射事指IV类V类放射源丢失盗失控者放射线装置失控导致员受超年剂量限值射
放射事根事性质分责事技术事事（责事指违反规定素造成放射事技术事指设备质量障造成放射事事指责事技术事放射事
六放射事调查
相关科室协助关部门机构做事调查工作
协助卫生行政部门关员携带仪器设备达事现场核实事情况估算受剂量判定事类型级提出救治措施救治方案迅速进行立案调查保卫部门协助事现场侦察收集证现场保护立案调查采取效措施控制事扩
七辐射事报告程序
实行逐级报告制度发生发现放射事快卫生行政部门公安机关报告迟超2时24时填写放射事报告卡造成环境污染时报告市环境保护部门
八放射事应急处理程序
发生放射事时应立辐射事应急办公室报告启动应急方案采取应急处理
1发生体受超剂量射事时应迅速安排受员接受检查者指定医疗机构救治时危险源采取应急安全处理措施
2发生工作场放射性位素污染事时作应急处理：
a立撤离关工作员封锁现场切断切扩污染范围环节迅速开展检测严防食物畜禽水源污染
b受放射性核素污染者放射损伤员立采取暂时隔离应急救援措施采取效安全防护情况组织员彻底清污染根需实施医学救治处理措施
c迅速确定放射性位素种类活度污染范围污染程度
d污染现场尚未达安全水前解封锁
3发生放射源丢失盗事时事单位应保护现场认真配合关部门进行调查侦破
4事发生协助卫生环保行政部门关员赶赴事现场核实事情况估算受剂量判定事类型级提出救治措施救治方案迅速进行立案调查协助公安机关负责事现场勘察收集证现场保护立案调查采取效措施控制事扩
5立环境保护部门报告处理环境放射性污染
应急措施：
（1）应急措施应预先制定明确责分工应急措施实施应专专职兼职防护员负责时训练
（2）放射性操作区应展示简明应急措施指南指定该区域防护负责
（3）工作区应备急救药品设备现场急救应根污染危险情况定
（4）采取应急措施场污染程度达求宣布结素应急状态
（5）发现放射源遗失保员应沉着稳定惊慌时保护现场防止员进入
（6）时报告环保部门市环保局电话：2311032
（7）协助环保公安部门员调查侦破真实反应事发生时间场员等事处理完毕时总结报告杜绝事次发生
PACS障紧急处理预案
网络障：（服务器法连通法传输影）
1立报修计算机中心
2网络障恢复前采手工流程进行摄片检查登记
时号码拍片时申请单书写记录该病详细信息便网络障排手工时放号病入RIS
3病摄片检查进行胶片印交报告医生阅片手工书写报告
4网络障排根病申请单记录信息该病X线号码时号码修改正式X线号码应影传服务器
5正式影号扫描申请单RIS中书写完成正式报告
二His服务器维护障
1已X线号码老病受影响常规流程进行登记摄片报告流程
2初次接受检查新病手工输入病姓名生日址等信息产生新号码剩余步骤正常流程操作
三Uniserver（影服务器）维护障（影法传法诊断工作站调阅）
1登记摄片正常流程操作
2门诊机房影全部传工作站备份设备恢复传图书写报告
3病房急诊机房影全部传工作站备份设备恢复传图
4急诊病需半时出时报告急诊报告医生先调阅工作站影书写报告报告留言栏注明服务器障图没传影传擦
四Ris服务器维护障：处理方法网络障
五设备障导致病影丢失
1病未离开快重拍影报告室重拍技师解释清楚量取病谅解
2病已回申请单交影报告室影报告室负责通知病前重拍
3维修组网负责厂家配合查出影丢失原修复
影型医疗设备障应急预案
目
预案针影科型医疗设备突发障时时调整工作流程完成相应医学检查保证正常诊疗秩序杜绝差错提高服务质量
二总
出现型医疗设备突发障时首先应相应岗位机医师技术员进行简单处置容包括：暂停检查患者转移非工作区域进行包括重新启动简单障排方法时应通知：科住院总医师相关技术组长科室机修组
简单处置设备够正常运转恢复检查流程设备法正常运转进入突发障处置流程
三障处置流程
1设备报修障排
天该岗位机医师技术员报技术组长器械科机修组者相应设备供应商报修时者进行设备障维修记录记录应包括：报修设备名称障容：时间诱障状况报修时间报修设备维修状况更换零配件修复时间工程师保修期限科室验收
2患者分流
发生设备障天该设备机医师技术员相关护理员组成现场处置组完成患者分流相应解释工作
组障设备工作区域保留名工作员员应次陪患者设备工作区域完成检查危重病例机医师负责通知床相关医师完成转诊做记录
患者接收区工作：鉴患者分流会造成接收区域病例等候时间延长现场处置组员应做接收区域患者解释工作然患者病情轻重等级安排检查序电子号系统中完成登记工作
3岗位调整员安排
发生设备障现场处置组成员留守外余均参加接收区工作
障设备机医师：协助接收区域机医师完成检查负责协助诊断医师完成工作
障设备诊断医师：完成接收区诊断报告急诊诊断医师样完成急诊报告（半时）
障设备技术员护理员：协助完成相应工作
住院总医师负责相应员协调工作
4出现两台类设备时出现突发障法时修复时科住院总医师负责进行病例分流流程调整
医学影存档传输系统PACS理制度
PACS系统实现影科医学图获取传输存储处理输出分析诊断报告动生成等功实现胶片化理PACS运行信息中心负责硬件计算机技术支持
科室应：患者影科检查完毕图迅速传送PACS服务器RIS系统患者信息匹配医师快捷查询调阅图通图观察结合患者床信息快作出恰影诊断影科完成报告床医生医生工作站调阅图阅读放射科诊断报告作出诊断
理制度：保障PACS系统安全做规定：1严禁外员U盘移动硬盘等存储设备特殊情况科室员须批准严格杀毒
2．建立良系统理员系统理制度指定专负责系统维护定期检查清理关资料保障系统运行
3．采四级防灾系统种检查图信息首先存储机硬盘然动传二级服务器中心服务器光盘塔形式离线存放效防止意外事导致影资料丢失
影报告书写规范
书写诊断报告书影学科事诊断工作医师务病进行影学检查获结果结晶床治疗方案选择治疗计划制定密切相关影诊断报告书正确否直接关系病否获时效治疗
解熟悉掌握书写影诊断报告书原具体步骤非常重避免漏诊误诊保证诊断质量书写影诊断报告书原具体步骤包括部分容
充分做书写前准备工作：
（）仔细审核影学检查申请单
申请单记载着病姓名性年龄等般资料床病史症状体征实验室检查影检查结果外包括床拟诊情况次影学检查求目等正式书写影诊断报告书前认真审核容项目尤病史症状体征等床资料填写够详细充分时应时予补充做出正确影诊断重参考资料
(二)认真审核影学图：审核影学图包括容
1检查技术检查方法否合求床系统疾病进行影学检查着求目成技术检查方法求目着价值限度针床求目认真审核进行影检查否满足需符合需应时补充检查次仔细核图申请单求检查技术方法部位否致否完全致完全者时安排重新检查
2图质量否符合标准 种成技术检查方法图良黑化度度疾病显示关重数字化成包括CTMRIDR图正确运窗技术疾病够清楚显示关键外片种伪影均够干扰正常异常表现识影响诊断准确性书写诊断报告书前认真审核片质量符合质量求片勉强书写免发生漏诊误诊
3图示般资料否申请单相符 认真审核图姓名性年龄检查号否申请单致避免发生错误否会导致重医疗事
（三）相关资料准备齐全
相关资料包括疾病密切关系种实验检查种功检查种辅助检查包括影学检查检查结果支持否定诊断时初考虑影学终诊断鉴诊断重影响治疗诊影学检查准备影学检查片诊断报告书资进行
二集中精力认真书写影诊断报告书
影诊断报告书求计算机印印效果求字迹清楚字体规范禁标准简化字造字书写时医学专术语语句通畅逻辑性强正确运标点符号报告涂改
影诊断报告书般包括述5项基容：般资料成技术检查方法影学检查表现印象诊断书写医师复核医师签字
（）般资料
认真填写诊断报告书般资料中包括病姓名性年龄门诊号住院号检查号检查部位检查日期报告日期申请单图相应项目容保持致
（二）成技术检查方法
分析图叙述清楚采种成技术种检查方法获取中图分析关检查步骤（消化道造影肠道准备动态增强CT扫描时间期相）材料（增强检查剂名称剂量）检查时病状态（屏气检查神志欠清）等予说明
（三）影学检查表现
应系统全面观察图基础书写部分容影学检查表现描述非常重影诊断报告书核心部分印象诊断提供描述时应注意点：
1异常表现 重点叙述异常表现病灶部位数目形态边缘密度（回声信号强度）邻组织结构改变病灶关系征象疾病诊断需指出异常表现描述中应出现疾病名称术语（诊断术语）说印象诊断相混淆
2正常表现 应简单扼描述图已显示未发现异常表现组织结构器官
表明诊断医师已注意部位排病变性避免部位病变漏诊
3体现典型表现特征关注 注意描述病变诊断鉴诊断重意义阳性阴性征象例肺孤立性结节钙化轮廓分叶边缘细短粗长毛刺周围卫星灶等结节良恶性鉴非常帮助征象均应描述
（四）诊断
印象诊断诊断报告书结部分特注意准确性外应注意客观性注意握诊断度应诊断足应诊书写印象诊断时注意点：
1印象诊断表现致性 印象诊断应影学检查表现述容相符绝相互矛盾描写脑膜瘤结起胶质瘤应遗漏表现已描述异常印象诊断相应容结反
2正常影学诊断 影学检查表现描述中未发现异常印象诊断应表现正常未见异常
3疾病影学诊断 分种情况：（1）定位定量定性诊断影学检查表现描述中发现异常应印象诊断中指明病变部位范围性质例肝右叶巨块型肝细胞癌周围发子灶门静脉右支瘤栓（2）性诊断发现异常确定病变性质困难时应述清病变部位指明病变性质定列出种性性排序外提出进步检查手段（包括影学检查实验室检查辅助检查等）（3）重点突出表现中描述种疾病异常表现时印象诊断中应病变床意义进行排序1左肾癌腹动脉旁淋巴结转移2胆囊结石3肝右叶囊肿
4词准确性字斟句酌书写印象诊断时更应注意词准确性疾病名称符合规定错字字漏字左右侧误否导致严重果
（五）书写医师复核医师签名
书写医师复核医师签名诊断报告书项容应计算机印应笔手签表示书写医师复核医师报告容负责中书写医师完成报告书写认真检查项容确认误交复核医师复核医师通常年资高书写医师应逐复审报告书项容次核申请单图报告书示姓名性年龄检查项目致性误复核医师签字准发报告
放射科理
放射科工作制度
实行24时值班交接班制度项Ｘ线检查须床医师详细填写申请单急诊病检种特殊造影检查应事先预约
二重摄片医师技术员确定投技术特检摄片重摄片图显示合格方嘱病离开
三重危病住院病做特殊造影病应医师携带急救药品陪检查宜搬动病应床旁检查
四Ｘ线诊断密切结合床执行诊断报告2名医师双签字制进修实医师书写诊断报告应级医师签名疑难病例医师职称签发
五坚持集体阅片制日晨会医师副医师治医师持前日日疑难病例摄片进行分析讨提出诊断处理意见技师技师持分析讨片质量技术问题时进行差错废片登记片诊断正确率优质率等统计提供
六坚持病例访制度病历讨制度加强床密切联系断提高Ｘ线诊断水
七建立设备理档案障记录簿指定专保养般3月检修半年年检修定期检修外日工作开始技术员应台运行设备巡回检查解动部件异常设备非正常耗损破坏应组织关员查找原违反操作规程造成损害应追究责视情节予处理
八Ｘ线图信息医院工作原始记录医疗教学科研重作放射影学资料应网络中心放射影资料室统保重资料课题负责保手续应病案资料相便查阅严格手续
九严格遵守操作规程做患者陪工作员防护工作工作员定期进行健康检查妥善安排休假
十工作质量考核：包括检查项目件数检查阳性率诊断正确率优质片率访率漏诊率设备投入利率等诸项考核应时严格登记制度累积资料基础半年年考核评定次
诊断报告核发放制度
登记员核胶片报告误般门诊拍片检查2时取诊断报告急诊拍片检查05时取诊断报告
二住院病拍片午检查午4时科室专送发报告住院病拍片午检查第二天午10时报告科室专送发
三普通透视胃肠透视造影检查检查发放报告
四疑难需特殊检查会诊等患者家属说明
五住院患者报告胶片全部科室专送病房午班送次病房值班护士医生签字方便患者治疗避免资料丢失允许患者亲属取结果患者时病房医师沟通检查结果
集体阅片制度
天早晨交班进行集体读片
二前天班医师选择疑难病例教学价值病例干份作天读片容
三前天班医师重点发言介绍病史体征等床资料检查程全面分析检查见影学征象发表关诊断鉴诊断意见
四参加读片医师抒见进行深入相关信息交流作培养青年医师逻辑推理力表达力重温解剖生理病理床等相关知识通相互交流达提高诊断质量进行专业教学培训目
五天核片医师总结报告容便书写报告医师正确书写报告
六书写报告医师作简记录(记录电脑)教学科研积累第手资料
报告审核制度
核片医师必须获治医师职称二年医师担完成日诊断报告审核
二核片医师份摄片必须核申请单片头报告三者姓名性年龄检查号科住院号门诊号病房号床号检查日期核片日期书写报告医师签名急诊检查需包括检查时间时报告时间
三核片医师份摄片必须核检查名称部位方法否达关申请治医师提出求（针性强）认妥者需时该病员治医师联系商榷（亲联系请书写报告医师执行）
四核片医师审核报告程中应注意修正错误专业描述语描述诊断结致性特影学诊断准确性必时提出加做重做关X线检查交书写报告医师落实执行减少误漏诊机率提高报告正确性
五核片医师应注意摄片中床求外阳性症状发现报告中应述诊断重性次序写结中供床参考
六核片医师意修改通报告签名字迹清楚
病例访制度
采专访记录单详细记录项容输入电脑
二系统记录单分类年单位装订成册病种做索引电脑中作相应分类记录备份
三安排专（工作23年住院医师）负责病例访医师工作求访手术活检病理证实病例
四月统计访结果出定位定性诊断正确率
五选择价值病例定期组织证实病例读片会进行专业讲评培训
会诊制度
院科室提出会诊专业组组长治医师参加会诊医师做准备详细解病床资料X线检查报告疑难病例应动征徇级医师意见
二全院性会诊科派副医师参加
三医务处组织外院专家参加会诊科指派副医师参加
四参加者详细记录讨容特疑难病例讨业务学病例访提供
五患者家属带外院片求会诊先医务处办会诊手续交纳专家会诊费放射科（副）医师专家阅片出具报告
急诊床旁摄影制度
属急诊请检项目住院抢救手术中必放射检查均列急诊务应立进行放射检查会床医师作出时初步诊断终结书面报告准
二床旁摄影仅适：急诊室抢救手术中必放射检查危重搬动病骨科牵引病等
三属危重病检查中出现意外病床医师必须场监护放射诊断技术员配合完成检查工作
统计制度
放射科必须建立建全项登记统计制度
二种登记：包括片造影胃肠钡餐检查机器维修填写完整准确字迹清楚妥善保
三项统计：般包括普通点片光次特殊摄影光次造影次胸腹部透视次食胃肠检查次机器维修次数应包括诊断符合率百分甲片率废片率等
四时收集统计资料进行整理登记汇总数核月底月5号前时报医院统计室
五统计员应职责清楚必须认真做项统计工作遵守保密制度保证时提取统计数
评片制度
评片提高X线片质量便诊断利患者评片实事求科学分析相互学取长补短达断改进目
二评片办法：日早晨阅片时首先技术组长标准提出等级异议均发表意见放矢2名验丰富技师协助评片结果张数登记月底结统计分析评片时间午730830
三甲级片标准：（1）位置正确（2）度清晰度良污染划损制版铅字号码日期完整错号排列整齐物体重叠（3）种造影片充盈满意显影清晰充分显示解剖结构形态提供满意诊断
四根评定标准：中项符合定乙级片两项符合丙级片技术良造成作诊断定位废片三级医院甲片率40废片率2
安全防护理制度
建立健全放射防护机构三级防护责制
1放射科防护负责应科安全防护负责年次全科放射防护进行次全面检查检查中发现问题解决措施院防护负责出书面汇报
2设备维修组负责防护措施规程落实
3班组防护负责负责安全操作规程落实
4放射科工作员应严格执行关安全操作规程落实
5次检查汇报容应书面记录列入科文书档案
二放射工作员应规定定期检查身体新事放射工作员须健康检查方事放射线工作放射工作员应岗证
三新放射设备启前须机房面积（30方米）机房高度（32米）门窗防护放射线外漏工作员控制台防护（应隔室操作）事先证设计求启前检查确实符合求方
消毒隔离制度
放射机房应保持清洁定期消毒作记录
二作造影检查介入治疗机房室应定期作紫外线消毒检查员应严格执行菌操作消毒剂药品需标识清楚药名浓度配置日期效期等
三导注射器材等专负责定期供应室领取更换关法规规定求进行毁形外置等
四胃肠检查应次性杯子钡灌肠检查应次性肛防止交叉感染
五传染病病传染期暂缓放射科检查必时采取相应消毒隔离等防范措施
六放射科病医务员物品放射防护品应定期清洗消毒
辐射防护制度
机器安装机器机房设施进行测试证实符合防护求取机器设备许证方
二放射工作员均需规定佩带剂量测量仪
三放射工作员均需参加放射防护条例岗培训取岗合格证
四放射工作员必须定期进行体检 建立健康档案异常关条理时处理
五放射检查应检者避免必射遵守防护三条基原：缩短时间增加距离屏蔽铅橡皮等放射防护品
六放射工作员国家规定实行轮休疗养
放射诊疗设备安全操作制度
透视检查中影响诊断原应采高电压低电流厚滤射野进行工作
二X线进行类特殊检查时特注意控制射条件重复射受检者工作员应采取效防护措施
三摄影时放射工作员必须根电压更换附加滤板应严格需投部位调节射野线束限制床实际需范围时受检者非投部位采取适防护措施
四摄影时放射工作员必须符合放射防护操作室进行曝光正接受检查受检者外员应留机房受检者需携扶时携扶者应采取相应防护措施
五受检者送固定设备进行检查现实医学接受情况移动式携带式X线机施行检查检查时做防护措施
六便携式X射线机进行群体透视检查须报请辖权卫生行政部门批准
七进行X线检查时受检者性腺部位特殊注意防护非特殊需受孕八十五周孕妇进行腹部放射检查避免胎射
八采够满足床诊断剂量进行摄片
九解病思想顾虑紧张情绪摄片前应病做解释工作
十防止产生异物伪影摄片前请病帮助病掉检查部位饰物异物
十进行胸腹部摄片前应做病呼吸训练工作减少病呼吸产生移动伪影
十二需注射剂病应摄片前4时禁食检查前应病做碘敏试验试验阳性者禁止
十三进行腹部摄片前病应吃含金属药物钡剂
十四昏迷合作病适予镇静剂特殊情况应予麻醉剂
十五X线机进行定期保养维修射线剂量测定

放射诊疗设备安全操作规程
1透视检查中影响诊断原应采高电压低电流厚滤射野进行工作
2X线进行类特殊检查时特注意控制射条件重复射受检者工作员应采取效防护措施
3摄影时放射工作员必须根电压更换附加滤板应严格需投部位调节射野线束限制床实际需范围时受检者非投部位采取适防护措施
4摄影时放射工作员必须符合放射防护操作室进行曝光正接受检查受检者外员应留机房受检者需携扶时携扶者应采取相应防护措施
5受检者送固定设备进行检查现实医学接受情况移动式携带式X线机施行检查检查时做防护措施
6便携式X射线机进行群体透视检查须报请辖权卫生行政部门批准
7进行X线检查时受检者性腺部位特殊注意防护非特殊需受孕八十五周孕妇进行腹部放射检查避免胎射
8采够满足床诊断剂量进行摄片
9解病思想顾虑紧张情绪摄片前应病做解释工作
10防止产生异物伪影摄片前请病帮助病掉检查部位饰物异物
11进行胸腹部摄片前应做病呼吸训练工作减少病呼吸产生移动伪影
12需注射剂病应摄片前4时禁食检查前应病做碘敏试验试验阳性者禁止
13进行腹部摄片前病应吃含金属药物钡剂
14昏迷合作病适予镇静剂特殊情况应予麻醉剂
15X线机进行定期保养维修射线剂量测定
X线设备维修保养制度
放射科机器维修保养工作设备科放射科专职维修员负责
二设备定期维护三月进行次
1．设备机械性维护：配重块安全装置检查机械限位装置效性检查种运动运转检查操作完整性检查
2．设备电气性维护：种应急开关效性检查曝光参数（KVMAMAS）检查
3．剂量检测：年次
三日常维护日进行督促科医技员
1．严格操作规程操作
2．严格执行设备机房理规定
3．设备安全理求工作
四设备发生障时维修员应时相应立检修排障修复时立设备科（处）设备供应公司维修员联系科汇报说明情况
X线设备维护保养措施
进行X线设备维护保养应坚持预防维护保养重点原实现X线设备维护保养制度化常规化规范化
建立切实行理制度进行科学序维修保养建立维护保养制度医疗设备安全检查制度医疗设备质量控制制度设备维护保养备件资料保制度值班制度级岗位责制突发事件应急预案等等
二编制医疗设备维护保养规程进行设备维护保养工作中规程进行科学化规范化维护保养工作保证设备维护保养质量提高维护保养效率规程容应包括维护保养设备种类设备维护周期进行维护保养项目具体操作方法维护保养程中应注意事项解设备相关标准参数进行维护保养允许误差等
三制定维护保养计划进行医疗设备维护保养工作目标秩序进行应制定出套详细计划：时间安排维护保养设备进行设备维护保养员等根计划进行日常定期维护保养完成设备外部尘加油紧固部清洁局部检查等维护保养保证设备安全正常运行外进行定期预防性维护保养设备体部分部件进行检查调整精度必时更换易损部件降低设备障发生率
四应配备相应检测仪器仪表工具等点相重现医疗设备精密度越越高技术参数求越越严格允许误差越越设备维护员盲目行事必需仪器仪表进行样保障设备精度样起事半功倍效果
五组织员进行维护保养学培训目前医疗设备中进口产品占相例部分设备没文字进行汉化处理种外文提示技术参数设置等相关员进行操作培训必求设备操作维护保养员进行学培训学原理操作规程学维护保养规程学检测仪器仪表做学实践机统
六设备维护保养做记录存档做医疗设备保养工作保证设备完率关键建立完善维护保养制度计划定期定项进行科学序维修保养定提高医疗设备完率率减少障率延长寿命发挥更作创造更社会效益济效益
登记室工作制度
拍片必须进行登记填写片套卡片负责安排拍片检查室
二根拍片单求划价严格执行国家物价政策门诊病门诊收款处交款住院病日报账
三急症外伤款者需院值班室医务科签字（先安排片）
四负责种特殊预约登记做检查前解释工作
五负责检查报告诊断登记发送
CT室理
CT室工作制度
实行24时值班交接班制度确保CT室安全非室员允许擅进入科室CT室吸烟吐痰准CT检查室工作间会客岗时准接听手机
二工作员端正工作态度关心体贴病做急诊病优先检查半时出具急诊报告
三保持床科室联系项CT检查须床医师详细填写申请单做检查前准备种增强CT血CTA检查应事先预约
四特殊检查医师技术员确定扫描技术特检重CT检查观察图合格方嘱病离开
五急危重症住院病应床医师携带急救药品陪检查
六坚持集体阅片诊断报告审核制度会诊制度天午班进行病例集体阅片讨实行诊断报告双签字影执业医师证书医师两签字书写报告签字级医师审核报告签字疑难病例时组织科会诊提请关床医师会诊建议级医院会诊
七坚持病例访制度疑难病例周讨制度加强床密切联系常研究诊断扫描技术解决疑难问题断提高工作质量
八CT检查资料医院工作原始记录医疗教学科研具重作全部CT影资料应登记处登记档统保重复阅图资料填写申请单初写审核医师签名负责般允许院外片特殊情况须医务处批准履行相关手续
九严格遵守操作规程做病家属工作员放射防护工作工作员定期进行健康检查妥善安排休假
十工作员忠职守坚守岗位严格执行操作规程严格交接班制度认真填写交接班记录
十注意科室日常安全CT机精密仪器应指定专保养保持室清洁空气净化定期进行检修
值班交接班制度
科根具体情况安排科医技员值班安排实进修员值班值班员私调换值班岗位确特殊情况时需科请示意方调换
二值班员必须职位严禁擅离职守
三值班员必须具备相应执业资质必须提前15分钟岗接受级医师交办医疗工作交接班时应巡视检查室全面详细科室情况
四值班员认真履行交接班工作日医疗设备运转科室安全等事项记入交接班记录做交班准备
五日晨交班会值班医师日科室工作接班员交接报告交代尚处理工作
六值班员高度责心急病急真诚病服务严格遵守操作规程防止医疗差错事
七值班员高度安全观念注意科室仪器设备等公物安全注意防盗防火带入闲杂员注意扫科室卫生保持洁净工作环境
八值班医师遇疑难问题时应立执行**院普字〔2005〕33号医疗请示报告制度时科院总值班室报告关情况
九值班员值班期间原造成重医疗事事者关规定严肃处理
查制度
科全面负责执行科室查制度
二接诊员查病科病房姓名年龄病编号放射编号部位目差错异议时床医师关登记员核实时值班医师汇报
三技术员扫描检查时查病信息设置扫描条件扫描结束检查图质量图质量达诊断求方病离开科室申请单背标注扫描号签名
四需增强扫描者应患者(亲属)介绍检查程出现种情况取理解合作患者亲属注射剂知情意书(委托书)签名患者检查前需禁食6时
五印胶片员核病信息床申请单胶片整理
六报告医师发报告时查病关信息尤核检查部位图质量否达诊断求必时床医师沟通病情需时检查病解病病情
七核报告胶片员核病关信息检查报告胶片否存错误发现问题时报告医师汇报
八登记室发放报告员核病信息误做发放记录签字
九科室员发放急诊胶片报告时做记录
集体阅片制度
科室实行集体阅片会诊制
二阅片科高年资治医师员持报告医师日疑难病例典型病例进行登记整理值班医师负责收集汇总关资料第二天早进行讨示教便集思广益提高诊断质量
三读片应密切结合病史体检必检查资料进行充分讨遇疑难问题时协超声核医学关科室会诊解决
四防止漏诊量减少误诊（节假日夜诊急诊特检外）报告必须审核医生签名出科室
五阅片期间谈关话题
六诊断报告应规定时间发出（门诊CT般2时出报告时限超24时急诊30分钟出急诊报告）遇特殊情况应患者说明原急诊报告注明检查时间（时分）报告时间
七月回顾性读片应讨分析记录
病例讨制度
病例讨制度实行规范化理确保科室影诊疗工作正常进行基制度全体科室员必须认真执行执行中断提高讨质量
二遇住院疑难病例科高年资治医师员持关员参加认真进行讨早明确诊断
三疑难病例讨相关科室联合举行
四疑难病例讨前应做准备持应关材料加整理做出书面摘作发言准备
五持负责介绍解答关病情诊断治疗等方面问题提出分析意见会议结束时持做总结
六应作书面记录讨结果记录病例讨记录记录包括：容点参加员持否存问题考虑影诊断应做工作验教训注意事项等等讨记录全部部分容整理档保存
病例访制度
病例访实行规范化理确保科室影诊疗工作正常进行基制度影诊断结果信息反馈判断影诊断正确否误诊漏诊研究分析提高影诊疗质量预防医疗差错出现具重意义
二采专访记录单详细记录项容输入电脑
三系统记录单分类年单位装订成册病种做索引电脑中作相应分类记录备份
四安排专（工作23年住院医师）负责病例访医师工作求访手术活检病理证实病例
五月统计访结果出定位定性诊断正确率进行书面分析
六选择价值病例定期组织证实病例讨进行专业讲评培训
术前讨制度
CT引导穿刺切割活检术抽吸术等手术科直接领导拟进行手术严重发症手术疑难手术进行讨
二提交全科讨手术外科室2位2位治（职称）医师会诊讨通CT引导穿刺行性
三术前讨时术者应做术前讨患者准备必充足材料包括化验造影CT等重点介绍病情提出专业组诊断治疗方案必时检索关资料
四级医师充分发言提出意见见解
五科指导完善制定出治疗方案
六级医师必须遵守落实科制定诊疗方案讨结果记录记录术者签字
七术前谈话应术者院高年资医师参加医师应患者病情医疗措施医疗风险等实告诉患者时解答患者咨询避免患者产生利果
诊断报告核发放制度
登记员核胶片报告误门诊患者发票取诊断报告
二门诊CT般2时出报告时限超24时急诊30分钟出急诊报告胶片疑难需特殊检查会诊等患者家属说明
三住院患者报告胶片全部送病房午班班前送次病房值班护士医生签字方便患者治疗避免资料丢失允许患者亲属直接CT室取结果患者时病房医师沟通检查结果
四门诊急诊重症患者时出具时报告胶片
机器设备维修保养制度
科领导工作员设备进行维护日常保养
二设备定期维护：三月进行次
1．设备机械性维护：机械限位装置效性检查种运动运转检查操作完整性检查
2．设备电气性维护：种应急开关效性检查曝光参数（KVMAMAS）检查
3．剂量检测：年次
4．CT进行水模检查
三建立设备档案种设备原始资料(包括说明书线路图数等)必须妥善保严格执行三定两严
四日常维护
1．日工作前干布机器进行次清洁工作
2常注意控制台面调节器位置否松动移位
3曝光时应密切注意仪表指示显示情况注意异常响声
4检查床保持清洁干燥患者呕吐物排泄物血渍时清免机器造成损害
5常检查机器部件间固定螺丝螺母销钉松动现象发现问题时处理
6机房保持清洁干燥日班前扫室卫生关闭机器电源关机房门窗
7定期机房进行消毒处理患者常接触部件传染病患者接触部件应检查作清洁消毒处理
8严禁机房吸烟进食手机禁止水杯放操作台
9发现机器障时记录障现象级技师科汇报
登记室理制度
登记室作窗口单位工作员必须动热情态度蔼耐心细致患者提供优质快捷服务严禁患者争吵
二注意安全保密禁止泄露患者信息保证密码安全
三登记室员应衣着整齐语言文明认真负责严禁擅离岗位
四登记室应保持清洁序严禁吸烟进食阅读工作关书籍报纸禁止关员进入禁止科员聚集聊天禁止摆放私物品工作关物品
五规范登记室物品（条码印机扫描仪）爱护设备实行微机手工登记详细登记病信息（姓名性年龄家庭住址电话号码）认真核患者检查部位求需划价者严格国家医院规定划价
六保持登记室卫生禁止乱扔垃圾杂物
七申请特殊造影检查者应时相关检查室医师技师联系确定预约检查时间患者交代关检查注意事项
八禁止光盘移动存储等存储介质班关闭计算机号电视等设备
九发现微机障时记录报
碘敏反应抢救预案
值班员应严格遵守医院科室项规章制度坚守岗位定期巡视检查患者早发现病情变化快采取抢救措施
二科室员应熟练掌握急救流程常急救仪器性方法注意事项仪器器械时充电防治电池耗竭
三含碘非离子型造影剂关良反应质般轻中度暂时性重度反应致死反应非常罕见
常见良反应轻度感觉异常热感暂时性金属味觉腹部适疼痛罕见(发病率<11000)胃肠道反应恶心呕吐少见(发病率<1100>11000)
敏反应较少见通常表现轻度呼吸道皮肤反应呼吸困难皮疹红斑荨麻疹搔痒血性水肿注射立出现天出现
严重反应喉头水肿支气痉挛肺水肿非常少见
严重反应初症状仅轻微敏症状必须马停止继续造影剂必时应立通血药进行相应治疗β受体阻滞剂病敏反应症状典型容易误迷走神反应迷走神反应引起低血压心律缓少见发生头痛发热高血压发作发生偶发热伴寒战
四出现良反应敏反应班特办医师组织实施抢救24时值班医师协助科室负责汇报协调床医师技术支持护理员医师指导采取相应急救措施值班技术员准备急救车负责运送病
五应立停止造影检查病卧头侧位松解衣领裤带清口咽气分泌物注意观察体温脉搏呼吸血压等体征
六出现休克立皮肌肉静脉注射0．1％肾腺素0．5—1ml0．1m1症状缓解2030分钟继续应次直脱离危险
七吸氧保温喉头水肿呼吸困难时应行环甲膜穿刺术气切开术
八肌注静注塞米松5—10mg静滴氢化考松200—400mg肌注异丙嗪25—50mg
九迅速建立静脉通道适补充血容量首次输液宜快速输入500ml
十缓解气痉挛伴哮喘发作者应氨茶碱静注异丙肾腺素
十敏反应症状明显者立医师护理员送急诊科抢救良反应轻度者病情稳送病房离开科室
磁振室理
磁振室工作制度
项检查须床医师详细填写申请单急诊病预约优先检查种特殊检查（造影检查）应事先预约
二重检查医师技术员确定检查技术特检危重症检查等观察检查合格方嘱病离开
三重危做特殊造影病必时医师携带急救药品陪检查
四诊断密切结合床诊断报告双核查发出（急诊报告外）进修实医师书写诊断报告应级医师签名
五医疗教学科研价值病例全部资料应班员登记档统标记 非科室员拷贝影资料科意签名负责院外会诊须医务处批准履行相关手续
六天集体阅片常研究诊断检查技术解决疑难问题断提高工作质量
七严格遵守操作规程严防差错事设备指定专保养定期进行检修
磁振室工作流程
检查登记
患者持申请单交费登记室登记（三病等特殊情况医院关规定执行）磁振室接诊处候诊
二磁振检查
磁振室接诊员患者家属说明注意事项求签署知情意书
登记序检查急危重症病优先特殊情况患者家属说明取理解
检查操作员认真阅读申请单求检查重点突出疑问时床医师联系检查完初步阅片误结束检查行增强检查必时请诊断医师阅片床医师协商
三集体阅片诊断报告审核制度会诊制度
天午班进行病例集体阅片讨实行诊断报告审核签字影执业医师证书医师两签字书写报告签字级医师审核报告签字疑难病例时组织科会诊提请关床医师会诊请示医务处建议级医院会诊
四诊断报告核发放制度
登记员核胶片报告误门诊患者午10时前午4时前检查完登记条码迟2时取报告午10时检查者午班取报告午4时检查者次日午班取报告患者较少快时发放报告争取全部日检查日取报告疑难需特殊检查会诊等患者家属说明住院患者报告胶片全部登记员送达病房午班班前送次病房值班护士医生签字方便患者治疗避免资料丢失允许患者亲属取结果患者值班医技师时病房医师沟通检查结果
五门诊急诊重症患者时出具时报告胶片
六实行24时值班交接班制度
七科室严格医院规章制度办事执行请示报告制度
八实行科负责制副辅助科工作贯彻院科制度务提高工作质量效率厉行节约科室常召开科务会讨协商工作重议题交全科员讨鼓励团结协作积极进注重外宣传交流
九实行病例访制度加强床密切联系
十严格执行业务学制度科室周次集体业务学周少次转科实医师讲座容记录参加签名
十实行岗位责制考核制度
磁振室质量控制制度
硬件设备质控：月季度定期分级检测保养磁振设备中心频率常线圈信噪射频校正值时监测系统漂移中心频率磁场均匀性等便明显影响图质量前发现问题时予纠正
二软件应质量控制：建立针部位扫描器官规范化程序根诊断需选择恰脉序列采优化参数进行精确定位达克服伪影提高图质量满足准确诊断目
三图显示质量控制：包括相机良调试屏图间佳调整确保相机终图输出失真保持图良度周激光印机质量进行检测踪调整需软拷贝图显示屏进行质量检测衰减校正确保PACS影传输保真稳定性
四影诊断质量控制：影诊断质量控制包括图阅读规范化训练正确诊断思维建立培养病史检查信息资料补充参考影诊断鉴诊断确立床治疗结果手术病理反馈
五登记护理环节质量控制：受检者预约登记时候磁振质量保证已开始登记员仔细询问受检者否磁振检查禁忌体植入物弹片血夹等需仔细叮嘱受检者根检查部位进行准备否禁食禁水等进行增强扫描时护士需仔细询问否肾功全免引起Ga— DTPA造影剂增强扫描导致肾源性纤维化硬皮病性外注射造影剂时需注意注射位置恰流速流量保证增强达预期效果满足诊断需（徐洁监督登记员实施）
六室质控室间质控：实行标准化理室质控系指科室部医院规定求作检查评估达时发扬优点克服缺点断提高目室间质控评价活动推动全面质控工作开展室间质控评价活动科间成诊断质量评交流推动医院MR科质控工作全面提高重环节
急诊处理规定
保证床科室需提高医疗质量搞优质服务减少医疗差错特做规定：
急症病科室检查时出现病情变化必须症处理抢救迅速床科室医生联系
1急性脑外伤脊柱外伤床疑诊动脉夹层者
2急性脑血病种明原昏迷患者
3脑压增高疑颅占位性病变生命危险者
4种失血患者严重敏性休克
5危重病抢救病
二科室应备急救药品种急救药品器械护理员负责时补充备状态利应急科急救药品物品律外
集体阅片制度
保证位病时正确诊断全部病历均采取集体读片天疑难典型重病例集体会诊阅片签发疑难典型重病例记录供访教学科研查
日诊断报告均治医师副医师持签发疑难病例诊断报告值班医师书写科／级医师组织讨签发
二坚持天早7：30开始治医师副医师组织科医生技术员集体阅片保证诊断准确性提高专业员技术水阅片班责医师持汇报病例阐述诊断意见高年资医师做进步分析总结选择疑难病例价值病例干份作天读片容
三实行双签字制度书写报告签字级医师审核报告签字疑难病例时组织科会诊必时提请关床医师会诊疑难病例请级医院会诊
四科住院医师实医师进修医师等书写诊断报告均科高年总住院医师／治医师审核签名发出
五新科住院医师急诊值班时急诊报告发出外余书写报告均须级医师签发科／级医师签写级医师报告时必须认真修改签名工整
六诊断报告必须逐项填写字迹清楚词恰语句通标点符号正确描写合理诊断意见确切版面整洁涂改签名工整

疑难病例讨制度
天早交班科疑难病例片讨时间根实际情况挑选疑难典型访病例进行讨
二疑难病例片般科讨遇特殊病例需床医师参加时邀请关医师参加
三次疑难病例讨时必须事先日值夜班医师／特殊检查医师做准备负责关材料加整理作发言准备
四讨前指定专作记录
五讨时科／治医师员持听完住院医师报告指令医师发言负责介绍解答关病情诊断等方面问题提出分析意见考虑诊断结意见
诊断报告访制度
MR诊断住院门诊病例尤手术组织学检查证实者均诊断访象
二月派专访次时间定月旬
三访容病例访登记簿逐项填写特殊情况应备注中说明备复核
四目：首作积累验提高诊断水次作质量考核供级检查参考
五季度末病例集中诊断组分析找出验教训提高诊断质量
六年终访病例汇总专保作医学资料存档
会诊制度
遇疑难病例应时申请会诊
二科间会诊：科总住院医师提出填写申请单科签字意报医务科申请日期点完成
三急诊会诊：值班医师／湿片报告医师需会诊者需立报告科／级医师意邀请科科外员必须请
四院会诊：院科邀请科关医师会诊必须会诊前日会诊单送科关工作员邀请员必须时参加
五院外会诊：科时确诊疑难病例／介入放射技术应需院外教授专家会诊者必须医务处联系确定会诊时间员医务处意方实施
六外出会诊：科员外出会诊必须科意医务处办理关手续否切果负
医疗差错登记制度
提高保证影诊断操作质量日诊断报告操作差错必须科／技师作详细登记
二医疗差错范围：操作时MR号／缺半详扫描位置佳片清废片者均操作差错诊断报告缺项填写
三差错者均日期MR号差错原事者登记
四月影诊断追踪／床手术反映病例失误者科治医师员床访登记
五月底差错事登记情况科全科报告差错提出分析处理意见医疗事者医院医务处处理
机房理制度
扫描仪高度精密设备机房应保持适温度(16－22℃)湿度(40－60％)良清洁度应定时机房操作室计算机室吸尘
二非室工作员进入机房包括操作室磁体房须进入操作室磁体房员必须穿工作服换拖鞋入
三机器操作员MRI（磁振成）扫描仪附件设备时应首先熟悉机器方法严格执行操作规程发现问题应时通知维修员擅动机器
四日应认真填写工作日志记录机器运转情况机器出现障时应时记录通知维修员
五保持供MRI扫描仪电源稳定配备专门配电室稳压器 间断电源(UPS)遇停电应立关机防计算机损坏
六开机关机应专负责应机器动转情况记录案夏季遇空调机保持机房温度时应时停机
七日开机前应专负责检查记录液氦机存贮量液氦量低达60％应停止采取消磁措施防失超
八扫描仪发生失超医技员应迅速病撒离开切风装置立通知维修员防止失超进步发展
九严格禁止携带金属物品进行磁场免伤损坏机器较金属物吸入磁场拔出时试图拔吸入物体应立通知维修员
十保持机房整洁日工作结束时应磁带记录凳椅放原处做第二天准备工作
诊断报告签发核发放制度
班员负责核胶片报告确保正确误
二门诊患者登记卡午10时前午4时前检查完迟2时取报告午10时检查者午班取报告午4时检查者次日午班取报告
三日检查日取报告病太疑难需特殊检查会诊延时取报告者应患者家属说明
四住院病报告胶片应送达病房天午班班前送次病房值班护士医生做签字避免资料丢失允许病亲属取结果
五特殊患者时病房医师沟通检查结果
六门诊急诊重症患者应时出具时报告胶片便时诊治挽救生命
核医学科理
核医学科工作制度
级医护员必须坚守工作岗位脱岗
二配药注射程中严格执行菌操作三查七制度
三服务行符合文明规范求沟通时礼貌语热情时准确解决患者问题需
四项操作需履行告知制度新技术新业务费项目创伤操作等履行知情告知义务
五做首问负责制明白解问题推委询问专业士搞清楚告知患者
六抢救车定期检查保证处完备状态熟练掌握种抢救仪器方法
七保持科室整洁卫生物品放置合理序
八做放射防护工作避免公众受必射
九出现差错事规定时报关科室做出相应处理
核医学科室工作流程
接病
（1）仔细核申请单做四查（查病姓名姓年龄申请单否相符查申请单填写否符合规范查床诊断检查目否清楚查否已交费）
（2）病安排候诊室
（3）病做解释安慰工作
二配药
（1）备淋洗液标记药物检查药物质量
（2）标记放射性药物时查药物种类否检查目相符
（3）活度计测定药物放射性活度否符合检查求
（4）查注射方法否符合检查目
三注射
（1）次查病姓名姓年龄严格遵守三查七原
（2）静态显静脉注射药物病介绍项注意事项检查前准备检查时间
（3）动态显需弹丸式注射病做解释工作消病紧张心理
（4）注射药物时选择合适血避免药物注入血外
四显
（1）嘱病根检查需身余衣物身金属物品排空便
（2）根检查部位摆合适体位
（3）操作机器时注意保护机器防止机器运转程中遭破坏
五报告
（1）正确书写病姓名性年龄科检查编号住院号检查项目药物剂量检查日期等
（2）显时间显情况详细描述
（3）检查核医学片图质量
（4）请级医师核签字
质量控制标准
级医护员必须坚守工作岗位脱岗
二配药注射程中严格执行菌操作三查七制度
三服务行符合文明规范求沟通时礼貌语热情时准确解决病问题需
四项操作需履行告知制度新技术新业务费项目创伤操作等履行签名手续
五级员做首问负责制明白解问题推委搞清楚告知病
六抢救车定期检查保证处备状态护理员熟悉放置位置熟练掌握种抢救仪器方法
七出现差错事规定时报关科室做出相应处理
八核医学科医生书写患者报告需采谨慎工作方式先住院医师书写报告级医师审核修改方发出
九评价必须进行核医学治疗患者核医学医师应该针具体床问题逐例计划选物理化学特性等合适放射性药物恰治疗计划技术手段
十确实需核医学治疗患者首先患者明白放射性治疗利弊失患者讲清楚药物治疗原理疗效治疗程中出现种身体反应出现发症风险患者家属意患者家属签字方予治疗
访制度
检查申请单项目应填写齐全检查结束申请单应保留存档
二患者检查应药物种类药剂量检查时间仪器条件应详细登记
三种登记薄应保持整洁项目填写齐全时更换妥善保存
四加强访工作手术病理者应详细记录手术时间手术方式病理类型放化疗治疗等种检查治疗方法
五建立病种访制度医师负责访填写访登记表疾病诊断符合率
操作规程
放射性操作时遵循病负责检查结果负责环境负责原量减少必射
操作前准备：熟悉操作程序细节应达熟练程度新工作员考核合格方岗准备室需物品排列托盘完成关非放射性操作计算核放射源穿戴防护具
二操作中：放射性操作皆指定通风柜中屏蔽进行操作前15分钟开动排风扇进行5分钟换气长柄镊钳夹取放射源容器避免手直接接触严防溅洒避免延长操作时间放射源容器移动时应放托盘严防滑落放射性污染未污染物应严格分放指定容器操作中遇污染立处理处理进行探测
三操作时放射源放回原处污染物放入指定容器规定存放处理关闭通风柜排风扇关闭通风柜门探测手套手沾染物品进行必处理
四放射性操作实验室清洁：日专进行湿式清扫1次两周清扫1次进行全面放射性污染探测发现问题时处理
五放射性废物处理：放置衰变箱10半衰期正常医疗垃圾处理
放射性药物操作防护制度
操作放射性药物应高活区进行采取适防护措施药物前应屏蔽
二药时应注射器防护针套难屏蔽时应缩短操作时间操作放射性药物应衬吸水纸托盘进行工作员应穿戴防护品
三放射性碘化物操作应通风橱进行操作员应戴铅围脖注意保护甲状腺
四操作中旦发现面污染操作员体表污染领导汇报外应立测定仪测定剂量封闭圈划污染区域领导意采取相应措施予清旨减少放射性强度污染区域求标明（包括日期剂量核素种类）
五控制区监督区进食饮水吸烟进行关工作存放关物质
六工作员操作离开工作室前应洗手作表面污染监测污染水超相应导出限值应采取污措施
七控制区取出物件应进行表面污染水监测保证超关导出限值物体携出控制区
放射性药物治疗防护制度
治疗量γ放射线性药物区域应划分控制区药病床边15m处单房间应划分时控制区控制区入口处应放射性标志医护员外关员入病应该意离开院区
二配药室应病房量减少放射性药物已接受治疗病通非限制区
三根放射核素形式活度确定病房位置防护墙板天花板厚度病房应防护栅栏病保持足够距离附加屏蔽限制工作员附工作时间
四接受治疗病应专便器设专浴室厕
五治疗病服品应做污处理表面污染辐射监测证明导出限值方做般处理
六放射性药物腔注射器绷带敷料应作污染物件处理
七接受131I治疗患者出院时体允许活动度11X1O9Bq．
八期接受放射性药物治疗病外科手术处理应遵循列原
1应推迟病体放射性水降低需辐射安全防护时作手术
2．手术应做污染监测放射性废物处理
放射性位素登记制度
国家规定订购放射性核素实行许征制度应根工作实际需规定允许量范围制订年度订购计划
二放射性核素应专领取保货迅速取回时登记妥善保存防止丢失变性
三时放射性核素移入专铅罐盖铅盖贴妥标签注明放射性核素种类放射性浓度日期出厂说明书妥加保存备查
四99mTc发生器规定步骤求安装质量检测符合求方
五标记注射放射性药物时应严格核防止发生差错应定期质控检查需时检测
六放射性标记药盒符合质控指标者保证检测结果准确
七放射性核素货应时通知患者检查治疗减少浪费
八放射性核素空容器应固定点集中存放规定退回生产厂家
放射性核素监测方案
保障工作员公众健康安全需工作场剂量环境进行监测监测结果作记录（包括时间点仪器监测员姓名等）
工作场监测
核医学工作非密封型放射性环境中进行应工作场进行辐射水空气中放射性核素浓度表面污染水等常规监测般周期2周表面污染时进行监测时发现问题时整改
二剂量监测
工作员操作程中必须佩带外射剂量计进行射剂量监测参加检查特殊操作造成体污染工作员操作前均接受监测必时应根分析结果进行体积效剂量估算
三环境监测
保障附居民健康安全年定期该环境辐射空气吸收剂量率废水表面沾污监测次评价环境公众影响
辐射事应急措施
应急措施应预先制定明确责分工应急措施实施应专专职兼职防护员负责时训练
二放射性操作区应展示简明应急措施指南指定该区域防护负责
三工作区应备急救药品设备现场急救应根污染危险情况定
四采取应急措施场污染程度达求宣布结束应急状态
五发现放射源遗失保员应沉着稳定惊慌时保护现场防止员进出
六时报告环保部门市环保局电话：2311032
七协助环保公安部门员调查侦破真实反应事发生时间场员等事处理完毕时总结报告杜绝事次发生
废旧放射源处理方案
放射性废物处理GBZ1332002进行
二专（兼）职废物理员负责废物收集分类存放处理废物理员应熟悉废物理原掌握剂量监测技术
三控制区监督区应备收集放射性废物容器容器应放射性标志放射性废物应长半衰期短半衰期分收集予适屏蔽
四液体固体放射性废物应时工作场移固体废物污染针头注射器破碎玻璃等应贮泄露较牢固合适屏蔽容器
五工作场放射药物治疗务单位应设污水池存放放射性污水直符合排放求时方排放废原液高污染放射性废液应专门收集存放
六操作带挥发性气体产生溶胶开放型放射工作场应设相排风系统排放口应达国家气排放标准
七密封放射源废弃处理必须履行登记手续存档备查
八必须预防发生废物丢失盗容器破损灾害事安全措施储存室显著位置应设安全警戒信号
九废物理员作业时必须防护具防护设施防止超剂量射
放射性污染控制清制度
放射性操作时遵循病负责检查结果负责环境负责原量减少必射
二熟悉操作程序细节应达熟练程度新工作员考核合格方岗准备室需物品排列托盘完成关非放射性操作计算核放射源穿戴防护具
三放射性操作皆指定通风柜中屏蔽进行操作前15分钟开动排风扇进行5分钟换气长柄镊钳夹取放射源容器避免手直接接触严防溅洒避免延长操作时间放射源容器移动时应放托盘严防滑落放射性污染未污染物应严格分放指定容器操作中遇污染立处理处理进行探测
四操作时放射源放回原处污染物放入指定容器规定存放处理关闭通风柜排风扇关闭通风柜门探测手套手沾染物品进行必处理
五放射性操作实验室清洁：日专进行湿式清扫1次两周清扫1次进行全面放射性污染探测发现问题时处理
六放射性废物处理：放置衰变箱10半衰期正常医疗垃圾处理
设备检修维护制度
科室仪器设备应建立帐册专负责做帐物相符
二台仪器均应操作规程时严格规定步骤操作新进修员未掌握方法前独立操作仪器贵重仪器应专指定专负责仪器保养工作
三建立仪器技术档案（说明书线路图障维修记录）
四仪器发生障应时报告维修员快修理
五做五防（防寒防热防潮防尘防火）工作
六日清洁仪器外壳工作结束时盖机罩机壳浮尘
七3月清洁机积尘次做定期保养
八非空调室高温季节开机时间长工作需应采取散热措施必时停机散热继续
九SPECT室应保持恒温（温度范围定18～250C）温度梯度超30Ch相温度范围20％～80
十检查结束必须认真搞室整洁工作
十未科室批准仪器设备外
十二计划做仪器设备更新工作
核医学科安全保卫制度
工作员应妥善保科室门房门钥匙防止丢失旦慎遗失应时报告作紧急处理
二科室设病房者患者住院治疗期间日应专值班病房接非住院患者会客
三工作员班前必须检查仪器水电煤气关窗锁门全科（室）员应熟知总电源开关位置灭火器置醒目点工作员应熟练掌握灭火器方法
四非工作需科室电炉
五室时工作员应手关门高活性区（室）闲入
六放射性位素放射性免疫试剂盒应专负责妥善保遗失
七未科室意发现非科室诊员应时查问发生重事应时领导汇报
八专负责安全理应定期检查发现问题时改进
介入放射科理
介入放射科工作制度
介入放射科员需严格执行项消毒隔离制度菌操作规程参加检查治疗关员外员入特殊情况须科护士长意次参观数超3非手术品带入手术间
二进入介入放射科员必须规定更换鞋衣裤口罩帽子外出时更换外出鞋铅衣衣裤口罩帽子鞋放指定位置
三介入放射科应保持肃静声谈笑禁止吸烟会客等诊疗关活动
四介入放射科器械耗材物品原外特殊情况需科签字意做记录
五诊疗检查申请单应前日午五时前送介入放射科手术时间排定原更改手术员应约定时间前半时进介入放射科变动者应事先介入放射科联系
六急症手术值班医生通知介入放射科时补填介入诊疗申请单急症手术常规手术发生突时优先安排急症手术
七值班员坚守岗位时准备接受急诊患者擅离岗位
八介入放射科员均应熟悉室种物品固定位置方法急救药品器材必须时做准备便立取般药品器材必须天检查时补充
九科室介入耗材必须医院招标采购原非招标材料特殊情况耗材必须补办招投标手续
十手术完毕器材物品应时作清洁消毒处理然放回原处介入耗材需做毁型处理重复传染性疾病患者器械应做特殊处理手术间应重新进行消毒方
十注意x线防护造影机器运转期间室工作员必须穿铅衣
日常理制度
进入介入放射科员必须更换介入放射科备衣裤鞋帽口罩等戴帽须遮住头发戴口罩口鼻外露外出送患者应穿外出衣换外出鞋工作结束应衣裤鞋帽口罩手套等放指定点
二手术医生胸卡专员换取衣柜钥匙离开时换回未更换隔离鞋者严禁进入介入放射科手术员应预定时间提前30min介入放射科做准备更改增加停止手术应预先介入放射科联系
三严格控制进入介入放射科员台手术允许5位医生入员律许入患严重呼吸道感染者进入介入放射科
四正常工作日第台手术手术助手必须8：l0(8：00班例)进介入放射科做术前准备原8：30开始介入手术加快手术周转增加手术例数
五手术员必须爱护器械设备乱扔破坏手术器械未允许意挪动介入放射科物品设备位置控制室设备严禁操作
六手术员应保持严谨工作作风举止端正应坐卧手术间手术床手术间应保持肃静搬动种具应量避免声响喧哗闲谈意议利患者身心健康问题避免接手术关电话菌区禁止手机
七严禁手术间污物盆(桶)丢弃纱布纱垫杂物免混淆清点数目皮肤消毒时避免消毒纱布消毒液体掉落面造成污染
八场严禁吸烟保持科室清洁卫生
九介入放射科工作员应熟悉介入放射科种物品放置方法急救药品器材定位定数定理做急救药品齐全器材性良
十介入放射科加强岗前培训新调入院医生进修医生必须完成岗前培训方进入介入放射科参加手术
十手术必须院医生参加研究生进修生实医生单独台操作否介入放射科权予安排手术
十二特殊感染手术特殊感染手术间实施手术科室应提前通知介入放射科做相应准备
病安全理制度
防止接错患者
1．接患者时卫生员手术患者电脑印单手术通知单查病房责护士患者病室床号姓名性年龄诊断手术名称手术时间
2．患者接介入放射科须送指定手术间护士手术医师第2次核项容
3．手术开始前技师术者护士三方第3次核项容
二防止摔伤碰伤患者
1．接送患者出入门边时注意保护患者头部手足防止碰伤移动患者手术床运送车时需扶住车身防止滚动摔伤运送途中拉床挡护送员手推床头患者脚前头利观察保护患者搬动患者时动作轻巧稳妥防止意外伤
2．患者(尤躁动者)躺手术床等手术等护送时应护士床旁守护必时约束带防止坠床清醒患者进行安全知识教育
3．全麻诱导期患者应床旁顾注意患者肢体位置防止挤压撞伤必时约束带
4．常检查交换车性保持状态良防止接送途中摔伤患者
三防止手术部位错误
1．应手术单注明介入治疗名称
2．手术开始前术者护士技师三方病历记载介入治疗申请单次核手术信息
四防止药错误
1．注射药物应先核瓶签会核实查剂量方
2．瓶签脱落字迹清疑问时严禁
3．空安瓿应保留手术结束方丢弃备查
4．器械台应盛局麻药专杯免药物混淆
5 执行口头医嘱药时复诵遍第二查
6．药均时记录手术医嘱记录单备查
五防止输血错误
1．巡回护士负责取血次取1名患者需血液
2．取血前核医嘱术前血型报告单否致防止取错血
3．严格查制度取血时认真核患者姓名科室床号住院号诊断血型交叉配血试验单供血者姓名血型血瓶号保存期做巡回护士取血时查输血前麻醉医生查输血次查
4．密切观察输血反应时发现异常
5．输血储血袋保留24h然血库回收
六防止烫伤烧伤
1．热水袋时外套拧紧盖子保证漏水清醒活动成年患者水温60～70℃昏迷低温麻醉瘫痪患者40～50℃热水袋患者身体间应隔1层毛毯薄放应常检查
2．电灼器时应接触患者电极板涂导电胶蘸湿盐水电极板坦紧贴患者皮肤固定患者远离心脏肌肉丰厚处防止电极板灼伤患者患者身体部位避免手术床金属部分接触正确接电源
3．化学药品时注意掌握浓度剂量方法避免灼伤黏膜皮肤
4．保持手术床单布垫整干燥消毒时消毒液浸湿应时更换尤避免灼伤
七防止创口感染
1．手术员应加强菌观念熟练掌握菌技术严格执行介入放射科菌技术操作
常规
2．严格控制进入介入放射科数手术员进入介入放射科应迅速位量减少走动频繁开关手术间门免尘土飞扬
3．手术员应常注意违反菌操作技术发现时应立纠正
4．耐高温高压手术物品律采高压蒸汽灭菌否改低温蒸汽气体消毒灭菌张化学药液浸泡特殊情况采戊二醛浸泡消毒时严格说明执行次消毒均盒外注明消毒日期时间签名
5．保持手术切口周围菌器械台敷料干燥防水手术薄膜加层铺巾保护
6．加强手术技培训量缩短手术时间减少组织创伤手术时间超6h手术切口周围应加盖菌巾
八防止物品准备妥延误介入手术时间
术前1d根申请单申请手术容准备物品中应准备常导血变异需
特殊导
九防止导导丝等物断裂遗留血体导导丝鞘前应仔细检查折裂现象弃避免损伤血断裂血
手术间理规定
手术间设介入手术配合护士l2名
二手术间件物品应定位放置
三手术间件物品全部入抽屉抽屉物品应定类定位定数摆放天该房间治疗结束护士负责物品补充物品位卫生员负责卫生清洁
四种药品消毒物品应贴标签日护士负责检查更换补充
五日护士负责清点抢救药品．护士长周清点1次签名
六种电路医供气供氧．空阀系统等设备运行状况周专技师负责检查维修
七值班护士天手术间进行1次全面核查登记签名
八导严格次性严禁重复消毒
九导立毁形浸泡2000mg／L三氯消毒液中供应室集中处理
十科室科研需废弃导建立登记详细记录品名数量医生姓名记录
设备维修保养制度
设备定期维护3月进行1次
1．设备机械性维护安全装置检查机械限位装置效性检查种运动运转检查操作完整性检查
2．设备电气性维护种应急开关效性检查透视曝光参数(KVMAMAS)检查
3．剂量检测6月进行1次
二日常维护日进行
1．日开机先检查机器否正常提示错误等必须先排
2．介手术结束需清洗机器脏物血迹等
设备应急保障制度
科室设备科护士长统理科室员具体保养台机器确保机器正常运转
二正常情况着先急诊常规先心脏外周原合理安排手术
三台机器发生障原正常时应时通知科护士长者时关科室联系变更手术时间时关领导汇报
四时器械科工程师汇报联系公司进行维修
五变更手术安排计划调整科室员工作次序力快完成类介入手术减少患者等时间
六机器障排应时通知关科室
消毒隔离制度
菌物品保存规定：
1．检查菌包完整性破损
2．手术包应干燥湿包作菌包
3取出菌包掉落误放洁处沾水液均应视污染
4．已灭菌物品未灭菌物品混放
5．合格菌物品应标明灭菌效起止日期灭菌合格标志
6．运送菌物品工具应日清洗消毒保持清洁干燥受意外污染时应立进行清洗消毒
7．菌物品效期序摆放加防尘罩入柜防污染
8．菌物品应放菌敷料室柜子柜子应宜吸潮表面光洁材料制成应易清洁消毒
8．灭菌物品应储存离高20cm离顶50cm离墙5cm处减少面墙面屋顶污染
9．菌物品分类放置序发放取灭菌效期梅雨季节7d季节14d
二介入手术室消毒隔离制度：
1手术室布局合理功流程符合卫生建筑求分污染区清洁区菌区区域间实质屏障
2天花板墙壁面裂隙表面光滑灰尘良排水系统便清洗消毒
3进入手术室必须更换专手术衣口罩帽子拖鞋等头发衣物口鼻外露外出时更换外出衣装
4手术室设菌手术间隔离手术间间限置张手术台
5手术器具物品必须灭菌压力蒸汽灭菌应避免化学灭菌剂浸泡灭菌油粉膏等首选干热灭菌耐热物品种导精密仪器工移植物等选低温灭菌法
6月进行次手术室环境微生物监测空气工作员手物体表面等疑时时监测
7医务员严格遵守消毒隔离制度菌技术操作规程手卫生理制度等
8严格限制手术室员数量
9隔离病手术通知单应注明情况术器械处理工作员做防护情况清洗血迹污物注明送供应室灭菌处理标隔离求处理手术间严格终末消毒
10复重物品器械物品等消毒技术规范求进行消毒吸氧湿化瓶消毒消毒干燥保存
11接送病车定期消毒车轮应次清洁车物品保持清洁接送隔离病车应专严格消毒
12手术中产生医疗废物须置黄色塑料袋封闭运送指定点严防途中泄漏
三手术中菌操作原：
1．发现指出违反菌操作时必须立纠正手术者脐面区域均视菌区手器械均放该面器械掉该面需重新灭菌处理次
2．手术者助手皆伸臂横手术区取器械器械护士术者身传递器械必时术者手臂传递低手术台边缘
3．已取出菌物品未污染放回菌容器中须重新灭菌
4．手套破口时应立更换怀疑物品器械污染时须重新灭菌
5．术中已污染器械导均应重新更换
四消毒隔离理：
1．成立消毒隔离质量监控领导组定期检查制定效预防感染措施
2．专负责感染监控评价资料储存信息报工作
3．专负责菌物品包扎消毒做包包监测确保灭菌合格率100％
4．严格执行菌技术操作规范防止切口感染交叉感染发生严格区分菌区清洁区污染区手术员求着装
6．严格控制进出介入放射科员认真落实参观制度
7．菌物品分类放置标签醒目效期先序摆放天检查定期消毒发霉期现象
8．认真落实卫生清洁制度日手术结束桌面手术床仪器表面面均2000mg／L三氯消毒液擦拭保持介入放射科清洁整齐序
9．墙壁吸氧装置中湿化瓶日1000mg／L三氯消毒液浸泡60min净晾干吸氧导做换
10．月进行次空气物品手培养时发现隐患
11．空气紫外线射40min．消毒时房间应保持清洁干燥减少灰尘水雾温度应控制20～40℃间消毒环境相湿度低80％紫外线灯登记擦拭记录强度测试记录紫外线灯射强度应隔3月技术员测定次记录备案低70uwc㎡应更换新
五种物品消毒隔离处理方法
1．器械
(1)普通介入手术：器械直接浸泡l000mg／L三氯消毒液中60min→流水清洗→擦干→包→高压消毒备
(2)特殊感染手术：器械直接浸泡2000mg／L三氯消毒液中60min→流水清洗→擦干→高压消毒备
2．导 毁形→浸泡2000mg／L三氯消毒液中60min→捞出装袋→送供应室集中处理
3．布类单
(1)普通介入手术：台手术结束污单直接丢弃服车严禁丢弃面污单号垃圾袋包装送洗衣房
(2)特殊感染手术：台手术结束污单直接丢弃服车严禁丢弃面污单号垃圾袋包装袋外需醒目注明三抗阳性
4．拖鞋日浸泡1000mg／L三氯消毒液中60min→流水清洗→擦干
5．垃圾分类放置分般垃圾安瓿锐利物品带血体液垃圾手套空针输液导输液软包装袋等类
(1)锐利物品→放置利器盒中→送供应室集中处理
(2)带血体液垃圾→医院专负责回收焚烧
(3)空针→2000mg／L三氯消毒液洗净血迹→针筒针栓分离→称量→登记→送供应室集中处理
(4)输液导输液软包装袋→毁形→称量→登记→送供应室集中处理
六介入治疗医院感染理制度
1介入手术室布局合理功流程符合卫生建筑求分污染区清洁区菌区区域间实质屏障
2．手术间应分菌区菌区手术间限应先做菌手术做污染手术
3手术器具物品必须灭菌压力蒸汽灭菌应避免化学灭菌剂浸泡灭菌耐热物品种导精密仪器工移植物等选低温灭菌法
4月进行次手术室环境微生物监测空气工作员手物体表面等疑时时监测
5医务员严格遵守消毒隔离制度菌技术操作规程手卫生理制度等
6严格限制手术室员数量
7．患传染性疾病病介入手术通知单应注明情况应次性敷料包术器械处理工作员做防护情况清洗血迹污物注明送供应室灭菌处理手术间严格终末消毒
8．严格执行卫生消毒制度必须湿式清洁周固定卫生日
9．次性菌医疗品必须次性禁止重复介入手术中产生医疗废物须置黄色塑料袋封闭运送指定点严防途中泄漏
10．次性菌医疗品科室前应检查包装破损失效产品洁净等
11次性菌医疗品时发生热源反应感染异常情况时必须时留取样送检规定详细记录报告医院感染理科药剂科设备采购部门
介入放射科医院感染理
卫生清洁制度
介入放射科卫生清洁方法湿式清扫
二手术前清洁湿抹布擦拭手术间壁柜影灯器械车手术床等表面1次术中2 000mg／L三氯消毒液彻底擦拭1次清污液敷料杂物然消毒液清洁面
三日2 000mg／L三氯消毒液清洁菌区走廊2次
四日1 000mg／L三氯消毒液清洗隔离鞋周擦拭鞋柜1次天更换外出服1次
五周手术间四壁门窗等室物进行清扫消毒液擦拭墙面物品表面
六接送患者采交换车天清洁更换服
七进入菌区物品设备应拆外包装擦拭干净方推入
手术预约登记制度
介入治疗手术科室前天午5点前介入手术通知单送介入放射科登记签字证送通知单者予安排手术需全麻患者科约麻醉麻醉师须时参加手术
二急症介入手术患者电话通知介入放射科
三介入手术通知单需逐项填写完整字迹清晰参加手术医师参观医师须签全名
四台手术参观者超2
五手术日科医生先行排序介入放射科根病种次安排介入手术特殊情况提前通知
六手术需特殊物品求须手术通知单注明
七乙肝病毒表面抗原阳性者须介入手术通知单注明特殊感染艾滋病病毒携带者气性坏疽性病等提前通知介入放射科
八介入手术通知单项目全规定时间送入介入放射科介入放射科权予安排手术
介入放射科参观制度
介入放射科参观员须提前医务处联系医务处介入放射科护士长联系方进
二介入放射科严格限制参观数般情况工作日参观总数超6次中手术间超2次
三参观员进入介入放射科必须穿参观衣戴口罩帽子换隔离鞋挂参观胸卡手术切准备绪方进入指定手术间离开时参观衣口罩帽子等放回指定点
四科医生进修医生参观手术时须科室手术通知单注明参观者姓名参观手术名称介入放射科发放参观卡进入介入放射科
五电视教学学员见须提前日医务处申请医务处介入放射科护士长联系原安排电教室观摩擅进入手术间
六外参观介入放射科建设理者应提前日医务处申请医务处介入放射科护士长联系征意方参观
七参观者应服介入放射科工作员理严格遵守菌制度手术间回走动进入非科室手术间参观离手术台免影响菌操作手术进行
八患者亲友关手术员谢绝参观
资料存档阅制度
DSA影资料科室重病历资料专门资料室专负责理保证资料完整遗失破损
二资料室控制环境洁净确保光盘受污染
三资料理员定期影资料进行整理档严禁涂改
四天新产生资料进行整理汇总类
五影原始资料原外特殊情况复制光盘外收取成费
肿瘤放射室理
加速器治疗室规章制度
室工作员必须严格培训取医加速器型仪器岗工作证方机操作严禁室工作员越权机器
二机操作应严格瓦里安加速器工作手册操作步骤进行严禁违章操作
三工作日必须二位技术员摆位操作操作员做登记核必时技术员间做协作完成放疗工作
四日常规检查加速器治疗床机架机头机械性否工作正常检查射野测距激光灯否正常范围
五次治疗时登记员应严格核项治疗求严防治疗错误发生
六发现机器障应时告知放疗工程师切违规操作调试
七严格执行交接班核制度
八坚持周加速器放射治疗剂量校准保证国家标准
九严禁移动电话保证室卫生严格控制机房灰尘度
十非室员谢绝入
放射治疗区巡查制度
目：保障患者陪护员放疗工作员公员身安全杜绝放疗事发生
未放疗技术员允许员禁止进入放疗室加速器机房
二确实患者病情需陪陪护需夫医嘱放疗技术员许情况方进入机房病安排完毕立离开放疗室加速器机房
三放疗技术员离开放疗室加速器机房关门时负责巡查加速器机房确认机房放疗患者外方关门
四非治疗时物理师加速器维修员负责关闭机房门前巡查加速器机房确认机房方关门
放射治疗质量保证方案
目标：放射治疗质量保证周密计划采取系列必措施床放疗医师物理工作者放疗技术员相互配合保证放射治疗整程中环节国际标准准确安全执行
制定治疗计划质量保证：
1．床放疗医师收集完善床资料包括完整病史体格检查实验室检查系统功检查影学病理学检查等患者诊断分期脏器功进行系统评估
2．科室讨决定放疗方式选择包括：A：治疗原（根治性姑息性预防性）B：治疗技术（调强三维适形普通放疗）
3．根床求放疗医师技师模拟定位室CT室进行体位固定
4．放疗医师物理师技师完成普通放疗计划设计
5．放疗医师物理师技师影医师参定位CT强化扫描（头颈部25mm体部255mm）填写定位记录单签字确认
６．两名放疗医师影医师完成靶区（GTVCTVPTV必危器官OAR）轮廓勾画确认出处方剂量危器官限制剂量
７．物理师完成计划设计参器官运动系统误差治疗时机误差物理学原完成计划评估
８．放疗医师物理师放疗床求放疗剂量学四原根体化情况计划进行评估签字确认填写放射治疗单
二实施治疗计划质量保证
1．放疗医师物理师技师必须严格培训取医加速器型仪器岗工作证方进行放疗工作严禁越权机器
2．放疗技师严格瓦里安加速器工作手册操作步骤进行严禁违章操作
3．新患者首次放疗必须放疗医师物理师技师时参确认杜绝放疗失误发生做相应项验证工作必时拍摄验证片等效模体体剂量验证
4．二位技术员放疗病进行摆位确保病靶区中心加速器治疗中心重合摆位误差控制25mm
5．积极采精确固定技术动态图引导定位技术降低系统误差机摆位误差
6．操作员做项治疗参数核工作方进行放疗做登记工作
7．发现机器障禁止治疗病应时告知放疗工程师违规操作调试
8．出现紧急情况执行相应应急预案危害降低
三放射治疗物理技术方面质量保证
1．物理师工程师加速器治疗机模拟定位机机械参数进行定期检查调整
2．日常规检查加速器治疗床机架机头机械性否工作正常检查射野测距激光灯否正常范围
3．坚持周加速器放射治疗剂量校准保证国家标准
4．定期进行等中心指示装置检查
5．定期进行射野特性检查：包括灯光野射野致性检查射野坦度称性检查射线质检查射野输出剂量校测
6．严格进行加速器治疗机障维修项参数剂量校测
7．工作员患者身安全保障措施：定期检查保证防撞装置治疗连锁设备接等工作情况正常病固定射野挡块固定安全检查定期检查治疗头准直器防护建筑屏蔽防护效必须符合国家规定
瓦里安加速器放射治疗程紧急处理预案
系统突然断电出现紧急情况执行预案
墙治疗床红色紧急断电钮（Emergency Off）系统断电然重新释放该钮
二开控制柜电源开关钥匙（Key）On 逆时针转拨Standby水位逆时针转垂直位
三果病床步骤执行：
1．找紧急手控盒紧急手控盒驱动电路板（机座北面右角机座右面右角）
2．紧急手控盒电源开关达On
3．确认紧急手控盒箭头已指Norm（正常 控制方式手动方式）
4．箭头拨转Out 位置释放床控制时回治疗床病射野拉出边然回机座旁起紧急手控盒箭头拨转Down位置住紧急手控盒边钮治疗床高处降
5．备电源电情况第4步做摇床降移出病
6．述完成紧急手控盒箭头拨转Norm方式
7．紧急手控盒电源开关拨Off
四重新开机：
1．2调制柜Start墙空开钮
2．确认显示器电脑已开检查屏幕显示出现系统菜单
3．开控制柜电源开关钥匙（Key）Standby 时针转拨On然系统进入12分钟预热延时
超声科理
超声科工作制度
需做检查病员床医师详细填写申请单缺项危重病员外病员早予安排检查
二解病否诊须知做部位超声检查前准备检查准备充分者嘱择时检查病开展超声检查前应查病姓名性年龄超声检查号解检查部位目避免误诊漏诊
三仪器员必须熟悉仪器性严格执行超声诊疗常规操作规程保质保量完成务
四存储相关声图时准确报告检查结果报告单签署施检查者医务员姓名遇疑难问题时汇报级医师必时床医师研究解决
五认真履行选择性专项检查产前诊断食超声介入性超声超声造影等技术求较高承担风险较需签知情意书进行检查
六认真钻研业务断提高技术水做教学科研工作时进修员进行讲座辅导
七严禁非医学需进行胎性鉴定选择性终止妊娠
八建立健全访资料阅制度设立资料登记存档阅读权限
九室仪器均属贵重精密设备应妥善保认真执行仪器理制度注意防尘防污定期仪器保养维护室精密仪器律外
九科室开展新技术新业务报医院证批准方开展实施
十注意安全班前应关闭仪器开关门窗加锁切断电源水源
服务承诺书
始终牢记全心全意民服务思想切病服务宗旨坚持病中心尊重病关爱病仁爱心等位病
二重爱珍惜忠事职业觉维护医学圣洁崇高荣誉救死扶伤辞艰辛恪职守敬业奉献精勤倦执着追求开拓创新
三觉遵纪守法恪守行业职业道德行规范诚信服务洁身律玷污医学尊严追逐利欲医谋私杜绝红包回扣正利益
四维护卫生行业良形象抵制种行业正风责弘扬正气持正义觉接受监督加强相互监督实际行动卫生行风建设做贡献
五出现发生医疗服务中正风违背做医生起码道德准者责决姑息养奸例严处理例件重处理件
六处理原：没收非法外处5倍罚款直吊销行医执业证书开出卫生行业队伍甚移交司法机关法追究刑事责
质量控制理制度
文明礼貌语接需进行超声检查者
二检查前认真阅读超声检查申请单核患者相关信息进行必病史询问
三候诊者介绍进行超声诊疗程注意事项耐心回答候诊者提问
四留存阳性必阴性声图作诊断
五规范求进行检查书写诊断报告
六急危重患者时进行检查记录接诊时间密切观察患者生命体征变化
七遇突发事件时应时相关床医师联系进行紧急救治
八认真核超声检查报告单容确认误签字规定时间发出报告单
介入超声诊疗制度
安排验医务员专门实施介入超声医生治医师员协助员住院医师医师具医师资格证医师执业证
二介入诊室医疗理求设置专门房间专负责消毒
三介入超声符合手术室运行求流程菌操作规范求
四严格掌握适应症
五技术操作常规严格执行
六穿刺前须查验手术意书（住院病手术意书病房签署带）次病告知穿刺目注意事项等病家属签字穿刺
七详细做穿刺手术记录填登记表发出术报告
八穿刺废弃物排泄物医院感染理求处理意倒弃
九次性品次性
十超声引导活检获取标检查求分固定装入器皿
十超声引导注药前严格执行三查七杜绝错误
急诊超声床旁超声检查制度
超声科全年提供24时急诊超声服务急诊值班院医生担全天接诊诊进修生单独值班
二需超声检查急症请相关科室医师陪护患者超声科检查申请单显著部位注明急诊字样超声科优先安排急诊超声检查超声检查程中病病情发生突然变化时超声科医生协助床医生进行紧急处理
三床旁超声检查范围仅监护室病情危重法脱呼吸机病超声医生出诊做检查时应申请科室医师陪
四需超声急会诊病例应床医生需检查求填写申请单显著部位注明床旁超声急会诊字样申请单连计费单送超声科超声科根申请容申请医生交代检查前注意事项安排相关员急出诊床旁急诊出诊医生应力争接呼20分钟携设备位
五非急诊病例申请床旁超声应床医生需检查求填写申请单显著部位注明床旁超声字样申请单连计费单传送超声科超声科根申请容申请医生交代检查前注意事项日2pm前接收申请单需空腹检查项目超声科安排检查员日午完成检查日2pm接收申请单视超声科具体员门诊工作情况力争日完成否次日完成检查门诊病高峰时间般安排床旁超声检查周六周日仅安排急症床旁超声检查
六严格省物价局颁布收费标准执行许乱收费山东省医院收费标准床旁超声检查例次加收床边超声检查费50元门诊急诊加收费
七便携超声仪分辨率功等诸原明显限制检查结果仅供参考确保医疗质量应安排病门诊超声科接受更详检查
八防止病房超声检查漏收费情况急诊检查计费者申请医师负责追缴欠床旁超声检查费旦漏收超声检查费财务科该医生薪金中扣漏收全额费
会诊审核制度
超声科常规检查实行首诊医师负责制
二首诊医师诊疗程中遇疑难问题独立解决时应安排患者接受级级医师会诊解决会诊意见双签字
三妊娠超声检查程中首诊医师发现胎畸形存疑异常时应动患者联系医师进行双盲检查会诊意见致实行双签字会诊意见致时请第三医师双盲检查会诊意见统签字
四接科会诊审核申请时时间口拒绝医师会诊请求时应快积极安排处理
访制度
超声诊断程中发现疑难特殊病例科研价值病例必须进行登记
包括患者般情况：姓名性年龄超声号住院号床表现联系电话记录超声影表现超声初步印象
二根病情需恰建议患者做CTMR等进步检查
三住院患者时床取联系解床详细资料查阅病历
四记录册病例时电话访追查病历解患者病情发展CTMR结果外院会诊结果手术结果病理结果
五访种结果时进行登记
六季度访病例进行分析超声检查初步印象进行统计计算出诊断符合率手术符合率诊断符合率求达90
七漏诊误诊病例组织全科进行病例讨吸取教训
八科研价值病例做资料积累保存律外
仪器操作培训制度
超声科新进工作员进修医生转科医生等员进入科室周应先解超声科常规工作程序私机
二机前应科验医生专讲解辅导机器原理操作知识医超声物理学基础考试合格方取机资格
三未取报告权者机应院高年资医生现场辅助指导私单独机
四机员均应严格超声科仪器操作常规进行仪器操作
五正常操作程中发现仪器工作状态良仪器障时应停止检查操作报告级医生科级医生科报器械科请器械工程师进行维修
六发现述规定行符者予事科通报批评教育改正情节严重者直报院级关部门予事清退处理
七操作违章操作造成仪器损坏者价赔偿外视情节轻重处赔偿数额1—3倍等罚款
八周设备进行滤网尘表面清洁保养少次
仪器安全操作制度
日交接班时认真交接仪器配套设备特检查探头损坏软硬件障障时登记报
二严格仪器操作规章制度先启动稳压器电源电压稳定开机关机时先关仪器开关停机切断稳压器电源
三遇突然停电时应时关机电电压稳定序开机
四检查部位诊断仪进行适调节保证安全条件力求获佳声图
五检查时必须做轻轻放探头避免碰撞跌落探头等事发生类事件发生应时报告技师科
六次检查完病应柔软纸巾擦探头耦合剂保持探头清洁
七结束检查时时冻结键避免必损耗
八结束日工作检查仪器探头否完做交接班
九周彻底清洁仪器尘网次做定期保养登记
仪器理制度
操作医师必须具高度责心事业心掌握关仪器性严格遵守仪器操作规程熟练进行操作
二仪器实行相专专机前应检查外观否完功否正常操作中发现异常障应立科技师汇报擅处理须正常渠道进行检修
三仪器仪器资料分离便时查阅诊断室应简明操作规程
四进修实员允许单独仪器必须指导老师严格指导监督进行操作指导老师负全部责
五工作场保护病隐私尊重病严禁诊断室吸烟聊天接客
六设备仪器定期部检测维护（设备科进行）
七建立仪器设备档案容包括台设备标书原始资料复印件维修情况

感染控制制度
室环境卫生达整齐干净等求定期进行室通风换气
二检查室周少紫外线灯射消毒2～3次消毒时间≥30分钟
三传染病相固定诊断室传染病次性床单检查完时更换
四普通病周定期更换床单1~2次特殊情况时更换
五严格感染控制求实行医生活废弃物分装封闭运送感染性垃圾装入黄色专塑料袋进行专门处置登记
六引导介入诊断治疗器具应严格执行菌操作规程2％戊二醛消毒浸泡60分钟方耦合剂应保持密闭开启时间超24时
七发现院感染爆发流行情况应立医院感染理科报告（Tel2803）便采取紧急措施
八发现医院感染危险素环境严重病原污染时时报医院感染理科

心电图室理
心电图室工作制度
医疗方面：医务员必须解科工作性质做接诊病时诊断报告时准确急诊病时接诊描图检查时报告认真执行医疗器械理制度严格操作规程
二业务学教学科研：教学业务学计划进行带教业务学严格求进修实医师保留部分教学科研价值疑难病史演变程中图解
三劳动纪律：工作坚持岗位做工作学关事迟早退时交接班事请假
四仪表仪容礼貌团结：穿着整洁方病礼貌耐心工作中协调支持团结热诚
门诊心电图工作制度
天班检查心电图纪录纸棉签否备齐
二门诊患者带申请单收费单交心电图检查室接诊医生接诊患者核申请单检查项目时登记姓名性年龄床诊断住院患者门诊检查需登记住院号编写心电图号
三遵循患者诊室原保证心电图检查室良诊环境患者较时请患者检查室外候诊区等候已沉睡幼年龄〉80岁老应视情况优先检查
四常规心电图检查时注意保护患者隐私老年孕妇等行动便患者动搀扶协助检查床卧侧卧幼配合者应耐心家长解释检查必性请家长予配合
五真确执行操作流程：嘱患者露出手腕脚腕前胸卧检查床电极吸球皮肤接触处处涂少许清水先连接右肢体导联遵右红右黑原肢体导联胸导联次连接嘱患者肢体放松患者肢体放松呼吸稳时描记心电图必时加做吸气描记壁心电图
六描记心电图完毕核患者姓名性年龄描图医师时填写心电图纪录纸左角申请单画勾示该患者已描记完毕
七申请单描记心电图交诊医师询问病史相关容请患者厅候诊区稍候
八诊夫分析完毕书写诊断结署名交患者住院患者书写二份心电图报告单份交患者陪份科存留患者陪登记备注栏签名报告单领走嘱交护士站医生办公室转科医生实医生书写报告时署名
九门诊患者检查结果登记登机诊断结果栏病房申请单存留备查
病房心电图工作制度
天班班医生巡诊医生做床边心电图心电图机充电确定心电图机屏幕显示正充电备齐心电图记录纸棉签
二天午班根床科室电话通知联网微机查询送心电图门诊申请单病房做床边心电图描记心电图前首先详细核住院患者姓名性年龄床号规范执行心电图描记流程
三描记心电图时送回科室物流传输系统发回方便诊医师时书写
四午描记床边心电图报告应12am前送达床科室传输床科室午描记床边心电图报告12pm前送达请接收确认签字发现特殊心电图异常改变（急性改变）应时床医生联系
急症心电图工作制度
接急诊电话应首先处理急症病求10分钟达科室
二根病情严重程度描记两份份心电图加长描记描记完毕留科室份方便会诊床医师时沟通方便诊治
三描记心电图时发回心电图室
四诊医师接描记急症心电图应立写出报告送达传输床科室
五二急诊时出现第二巡诊医生值班医生接诊时病房做图
心电图导医工作制度
天班班前检查心电图记录纸棉签心电图报告单否备齐时更换床单整理桌面卫生导联线整理
二收取患者心电图申请单收费单核申请单检查项目时登记姓名性年龄床诊断时登记编号（住院患者门诊检查需登记住院号编写心电图号）
三编号前序患者请进检查室嘱充分露出手腕脚腕前胸卧检查床余衣物嘱脱掉放妥配合者应耐心解释检查必性请予配合
四时观察两诊室检查进程序请检查患者准备保证检查快速序进行遵循患者诊室原保证心电图检查室良诊环境已沉睡幼急危重患者年龄〉80岁老应视情况优先检查
五患者较时请患者家属检查室外候诊椅等候勿检查室门口拥挤干扰正常工作秩序注意请患者家属诊室声喧哗接听手机免干扰仪器
六检查完毕请患者诊室厅候诊椅稍等心电图医生发出报告门诊患者持心电图诊断报告检查结果交门诊医生诊治住院患者家属登记签字证明报告已收
七疑问特殊情况时班医生沟通
患者身份识制度
门诊检查
1门诊患者诊询问患者姓名年龄科患者陪回答
2病房患者诊询问患者姓名年龄科室患者陪回答时核患者腕带核容包括患者姓名性年龄科住院号等
3患者发票号码核身份
二病房检查
1持申请单患者床边检查时询问患者姓名年龄床号患者陪回答
2核患者腕带核容包括患者姓名性年龄科住院号等
心电图报告书写规范
结合床心电图表现明确诊断合理解释相关表现顾医疗安全
二文书书写求书面整洁字迹清楚刀刮拼贴改正液涂改等方式意涂改出现笔误时重新书写
三字词规范意简化省略字体中文正楷行书草书四规范简体字外文规范意美术体
五医学专业术语正确杜绝俗语
六诊断报告时书写急诊报告应20分钟发出
疑难图例讨制度
诊断程中遇特殊病例诊断疑问时应时科级医师请示时进行相关讨
二遇特殊疑难病例需时应时床医师联系结合床资料进行诊断诊断应时级医师请示进行相关讨
三发出报告疑难图例应访病例反馈医疗信息时记录
特例心电图检查制度
年龄较患做心电图时家属协助进行量减少患哭闹带干扰嘱家属协助扶住患四肢改手动模式分步进行肢体导联描记患体形较胸导联分开描记先描记V1－V3导联描记V4－V6导联者次描记1－2导联科监护室患家属床边时通知班护士医生协助完成描记完成注意患包裹新生早产年龄患进行心电图检查时肢体导联夹夹腋窝腿处确保肢导电极板皮肤充分接触描记程中注意医疗安全防止患心电图导联电极夹等刮伤完成心电图描记电话通知心电图室班医生前协助
二遇二急诊时出现第二巡诊医生值班医生接诊时病房进行心电图检查
三进行床边心电图检查时发现特殊心电图异常改变（急性改变）应时床医生联系进行门诊心电图检查时发现特殊心电图异常改变（急性改变）时班医生应限制病活动时联系心科门诊医生心电图室进行诊治护送患者心科门诊诊严禁病独门诊诊患者急性心肌缺血应时备急救药品嘱吸入硝酸甘油气雾剂含服硝酸甘油
四进行床边心电图检查时应时提醒班护士印记帐条特殊原时记帐时应时记录患者信息（包括姓名住院号科室床号）回科病信息登记心电图未记帐患者登记
五进行床边心电图检查时患者拒绝配合时应时通知科室班护士医生起病进行沟通
六进行床边急诊心电图检查时心电图机电池耗未携带电源线时科室监护仪输液泵电源线（二者通）确保急诊心电图检查时完成
七描记常规十二导联心电图Ⅲ导联异常Q波（Q波14R波）应加做吸气描记V1V2导联R波较高疑壁心肌梗死应加做V7V9导联疑右室梗死者应加做V3—V6R导联
八遇特殊突发情况处理时应时联系级医生科医院总值班确保医疗安全
心电图查制度
病检查心电图前核检查项目账单科床号住院号姓名性年龄床诊断
二检查程中：检查医师需认真核病姓名性年龄必时查病腕带信息
三发报告时：报告医师需查病科床号住院号姓名性年龄病史症状床诊断心电图编号日期心电图诊断
安全教育措施
强化急症意识强化质量意识定期进行安全意识教育
二医疗质量理组时进行检查分析找出隐患时解决常督促检查
三强化报告质量复杂疑难问题讨报告床医师联系研究解决
四严格执行种医疗器械操作规程认真执行理制度
五医疗质量中特殊问题科便解决报请医务处解决
六严格执行查制度病房做图注意核申请单关项目姓名年龄性床号等
七操作时注意导联极性位置操作完毕时患者资料记录图纸
TCD室工作制度
整医疗活动中必须履行三级负责制逐级负责逐级请示治医师应住院师诊断工作负责副医师应治医师诊疗工作负责
二种诊疗工作中级医师应时级医师汇报听取级医师指导意见级医师责查询级医师工作形成完整诊疗体系
三诊断报告应时发出般20分钟出报告疑难复杂者30分钟出报告 书写报告求医学术语规范字迹清楚TCD见描述详细重频谱参数分析应重点提示
四工作室应保持清洁整齐安静严禁室吸烟谈笑科室员工作时间应穿戴整洁佩戴胸牌
五TCD检查必须床医师详细填写申请单包括病史体征关资料说明检查目求部位方检查
六急诊病例床医师申请单注明急字送检查者快检查危重抢救病检查时应医护员陪护需预约时间检查应详细交代注意事项传染病患者应检查严密消毒仪器具
七检查者操作前签发报告单时查患者姓名性年龄住院号TCD号检查项目否齐全切忌漏检误报
八时准确发放检查结果报告式两份份交科室病份存查遇疑难问题应床医师联系研究解决
九严格遵守操作规程认真执行医疗器械理制度注意安全定期保养维修机器进行检测
脑电图科工作制度
科员必须解科室工作性质做接诊病时全面负责制诊断报告规定时间时准确完成（常规报告刻领取24h脑电图报告次日领取）急诊病危病时接诊作出准确诊断报告
二全科室员周六日讨次疑难病例联系阅读举反三防患未然转科进修实医生予专带教培养梯队
三劳动纪律：严格执行医院项规章制度坚持工作岗位做工作学关事迟早退时交接班事请假
四服务态度医务员形象维护：病陪家属做态度端正蔼亲性化服务时刻想着假病服务理念穿着整洁方工作中协调支持团结热忱彰显医务工作者光辉形象
器械科理
医疗设备理制度
医疗设备科室逐级建立设备理责制台设备指定专理严格登记认真检查保养保持仪器设备处良状态时开机保证张卡物相符
二新进设备仪器前器械科负责参加验收调试安装组织关科室专业员进行操作理培训解仪器结构性工作原理维护方法方独立初次独立操作者必须熟悉该仪器志指导进行未熟悉该仪器操作前连接电源免连接错误造成损坏
三仪器员严格仪器技术指标说明书操作规程进行操作仪器前应判断技术状态确实良完毕应开关手柄放规定位置
四十万元型医疗设备建立记录维修保养记录台设备记录专负责时记录设备维修保养情况月统计情况报器械科维修保养记录完时交器械科领取新器械科存档器械科安排专负责设备专业性技术维修维护保养定期检查设备运行状况记录完整情况作科室评分参考
五准搬动设备意搬动程中操作员擅离开发现设备工作异常时应立查找原时排障必时请器械科协助严禁带障超负荷运转遇设备障需维修科室应规定填写维修申请单器械科工程技术员安排维修未批准严禁设备带出外维修
六仪器设备（包括机附件说明书）定保存完整缺障元件未器械科专业员检验意丢弃
七属床科研仪器科室间调剂时定科室批准仪器理员办理交接手续完毕时验收放回原处
八仪器验收合格发单位根仪器具体情况充分发挥率医院创造效益仪器属公资产应专公准私财产垄断降低设备率率低设备充分发挥作器械科权利报院长处理
九贵重设备原外特殊情况须院长批准方出收回时保科室检查误方收保
十设备房间应保持整齐清洁常注意门窗水电关闭注意防水防潮防尘设备房间严禁放置工作关物品特殊求医疗设备房间温度应控制1030摄氏度相湿度控制4060达求科室应申请安装空调湿机等设备
十根情况设备定时开机运行避免长时间停机受潮造成设备必损坏
十二发现设备损坏发生意外障应立查明原责系违章操作致立报医务处器械科视情节轻重进行赔偿处罚进步追究责
1般事：未操作规程造成万元设备损坏尚修复致影响工作者般事处理
2责事：未操作规程操作造成万元设备损坏修复者责事处理
3重事：工作责心强顽固职守造成万元设备损坏修复者修复设备事损失费（修复费+停机损失费）万元者重责事处理
4事发生立组织事分析般事分析会器械科组织维修等员参加重事分析会报请院领导持
5事分析会容针事原事责进行分析总结验教训制定防范措施做事原明责清放事责者受教育放防范措施落实放
医疗设备维修理制度
器械科负责全院医疗仪器设备维修维护理工作发现问题时处理
二维修技术员应定期负责仪器设备进行安全检查时发现问题消隐患防止发生意外事
三科室医疗设备出现障时员器械科报修说明设备科室设备名称障现象等情况
四器械科设专值班负责接日常业务应付紧急维修务值班员接报修务做报修记录时通知维修员现场维修急修设备抢救设备优先处理做
五维修员接维修务根设备障情况带维修工具快现场维修设备修复员验收设备正常工作填写仪器维修记录单设备交付科室
六现场修复型急救设备维修员时报科长处理科长组织员抢修需外修购置特殊配件时设备外修理规定办理维修
七设备常零配件耗材等器械科制定配件目录招标办年度招标器械科根需招标价购置科室领计支出
八维修技术员应修理仪器设备做出鉴定属科室违章操作理造成损坏时报相关规定处理
九未器械科批准维修医院设备私维修造成损失责负责
十医疗仪器设备老化修复等原需报废时医院报废制度执行
计量工作制度
计量室器械科领导统理全院计量工具严格执行计量法接收计量部门监督指导 贯彻执行国家计量法令法规组织学关计量文件
二建立医院计量器具台帐保种检定证书编制计量器具周期检定计划计量部门配合工作
三根实际情况建立医院级标准计量器具开展必目检定测试组织期送检做全年计量器具周检工作
四定期计量器具进行检查超期合格计量器具权制止
五违反计量法违反计量理制度事必须作出处理
中心供氧站理制度
加强中心供氧站理确保院气体供应负压吸引正常运行特制定理制度
二中心供氧站负责全院种气体负压吸引供工作负责站外设备供气道终端设备维护维修工作实行24时负责制确保设备正常运转种气体供应负压吸引全天间断
三站工作员熟悉站外设备性运行情况掌握设备操作技术时准确完成设备操作非工作员擅动设备
四站值班员严格值班流程工作认真做值班记录规定排班工作时间提前十分钟岗认真做交接班记录工作期间早退脱岗
五供氧站严禁吸烟保持站卫生种气瓶标识明确摆放序站通风良严禁闲杂员进入
六值班员认真检查设备运行情况确保站设备正常运行备设备完发现设备障立处理快修复设备
七供氧站始终保持值班员护设备
八值班员遇设备障重事项处理时时通知班长处理紧急情况联系器械科科长处理
九值班员服理掌握站外设备运行情况操作技术时准确完成操作责令停岗学造成事责者负
十未规定时通知供应部门申购气体造成气体供应中断责停岗造成损失行处理
十设备障未时发现处理备设备正常运行扣责月绩效工资设备障造成气体供应中断责令停岗造成事责者负
十二值班期间值班员脱岗会客做工作关事情扣责月绩效工资造成事责者负
十三气瓶标识明确生产合格证外单位气瓶扣责月绩效工资
十四未允许私外医院气瓶责令立送回扣责者三月奖金造成事责者负
十五未时做值班记录理物品实际物品符扣责者月绩效工资缺少物品责者负责赔偿
医瓶氧发放规定流程
需医瓶氧科室填写领物申请单药品采购办办理领取瓶氧出库单
二持出库单中心供氧站办理领取手续
三中心供氧站值班工作员出库单发药处签字核数量氧气送科室
四取回空瓶供氧站便充瓶
五出库单联科室联留供氧站联返药品采购办
六夜间紧急领先条中心供氧站领取次日补办常规领取手续
医氧气瓶理规定
加强医氧气瓶理保障医院氧气供应杜绝安全隐患特制订理规定
全院医氧气瓶中心供氧站理实行24时负责制遇问题时处理
二医氧气瓶属高压容器压力容器检验部门规定定期检验检验合格方氧气瓶身种标识明确清晰
三中心供氧站保障氧气供应接收氧气严格检验接收外单位氧气瓶严格做出入库记录月检查科室氧气情况核氧气瓶数量排安全隐患做检查记录
四氧气瓶科室应实际需领取氧气瓶妥善保存放科室专负责理氧气瓶办理接收手续严格操作规范做交接班记录
五禁止外单位院氧气瓶
六未氧气瓶操作规范扣责者月奖金造成事责者负
七私外氧气瓶责令立送回扣责者月奖金造成事责者负
八科室理善造成氧气瓶丢失扣责者月奖金氧气瓶原价赔偿
九规定发布日起执行
医氧气验收规定补充细
根**院（2010）53号文件精神保证医氧气工作正常运行进步理关系明确职责药品采购办协商现补充规定：
器械科中心供氧站负责全院终端户供应道医氧气瓶装医氧气医氧气货参药品采购办验收工作
二供氧站值班员根氧气情况提前两天药品采购办提交医氧采购申请单双方签字生效
三医氧气货供氧站值班员药品采购办员进行验收逐批验明医氧包装规格标签合格证标识索供货单位开具表明供货单位名称药品名称生产厂商批号数量价格等容销售证货通行单三方签字效第手原始资料药品采购办留存中心供氧站保存复印件
四中心供氧站月底统计全院科室氧情况报表药品采购办
中心供氧系统障应急处理预案
报告程序
遇供氧中断应时通知中心供氧站24时值班员值班员根情况通知器械科值班员科长安排组织员处理中心供氧站值班电话2903202
二应急处理措施：
（）供氧应急处理措施：
1供氧设备带终端接口漏气：需吸氧病护理员转移终端吸氧关闭设备带前端阀门维修终端设备维修员处理通报病区护士长协助转移病
2病房道漏气：急需吸氧病瓶氧供气吸氧转移病区吸氧关闭病区供氧阀门维修供氧道供氧组成员组织维修病区科护士长转移病报分院领导医务处护理部
3道漏气：病区急需吸氧病瓶氧供气吸氧监护室采应急瓶氧供气关闭ICU病区供氧阀门关闭供氧总阀门维修道医院组织抢修供氧组成员维修报院领导医务处护理部病区护士长
5减压阀障：路采直通供气关闭旁路阀门更换新减压阀维修员处理维修
6液氧罐障：立切换备液氧罐汇流排供氧维修员维修报科长协调处理
（二）压缩空气应急处理措施
1供气设备带终端接口漏气：需供气支持病护理员转移终端供气关闭设备带前端阀门维修终端设备维修员处理通报病区护士长协助转移病
2病房道漏气：急需供气支持病转移病区治疗关闭病区供气阀门维修供气道供氧组成员组织维修病区科护士长转移病报分院领导医务处护理部
3道漏气：关闭供气总阀门维修道医院组织抢修供氧组成员维修报院领导医务处护理部病区护士长
4减压阀障：路采直通供气关闭旁路阀门更换新减压阀维修员处理维修
5空压机障：立切换备空压机供气维修员维修报科长协调处理
（三）负压应急处理措施
1负压设备带终端接口障：维修终端设备维修员处理
2病房道漏气：病房备吸引器供氧组成员组织维修病区科护士长护病报分院领导医务处护理部
3道漏气：病区备吸引器维修道医院组织抢修供氧组成员维修报院领导医务处护理部病区护士长
4负压机组障：立切换备负压机组维修员维修报科长协调处理

第九章 急危重症理
重危患者抢救制度细
重危患者抢救工作般科正（副）医师负责组织持抢救工作科正（副）医师时职称高医师持抢救工作必须时通知科正（副）医师科听班员特殊病需跨科协抢救病应时报请医务处护理部业务副院长便组织关科室进行抢救工作
二医护员发现患者病情危重第发现立采取急救措施心脏压工呼吸建立输液通道等时通知医护员场协助抢救必须全力赴分秒必争口推迟抢救
三参加危重病抢救医护员必须明确分工紧密合作司责条件服抢救工作持者嘱示抢救病益建议提请持者认定抢救病口头医嘱形式直接执行
四参加抢救工作护理员应护士长领导执行持抢救工作者医嘱严密观察病情变化时医嘱执行情况病情变化报告持抢救者执行医生口头医嘱时必须重述次确认误方执行专记录
五危重病项记录必须指定专记录做严肃认真细致准确时全面时间应精确分钟涉法律纠纷报告关部门
六抢救病时抢救工作持者指定员家属告知患者病情危重情况取家属理解配合
七抢救工作期间药房检验放射特检科室应满足床抢救工作需口加拒绝推迟勤理处应保证水电气等供应
八特殊情况高级干部港澳台胞已产生纠纷病例医务处场协调必时设立科室院抢救组选派专负责治疗护理根实际情况时组织科室间院间会诊制定抢救方案
九重症医学科日须留二张床位备急重症病入院治疗抢救时
十严格执行交班制度查制度日夜应专负责病情抢救种药详细交药品空瓶二核记录方弃种抢救药品器械应时清理消毒补充物原处备房间进行终末消毒
十抢救结束规定时间抢救实施办法措施患者病情变化详细书写病历中项处置实际执行时间补充医嘱
急危重患者抢救报告制度
疑难手术新技术特殊技术重疑难病例重合症抢救包括急诊抢救手术心血急性合症急性呼吸衰竭感染中毒休克种原引起心脏骤停昏迷等抢救特殊治疗包括特殊化疗方案尤非常规创特殊治疗检查医师必须报告科医院规定形式时报告医务处医院总值班
二述诊治活动需外请专家协助时科意报医务处医院总值班负责组织安排专家会诊讨
三抢救程中需员医疗资源调配科提出报医务处医院总值班安排专协调抢救事宜
四科室应指派专关部门提供抢救情况汇报书写抢救记录备检查报治疗抢救意见程实事求实报告病例情况
五述医疗活动必须严格医院关医疗理程序逐级负责责严格纪律避免发生必技术纠纷
六未履行医院关规定造成医疗纠纷医疗事者关法律法规事追究责
危重患者理制度
床科室强化急危重症病理责意识提高积极动急危重症病服务紧迫性觉性需急诊抢救患者坚持先抢救缴费原
二认真落实首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨制度危重患者抢救制度会诊制度等核心制度完善急危重症救治预案规范收治理时规范转诊急危重症病提高救治力
三危重病积极抢治时时患者家属交代病情根病情需时达重病通知认真填写重病通知书时患者家属重点交代目前病情诊断导致严重果取患方理解签字
四医师班前做病历记录外必须危重患者病情治疗观察重点记录交班值班医师书面床头两种形式交班仅做口头交班
五危重患者医师必须级医师汇报级医师必须查患者医师值班医师记录病历中治疗困难者应请示科进行全科会诊讨治疗抢救方案
六危重患者科室外相关床科室医技科室必须予充分配合口推诿拒绝
七重涉科抢救时报科外应时报医务处班节假日报总值班
八医务处定期定期深入病房检查巡视全院高危病指导床科高危病理发现安全隐患时整改确保理制度全面贯彻落实重点患者视病情院长汇报
救灾防病应急处理预案
总
1．预案称救灾防病应急处理预案指突然发生造成者造成社会公众健康严重损害重传染病疫情群体性明原疾病重食物职业中毒严重水灾火灾特车祸爆炸事严重影响公众健康事件
2．预案根国家突发事件应急处置预案等规章制度制定执行中必须服级卫生部门指挥
3．结合整合卫生资源求条件服级卫生部门调动安排
4．救灾防病应急工作应坚持预防常备懈方针
5．医院设立应救灾防病专项资金专项资金列入年度财务预算组织开展防治救灾防病相关科学研究包括急救设施完善急救培训救灾防病流行病学调查卫生防护等关物资设备设施储备完善等
6．国家政策参加救灾防病应急处理医护员予适补助保健津贴参加救灾防病应急处理做出贡献员予表彰奖励参应急处理工作致病致残死亡员国家关规定予相应补助抚恤
二预防应急准备
1．加强救灾防病组织领导医院成立救灾防病应急处理领导组救灾防病应急处理医疗急救梯队负责全院救灾防病应急处理统领导统指挥关部门职责范围做救灾防病应急处理工作级部门领导负责指挥组织协调医院救灾防病应急处理负责监督落实救灾防病项工作
2．建立救灾防病应急处理体系
(1)制定救灾防病监测预警制度早期发现潜隐患发生救灾防病异常信息报告制度程序时报告
(2)建立救灾防病信息收集分析报告通报制度
(3)抓救灾防病应急处理专业队伍建设培训
(4)制定实施全院职工社会群众开展救灾防病应急知识教育计划增强全社会救灾防病防范意识应力
(5)重点加强急救医疗服务网络建设配备相应医疗救治药物技术设备员提高院前急救应类救灾防病救治力
三应急处理
1．灾害事件发生医院救灾防病领导组迅速救灾防病进行综合评估初步判断救灾防病类型明确否启动救灾防病应急预案意见
2．应急预案启动组应根预案规定职责求服救灾防病应急领导组统指挥立达规定岗位履行职责
3．急诊科门诊科室应严格落实首诊负责制灾害中致病员提供医疗救护现场救援诊患者必须接诊治疗书写详细完整病历记录需转送患者应规定患者病历记录转送接诊者指定医疗机构结合疫情采取相应卫生防护措施防止交叉感染污染
4．根救灾防病应急处理需救灾防病应急床指挥部权紧急调集员储备物资交通工具相关设施设备必时配合市区行政部门进行员疏散者隔离法传染病疫区实行封锁
5．感染疾病科等部门应救灾防病现场等采取控制措施宣传救灾防病防治知识时易受感染群易受损害群采取应急接种预防性投药群体防护等措施
6．参加救灾防病应急处理医护员应救灾防病求采取防护措施专业员指导进行工作
7．医务员应配合卫生行政部门部门指定专业技术机构开展救灾防病调查采样技术分析检验
8．新发现突发传染病明原群体性疾病重食物职业中毒事件立报卫生部门采取控制措施
9．收治传染病患者疑似传染病患者法报告属部门市疾病预防控制中心传染病做早发现早报告早隔离早治疗切断传播途径防止扩散
四救灾防病信息报告
1．列情形应救灾防病应急处理应急条例规定2h卫生行政部门报告：
(1)发生者发生传染病暴发流行
(2)发生者发现明原群体性疾病
(3)发生传染病菌种毒种丢失
(4)发生者发生重食物职业中毒事件
(5)发生重火灾水灾特爆炸车祸重伤害事件
2．疫情突发时实行零报告制度严格报告程序接诊医师应立汇报医务处门诊部部门汇报分院长院长医务处级部门报告缓报瞒报
五法律责
1．未预案履行报告职责救灾防病隐瞒缓报谎报者授意隐瞒缓报谎报事科室部门负责法予降级者撤职处分造成传染病传播流行者社会公众健康造成严重危害果法予开处分构成犯罪法追究刑事责
2．救灾防病求未完成救灾防病应急处理需设施设备药品等物资供应储备科室负责法予降级者撤职处分造成传染病传播流行者社会公众健康造成严重危害果法予开处分构成犯罪法追究刑事责
3．救灾防病调查控制医疗救治工作中玩忽职守失职渎职负责负责员责员法予降级撤职处分造成传染病传播流行者社会公众健康造成严重危害果法予开处分构成犯罪法追究刑事责
4．列情况根情节轻重予场训戒口头警告行政处分免职直法追究刑事责
(1)疫情畏缩前阵脱逃
(2)听指挥贻误救治时间
(3)擅离职守工作消极
(4)违反规程草率马虎操作致防控救治力导致疫情蔓延扩散
(5)拒绝接诊患者
(6)拒服救灾防病应急处理领导组调度
(7)泄露秘密违反国家相关规定
六附
1．医院科（处）室预案制定相应科室应急处理工作预案
2．预案公布日起施行
重症医学科理
重症医学科质量安全理委员会
员组成
委员：业务副院长
副委员：医务处处长 护理部 重症医学科护士长
委员： 外科护士长 相关科室护士长
二委员会职责
1全面负责ICU设置变更力资源配置设施设备配置
2全面负责ICU科护士长副医师员评价权限认定
3定期定期ICU工作情况提出评价意见重点医疗质量安全持续改进
4ICU院科室类ICU间提出协调意见
5ICU床技术准入培训提出意见
6完成院长交办工作
三委员会工作制度
1医务处护理部负责日常工作少半年召开次全体会议
2会议记录容纪
3提出意见相关科室具体整改措施医务处护理部负责督导次会议落实结果反馈
收治范围
急性逆已危生命器官功全重症医学科严密监测加强治疗短期恢复患者
二存种高危素具潜生命危险重症医学科严密监测适时效治疗减少死亡风险患者
三慢性器官功全基础出现急性加重危生命重症医学科严密监测治疗恢复原状态患者
四慢性消耗性疾病终末状态逆性疾病重症医学科监测治疗中获益处患者通常重症医学科收治范围
五优先获重症医学科诊疗重症医学科病床率较高时满足病需时符合1患者符合23患者优先获重症医学科诊疗应评价疾病严重程度预客观指标收治病进行分类理
病初始评估制度
应该进入重症医学科病病情迅速进行系统准确评价制订诊治原
般观察：
1根心肺复苏ABC原迅速确认气道通畅判断通气循环状态
2．确认监测导联线静脉道胸尿通畅正常工作
3．确认ICU 监护仪已校正确连接
二呼吸系统：
1．确认呼吸机已连接调整
2．检查气插位置气囊容量
3．接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量气流分布
4．确认胸引开放引流
5．重症医学科开始机械通气初始吸入氧浓度60－100％根动脉血气胸片结果进行调整
6．呼气末二氧化碳监测观察波形确认气插位置气道梗阻
7．皮脉搏氧饱度评价动脉血氧合情况
三循环系统：
1．检查心率心律：
ECG监测心肌缺血心律失常检查起搏器功
2．评价体循环：
较动脉血压袖带血压结果检查周围脉搏皮肤颜色体温尿量测定中心静脉压肺动脉压肺动脉楔压（漂浮导）热稀释法测定心输出量计算心脏指数体循环阻力肺循环阻力（漂浮导）
四检查术出血情况：注意伤口渗血引流胸引流量
五中枢神系统：意识水应包括意识状态瞳孔光反应四肢活动变化
六肾脏系统：
1．日尿量单位时间尿量
2．注意尿性质（尿浓缩血红蛋白尿血尿）
3．必时叩诊膀胱尿潴留留置尿
七胃肠系统：胃通畅位置胃引流血性液体
八皮肤：受压部位皮肤损害
九体温：
1．测定中心体温外周体温
2．直肠温度低35℃加热灯复温毯复温
3．注意寒战予治疗
十完成APACHEII分Glasgow昏迷评分（中枢神系统疾病昏迷病）

诊疗理规定
重症医学科患者重症医学科医生负责理重症医学科医生应该原发疾病专科医生保持密切联系沟通
二重症医学科医师承担脏器功监护支持救治患者原发疾病相关专科情况原发疾病相关专科医师负责时诊疗
三重点高危患者实行重症医学科医师负责原发疾病诊疗相关医师联合查房机制
四优先原：严格执行危重病出入重症医学科病房优先原
五入住出重症医学科病房病需进行APACHEII（急性生理慢性健康评分Ⅱ）评分
六建立重症医学科病房医疗质量月报制度：重症医学科病房时报重症医学科医疗质量月报表
七病房医疗仪器设备应保持性状态良：保证时效消毒维护相应记录
八特殊情况医务处护理部统调配医疗资源病房间加强合作相互支持限度发挥危重病救治力
九医院床实验室医学影药学部门时（24时×7天）重症医学科提供服务
病历书写制度

新入院患者
1重症医学科病历书写制度原普通病房致符合卫生部病历书写基求
2姓名性年龄职业籍贯工作单位住址诉现病史史家庭史生活史月生育史体格检查化验检查特殊检查结初步诊断治疗处理意见书写医师签字
3客观实反映病情
4病历容求完整重点突出次序分明条理清楚
5．病历摘概括性系统性确切反映病情特点作初步诊断
6入院24 时完成入院病历书写
7．格式容普通入院病历首次病程记录
二转入重症医学科记录求
1转入重症医学科足24时患者需转科记录
2．转入重症医学科首次病程记录应入科4时完成
3．记录容普通病房转科记录基致应包括：种疾病（手术名称术中发生特殊情况）入科入科方式转入时予种处理（处理原）处理反应病现实情况（生命体征等）需继续观察项目
4化验回报单应时间序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
5．病程记录：病程记录书写天少1－2次病病情遇重变化短期调整治疗应时记录记录容包括：病病情变化检查结果鉴诊断级医师病情分析查房意见诊疗程治疗效果施行特殊处理时记录处理治疗效果记明施行时间方法病情变化简单分析需值班医生关注项目等书写者应医生代医生进修医生记录应医生代医生签名认
三转科记录求医院统求相
四出院记录死亡记录均医院求完成
会诊制度
遇疑难病例专业范围外专科情况突出时应时申请科会诊转科
二原发病诊疗科室负责诊疗医师应保持日常查房属会诊范围
三科间会诊：治医师提出级医师意填写会诊单非急诊会诊会诊医师应8时完成写会诊记录急诊会诊：邀请员应10分钟位进行会诊写会诊记录
四院科会诊：科提出商定会诊时间通知关科室员参加会诊般重症医学科副医师持需时应请医院相关职科室参加
五院外会诊：院诊治困难疑难病例相关科室负责提出重症医学科医务处意关单位联系时病历摘寄发关单位确定会诊时间
六远程医疗咨询会诊：般高年资副高职医师参加接远程医疗咨询通知医师应事先熟悉病例资料时间准时参加会诊结束认真填写咨询会诊意见
七科院院外集体会诊：治医师做会诊前准备详细介绍病史做会诊记录重症医学科应综合会诊意见负责治疗方案制订会诊意见采纳实施
八重症医学科应邀院科间会诊应具重症医学科专业资格治医师员进行会诊应邀外院会诊应指派医师副医师前会诊
医师值班制度
重症医学科病房建立分级值班制度明确级医师职责确保贯彻执行
（）线值班医师：必须具执业医师资格24时值班制
1值班期间允许擅离开病房负责病房患者常规医疗工作完成医疗文件书写正确贯彻执行级医师指导意见治疗方案
2．患者病情出现特殊变化值班医生予时抢救治疗负责患者家属沟通立级医师汇报病情
3．求医师值班医师间交接详细完整遗漏患者病情变化保证定治疗策略贯彻执行
（二）二线值班医师（院听班）24时值班制：
1值班期间离开医院确保通讯畅通求患者病情出现特殊变化时调整治疗策略指导值班医师进行抢救治疗必时级医师医院关部门领导请示汇报
2负责协调级医师治疗意见保证治疗方案执行延续性
3．担院会诊工作协助指导院科室患者抢救工作负责ICU 患者收治
（三）三线值班医师（家听班）：
1值班期间求保持联络遇紧急呼夜间休息日应赶病房立病房取电话联系
2．研究解决疑难问题负责指导特殊情况危重病收治医疗转科转院组织疑难病例讨死亡病例讨时医院总值班关部门领导请示汇报
二保证级值班医师间规范交接沟通畅确保患者定治疗方案贯彻执行遇紧急情况够时正确应
三严格执行重症医学科值班医师资格许授权制度
五重症医学科值班医师应原发病科室值班医师保持联系沟通应原发病病情变化时做出评估处理
医嘱制度
具执业资格重症医学科医师具达医嘱权限
二准确录入书写达医嘱时间病姓名床号书写医嘱时字迹清晰签全名意义明确意涂改修改医嘱签名
三医嘱容求中文通名准确中文译名药品公认英文代号
四开错取消未执行医嘱红笔条医嘱中注明取消字样签字护士已执行医嘱禁止取消达停止医嘱
五医生开完医嘱需时通知该病护士免遗漏延误执行
六医生达口头医嘱（抢救时外）抢救时医生达口头医嘱护士必须复述确认误方执行抢救结束半时实际执行时间完成口头医嘱补记
知情意书制度
重症医学科床诊治程中患者病情危重体质特殊需行手术特殊检查特殊治疗费试验性床医疗等情况医务员应履行告知责详细填写知情意书
二知情意书容包括：创操作特殊检查特殊治疗项目目风险性发症等应包括执行操作特殊检查特殊治疗带果必须患者代理家属医师三方签字
1法律患者知情意权体国床实践表现出特殊性强调病家属单位（涉医疗费负担）签字注明患者关系
2知情意权享者包括患者患者家属者患者委托医疗机构医师履行告知义务时根具体情况选择告知象
3．家属指外家庭成员应根配偶父母成年子女祖父母外祖父母成年兄弟姐妹排序决定亲属行知情意权
4．委托代理签字应该患者亲属书写授权委托书
三紧急避险时维持病生命安全原：
1．危病生命手术操作时种原签完字进行时通知家属讲明情况执行
2．种原通知家属签字者应征级医师院领导意方执行
3限度维护患者生存权心肺复苏初期ABC包括电颤等紧急避险时紧急时间先征求家属意见时先救命告知
四知情意书旦签署必须妥善保存切勿丢失
手术交接制度
重症医学科医生护士应手术室员（麻醉医生外科医生）交接全面解病情况包括：
般情况：病姓名年龄关资料
二麻醉前状态：
1．简单现病史病史敏史
2心脏功检查异常情况肺功检查异常情况药物治疗情况实验室检查结果关资料
3．病术前药反应监护导置入情况
三麻醉情况：
1．麻醉方法麻醉药物药物剂量
2．麻醉中遇问题：困难插循环波动心电图异常血活性药物正性肌力药物低体温等
3麻醉期间液体衡情况包括晶体液输入量胶体液输入量胶体液种类血液制品输入量种类围术期出血量围术期尿量等
4．目前输注药物剂量术中实验室检查结果等
5．预测遇问题清醒拔延迟插困难清醒时血压波动
四手术情况：
1．施手术术中遇问题
2．术应特注意观察问题
3．预测遇问题：止血问题血液制品补充等
转出制度
总：患者转出遵循病情双方科室协商决定责告知家属
二患者应重症医学科副医师查房允许转出接收科室责医师商定方转出
三患者转入重症医学科原基相应接收科室继续完成治疗时考虑转出
四患者家属求接收科室求患者转出时病情允许须详细告知病情风险坚持考虑转出应请患者家属病历中签字确认
五基础疾病逆植物状态导致撤机存血活性药赖患者非医疗原重症医学科住院患者应转出
检查治疗转运制度
转运原：确认患者转运必性转运前充分评价做必准备（力物力）确保患者安全
转运前评估知情意
1危重病转运必须确认必须必级医生转运前病生命指征转运行性作出评估批准
2．应该充分病家属说明检查治疗必性转运风险征病家属意正规知情意书病家属签字认
二转运前协调沟通
转运前必须协调相关部门包括目科室相应员途径关口（电梯门卫急救车等）
三转运时员求
根病危重程度协调组织必医护员少两求少熟练掌握ICU技医生护士
四转运设备药物准备
1．设备需：生命支持设备：简易呼吸器必时应便携呼吸机状况良氧气瓶连接路手动脚动吸痰器便携式监测仪少具SPO2心率监测功
2．药物需：常复苏药物：肾腺素阿托品等常镇痛镇静药物：啡安定等
五转运前次评估病调整相应物品防止窒息缺氧脱等意外
1评估否需工气道已存检查固定否保证通畅
2．患者生命体征维持相稳定
3．需保证畅通静脉通路（两条两条）
4．患者身体路引流装置保证固定：胃腹盆腔引流等
六转运时注意事项
1．密切监测患者项生命指征
2．保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）
3．保证种附属路固定（防脱落）
4．防止患者发生意外损伤
非医疗技术服务制度
收住重症医学科患者符合入住重症医学科收住指征
二病诊疗知情意权保障
三出重症医学科病够优先连贯医疗服务
四患者转科程中够合格医疗护理员监护
五病病历资料患者转科时转移
六清醒病提供心理方面护理服务
七非清醒患者隐私尊重
八动告知患者家属诊疗计划实施高危操作应获患者家属签字意
九告知患者家属拒绝复苏放弃停止维持生命治疗权利应承担责
十时患者家属告知奔者确切病情予支持安慰适时提供接患者机会
重症医学科护理理制度
护理员科领导护士长负责理病房医师协助
二护理员严格遵守项规章制度执行项医疗护理操作常规
三护士病实行24时连续动态监测详细记录生命体征病情变化急救护理措施准确时
四种医疗护理文件书写规范记录完整整洁
五危重症病护理措施位杜绝差错隐患确保病安全
六做病房消毒隔离清洁卫生工作防止院交叉感染
七仪器设备应指定专负责理定期保养处完备状态
八物品定位定量定保未护士长允许外移出重症医学科
九护理员衣着统规范严格控制非室员出入
十时家属提供确切病情予支持安慰创造条件鼓励亲病
护理工作基求
严密观察病情变化时监测生命体征保持呼吸道种道通畅准确记录24时出入量
1完整特护记录详实记录患者病情变化
2重症患者生活护理均护理员完成
3时做种应急准备工作
二护理交接班基求
1．班必须时交接班接班者未接清楚前交班者离开岗位
2严格床旁交接班交班中发现疑问应立查证
3．交班容求：交班容突出病病情变化诊疗护理措施执行情况路皮肤状况等特殊情况（：仪器障等）需面交接清楚晨会中护士长安排讲评提问讲课布置日工作重点应注意改进问题般超15分钟
护理查制度
法效沟通病应腕带作患者识标志腕带填入识信息必需二核方损坏更新时样需二核
二药严格执行三查七制度
三药时查药品质量注意配伍禁忌询问患者敏史（患者提出疑问应时查清方执行）
四医嘱需二核方执行记录执行时间签名（疑问必须问清方执行）
五认真查医嘱规范科室医嘱查时间员求
六抢救患者时达口头医嘱执行者需复述遍二核方执行暂保留空安瓿便查
转科（院）护理制度
患者需转回原床专业科（院）继续治疗原发病时医生家属交病病情途中风险取家属意签字方进行转科（院）事宜
二根转科医嘱进行转移前患者评估项护理准备通知接收科室班护士
1．检查患者护理记录齐全记录容完整
2．检查病卫生：转出时病面部手足会阴皮肤清洁褥疮
3．检查种道应清洁通畅固定合理牢固引流袋清洁注明插／换日期时间伤口敷料保持干燥清洁
4．检查静脉穿刺部位保持静脉输液通畅药物标示清楚
5．备妥病历记录种检查胶片关药品病物品准备移交
6．接收科室护士介绍病情况：姓名诊断治疗皮肤种道情况
三根病病情危重程度安排医师护师陪
四转科（院）途中备必抢救药物物认真观察病病情变化保证种路通畅
五达新科室（院）认真该科（院）医生护士进行床旁交接班交接双方填写交接记录
外出检查护理制度
根达医嘱检查前评估患者病情进行记录
二检查全程须医护员陪
三根检查项目求做检查前项准备工作（包括心理护理）必时备抢救药物物
四离开ICU 前认真核工作包括核医嘱病识标志检查项目部位误清醒患者进行效沟通安抚患者紧张情绪
五检查程中需认真观察患者病情变化意识状态生命体征等注意保暖保证种路通畅仪器正常运行
六特殊病情变化时进行处置行检查根病情停止检查
七检查完毕返回重症医学科护士妥善安置病做详细记录
仪器设备理制度
仪器应分类妥善放置专理正确
二保证种仪器正常定期检查清点保养发现问题时修理
三保持种仪器设备清洁备设备必须处消毒状态备标识
四仪器设备原意外遇特殊情况医疗行政部门协调调配
五科应定期员工进行仪器应培训包括消毒操作流程常见障排方法等做熟练掌握
六医院设备科重症医学科抢救仪器应时维修定期检测相关记录
抢救物品理制度
抢救物品固定存放点定期清点登记
二抢救品应保持时状态定期进行必维护检查记录
三抢救品应时清洁清点补充检测消毒处理完毕放回固定存放处
四抢救品出现问题时送检维修时领取
五进行维护检查时检查消毒时明显标识
六严格规范理毒麻剧药品高危药品应单独存放标示明确剂量途径规范
护理记录书写规范
护理记录描述客观真实准确完整时
二文字工整字迹清晰表述准确书写程中出现错字时应双线划错字签全名采刮粘涂等方法掩盖原字迹
三楣栏项目填写完整空项清楚涂改
四护理记录单均蓝黑签字笔书写
五记录容：
1．患者生命体征诉护理关阳性体征医嘱落实情况护理措施效果
2．手术患者记录手术方式麻醉方式伤口敷料等情况
3．详细记录种道名称引流方式引流物性质量等情况
六生命体征少时记录次重治疗护理记录时间应精确分钟
七记录特殊检查特殊治疗结果患者反应情况
八抢救六时完成护理记录
九专科观察记录科统规定记录
告知制度
医生护士应姓名动告知病
二特殊诊断方法治疗措施均应告知病家属未病（）家属理解意医务员私进行相关特殊诊治
三关诊断治疗措施出现问题副作发生意外合症预等应病家属做出通俗易懂解释
四医疗角度宜相告时尚未明确诊断应家属解释
护士紧急代制度
科备护理员联络网名护士休息期间做时备班准备
二科护理员疾病等原须休假时应提前护士长联系便进行班次调整
三遇重抢救护理员需求超出科员安排范围应立报护理部请求员支援
四护理部科应紧急员代预案
患者意外拔气插应急预案
保持患者呼吸道通畅氧
二立通知医生
三做抢救准备
四密切观察病情变化积极处置遵医嘱实施抢救必时重新气插
五做护理记录
六填写意外拔记录
吸机
六做护理记录
呼吸机突遇断电应急预案
应急预案
1值班护士应熟知病房班次呼吸机患者病情
2住院患者呼吸机程中果突然遇意外停电跳闸等紧急情况时医护员应采取补救措施保护患者呼吸机安全
3部分呼吸机身带蓄电池时应定期充电蓄电池始终处饱状态保证出现突发情况时正常运行护理员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况呼吸机否正常工作患者生命体征变化
4呼吸机正常工作时护士应立停止应呼吸机迅速简易呼吸器患者呼吸道相连工呼吸方法调整患者呼吸果患者呼吸良应予鼻导吸氧严密观察患者呼吸面色意识等情况
5突然断电时护士应携带简易呼吸器患者床前时通知值班医生观察患者面色呼吸意识呼吸机情况
6立关部门联系：电工房医院办公室医务处护理部医院总值班等迅速采取种措施快恢复通电
7停电期间病区医生护士离开患者便时处理紧急情况
8护理员应遵医嘱予患者药物治疗
9遵医嘱根患者情况调整呼吸机参数电重新呼吸机患者呼吸道连接
10护理员停电患者生命体征准确记录护理记录单中
二程序
突然断电→简易呼吸器→通知值班医生→调整患者呼吸→观察病情变化→立联系关部门→快恢复通电→时处理紧急情况→遵医嘱药→电重新调整应呼吸机→准确记录
医院感染理制度
重症医学科病房病源广病情重感染高发区重症医学科病房感染理控制程度床医疗质量重体现直接关系患者安全
工作区域划分规范：
明确清洁区半污染区污染区工作员进入病房规定着装离开病区时更换便装
二员求：
医护员具较强预防感染理念解掌握感染监测种知识技觉执行种消毒隔离制度
1．医护员进入监护病房时应衣帽整洁
2接触病种技术操作前护理两病间处理便进入离开监护病房时均应洗手严格消毒液泡手制度
3．保障效治疗护理前提控制员流动减少参加查房活动
三空气净化环境消毒
1．病房符合洁净护理单元Ⅲ级标准
2喷雾擦拭消毒：病房物体表面应02氧乙酸005效氯消毒液进行擦拭消毒病床床头柜医疗设备门窗表面日擦拭1 次面日擦拭4 次
四设备物消毒
1．感染病器具非感染病器具分开处理
2．呼吸机路吸氧面罩毁形医垃圾处理
3．次性医疗物品输液器输血器胃气插佛雷氏尿套针头三通注射器等医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中专统回收处理
4．治疗包换药包切菌治疗品应时送供应室进行灭菌处理
5．止血带袖带约束带应消毒先浸泡消毒清洗晾干备
6．体温表流动水净浸泡75％酒精日更换酒精次周监测体温表次
五床品终末消毒
1．病死亡转科出院床单位消毒液擦拭床品紫外线射消毒送医院洗衣房清洗
2病房清洁具墩布擦布等天前应01效氯浸泡消毒途分开放置混
六微生物监测
1空气微生物监测月次空气培养皿进行监测
2病房专负责感染控制理制度监项监测结果应认真记录存档备日感染理情况监测结果进行分析结总结发现问题时解决
3．定期遵医嘱留取病血痰等培养针细菌培养结果调整抗菌药物消毒隔离措施提供
七发现疑传染病患者时消毒隔离应做：
1．实行护理单元隔离保持负压良通气状态
2．穿隔离衣进病室次件病室门口正确悬挂
3．戴双层橡胶手套
4．正规操作尤抽血静脉输液等创操作
5．单位隔离切物品放病室处理：分泌物排泄物含氯消毒剂1000mgL溶液混合搅拌浸泡20分钟倒入杂室池针头输液路敷料分放入屋双层医垃圾容器进行焚烧处理注明隔离服隔离衣放黄色塑料袋双层结扎注明隔离数量
八预防重点部位医院感染制度
1呼吸机相关性肺炎
11严格执行工机械通气适应症必须时早早脱机量采创通气措施
12工机械通气操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
13建立工气道患者严格执行菌操作规程
14重复呼吸回路道雾化器达灭菌高水消毒求周更换1～2次回路道明显分泌物污染时更换
15联接呼吸机道冷凝水应时引流倾制度保证
16定期进作重点部位病原学检查符合呼吸机相关性肺炎诊断标准时应4时获抗菌药治疗72时效重复病原学检查
17建立完整操作观察处置记录
18建立呼吸机相关性肺炎（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
2血导致血行感染
21严格执行留置血导适应症必须时早拔
22留置血导（尤中心静脉导周围动脉导）操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
23应半透明半浸透性聚亚安酯敷料覆盖纱布覆膜变湿弄脏时时更换
24三通锁闭保持清洁发现污垢残留血迹时时更换
25定期进作重点部位病原学检查符合血导致血行感染诊断标准时应4时获抗菌药治疗72时效重复病原学检查
26建立完整操作观察处置记录
27建立导相关血流感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
3留置导尿致尿路感染
31严格执行留置导尿适应症必须时早拔
32留置导尿操作常规护理规范相关感染控制方法相关员进行培训够熟知严格遵循
33插时应注意菌操作动作轻柔避免损伤正确固定导尿采连续密闭尿液引流系统
34导尿集尿袋接口轻易脱开应保持尿流受阻断引流
35抗菌药物作连续膀胱洗预防感染集尿袋低膀胱水接触面
36保持会阴部清洁干燥尤尿道口
37定期进作重点部位病原学检查采集尿标作培养时应导尿远端接口处菌空针抽取尿液符合留置导尿致尿路感染诊断标准时应时获治疗72时效重复病原学检查
38建立完整操作观察处置记录
39建立留置导尿致尿路感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
4血液净化（持续动静脉血滤透析）相关感染
41严格执行血液净化适应症必须时
42血液净化操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
43血液透析机水处理设备应符合国家产品质量规定求
44严格血液透析器路产品说明重复产品严格操作检测规范定期进行病原学检查完整监测记录
45建立完整血液净化致相关感染应急理预案处理程序
46透析液配制符合求透析水化学污染物透析液细菌毒素检测达标
47建立血液净化致相关感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
心血重症监护病房（CCU）诊疗工作制度
患者入住CCU（住院）医师值班医师转送医师交接解患者情况（护士应交接）正医疗仪器（时起搏器IABP微泵等）患者应解仪器工作参数
二（住院）医师值班医师详细询问病史行体格检查副诊（治）医师汇报病情必时诊医师科通报
三副诊（治）医师次询问病史行体格检查决定治疗方案
四危重患者入住CCU时住院期间病情重变化出现突发事件时诊（）医师汇报病情时组织抢救考虑调整治疗方案
五住院患者患系统疾病（消化神分泌等）时时联系相应专业科室医院进行会诊
六患者家属交代病情诊疗计划签订知情意书等医院相关文书告病危病重通知签字住院期间病情变化时家属通报
七护士密切观察病情变化生命体征时（住院）医师汇报（住院）医师应时级医师汇报患者病情变化
八日班（住院）医师负责白天CCU患者诊疗工作天23次查房时完整真实记录患者生命体征病情变化治疗反应
九夜班线住院医师接班巡视CCU患者记录病情变化生命体征危重患者时请示级医师（二线副诊治医师）调整治疗方案记录次日交班前次巡视CCU患者记录
十副诊（治）医师日23次巡视患者时调整治疗方案必时时级医师汇报
十抢救危重患者时副诊（治）医师场指导级医师汇报
十二患者转出中转监护病房（遥测病房）普通病房时接班医师详细介绍病情注意事项直接CCU出院病家属做疾病治疗预防宣教工作
十三预计患者转出出院前家属联系告知相关情况
CCU收治标准
确诊疑ACS（AMI稳定性心绞痛）患者AMI伴发严重心律失常心衰低血压休克栓塞持续性复发性胸痛等
二非AMI致严重心律失常急性心衰慢性心衰急性加重心源性休克（晕厥）患者
三心脏介入手术（包括急诊择期PCIHOCMPTSMAIABP等）
四AMI溶栓患者
五心血病急症：急性重症性心肌炎急性肺水肿急性肺栓塞高血压危象心脏压塞药物中毒严重电解质失衡等
六CCU医师认需严密监护患者包括血活性药物AAD需进行血液动力学监测者心源性猝死复苏
七列患者宜收住CCU：脑血病心肌梗死心律失常心衰患者心肺复苏术2周意识未恢复者脏器急性损害心肌梗死严重发症者尿毒症伴心衰心律失常者严重肺部感染心脏问题突出者
CCU转出标准
连续48h未心绞痛心衰症状发作生命体征趋稳项生化指标明显转重创监测（CVPPCWP动脉血压监测等）辅助设备(时起搏器IABP等)已撤需剂量血活性药物（升压药硝普钠等）AAD微泵输注
1． 稳定心绞痛症状缓解ECG稳定心肌酶谱正常
2．AMI症状明显改善（般监护35天）明显心衰心律失常等发症需33心电血液动力学监测
4．左心功全心源性休克心脏压塞等症状控制需心电血液动力学监测
5．心律失常高血压基控制症状缓解消失
6．心脏介入术监护15天期间未发生心律失常心衰AMI等情况者
CCU科间转送制度
AMI心血急症患者急诊室科室进行病情评估CCU转送程中发生致命性心律失常快速CCU转送患者十分重
转送患者前电话通知CCU做床位抢救设备员位等准备工作时应患者般情况病情发展已采取抢救措施等简明扼CCU工作员进行报告
二转送患者时应名医生名护士陪
三连接便携式监护仪准备便携式电池功颤仪
四开通少条静脉通路（套针）生理盐水5葡萄糖液维持转送程中患者便携式氧气袋行鼻导吸氧
五准备必抢救药品（阿托品利卡胺碘酮等需注射器准备）
六患者带动脉鞘时起搏器导线必须保证鞘导线固定避免发生出血导线拔出等情况
七转送确保安全前提快应事先通知转送途中电梯作命准备
CCU院际转送制度
转送患者应患者般情况病情发展已采取抢救措施等简明扼接受方CCU工作员进行汇报途中保持适联系沟通
二转送患者时应2名掌握高级生命支持（ACLS）医务员陪中名必须医生
三转送患者前必须确保气道开放必须保持2条静脉通路足够液体维持必须时刻牢记途中需ACLS复苏
四转送时应准备：
1保障呼吸道通畅相关设备：气镜气插氧气瓶面罩带瓣式呼吸气囊便携式吸引器等
2保障静脉径路通畅相关液体必备抢救药物
3心电监护颤仪血液动力学监测
4静脉体外时起搏器
5心包穿刺包等相关器械
童重症监护（PICU）收治范围
种童危重症危重症包括休克脏器功衰竭败血症重症中枢神系统感染重症肺炎呼吸衰竭惊厥持续状态哮喘持续状态重症脑炎神系统需呼吸支持者种原致水电解质紊乱酸碱衡紊乱
二中毒溺水发伤等意外伤害病
三外科危重症围手术期术监护
新生重症监护室(NICU)收治范围
种高危新生生命支持：糖尿病母亲婴重度妊高症母亲婴重度贫血母亲婴心脏病母亲婴甲亢母亲婴RH（—）母亲婴等生命指征相关问题监护处理
二新生窒息相关疾病抢救治疗：：缺血缺氧性脑病吸入性肺炎胎粪吸入综合症颅出血缺氧导致心脏肾脏DIC等脏器损伤
三新生溶血症治疗：
四呼吸理：种原导致呼吸衰竭呼吸机机械通气治疗：早产RDS新生吸入性肺炎胎粪吸入综合症新生窒息等中枢性呼吸衰竭等危重症呼吸支持肺表面活性物质肺灌注治疗RDS
五新生术病监护理：新生外科手术危重病高级生命支持
六遗传代谢病筛查 筛查氨基酸代谢异常脂肪酸代谢异常糖代谢异常等计106种先天性代谢性疾病
七早产理：极低体重超低体重生命指征监护静脉营养应鼻十二指肠喂养呼吸支持理循环支持血糖监测环境监测维持脑室出血防治保证患生存质量
科监护室医院感染理制度
科室建立院感理组
二院感理组职责
1．负责科室关院感知识学检查监测存问题积极查找原提出整改意见
2．医院感染监测网成员负责科室医院感染方面（包括空气手物表菌物品消毒液等）监测合格应查找原重做求月次保存监测单备查
3科室卫生部文件院规章制度结合科室实际制定出相应预防院感染切实行科室规章制度操作规程
三抗感染药物合理院感病例处理方法
1科室院感理组成员定期组织抗感染药物应知识学检查治医师负责组病抗感染药物应严格掌握抗感染药物床合理应原根病情线二线三线应抗感染药物时做记录床医生认真执行医院抗感染药物合理求季度抗感染药物应率进行统计力争控制50
2院感病例诊断
院感理组成员应熟练掌握医院感染诊断标准月组织学讨医院感染病例解决科室争议院感病例诊断记录案组医生应掌握医院感染诊断标准发现医院感染病例时时送病原学检验药敏试验填表报告医院感染理科发现法定传染病传染病防治法规定报告预防保健科
3院感病例报告制度：治医师组讨确诊院感病例应填写表格：通病例院感染病例报告网络报告医院感染科病历首页中医院感染名称诊断栏
科监护室接诊医师工作规范
询问病史详细体检
二开医嘱：诊疗常规床治疗路径开医嘱复核遍保证误皮试结果阴性方提交医嘱
三接诊医师通俗易懂语言告知患家属病情写医患协议书病危通知单病情通知单等等病家属签名（名字病关系患监护）联发家属
四谈话通知单央病历页（时间序倒排）
五认真书写病历首次病程（根山东省医疗文件书写求记录）沟通记录说明沟通点时间参加员沟通容详细介绍病诊治情况发生发症等）
科监护室查房制度
实行治医师负责制（副）医师治医师住院医师组成治医师治疗组负责组病理工作
二治医师全面负责检查指导医疗组日常医疗工作
三治医师查房日次查房午进行住院医师病日午查房次（副）医师根组病情况时查视病周少查房二次（包括教学查房）教学查房记录
四危重病治住院医师应时观察病情变化时处理时报告治治医师（副）医师时检查病
五查房前住院医师做准备工作病历项关检查报告需检查器械等查房时逐级严格求认真负责住院医师报告简病历前病情提出需解决问题（副）治医师根情况做必检查病情分析做出肯定性指示
六查房容
（）（副）医师查房
1审查新入院危重病诊断治疗计划
2解决疑难病例
3决定特殊检查治疗
4抽查医嘱病历护理质量
5听取医师护士诊疗护理意见
6应检查查房记录签名
7教学查房
8危重病疑难病例二级医师病情解释病家属理解病应动病家属做病情相关问题解释工作避免必医疗纠纷
（二）治医师查房
1新入院病求入院24时少查房次
2病分组进行系统查房尤新入院危重诊断未明治疗效果病进行重点检查讨
3听取医师护士反映
4倾听病家属陈述通告患病情做解释工作
5检查病历纠正中错误记录签名
6检查医嘱执行情况治疗效果
7决定出院问题
（三）住院医师查房
1日午全部病查视遍午重点巡视危重新入院病
2检查化验报告分析检查结果提出进步检查治疗意见
3午查房时开出天医嘱
4日应检查天医嘱执行情况
5动征求病医疗护理生活等方面意见
6做患病情解释工作
探视病情咨询制度
预防交叉感染科实行全陪制度住院患入住科科护士24时陪护需家属陪护
二日午1011点解释病情时间医生会解释患病情解答家属问题特殊情况安排探视特殊情况仅名直系家属探视避免交叉感染应穿隔离衣戴口罩脚套洗手科工作员带领进入
三新生免疫功成熟避免交叉感染科室员意进入新生病房
四住院新生喂养乳品统配制接受家属奶品
患死亡处理制度
病情危重治疗效时必须组治治医师（副）医师详细家属解释病情预目前采取抢救治疗措施
二患幸死亡时值班医师应立通知家属值班护士应护理常规时进行尸体处理通知值班工友尸体送太间值班治医师应家属详细解释死
三否意尸检家属应签字班医师应谈话情况记录病程
四尸体否交医院处理意者签委托协议书
五值班线医师应写死亡证明书家属结帐证明书交家属
NICU医院感染理规范
工作员理
（）工作员求
1进入NICU工作员必须接受院感知识培训掌握消毒隔离医院感染基知识技科室年员进行院感知识考试三次
考试成绩报送院感科备案
2护士长应科保洁员进行消毒隔离知识技指导监督
3患感腹泻等会传播感染性疾病时应避免接触病
4预防接种：岗前应注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者）
（二）入室求
1．医护员
入室前应换专鞋工作服戴帽子洗手速干手消毒剂护理治疗操作喂奶诊治新生时必须戴口罩工作服周更换2次遇污染马更换工作鞋穿消毒洁污鞋分开放置
2．新生：①般病：入室前沐浴进行全面体检更换衣服包（衣服高压灭菌）行常规眼护口护脐护臀护皮肤护理异常时汇报医生②危重患：先入室抢救病情稳定进行卫生处置③特殊感染者：（破伤风感染患）进浴室NICU室置隔离室根病种进行隔离隔离求类规定执行
二探视理
1量减少必访客探视
2允许家属进入病室探视新生应隔窗进行天家属反馈病情
3特殊疾病患家属需入室探视者入室员需换鞋换隔离衣戴口罩帽子
4探视期间量避免触摸病周围物体表面
5探视者疑似证实呼吸道感染症状时应避免进入NICU探视
三病理
1应感染非感染病分开安置
2疑似传染性特殊感染重症感染应隔离单独房间
3MRSA泛耐药鲍曼动杆菌等感染携带者隔离单独房间醒目标识房间足类耐药菌感染携带者集中安置
4重症感染重耐药菌感染携带者特殊感染病应分组护理固定员
四建筑布局相关设施理
1放置病床医疗区域医疗辅助房区域污物处理区域医务员生活辅助房区域等应相独立
2NICU科应配置单房间隔离病
3NICU张床位占面积少6m2床间距应少90cm
4配备足够手卫生设施采非手接触式水龙头开关配备擦手纸手套张病床旁须放置手部消毒装置
五严格执行手卫生标准
1列情况应进行手卫生：接触病前进行清洁侵入性操作前接触病体液分泌物接触病物品手血迹分泌物等明显污染时必须洗手明显污染时应手消毒摘掉手套医护操作病污染部位移位清洁部位时必须进行手卫生耐药菌流行暴发趋势时抗菌皂液洗手
2手套：接触粘膜非完整皮肤进行菌操作时须戴菌手套接触血液体液分泌物排泄物处理污染物品时戴清洁手套护理病摘手套护理病医护操作病污染部位移位清洁部位时更换手套特殊情况手部伤口HIVAIDS病进行高危操作应戴双层手套
六医疗操作流程理
1留置针护理：穿刺时严格菌操作消毒范围直径8cm注明穿刺日期时间留置时间72时留置期间保持穿刺部位菌观察红肿渗液渗血异常时处理（更换敷贴拔脓性分泌物汇报医生必时取尖端培养）
2留置胃护理：遵医嘱插胃注明插时间留置期间保持清洁通畅次注食前检查胃否胃注食少许温开水护理记录单体现留置胃周更换2次注食注射器
3留置深静脉导：置时严格遵守菌操作规程戴口罩帽子穿菌手术衣戴菌手套前洗手快速手消毒剂擦手选择合适穿刺点消毒穿刺点皮肤消毒范围直径8cm更换穿刺点敷料间隔时间菌纱布2天专贴膜7天敷料出现潮湿松动沾污时应更换怀疑导相关感染时应考虑拔导预防感染定期更换导留置导日常护理培训验丰富员负责天评估否拔导病程记录体现
4留置导尿：量避免必留置导尿插时应严格菌操作动作轻柔减少粘膜损伤留置导尿病采密闭式引流系统含消毒剂抗菌药物生理盐水进行膀胱洗灌注预防泌尿道感染悬垂集尿袋高膀胱水保持尿液引流系统完整性轻易开导尿集尿袋接口保持尿道口清洁便失禁病清洁需消毒天评估否拔导尿病程记录体现
5气插机械通气：严格掌握气插切开适应证呼吸机辅助呼吸病应优先考虑创通气气插者吸痰时应严格执行菌操作呼吸机螺纹周更换2次明显分泌物污染时应时更换湿化器添加水须菌水日更换螺纹冷凝水应时清直接倾倒室面冷凝水流病气道天评估否撤机拔病程记录体现
6放置引流应严格执行菌操作保持整引流系统密闭性减少频繁更换导致污染机会胸腔引流留置时间较长病水封瓶周更换1次更换时应严格执行菌操作操作病程记录中记录引流应注意保持水封瓶引流部位直立
7非紧急状况生命体征稳定气切开伤口清创术等应量手术室中进行更换伤口敷料时遵守外科菌技术
七物品理
1呼吸机附属物品：500mgL含氯消毒剂擦拭外壳钮面板75酒精擦拭天1次耐高热物品金属接头湿化罐等首选压力蒸汽灭菌耐高热物品种类呼吸机螺纹雾化嘴选择2戊二醛01％氧乙酸500mgL含氯消毒剂浸泡消毒菌水洗晾干密闭保存备
2医疗仪器：诊疗护理病程中非次性物品监护仪输液泵微量注射泵听诊器血压计氧气流量表心电图机等尤频繁接触物体表面仪器钮操作面板应天仔细消毒擦拭75％酒精消毒感染携带MRSA泛耐药鲍曼动杆菌病医疗器械设备应该专消毒
3护理站桌面病床床栏床旁桌治疗车药品柜门手等天500mgL含氯消毒剂擦拭电话键电脑键盘鼠标等应定期75％酒精擦拭消毒物品血迹体液污染时应立1000mgL含氯消毒剂擦拭消毒避免含氯消毒剂物品腐蚀消毒15min应清水擦抹
4新生床单位周更换次血迹体液排泄物等污染应时更换枕芯褥等时应防止体液浸湿污染病出院应进行终末消毒
5婴眼药水应左右眼分开扑粉油膏沐浴具治疗品婴消毒拆褓褓应严格分台洗澡池专池专避免交叉
6哺乳具应婴消毒隔离婴具单独双消毒婴奶瓶盛奶器等清洗干净消毒备奶嘴清水洗干净煮沸消毒达清洁干爽油腻油垢污物检肠杆菌致病菌
7中温箱日含效氯500mgL消毒剂擦拭日更换水槽灭菌蒸馏水温箱垫温箱周更换次出温箱终末消毒
8传染病感染患物品应传染感染处理求进行消毒处理
八环境理
1空气：开窗通风机械通风保持NICU室空气流通降低空气微生物密度方法NICU病室开窗换气日少4次次30min
2墙面门窗：应保持尘清洁允许出现霉斑通常清水擦洗血迹体液污染时应立1000mgL含氯消毒剂擦拭消毒室抹布应分开清洗消毒晾干分类放置
3面：面包括病房走道污物间洗手间储藏室器材室天清水清洁剂湿式拖擦重耐药菌流行医院感染暴发趋势时必须采1000mgL含氯消毒剂消毒面日少次面呕吐物分泌物粪便污染1000mgL含氯消毒剂擦拭房间清洁工具应分开放置天500mgL含氯消毒剂浸泡消毒
4禁止室摆放干花鲜花盆栽植物室禁止吸烟进食
5宜室走廊铺设毯宜入口处放置踏脚垫喷洒消毒剂门手禁止缠绕布类喷洒消毒剂
九抗菌药物理
参见卫生部抗菌药物床应指导原
十废物排泄物理
1处理废物排泄物时医务员应做防护防止体液接触暴露锐器伤
2生活废物弃置黑色垃圾袋密闭运送生活废物集中处置点医疗废物医疗废物分类目录求分类收集密闭运送医疗机构医疗废物暂存指定机构集中害化处理
3NICU室盛装废物容器应保持清洁
4传染病感染病废物排泄物应传染感染处理求进行消毒处理
十监测监督
1应常规监测NICU医院感染发病率感染类型常见病原体耐药状况等
2加强医院感染耐药菌监测疑似感染病应采集相应微生物标做细菌真菌等微生物检验药敏试验
3应进行NICU抗菌药物应监测发现异常情况时采取干预措施
4月进行NICU病室空气物体表面医务员手部皮肤微生物监测
5医院感染理员常巡视NICU监督项感染控制措施落实发现问题时纠正解决
6早期识医院感染流行实施效干预措施：短期种病原体MRSA鲍曼动杆菌艰难梭菌等连续出现3例时应怀疑感染暴发采取效感染控制措施防止医院感染暴发流行
急诊科理
急诊科工作制度
急诊科必须24时开诊时应诊节假日常接诊工作员必须明确急救工作性质务严格执行首诊负责制抢救规等项规章制度诊疗技术规范操作规程掌握急救医学理抢救技术严格履行级类员职责
二值班护士离开接诊室急诊病诊时值班护士应立通知关科室值班医师时予定处置（测体温脉搏血压等）登记姓名性年龄住址院准确时间单位等项目值班医师接急诊通知必须5~10分钟接诊病进行处理拒绝急诊科诊治病接急症通知10分钟医师急诊科护士时通知医务科院领导关科负责联系查清原严肃处理
三床科室应选派三年住院医师治医师担急诊工作期少6月实医师实护士单独值急诊班进修医师科意报医务科批准方参加值班
四急诊科类抢救药品器材准备完善专理放置固定位置常检查时补充更新修理消毒保证抢救需
五急诊病高度责心情心时正确敏捷进行救治严密观察病情变化做项记录疑难危重症病员应急诊科组织抢救病情稳定护送病房需立进行手术治疗病应时送手术室施行手术急诊医师应病房手术医师直接交班科室理口拒收急重危症病
六危重病费足身份明时应先时抢救补交费原科医务处汇报发现涉社会治安迹象者抢救时报告保卫科110报警
七急诊病需会诊时急诊医师会诊前书写病历完成必化验检查会诊医师（必须院医师担）会诊诊断处理意见面交代清楚记录病历诊断旦明确立口收治会诊工作未完成前抢救工作首诊医师负责需住院时科医务员拒收否事承担必责
八急诊绿色通道畅通收费处住院处化验室药房放射科血库高压氧科供电车等优先处理延误时间者承担必责
九遇重抢救病员需立报告医务处护理部关领导亲参加指挥涉法律纠纷病员积极救治时积极关部门报告
十急诊病历卫生部病历书写基规范（试行）求书写危重病详细记录体温血压脉搏呼吸次数病历求简捷完整准确记录阳性体征阴性体征诊疗全程患者留观病历住院格式书写
十急诊病收入急诊观察室急诊医师书写病历开医嘱急诊护士负责治疗急诊病密切观察病情变化做记录时效采取治疗措施观察时间般超3天超周
十二严格执行项急诊抢救流程保证抢救工作井然序提高急诊工作质量抢救成功率建立急救知识急救技培训考核制度断提高急诊医务员业务素质技术操作力
十三急诊医师认真填写门诊日志遇传染病病应填写传染病报告卡写清病住处联系方式时报防保科
十四急诊麻醉精神药品医院规定执行
急诊抢救室工作制度
抢救室专抢救病员设置情况占（尤抢救室）抢救病旦允许搬动应转移出抢救室备抢救病
二切抢救药品物品器械敷料均须放指定位置明显标记准意挪外
三药品器械均需时清理消毒消耗部分应时补充放回原处备
四日核次物品班班交换做帐物相符
五菌物品须注明灭菌日期超1周时重新灭菌
六周须彻底清扫消毒次室禁止吸烟
七抢救时抢救员岗定位遵种疾病抢救常规程序进行工作
八次抢救病员完毕作现场评初步总结
急诊观察室工作制度
病情需急诊科观察室短期观察病（包括病情复杂难确诊需入院诊治暂时床转出者）
二值班医师护士严密观察病情变化开医嘱时填写急诊观察病历时记录病情处理认真做交接班
三急诊观察室医师早晚查床次重症时查治医师日查床次时修订诊疗计划
四急诊观察室值班护士时动巡视病病情输液氧等情况发现病情变化立报告医师时记录
五加强基础护理预防褥疮肺炎等发症发生
六留观察者许留陪伴（特殊情况外）
七留观察时间般超3天超1周
注射室工作制度
种注射治疗应处方医嘱执行引起敏药物必须规定做敏试验
二严格执行查制度注射前必须两核药物注射证
三密切观察注射情况发生注射反应意外应时进行处置报告医师
四严格执行菌操作规程操作时应带口罩帽子器械定期消毒（菌包周消毒次）保持消毒液效浓度注射应做针
五抢救药品器械定点放置定期检查时补充期更换
六严格执行消毒隔离制度防止交叉感染
七室天消毒月采样培养结果记录
治疗室工作制度
常保持室清洁做完项处理时清理种医疗具均应消毒治疗室清洁具应专废弃物放入生活垃圾
二器械物品放固定位置时请领报损耗严格交接手续损坏物品时报告护士长登记规定赔偿报损严格交接班制度月清点次物品
三种物品分类放置标签明显字迹清楚
四毒限剧药贵重药应加锁保严格交接班
五严格执行菌操作技术进入治疗室必须穿工作服戴口罩帽子
六菌持物钳浸泡液周更换二次头皮针静脉导需高压灭菌
七注射具浸泡消毒清理日供应室交换
八菌品必须注明灭菌日期超周者重新灭菌
九月做细菌培养次
急诊手术室工作制度
进入手术室工作员必须传工作服必时更换手术室专德衣帽鞋口罩等
二手术室应严格执行菌技术参加手术关员外员概准入
三手术室应保持肃静声谈笑禁止吸烟
四值班员应坚守岗位时准备接受急诊手术擅离
五手术室工作员应熟悉手术室种物件固定位置点方法放回原处急救药材定期检查补充
六手术前解病般情况予精神安慰消紧张情绪意外创伤病尤需全面观察生命体征变化便时发现休克等危症室切器械物品未值班员许擅外
七手术完毕器械应时清洗消毒放回原处
八严重污染特殊感染手术器材应特殊处理
九手术室日紫外线消毒2次周消毒1次
急诊诊病范围
急性外伤脑外伤骨折脱臼撕裂伤烧伤等
二急性腹痛
三突发高热呼吸血压心率（律）神志明显异常者
四突然出血吐血出血征象流产腹泻严重脱水休克者
五抽风症状昏迷醒者
六耳道鼻道咽部眼气支气食道中异物者
七眼睛急性疼痛红肿急性视力障碍
八颜面青紫呼吸困难者
九中毒服毒刎颈缢淹溺触电者
十急性尿闭
十发病突然症状剧烈发病病情迅速恶化者
十二烈性传染病疑者
十三急性敏性疾病
十四医师认合急诊抢救条件者
列规定机械执行免耽误病员诊病病情模糊难定应医师根病员全面情况斟酌决定
急诊工作质量标准
医护员医德标准仪表端庄语言文明佩带胸卡做动热情耐心周急病急痛病痛
二级医护员必须解急诊医疗工作特点（发病急骤变化迅速机性强集中诊病谱广泛病情复杂常需协治疗时间性强等）值班期间保持高度警惕坚守工作岗位擅离岗做诊
三急诊分诊准确率达90~95
四急诊抢救成功率达80
五留观察病诊断符合率达90
六心梗病死亡率10
七病案病程护理记录登记必须时准确完整
八量减少差错杜绝责事
九急救器材药品齐备完率达100
急诊登记制度
急诊室应建立严格登记制度认真填写急诊登记簿
二急诊伤病员登记预检护士负责登记项目认真逐项进行登记遗漏
三预检护士班时进行结总结（日班负责结夜班负责总结）填写日报表签名写明值班时间
四急诊室认真做急诊伤员登记外时应认真做危重抢救登记手术登记等登记工作护士长应逐日检查种登记情况
急诊分诊制度
分诊员必须定床验护士员担
二分诊员应仪表端庄衣着整洁佩戴胸卡准时岗串岗脱岗闲谈
三热情动接病礼貌问必答百问厌热情做解释工作
四天协助医师做开诊前准备工作备血压计压舌板种检查申请单整理诊台诊床准备浆糊笔纸张时病提供方便
五维持诊秩序编写诊排队号码次号诊指导帮助病填写病历封面合理安排诊检查量缩短候诊时间遵守保护性医疗制度量维持医患保持诊室安静良诊环境
六重病员65岁老军残疾等病员优先安排诊
七天登记专科专家门诊出诊时间工作量统计工作
八发放病意见表时收集患者医院级类员意见沟通医患关系时病提供方便
九严格执行消毒隔离制度天班前消毒剂擦洗台面清理杂物天中午紫外线消毒2时做登记防止交叉感染
十班前必须关诊室候诊室电灯风扇空调门窗种电器

急诊首诊负责制
第次接诊医师科室首诊医师首诊科室首诊医师患者检查诊断治疗抢救转院转科等工作负责
二急危重患者院诊首诊医师必须详细询问病史进行体格检查必辅助检查处理诊断明确患者应进行诊治抢救诊断尚未明确患者应症治疗时应时请级医师关科室医师会诊需住院时首诊医师组织收入病房交住院部接诊医师
三属专业诊治范围属两科室种疾病急危重患者问诊查体相关检查相关处理病历做记录注明请××科诊治字样首诊医师亲邀请相关科室医务员前会诊首诊医师应首先患者进行般抢救接诊医师介绍病情抢救措施落实接诊首诊诊治程方结束
四危重症患者需检查住院转院者首诊医师应陪安排医务员陪护送需转院者首诊医师应转医院联系安排予转院
五首诊医师班前应患者移交接班医师患者病情需注意事项交清楚认真做交接班记录
六首诊医师处理患者特急危重患者时组织相关员会诊决定患者收住科室等医疗行决定权科室理推诿拒绝
急诊抢救制度
急诊抢救工作必须严格执行抢救规程预案组织健全分工周密做时投入抢救工作
二参加抢救医护员严肃认真分秒必争工作紧张序场高职称医生组织抢救级员应听指挥明确工密切协作抢救需关科室支持时关科室必须积极时予配合病需转入病房时时收治严禁推诿
三医师应根患者病情适时患者家属（员）进行沟通口头（抢救时）书面告知病危签字
四抢救工作中遇诊断治疗技术操作等困难时应时请示级医师迅速予解决重抢救时逐级汇报科医务处院领导参抢救
五医护员密切配合口头医嘱求准确清楚护士执行口头医嘱时必须复述遍抢救程中作边抢救边记录记录时间应具体分钟未时记录关医务员应抢救结束6时实补记加说明
六抢救室危重病急救场设备齐全制度严格切急救品必须实行五固定制度：定数量定点定理定期消毒灭菌定期检查维修保证类仪器材料性良值班护士详细交接班作记录
七抢救中急救药物空安瓿输液空瓶输血空瓶等集中存放便统计核
八病抢救病情稳定允许移动时应迅速送入病房监护室手术室继续治疗需继续抢救进行手术者应预先通知病房手术室做准备病情允许搬动者需专护常巡视已住院急症病定期追踪访利提高救治水
九抢救室物品时原处清理补充保持清洁整齐
十次抢救结束应作讨结容：病院处理否时准确组织否力医护配合总结验吸取教训
十遇列情况时应医务科汇报①遇批外伤中毒特殊意外伤害重型发伤等病诊②高干病英雄模范社会知名士港澳胞等③涉法律问题德伤病员④急诊病转院需医务科报告医务科联系收治医院方转出
十二发生列情况者医院相关规定处理：抢救中积极动负责强调客观延误抢救时机者抢救中互相推诿拒绝救治造成良影响者听抢救召唤抢救现场召唤久场延误抢救时机者

急诊会诊制度
急诊病出现情形需急诊室首诊医师请科医师会诊：
1．问病史查体初步排专科疾病
2．病史辅助检查基排专科疾病
3．病合专科情况需综合治疗
4．病病难明确发热昏迷腹痛等病症
5．危重病抢救需学科医师完成情形
二首诊医师请科医师会诊时做工作：
1患者家属诉书写急诊病历准确记录生命体征包括体温脉搏呼吸血压意识等
2明确诊断做必急诊化验影检查（CTMRI超声等）诊断提供参考
3．视病情做必紧急处置：外伤止血包扎骨折简单固定建立输血输液通路心肺复苏等
4．视时病综合情况病送请会诊医师处请医师请会诊
5．病家属做解释说明工作取理解配合
三会诊医师接会诊请求应做工作：
1．达时限：会诊医师急诊室值班应立场会诊医师病房值班应510分钟场
2．综合首诊医师病情介绍病家属陈述专科查体种检查结果做出初步诊断予正确处置：病情较轻留急诊药观察病情较重诊断确切建议入院进步检查治疗病情危重现场实施抢救气切开气插心肺复苏等
3．出现情形会诊医师时请级医师场解决问题：确定诊断会诊药处置患者病情未见转
急诊病历书写制度
急诊门诊病历
1急诊病历容包括急诊病历首页病历记录化验单(检验报告)医学影检查资料等
2急诊病历首页容应包括患者姓名性出生年月日民族婚姻状况职业工作单位住址药物敏史等项目
3急诊病历记录分初诊病历记录复诊病历记录初诊病历记录书写容应包括诊时间科诉现病史史阳性体征必阴性体征辅助检查结果诊断治疗意见医师签名等复诊病历记录书写容应包括诊时间科诉病史必体格检查辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名等急诊病历书写诊时间应具体分钟
4急诊病历记录应接诊医师患者诊时时完成急诊病历应急诊日志登记信息相致保证位诊病均病历准确记录阳性体征阴性体征诊疗全程患者
5抢救危重患者时抢救结束应时书写抢救记录急诊抢救记录书写容求住院病历抢救记录书写容求执行
6危重患者存潜风险患者简明扼重点突出书写沟通记录患者家属讲明病情危险性检查转运程中时病情加重危患者生命请家属签字
二急诊留观病历
急诊留观记录急诊患者病情需留院观察期间记录留观病历住院格式书写
急诊查制度
医师开医嘱处方申请单书写病历进行技术操作手术时均查病姓名性年龄病变部位手术部位药品名称剂量法等
二护理员员严格三查七制度三查：服药注射种治疗处置前中
查七核床号姓名药名剂量浓度法时间
三注射青霉素链霉素破伤风毒素时必须认真查皮皮试结果避免发生意外
四抢救病时医生达口头医嘱准确清楚尤药名剂量药时间途径等护士复述遍种急救药品安瓿输液瓶完暂时保留便统计查
五清点药品前检查质量标签失效期批号符合求六毒麻限剧药时反复核静脉种药物时应注意配伍禁忌
七取血时应血库工作员查姓名住院号血型编号输血前需两查误方输入输血完毕瓶余血保留24时方处理便发生输血反应时查验
交接班制度
急诊交接班必须严肃认真医师护士应提前十分钟位交接班
二天清晨护士长持序站立交接班交班护士应声音清晰口齿清楚求熟练报告交接班容求背诵交班晨会中适安排讲课提问请教布置日工作应注意问题等般部超十五分钟
三交班前做准备工作（写交班记录整理诊察桌物品放置整齐）处理完班应做工作班应完成工作遗留班
四急诊病必须坚持床头交接班医护员交接病情治疗情况护士时交接特殊护理（褥疮护理口腔清洁种导通畅情况等）详细阅读关护理记录值班医师观察室医师交接班时应仔细查全部留关病时输液病遗留病诊察室交班医师应做检查尚未处理完病接班医师交代清楚
五接班员认真听取交班报告交接班中部清楚问题应时交接清楚必时应记录病历中
留观制度
急诊伤病员病情危重诊断明生命危险必须医护监护者值班医师酌情决定留院观察留观伤病员应留名陪顾
二留观象包括：
1诊断时难明确离院病情突然变化趋严重者
2病情需住院床位时转出者
3高热腹痛高血压哮喘等治疗需暂时观察疗效者
4特殊情况需留观者
三决定留观伤病员值班医师通知观察室护士危重疑难病接诊医师应面观察室医师交代病情
四疑传染病肺结核（出血）精神病病予留观
五病刀观察室护士应该立报告观察室值班医师时查病观察室医师开出医嘱护士应医嘱进行治疗护理观察
六观察室医师护士应常巡视病发现病情变化时处理做病程记录护理记录
七留观时间视病情定般24h超3天特殊情况例外急诊护士权督促科急诊医师住院总医师时处理留观伤病员
八科住院总医师应早晚急诊观察室协科值班医师处理留观病科分急诊科应周急诊查房次解决处理疑难病
九重伤病员值班医师应时病家属交病情取家属理解必时需家属签字
十加强基础护理急诊病系危重极易发生种发症肺炎褥疮等护士必须认真进行项护理操作时注意检查种导氧气导尿胃肠减压等堵塞发现异常时处理严格床旁交接
十观察室医师护士班前应巡视遍病危重病做床边交班写交班记录
十二留观病离室时值班医师达医嘱护士病交出室手续办出室手续交物品方离室
特殊病处置规定
杀杀交通事殴斗致伤法律问题德伤病员医护员应着道义精神积极救治时应增强发髻观念提高警惕
二分诊护士立应立通知急诊科医务科报告公安交通部门
三病历书写应实事求准确清楚检查应全面仔细病历注意保切勿遗失涂改
四开具验伤单诊断证明时实事求级医师核准医疗工作外德问题便发表法
五服毒病须病呕吐物排泄物留送毒物鉴定
六昏迷病需陪送者清点病德财务家属场时应交家属：家属值班护士代保应时两签写财务清单
七涉法律问题伤病员留观期间应公安部门联系派护
急诊病转运制度
提高急救搬运技术安全转运基础科护士长定期组织医护员进行急救搬运技术培训学法律知识增强安全意识熟练掌握项急救搬运技术心肺复苏气插工呼吸静脉留置通道种急救仪器病搬运技术病种转运卧位等抢救转运急危重病良基础赢时间患者院时正确效初步急救维持患者生命体征稳安全转运相应专科病房进行确定性治疗
二转运前做项准备工作病种备急救药品设备转运工具保持功良转运员熟悉途中进行治疗护理措施认真核转送病药品物品解病心理状态病安全转送接受科室利接受治疗
三病情评估院转运导致重症患者生命体征轻度重度改变造成程度发症转运前护士应该病病情做全面评估例病现存病情会发生发症时处理药
四取家属理解危重病存危生命风险病充分沟通签字
五通知方科室通知转科室告知患者性诊断需特殊准备物品便方科室够计划接患者果做种检查提前预约确保患者达时行种检查
六加强途中急救监护维持生命体征稳确定转运病时搬运求动作准确做轻稳快避免震动病情危重颈腰椎骨折病3～4时搬运保持头部躯干成直线位置推车搬运时患者约束带防止坠伤盖服注意保暖体位安置病情伤情定输液患者应固定针头防止针头脱出药液外渗引流者应妥善固定防止引流折叠扭曲受压等造成引流畅保持头部轮端轮转速慢稳减轻震动坡时头部始终高处端免引起患者适转运程中医护员始终守护病身头端位置便观察病面色瞳孔呼吸变化等途中应做治疗护理措施漏掉保持种治疗措施效途中发现病情恶化意外伤时立进行处理时关科室联系呼救便时抢救
七建立交接流程记录完善交接班制度转运患者时护送员病运送目接收科医护员安置病包括卧位液体引流吸氧等然进行详细床边交接包括病历交接转运前途中病情生命体征药情况特殊治疗措施病心理状态等接收科医护员解交接容误进行接班记录双方医护员签全名完成交接流程避免交接班时出现差错影响病安全转运
八轻症患者护士负责陪转运相关科室危重患者护士接诊医师治医师陪患者转运相关科室重症医学科
急诊民利民便民工作制度
积极开展医德医风教育树立高尚职业道德严格执行医德规范
二急诊厅设专职导诊员动帮助病联系解决关问题时病提供方便
三急诊厅显眼处应张贴出诊排班表专家介绍医指南公布项医疗收费标准
四急诊厅应免费供应开水候诊区配备足够候诊椅种标牌须知目然急诊场禁止吸烟配备公电话安装电扇空调室外环境美化整洁患者提供良诊环境
五急病急想方设法减少病等候时间
六辅助检查应做：
1．急诊化验检查项目2时出报告诊检查24时出报告（特殊检查项目外）
2．放射科普通片急诊30分钟出报告诊2时出报告
3．B超心电图胃肠镜等常规检查项目应量缩短预约时间争取做检检查２时出报告
急诊诊常规
接诊护士询问病情确定诊科目办理挂号通知关科急诊值班医生病情复杂难立确定科者首诊科负责处理
二接诊医生检诊记录检查结果处理意见
三传染病患者应隔离室诊
四重病病危患者应刻通知值班医生作紧急处理然办挂号手续须专陪伴时观察病情变化
五接诊护士测体温必时测呼吸脉搏血压（重危患者必须测血压）般患者腋表昏迷精神失常惊厥患者肛表
六需抢救危重病者值班医生达前护士酌情先予急救处理止血 氧工呼吸胸外压吸痰等请值班医生进行初步急救邀请医生拒绝
七紫绀呼吸困难者吸氧体温超39℃予冰袋冰敷常温呼吸心跳停止者 行胸外心脏压注射药物气插静脉输液等心肺复苏抢救治疗
八需X光等检查患者病情需须工作员陪伴员陪送通知关科室急诊科检查
九病情需时邀请科值班医生会诊遇诊者疑难病例应时请级医生协助遇批急诊病情复杂需方面合作抢救患者应通知急诊科医务科科长院长会诊切处理应记入病案
十病情需时转入急诊观察室观察
十部位伤患者种（两种）疾病存患者诊时应病情危重科室首先负责诊治科室密切配合
十二急症需手术者医嘱作术前准备通知手术室须住院陪送护士代办住院手续
十三重危病者入院时护士亲护送病区护士作交班
十四急症交通事服毒杀等涉公安司法者应立通知关单位
十五护士应记录患者达时刻医生达时刻患者送入病区时刻
急诊患者接理制度
急诊护士负责急诊患者接诊分诊工作医嘱时进行种治疗护理服务
二急诊科护士长负责指导接诊分诊工作协调解决急诊患者接诊程出现问题意外
三护理部急诊科负责协调解决特意外灾难事件纠纷
四接诊护士应急诊患者病情轻重缓急分处理
1．接受治疗患者班护士根需安排坐姿卧位介绍环境交注意事项患者须知
2．外伤患者接诊护士应做相应初步处理止血包扎固定制动等
3．高热患者医嘱予测量体温物理降温安排床位保暖等病历做相应记录医嘱予治疗护理
4．急诊护士接危重患者直接送入抢救室通知相关医生抢救参加抢救工作开通种抢救通道准备种抢救仪器遇科条件限制处理急诊患者（心脏破裂股动脉破裂等）应立送手术室争取抢救时间护送途中做相应救治工作（开通静脉通道等）
5．遇路送名氏做接诊救治工作时护士应患者询问址姓名电话根患者提供资料联系家朋友
6．神志清者做救治工作时接诊护士医生时检查清点患者物品登记签名暂时保根患者身物品提供资料设法通知家朋友
死亡伤病员处理制度
伤病员死亡须值班医生死亡指征确定完成死亡病历文书书写记录注明死亡时间具体时分
二值班员应常规规定认真做尸体料理：
1．棉花塞死者口鼻耳肛门阴道外口等伤口者应予缝合更换敷料
2．尸体标签填写完整准确清楚
3．传染病病德死亡料理应消毒隔离求处理
三伤病员死亡医师填写死亡证1份尸体识卡3张1张卡片固定胸前殓衣扣1张系右手腕1张固定包裹尸体单太间工核卡片尸体接走
四检查死者遗物需两场交家属单位时应第三者场必时交护士长保存遗物带入太间
五查尸体必须家属单位意医务科批准
六提高急诊诊疗水应量动员死者亲属争取尸检尸检必须家属意签字院领导批准进行医疗纠纷者医疗事处理条例关规定执行
急救车理制度
急救车定点放置专理
二急救车建立2卡1急救药品览卡急救物品览卡急救药品物品交接班记录
三物品药品放置示意图标记清楚胸外压板
四急救药品物品等备基数
五急救药品作机理分类放置呼吸兴奋剂镇静剂脱水剂等药物应标注效期
六急救物品菌物品般物品等分层放置
七保持急救车清洁急救物品药品仪器齐全适时领取补充时检查维修记录时消毒期物品
八药品帐物相符班班清点检查记录交接班者签全名
九护士长周检查次记录
十科室护理员熟悉急救药品作机理熟练急救仪器设备
急救物品理制度
抢救器械药品做定点放置监护抢救设备设施齐备完专理定期检查时补充明显标志处备状态
二急救物品做五固定两时定物定量定位定专保定时检查完率100时检查维修时请领报销
三护理员应坚守岗位时保持急救物品整洁性良处备应急状态
四建立帐目班班交接(数量性)交接员双方签全名
五员必须解急救物品性保养方法清洁消毒检查性保养物原处签名
六周集中检查保养次签名
七护士长周检查次记录名
八操作流程员均掌握急救基操作技术灵活机动配合医生熟练抢救患者
消毒隔离制度
医护员班时间应着工作服戴工作帽保持整洁诊疗工作前均应洗手必时消毒液浸泡
二注射换药导尿穿刺等应严格坚守菌操作规程
三菌容器器械器械盘辅料缸持物钳等定期消毒消毒液定期更换体温表药消毒液泡
四分诊护士应认真仔细急诊病进行预检疑似传染病者应时请传染科会诊确诊传染病传染科联系转院转出前应做消毒隔离工作
五抢救室观察室注射室日紫外线消毒2次走廊日应定期做重点喷雾消毒
院前急救理
院前急救工作制度
急救站实行科负责制度急救医疗理员理急救车理等全面负责医护员应时配合指挥中心做急救信息收集汇总报工作
二值班员做出车准备应解救护车状态做交接班免出现接受务出车情况
三确保受理终端电脑讲机处正常工作状态遵守电话电台规定非急救业务终端电脑讲机免病毒入侵影响系统正常运行
四值班护士负责接受调度指令严格服调度安排做令行禁止时接收调度指令接调度指令规定时间出车
五出车时立开讲机时120指挥中心联系讲机时必须做文明语急救关事宜准讲机
六出车时医护员必须工作程序时报告急救车状态（出车达现场患者车院途中命等）
七急救出车途中擅改变救护象新出现救护象病情确实危急须120指挥中心意方改变遇救护车辆损坏交通事继续执行务时应时120指挥中心急救站报告请求派救护车
八救护车市离开市区运送患者必须报调度指挥中心调度指挥中心发派车单转送返回立中心报告
九转送患者程中出诊医护员应患者身旁密切观察生命体征变化遇危急情况时送医院抢救
十急救站遇区域呼救电话执行急救务时应立报指挥调度中心迅速出车完成务时补填中心发派车单
十急救站安排院前急救院急诊医务员时调配保证值班员准时出车
十二出车程中出现医疗行车方面困难问题时应立指挥中心分站汇报备案
十三急救务完成应时认真填写院前急救简病历已完成急救处理措施发送指挥中心晚超2时完成力求完整清楚准确扼
十四遇突发性灾害事（集体食物中毒重交通事塌方火灾等）值班医师应时急救站报告急救站应组织足够力量亲组织抢救时现场情况报告急救中心指挥调度室通知关医院做接诊准备求现场增援公安消防等部门进行协调力完成院前救护务
十五突发灾害事家医院参现场急救时原急救中心卫生局领导负责指挥现场指挥负责市级现场指挥部联系汇报工作接受指令协调救援部门间关系
十六患者转送医院急诊科应作详细交班登记
十七监督检查：
1．院前急救员工作制度执行情况查纠
2．急救站周护士长日检查1次发现问题时解决建立检查登记制度
3．急救站护士长需解实际运作情况听取患者家属求建议便改进工作
4．急救站领导认真患者家属投诉意见妥善予解决制定相应奖惩措施
5．领导需月检查指导院前急救工作
6．类员定期进行技术考核少年1次
急救中心理制度
急救站实行科负责制急救医疗理员理车辆理等全面负责
二急救站医护员实行24时值班制度驾驶员实行12时值班制调度员实行三八制
三值班员必须遵守项劳动纪律时班迟早退出现脱岗现象
四班做出车准备命期间坚守工作岗位离站外出
五遵守电话电台车载系统规定时时处正常工作状态
六值班员负责时接受记录调度指令严格服调度安排做令行禁止接调度指令规定时间迅速出车
七值班员接受指令出发完成务返回急救站15分钟医师规定容指挥中心报告急救情况
八救护车辆未中心领导批准律挪作行政车必须医院院长批准报中心领导意备案社会保障车急救中心统调度安排
九出车员患者家属文明礼貌廉洁正派热情服务
十实际行车坚持安全第安全速度相统原遵守交通规
十护士负责抢救药品物品仪器设备应补充维护遵守相关制度操作规程药品物品氧气等班班补充仪器设备保持性良
十二司机负责救护车维护保洁护士负责车辆消毒
十三爱护分站切物品种物品理负责保持室整洁保持室外环境卫生
十四日常急救工作中急救站违反救护车制度院前急救工作制度者120传真责令书面检讨答复汇总交控委员会讨列入医院医疗考核指标
院前急救首诊负责制度
急救站必须服指挥调度中心调配原拒绝出车推诿患者
二院前首诊医护员接触患者必须患者进行认真体格检查作出初步诊断处理病情送达医院告知患者家属
三转送程中做途中监护工作患者身边密切观察病情变化
四院前出诊首诊医师处理患者困难根患者病情需时院级医师联系请示
五患者转送医院急诊科必须班医护员详细交代患者病情药情况写院前急救资料
六急救范围轻症患者首诊医院意呼急救中心调派车辆转诊级医院
七急危重患者患者均应首诊医院进行抢救该医院病床设备技术条件限需转院时必须急救中心协调统调配车辆转诊
院前急救诊疗制度
救护员达现场首先应迅速果断处理直接威胁病生命伤情症状急救基原：1立患者脱离危险区2先救命治病3先复苏固定4先止血包扎5先重伤轻伤6先救治运送7保留离断肢体器官8搬运医护致
二时迅速病进行全身体检院前急救体格检查生命体征头部体征包括颈部体征脊柱体征胸部体征腹部体征骨盆体征四肢体征等体检容序：
1测量生命体征包括血压脉搏呼吸体温意识状态
2观察病般状况表面皮肤损伤语言表达力四肢活动情况病伤情症状耐受程度
3全面体检头颈心肺腹背脊柱进行体检时注意听取病旁诉问清发病创伤关细节查诉相符合症状体征局部表现
三医护员密切配合呼吸困难窒息心跳停止伤病员速置头仰位托起颌呼吸道畅通时施行工呼吸胸外心脏压等复苏操作原抢救
四旦病情允许马病送医院救护现场成批病应首先进行宏观检查排危险素立中心调度室报告情况根病伤情进行伤检分类迅速分散转运
五担架转运应注意：
1展开担架伤员水托起轻轻放入担架适固定
2行走时伤员头脚前便观察病情
3抬担架步调必须致稳
4担架保持水坡时脚放低头抬高坡时脚抬高头放低防止伤病员摔
5特殊伤员搬运腹部脏脱出伤员昏迷伤员骨盆损伤伤员脊柱损伤伤员身体带刺入物伤员
六转运途中护理：
1转运前准备：备齐急救药品器械设备家属通报病情做解释工作医院联系做接诊准备监测生命体征
2途中护理：安置病安全舒适利治疗观察体位固定牢固防止损伤
3密切监护：严密观察病情变化侧重生命体征变化发现护理方式解决问题必时监护救治设备保持种道通畅正确实施院前急救护理技术
七记录：做抢救程诊疗措施观察监护病情变化项记录
八达医院病护送急诊科接诊医护员介绍病情处理措施相关注意事项
九抢救物品清洁消毒补充完整时原处呈备状态
院前急救病历书写制度
统卫生局规定院前急救表格式病历式两份份交收治医院份留存急救中心
二院前病历出诊急救医师负责书写
三院前急救病历书写求字迹工整表述准确简练容真实客观准确重点突出完成时蓝色蓝黑墨水统法定计量单位标准医学术语抢救急危患者未时书写应抢救结束6时实补记
四院前急救病历专理统存放统保存档保存满15年存档（微机输录）篡改销毁病历
五三患者空返突发事件院前急救病历填容
六抢救病情危重患者必须患者家属交代病情实施特殊治疗（气切开开胸心脏压等创伤重较手术）时需患者家属病历签字患者家属拒绝抢救拒绝继续治疗拒绝返院等必须病历注明签字
七转入医疗机构时必须接收医院医师交代病情病历签字
八院前急救质量监控员应定期审查病历书写质量
院前急救病历理制度
配备专（兼）职员具体负责院前急救病历检查保存理工作
二院前急救病历（包括院前急救出车单等）应统编号存档
三加强病历理保存病历资料客观真实完整严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历
四机构擅查阅院前急救病历教学科研等需查阅时需中心意方查阅调阅者泄露患者隐私
五急救中心受理复印病历资料申请应医务员规定时限完成病历予提供申请场情况复印复制复印复制病历资料申请核误应加盖证明印记规定收取工费
六发生医疗事争议急救中心应患者代理场情况封存急救病历封存病历指定部门专职员保
急救员值班制度
值班急救医护员必须坚守岗位严格履行交接班制度
二调度员接呼救电话时根患者愿急救治力原时派出救护车出诊医护员
三出诊医护员接中心调度员指令应规定时间白天1分钟夜间2分钟出车
四班医护员出车救护时应穿工作服戴工作帽佩戴胸卡患者家属态度热诚文明礼貌
五患者应高度负责精神进入现场应立检查患者情况危重症必须患者家属告知病情求签字
六抢救患者严格遵守急救医疗工作程序急救原急救医疗规范服务标准处理患者合理药确保医疗安全
七运送程中医护员应患者身旁密切观察生命体征变化便时处理遇危急情况保证安全情况医院抢救杜绝责事发生
八加强查制度现场途中救护护士执行口头医嘱操作包括时间药名剂量药方法时记入院前急救病历药品安瓿包装均需核带回急救站遗弃现场
九保急救器材药品班完班补充仪器设备处良状态
十返回中心医师时调度中心报告急救情况认真填写院前急救病历
交接班制度
日早晨720进行交接班交接班前科室进行点名迟早退脱岗扣罚月奖金超三次医院派入员交医院关科室规定处理中心招聘员予辞退
二科室员求穿工作服佩带胸牌着装整齐组组长负责组织监督起救护车前交接班
三医生交接班时负责清点门诊病历抢救表护送协议书收费单护理员负责清点种次性耗材液体药品检查种医疗仪器否正常驾驶员交接班时负责记录交接班里程数次交接班时接班驾驶员例行三检检查部件否正常车工具否齐备交班驾驶员应接班驾驶员说明班车辆行驶中存问题便时处理
四驾驶员交接班时保证车身驾驶室清洁卫生医护员负责车箱清洁卫生
五交接班完毕医生护士驾驶员填写交接表交现金时医生护士交医生出具开票护士交现金
院前护理安全制度
严格执行项护理制度技术操作规程
二采取种治疗护理措施必须医嘱
三严格执行查制度
1医嘱必须两核误执行执行定签名
2药前询问敏史药物规定浓度药量速度药
3护士医嘱必须查清方执行
4抢救手术外律执行口头医嘱抢救执行口头医嘱时护士需重复遍医师核误方执行保留安瓿带回急救站二核弃掉
四输血时必须两核误方执行
五服外药物分开存放毒麻精神类药品应加锁登记班班交接账目相符
六密切观察病情种道明显标记固定安全做患者安全防范措施必时约束带
七急救物品药品仪器保持时刻备状态正常工作时通知维修明显标记
八种仪器工作员应熟知仪器性掌握技术操作规程操作
九进修实护士须带教老师指导执行项治疗护理
报告制度
驾驶员日常出车报告制出车时间报告达接车点报告达现场报告返站时间报告患者达医院医院报告
二重灾害事报告遇交通事火灾爆炸空难震等重灾害事时级报告
三院前急救重特殊患者报告知名士司局级干部执行公务时受伤执法员外籍员代表政协代表全国方劳模群死群伤（3死6伤）非正常死亡员进行院前急救时级报告
四出车途中发生交通事时报告
五救护中发生医疗差错患者家属发生严重医疗纠纷时报告
六重事件现场救护报告
1急救员达现场应根事发现场情况立报告
2报告容事件性质事发点员伤亡情况伤情需增援急救力量等
3伤病员分流前达医院完成务分3次指挥中心汇报
转院转送制度
遇急危重患者应抢救病情稳定方考虑转送转院前情况紧急边抢救边转送
二限医院技术设备条件特殊疾病诊治困难宜院继续治疗者科提出报医务处（必时报院长副院长）医务科转入医院联系征意方转院
三转院必须严格掌握指征转院途中加重病情导致生命危险者宜转院
四转院应征求患者家属单位意见交代注意事项否护送等问题
五转院时治医师负责写详细病历摘办关手续
六患者家属求转院时全面权衡量满足求确病情危重转运家属详细解释取意签字家属坚持转院应科报告病历记录中时记载请家属签字意转出理强留收治非专业范围危重者
七需救护车运送者医务处120指挥调度中心联系调度中心发派车单
八危重症潜生命危险患者监护型救护车护送伤病员普通型救护车运送
九合理应限急救资源真正危重患者效救护安全转运申请指挥调度中心调派三级医院急救站救护车运送时需符合危重病条件（附：危重患者判断）患者（疑似类传染病非典禽流感）急救站负责转运
120通讯调度理制度
严格执行急救调度室值班制度保证24时120急救电话畅通
二严禁私急救专电话接班立测试救援电话检查分站网络发现问题立刻报告关员排障确保急救线路畅通
三准调度室会客未意非科室员准入保持室清洁卫生良工作秩序吃零食闲谈说笑声喧哗干调度工作关事情
四调度员必须准确时调度努力锻炼口头表达力会讲普通话方言英语求语气蔼语言精练
五熟悉掌握全市理方位区街巷名称路况提供佳行车路线
六熟悉掌握规范语医学术语断钻研业务技术认真询问呼救信息（患者姓名性年龄症状体征住址接车点呼救姓名电话号码等）做项记录
七获重突发性事件灾害信息呼救时立中心领导汇报
八调度员认真记录呼救信息外负责询问记录位急救患者情况计算机列项目准确填全空项时存入计算机丢失
120急救电话规定
急救中心120电话班电话值班员专职接听非特殊情况接听
二急救中心工作员120话机接非急救电话责告诫亲友相关员私拨120电话果述情况占线造成良果者事负责
三120电话值班员接私电话非急救电话时责告诫方非急救事务擅拨120电话事情拨相关号码
四120电话值班员接骚扰电话时应记录电号码权严词警告方擅拨120急救中心联系关部门追究相关责
五班电话值班员责监督120电话否处正常工作状态遇障应时报关部门修复
讲机规定
保护爱护讲机意损坏讲机者轻重做出相应处罚
二手持讲机位组长身携带保持24时畅通
三连续长时间高发射功率模式机免热
四勿机长时间放置直射阳光热容器方
五勿机放置灰尘潮湿方
六勿机放稳定物体
七通话键实距讲机太吐词清晰意动关键
八车载式讲机驾驶员负责理维护应注意防晒车开机车关机
九机适急救业务联系关事务勿事情通机科汇报
驾驶员车辆交接班规定
严格认真执行车辆日三检制度
二交接班时交接班驾驶员必须全部岗脱岗离岗
三交班驾驶员必须接班驾驶员认真仔细交清班车辆技术状况出现未检修障交接清楚车辆出现障交班驾驶员完全负责
四接班驾驶员必须认真检查全车辆方面状况发现问题时交班驾驶员问问清楚
五车辆交接时应仔细认真交接班时仔细认真造成车辆障班驾驶员完全负责
六车辆交接完毕交接班驾驶员方离开
救护车长途转送患者规定
救护车出驶市行政区域范围外区均视长途转送
二长途转送单程250KM1名2名驾驶员驾驶超250KM路程必须安排2名驾驶员轮流驾驶免路途疲劳保证安全行车
三根患者家属需长途转送前急救驾驶员应做工作：详细问明患者送达确切目患者病种病情伴家属数患者采取必应急消毒隔离措施车辆科办理协议收费手续交纳车费
四单程超250KM长途转送业务必须报中心领导意方转送隐瞒报事报私办理长途转送业务旦发现关规定处罚
五急救驾驶员长途转送患者班返回出车前报请分站领导安排员班长途转送造成空班影响正常急救务
六长途转送患者抵达目急救驾驶员应设法单位时取联系汇报关情况返回时间便单位掌握情况安排工作
七违反规定造成良果损失追究事分站责报卫生局处理
特殊患者转送运送尸体干规定
根院前医疗急救工作中存问题救护车转送特殊患者运送尸体关规定：
烧（烫）伤患者烧（烫）伤患者送烧伤专科救治力医院
二精神病患者
1精神病患者精神病发作发症者精神病医院负责处理属院前急救范围
2精神病患者精神病发作时合急危重病受伤时急救中心院前急救方式处理：患者行危安全家属联系精神病医院公安部门派处理
三传染病患者急危重传染病患者院前急救医护员穿隔离服急救程中严格隔离事必须进行车厢设备品消毒防止交叉感染
四救护车载执行务途中遇需急救伤病员时处理原救护车出车执行务途中遇需急救伤病员时车医护员应立察急救中心报告急救中心根实际情况做出相应处理
五公场尸体处理原
般情况救护车运送尸体：列情况者做特殊处理：
1繁华闹市围观造成良社会影响条件许先尸体转运医院作详细记录
2怀疑非正常死亡三员尸体应通知公安司法部门现场处理
3特殊情况尸体处理医护员必须请示急救中心领导作相应处理
六院前急救出具死亡证明问题医护员达前患者已死亡未急救处理般医师出具死亡证明院前急救处理死亡应治医师出具死亡证明
救护车医疗设备消毒制度
天常规消毒液擦拭车面诊箱外表担架车门扶手等处救护车仪器仪器导联线电源线车抽屉柜消毒液擦拭消毒
二传染病患者车辆消毒液全面消毒做紫外线射半时
三注射器口咽插等次性物品须集中送医院销毁
四氧气湿化瓶天常规消毒处理
五消毒工作分班院前医师护士司机根工作职责负责执行
救护车理制度
救护车原指挥中心统调度非指挥中心调度执行务时必须指挥中心报告备案暂停调回站时报告指挥中心消案备调
二接出车指令汽车发动时间2分钟
三救护车律停放指定位置未领导批准停放处
四班时间司机必须坚守岗位休息室命
五严格执行交接班制度做交接班记录接班时认真做交接检查车辆部件否正常外观否完特安全部分认真时填写种情况表
六司机应定期做车辆维修保养清洁保持车况良做节油安全行车般班前加足油料班前例行检查油料切状况发现问题时报告时解决
七救护车发生障时必须立报告单位医务科急救指挥调度中心时应快排障报告容包括救护车障名称修理时间科研准确时间
八救护车执行务时应觉遵守交通法规规定警报器务灯非执行务时警报器务灯
九救护车必须专根急救设备样建立修车登记加油登记维修保养登记救护车定点放专车专建立救护车物品登记交接等车负责应定期抽查周固定时间检查救护车情况
车辆维修保养理规定
加强车辆维修保养理确保车辆正常行驶做计划安排车辆维修减少费降低成提高效益特制定规定
实行定定车定检查定保养制度车辆做勤检查勤调整勤保养时保持车辆良技术性
二车辆必须保持清洁时视车辆情况行清洗周星期二车辆保养日误工作情况必须整车全面清洗进行保养
三做超保脱报车辆行驶2500KM进行次保养行驶17500KM进行二级保养
四车辆外出维修需急救站领导意
五建立救护车档案
1记录日检时车辆技术状况
2记录车辆行驶公里数（月记录年终统计）
3记录车辆月汽油耗量均百公里耗油量
4登记车辆配件更换日期时公里表总数
5记录发动机中修车壳翻新时间公里总数
6月队长收集救护车技术状况记录统保
六检查制度 班次交接班时交班员进行日常检查接班员予确认救护车交接班检查记录表进行登记
1检查发动机机油量水箱水量制动液量燃油储备量否符合求
2启动发动机检查否异响声漏水漏油现象仪表工作状况否良
3检查车灯光车外灯光电喇叭雨刮器警报器车载电话否工作正常
4检查车辆轮胎气压否符合规定车工具否齐全
5检查转机构油门离合器连接传动部位否牢固
6检查发动机风扇皮带空调压缩机皮带否良
7车辆运行中注意观察发动机底盘异响异常气味手脚制动否灵敏效转机构工作否正常
8适时途中停车检查轮胎外表气压清胎纹中杂物检查漏水漏油漏气制动系统拖滞发热现象转机构操机构连接部位否牢
9收车清洁车外表车辆部检测漏油漏水漏气现象规定车辆停放指定位置
七定期保养制度
1级保养：1）更换发动机油机油滤清器2）检查蓄电池电解液量否符合标准清洗蓄电池外表发动机外表3）清洗空气滤清器更换燃油价格4）检查变速器桥转机油面规定加注检查桥变速器通气孔否通畅5）检查风扇转机空调压缩机皮带否磨损甚脱层断裂6)检查调整离合器踏板行程7）转节横直拉杆连接部位应松旷连接牢固8）检查调整制动踏板行程9）检查发动机支架变速器支架传动轴固定螺栓否牢固
2二级保养：1）重复级保养项目2）检查调整发动机电设备种状况3）清洗油盘滤清器4）检查调整发动机构进行轮胎换位
3三级保养 ：总体解体清洗检查调整清隐患中心1）二级保养项目重复进行2）拆检发动机清积炭结胶冷水垢3）变速传动轴桥制动机构等轴承进行拆体清洗检查调整排障4）必时车架车身进行检查补漆
救护车事登记制度
车辆发生事须立急救分站120指挥中心报告时通知交通警察队找第三旁证者等处理事情节较轻微值班民警处理患者送医院应立急救站汇报场碰擦（包括站点）必须时汇报超班时间班车辆未出动驾驶员交接班时查出车辆碰擦班驾驶员负责
二事（包括违章罚款）责驾驶员规定填写事情况报告单（写明发生事点时间车号原认识车辆损坏等情况）2天送急救站备查
三发生责事急救站应立分领导汇报报书面材料事责者规定填写事报告单外责事附书面检查必须科室会议作检查找教训制定预防措施分站领导关员参加
四发生重事驾驶员暂停驾车分站领导立分领导汇报会关部门处理擅动车辆酒驾车车辆交证员驾驶发生事作重事处理
五发生事违章碰擦汇报查实隐瞒责者加重处理轻者班组检查重者会检讨取消安全公里直停止驾驶
六救护车院前医疗急救专交通工具未领导许挪干私活旦发现关规定处理直取消驾驶员资格
七驾驶员驾驶救护车协助车医师执行完成院前急救医疗务特权思想严格遵守中心制定种规章制度保障生命绿色通道畅通积极配合意刁难车医师患者者查实轻者停职检查（3月）重者离岗业
院前急救仪器设备理制度
急救医疗中心仪器设备明确专负责理维护保养
二万元仪器设备建立设备档案记录检查维修情况
三仪器设备出现障时维修登记
四外单位负责代理维修仪器设备定期保养出现障时请修理
五仪器设备购置报废应中心领导讨报领导批准办理入库消耗须办理报批手续
六仪器设备更新相关科室提出意见分领导审核办公室讨制定方案
七者爱护仪器设备正确操作保持仪器设备清洁
八配备灭火设备定期检查正确确保发生火灾

院前急救医疗垃圾理规定
防止医疗垃圾废弃物污染环境危害体健康制定规定理规定：
医疗垃圾指医疗程中产生毒害废弃物包括种棉球棉签纱布绷带体液血液污染物品国手套帽子口罩吸痰注射器输液器针头头皮针种药液包装等
二医疗垃圾包装容器针头刀片等锐利物品放入利器盒放入黄色垃圾袋
三血液污染物品应11000含氯消毒剂泡30分钟放入医疗垃圾房处理种引流液痰液必须2000mg／L含氯消毒剂混合方倒入污水池
四站应指定专负责医疗废弃物分类理废弃物应送站属医院回收处理签字严禁生活垃圾混放
院前急救治安防火安全制度
加强治安防火意识保证工作正常进行治安防火措施：
高度重视治安保卫工作认真落实治安岗位责制定期进行安全检查保证良治安秩序确保财物安全
二强调法治观念坚决纠正良社会风气发现违反苗头坚决制止急救中心领导汇报隐瞒报严肃处理时追究责
三加强请示汇报制度工作期间发现犯罪情况必须时汇报
四高度重视防火安全教育许扔烟头禁烟场合吸烟发现火情时扑救报告部门违反防火制度造成损失者规定严肃处理
第十章 手术安全理
手术分级理制度实施细
根卫生部关医疗技术床应理办法卫医政发〔2009〕18号文求加强医疗技术床应理促进医学科学发展医疗技术进步保障医疗安全结合院具体情况制订手术分级理制度：
科室应卫生部手术分级标准（见附件）求讨建立科室手术分级标准目录
二根科室医疗员技术职称技术力专业特长等情况授予相应手术权限界定级医师手术范围报医务处进行审核备案
三科室根科员晋升技术水提高状况定期调整手术范围（称手术范围系指卫生行政部门院核准诊疗科目开展手术）时报医务处审核备案
四科室拟开展新技术新业务项目必须卫生部医疗技术床应理办法中规定第类医疗技术院新技术新业务准入理制度求进行准入理
五科室应严格监督落实级医师手术范围求级医师开展职称级相称手术外开展低级范围手术级医师擅开展超出相应规定范围手术治疗
六遇特殊情况(例急诊病情允许手术程中出现新情况等)抢救患者生命医师超范围开展职称级相称手术应时报请级医师予指导协助诊治术24时完善相应手术审批手续
七科室半年技术进步快胜级手术员科室讨提出申请医务处组织专家进行考核调整手术范围胜级手术员科室讨提出降级意见调整手术范围报医务处审核备案
八科室年级医师手术范围进行次梳理根科员晋升技术力专业特长变化调整手术范围报医务处进行审核备案
九手术审批权限：
()正常手术
1四级手术：科持进行术前讨须填写手术审批单签署意见报医务处审核分副院长审批
2三级手术：科审批医疗组长签发手术通知单
3二级手术：科审批医疗组长签发手术通知单
4级手术：医疗组长审批签发手术通知单
(二)特殊手术：属列情况视作特殊手术须四级手术审批理
1手术者系外宾华侨港澳台胞
2手术者系特殊保健象高级干部著名专家学者知名士民派负责
3种原导致毁容致残手术
4存医疗纠纷隐患
5非计划重返手术室
6高风险手术
7外院专家院手术
8器官移植
9属科室年度新技术新项目
10年龄75岁手术
十执业医师异单位异行医手术需国家执业医师法卫生部医师外出会诊理暂行规定求医务处办理相关审批手续外藉医师执业手续国家关规定审批
十医务处手术分级理制度医师进行准入动态理发现擅超范围开展规定手术治疗活动医院**院2004院字第16号文医疗质量控制办法相关规定处理引发医疗纠纷违规员承担相应法律济赔偿责
附件：卫生部手术分级标准
医疗机构应建立手术分级理制度根风险性难易程度手术分四级：
级手术指风险较低程简单技术难度低普通手术
二级手术指定风险程复杂程度般定技术难度手术
三级手术指风险较高程较复杂难度较手术
四级手术指风险高程复杂难度重手术
注：微创(腔)手术根技术复杂性分列入分类手术中
手术查制度
手术患者查项部门合作工作涉医生病房护士手术室护士麻醉医生贯穿整手术程预防错误手术发生确保手术患者安全特制订制度
病区查：（责：手术医生责医生责护士）
1术前天责医生查患者病历资料腕带知情意书影等辅助检查资料否规定准备齐全述资料中患者姓名年龄性病历号床号手术名称手术部位信息准确相互致查情况术前病程记录中体现
2术前天午病房责护士次核查述容确保项资料齐全信息相互致性查情况术前护理记录中体现
3手术部位标记：手术天手术医生责护士携带住院病历病房通患者家属报姓名查腕带床头牌核病历信息诊断手术方式部位龙胆紫褪色记号笔标记手术切口动邀请患者家属参认定
二病区交接查（责：病房护士手术室巡回护士）
1根手术通知单定时间手术室护士提前病房接患者
2手术室护士病房护士患者家属进行三方核通患者报姓名查腕带床头牌逐项核手术通知单病历信息次确认手术部位标示
3病房护士手术室护士核病历影等辅助检查资料术中特殊药等物品进行交接手术护理记录单中记录签名
4病房护士手术室护士检查病皮肤状况询问禁饮食等情况
三手术室查（责：手术医生麻醉医生手术室巡回护士）
1实施麻醉前手术医生麻醉医生手术室巡回护士三方参加麻醉师宣布开始组核麻醉师根患者知情意书容提供患者姓名手术名称手术部位等信息麻醉医生手术医生巡回护士确认核腕带动邀请患者参认定手术医生核情况记录手术安全核表中签名
2手术开始前手术医生执行停程序宣布开始组核手术医生复述病信息手术方式手术部位麻醉师巡回护士次确认口头方式响亮回答核正确三方确认方开始实施手术
3手术结束关闭切口前手术医生次执行停程序宣布开始组核确定实施手术名称清点手术器械辅料误方关闭切口结束手术时确认手术标种路病皮肤情况等信息手术安全核表中记录
四医务处护理部负责制度执行情况专项检查发现违规员次扣科室质量分5分发生医疗差错引发医疗纠纷相关规定处理
附件：手术查流程
Time out

三项确认容→病身份手术部位手术方式

流程： 查病项信息
↓
填写手术安全核表
↓
手术开始前
↓


确

认
Time out
↓
手术医生
↓
病身份 ——○○女士先生
—团队员确认（腕带病历）

手术部位 ——左侧右侧
—团队员确认（影资料手术部位）

手术方式——例髋关节置换术
—团队员确认

暂停时机 → 手术开始切皮前
确认方法 → 手术医生麻醉医生巡回护士三方时间逐项确认
具体：手术医生逐项叙述麻醉医生巡回护士逐项回应
确认求 → 次核病腕带病历患者知情意书手术通知单影资料暴露手术部位
手术安全核查制度
手术安全核查具执业资质手术医师麻醉医师手术室护士三方（简称三方）分麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者身份手术部位等容进行核查工作
二制度适级类手术创操作参执行
三手术患者均应配戴标示患者身份识信息标识便核查
四手术安全核查手术医师麻醉医师持三方执行逐项填写手术安全核查表
五实施手术安全核查容流程
1麻醉实施前：三方手术安全核查表次核患者身份（姓名性年龄病案号）手术方式知情意情况手术部位标识麻醉安全检查皮肤否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体植入物影学资料等容
2手术开始前：三方核查患者身份（姓名性年龄）手术方式手术部位标识确认风险预警等容手术物品准备情况核查手术室护士执行手术医师麻醉医师报告
3患者离开手术室前：三方核查患者身份（姓名性年龄）实际手术方式术中药输血核查清点手术物确认手术标检查皮肤完整性动静脉通路引流确认患者等容
4三方确认分手术安全核查表签名
六手术安全核查必须述步骤次进行步核查误方进行步操作提前填写表格
七术中药输血核查：麻醉医师手术医师根情况需达医嘱做相应记录手术室护士麻醉医师核查
八住院患者手术安全核查表应入病历中保非住院患者手术安全核查表手术室负责保存年
九手术科室麻醉科手术室负责科室实施手术安全核查制度第责
十医疗机构相关职部门应加强机构手术安全核查制度实施情况监督理提出持续改进措施加落实
附：手术安全核查表
**院手术安全核查表
科患者姓名年龄
住院号麻醉方式手术者
手术日期手术方式
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名性年龄正确：
□否□
手术方式确认：□否□
查影学资料确认侧
左□右□正中□否□
手术部位标识正确：
□否□
手术知情意：□否□
麻醉知情意：□否□
麻醉方式确认：□否□
麻醉设备安全检查完成：
□否□
血氧监测建立□否□
气道障碍呼吸功障碍
□设备提供支持□
皮肤否完整：□否□
术野皮肤准备正确：
□否□
静脉通道建立完成：
□否□
患者否敏史：
□否□
抗菌药物皮试结果：
□□
术前备血：□□
假体□体植入物□影学资料□金属□
：
患者姓名性年龄正确：□否□
手术方式确认：□否□
手术部位标识确认：
□否□

手术麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊药情况□
术前30分钟予预防性抗生素□
□
否需相关影资料：□否□



：
患者姓名性年龄正确：□否□
实际手术方式确认：□否□
手术药输血核查
□否□
手术物清点正确：□否□
手术标确认：□否□
皮肤否完整：□否□
种路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气插□
伤口引流□
胃□
尿□
医疗设备需检修
□否□

□
患者：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
：


手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：

手术（介入手术）术前沟通制度
保护患者合法权益争取患者家属理解支持配合增强医护员责意识法律意识保证手术（介入手术）治疗利进行提高医疗服务质量特制定制度
手术（介入手术）前术者必须亲患者家属进行次效沟通沟通情况详细记录病程记录中记录开头明确标示：手术（介入手术）前沟通记录字样记录容沟通时间点参加医务员患者家属姓名沟通实际容沟通结果记录结尾处应求患者家属签署意见签名参加沟通术者签名
二沟通范围：
1种手术操作包括外科妇科产科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科烧伤科美容 整形科等科室种住院患者手术医学美容月份工流产体表肿瘤切等局麻进行种门诊手术
2胸腔穿剌腹腔穿刺腰椎穿剌骨髓穿刺鼻窦穿剌脑室引流冠脉介入术科种侵入性诊疗操作
3种麻醉技术
4般情况没危险患者病情危重引起意外风险操作心脏病患者颅压升高患者插入气导胃胃镜支气镜等镜检查插入膀胱镜导尿等引起强烈神反射易引起心脏停跳等情况
5技术方法身没生命危险济花费患者造成较济负担必须事先沟通征患者意讲明花费治疗效果间关系应患者高花费低花费治疗方法间选择机会
6特殊情况
三沟通容
术前沟通包括术前诊断诊断手术适应症手术时间术式手术员手术常见发症手术费等情况明确告手术风险程度果术中病情变化预防措施注意事项听取患者家属意见建议回答患者家属提出问题
术中改变术式沟通：术者时准确术中诊断改变术式手术常见发症费手术风险等术前沟通变化情况患者家属沟通听取患者家属意见选择取患者家属理解配合
麻醉前沟通（麻醉师进行）：拟采麻醉方式麻醉风险预防措施注意事项术中病情需变更麻醉方式时麻醉师时准确改变麻醉方式麻醉风险等麻醉前沟通致情况患者家属沟通时应征患者家属意
四沟通注意事项
1患者意识清楚法定行力谈话时患者亲参加签字果涉保护性医疗制度没法定行力时患者指定亲属等委托代理参加签字患者危重急需手术行力家属时紧急避险原执行请示汇报制度医务处（总值班）代理签字进行手术快通知患者亲属
2择期手术患者术前沟通须术前病例讨进行手术风险较手术效果佳考虑预良等特殊情况患者术者提出医疗组长科护士长患者沟通必时患者病情报医务处组织术前病例讨患者家属进行沟通
五术前医患沟通做病程记录中常规项目纳入医院医疗质量考核体系没求进行医患沟通次扣科室质量分5分医患沟通引发医疗纠纷违反医疗质量控制办法相关规定处理
手术正点制度
加强手术理限度利手术相关资源更病服务制定规定
正点手术时间求
1护士达病房时间手术通知单时间准
2手术通知单时间半时手术者达手术室
二程序
1．需施行手术病手术前天医生必须完善项检查明确诊断（难术前明确诊断者应明确手术目手术指征）确定通知手术者助手必时邀请麻醉师手术护士进行术前讨明确手术适应症手术指征手术禁忌症术式麻醉方法术中术处理发生问题策
2．施行手术前天必须征病家属单位负责签字意科医务处分院长批准执行
3．手术前天午10︰30前填写手术通知单式两份送交手术室统安排手术室根手术需准备手术物品变动时手术科室联系
4．麻醉医师术前天访视病解病情做麻醉前准备工作手术通知单时间达手术室准备麻醉工作
5．手术前天手术者开手术前医嘱护理员负责实施(包括备皮等)手术天手术者助手责护士龙胆紫记号笔作手术切口标记详细检查手术前护理工作实施情况
6项术前准备工作必须手术室护士接病前完成
7．手术室护士负责手术通知单定时间病房接病核病携带准备病历X线片等手术必需物品资料手术者第助手陪病起进入手术室
8．手术者必须手术通知单时间半时达手术室时进行手术
9．手术员手术前妥善处理项工作紧急情况外律传电话手术室做电话记录手术结束告知关手术员
10．手术开始前麻醉医师提供病信息手术者巡回护士确认病拟施行手术名称手术部位明确手术方案
11．急症手术提前半时预约手术室时做准备（急救绿色通道病外）接台手术手术室根手术间占情况协调安排
三处罚办法
手术室时接送病病进入手术室麻醉医师时位手术者规定时间达手术室责均予通报批评扣月绩效工资
围手术期理制度
切实保障病安全提高医疗质量加强手术理根执业医师法处方理办法等关医疗规章制度结合院实际特制订理制度
术前理：
1需手术治疗病治医生必须非常熟悉手术病病情严格掌握手术适应症解病家属疾病认识心态济状态等时完成手术前项准备必需检查做手术部位标记准备输血病必须检查血型感染筛查（肝功乙肝五项HCVH1V梅毒抗体）
2治医生必须请科级医生查房讨决定病否手术手术时机严格手术分级理原根级医生手术权限安排手术利手术疾患必须时请相关科室会诊
3医师应做术前结记录院手术分级理制度求二级手术均需行术前讨四级手术重手术特殊病员手术新开展手术等术前讨须科持讨制订手术方案执行院级手术审批制度
4手术前术者必须亲查病病家属病授权代理谈话进行沟通履行告知义务谈话容真实客观通俗易懂病病授权代理完成手术意书签字遇紧急手术急救病签字病家属授权代理未医院时签字时逐级报告医务处医院授权负责签字医师病历中详细记录
5麻醉医生须手术前日亲病房完成术前访视解病情患者身体状况手术部位手术方式决定麻醉方式时解术前准备情况准备充分权暂停手术病历中写出麻醉评估意见
6择期手术手术前天午10︰30前详细准确填写手术通知单式两份送交手术室统安排手术室根手术需准备手术物品变动时手术科室联系急诊需术前30分钟电话通知手术室时送急诊手术通知单
7手术日病作术前准备手术室护士负责手术通知单定时间病房接病手术室护士病房护士患者家属进行三方核通患者报姓名查腕带床头牌逐项核手术通知单病历信息确认手术部位标示携带准备病历X线片等手术必需物品资料手术者第助手陪病起进入手术室
二手术日理：
1进手术室必须遵循手术室理规章制度手术安全核查制度求手术医师麻醉医师手术室护士三方分麻醉实施前手术开始前病离开手术室前实施手术安全核查容流程三方确认分手术安全核查表签名
2手术程中术者病负完全责助手须术者求协助手术手术中发现疑难问题时请级医生相关专业医师术中会诊必时汇报医务处
3手术程中麻醉医师应始终监护病术中麻醉医生离开病头侧术中药抢救设备须术前准备严密监视生命体征变化擅离岗
4手术中确需更改原订手术方案术者决定术前未确定脏器切贵重耗材等情况时时请示级医师必时医务处报告须次征患者授权代理意签字实施
5核查术中植入假体材料器材标示信息效期条形码合格证应贴护理记录单背面
6术中切病理标须患者授权代理展示病历中记录手术中切取标时求处理标容器注明科姓名住院号手术医师填写病理检查申请单手术中需做冰冻切片时切标手术室专时送病理科
7参加手术工作员严肃认真执行项医疗技术操作常规注意执行保护性医疗制度谈手术关话题时刻注意尊重病术中实施体血回输时严格执行床输血技术规范
8器械护士必须清点手术器械敷料数目巡回护士需严密注意患者肢体摆放否舒服压疮患者冷暖情况手术程中工作急需离开手术间
（三）术理：
1手术结束术者病术需特殊观察项目处置（种引流填塞物处理）明确书面交（手术记录病程记录）
2手术记录刀医生病历书写规范求书写必须时真实客观详细描述手术程病灶情况术中病情变化处理情况（包括术中会诊家属谈话容）
3麻醉科医师实施麻醉病进行麻醉评估尤全麻术病麻醉科医师应严格全麻病恢复标准确定病（术恢复室病房外科监护室）
4病离开手术室必须术者第助手麻醉师巡回护士起送病房巡回护士麻醉师病房护士床头交接病检查患者身体种束缚带否已解种道否通畅引流情况记录麻醉医生术少访病次访记录
5手术晚值班医生动巡视手术病动患者镇痛实施三级手术接受手术病情复杂高危患者时术者应病术24时查病特殊情况必须做书面交接工作术3天必须少1次术者查房记录
6术中切组织必须送病检观臆断免误诊
四围手术期医嘱理：
1．手术前医嘱必须术者术者指导参加手术助手开具
2．特殊治疗抗菌药物麻醉镇痛药品医院关规定执行

手术室理

手术室工作制度
手术室工作员必须严格执行菌技术操作原认真履行手术室级类员岗位职责严格遵守手术室交接班制度手术室消毒隔离制度接送病制度手术物品清点制度等项规章制度防止交叉感染安全事发生
二手术室门卫24时值班严格控制员进入手术室进入手术室应先办理登记手续更换手术室洗手衣裤鞋帽医口罩手术结束数交回外出时更换外出衣鞋帽参加手术医疗员关工作员员律准进入手术室（包括直系亲属）事先未通知写入通知单员准进入手术室特殊情况应手术室护士长批准方进入
三患呼吸道感染面部颈部手部创口炎症者原准进入手术间特殊情况需戴双层外科口罩方进入
四手术室必须保持严肃安静禁止喧哗严禁吸烟禁止酒入手术室遵守手术室工作制度者手术室员权拒绝进入手术室通知关部门
五进手术室见参观12需科手术室护士长意3需报医务处批准见参观者应距手术者少30cm应接受手术室医务员指导应固定点意出入走动
六手术室药品器材敷料应专负责保放固定位置手术室器械般外外须手术室护士长意护理部报业务院长批准方办理暂手续麻醉药剧毒药明显标志加锁专保医嘱仔细查方
七手术室应常规准备急症器械敷料等完时联系供应室消毒等特殊情况理拒绝拖延急症手术夜间节假日应专值班听班便时进行种紧急手术值班员外律手术室留宿
八手术室工作员应坚守工作岗位确特殊情况暂离手术室外出时需先科护士长请假征意安排工作方离开
九建立常规手术包器械卡准备器械时卡片进行查时检查器械性手术包必须标明消毒日期效期包员
十手术室应周彻底清扫消毒次月做细菌培养次（包括空气洗手消毒物品）感染应协关科室研究感染原时纠正
十菌手术菌手术应分室进行避免交叉感染条件时应先作菌手术作菌手术
十二手术室手术通知单时间达病房接手术病带病历核病姓名年龄床位诊断手术名称部位标记防止差错病穿病原服入手术室
十三手术前手术室护士应详细清点手术器械敷料等数目时处理器械表面血迹切物品求正确处理器械根情况消毒间供应室登记交接
十四手术采取标应时送检病理科严格交接
十五爱护切器械仪器严格操作规程避免损坏旦损坏应时报告业务院长器械科酌情处理精密仪器设专保1月者定期保养
十六手术室午传私电话（特殊紧急情况外）防止分散手术员注意力进入手术间医务员携带手机入室防止电磁干扰手机携带细菌造成交叉感染
十七定期检查电气仪器设备消防设施等保证处正常安全运行状态发现异常情况时维修排障
消毒隔离制度
手术室布局合理功流程符合卫生建筑求分污染区清洁区菌区区域间实质屏障
二天花板墙壁面裂隙表面光滑灰尘良排水系统便清洗消毒
三进入手术室必须更换专手术衣口罩帽子拖鞋等头发衣物口鼻外露外出时更换外出衣装
四手术室设菌手术间隔离手术间间限置张手术台
五手术器具物品必须灭菌压力蒸汽灭菌应避免化学灭菌剂浸泡灭菌油粉膏等首选干热灭菌耐热物品种导精密仪器工移植物等选低温灭菌法
六月进行次手术室环境微生物监测空气工作员手物体表面等疑时时监测
七医务员严格遵守消毒隔离制度菌技术操作规程手卫生理制度等
八严格限制手术室员数量
九隔离病手术通知单应注明情况术器械物品双消毒注明标隔离求处理手术间严格终末消毒
十复重物品器械物品等消毒技术规范求进行消毒吸氧湿化瓶消毒消毒干燥保存
十接送病车定期消毒车轮应次清洁车物品保持清洁接送隔离病车应专严格消毒
十二手术中产生医疗废物须置黄色塑料袋封闭运送指定点严防途中泄漏
十三预防交叉感染连续施行手术时应菌手术轻度沾染手术重度沾染手术污染手术(类手术二类手术三类手术)序进行阳性血缘性传染手术应安排日台手术遇特殊情况者菌手术切口台沾染污染手术时手术间应消毒关闭净30分钟方
手术室交接班制度
手术室实行夜班行政班两班工作制班员应认真执行手术室交接班制度包括集体晨会交接班物品交接班接台手术交接班护送病病房护士交接班等
集体晨会交接班：护士长持全体员严肃认真听取夜班交班报告交班报告应求认真书写容全面做写清说清清交接清班
二物品（包括仪器设备）交接班：
1交接员应提前求备班物品保持性完
2接班员须提前15分钟分工接房间固定物品术前物检查性
3接物品程中发现数量性疑问时应立询问交班者
4集体交班前出现物品数量性问题交班者责集体交班出现问题属接班者责
5手术室物品（药品器械敷料等）应分工明确交接护士长时检查执行情况
三接台手术交接班：
1巡回护士交接病情况包括病情手术名称手术进度注意问题等
2．巡回护士交接病带入物品
3巡回护士交接术中纱布针线器械数目等便核登记
4巡回护士交接台分物包括药物仪器器械等
四护送病交接制度：
1巡回护士规定护送病病房途中注意病安全保证静脉通道畅通等
2巡回护士病房护士交代病术中情况（手术施行情况血量输血量种道术中药静脉通道皮肤等）
3病房护士测量病生命体征巡回护士交代问题疑问时应面证实
双方交接清楚病房护士允许巡回护士方离开病房
手术患者安全转运制度
巡回护士负责接送病接送病律手术室车推车前应仔细检查车性否完免转运途中发生意外搬运时动作宜轻巧规范防止病坠床途中注意观察病情保证接送安全危重烦躁等病情稳病应医生麻醉师参接送
二患者正确放置推车架推车两侧护栏患者肢体露出推车外妥善固定种引流免途中患者坠落碰伤道脱落转运途中注意匀速推车严密观察病情输液引流否通畅等情况
三接送病时严格执行效查确认患者身份（床号姓名住院号性年龄诊断腕带）时检查病皮肤准备情况术前医嘱执行情况衣裤清洁（穿病员服裸体）嘱排便携带病历影资料输液器等车推入手术室病贵重物品首饰项链手表等带入手术室
四认真核手术名称手术部位标识病切口处标记准接入手术室
五病进入手术室需戴手术帽送指定手术间安全转移手术床观察病情变化（精神脉搏血压等）严防病坠落次查病身份手术方式手术部位防止差错
六手术室护士应热情接病安慰病减少恐惧
七手术患者应麻醉医师巡回护士手术医师送回病房护送途中注意病病情变化保持输液通畅病房手术医师携带病历通知值班医生护士交接双方患者安全转病床安置道严防坠床道脱落
八做床边相应交接事项记录签名交接容包括：①麻醉方式实施手术名称患者术中情况麻醉注意事项②输液种引流放置伤口包扎情况③输液输血药情况病历X片CT片等物品④皮肤等
手术物品清点制度
清点容手术中菌台物品包括种手术器械纱布纱垫缝针等特殊物
二清点时机手术开始前关闭体腔前体腔完全关闭皮肤完全缝合
三清点责刀医生洗手护士巡回护士
四清点方法次清点时巡回护士洗手护士唱点两遍巡回护士护理记录单做详细记录
五清点求
1清点巡回洗手护士应台件物品唱点两遍准确记录特注意特殊器械螺丝钉等附属结构否齐全确保物品完整性
2手术物品未准确清点记录前手术医生开始手术
3严禁离手术间清点物品入列清点项目里类物品
4手术中未洗手护士允许意挪清点物品纱布类物品剪开
5手术区域深部填入物品时刀医生应时告知助手洗手护士提醒记忆防止遗留
6手术程中增减物品应时清点记录手术台掉落物品应时放固定位置便清点
7关闭休腔前手术医生应先取出体腔手术物行清点
8刀医生应等护士清点物品做准确记录方进行步手术操作
9病需两切口入路时关闭第切口时必须常规清点物品清点物品应保存手术间第二切口开始前必须规定清点物品方开始手术
10清点物品时必须少院护士
11清点物品时刀医生发生意见分歧时应请示护士长做出决定
12清点手术中物发生数量误时处理方法：
（1）严格遵守手术室查制度认真清点记录台物品清点误时应立通知护士长
（2）开台前清点器械敷料发现数量误洗手护士巡回护士应反复查找立供应室负责核实护理记录单记录实际清点数量
（3）关闭体腔伤口前发现数量误应立通知手术医生停止关闭伤口仔细查找核实误时关闭体腔
（4）遗失物品显影物须立通知放射科相请刀医生排遗留体腔性巡回护士护理记录单首页详细描述事情请刀医生签字
（5）遗失物显影物须请刀医生确认未遗留体腔巡回护士护理记录单首页详细描述事情请刀医生签字
手术留送标制度
手术切特殊部位取组织标均需完保留台洗手护士保手术中标先交巡回护士暂时保术毕交洗手护士手术医生核放入病理间登记签全名洗手护士洗手护士院护士执业资格者标理事宜巡回护士负责
二活体组织标应快置放盛固定液（4中性甲醛10中性福尔马林）容器固定液少标体积5倍注明科姓名住院号等黏贴病理申请单附卡连申请单手术护士时送病理科行面交接查签名
三台手术中取份病理送检时需病理申请单中详细注明留取部位标名称编号标应黏贴正确编号手术医生洗手护士核时送检
四较标加标记吸附纸吸附病理标需选择合适密闭容器
五液体标手术医生负责术开取化验单送检
六需做快速切片时手术医师应术前日病理科联系手术单注明手术取消时时通知病理科
七术中快速冰冻结果需30分钟发送书面报告手术医生口头报告决定手术
八截肢类手术需留取断端组织做病理学检查截肢体妥善处理手术医生家属谈话签字带走通知停尸房工作员收取患者遗体（残肢）交接登记登记签名
九留送病理标做时准确误种送检标应保持新鲜干净
十阳性标应病理单注明立送检面交接签名
手术室安全药制度
药品需严格求存放药品供手术患者医嘱私取
二药前需严格执行查制度药品名称剂量法等需两核方特注意易搞错相似药物相似安瓿
三手术中静脉药需麻醉师认记录麻醉单
四护士抢救急危重病等紧急情况方执行口头医嘱达口头医嘱求准确清楚护士执行前需复述遍医生认方执行抢救程中做边抢救边记录记录时间具体分钟
五术前30分钟预防性抗生素预防感染抗生素前次询问病敏史认真查时医嘱中皮肤敏试验检查时间结果药程中注意观察敏反应
五护士需熟练掌握常药物药理知识确保正确执行医嘱
六应局部麻醉药时确保效浓度安全剂量范围
七手术台丁卡酒精生理盐水均色透明液体需标志明确严防混淆丁卡需置脑棉片药杯酒精需置纱球药杯
八麻醉药品麻醉师推注抽药注射器须注明药品名称毫升剂量防错误交叉
九抽取静脉药注射器遵循针原
十安瓿等应保留病出手术室便时核
手术室血查制度
手术室血应认真查三遍：
1．取血者血库发血者核遍
2．麻醉师巡回护士核遍
3．输注前操作者核遍
二取血需填写取血单取血单麻醉师填写项目包括：患者姓名住院号科血型申请血种类血量等
三取血程中注意减少晃动防止剧烈震荡免红细胞量破坏造成溶血
四血液送进手术间巡回护士麻醉师立病历核误取血者方离
五核程序核容：
1核输血单患者姓名性年龄住院号血型病历原始资料否致
2查病历中输血治疗意书输血前三抗体化验结果该项医嘱
3核输血单血袋条形编码血型血量否致
4核交叉配血试验结果血品种血量采血日期效期等
5检查血袋破损渗漏容否齐全清楚
6血液凝块变色浑浊溶血气泡异常物质
六核求：核必须二核核时应先病历原始资料核
七输入血液中加入药品输血路时进行药品推注输血程中严密观察输血反应
八输血完毕应保留血袋24时备必时送检
手术室弹性排班制度
手术室实行全天开放手术制度取消周六周日节假日天均安排择期手术
二保证手术开展时限度保障护理员休息时间手术室实行弹性排班制度
三手术室天安排5名夜班员2名院外听班员听班者需联系方式手术时求半时达
四护士长周五安排周周排班周排班中安排天值夜员空格处全部班员特殊求需调换夜班安排休息者周五排班前登记排班需求
五护士长天午11点根次日手术情况安排次日手术护士休息员时需顾者排班需求注明
六护士长会满足家排班需求时满足时根情况协调安排
七手术量周休息2天者护士长统统计员欠休情况手术量少时安排补休
八白班期间参加手术工作时间超8时者登记加班时间予奖金补贴律安排补休
九保证批量伤员救治求手术室全体员24时联系方式
手术预约制度
择期手术：
1手术科室手术前日103OAＭ前通电脑预约手术手术通知单式两份送手术室便准备手术物品安排手术间护理员
2手术通知单填写求项目齐全字迹清晰式两份意涂改台手术时标明手术序遵循先菌污染原感染手术放参观员行标明般超2
3科室手术日手术间相固定 手术室安排手术时应根手术预约情况统筹兼顾合理安排
4特殊感染特殊病情特殊求需特殊器械物品手术应手术通知单注明必时手术者应亲手术室供应室直接安排清楚
5手术通知单需医生签字手术情况变更时应时通知手术室员
6日施行手术应时进行术信息登记手术室应常手术科室联系解征求工作中存问题时进行分析解决
二急诊手术：
1．急诊手术需提前30分钟急诊手术通知单送手术室进行电脑预约安排手术手术室30分钟做员物品准备工作
2．急诊手术安排急诊手术间进行急诊手术间已占情况手术室急诊手术科室根手术需协调解决般情况急诊手术科室择期手术服急诊手术需择期手术进行中短时间结束时科室择期手术服急诊手术需
3．紧急危重抢救手术先电话通知送手术通知单电脑预约手术室优先妥善安排手术间免延误抢救时间危病生命
4．急诊手术没表面抗原输血前三抗体检查结果者感染手术进行手术房间物品处理防护
5．特殊情况理拒绝拖延急症手术保证急症手术利进行择期手术急症手术通知
6．急症手术通知单需医生值班医生签字
三绿色通道：立电话通知手术室做手术准备执行严重创伤急诊病诊治流程









附：严重创伤急诊病诊治流程
检验科5分钟查出血型填交叉配血单标起通知血库前取血常规血型凝血常规结果检验科送手术室结果送病入住科室血库收标接手术室血通知交叉配血10分钟出结果联系手术室发血手术室护士接通知5分钟带患者血样（复查血型）血库取血

急诊值班医生值班护士护送病手术室急诊科护士（15分钟）协助办理住院手续通知家属手术室接电话护士麻醉师5分钟缓间迎接病


急诊化验室查血常规血型凝血常规血三抗体肝炎六项交叉配血（备采血试）
麻醉科医生病行生命体征监护继续抢救实施麻醉手术室护士建立静脉通道病房值班医生开交叉输血单家属交病情签署种知情意书补输血项医嘱决定科室会诊输血时间接诊病30分钟必须完成需B超X线拍片检查B超室放射科15分钟位完成检查放射科15分钟出具急诊报告B超床边时出具初步印象

急诊外科诊治病评估生命体征包扎止血外固定气插心肺复苏等
病房护士病办理住院手续10分钟建立病基信息
病房值班医生接电话5分钟手术室时通知 听班医生
创伤急诊病（刀砍枪击车祸等严重创伤）
接诊厅急诊
值班护士通知急诊外科值班医师建立急症病历建立静脉通道快速补液时通知急诊化验室
急诊值班护士电话通知手术室（手术室通知麻醉科）相关科室病房值班医师
急诊外科医师诊治病评估生命体


病房值班医生接电话5分钟手术室时通知


麻醉科医生病行生命体征监护继续抢救实施麻醉手术室护士建立静脉通道病房值班医生开交叉输血单家属交病情签署种知情意书补输血项医嘱决定科室会诊需B超X线拍片检查B超室放射科15分钟位
麻醉科医生手术室护士直接病接进手术间

病房值班医生诊治病
实施手术







































手术室术前访视制度
术前访视手术室病中心提供性化服务重组成部分求护理员关注病围术期全程
访视范围：手术分级三级四级住院病
二访视员：巡回护士负责手术前日访视病特殊情况台洗手护士代
三访视容：
1．查病历收集相关资料
2．确认病作介绍说明访视目
3．病交流解现存心理身体问题
4．解病史包括病史手术史等
5．解病般情况体重血型敏史假牙植入物隐形眼镜女性否月期等
6．解病生活惯吸烟史饮酒服药等情况
7．病介绍手术室环境进入手术室着装允许戴首饰化妆等予鼓励话语激发病手术治疗信心
四访视求：
1．访视结束针性制定护理计划提高手术护理配合质量
2．访视程中发现问题影响次日手术时时医生联系解决
3．病情特殊病访视者手术日早会进行交班
手术体位安全理制度
手术体位安置手术医师麻醉师巡回护士完成手术体位满足暴露手术部位需防止患者造成皮肤神肢体损伤
二体位摆放前巡回护士需全面评估病病情认真检查皮肤情况熟悉手术体位求机体疾病性化求根需准备合适体位具
三安置体位程中搬动动作应轻缓防止造成血压骤变颈椎脱位骨折端移位等
四手术体位摆放求充分暴露手术野固定牢固保证呼吸循环通畅
五手术体位摆放保证病舒适安全避免压疮外周神损伤保持床单位清洁干燥皱褶身体床面勿成点状接触骨隆突处加衬软垫面积清创手术更换床单时注意皮肤干燥处理臂度外展受压容易导致桡神损伤肢受压容易造成腓总神损伤
六巡回护士术中严密观察肢体血液循环皮肤颜色弹性张力提醒术者勿手物品放病身防止外重力手术时间超2时巡回护士需采取效措施缓解受压部位压力
七黏贴揭电极片负极板等黏附皮肤异物时动作应轻柔防止损伤皮肤黏膜
八手术结束刻评估护理病受压部位皮肤情况送回病房时认真进行皮肤交接记录签名
术中菌操作原
严格区分菌菌界限菌物品接触菌物品污染作菌物品
1手术者菌准备腰肩腋背部均菌区手菌物品均接触部位双手垂腰部传递器械背进行
2器械台面手术台面菌区（器械落台面未着线桌面垂部分作已污染处理）
3手套破损接触菌区应更换
4前臂肘部参观者接触时应套菌袖套更换手术衣
5手术员需调换位置时应退步背背转身调换身体前面背擦
二保持菌布类干燥铺菌布单时器械台手术切口四周应四层
三保护切口切开皮肤缝合前应消毒皮肤切开纱布垫手术薄膜保护切口
四保护腹腔切开胃肠胆囊胆等空腔脏器前应先纱垫遮盖保持周围组织避免容物溢出污染手术野
菌物品理制度
菌物品应存放洁净区域温度低24℃相湿度低70时换气次数4—10次存放菌物品橱柜应距面高度2025cm距天花板50cm距墙壁510cm
二菌物品存放间专理日进行卫生清洁处理保持室清洁尘杂物
三菌物品需定位放置标记清楚日检查灭菌日期先逆序摆放遵循先期先原布类敷料包效期7天次性医皱纹纸医纺布次性纸塑袋包装菌物品效期6月
四菌物品应保持干燥预真空高压灭菌菌包应超30cm×30cm×50cm
五次性菌物品必须医院统采购物流中心供应中心供应接收时需认真检查灭菌标记灭菌日期包装完清洁期做效期登记拆外包装存放菌物品间
六员菌物品前严格执行菌技术查制度确保安全
七开启菌物品限手术间保存4时放回菌物品库菌特物钳台备时4时更换植入物植入性手术器械应生物监测合格方
八贵重高值耗材严格登记交接班
九手术间基数准备适量菌物品日检查效期
十次性菌物品禁止重复
手术室器械外制度
手术室器械仅限院般院外特殊情况物写出书面申请医务处分院长签字
二器械出必须手术室护士长意
三实行首负责制班出者负责追回器械
四外器械时物者应物品外登记登记包括外日期器械名称医生姓名物者姓名科出者姓名
五物者应出者核灭菌标记器械运送造成灭菌失效律物者负责
六出器械时接收者根物品外登记登记容进行核包括数目完性检查登记时间签名果误物者负责赔偿
手术室着装理规定
进入手术室员需符合手术室着装理规定
二员应穿两件式衣裤衣摆扎进裤子衣物首饰外露
三进入洁净区必须戴帽子口罩严密遮盖头发口鼻污染时更换
四手术室工作员留长指甲途指甲油
五手术衣手术室外区域穿着
六外出必须穿外出衣符合手术室出入流程
手术室专业护士准入制度
进入手术室护士必须首先通院岗前培训考核合格
二进入手术室护士必须热爱手术室护理工作具健康体魄高尚职业道德情操
三手术室护士岗前必须两月手术室专业培训培训容包括：学手术室项规章制度工作流程岗位职责岗位特点岗位求常器械仪器设备保养项菌技术操作消毒灭菌基知识种手术体位正确摆置方法基手术配合技术科常见手术配合方法护理表格填写常麻醉方法药知识术前访视中病交流沟通等课程
四培训结束根培训容进行理实际操作考试考试合格方准许进入手术室工作
手术室职业安全防护制度
医务员须遵标准预防原病血液体液血液体液污染物品均视具传染性感染性物质接触物质时应采取防护措施医务员应积极参加安全防护知识培训掌握安全防护知识技术提高防护意识
二手术室应配备职业防护品铅衣铅板洗眼装置锐器盒防护眼镜安全型医疗具等
三医务员注意双防护防止病疾病传播医务员防止医务员疾病传播病
四术中锐器传递注意防护采handfree技术术正确处理锐器锐器直接放入锐器盒禁止手直接接触锐器回套针帽等危险动作防止锐器刺伤
五术中需X光透视手术安排铅防护专手术间医护员需穿铅防护衣铅防护板屏蔽非检查部位减少射线体危害
六医护员进行必免疫接种提高机体免疫力
七医务员发生职业暴露职业暴露处理流程进行处理报告
层流手术室理制度
进入手术室员必须符合手术室着装理规定
二手术室卫生求：环境清洁整齐物品合理定位安放物品门窗墙壁等灰尘环境微生物监测达标
三手术室周次彻底扫全面进行种物品清洁消毒处理工作包括墙壁板
四日晨7时含氯消毒液手术灯吊塔等台面擦拭完毕然开层流净化装置
术中空气净化持续开机手术开始关闭手术间外走廊门保持手术间正压状态防止空气流
五术清扫板时须净化空调调低速运行关闭卫生处理完毕须开机净化1时关闭
六连台手术中间需进行空气净30分钟宜
七回风口滤网应周彻底刷洗次保证空气净化效果
八月专负责空气培养物体表面细菌监测工作保留监测结果超标时时查找原作相应处理次复测
九年进行次层流系统技术监测监测指标包括换气次数静压差风速噪声光度新风量温湿度等专业技术员完成
手术间理制度
手术间需保持清洁整齐周次物品效期卫生全面检查记录物品定位放置物时
二手术医生进入手术室前应妥善安排病房工作术中传电话携带手机入室
三手术间保持肃静严禁声喧哗禁止谈手术关话题
四手术开始关闭外走廊门保持正压状态防止空气流量减少员走动严格控制手术间数巡回护士负手术间理责发现违反规定行时进行理违反者应立纠正手术间争辩
五术中空气净化持续开机保持合适温湿度
六岗位员必须严格遵守菌技术操作规范
七行感染手术手术间门应挂提示标记
八手术中巡回护士麻醉师应坚守岗位擅离手术间工作需必须离开时应互相告知禁止时离开
九手术完毕医生护士麻醉师起病抬车安置道病未离开手术间前擅离开手术间严防病发生坠床意外
感染手术理制度
感染手术应手术通知单注明感染种类便合理安排准备必物品感染手术应手术间门口挂醒目标志
二特殊感染手术需确定手术立手术室联系便手术室时安排感染手术间施行参加类手术必须严格遵守感染手术理制度确保患者工作员安全
三澳抗阳性丙肝手术应安排天常规手术台实施特殊情况时手术间须消毒处理净30分钟方实施手术
四类员严格执行菌操作隔离技术避免扩播散范围
五特殊感染手术物力求简单术前需物品移室外手术次性敷料设室外两名巡回护士进行配合
六特殊感染手术参医务员必须沐浴更衣方离开进入手术间
七术处理感染手术处理流程实施
硬式镜清洗工作制度
事镜手术镜清洗消毒灭菌工作医务员应具备镜清洗消毒灭菌方面知识接受相关医院感染知识培训严格执行关规章制度
二镜清洗消毒应专室进行清洗消毒室应保证通风良
三工作员清洗消毒镜时应穿戴必防护品包括工作服防渗透围裙口罩帽子手套等
四镜附件配备数量应医院规模接诊病数相适应保证器械前达相应消毒灭菌合格求保障病安全
五基清洗消毒设备配备：包括专流动水清洗消毒槽超声清洗器高压水枪高压气枪计时器通风设施50ML注射器种刷子纱布棉棒等消耗品酶洗液适镜消毒剂75乙醇等
六设专负责镜定期保养工作时沟通保证设备处备状态
硬式镜清洗程序
水洗
镜放入清洗槽中流动水彻底清洗血液黏液等残留物质擦干
二酶洗
1酶洗液配制浸泡时间产品说名书
2擦干镜轻置酶洗槽中拆卸部件应拆开酶洗液应完全浸泡注射器抽吸酶洗液洗器械腔器械表面酶洗液擦拭
3超声清洗器处理部件清洗5~10分钟
三清洗
1酶洗流动水彻底清洗镜部件腔应软毛刷刷洗水枪注射器彻底洗腔
2高压气枪腔气排出腔水分
四动清洗消毒设备必须符合消毒理办法规定具体操作方法说明
五注意事项
1酶洗液清洗次镜应更换
2器械轴节部弯曲部腔软毛刷彻底刷洗刷洗时避免划伤镜面
3镜导线先清水湿纱布擦净血迹酶洗液湿纱布擦洗清水湿纱布擦干纱布擦干盘旋成直径15CM圈状保存备
4应洗槽酶洗槽清洗槽充分刷洗效氯含量500MGL含氯消毒剂消毒30分钟刷洗干净干燥备
5戊二醛浸泡消毒槽更换消毒剂时必须彻底刷洗灭菌
手术患者发生呼吸心跳骤停应急预案
应急预案
1．手术患者进入手术室手术开始前发生呼吸心跳骤停时应立行胸外心脏压工呼吸气插快速建立静脉通道根医嘱应抢救药物时呼医务员帮助抢救必时准备开胸器械行胸心脏压术抢救程中应注意心肺脑复苏 必时开放两条静脉通道
2．术中患者出现呼吸心跳骤停时先行胸外心脏压术未行气插患者应立行气插辅助呼吸必时开放条静脉通道
3参加抢救员应注意互相密切配合条紊严格查时做记录保留种药物安培药瓶做实准确记录抢救程
4．护理值班员严格遵守科室项规章制度坚守岗位术中密切观察病情便时发生病情变化快采取抢救措施
5．急救物品做四固定班班清点完率达 100 保证应急
6．护理员熟练掌握心肺复苏流程种急救仪器方法注意事项
二程序
立抢救 → 胸外压 → 气插 → 快速输液 → 遵医嘱药 → 密切配合 → 症处理 → 时记录
手术室突发意外事件应急预案
应急预案
1手术室时应备足量手术器械敷料日清点补充保证应急
2常抢救手术器械等常规备包消毒时备足量次性消耗材料保突发抢救
3类抢救药品仪器固定房间放置严格交接保证性良备应急
4全体医护员熟练掌握种抢救技术熟悉抢救药品药物作方法
5工作员高度责心应急力遇紧急抢救手术手术室护士麻醉师应立迎接病查伤情认真交接配合抢救班分工负责忙乱
6遇量伤员立启动员应急预案时通知相关员立达手术室进行抢救通知根伤员伤情合理安排手术房间员科护士长统指挥
7洗手护士准备切器械包敷料次性耗品开启手术间净化设定合适温度
8巡回护士备电刀吸引器输血输液品等时备抢救车备抢救
9麻醉师备中心吸氧装置呼吸机麻醉品类药品等确保手术时进行
10时安排1～2名医生护士专门负责取血送标等外出工作保证病短时间效抢救
11相关员密切配合手术医师进行手术抢救做切记录
12根情况时医务处护理部联系时报告协调
二程序
时做准备→熟悉抢救技术→伤情合理安排→快手术抢救→密切配合→做记录时报告
手术中突然停电应急预案
应急预案
1手术程中果突然遇意外停电跳闸等紧急情况时医务员应采取补救措施保证手术利进行
2果手术间停电立检查否跳闸保险丝问题针相应问题进行解决时通知电工班
3果全科停电总务护士护士长立通知电工班查原询问启动备电情况通知手术间稳定气氛手术间根需启仪器备蓄电池蓄电池装置仪器行手工操作全麻病简易气囊维持呼吸
4停电期间手术间护士离开手术间密切观察患者病情变化便时处理紧急情况清醒病进行解释安慰消紧张情绪
5电仪器关闭免突然电时损坏仪器
6电开手术仪器重新调整参数
7位护士应熟悉电工班电话手术间电路控制箱位置操作
8仪器蓄电池应保持长期备状态专负责定期检查保持应急
9护理员停电时间原患者特殊情况准确记录巡回记录单书写报告交关科室
二程序
查找原→启蓄电池→观察病情→关闭仪器参数→电重新调整参数→记录停电程患者情况报→蓄电池充电备
手术室火灾应急预案
求：
1日值班班员认真检查处安全确保手术电气关闭
2工作员应知道消防通道灭火器准确位置会正确灭火器
二应急程序：
1旦发生火灾应立呼求助时拔报警电话3119报告护士长总值班时集中现灭火器材员积极扑救
2关闭电源气源开关转移易燃易爆物品准备手电筒应急明
3关房屋门窗减少火势扩散速度
4必时通知手术间暂停手术伤口纱布填塞敷料盖手术间医生护士病转移推车形成组员快速撤离
5开消防通道疏通员清醒病先护送离开火灾现场
6情况危险走消防通道撤离时必须两拉住床单抬出通道巡回护士守病身边安抚病
7撤离时切勿电梯防止断电致撤离成功
8必时抢救贵重仪器设备科室资料
9．工作员必须等病全部撤离方离开
三正确灭火器：
1占领风风喷
2距离4米效2—3米效
3力拔安全栓准火源力压板
4灭火器倒置侧
5灭火时远准火焰根部
6轻易放压板喷底
7新安装
麻醉科理
麻醉科工作制度
负责麻醉者术前天科室熟悉手术病员病历项检查结果详细检查病员解思想情况作必交确定麻醉方式开术前医嘱重手术术者起参加术前讨制订麻醉方案
二麻醉前应认真检查麻醉药品器械否完备严格执行手术操作常规查制度保证安全
三麻醉者麻醉期间坚守岗位密切观察认真记录异常情况时术者联系研究妥善处理刚事麻醉者实进修员严格求具体指导
四手术完毕麻醉终止麻醉者麻醉记录单项填写清楚危重全麻病员麻醉者应亲护送值班员交手术麻醉注意事项
五麻醉应进行术访全麻重危病新开展麻醉技术新麻醉药品应二十四时访关情况写麻醉记录单遇发症应协处理严重发症应级汇报
六术应时清理麻醉器械妥善保定期检修麻醉药品应时补充
七时参加抢救呼吸心跳突然停止等危重病应员值班操作技术急救器械等方面做准备
室质控制度
建立健全麻醉标准化规范化理核心质控制度定期开展基础质量环节质量终末质量分析评价结合典型病例进行质量意识教育
二进修轮转新岗医师必须进行岗前教育培训
三麻醉质控求月进行麻醉质量统计分析评价通报全科违规员时进行教育麻醉质量存突出问题抓紧时间调查处理时纠正提出整改意见重问题科室处理外应医务处报告真正做问题调查清楚事接受教训整改措施落实思想认识提高
四提高麻醉方案麻醉记录单书写质量保证麻醉记录准确时完整整洁致性
五科室成立室质控组科领导质控标准完成质量监控务麻醉质量理作奖金分配重指标
麻醉操作分级理制度
助理医师：级医师指导作助手担基麻醉工作神阻滞麻醉低位腰麻骶硬膜外麻醉部分全身麻醉气插术
二低年住院医师(学毕业事麻醉工作三年)：独立指导助理医师进行述种麻醉操作理完成常规监测技术
三高年住院医师(学毕业事麻醉工作三年) ：低年住院医师容外行高位硬膜外麻醉部分开胸麻醉脑外科麻醉双腔插技术熟悉术中种监护技术掌握心肺脑复苏术
四治医师：采治医师负责制指导助理医师住院医师进行述种麻醉操作理独立操作病危疑难病例麻醉掌握种特殊病例麻醉心脏直视手术麻醉完成特殊监护技术熟练掌握心肺脑复苏术
五医师：指导级医师操作较疑难病例麻醉解决级医师麻醉操作问题开展关麻醉新方法新技术
麻醉方案审评制度
麻醉方案麻医师（原求治医师资格科室考核批准高年资住院医师）负全责低年资住院医师进修实医师负责次日病进行麻醉访视制定初步麻醉方案
二麻醉方案参考四方面制定：(1)手术部位预期手术时长(2)院麻醉条件医师验(3)存系统疾病严重程度(4)尊重病亲友观愿求
三午班班前访医师病麻醉方案麻医师汇报麻医师负责方案进行审查修改
四方案确定麻医师计划书签字示负责第二天手术前麻医师必须审核麻醉知情意书等否签字方案确定必须严格遵循情况变化必须改动须麻医师意
五危重疑难特殊病（VIP员医院职工等）麻醉方案麻医师须科学科带头汇报麻醉日早晨交班时提请全科讨必时须医院部门直院长汇报批准执行
会诊制度
麻醉科会诊遵循医院相关会诊制度进行涉手术麻醉急救复苏呼吸理重症监测急性疼痛控制动静脉置分娩镇痛门诊诊疗麻醉等病均属麻醉科会诊范畴
二会诊前相关科室医师电脑预约提出邀请特殊病急诊病电话邀请完成会诊补会诊邀请单
三麻醉科指定专定时间阶段负责会诊原日负责会诊治职称医师负责必时请科医师气插心肺复苏等急会诊值急症班高年资住院医师治医师负责困难时请示级医师确保科室会诊电话24时畅通
四麻醉科接会诊邀请应规定时间达会诊场原求般性会诊暂集中安排午进行紧急会诊必须10分钟达
五达会诊场麻醉医师首先解病情阅读病历然病进行体检针麻醉相关问题进行专门检查评估然时进行处理
六会诊医师针邀请需提出明确处理意见危生命问题采取时效处理措施会诊毕会诊单书写格式会诊意见写电子会诊单提交印签字
七急会诊需立进行技术操作等处理时麻醉会诊医师应边快速准备边简听取医师病情介绍讨处理方案签署必知情意书进行视具体情况异常紧急情况破常规必非侵入性重发症危险措施（面罩吸氧等）时先行落实
八院外会诊须医务处意办理手续方派出医师
九麻醉会诊书写容：（1）麻醉相关病史（2）体格检查麻醉相关体征（3）麻醉风险评估（高危中危低危）（4）麻醉处理方案
急救复苏抢救理制度
复苏成功首问题争取时间麻醉科专急救值班关求值班员接院电话应10分钟现场
二急救值班员应具心肺脑复苏基知识技熟练气插工通气心脏起搏颤心血药等
三麻醉科常规准备急救车外出急救箱置气插器具简易呼吸器抢救药品等建立交接班制度班例行检查制度
四急救物品日常理麻醉科护士负责天早晨补缺维护保养药品器械设备
麻醉前访视制度
麻醉前天麻醉医师病房访视手术病详细阅读病史认真检查病全面解病情术式认真填写麻醉前访视表开具麻醉前药制定麻醉方案
二病介绍麻醉方法注意配合事项取病信解病思想疑虑完成麻醉知情意书签字手续
三麻醉前讨会访视医师全科报告病情况麻醉方案讨发生问题提出防范措施遇特殊疑难危重病麻醉应作重点讨讨情况记录必时医务处报告备案
四病术前准备足应调整手术时间必时协助手术医师进行围手术期治疗需停手术应停手术制度处理
麻醉知情意书签字制度
麻醉知情意书签字制度提高麻醉医疗质量保证医疗安全密切医患关系减少医疗纠纷起积极作
二麻醉前天访视病病家属介绍麻醉方法麻醉前准备麻醉程出现麻醉风险处理策取病信合作取家属理解支持完成麻醉知情意书签字包括病家属麻醉医师签字签署日期
三急诊病应先做简单询问体检根病情确定麻醉方案完成知情意签字手续
四麻醉知情意书采专门格式文件麻醉知情意书作病历组成部分麻醉完成立放病历中档
麻醉访制度
麻醉病访三天访结果记录麻醉记录单背面发现良情况应继续访特殊问题者访直康复出院
二遇麻醉关发症应会病房医师处理提出处理意见访病情痊愈
三发生麻醉意外事差错等应分析病情协处理必时请相关科室会诊讨医务处报告
四例麻醉病均认真总结麻醉前麻醉中麻醉完整记录积累资料总结验教训
麻醉病例讨制度
具教学意义疑难死亡少见病例科持进行讨术中发生问题提出相应措施
二月定期回顾性总结手术麻醉病例重点重危病抢救程验教训死亡病例应周详细讨分析麻醉相关素总教训
三院外会诊副医师高年治医师担院会诊治医师担参加讨麻醉相关问题提出明确意见病情术前准备足需停止麻醉应副医师会诊意
五病例讨方式遵循医院关规定医师负责汇报病历级医师补充全体医师充分发言级医师总结记录专
药品理制度
建立科药房护师专门理提供手术抢救危重病等药品供应
二分类理
1．药品分成常规药特殊药抢救药毒麻贵重药四类常药抢救药基数固定放置手术间便麻醉前领取钥匙护士专负责天定期检查补充数量
2．周药品效期进行检查变质期时处理确保药品安全
3．毒麻药品严格专负责专柜加锁专账册专处方专册登记五专求麻醉药麻醉医师书写处方专核空安瓿红处方数目相符
4．贵重药肌松等药物需冷藏药品储存冰柜加锁
三天统计发送药品数量确保药品消耗回收计价吻合药品做期药品标签丢失瓶盖松动说明详变质混浊安瓿破损名称模糊确保药安全
四麻醉中特殊药需治医师意应
五麻醉药品外特殊需时需科批准时数清
疼痛治疗理制度
疼痛治疗强调治疗技术规范化访常规化填写专门表格存档备查
二治疗前应明确治疗目科室制定相关疼痛治疗规范治医师医师拟定适宜方案疑难病例必时请级医师研究治疗方案
三治疗前备急救药品器械首次药患者观察15分钟方离开
四术疼痛治疗病时交病房护士观察病情天少次巡视病调整药剂量速度发生发症应时处理
麻醉恢复室工作制度
麻醉科领导负责恢复室麻醉科医师持日常工作指导护士完成相关工作
二手术麻醉药肌松药神阻滞作尚未消失常易发生呕吐误吸缺氧高碳酸血症水电解质衡紊乱诱发心血呼吸功紊乱必须恢复室密切观察监测治疗时观察记录病情变化确保麻醉病安全
三恢复期病常规监测项目包括：血压呼吸脉搏血氧饱度心电图补液量速度尿量引流量等必时检查血常规血气
四恢复室应予病充分镇静镇痛防止躁动坠床等意外
五病离开恢复室应符合列标准：
1．全麻者需完全清醒正确回答问题咳嗽力握拳力呼吸道通畅循环功稳定吸入空气5分钟血氧饱合度>95％
2．椎麻醉病量镇痛镇静药物迟发性呼吸抑制者应恢复室观察处理直意识清楚通气满意循环功稳定
六达出室标准恢复室护士协助工友护送病安返病房病房护士交班离开
七安置术镇痛泵病恢复室护士负责访评估规范调整药遇难处理问题时请示恢复室医师
良事件报告制度
时发现良事件床安全隐患减少医疗差错避免医疗纠纷保障患者安全手术室安全高效运行进步提高围术期麻醉理水科室严格实行良事件报告制度
麻醉科发生良事件指床麻醉疼痛治疗程中影响患者手术治疗效果危手术患者安全引发医疗纠纷医疗事事件良事件包括影响麻醉科床医疗工作正常进行素（未时开始麻醉诱导时取消手术接台时间延长等）
二求麻醉医生认真填写良事件报告表表格填请表格麻醉记录单起交床收集保紧急严重良事件应第时间报医疗医疗负责妥善处理制定进步防范措施需报医务处情况告知科时报
三床医疗秘书负责整理月发生良事件报告表月召开全科工作会议（Staff meeting）报告
四科室积极动报告良事件医生予表扬已发生良事件未时报引起良果麻醉医师负责计入年终医师技术考核档案
麻醉差错事防范制度
常开展医疗安全教育树立预防思想实行医疗安全麻医师责制坚守岗位集中精力疑意外先兆立妥善处理
二负责排班医师应级医师职责实际业务技术力安排手术病麻醉工作
三充分做麻醉前准备病情判断严格检查种麻醉器械设备确保抢救器具完抢救药品齐全
四严格遵守项操作规程消毒隔离制度定期检查实施情况防止差错事
五严格查制度麻醉期间药物输血输液做三查七药品剂量配制日期法药途等两查特注意易搞错相似药物相似安瓿抽药注射器身必须注明药品名称毫升剂量防次误安瓿等应保留病出手术室丢弃便复查
六没麻醉机设备严禁开展麻醉工作易燃易爆麻醉药严防起火爆炸种麻醉气体接口钢瓶颜色标志醒目
七施行麻醉者必须掌握气插术岗工作年尚未取执业医师资格执业注册者独立担麻严禁没学历非麻醉专业医师未专业培训员担麻醉工作允许位麻醉医师时实施监两台手术麻醉
八应新技术新方法新药品必须科意报医院批准预定方案实施
九安排常规麻醉原专负责底交班特殊情况需交接班时交班容包括病情况麻醉特殊药输血输液等坚持接班充分班走坚持岗位交班手术台旁交班急危重症病例手术律准交班协处理
十围麻醉期重问题应时级医师科汇报采取积极处理措施医疗事差错意外严重发症均应进行全科讨吸取教训认真整改严重差错事须时医务处报告
麻醉记录单理制度
麻醉记录单手术治疗病医疗档案部分进行教学科研工作珍贵资料求麻醉医师必须认真填写
二麻醉医师应实麻醉记录单项填写完整字迹清楚复写注意复印纸干净清楚必时时更换
三麻醉记录单麻醉档案理者专负责天整理统计相关数月日期整理统档保存
四年做出工作量等数统计报表然存入档案柜统理
麻醉科信息理制度
全科麻醉资料图书实行专负责集中统理资料图书存放资料柜档案柜定期检查核
二编制资料图书目录索引卷袋汇集装订成册科室医疗教学科研服务
三严格执行阅登记手续签字阅退时办理注销手续
四资料图书包括：(1)麻醉记录单重医疗档案宝贵科教原始记录(2)全年麻醉种类统计医疗缺陷失误麻醉发症登记麻醉分类登记麻醉交班记录等(3)文登记学术活动登记科研成果登记等：(4)继续医学教育登记麻醉学班进修医师档案等(5)年终总结阶段工作结 (6)麻醉专业书麻醉工具书麻醉参考资料麻醉学术会议资料等(7)仪器设备手册说明书等（8）医院科室关制度规范等
五时掌握麻醉专业新动态网络获取新资料装订成册麻醉医师解掌握新知识
六计算机网络：科室设计算机网络目促进麻醉专业技术员水提高危重病救治床麻醉资料收集处理科研教学 外作严禁载关资料
麻醉仪器设备理制度
手术间麻醉具理日该手术间实施麻醉者负责实行岗岗检查核工作丢失损坏应时报告通知负责员进行补充
二贵重仪器设备专负责保定期请专业员维修校准仪表数详细登记建档保证麻醉设备完率
三麻醉机应关闭种开关取种衔接螺纹呼吸囊彻底清水洗晾干特殊感染应特殊感染常规处置
四麻醉具定期进行消毒更换麻醉科护士负责
麻醉科消毒隔离制度
麻醉准备间保持清洁物品摆放序
二次性菌物品专柜存放保持整洁效期保存
三重复麻醉喉镜镜片福尔马林熏蒸消毒清水洗干净备
四麻醉机螺纹清洗干净放入1：10084消毒液泡30分钟清水净凉干备
五次性麻醉品重复
六特殊感染手术病麻醉物严格消毒处理病
七麻醉机监护仪麻醉桌等物品仪器麻醉者清洁整理摆放位动物原
第十章 门诊理
门诊工作制度
分院长领导科应加强科门诊业务技术领导行政理
二疑难病症两次复诊确诊者应时请级医师诊视
三院条件诊治情况意院外介绍转诊病
四接诊病认真负责省卫生厅规定格式记载门诊病历门诊部定期检查
五门诊检查科室做种检查结果必须做准确时
六门诊科应病房加强联系便根病病情安排病床病时救治
七做分诊工作严格消毒隔离制度防止交叉感染做疫情报告
八门诊工作员做动热情服务关心体贴病耐心解答问题简化服务流程
九门诊医师应合理检查合理药减轻病负担
十门诊医师工作期间饮酒院区禁止抽烟接诊病时接听手机
十门诊科根专业特点建立必规章制度种诊疗常规操作规程岗位职责认真做登记统计报等工作
十二门诊科室医务员门诊部统领导进行工作认真执行医院科室规章制度严守工作岗位
门诊护理工作制度
护理员觉遵守规章制度坚守工作岗位迟早退脱岗班时间做工作关事情
二护理员衣帽整洁仪表端庄语言规范礼貌
三督促卫生保洁员保持诊室整洁卫生
四维护候诊秩序保持诊区安静时疏导病诊
五分诊台值班员提前10分钟岗做开诊前项准备
六做初复诊分类时安排患者序诊
七服务态度热情接患者耐心解释做健康宣教工作
八加强巡视老弱病残重患者重点顾时安排诊
九免费提供轮椅开水等便民服务显著位置摆放征求意见提出意见处理结果
十严格执行消毒隔离制度避免交叉感染发现传染病时传染病求进行理
十准确填报门诊量日报表
十二室工作员严格执行菌操作规程熟练掌握换药技术解伤口情况动作轻柔保护引流通畅保证换药效果
十三换药室项物药品应定点放置定时清点补充门诊工作会议制度
门诊部会议制度
门诊组长会：门诊部副持床科室门诊组长参加月次传达级指示汇报门诊工作情况检查门诊制度执行情况研究安排工作
三业务协商会：门诊部组织门诊关科室领导参加根需定期召开处理门诊工作中涉两科室问题
二门诊联席会：门诊部副持床科门诊组长医技科室领导关职科室负责参加般季召开次协调门诊科室医技职科室关系处理涉科室夸专业工作难点
门诊宣教工作制度
门诊部办公室专负责门诊宣教工作认真执行级健康教育工作计划
二门诊厅走廊候诊室健康教育宣传板宣传橱窗普卫生保健知识
三维护门诊电视宣教系统收集整理宣教素材针性制作专题定期更新
四科室针科特点宣传常见病发病季节性传染病防治知识医师诊治疾病程中积极宣传疾病防治知识
五门诊宣教工作做年初计划年底总结确保健康教育工作常化制度化
门诊统计工作制度
做门诊处方门诊病历等种医疗文书质量统计
二开展门诊服务质量调查做门诊服务满意度调查表发放回收分析
三理科做传染性疾病汇总报
四做门诊退费登记分析退费原针性制订改进措施
门诊首诊负责制
体现病高度负责精神保证医疗服务时性连续性效性安全性院诊病实行接诊科室接诊医师首诊负责制
首诊医师须求门诊病进行病史采集体格检查做必辅助检查病历记录等诊断已明确患者应时治疗
二已接诊非科疾病患者首诊医师应详细询问病史进行必体格检查认真书写门诊病历耐心患者介绍病种应诊科室
三已接诊诊断尚未明确患者首诊医师应写病历做检查请级医师会诊邀请关科室医师会诊诊断明确时转关科室治疗
四遇危重患者需抢救时首诊医师必须先抢救病时报告相关诊疗组级医师科参抢救工作已接诊非科室范畴重危病首诊医师首先病进行般抢救马通知关科室值班医师接诊医师场介绍病情抢救措施方离开提前离开期间发生问题首诊医师负责邀请医师应立赶现场明确科疾病应接收病员首诊医师责进行抢救推诿擅离
五复合伤涉学科危急重病首诊医师应积极抢救病时报告级医师科时邀请关科室医师会诊协抢救必时通知医务处门诊部便立调集关科室值班医师护士等关员参抢救诊断明确时转疾病相关科室继续治疗未明确收治科室前首诊医师应负责底理推诿拖延抢救
六群发病例者成批伤员首诊医师首先实行必抢救时通知医务处门诊部分流病组织相关科室医师护士等参抢救
七危重体弱残疾病需进步检查转科入院治疗首诊医生应关科室联系亲安排医务员做病护送交接手续
门诊会诊转诊制度
诊三次确诊治疗效者诊医师应请级医师会诊病情复杂者作疑难病历提请讨予记录提出会诊讨延误病情发生意外追究科室责
二病情复杂需请科会诊首诊医师应详细填写会诊单注明会诊科室目危重急诊病应护送口头交班会诊科室接会诊通知应立指派治医师职称医师接诊前会诊
三病情复杂需请二科会诊时科门诊部提出门诊部时组织关科室会诊夜间节假日行政总值班组织关科室会诊
四会诊医师进行会诊时应认真负责全面复全部病案记录补充询问关病史亲检查病提出诊断处理意见
五持医疗单位会诊介绍信患者接诊医师认真检查会诊单详细记录检查结果诊断意见治疗建议门诊部盖章转回原单位
六严格掌握转诊制度转外院检查治疗病诊医师应详细填写病案注明转诊原科负责高级职称医师签署意见转诊院进行检查项目原转外院检查
门诊疑难病例讨制度
门诊患者诊三次难确诊涉脏器严重病理生理异常作疑难病例进行病例讨
二疑难病例讨科举行邀请相关科室联合举行
三疑难病例讨前应做准备负责治医师应关材料加整理做出书面摘发参加讨员作发言准备
四疑难病讨科室三级医师持负责介绍解答关病情诊断治疗等方面问题提出分析意见讨结束时持做总结
五疑难病例讨应记录记录包括：容点参加员持考虑诊断治疗方案应做工作验教训注意事项等等讨记录全部部分容整理附页抄写参讨医师签字入病历
专家门诊理制度
专家门诊科三级医师已取副高职称申请获出席专家门诊资格床医师担
二床科室需根科工作员情况科安排出席专家门诊选出诊时间周五周排班表送交门诊部门诊服务台负责统挂牌挂号室负责分诊挂号
三专家出席专家门诊时间应固定意变动出诊者科安排专家出席空诊调整情况应提前通知门诊部
四专家出席门诊时应坚守工作岗位意离岗遇会诊等情况应专家诊通知门诊部
五普通门诊危重急性疑难病症需专家会诊时需行挂号慢性病普通门诊医师检查需专家门诊者嘱病员次门诊时挂专家号诊
六完成定量门诊外低年资医师工作进行指导专家普通门诊＞2次周提高普通门诊医师医疗技术水
门诊病历书写规范
门诊病历书写求字迹清楚整洁删改文字通容完整
二门诊病历封面容逐项认真填写
三初诊病病历中应包含五项容（述病史体检初步诊断处理意见医师签名）中：①病史应包括现病史史疾病关史婚姻月生育史家族史等②体检应记录阳性体征鉴诊断意义阴性体征③初步确定性疾病诊断名称分行列出量避免查诊等字样④处理意见应分行列举药物特种治疗方法进步检查项目生活注意事项休息方法期限必时记录预约门诊日期访求等
四复诊病应重点记述前次诊项诊疗结果病情演变情况体检时侧重次阳性发现应重复检查注意心发现体征补充必辅助检查特殊检查三次确诊患者接诊医师应请级医师珍视次疾病律初诊病书写门诊病历
五次诊均应填写诊日期
六请求科会诊时应请求会诊目求科初步意见病历填写清楚
七邀请会诊医师应请示会诊病历填写检查见诊断处理意见
八门诊病需住院检查治疗时医师填写住院卡
九门诊医师转诊病员应负责填写病历摘
十法定传染病应注明疫情报告情况
门诊处方书写规范
医师必须签字印模样留药剂科医务处门诊部
二处方般钢笔书写字迹清楚涂改涂改医师必须涂改处签字加盖医生印章
三处方容应包括项：姓名性年龄单位科门诊号者病案号病情诊断药品名称剂型规格数量药方法医师签字印章年月日
四药品制剂名称剂量应中国药典卫生部颁发药品标准准医疗需必须应特殊剂量时医师须药房工作员取联系说明情况方取出药品
五处方药品数量律阿拉伯字码书写药品量单位克（g）毫克（㎎）毫升（ml）国际单位（in）计算
六药剂师（药剂士）权监督医生科学药合理药出现违反规定乱开处方滥药品情况药剂科权拒绝调配情节严重应报告门诊部检查处理
七关毒麻限剧药处方遵毒限剧药理制度规定国家关理麻醉药品规定办理
八药剂科擅修改处方处方错误应通知医师更改配发处方合规定者药剂科权拒绝调配
九医保公疗处方适规定
疫情报告规定
建立健全疫情报告系统预防保健科床科室辖区工厂学校卫生室均设疫情报告员预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作
二科疫情报告员均应法定传染病报告时限时报告疫情甲类传染病乙类传染病中艾滋病应立报告6时预防保健科报防疫站乙类传染病监测区域丙类传染病 12时报区防疫站
三种门诊夫接诊传染病旦确诊疑似甲类传染病应时填写传染病报告卡报防疫站科室疫情报告员负责确诊入院病传染病疫情报告工作
四预防保健科疫情理员天收集疫情分类登记报告关防疫站期报旬报表月25日30日科室核疫情检查漏报迟报情况更正误报然汇总统计报存档备查注意保密
五鼓励关员做疫情报告工作床科室医师时准确填报疫情卡片均业务收入中提成奖励预防保健科统计报财务科发放漏报迟报谎报疫情甲类传染病医疗事处理乙类传染病医疗缺陷处理计入季度工作质量检查科室奖金挂钩
传染病疫情信息登记报告
严格执行中华民国传染病防治法中华民国传染病防治法实施办法突发公卫生事件应急条例传染性非典型肺炎防治理办法关规定
二建立健全相关登记：床科室建立门诊日志病房设立出入院登记检验科放射科建立检验放射登记（肺结核X线登记）诊住院检验检查病进行详细登记门诊病房建立传染病登记预防保健科建立全院总传染病登记
三严格执行首诊负责制医务员执行职务中发现传染病病疑似病病原携带者应立通电子病历网填写传染病报告卡报预防保健科疫情报告理员时登记科传染病登记备核查
四种登记报告填写求做容完整准确漏项错项具体求：
1门诊日志应包括姓名性年龄职业现住址病名发病（诊断）日期诊日期初诊复诊等基项目求登记齐全分科分月装订成册关科室门诊日志登记数该科挂号数符合率求85
2住院登记包括姓名性年龄职业现住址入院日期入院诊断出院日期出院诊断九基项目病住院出院时果入院诊断病名符需订正传染病时填写订正传染病报告卡报预防保健科
3传染病报告登记传染病报告卡山东省统格式
（1）传染病报告登记包括：病名登记日期患者姓名（14岁童（含14岁）填家长姓名）性年龄职业现住址工作单位（学校托幼机构名称）发病时间诊断时间（填时）报告时间订正时间填卡类型实验室检测结果报卡医师联系电话等
（2）床医生检验医生诊断传染病须传染病报告卡求填报报告卡填写必须完整规范错项漏项逻辑错误诊断时间填写时分钟填报应签名应填写工作单位（学校托幼机构名称）便早发现单位（学校托幼机构）疫情
4传染病疑似确诊病门诊医生询问病流行病学史进行记录
5检验科放射科工作员均传染病疫情责报告发现甲乙丙类传染病病例责义务进行报告检验标检测结果阳性超国家标准超正常值范围等够确定传染病者检测结果必须专保异常检验结果报预防保健科传染病阳性检测结果传染病登记专门登记肺部X线检查怀疑确诊肺结核检测结果直接送开具放射单医生阳性检测结果传染病登记专门登记
6责疫情报告发现甲类传染病乙类传染病中肺炭疽传染性非典型肺炎脊髓灰质炎感染高致病性禽流感病疑似病时发现传染病明原疾病暴发时应2时传染病报告卡通网络报告发现明原肺炎病例应立报告医务科传染病病疑似病规定报告传染病病原携带者诊断应天进行网络报告
7科室疫情理员月25日月底预防保健科核疫情登记时做传染病资料存档工作备级检查
8奖惩措施：迟报漏报1例传染病报告扣科室医疗质量分责1月绩效工资造成重影响关法规处理时准确报1例传染病报告卡院奖励1元
计划免疫工作制度
参加预防接种工作员明确目具高度责心严格科学态度掌握免疫程序制品性质接种方法途径禁忌证反应观察处理方法确保工作质量
二接种前详细询问病史禁忌证者律接种
三接种象部位方法剂量次数间隔时间应严格关说明级部门规定执行
四接种时严格执行菌操作实行针卡介苗接种器具专
五生物制品运输保存应说明执行符合求生物制品律准安瓿启开应规定允许期限完
六做登记统计总结工作时报级疾控计免科

门诊注射室工作制度
种注射应处方医嘱执行易致敏药物必须药品说明书规定做注射前药物敏试验
二严格执行查制度患者热情体贴
三密切观察注射情况发生注射反应意外应时进行处置通知医生
四严格执行菌操作规程操作时应戴口罩帽子
五备齐抢救药品器械放固定位置定期检查时补充更换
六天做室清洁卫生消毒必时进行采样培养
七严格执行隔离消毒制度防止交叉感染
心理咨询门诊工作制度
保密原
咨询容形式中心外传播影响中心声誉者受严厉处理承担法律责
1．原咨询时采取形式第三者应动回避
2．场合谈咨询者隐私包括专业非专业员谈话
3．咨询者亲友事领导等谈咨询者隐私非征咨询者意
4．报刊全文报导咨询者隐私需学术交流典型案例应注意隐私部分文字技巧
5．部门确定专业员外允许查阅心理咨询档案包括心理咨询师身行政部门咨询者行政部门
6．咨询者触犯刑律公检法机关认定出具证明外机构阅心理咨询档案
二真诚原
态度热情富情心难解决问题应专家取联系寻求进步解决办法
三情原
理解支持耐心热情创造轻松亲切温馨情境
四高效原
认真准确分析访者情况定期进行讨总结
五灵活原
超职范围问题意访者辅导者权拒绝
六职业道德
咨询员访者索取额外报酬礼物
康复医学科工作制度
康复医学科诊患者康复医师检诊书写康复病历确定治疗种类疗程
二病房会诊患者康复医师会诊求检诊确定治疗方法疗程填写会诊记录离床患者床边会诊治疗
三治疗室工作员严格执行查制度技术操作规程治疗前注意事项交代清治疗中细心观察发现异常时处理治疗认真记录
四疗程结束应时作出结需继续治疗者应医师检查确定
五进行高频治疗时应患者身切金属物品注意机器患者面绝缘患者工作员进行治疗操作时切勿砖墙水暖气道潮湿板接触治疗中患者触摸机器班前康复设备律切断电源注意安全防护
六爱护康复设备前检查擦拭定期检查维修避免震动损坏机器原件夏季时应机器定休息时间避免热时间避免热损坏零件冬季时应充分加热时间
七严格执行治疗室隔离制度避免交叉感染保持治疗室整洁肃静
中医科工作制度
中医科继承发掘整理提高祖国医学遗产宗旨积极搞门诊病房工作
二中医科病员诊断治疗中医方法必时请西医协助
三中医病员病情签署诊断病假死亡等关医疗证明根理法方药原认真书写中医病历病历记载完整准确整洁签全名
四承担教学工作认真带进修实员定期开展中医学术活动
五积极采集民间土单验方进行整理筛选验证确疗效推广应
六院外处方原转抄供参考医师未见患者概开处方抄方七特殊煎药方法服药时间医师患者交代清楚处方注明
八承担住院患者中医会诊工作认真做会诊记录必时定期诊
九弘扬中医特长时选择吸收应西医成功验断探索中西医结合治病新路子
营养科工作制度
数病济情况出发计划制订合治病原卫生求种治疗膳食
二特殊需限制某营养素外应根供应情况调配符合营养膳食定期计算营养价值营养成分热量足必须时解决促进病体力恢复
三制定医院膳食种类普通饭半流质流质种治疗膳食种膳食原容明文规定医护员解
四积极配合床开展床营养科研工作时观察疗效断总结验
五制定类膳食菜谱应考虑列点：营养价值治疗原伙食标准样调剂季节性食物病饮食惯等
六做营养知识宣传患者解营养健康关系治疗膳食床意义炊事配餐员进行营养卫生常识教育
七监督种膳食规定时间发出开餐前营养员重点检查尝味确认符合治疗原卫生求时发出
八严格监督关食品制备分发配膳保等应根医院条件制定具体求
营养科工作流程
营养查房工作流程
1营养医师进入负责病区查采取营养治疗患者根病历中记录病情变化患者体情况进行营养检测评估调整营养治疗方案开具调整营养治疗方案医嘱营养诊治程营养治疗调整容详细记录病程记录营养病历中
2．营养技师汇总营养治疗医嘱营养治疗医嘱分发营养治疗制备部门
二营养门诊工作流程
1．营养医师时出诊营养技师准备营养检测设备仪器
2．营养医师书写营养门诊病历诊疗规范患者进行营养检测评价营养诊断营养治疗方案制定营养指导
三营养治疗医嘱执行工作流程
1．开具营养治疗医嘱
2．营养治疗医嘱汇总录入分发营养治疗制备部门
3．根营养治疗医嘱编制治疗膳食食谱
4．功区完成营养液配制治疗膳食制作
5．核分发
四肠营养配制室工作流程
1．清洁消毒室环境物品准备
2．配制肠营养制剂
3．核发放
4．做室环境卫生物品清洁消毒工作
5．填写工作记录定期汇报工作
高压氧疗科工作制度
医务员熟练掌握高压舱设备装置维修保养操作方法保证治疗安全
二工作时坚守工作岗位意离岗病员热情治疗时时舱员保持联系
三认真监督高压氧治疗时严禁易燃易爆物品带入舱做全氧治疗时严禁尼龙化纤衣物等易产生静电火花物品衣物携带进舱
四安排陪舱员做宣传解释工作量减轻病畏惧心理初次入舱者详细介绍治疗程中常见反应注意事项患者家属配合治疗
五认真准确时填写项治疗护理操作记录单严格遵守医嘱进行治疗严格执行交接班制度
六治疗前应舱体部进行检查治疗进行养护项设备处良工作状态
七定期舱设备备药品进行检查更换备药品关员严禁乱动
八时清扫舱卫生定期进行高压舱室消毒严禁存放物品治疗关物品
氧舱应急情况处理规
舱发生火灾意事时操作员应沉着果断作出处理：
迅速开排气阀操作安全阀手柄舱外紧急排气阀应急排气2min快速减常压
二迅速关闭供氧供气入舱阀门关闭总电源开关
三开舱门迅速救出病
四开灭火器余火熄灭
五组织医院相关科室进行抢救发生减压病应设法救治
六立实报告级
七保护现场
八查清起火事原
九时总结高压氧医学分会报告便学术界进行通报吸取教训
健康保健中心工作制度
保健工作员良身修养职业道德服务热情周外宾服务时注意礼节尊重风俗惯保健象满意总目标确保医疗保健
项工作位
二做保健象外宾医疗保健工作专陪诊协调优先检查诊优先入住VIP病房
三做年少次健康查体工作求做登记统计总结时详细反馈查体结果
四采取种形式保健象积极开展健康教育健康促进活动季度编排期保健专刊月季度回访根具体情况时回访提醒复查
五工作便保健象提出求谋取私利
七严格请示报告制度
加强信息理沟通严格执行保健象健康状况住院报告制度重保健象院检查医住院出院急诊医院做特殊检查（造影窥镜MRICT等）重手术治疗时时报院领导住院期间出现病危意外时时电话书面报告外宾住院病情变化等时院领导外贸局高新区社会事业发展局汇报
八严格保密工作纪律
领导保健工作中涉保健象病历医疗方案病情报告体检等书面文书X线片CT片病理切片等相关载体均属保密范围扩散保健病历档案资料专柜分类分密级理专保重点保健象资料未批准阅复制工作中接触关领导生活惯言家庭琐事片健康状况住址电话号码等皆属保密范围泄漏外传
健康体检中心工作制度
实行科负责制健全科室二级理制加强医德教育坚持体检客中心提高体检质量服务质量
二诊室应保持整洁安静天工作前均警醒卫生扫整理
三制定体检流程体检客关员宣传强调相关注意事项
四建立报告审核制度加强质量理严体检报告质量关
五健全网络登记统计制度项工作数量进行登记统计
六制定全员职教育计划组织实施鼓励员工积极参加科研选题撰写发表文
七建立监督检查制度重视信息反馈切实转制度执行完善
胃镜室工作制度
急救药品理制度
1．抢救器械药品做定点放置定理定期检查时补充明显标志处备状态
2．抢救药品日清点班交接定期检查质量标签发现问题时处理交接班记录时补充
3．类物品登记数量时补充发现性时护士长汇报时维修更换
二镜室消毒隔离制度
1．镜室设镜清洗消毒室镜诊疗室清洗消毒室保持通风良
2．部位镜诊疗工作分室进行部位镜清洗消毒设备应分开
3．进入体消化道呼吸道镜喉镜气镜胃镜肠镜等必须达高水消毒
4．穿破粘膜镜附件活检钳高频电刀等必须灭菌
5．严格消毒技术规范进行镜清洗消毒
6．根工作需配备必镜清洗消毒设备
7．工作员清洗消毒镜时应穿戴必防护品包括工作服防渗透围裙口罩帽子手套等
8．日检查菌物品否期未物品严格分开明显标志种菌器械容器敷料缸定期灭菌
9．室定时通风换气日空气消毒拖洗面月进行空气培养记录
10．特殊感染HBSAg（+）病应安排日检查病镜应先消毒清洗消毒处理
11．禁止非流动水镜进行清洗
12镜附件清洗消毒时间应计时器控制
13．消毒镜季度进行生物学监测做监测记录化学消毒剂定期进行化学监测做记录需灭菌镜附件应月进行生物学监测做监测记录
三菌技术操作原
1．执行菌技术操作应清洁尘环境进行量限制员流动整理床铺扫卫生时进行
2．执行菌技术操作时衣帽整洁操作前洗手手擦干戴口罩
3．菌物品非菌物品应分放置菌物品暴露空气中必须保持菌包菌容器
4．夹取菌物品时必须菌持物钳菌镊
5．进行菌操作时未消毒手臂接触菌物品穿越菌区操作者应菌区保持定距离（20cm）操作时面菌区说笑咳嗽喷嚏等
6．菌物品必须灭菌处理方菌容器取出物品未放回菌容器
7．菌包外应注明物品名称灭菌日期日期先序排列便取
8．套菌物品供病免发生交叉感染
四镜医师准入制度
卫生部文件规定镜医师必须执行规范化培训准入制度镜医师必须培训考核持证岗项技术操作难度实行分级理制度根卫生部关镜诊疗技术培训考试批示精神结合院实际情况镜医师制度：
1胃镜
（1）学科学历事消化科床工作三年具定床验
（2）掌握消化道解剖生理病理
（3）已取胃镜操作资格医师指导完成300例胃镜操作前必须级医师指导操作独立操作权利诊断意见带教老师签名操作达300例镜理知识诊断阅片考试合格独立进行常见病胃镜检查级医师问题时指导诊断意见双签名胃肠手术病怀疑少见病例胃镜检查需级医生全科会诊
（4）利进行胃镜操作达1000例期间未发生良事件者次考核合格独立操作
2．常规结肠镜
（1）取胃镜独立操作资格者
（2）图识训练掌握肠病变（重点早期肠癌）分型形态学
（3）掌握基操作方法理解肠镜操作技巧
（4）级医师指导进行息肉切术200例活检组织500例腹部手术史病检查1500例进行第五阶段操作
五镜治疗技术
1胃结肠息肉治疗
（1）取胃镜常规结肠镜操作资格
（2）掌握高频电氩气刀性工作原理
（3）息肉切验级医师指导进行息肉切治疗达50例独立进行非特殊稳较蒂较粗息肉切术
2消化道出血急诊胃镜检查
掌握急诊胃镜检查适应证禁忌症具备处理检查程中突发情况力尤突发出血时行镜止血治疗力（系统培训）
3消化道狭窄扩张支架置入：普通胃镜检查少3000例方进行
4ERCP技术
（1）胃镜达3000例
（2）镜中心国家级医院镜中心系统学半年参观学200例者熟练ERCP操作医师指导开展部分工作
（3）训练者独立实施ERCP技术进行诊断性胆道造影胆道细胞刷标准ERCP取10cmCBD结石狭窄扩张支架ENBD300例
疼痛科工作制度
疼痛科周设全天假日门诊
二医院作息时间时班事请假岗脱岗空岗否医院关规定处理
三疼痛科诊病员应力做诊断正确治疗时服务热情登记完整患者提供优良医环境
四负责全院疼痛病咨询检查诊断治疗接受床科会诊邀请
五收住院病员医院床科求认真进行必检查诊断治疗合理收费
六严格执行医院项规章制度进行正常医疗工作：值班交接班病历书写病历讨业务学科间会诊等
七诊治常见疼痛性病时床科开展恶性疼痛诊治：种神痛晚期癌痛手术科室起做术镇痛痛流痛分娩等
八工作中认真执行种查制度疼痛科工作原疏漏遇疑难问题异常情况应时报告级医师便妥善处理
九班认真扫辖区卫生常保持工作区环境清洁整齐
十进修实医师级关规定严格理认真带教提高床技

疼痛科工作原
七禁
1．禁全身严重感染者(菌毒败血症)选神阻滞疗法
2．禁皮肤深层组织感染者作相应部位治疗操作
3．禁白血病出血倾患者采神阻滞疗法椎治疗
4．禁身体极度衰弱严重心力衰竭患者采神阻滞疗法
5．禁肿瘤患者早期采神阻滞镇痛免延误病情
6．禁忌时阻滞双侧神节
7．禁忌肿瘤身发生脊髓椎体患者行椎治疗
二八
1．勉强患者作治疗
2．患者交清楚操作
3．精力集中操作
4．明确诊断治疗
5．疲劳时进行神阻滞
6．轻易采取神破坏疗法
7．条件具备追求高难度技术操作
8．急救措施落实操作
三十四
1．良职业道德精湛医疗技术
2．高度责心严防差错事安全第
3．业务操作技术遇疑难问题异常情况时绝回避勉强操作时报告级医师便妥善处理
4．选创微创轻创重创治疗原力提高疗效减少病员痛苦
5．选简单效处方组合
6．熟悉常局麻药剂量浓度重复合剂药理作
8．根病情选熟练操作技术予治疗重部位穿刺
9．注射时反复抽吸针头移动认真实验防药液注错部位引起良果
10．熟知种神阻滞适应证禁忌证发证预防措施
11．熟悉掌握麻醉意外心肺复苏方法提高抢救成功率
12．严密观察治疗反应病直安全离院
13．反复运原疗法效果佳时善运综合疗法提高疗效度追求单疗法
14．善利现代科技信息断外界交流吐纳新充实扩专业涵促进专业发展
疼痛科治疗室工作制度
进入治疗室工作员衣帽整齐戴口罩非工作员禁止入
二治疗室陈设简单整齐存放私物品
三药柜常备药服药注射药外药清毒药剧毒药等分保标签清楚黑红蓝黄白区免误
四菌物品非菌物品严格区分放置菌物品必须注明菌日期超规定菌时间者(高压灭菌消毒夏天1周冬天2周)应重新消毒
五菌持物钳浸泡液周更换两次做瓶钳
六严格执行菌操作注射器次性材料手清理浸泡清点收存日供应室换
七毒麻剧药贵重药专加锁保认真交接班做丢失损坏
八器械物品摆放整齐定量定定位时请领报损耗严格交接手续
九常保持室清洁日定时空气消毒(紫外线日次周进行乳酸熏蒸次月作空气培养次)认真作消毒登记工作
十位病员治疗前施术者应家属交清楚病情治疗术优缺点注意事项认真填写施术意书患者意家属签字方施术术前作登记工作
十室菌容器周高压消毒次注射药液生理盐水必须注明开时间
十二施术前认真实行三查七制度违犯
十三遇病员治疗失严重反应时施术者应认真观察处理直病员恢复正常状态时病员离院
十四医院求定期进行必物体表面细菌培养：消毒液空气棉签手套等保证菌工作质量
十五次性卫生材料(含注射器针头帽穿刺包等)医垃圾入袋分类理便妥善处理
疼痛科治疗室查制度
注射治疗前必须严格三查七制度
1．三查：治疗前查治疗中查治疗查
2．七：床号姓名性年龄诊断手术名称部位
二备药前检查药品质量数量种类生产日期注意变质沉淀混浊絮状物安瓶裂痕破损效期批号符合求标签清者
三摆药品必须认真核误方执行
四易致敏药物药前应询问病员敏史毒麻限剧贵重药品时反复核保留安瓶便查种药物时注意配伍禁忌
五发药注射时病提出疑问应时查清方执行
六利器械作治疗时认真检查穿刺包手术包手套否合适包菌指示卡否变色消毒否期器械消毒液(含镊桶)否需更换空气否消毒
七急救物品月检查次容包括：喉镜亮否气导状态吸引器吸引氧气系统麻醉机呼吸器等功否良必急救药品否手输液全套装置否型号齐全常规备少量液体日检查次注意定时更换
八作注射治疗时必须争病意实施否强行注射作特殊部位(蛛网膜腔卵圆孔胸腹交感神等)穿刺注射时病意家属签字方进行
血液净化科理
血液净化科工作制度
患者宗旨热忱患者服务断提高服务质量
二坚持岗位责制医师护士技师擅脱岗串岗果事离开须关员请假告知
三建立质量安全理组加强环节质量终末质量控制定期分析质量问题时提出整改意见实施反馈控制效预防医疗事发生
四医师严格掌握血液透析治疗适应症禁忌症积极收治病组织血液透析治疗实施危重病抢救
五病历质量严格关加强病历等医疗护理文书书写保制度伪造隐匿销毁强化医护员伦理道德观念保护患者隐私权便告知患者病情需患者家属签字时必须患者指定授权委托书签字
六严格查制度护士执行医嘱三查七护士完成日工作须认真复查做次日工作准备发现问题时报告分两班（三班）透析时班护士须做交接班制度
七定期检查急救器材药品保证抢救工作正常进行
八工作时须严格执行菌制度避免交叉感染机严格操作规程进行
九加强学术交流开展科研工作断提高专业水新技术开展应做指证握准备
十班前仔细检查机器水电开关确保安全
血液净化科质量控制制度
血液透析室应提高质量理重性认识学解国外先进透析质量理验
二组建包括血液透析室护士长医师护士工程师护理员参加质控领导组进行效分工合作
三制定种质控表格包括患者异动情况透析适反应登记透析慢性发症登记患者定期透析疗效指标记录患者满意度调查等
四定期召开质控组成员会议总结成绩分析存问题提出解决办法
五质量理中体现精神断改进服务患者创造安全舒适高效体化透析服务
六质量理中应调动患者参质量理积极性常走访患者解血液透析科进步改进工作建议
血液净化科感染理制度
布局
血液净化室布局合理保持室清洁干燥通风安静设普通患者血液透析区隔离患者血液透析间治疗室水处理室复室储存室办公室更衣室诊室等分开设置
二员理
1．医护员进入血液净化科应着清洁工作服工作鞋戴帽子口罩
2．严格执行医疗机构医务员手卫生规范
3．严格执行菌操作标准预防原落实防护措施
4．患者应着清洁鞋进入血液透析室非患者必须品带入血液透析室
5．进行首次透析治疗前透析治疗半年患者进行血液传播疾病相关标志物检查
6．加强医护员消毒灭菌知识医院感染知识培训提高防护医院感染控制意识
7．年工作员进行HBVHCVHIV等血液传播疾病相关标志物检查免疫注射
三工作质量
1血透患者常规透析前应检测肝炎病毒透析期间应定期（六月）透析患者复查肝炎病毒检测肝功(ALTAST)加强肝炎病毒阳性透析患者理HBVHCV阳性者血透应般血液透析室分开严格隔离措施防止交叉感染透析患者表面抗原抗体均阴性者注射乙肝疫苗
2加强工作员防护工作员定期查体表面抗原抗体均阴性者注射乙肝疫苗
3工作员接触血液时应戴手套勤洗手尤病机时工作员应更换手套抽血静脉穿刺处理血标清洗消毒透析机时工作员应戴手套口罩处理废物时应戴手套必时围裙口罩眼罩等
4工作员进入离开透析室接触患者前严格认真洗手操作时穿隔离衣戴帽子口罩手套操作病应更换次手套
5避免透析病间物品应次性体温计应专专患者血透治疗室进食
6透析中心应避免口物品接触避免手眼鼻腔口腔接触血液污染仪器品应时清洗消毒溢出物应立消毒液（05次氯酸钠）浸泡次性抹布擦净血透中心仪器重复设备应常规清洗消毒
7次透析500mgl84消毒液擦拭机器严格监测连续透析病时必须消毒进行：
（1）透析次性医疗物品认真执行次性医疗物品规定前检查物品效期外包装完整性消毒处理装入黄色垃圾袋集中处理
（2）严格控制透析水环节污染输水道水箱03氧乙酸消毒水处理系统5甲醛消毒季度1次
（3）月做空气培养次反馈记录
（4）月入出透析器透析液反渗水进行细菌学监测问题时增加检测点查找原达标准求季度进行毒素检测
（5）严格执行单枕制度室设专拖布抹布保持室清洁卫生
（6）断加强透析患者肝炎病毒感染预防理进步做透析登记工作确保登记结果完整性准确性加强透析患者理提高透析质量
（7）次性透析器理严禁重复重复透析器血液透析器复操作规范合理复急诊病专机透析急诊透析患者次性透析器
透析器复清洗消毒灭菌操作流程
求复血路透析器应严格执行操作流程：
透析结束血路透析器放入筒反渗水没放入84原液100ml浸泡20分钟
二血路透析器分复机相应道相连接
三透析器动脉端反渗水（RO）洗水压控制1015Kgcm2间持续动正反交洗15分钟
四透析器动灌注03氧乙酸血路灌注1氢氧化钠放置12时
五血路透析器分接复机洗20分钟检查破膜血容量降（般血容量降20应丢弃）
六动灌注03氧乙酸消毒液存放（室温25℃）6时备
七室温度高25℃时应24时重新灌注03氧乙酸消毒液
八氧乙酸消毒液应现现配
血液净化科水处理间维护制度
水机房专负责天观察反渗水电导度指标发现异常升高情况应时通知工程师更换反渗膜
二日检查盐桶盐量发现足应时补充
三天观察罐体动头时间果准时调校注意停电通知避免造成透析程中沙滤罐炭滤罐软化罐等生反洗透析治疗中断
四月进行次细菌培养：包括反渗水透析液等
五夏季3月冬季6月进行反渗透系统反渗水路消毒
六定期更换水处理系统中滤器
七水机房室温控制15~25℃
八定期扫水机房清洁水机表面保持整洁堆放杂物
九观察定期记录仪表数字发现问题时联系工程师
十定期进行软水硬度测定氯含量测定
血液净化科设备维修保养制度
日巡视透析机工作情况实施机器消毒钙
二根具体设备环境条件情况制定切实行维护保养计划保证设备正常运转
三次设备进行维护保养维护保养日记记录进行操作日期类型
四根设备求定期水处理系统进行洗消毒登记发现问题应时处理
五定期进行透析水透析液检测保留原始资料记录确保符合质量求
生殖医学科理
生殖医学科工作制度
生殖医学科分床组护理组实验组组间分工协作相互配合责
规章制度
1医疗分组根实际工作需进步制定相应规制度岗位细断改进完善组诊疗常规
2．严格执行项规章制度岗位职责操作规程遵守伦理规范
3．种特殊诊疗签署知情意书
二尊重病
1．尊重病格权利病分民族职业位济状况视仁
2保守医密实行保护性医疗泄露病隐私秘密
3．换位思考接诊类员热情认真积极动耐心解答病种疑问
4．讲究文明礼貌着装规范佩带胸牌岗举止端庄语言文明态度蔼
5．爱护环境卫生保持环境整洁安静温馨
三业务技
1．严谨求实奋发进取精益求精钻研医术
2．断更新知识提高业务技做医疗服务治疗护理病满意
四德行操守
1．廉洁奉公坚守岗位职责遵守职业道德规范坚决抵制正风医谋私假公济私
2．服组织科室安排关心集体热心公务互学互尊团结友爱正确处理事间关系勇批评批评
3．工作认真负责切病利益出发点
五质量目标
1．加强医疗质量关键环节理
2．定期讨落实质量目标执行质量指标程中存问题提出改进意见解决措施
工作员行准
热爱祖国热爱民热爱中国产拥护社会义
二发扬救死扶伤革命道义精神全心全意民服务精神尊重病热情认真积极动解答病种疑问
三严谨求实奋发进取钻研医术精益求精断更新知识提高业务技做医疗服务治疗护理病满意
四服组织中心安排关心集体热心公务互学互尊团结友爱正确处理事间关系勇批评批评
五廉洁奉公坚守岗位职责遵守职业道德规范坚决抵制正风医谋私假公济私
六工作认真负责严格执行种规章制度操作规程遵守伦理规范
七讲究文明礼貌着装规范佩带胸牌岗举止端庄语言文明态度蔼爱护环境卫生保持环境整洁安静
八尊重病格权利病分民族职业位济状况视仁九保守医密实行保护性医疗泄露病隐私秘密
实施辅助生殖技术（ART）技术员行准
必须严格遵守国家口计划生育法律法规
二必须严格遵守知情意知情选择愿原
三必须尊重患者隐私权
四禁止医学指征性选择
五禁止实施代孕技术
六禁止实施胚胎赠送
七禁止实施治疗育目卵浆移植核移植技术
八禁止类异种配子杂交禁止类体移植异种配子合子胚胎禁止异种体移植类配子合子胚胎
九禁止生殖目类配子合子胚胎进行基操作
十禁止实施亲间精子卵子结合
十治疗周期中配子合子必须男性女性
十二禁止患者知情愿情况配子合子胚胎转送进行科学研究
十三禁止符合国家口计划生育法规条例规定夫妇单身妇女实施类辅助生殖技术
十四禁止开展类嵌合体胚胎试验研究
十五禁止克隆

类辅助生殖技术伦理原
类辅助生殖技术治疗育症种医疗手段安全效合理实施类辅助生殖技术保障家庭代健康利益维护社会公益特制定伦理原
利患者原
l综合考虑患者病理生理心理社会素医务员义务告诉患者目前供选择治疗手段利弊承担风险患者充分知情情况提出医学指征选择利患者治疗方案
2．禁止胎商业化供卵目促排卵
3．育夫妇实施类辅助生殖技术程中获配子胚胎拥选择处理方式权利技术服务机构必须详细记录获夫妇双方书面知情意
4．患者配子胚胎未征知情意情况进行处理更进行买卖 二知情意原
1．类辅助生殖技术必须夫妇双方愿意签署书面知情意书方实施
2．医务员类辅助生殖技术适应症夫妇须解：实施该技术必性实施程序承受风险降低风险采取措施该机构稳定成功率周期致总费进口国产药物选择等患者作出合理选择相关实质性信息
3．接受类辅助生殖技术夫妇时候权提出中止该技术实施会影响治疗
4．医务员必须告知接受类辅助生殖技术夫妇已出生孩子访必性
5．医务员义务告知捐赠者进行健康检查必性获取书面知情意书三保护代原
1．医务员义务告知受者通类辅助生殖技术出生代然受孕分娩代享样法律权利义务包括代继承权受教育权赡养父母义务父母离异时孩子监护权裁定等
2．医务员义务告知接受类辅助生殖技术治疗夫妇通该技术出生孩子(包括出生缺陷孩子)负伦理道德法律权利义务
3果证表明实施类辅助生殖技术会代产生严重生理心理社会损害医务员义务停止该技术实施
4．医务员亲间符合伦理道德原精子卵子实施类辅助生殖技术
5．医务员实施代孕技术
6．医务员实施胚胎赠送助孕技术
7．尚未解决卵胞浆移植卵核移植技术安全性问题前医务员实施治疗育目卵胞浆移植核移植技术
8．供者精子卵子5名妇女受孕
9．医务员实施生育目嵌合体胚胎技术
四社会公益原
1医务员必须严格贯彻国家口计划生育法律法规符合国家口计划生育法规条例规定夫妇单身妇女实施类辅助生殖技术
2．医务员实施医学指征性选择
3．医务员实施生殖性克隆技术
4．医务员异种配子胚胎类辅助生殖技术
5．医务员进行种违反伦理道德原配子胚胎实验研究床工作
五保密原
1．互盲原：供精实施类辅助生殖技术供方受方夫妇应保持互盲供方实施类辅助生殖技术医务员应保持互盲供方代保持互盲
2．机构医务员类辅助生殖技术参者(卵子捐赠者受者)实行匿名保密义务匿名藏匿供体身份保密藏匿受体参配子捐赠事实受者关信息保密
3．医务员义务告知捐赠者查询受者代切信息签署书面知情意书
六严防商业化原
1．机构医务员求实施类辅助生殖技术夫妇严格掌握适应症受济利益驱动滥该技术
2供精供卵捐赠助目禁止买卖
予捐赠者必误工交通医疗补偿
七伦理监督原
1．确保原实施实施类辅助生殖技术机构应建立生殖医学伦理委员会接受指导监督
2．生殖医学伦理委员会应医学伦理学心理学社会学法学生殖医学护理学专家群众代表等组成
3．生殖医学伦理委员会应述原类辅助生殖技术全程关研究进行监督开展生殖医学伦理宣传教育实施中遇伦理问题进行审查咨询证建议
级员工作制度
床医师工作制度
床工作分门诊门助病历手术B超男科六组
1门诊组：
（1）天准时接诊病婚1年孕者反复流产两次者建立孕档案进行孕症初步诊断治疗分泌疾病处理
（2）ART免疫治疗病交门助登记周三讨确定ART方式COS治疗方案
2门助组：
（1）协助门诊全天候接诊病负责特殊病咨询详细解答病问题预约孕夫妇谈话
（2）门诊符合ART适应症患者提交科室进行讨负责记录
（3）科室讨通行ART助孕患者进入COS治疗周期前详细交代病情相关准备事宜
3病历组：
（1）负责ART免疫治疗病历书写病历查病例讨问题病历完善相关知情意书签署等
（2）记录复核日分泌监测COS周期患者结果结合B超监测专家适时调整药物治疗剂量
（3）时记录完成病程书写监测治疗程中出现异常情况时报提交讨详细记录讨结果
4手术组：负责ART手术宫腔探查膜诊刮卵巢囊肿穿刺术子宫输卵造影等特殊检查知情意书签署24时完成手术记录登记
5B超检查组：门诊助孕病B超妇科检查认真填写录入检查结果特殊病门诊夫时沟通
6男科组：
（1）负责男科病检查男科B超病历治疗睾丸活检附睾穿刺等手术完成相关记录
（2）男科实验室精液检查相关精子功测定结果进行床质控
（3）男科ART适应症进行关负责进入ART周期男科患者交代助孕前注意事项签署知情意书
二胚胎实验室员工作制度
1天工作前半时检查空调运行状态开启超净工作台热台热板空气净化设备测试培养箱C02浓度温度定期测试热板温度培养箱C02浓度波动超05％时校正
2天记录实验室外温度湿度变化包括天气情况时记录实验室外出现异常情况包括异常味道装修范围消毒毒气泄露事件等
3天工作结束时操作台卵子胚胎情况台面进行消毒湿式拖保持工作区台面面清洁月进行次清扫包括墙壁顶棚灯灯架均需彻底清洁培养箱月清洁消毒次培养箱水超纯水周更换次
4天工作结束离开实验室时关闭明灯操作台显微镜热板检查培养箱运行情况培养箱气体供应情况时更换气瓶培养箱气体连接时更换液氮储存罐时添加液氮垃圾带出
5次货试剂耗材立清点核记录货时间试剂名称编号批号数量收货等注明冷藏品货时冰块融化周清理试剂耗材合理安排
6未停IVF周期时胚胎实验室层流设施停机保持室空气净化设备持续运行净化器滤网空调滤网定期清洗月定期行培养室精液处理室空气微生物培养年胚胎培养室层流系统实验室设备检修次
7非中心实验工作员未总负责许进入胚胎培养室进入培养室前必须洗手更换手术衣戴口罩帽子更换实验室专拖鞋风淋方进入胚胎培养室培养室时进入5培养室员量减少必出入走动
8胚胎培养室工作员进行操作时配子胚胎员优先邻员应行培养室允许倒退行走避免相互碰撞
9品标必须标记患者全名免出错操作区时处理两名两名患者配子胚胎患者配子胚胎吸操作处理配子胚胎必须两名员核发现患者身份疑标混乱必须立停止操作核实身份混乱标品律废弃
10实验材料必须毒尘菌符合相应质量标准实验水须离子超纯水配子胚胎接触品须次性耗材
三男科实验室员工作制度
1检验员进入实验室前须穿清洁工作服带次性手套严格控制外员入室必时需更衣戴口罩禁止实验室吸烟进食违犯者重罚
2实验室员应认真标进行查编号严格认真操作程序完成项检测时做实验记录保证实验质量
3爱护实验室仪器公物定期进行检查保养认真填写仪器维护记录
4加强试剂理定期检查种化学试剂发现期足试剂应时处理补充
5实验室中标均视具潜感染性实验员应确保操作安全性发生溅溢天检测工作完成须75％酒精清洗工作台紫外线消毒30分钟实验室材料物品进行毒化处理非次性品严格消毒处理
6天班前检查水电门窗种仪器设备定期实验室进行扫消毒
四护士工作制度：
分门诊护士助诊护士治疗护士B超监测室护士手术室护士病案理护士六组
1门诊护士工作制度
（1）负责开诊前准备工作安排门诊患者诊
（2）勤巡诊室维持诊秩序做宣传工作安抚患者耐心解答患者疑问
（3）门诊医生准备预约病历复印证件粘贴化验单班更换检查床床单
（4）负责诊室整洁班前配备诊室物(窥阴器化验单处方治疗巾检查手套棉签玻片试等)
2助诊护士工作制度
（1）安排首诊患者填门诊档案患者姓名址交门诊护士处理
（2）负责中央空调风机饮水机电视开关检查公区域清洁卫生督促工清洁维持良医环境
（3）核助孕患者夫妇双方身份证结婚证安排患者更衣作进入手术室前准备安排患者丈夫取精告注意事项
（4）接听电话做记录发放补充宣传手册
（5）接听咨询电话详细解答患者咨询
3治疗护士工作制度
（1）药物注射指导患者药告注意事项
（2）严格执行查制度次注射药物前查患者姓名药品名称药物浓度效期方法剂量
（3）负责子宫输卵造影试验手术排序
（4）时补充治疗室物保持治疗室清洁尘物放置序期物品
（5）房间消毒记录周四更换消毒液
4B超监测室护士工作制度
（1）序安排患者监测维持监测室秩序协助记录转抄激素结果
（2）配备监测室物(避孕套耦合剂窥阴器化验单处方治疗巾等)更换检查床床单
5手术室护士工作制度
（1）协助卵巢囊肿穿刺诊刮术HSG睾丸取精工授精等手术操作
（2）手术器械清洗油手术包准备消毒保存
（3）手术相关物清理货登记工授精销毁记录
（4）负责工授精室清洁卫生物准备
（5）定期更换患者休息室工授精室医生值班室床单
（6）负责急救车麻醉药品理
（7）负责清理手术衣补充房间肥皂洗手液
6病案理护士工作制度
（1）负责预制病历
（2）负责病案理：收集装订病历病历入库
（3）办理阅手续
（4）病历资料检索数统计
（5）病历资料电子化
（6）负责访记录日志访病历输入电子信息
（7）月床负责汇报病历资料完整情况
床质量控制制度
科室实行三级医师负责制
二严格掌握ART适应症排禁忌症ART指征者进行ART治疗
三情况进行讨：
（1）进入周期患者进行COS方案前患者适应症禁忌症卵巢贮备功COS方案进行讨
（2）COS程中卵巢反应佳度需放弃治疗周期患者进行讨
（3）取卵前估计手术难度复杂患者进行讨
（4）重度ART发症病例
（5）获卵数低者未获卵者
（6）受精率低者优胚率低者
（7）受精方式改变
（8）三次移植失败者等
（9）重缺陷病历
四月ART相关指标进行统计分析包括：助孕指征诊断符合率治疗方案相关技术指标床妊娠率发症等找出问题提出改进措施
五建立医疗差错事登记专负责登记保出现医疗差错事时组织讨总结验教训提出整改措施
科室查制度
月第周分床实验室护理三组进行查写出查报告科汇报总结制订改进措施
二床负责必须月总结该月治疗情况ART相关指标进行统计分析包括：助孕指征诊断符合率治疗方案相关技术指标床妊娠率发症等找出问题提出改进措施总负责汇报
三实验室负责必须月组织总结该月治疗情况ART精液处理方法处理精液情况免疫治疗情况受精卵裂胚胎情况登记电子版时总结汇报定期检查实验室项仪器设备运行情况时进行登记定期技术员工作情况进行总结包括培养箱消毒治疗品消毒实验室清洁处理实验更换新试剂新器材均需进行质控检查
四定期档案资料数(电子档案)资料进行检查准确性规范性进行评估
五护理组访药品登记耗材进行查核
六年ART治疗床应情况进行总结孕治疗情况妊娠率出生率等报卫生行政部门接受监督
生殖医学科保密制度
类辅助生殖技术治疗孕症种特殊医疗技术手段理涉技术伦理保密等容安全效合理实施类辅助生殖技术保障家庭代健康权益维护社会公益集体利益根类辅助生殖技术规范类辅助生殖技术类精子库伦理原相关规定结合科实际情况特制定保密制度
科室指保密材料特指涉类辅助生殖技术评审校验材料容重原始资料相关文件病历档案资料述保密材料均存入档案室年度分类保存护士长副护士长双理
二重原始资料相关文件明细科室总负责保重原始资料相关文件具体容组负责保年度结束整理存入档案室类辅助生殖技术病历资料律存入档案室护士长副护士长双理述保密材料未总负责签字许私提取
三科室成员接受类辅助生殖技术患者资料孕病史保密义务
四生殖医学科外员进修医师需查阅病历资料关记录时需科室总负责领导批准档案室查阅带出档案室
五工作员严格遵守保密制度工作调换时掌握切资料实交接资料占离职解信息泄露否追究法律济责
六工作员必须掌握理解夫精工授精体外授精胚胎移植衍生技术保密原尊重病求隐私病病情严格保密公场合谈病情泄漏病隐私病实行单独诊未取事意时外公开资料
七司法机关出具公函相关事具充分理意查阅外单位律谢绝查阅患者档案确工作需特殊原非查阅档案时必须科室总负责签字批准隐夫妇双方社会身份资料详细住址
八进入科室工作员首先需遵守述保密制度签字存入档案严格执行
ART病历书写制度
床医师护理员病历书写基规范〔卫医发（2002）193号〕求规范书写病案参卫生部山东省类辅助生殖技术病历样进行
二病案书写注意真实性时性完整性字迹清晰正确医学术语详细记载患者家庭住址联系方式确保诊工作利
三病案书写重点突出专科检查详细记载诊断充分体现辅助生殖技术指征病程记录时完整特殊情况会诊记录术前讨记录手术记录疑难病例讨详细记载
四级医师时认真审阅修改级医师书写病案签名
五副医师医师科定期查阅科病案书写情况病案首页签名定期进行总结公布
六生殖医学科病案书写质量床级医师业务考核容作考核必备项目定期奖优罚劣
病历讨制度
（）坚持病历讨制：
1．出现情况病历必须进行讨：
（1）进入周期患者进行COS方案前患者适应症禁忌症卵巢贮备功COS方案进行讨
（2）COS程中卵巢反应佳度需放弃治疗周期患者进行讨
（3）取卵前估计手术难度复杂患者进行讨
（4）重度ART发症病例
（5）获卵数低者未获卵者
（6）受精率低者优胚率低者
（7）受精方式改变
（8）三次移植失败者IUI三周期未妊娠者等
（9）重缺陷病历
2．讨会治医师提出科室治疗组负责医师意持治疗组医师关护士参加副医师员应量参加必时邀请关科室派参加
3次讨先治医师报告病情治医师提出需讨解决问题会者仔细分析病历充分讨持者纳结治医师记录整理级医师审查记入病程记录
（二）术前讨
1．需进行手术病例应采取形式术前讨手术疑难新开展手术必须召开全科术前讨会中手术急诊医疗组单位进行相应讨
2．会议科治疗组负责医师持治医师首先检诊诊断手术适应症术前准备手术方案麻醉方法家属患者意见术中发生问题策等简明扼提出意见然逐讨研究持者结决定否手术术者助手选
3．讨会治医师记录手术疑难新开展手术讨医疗文书书写规范格式认真记录中手术急诊手术记录结形式简明综合讨意见
4．手术前手术病统手术情况知情意书包括窥镜活检脏器穿刺造影等创伤性检查手术情况知情意书代正式病程记录患者家属手术态度术前讨记录求记录手术情况知情意书病案部分
（三）治疗周期结病例讨
1．讨重点：
（1）病历首页容填写错误遗漏（特注意诊断治疗结果发症治医师签名等）
（2）周期结书写否符合求
（3）病历否整洁书写质量书写格式否符合规定
（4）化验单粘帖病历排列否正确
（5）医疗护理工作否存问题验教训
2．讨会科组单位进行科治医师持治医师实医师参加讨容记录周期结病例讨记录作档案保存
（四）死亡病例讨
1．住院病死亡均应召开死亡讨会
死亡原明疑医疗事严重差错少见病意外死亡复合伤发伤死亡病例均应单独召开死亡讨会般应周进行尸检病例等病理诊断结果出进行床病理讨合举行必须患者死亡月进行
2．讨会科治疗组负责医师支持全体医护员参加必时请院领导医务部关科室参加治医师报告病史诊断治疗护理等实施情况抢救死亡原工作中足验教训否争取尸检等会员分析讨持者纳结确定医疗事者规定时填表报
3．会议指定专记录整理科审查入病案书写死亡讨记录死亡记录科必须死亡病案首页签名
（五）床病理讨
1．讨床诊断病理诊断符教学意义死亡病例求床科室年少组织次床病理讨会
2．讨会专科病理科医务部商定事先做准备负责组织科室应关材料加整理做出书面摘会前发讨员预作发言准备指定中心发言
3．会议专科持先治医师报告病情发展程诊断治疗验级医师补充发言会者讨发言然病理科报告尸检结果病理检查结果病诊断死亡原进步分析讨时标持者纳总结会议指定专记录整理持审查签署列入病案
病例访制度
解辅助生殖技术成功率安全性指导病时处理良情况等科室访员科行辅助生殖技术患者进行定期信息追踪定期信息收集记录案长久隐密保存
定期信息追踪
1访必须取患者支持理解术前签署访知情意书
2建立预访制度签署访知情意书时请患者提供计划生育办公室联系电话电话确认
3科室访员通电话形式患者保持联系必时通电子邮件书信方式联系建立访工作日记记录访时间访容时记录相应病案登记等处特殊情况病情况未访需次访者应工作日记注明便追踪防遗漏
4认真填写访记录应完整准确字迹清楚妥善保
5负责相关文书收集整理立卷档时收集整理汇总访记录时统计妊娠率新生出生率
6汇总病信息求时反馈床提高工作质量
7访时间容
访项目
访时间
访容
访率
胚胎移植
第14天
生化妊娠结果
100
第35天
床妊娠结果
100
中孕
第4月
胎发育情况
≥95
新生访
出生时
新生出生情况
≥95
生化妊娠结果：术第14天～16天追踪HCG检测结果
床妊娠结果：术30天～35天追踪第1次B超结果确定妊娠位置胎数建议术50天第2次B超复查进步确定妊娠位置胎数
胎发育情况：术第4月追踪B超监测胎发育情况产前检查情况
新生出生情况：术第10月追踪新生体重性生产方式健康状况
异常情况应时增加追踪次数追踪资料予详细记录指导建议受访者接受相应医疗措施
二定期信息收集
病接受辅助生殖技术治疗遇特殊情况动报告咨询应时详细记录进行医疗指导必时增加追踪次数予详细记录
患者知情意制度
知情意保护患者利益医务工作员双方利益重措施
二确保知情意ART工作中实施患者告知诊疗程检查目诊断治疗方案治疗目中心治疗效果治疗风险医患双方承担责义务患者维权济消费等情况提出医学指征利该患者医疗建议尊重患者选择
三实施重诊疗技术须书面知情意记录严格执行中心已制定完善伦理委员会讨通18项知情意书（附）
四医务员未进行知情告知引发医疗纠纷责医院相关规定处理
培训制度
三基培训：生殖医学基础理基知识基技培训中心长期重理制度
根科室员业务水2～3周举办次课题讲座容生殖医学基础理基知识新综述文献诊断治疗进展等床实验室必须准备课题全科年少14次详细登记课题材料印成册入档保存
二床实验室护理周行安排业务讲座次题目根需定详细登记底稿入档保存
三全科季度进行卫生部2003(176)号文件考核问答考卷入档保存
四中心技术员年少次外出学机会负责年必须外出学次时汇报学容材料入档保存
接触配子胚胎实验室试剂材料质控制度
实验材料必须产品生产营合格证正规厂家购买记录生产厂家生产日期批号
二配子胚胎接触实验材料必须毒尘菌符合相应质量标准
三商品培养试剂须具备产品代号生产日期胚胎毒性试验结果渗透压PH值效日期等资料
四进入实验室耗材试剂外包装必须75％酒精擦拭干燥方进入培养室
五新进新批号耗材试剂前必须精子存活试验鼠胚培养实验检测检测合格方配子胚胎操作程
六原装培养液等液体试剂开封期超1月
七材料前必须检查包装否完损效期期品包装破损品
八次性医疗品储存区应保持整洁干燥严格防止污染
九合格实验材料禁作记录时通报供应商厂商查明原
特殊药品理制度
特殊药品指麻醉药品精神药品毒性药品放射性药品理必须药品理法实施细严格执行科辅助生殖治疗中仅麻醉药品外涉特殊药品促排卵药抢救药品理制度：
麻醉药品
1科储存杜冷丁两支日交接专保手术室加锁抽屉
2静脉麻醉药品具备麻醉处方资格医生开出病配取交护士前进行核空安瓶交药房
3剂量少包装剂量瓶中剩余部分交药房规定销毁病配药未规定办理退药手续
二抢救药品
1抢救药品应抢救求配备设抢救药品清单药品效期情况
2抢救药品应放专抢救车
3指定专负责定期检查时补充药品
4急救药品保持定基数做四固定(定品种定数量定位放置定理)保证时取时补充
三促排卵药品
1前严格适应症
2药前签署知情意书
3药程中时监测发现异常问题时采取相应策
4病配取促排卵药品保护士告知保方法
5特殊情况病求药品寄放科室时治疗护士登记保
6时核患者姓名药品名称数量剂量效期
病案理制度
ART病案室职：
1病案理室科领导医院病案质量理委员会指导工作
2病案理员必须严格履行岗位职责关法律法规办理公务
3时完成病案收集整理装订分类编目录机质控交接入库保存阅供应回收等日常工作
4法收集医疗信息进行数统计分析准确时提供类信息统计报表
5床实验室提供医疗教学科研需病案必需统计数科室医院理提供决策医务员病社会关机构提供满意服务
6负责种医疗记录表格审定避免重复印制规范表格进入病案
7减轻维护病案理信息网络开展病案理科研工作
8计划病案理员进行专业培训提高员素质专业水关规定属员进行考核
二病案理基求：
1ART患者应完整病案
2建立ART专病案室负责病案收集整理保工作
3进入治疗周期结束35天病案应回收病案室病案室应定期回收注意检查病历栏否完整时填分类卡片序整理装订成册号排列架存档
4生殖医学科病案原应永久保存
5病案限生殖医学科床教学科研员阅意带出病案室阅病案办理阅手续阅期病案应妥善保爱护严禁涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历资料涉患者实施医疗活动医务员医疗服务质量监控员外机构擅查阅患者病历
6允许患者夫妇保险机构公安司法机关持效证件复印病历关资料
7卫生部医疗机构病历理规定求复印2002年9月1日档病历复印病历关资料必须病历档病案室办理
8复印者复制病历资料时应病案室工作员申请者场复印者复制病历资料申请核误需加盖病案室证明印章方视效
9病案室受理复印病历资料完毕省物价部门规定申请者收取工费出具发票
10严禁医务员违反规章制度私帮助患者复印者复制病历关资料
三建立ART病历制度
1．病历首页填写完整相关项目缺应时交接班患者索取
2．建病历日嘱夫妇双方OPUETFETIUI日次带双方身份证结婚证生育证原件次核
3．非治疗原取消周期时注明取消原年次样原行原ART方案治疗周期需次书写病历需书写病程记录治疗原取消周期者周期病历需全部完成改变ART方案写病历AIH改IVF重新书写病历
4．建病历日子宫输卵造影摄片报告宫外孕手术记录单全部收回正常精液常规报告（年）少两次（包含少次手工精液分析报告单）异常精液常规报告（年）少三次（包含少次手工精液分析报告单）外院应全部收回
5．建病历日男方取精困难者夫妇乙肝五项指标等异常结果应病历注明手淫取精者均需提前冻精保存乙肝五项阳性者取卵日应注明
6．IUI患者月35天建病历试婴患者药日建病历排列序号登记总登记手术方式术时填写
7．取卵周期年冷冻胚胎移植建病历日定核身份证结婚证生育证原件留取复印件需次书写病历需书写病程记录年剩余冷冻胚胎移植需次书写病历核身份证结婚证生育证原件留取复印件
四病案登记编号制度：
1建立病历时流水号序分配病历编号名病病案号采种技术治疗周期应入编号存档病次治疗病案时间先序装订起保证病案系统性完整性医疗连续性
2名病ART技术种类手术时间先序分配山东省统分配ART编号病案号唯流水号
3建立健全种原始记录登记含ART患者总登记（分配病案号）特殊患者登记类手术实验室登记等计48种记录登记
4进入治疗程序ART患者基信息（：病案号姓名性家庭住址联系电话ART种类备注等）时间先序填写登记薄便查阅统计
5助孕手术结束详细登记ART助孕情况（包括床实验室种数）包括纸质登记计算机登记手术方式分类类病历日期序分登记辅助生殖技术登记IVFET登记ICSIET登记AIH登记等时病案信息输入计算机
五病案保存制度：
1．专门病案室病案室严禁吸烟设消防设备采光明适中空气流通温度适宜防止病案纸张变脆霉烂虫蛀鼠咬
2．档案理专职理设文档案负责病案收集整理保工作禁止非相关员意进入调
3．病员档案具体容包括：身份资料病史资料治疗结果访资料种辅助检查等
4．病案收集整理：种检查检验回报单时收回粘贴病历治疗种访结果专时填写ART访记录般治疗结束5工作日时回收治疗周期结束床实验室记录收回病案应病登记薄员核姓名避免差错丢失病案回收时检查整理分类排序装订病案采硬纸封皮进行装订
5．建立病姓名索引手术索引病案号索引等：填写姓名手术索引卡片索引卡片排列序放入卡片柜手术索引卡片类手术年月日先序排列时建立计算机登记索引利采意信息时查找调病历
6．病案整理登记完毕时档病案架原应病案流水号序排列采尾号排列法排架便查找便档超10年病案整理录入光盘保存
六病案阅制度：
1．阅权限：
（1）非直接事类辅助生殖技术床科研院员退休员进修员实员等皆权调阅ART病案病案室擅取走病案进修ART医师科室指定务应先科室负责批准审批方阅
（2）患者夫妇需携带效身份证件时场方复印ART病案中客观资料部分带走原始病案
（3）病转医院继续治疗时医师根病历出具病病情介绍带走原始病案
（4）公安司法机关办案需解病案资料需出具采集证法定证明执行公务员效身份证明病案室复印客观病案原病案外
2阅原：
（1）ART病历阅时应注意遵循保密伦理原
（2）病案室应设病案阅览室供般调阅病案讨科研分析病案出病案室光盘严禁外限病案室
（3）量病案阅应先预约日期供应酌情采取分批提供办法分期提供免量病案积手影响丢失
（4）阅病案办理登记手续未科室负责签字意病历律阅需阅病历应写出书面申请科室负责签字批准病案标注涂改污损撕页拆封丢失期
（5）阅时须登记患者病历号﹑姓名﹑阅者﹑阅时间阅签字病历时须登记时间病案理员时签字阅病案逐份核清楚
（6）司法机关出具公函外查阅档案时隐ART夫妇身份资料详细址非相关员律谢绝查阅涉患者实施医疗活动医务员医疗服务质量监控员外机构擅查阅患者病历
（7）患者夫妇需复印病历必须带齐身份证明（夫妇结婚证身份证）夫妇时场写出书面申请医务部门意方医院规定复印关容夫妇时场证件复印资料复印须科室负责审查加盖中心公章病案理员登记登记复印容患者夫妇科室负责床负责病案理员签字方交患者
（8）科室工作员提取档案者必须严格遵守保密制度泄密失密污损涂改病历
七病历复印封存制度
1．根中华民国医疗事处理条例医疗机构病历理规定等法规病案室申请复印者复制病历资料包括：门（急）诊病历住院志（入院记录）住院病历中住院志（入院记录）体温单医嘱单化验单（检验报告）医学影检查资料特殊检查（治疗）意书手术意书手术麻醉记录单病理报告护理记录出院记录病案室申请复印病历资料包括：病程记录死亡病例讨记录疑难病例讨记录级医师查房记录会诊记录生殖医学科复印病历容参规定执行
2．病历复印手续应提供相关证明：允许患者夫妇保险机构公安司法机关持效证件病案室复印病历关资料病历复印者应提供效证明材料：患者应提供效身份证明患者代理应提供：患者效身份证明代理效身份证明患者代理关系法定证明死亡患者亲属应提供：患者死亡证明亲属效身份证死者亲属关系法定证明死亡患者亲属代理应提供：患者死亡证明亲属效身份证明代理效身份证明死者亲属关系法定证明代理亲属关系法定证明保险机构应提供：保险合复印件效身份证明患者（死者亲属）代理意法定证明公安司法机关应提供：法定证明效身份证明等
3．病历封存处理程序：
患者提出病历封存→报医务处封存病历原件→医患双方场→双方签字封存→病案统计室盖章（病案室留原件）
封存病历复印件→医患双方场→双方签字封存→病案统计室盖章（病案室患者保留复印件）
医疗登记统计制度
种医疗登记分相关工作员完成登记填写完整准确字迹清楚妥善保床组应填写病员门诊数量质量登记
二医疗质量统计实施辅助生殖技术相关数进行统计处理汇总报表统计数包括：IVFETICSI周期药量OHSS发生率成熟卵细胞（MⅡ）率受精率卵裂率胚胎移植数种植率床妊娠率流产率胎妊娠率冻融胚胎复苏率种植率手术发症科室工作数量质量等病案统计室完成
三病案统计室根病数量月季度报科半年年报医院领导院生殖医学伦理委员会求报省卫生厅
四科室应根统计指标定期分析医疗效率医疗质量中总结验发现问题改进工作
五科室负责督促检查医疗统计工作期完成项统计报表审阅报卫生部相关行政部门
病案统计室制度
科领导工作病案室工作员兼
二统计室负责收集登记核实积累科室项活动原始资料数负责汇总填报做原始资料源落实查
三价值卡片记录等资料档长期保存
四认真反复核统计中数字保证统计数准确性
五认真填写种统计报表做填写完整准确时字迹清楚
六运种统计方法统计指标进行分析写出种统计分析报告
七根规定时报种统计报表
八提供科室理需项科研需种统计资料
九督促组做医疗登记统计工作
十做统计资料保密工作
十严格执行项规章制度
仪器理制度
仪器采购
科室添置仪器应程序填写采购申请表报医院审批统采购
二仪器
1购置仪器必须掌握仪器性方法调试阶段建立起正常运转数操作规程种仪器说明书作技术资料存档制定操作规程
2贵重精密仪器建立登记者严格操作规程操作记录情况操作失误造成仪器损坏者仪器损坏程度操作失误性质讨予处理
三仪器保养
1仪器次完毕者保持仪器设备整洁
2台仪器均专理定期检查仪器设备运转情况进行保养
3规定种仪器设备进行定期校正做记录
四仪器维修
1仪器设备出现障时应时告知责确定障情况报科立通知维修员进行维修
2建立仪器设备维修记录登记障出现时间原维修配件更新情况
材料理制度
科室物资护士长全面负责理类物品应固定基数分类存放建立帐目定时清查
二购置次性医材料生产厂家必须检查否具医药部门省级卫生行政部门卫生许证生产许证产品合格证索取相关合格证件建立登记
三购买领取次性实验品医疗品必须登记记录生产厂家生产日期效期批号
四实验室材料必须毒尘菌符合相应质量标准
五次性消耗品工授精取精杯等护士长计划预订记录情况避免物品期必须正规厂家产品
六实验室类试剂实验室品实验室负责根实际情况计划预订记录情况避免期造成浪费期试剂品禁
七品设专保菌品必须非菌品分开保
八存放材料库房必须清洁干燥防止霉菌生长空气细菌数≤500cfum3温度20℃存冰箱专物品架距面20cm距天花板50cm距墙壁5cm
九材料保员应材料种类型号分放置实记录出入库时间品名数量型号保质期等
十程中果发生热原反应感染关医疗事件必须规定登记发生时间种类患者床表现结局记录涉次性器具生产厂家生产日期批号供货单位日期等时报
十床材料立毁形时报关部门进行害化处理严禁重复回流市场
证件复印制度
严格执行卫生部关规定国家关计划生育法律法规负责复印证件工作员进行培训合格准许岗
二中心负责病案负责定期督查相关制度规定落实情况解工作员掌握执行相关制度规定程度
三工作员应患者提供证件效性严格关认真审核符合规定者查询相关条例核准复印否退回暂复印
四负责复印证件工作员实行谁复印谁负责原复印证件详细登记证件复印登记
五规定求复印证件律A4规格纸张图象清晰规范
六身份证复印规定
（1）具辨认真假身份证力
（2）区新旧身份证护标准
（3）认真核身份证片否相符身份证姓名出生住址证件效期编号等
（4）夫妇双方身份证复印张A4纸力求图象清晰字迹清楚排列整齐
七生育证复印规定
（1）具辨认真假准生证力根省区直辖市计划生育技术服务条例求仔细核夫妇双方姓名出生年月身份证号军官证号婚姻状况婚姻登记时间服务手册编号符合规定者复印否暂复印
（2）符合规定生育证查询关条例核准行复印
（3）复印求第45条规定
八结婚证复印规定
（1）认真审核否符合中华民国婚姻法规定证件标准仔细核夫妇双方姓名出生日期身份证号国籍民政局公章等
（2）复印时应含夫妇双方片详细信息页面规范复印张A4纸
（3）复印求第45条规定
九户口复印规定
（1）详细检查夫妇双方常住口登记卡种信息否符合规定身份证次核误户口第页含家庭址夫妇双方单页进行复印
（2）复印时含家庭址页单独复印夫妇双方单页复印张A4纸
（3）复印求第45条规定
十鉴生育证真伪
（1）胎二胎生育证印水印暗记
（2）三证（身份证结婚证计划生育服务手册生育证）基信息致片核识
（3）胎计划生育服务手册二胎生育证
（4）发证机关：胎乡镇街道办事处计生办签发县级计生办盖章二胎县级计生局签发须女方户籍
（5）跨年度生育证盖章跨年度盖章年5月份完成长方形转年度章三年换证继续转年度
（6）计划生育网街道计生办登录根证件编号查验真伪
（7）计划生育服务手册准生证山东省统样
ART代身份确认制度
1建立ART病历时专审查夫妇双方效证件确认误留取复印件签名右手食指指纹夫妇双方现场合影档保存
2取卵日专负责夫妇双方证件查验签名指纹确认签署愿留取精液标知情意书指导男方指定取精室留取精液面进行DNA冻存女方身份须患者实验室员医师时确认
3移植患者身份须患者实验室员医师时确认女方签名留取指纹确认
4需提前冻精者取精夫妇双方监督冻存精液夫妇双方签字确认
5夫妇标记均具床编号实验室编号冷冻编号精液DNA冻存编号
6患者配子胚胎必须分放置容器标记必须清楚清晰
7确保夫妇双方姓名编码标记：①检查精子载玻片②授精生长培养皿③取精杯④显微操作皿⑤移植皿⑥冷冻麦⑦DNA冻存标⑧精子洗涤
8DNA冻存标存放时间孩子出生2年
9附表：
**医院生殖医学科
接受ART夫妇身份确认签名表
病历号：37082000
日期
项目
患者夫妇签名指纹
查验者 签名
女方
男方

建ART病历时




取卵时




取精时




胚胎移植时




冻胚移植时



注：1请右手食指指纹2三证查验者请时签名
贴夫妇片处（合影）
参观制度
参观员须中心负责意通知实验室手术室方参观
二进入实验手术区前必须规定更换衣鞋戴口罩帽子
三参观员均应严格遵守实验室手术室理制度指定点参观违反工作员权加指正
安全制度
必须严格觉遵守项操作规程爱护国家财产
二毒麻药品专保严格医院毒麻药品理制度理
三安全意识火警119匪警110
四消防栓放固定方便
五离开手术室前应关门窗电源空调锁门定期进行安全检查发现异常情况时报保卫科
六严格执行日安全检查制度发现异常时汇报科室负责
ART实验室理
工作制度
1．天工作前半时检查空调运行状态开启超净工作台热台热板空气净化设备测试培养箱CO2浓度温度操作台面热板温度
2．培养箱CO2浓度温度波动超05时校正记录校正前资料胚胎培养室温度控制24±2℃湿度40～60
3．天记录实验室外温度湿度变化包括天气情况记录实验室外出现异常情况包括异常味道装修范围消毒毒气泄漏事件等
4．规定操作常规进行项实验室操作严格遵守培养室规章制度
5．行走时配子胚胎员优先邻员应行培养室允许倒退行走避免相互碰撞
6．操作区时处理两名两名育者卵子胚胎发现育者身份疑标混乱必须立停止操作核实身份混乱标品律废弃时交接两份两份标
7．胚胎毒化学物质放射源带进胚胎实验室进入胚胎培养室工作员化妆香水染发等
8．患者未受精卵剩余胚胎精子进行科学研究前必须先征患者意签署书面知情意书
9．天实验室工作结束离开时关闭明灯操作台显微镜热板烤箱电脑等电器检查培养箱运行气瓶情况等
二核制度
1．精液接收处理取卵授精移植冷冻解冻等配子胚胎实验室处理必须两名实验室员核相应记录签名
2．品标必须标记孕症夫妇全名名实验室工作员复核
3．胚胎配子冷冻严格编号记录传染病（乙肝）精子卵子胚胎分罐储存
4．胚胎冷冻解冻时须双核育夫妇姓名储存位置冷冻时间胚胎期胚胎数目冷冻数等
三清洁消毒制度
1．进入实验室工作员需更换清洁消毒工作服专鞋洗手液洗手肘部位洗干净戴消毒口罩帽子缓间进入实验室
2．保证实验室清洁安全允许实验室工作员进入相关员须总负责批准方进入严格限制进入实验室员数量
3．胚胎时采紫外灯面积消毒实验室胚胎时禁止紫外灯时保持工作区台面面清洁天结束时菌水擦拭工作台面湿式拖卵泡液等体液污染工作台面时时75酒精菌水清洁
4．层流间粗效中效高效滤膜求定期清洗更换层流间进行颗粒计数测试年胚胎培养室层流系统实验室设备检修次定期清洗更换空气净化设备滤网空调滤网
5．月次进行取卵室胚胎移植室培养室精液处理室空气细菌培养
6．日工作结束垃圾分类包装带出实验室医疗垃圾分类处理
四试剂耗材理制度
1．仔细阅读试剂耗材说明注意效期周清理种试剂耗材合理安排避免浪费
2．种试剂配制均需记录详细程包括试剂编号测量原始结果渗透压配制日期剂量等
3．种试剂应说明书求存放
4．次试剂盒应注明启时间
5．ART实验室商业化培养皿吸培养液试剂矿物油等货时专清点核登记包括货时间试剂名称编号批号效期数量收货等注明冷藏品货时冰块融化
6．项试剂前必须完善质控实验详细记录结果备查
五仪器设备理制度
1．实验室工作员应熟悉相关仪器包括熟悉仪器工作原理解仪器情况仪器正常情况擅开动仪器设备
2．实验室工作员天班时应检查电器班时关闭夜间电器电源
3．记录种仪器设备工作状况障应立通知相关负责24时通知维修单位时排障
4．定期通知维修单位检测保养培养箱显微镜冷冻仪等设备
5．定期校正加样器温度计CO2浓度测试仪等设备
男科实验室理
工作制度
1实行科负责制健全科室二级理制加强医德医风教育坚持患者中心提高检验质量服务质量申报科研课题开展方法学研究断增加检验新项目积极开展检验继续教育提高全员素质密切床科联系听取意见改正工作
2实验室应保持整洁安静天工作前进行整理卫生扫
3建立标采集操作程序患者关员宣传强调相关注意事项符合检验求标接收说明原采集求建义重新采集
4建立报告审核制度新毕业检验员需检验科考核具签发报告权未独立工作初级检验员进修实员写报告应带教老师签发
5优选检验方法制定操作手册科批准执行定期检查种试剂质量仪器灵敏度精密度定期测试系统进行校准定期修订操作手册推动检验技术标准化规范化
6加强质量理全面做质量保证工作制定质量工作手册健全室质量控制制度积极参加级床检验中心组织室间质量评价
7健全登记统计制度项工作数量进行登记统计填写完整准确妥善保存放二年
8制定全员职教育计划组织实施条件科室应积极组织科研选题证申报工作组织攻关发表文
9建立监督检查制度重视信息反馈切实抓制度执行完善
二安全理制度
（）医疗安全
1严格执行医疗理法律法规医院安全医疗理规定医院科室规章实验室操作规范
2加强医疗质量监督理
3旦发生差错医疗事争议必须立报告科汇报情况时查找原采取措施量减少损失果时报告科室安全医疗专员详细记录
4月次召开安全医疗工作会议全科室员参加罗列出月里发生差错医疗事争议事件医疗安全隐患事件总结分析安全素提出整改措施
（二）实验室安全
1科定期检查安全制度执行情况常进行安全教育
2专保易燃易爆剧毒药品建立易燃易爆剧毒药品登记制度
3易燃易爆药品贮存应专危险品库符合危险品理求剧毒药品应两保存放保险箱
4普通化学试剂库设检验科专负责建立试剂登记制度
5种电器设备电炉干燥箱保温箱等仪器实验室单位专保建立仪器卡片
6做电脑网络安全工作防止病毒侵入防止泄密
7煤气实验室防止煤气中毒失火事件发生
8天班时实验室应检查水电安全关门窗值班员做安全保卫工作防火防盗防水
9发现安全素应时报告迅速处理
三档案理制度
1目：检验科资料实验室质量证明资料质量体系运作重组成部分资料记录保存状态章查特制订制度
2范围：①病信息资料②样资料③检测数④检验结果⑤检验科事资料⑥仪器资料⑦室间室质控资料⑧省市医院文件等受制度理控制
3职责：检测员记录负责室负责理措施落实负责科理措施检查监督负责
四记录理
（）记录容
1．病信息资料记录：病姓名性年龄住院号病区床号门诊号
2．样资料记录：样种类接收日期时间检测项目接收者操作者
3．检测数资料记录：检测中室温度湿度检测项目样数质控仪器运行情况操作前消毒情况操作者姓名等
4．检测结果记录：检测项目产生份样产生数值
5．事资料：姓名性出生日期毕业院校时间专业技术职务资格时间等
6．仪器资料记录：仪器原件资料存放位置仪器复件资料存放位置保仪器安装调试记录（包括：仪器名称规格型号产数量启日期仪器原值处位置等）
7．室间室质控资料：质控品发放部门质控品数值资料质控检测原始资料质控图（年实验室负责）保存年档保存10年
8．省市医院文件：级文件分类（行政性文件业务文件）
9．业务学资料：讲课资料（专家授课资料科讲座资料）保存
（二）记录方法：
1．手工记录：书面表格形式记录病信息资料样资料检测数资料等
2．电子记录：电脑中记录检测结果等资料备份
（三）记录保存
1．检验申请单次检验集中交报告咨询服务台月封存保存门诊仓库两年检验结果记录（包括病例资料）实验室负责统建档封存电子保存资料（检验结果记录病病例资料）实验室负责天月备份检验中心网络理员统建档封存保存期五年
2．电子保存资料系统设置密码保护
3．记录涂改需修改时红笔修改容加双划线附加说明签字
档案工作理制度
医药卫生档案理暂行办法（卫生部10号令）规定科室综合档案室科形成全部档案（含病历档案）实行集中统理国家规定应整理档材料组必须时科室档案室移交组口拖延
二实行组整理制度组负责负责组档案工作督导兼职组档案员负责组应档材料收集保整理档移交工作
三科室档案室根立卷档制度年定期接收立卷组应档档案办理交接手续
四入库案卷左右次排列卷宗调出应放入代卷卡时放回原处
五科室档案室应建立科学理制度便档案利档案工作员必须严格执行查阅阅利制度认真履行登记签字注销手续
六档案保工作视情况进行定期检查半年进行次全面检查发现短缺时查找出未期档案催促利者交回办理续手续
七制度执行情况年终总结检查时进行
档案收集整理档制度
中华民国档案法山东省档案条例医药卫生档案理暂行办法规定科室工作活动中形成具保存价值文件材料科室档案室指导监督协助科室组进行整理档拒绝档
二组岗位工作员职工作产生应档载体文件材料实物时收集完整交组兼职档案员兼职档案员档范围时进行收集整理做文件印件定稿齐全请示批复齐全正文附件齐全会议文件齐全图纸文字说明齐全片声底片文字说明齐全电子文件相应纸质文件齐全帐薄证齐全
三应档文件材料求字迹工整清晰铅笔圆珠笔纯蓝墨水彩笔书写签发文件符合档整理求退回原组重新整理确保质量
四年度文书档案档时间应年6月30日前全部完成科技档案应项目完成2月档片声实物档案时移交求办理交接手续
五科室档案室根规定时检查验收整理档材料发现违规现象相应规定组负责相关责进行处罚
档案保制度
维护档案完整安全防止档案损坏限度延长寿命特制定档案保制度
档案保贯彻防防治结合原适宜保存档案库房橱具切实行档案九防（防水防火防盗防虫防高温防潮防强光防尘防鼠）措施常检查否效
二保持档案库房清洁卫生时记录库房温湿度争取控制温度14－24℃相湿度45－65％时注意通风换气定期进行消毒灭菌
三库房严禁吸烟放置易燃易爆等危险物品档案保护利物品做专室专
四库房应防爆白炽灯作工明光源宜荧光灯减少紫外线档案损害
五提高警惕增强安全保密意识出入库房注意关门落锁橱具钥匙乱放班前门窗明设备电源全部关闭启动防火防盗报警系统确保档案库房安全
六入库档案资料排列整齐序存放档案类单位年度编号标准排列便查找利调档案资料时准确返回原架位
七爱护档案资料搬运装橱排架整理利档案时量避免机械磨损时发现损害档案素积极采取整改措施杜绝事发生
八库藏档案进行定期检查核做帐物相符字迹退变破损档案应时进行修补复制
九建立全宗卷（容立卷说明全宗介绍分类方案数字统计检查记录交接证等）便全宗档案理
档案保密制度
档案工作员认真执行中华民国保密法严格遵守保密守切实保证档案安全理
二查阅密级档案应划密规定掌握认真办理审批查阅复制手续严格控制保密范围
三根保密项目实际情况做密级案卷解密降密增密升密工作提出审理意见报分院领导审批
四档案工作员案卷容准意谈摘录外传准通信方式泄漏档案机密避免安全素产生
五档案工作员意案卷带出档案库房（室）
六工作中形成带字迹废纸意乱丢应集中存放销毁
七期应销毁案卷资料程序报领导批准二监督销毁
秘密文件理制度
收进秘密文件档案专负责清点签收拆封登记严格执行秘密文件阅保规定
二秘密文件档案般准阅工作需必须阅时须领导批准办理阅手续规定阅时间严格理
三秘密文件档案行翻印传抄确实需摘抄领导批准抄专记录严加保销毁销毁前部门准废品收购部门出售
四秘密文件档案常校做日清月结发现文件档案泄密丢失盗时时领导汇报便查处否追究责严肃处理
五做密级文件解密降密增密升密严格遵守保密制度认真执行保密守关规定严防切失泄事发生
档案查阅阅利制度
科室理类档案资料供科室查阅利般外外单位员查阅科室般性档案需持单位介绍信科分领导批准科室档案室负责意办理登记手续方查询
二科室组查阅利组业务范围档案医疗医技护理员查阅利参加科研课题档案直接科室档案室查阅阅
三查阅科务会等阅读范围较窄档案资料须批准方查阅涉科室核心机密档案须分院长批准仅供室查阅外
四科室组查阅非组科研课题档案时般项目课题负责意查阅科技保密项目未公开科研成果专利须分院长批准科研处处长签字仅供室查阅外
五档案原外查阅者准档案室查阅确需出者须科室档案室负责员意办理阅登记手续方出出重档案日档案般超10工作日需继续应科室档案室办理续手续
六查阅时准阅读需部分准意翻阅部分档案容阅面交点清楚阅档案资料应妥善保时必须完损发现问题追究责
七查阅档案组档案作标记涂改折叠拆卷撕页擅复印摘抄确需复制摘录全文抄录者须科室档案室允许（密件准复制）办理登记手续制发档案证明档案工作员仔细核误加盖科室档案室公章
八查阅者必须爱护档案档案安全保密负责意转扩阅读范围特机密绝密档案旦失密泄密遗失档案法关规定追究责严肃处理
九丢失损毁篡改档案者视情节轻重分予批评教育情节严重者档案法规定予行政处分直追究法律责
十查阅利者应时填写档案利效果登记表便总结验做档案利统计工作理工作
档案统计制度
档案统计工作档案业务工作中环节时保证档案工作质量提高档案业务水项效方法时解掌握档案收进移出利等情况便更开展档案工作特制定制度
科室档案室档案统计工作纳入科室工作细中档案收进（移交）移出销毁案卷利数量等情况时准确进行统计
二档案统计工作严格执行中华民国统计法种登记统计表册高度负责态度认真进行填写做数真实准确级档案部门求时报送科室档案工作基情况统计表
三建立收进（移交）移出登记薄查（）阅档案资料登记薄利效果登记薄档案基情况统计表等
四定期进行档案统计分析通定量分析反映工作发展速度状况便总结验教训断提高档案工作水
档案库房理制度
档案入库档案专职员负责理非科室工作员未许意进入库房查阅利档案者阅览室等查阅阅
二库房严禁吸烟放置易燃易爆等危险物品存放档案关物品做专室专
三库房橱具排列整齐致横竖成行库房橱具应求编号
四做九防（防水防火防盗防虫防高温防潮防强光防尘防鼠）工作定期消毒灭菌保持档案库房清洁卫生
五提高警惕增强安全保密意识出入库房注意关门落锁橱具钥匙乱放班前注意关闭门窗电源开关启动防火防盗报警系统确保档案库房安全
六时记录库房温湿度时注意通风换气库房温度争取控制14－24℃相湿度45－65％
七爱护保养库房种设备仪器常检查种设备仪器运行情况出现障时报告检修消切隐患
档案鉴定销毁制度
做档案鉴定销毁工作更保护珍贵档案重档案剔失价值档案材料特制定制度
档案鉴定工作甄鉴定档案价值根价值确定保期限便需长期保存档案妥善保存起准确剔价值档案材料
二档案鉴定工作方针政策指导思想坚持实事求原切实际出发全面历史发展观点认识估计档案医院社会作
三种档案鉴定级档案理部门指导性文件**医院档案档范围保期限表作鉴定档案标准
四档案鉴定分初步鉴定期满鉴定初步鉴定应结合整理立卷工作时进行卷单位决定保期限期满鉴定应长期定期保期限期期时进行
五档案鉴定销毁工作必须严格执行级部门规定成立档案鉴定销毁工作领导组组长分档案工作护士长担副组长档案工作科室档案室工作员担组成员组负责组兼职档案员数组成
六鉴定组专职档案员指掌握关档案工作法律法规熟悉档案业务理档案三年具定工作验专业文化水档案理员
七科室开展档案鉴定销毁工作必须医院作出书面请示便医院时派检查指导医院领导布署分阶段类进行计划步骤档案鉴定销毁工作引入良性循环轨道绝允许擅鉴定销毁
八鉴定时采取直接鉴定法逐卷逐件审查文件准确判定价值档案鉴定没保存价值失保存价值保期限已满需销毁档案必须编制销毁清册撰写销毁档案容分析报告报请领导批准已批准销毁档案需继续保留年时间验证确利价值方销毁
九销毁时派两专监销监销销毁清册签名示负责销毁档案检索卡片档薄应加盖销毁戳记便利
十销毁档案律送指定造纸厂销毁必须专职档案员指定监销监销销毁清册签字监销员档案粉碎成纸浆方离开严禁销毁档案出卖
十鉴定销毁切表格档案室统监制
十二规定签发日起执行
设备档案理制度
设备档案科室科技档案缺少组成部份更发挥作科室项工作服务根档案理办法特制定制度：
价值民币五万元珍稀医疗科研仪器设备应建立设备档案
二设备档案实验室组配备兼职档案员负责收集整理立卷仪器设备安装验收档容时文件材料交科室档案室保存
三部门指定专负责保关技术文件材料积累整理设备安装维修程中形成材料时设备理部门移交存档实验组定期档案室移交（设备维修说明等日常工作需资料实验室暂存）
四已建立档案仪器设备医院批准调出报废时应组织鉴定确定销毁机调出
科研档案理制度
科研档案集中统理维护档案完整安全便充分发挥作原制订理制度：
科研部门应严格执行四参加（档案部门档案员参加产品鉴定会科研课题审定会设备开箱验收会基建项目验收会）四步（达计划务提出科研文件材料档求步检查计划进度检查科研文件材料形成情况步验收鉴定科研成果验收鉴定科技档案材料步报登记评审奖励科技成果科技员提职考核档案部门出具专题档情况证明材料步）制度科学技术研究课题档案理规范关科研工作理规定完整保存科学理科研档案
二科研档案收集严格科研档案档范围达系统完整准确求
三科研档案整理必须遵循科研档案然形成规律保持科研材料间密切联系便科研档案保利
四科研档案应项目完成2月交医院科研处预档做材料收集齐全排列整齐签字印章符合求科研处次年6月前档求整理立卷部门领导审查意综合档案室移交
五科研档案统计保利严格执行项规章制度确保科研档案安全
声档案理制度
声档案档案组成部分声手段反映科室工作历史珍贵材料加强声档案理档案工作发展需特制定制度：
声档案工作（专兼职）员应声档案档范围时收（采）集种反映科室工作活动发展变化声材料
二拍摄录反映科室种活动变化声材料应处理完毕连底片档求时整理档
三档声材料应载体年代问题分类整理组编蓝黑钢笔中性笔求作出文字说明交接时应认真检查工作员时保接触底片时注意损坏
四声档案均应序立放柜架挤压定期检查发现问题时处理工作员时保接触底片时注意损坏
五声档案保期限届满需销毁档案工作员提出销毁意见科室负责严格审查编造销毁清册分领导批准销毁
生殖医学科消毒隔离制度
生殖中心场保持洁净建筑装修材料毒避开工作产生良影响化学源放射源
层流设施：两周清洗新风机滤网季度清洗新风机初效滤器半年清洗新风机中效滤器年清洗新风机高效滤器
二胚胎实验室：
1层流通风24时开机
2胚胎实验室员必须换鞋穿戴消毒手术衣菌帽口罩双手手臂肥皂洗流水净菌毛巾擦干75酒精消毒然干燥方进入胚胎实验室
3天工作前菌水菌纱布擦拭超净台面工作台显微镜台面工作中液体污染台面面应先菌水菌纱布擦拭少许75酒精消毒操作结束菌水菌纱布擦拭超净台面工作台显微镜台面清水擦洗面
4废弃物应分类存放收集医疗废物入黄色塑料袋锐器入锐器盒封闭运送
5周菌水擦拭工作台面仪器墙壁清水擦洗拖毛巾专室专标记明确清洗工作应工作完毕培养箱开启时进行
6培养箱水盘周更换次季度清洗次75酒精擦洗时发现问题时处理
三手术室：
1层流通风前须提前1时开启
2中心工作员进手术室区域时必须穿消毒隔离衣戴帽子口罩双手清洗消毒液消毒必须严格遵守菌技术操作规程
3种仪器设备75酒精消毒高压蒸汽灭菌环氧乙烷灭菌
4氧气湿化瓶天更换菌水周1000mgL效氯浸泡30分钟
5消毒物品定位放置专保菌非菌物品严格分开放置天检查消毒物品否期保证效期疑污染禁止
6废弃物应分类存放收集医疗废物入黄色塑料袋锐器入锐器盒入黑色塑料袋封闭运送
7天工作结束75酒精擦拭手术床桌面面清水擦洗污染处先75酒精擦拭清水擦洗接送病车天清水擦洗墙面周清水擦洗次手术室拖抹布等具专
四B超室检查治疗室：
1室天中午紫外线消毒半时
2面家具表面天湿式清洗污染时时消毒抹布拖次完500mgL效氯浸泡清洗晾干备
3B超探头毕须时清理掉耦合剂天结束75酒精擦洗阴道探头套时破损应先清水清洗擦干75酒精擦洗消毒
4止血带血压计袖带1000mgL效氯消毒体温计血压表听诊器75酒精擦洗
五实验室：
1保证实验室清洁安全允许实验室工作员进入员须总负责批准
2进入实验室员必须穿消毒手术服戴帽子口罩
3天工作结束菌水75酒精清洁工作台
4次取卵丢弃物放入黄色塑料袋工作中液体滴出立菌纱布擦拭次菌蒸馏水75酒精清洁消毒
5周进行次紫外线消毒胚胎培养时开紫外线
6培养箱盘周换水1次发现盘絮状沉淀应立换水
7实验室月1次空气培养
六消毒隔离监测方法标准：
1年检测净化室尘埃粒子数静压差换气次数温度相湿度等指标保证净化室项指标达标准更换初级中级滤器达标应更换高效滤器
2月工作间培养箱超净工作台做空气细菌培养3月物体表面机械设备实验器械手术器械进行细菌培养发现细菌超标区域应立停止工作彻底清洁消毒检测合格方恢复工作
附：医疗环境卫生标准（GB159821995）
环境类
范围
标准
空气
cfucm2
物体表面
cfucm2
医护员手
cfucm2
Ⅰ类
层流洁净手术室层流洁净病房
≤10
≤5
≤5
Ⅱ类
普通手术室产房婴室早产室普通保护性隔离室供应室菌区烧伤病房ICU
≤200
≤5
≤5
Ⅲ类
科病房妇产科检查室注射室换药室治疗室供应室洁净室急诊室化验室普通病房
≤500
≤10
≤10
Ⅳ类
传染病科病房

≤15
≤15
感染性疾病科理
感染性疾病科工作制度
实行24h值班制医务员均出诊表准时岗中途擅离岗理延误出诊
二定期科室工作员进行关传染病防治知识培训培训容包括传染病防治法律法规专业知识流行动态诊断治疗预防职业暴露预防处理等
三科室工作员定期考核考核合格方岗
四严格执行首诊负责制患者热情耐心细致进行传染病甄采取时正确救治措施
五出诊医生认真做日志登记规范书写门诊病历严格做患者转运交接记录
六认真执行消毒隔离制度科室布局分区合理流物流合理物品区域标识标志明确清楚保持室清洁卫生洁污物品分开放置
七严格医院感染理规范消毒技术规范感染性疾病科设施设备医物品等进行消毒工作员感染性疾病科工作区采取标准预防措施医护员诊疗护理病接触污染物品应严格手卫生规范时进行手清洗消毒必时戴手套诊呼吸道发热病提供口罩
八严格执行医疗废物理条例认真做医疗废物分类收集登记转运处理等工作
九认真贯彻执行中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例指定专负责传染病报告工作感染性疾病科医务员必须解掌握传染病病种分类传染病报告时限容求时准确报告传染病时传染病报告卡传染病信息报预防保健科医院总值班室医院感染理科沟通必时直接卫生行政部门疾病预防控制机构报告排传染病时修正报告
十医务员规范防护物品量防止避免职业暴露旦发生职业暴露立采取补救措施
十疾病预防控制机构密切配合开展关传染病宣传教育工作
感染性疾病科防护制度
严格遵守标准预防原
二严格遵守消毒隔离项规章制度
三工作时应穿工作服隔离衣戴工作帽N95型防护口罩必时戴乳胶手套
四严格执行手卫生
五班时进行卫生处置注意呼吸道粘膜防护
感染性疾病科预检分诊制度
分诊具消毒隔离条件必防护品严格规范进行消毒处理医疗废物
二事预检分诊医务员应严格遵守卫生理法律法规关规定认真执行床技术操作规范常规关工作制度
三根传染病流行季节周期流行趋势级部门求接诊程中注意询问关流行病学史职业史结合诉病史症状体征等患者进行预检做特定传染病预检分诊工作初步排特定传染病相应普通科室诊
四预检传染患者疑似患者应患者分诊感染性疾病科诊时接诊处采取必消毒措施
五呼吸道等特殊传染病患者者疑似患者应法采取隔离者控制传播措施规定患者陪员密切接触员采取医学观察必预防措施
六具备传染救治力应时患者转诊具备救治力医疗机构诊疗病历资料复印件转相应医疗机构
发热病接诊制度
接诊区班治疗组值班医生组长组员护士放射科技师卫生员组成
二组长身作严格理班期间负全责疑难问题时报科统协调指挥
三值班医务员离开指定隔离区域严格甲类传染病传染性非典型肺炎感染高致病性禽流感肺炭疽防护措施
四接诊区入口专守严格求诊员戴口罩等防护距严重污染区1米外停护士测量体温报值班医生处理拒绝陪员进入污染区
五拒诊位患者患者态度蔼耐心细致位发热患者疑似患者标准心检查漏诊
六接诊程中发热伴呼吸道症状（鼻涕流涕咳嗽咽喉肿痛气促呼吸困难等）急性发热患者特白细胞正常降低伴肺炎表现患者注意询问流行病学史职业暴露史等进行鉴诊断
七疑似传染性非典型肺炎感染高致病性禽流感等传染患者报流程时报告专家确定医护员陪专车送指定医院
八认真填写种登记表报表日医务处汇报
感染性疾病科留观制度
符合医学观察诊断标准外确诊疑似病者必须隔离观察
二需留观患者必须诊治医生通知护士护士亲陪留观患者留观病房留观病房急诊护士做交接求接诊记录
三留观患者严格卫生部关规定进行理
四留观患者进行详细流行病学调查记载诊疗常规进行检查治疗保存相关病例检查资料
五留观患者需呼吸科会诊专家组会诊排非典’禽流感甲型H1N1流感方转出治疗
六省市区级部门转运诊求外非典’禽流感甲型H1N1流感特殊患者必须予留观处理然院会诊专家会诊排医务部请示转运级部门意解隔离方转出治疗
七公检法等司法机关送犯罪嫌疑体检需留观必须请示医务部报告总值班组织院呼吸科会诊专家组会诊决定确定留观想执法员明确交代记载留护员求防测请执法员签字
感染性疾病科病房理制度
留观病房通风良独立设置专通道明显标志
二留观区入口专守检查出入员否符合求
三医护员高度责感掌握非典禽流感甲型H1N1流感床症状诊断标准急救技术
四坚持首诊负责制做流行病学调查认真排查旦发现疑似病例立报确诊程序转运做种登记
五呼吸道传染病留观患者戴口罩限留观室活动外出串病室避免交叉感染
六医护员进入留观病房穿戴符合求接诊位患者立进行手消毒
七室空气物体表面日消毒2次发热患者排泄物呕吐物分泌物处理符合求
八设陪护探视
九位留观患者出留观室房间严格消毒封闭24h方入留观者
十留观室污染物品放入专塑料袋封闭意带出病区
感染性疾病科消毒隔离制度
医护员接触患者时必须戴口罩工作帽必时穿隔离衣戴手套鞋套医护员脱次性帽子口罩（4～6h更换）隔离衣必须换换衣帽放入黄色垃圾袋焚烧血液体液污染衣帽必须立更换
二医护员次接触患者应立洗手75乙醇等快速手消毒剂消毒
三患者病号服床单套枕套等双层塑料袋包扎密封参服消毒送洗衣班放入专洗衣机100℃清洗1h
四面湿式拖效氯含量1000mgL消毒剂拖日两次
五桌椅柜门手治疗车病历夹等物体表面效氯含量1000mgL消毒剂擦拭消毒
六医疗品（体温计血压计听诊器）专固定次消毒体温计75乙醇浸泡30min听诊器血压计次立75乙醇擦拭消毒
七患者吸氧采次性氧气湿化瓶鼻导鼻塞放入黄色垃圾袋封闭包扎焚烧
八呼吸治疗装置前灭菌高水消毒种插导次性物品放入黄色垃圾袋封闭包扎焚烧
九重复种道立效氯浓度2000mgL消毒液浸泡30min清洗灭菌
十运载患者救护车时消毒患者离开效氯2000mgL消毒剂进行喷洒消毒
十患者分泌物排泄物等体物质时消毒处理效氯3000mgL消毒剂作2时倾倒涮洗相消毒剂浸泡容器1时
十二隔离区废弃物律视具传染性放入黄色垃圾袋封闭包扎送指定点焚烧
十做防护工作旦发生职业暴露医务员艾滋病病毒职业暴露防护处理工作制度处理
第十二章 护理理
护理部工作制度
护理部健全领导体制实行三级理科护士长护士长进行垂直领导实行护理部护士长二级理体制
二护理部负责全院护理员聘调配奖惩等关事宜工作
三护理部定期讨贯彻医院护理质量方针落实质量目标质量指标程中存问题提出改进意见措施反馈记录文件
四护理部年计划季度计划周工作重点认真组织落实年终总结
五建立健全项护理理制度疾病护理常规级护理员岗位责制度
六健全科护士长护士长考核标准护理部月汇总科护士长护士长月报表发现问题时解决
七全面实施病中心护理服务
八护理质量控制工作：
1床护理部副负责年工作计划月检查重点记录改进措施奖惩制度
2护理部深入科室查房协助床线解决实际问题
3月进行住院患者满意度调查
4坚持夜班督导查岗制天检查记录
5建立护理良事件报告体系促进护理质量安全理体系持续改进
九组织定期定期开展种形式护理质量理活动护理质量控制信息传达科室传递级类护士
十组织定期定期召开相关工作会议护理部例会夜班督导交班会护士长例会全院护士会等
十类员（护生进修生职护士等）教学计划考核总结病房设床教学老师
十二组织全院业务学护理查房会诊护士技培训新护士岗前培训等活动
十三定期护理员岗位技术力评价考核
护理部会议制度
例会
1天午班前组织召开次护理部全体成员会汇报天工作情况部署次日工作
2周五午院周会前召开次护理部科务会汇总周工作研究布署周工作
3月23次护士长例会通报布置期工作
4年召开次全院护士会表彰先进鞭策进提出护理工作求务
二专题会议
1根工作情况季度召开次护理质量委员会会议讨分析护理工作中存问题良事件讨处理
2护理教学工作会议季度召开次讨教学带教培训中问题改进交流先进教学验
3护理技术指导组定期召开会议进行工作检查讨专业技术问题
4护理继续教育学术会议时举办争求意见断提高办会质量

护理质量理制度
根护理学科发展断完善护理规章制度护理常规岗位职责质量标准
二根卫生行政部门发质量标准时修定院护理质理准标认真落实
三年制定护理质量理目标措施监督落实
四定期定期结合检查考核护理单元护理质量断改进提高
五质控组织天护理质量进行检查发现问题时改进
六天护士长夜查发现问题时通报护士长进行改进
七根求组织专项护理工作质量检查提出整改措施
八时进行质量问题追踪检查调查直问题改进
九月进行护理质量综合评价评分科室奖金掛钩
十根护士长理目标年护士长理力理质量进行考评
病房工作员守
动新入院患者介绍医院关制度病房环境进行入院评估解患者求快适应环境接受治疗
二工作认真负责语言文明态度诚恳避免恶性刺激患者提出合理求应耐心劝解体贴关怀掌握原
三注意保护性医疗制度关病情恶化预良等情况负责医师级医师患者进行解释
四尊重患者注意保护患者隐私
五检查治疗处理中严格遵守操作规程耐心细致解释选合适器械增加患者痛苦进行关检查治疗时灌肠导尿等应屏风遮挡患者处置室进行
六条件允许时危重痛苦呻吟患者应分安置患者死亡病情恶化时应保持镇静力避免影响患者
七手术患者术前应做解释安慰工作消患者恐惧顾虑术告诉患者转情况安心休养
八重视患者心理护理治疗生活饮食护理等方面问题应设法解决定时患者征求意见改进工作
护理总值班制度
护理部根工作需排护士长参加全院护理总值班
二护理总值班负责行政班外时间护理急诊抢救协调夜间护理工作督导检查务
三夜间护理督导检查包括：夜班护士工作状态危重患者护理患者安全措施(休息时加床档)礼仪规范规章制度病房环境等
四遇特殊情况护理力足时护理总值班立场协助工作
五急诊抢救突发事件时立场协调协助工作求报
六夜班督导检查情况记录夜班工作第二日早护理部交班
紧急状态护理力资源调配方案
应型突发事件重抢救病房护理员紧急缺编情况确保抢救员时位迅速投入抢救工作争分夺秒救治病特制定紧急状态护理力资源调配方案
适范围
1突发公卫生事件
2型医疗抢救批量外伤疾病爆发流行意外事件等
3特殊病例护理心脏移植
4病房紧急缺编
二领导组
组长：护理部
副组长：护理部副科护士长
成员：病房护理岗位护士长
三调配程序
1接科室需紧调配护理员电话时立报告护理部分调配副
2护理部根科室力情况通知护士长紧急抽调护理员
3护士长安排科护士立需科室报
4科室护士长护理部反馈情况
四调配求：
1情况发生时科室着局重原服医院护理力调配理推诿拒绝
2护理部科室护士长长期保持联络畅通遇紧急情况时做时效岗
3护理部计划组织系统力资源护士进行院院外相关专科培训提高护理员专科理知识实践技
4具体调配方案专科危重病例数病情护理员缺编情况社会影响程度等素合理配备相应专科护理员保证提供优质专科护理质量

护理新技术准入制度
医院医疗技术理制度框架建立护理新技术新业务准入理体制申报护理新技术新业务严格遵守相关卫生理法律法规规章诊疗规范常规
二申报护理新技术新业务需科室讨意报护理质量委员会审核分院长审批未批准开展
三开展护理新技术新业务应结合床诊疗护理理工作实际需医院功务业务力相适应应核准执业诊疗科目
四开展期国外医学领域具发展趋势新项目院尚未开展项目未床护理新手段认定新技术新业务
五护理新技术新业务审批必须计划实施应包含确保病安全容增加撤销项目必须护理部意报院领导批准方进行
六床应时严格遵守病知情意原记录
七护理部定期护理新项目进行检查考核评价正式批准床应护理部应时制定操作规范考核标准列入质量考核范围
护理制度操作常规补充变更制度
着医学护理学断发展医疗技术断更新护理员水逐步提高护理理制度护理操作常规需断修改完善加强护理理适应护理工作需现护理制度操作常规变更作规定
护理制度操作常规变更立足确保病生命安全实事求提高工作效率工作质量
二护理制度操作常规变更护理质量理委员会负责变更需求科室该委员会提出申请委员会批准做出变更
三变更程序：
1现护理制度操作常规完善补充
2新出现工作需制定新护理制度操作常规
3修改新制定护理制度操作常规提交护理质量理委员会讨提出意见建议进步完善
4护理制度操作常规变更新制定应设置3月试行期行性评价方正式列入实施
5护理制度操作常规变更新定文件均标制度执行起止时间批准
四变更护理制度操作常规时通知全院护士认真组织培训学贯彻执行
五重护理制度操作常规变更医疗理职部门做协调保持医疗护理致性全院通报
级类护理员培训制度
护理工作1～3年护士根进院培养方案进行轮转科室培养
二青年护理员培训原采取床带教组织专业护理查房护理业务讲座等形式实践中充实提高
三鼓励参组织科室科研工作新业务新技术开展条件时选拔考核安排外出进修学
四根护理工作需目针性选派护理员外出参观学新业务新技术汲取先进验促进单位护理工作开展
五完成床护理工作务前提支持鼓励护理员参加种护理专业业余学班函电夜成学考试等提高护理员学历层次整体素质
六培养高学历护理员鼓励参组织理教学科研工作提供机会组织全院性护理业务讲座护理查房护理科研患者健康教育患者座谈会等充分发挥高学历护理材作
护理员考核制度
晨会提问周1～2次科室护士长安排晨会交接班基理病区病情况进行提问回答情况记录评价
二基理基知识操作技护士长月组织考试次试卷成绩月护士长手册交护理部
三护理部根层次年全院护理员分进行全面考试(核)(包括理考试技术操作考核)成绩记入技术档案作年度考核成绩
四根职责范围护士长科护理员进行定期定期护理工作质量考核月考核成绩奖金挂钩
五护理部根护士长工作考核标准月护士长工作质量进行考核考核结果科室质量分挂钩作聘护士长

进修护士理制度
医院意接收进修护士需持院通知身份证毕业证护士执业证书等院办理进修手续进修时间少三月岗前护理部予岗前培训考核合格
二单位已取护士执业资格院联系进修者情况介绍担保担保缴纳风险押金
三进修护士必需遵守护士理办法医疗事处理条例院项规章制度参加院科业务讲座护理查房等学术活动
四进修护士进修计划持护理部开具入科通知书护士长接通知书方接收进修员安排排班带教意缩短延长进修时间严禁科室私规定接收进修员
五科室须安排护理带教老师负责带教进修护士具体制定落实进修计划
六进修员医疗卫生津贴放射防护费夜班费等进修结业院开具证明回原单位领取
七进修期间律准请假特殊情况需持单位证明材料科室意护理部批准方离院事假超1周旷工1天严重违犯医院规章制度行终止进修中途种原终止进修律退进修费作进修鉴定发结业证书
八进修期满认真填写进修学员鉴定表护士长带教老师书写评语盖科室章护理部根科室考核鉴定评语签署意见盖章寄回原单位

护理查制度
医嘱查制度
1处理长期医嘱时医嘱时记录处理时间执行者签全名疑问必须问清方执行班医嘱均班护士两名进行查
2医生整理医嘱值班护士时查种治疗单误方执行
3抢救患者时达口头医嘱执行者须复诵遍二核方执行暂保留空安瓿抢救结束时补全医嘱执行者签全名执行时间抢救时时间
4护士长周总查医嘱次
二服药注射输液查制度
1服药注射输液前必须严格进行三查七(三查：操作前查操作中查操作查七：床号姓名药名剂量浓度时间法效期)效确认患者身份实施操作
2清点药品时药品前检查药品外观标签效期批号符合求
3静脉药注意变质瓶口松动裂缝
4摆药必须第二核方执行
5易致敏药药前需询问患者敏史毒麻限剧药时反复核保留安瓿
6针剂药物宜现现配时种药物时注意配伍禁忌注意药物稀释方法免发生理化反应
7发药注射时患者提出疑问应时查清误患者解释方执行必时医生联系
8观察药反应种原患者未时药者应时报告医生根医嘱做处理护理记录中记载
三输血查制度
1根医嘱输血血液制品申请单需二核患者姓名病案号血型（含Rh子）肝功患者核实方抽血配型
2查采血日期血液凝血块溶血查血袋破裂
3查输血单血袋标签供血者姓名血型（含Rh子）血量否相符交叉配血报告凝集
4输血前需两核患者床号姓名住院号血型（含Rh子）误方输入
5输血完毕应保留血袋24时备必时送检
6输血单应该保留病历中
四手术患者查制度
1术前准备接患者时应查患者腕带(科室床号姓名性年龄住院诊断等)手术名称手术部位(左右)划线情况
2查手术名称配血报告术前药药物敏试验结果等
3查菌包灭菌指示剂手术器械否齐全
4手术前参加手术员严格国家卫生部颁发手术安全核查制度进行手术安全核手术风险评估逐项认真填写
5体腔深部组织手术缝合前核纱垫纱布缝针器械数目否术前相符
6手术取标应洗手护士手术者核填写病理检验单送检
7家属面取假牙贵重物品（戒指项链耳环等）交家属保
腕带标示身份识制度程序
腕带识病身份重标志实现效查重进步加强腕带理杜绝差错事发生特制定制度程序
住院病病房办理住院手续时均需配带腕带作身份识标识效核告病目防止行取
二腕带应注明患者住院病区床号住院号姓名性年龄诊断
三3腕带填入识信息必需二核方损坏需更新时样需二核患者带前效确认误方带
四进行病切相关操作交接等处置时必须进行二种方法确认患者身份然进行效核操作
五实施介入创高危诊疗活动前操作者动病沟通方式作查确认手段确保正确病实施正确操作
六效识患者身份程序：
方式：患者意识清病床操作时：患者报姓名床头牌操作物核
方式二：患者意识清病床操作时：腕带床头牌操作物核
方式三：患者意识清病床操作时：患者报姓名腕带操作物核
方式四：患者意识清病床操作时：患者家属报患者姓名腕带操作物核
操作物包括：操作时患者药物治疗单抽血单验检单检查单手术通知单等
七病出院转出死亡时护理员时取腕带天出院转出死亡病数量取腕带数量进行核记录腕带回收处理登记中（24时统计1次）核登记误污染性垃圾进行处理
附：腕带回收处理登记
日期
出院转出死亡病数
回收腕带腕带数量
核者签名












交接班制度
值班员必须坚守岗位履行职责保证项治疗护理工作准确时进行
二班必须时交接班接班者提前1015分钟病房阅读交班记录护理记录等接班者未岗交接清楚前交班者离开岗位
三值班者必须交班前完成班项工作写病室报告项护理记录处理物品
四遇特殊情况应详细交接班者做交接班工作方离白班应夜班做物品准备抢救药品抢救物呼吸机麻醉机氧气吸引器注射器消毒敷料常备器械服等便夜班工作
五交班中发现患者病情治疗护理器械物品等符时应立查问接班时间发现问题应交班者负责接班交接清发生差错事造成物品遗失应接班者负责
六交班容求：
1交清住院患者总数出入院转科（院）手术（分娩）病危病重死亡数新入院手术前手术日分娩危重抢救特殊检查留送种标完成情况等患者诊断病情治疗护理等简写书面护理交班报告
2床头交班查危重抢救昏迷手术瘫痪患者病情：生命体征输液皮肤种引流特殊治疗情况专科护理执行情况
3医嘱执行情况
4交接班者巡视检查病房清洁整齐安静安全情况
5接班者应清点毒麻药急救药品医疗器械数量符应时交班者核

附：晨会床头交接班求流程

晨会交班站位站姿容求：
晨会交班站位：

科护士长
接班医生 接班护士
医生 护士





交班医生交班护士









晨会交班站姿：全体员正位站立双手相握然垂腹前
晨会交班容：容详细重点突出医护交接容相致
二床头交班求：
1交班接班者时病房病床头交接班
2礼貌语：敲门家早（午）您点？班谢谢配合白班（夜班）顾您等
3站位：交接交班者站患者健侧接班者站患者患侧早晨集体交接护士长接班责护士站患侧交班者逐程序介绍交病情况接班者解咨询病情况
4般病交接流程：
（1）忺食睡眠等般般情况
（2）专科病情交
5卧床病交接流程：
（1）忺食睡眠等般情况
（2）专科病情注意问题
（3）基础护理：①肺部听诊：接班者进行深呼吸听您肺情况听诊肺部呼吸音体疗②皮肤护理交接③六洁四
6日手术患者交接流程：
交班者交日手术患者手术名称麻醉方式回病房时间术中概情况意识生命体征体位求手术切口敷料引流情况患者否排尿皮肤完整性
7次日手术患者交接流程：
术前准备否完善病手术认知程度步需做工作
8危重患者交接流程：
（1）患者生命体征
（2）班病情变化特殊治疗
（3）种道胃尿鼻导否通畅更换时间
（4）吸氧流量吸痰频率引流瓶负压
（5）患者口腔否清洁皮肤否完整
（6）床单位否整卧位否舒适等
危重病转科护理交接工作流程
转出科室工作流程
转出通知：危重患者转出时护士应提前通知相关科室做接诊准备告知病姓名年龄诊断病情特殊求转出时间等
转出前准备：
1病情评估记录：意识状态血压心率呼吸血氧饱度尿量引流量等
2根病情建立静脉通道工气道吸氧等抢救治疗措施
3根病情准备转出氧气袋简易呼吸器心电监护仪等
4电话通知电梯等候
5病私物品交家属贵重物品清点签字
转运：
1病移车易搬动者直接病床转运
2医生护士护送病转入科室
3转运途中密切观察病情变化保持呼吸道通畅氧气供途中根医嘱静脉药保持通畅
二转入科室工作流程
1值班护士护士长接电话时问清病姓名年龄目前病情诊断特殊护理护理物品准备心电监护气插呼吸机颤仪微量泵等
2需求做接收病项准备工作呈备状态
三交接流程――求交接双方完成责担
1稳搬运病病床病情变化易搬动者应原转运床参抢救
2根病情安置病体位需约束时病家属沟通
3连接心电监护仪血氧饱度测量生命体征观察交接
4根病情时进行种抢救措施清呼吸道分泌物吸氧应呼吸机等
5交接气插气切开种引流导尿鼻饲等
6交接病基础护理容：肺部听诊种治疗药品静脉留置针皮肤完整性卫生处置饮食状况等
7交接病姓名年龄病情诊断手术名称治疗抢救护理措施阳性检查结果等
8填写护理交接记录单交接双方认签字
9交接病历特殊检查资料等清点整理物品交接完毕
分级护理制度
特级护理：
1分级：具备情况患者
(1)病情危重时发生病情变化需进行抢救患者
(2)重症监护患者
(3)种复杂者手术患者
(4)严重外伤面积烧伤患者
(5)呼吸机辅助呼吸需严密监护病情患者
(6)实施连续性肾脏代治疗(CRRT)需严密监护生命体征患者
(7)生命危险需严密监护生命体征患者
2护理点：
(1)严密观察病情变化生命体征监测患者体温脉搏呼吸血压
(2)根医嘱正确实施治疗药
(3)准确测量24时出入量
(4)正确实施口腔护理压疮预防护理路护理等护理措施实施安全措施
(5)保持患者舒适功体位
(6)实施床旁交接班
二级护理：
1分级：具备情况患者
(1)病情趋稳定重症患者
(2)手术者治疗期间需严格卧床患者
(3)生活完全理患者
(4)生活部分理病情时发生变化患者
2护理点：
(1)时巡视患者观察患者病情变化
(2)根患者病情日测量患者体温脉搏呼吸等生命体征
(3)根医嘱正确实施治疗药
(4)正确实施口腔护理压疮预防护理路护理等护理措施实施安全措施
(5)患者提供适宜顾康复健康指导
三二级护理
1分级：具备情况患者
(1)病情稳定需卧床患者
(2)生活部分理患者
2护理点：
(1)2时巡视患者观察患者病情变化
(2)根患者病情测量患者体温脉搏呼吸等生命体征
(3)根医嘱正确实施治疗药
(4)根患者身体状况实施护理措施安全措施
(5)患者提供适宜顾康复健康指导
四三级护理：
1分级：具备情况患者
(1)生活完全理病情稳定患者
(2)生活完全理处康复期患者
2护理点：
(1)3时巡视患者观察患者病情变化
(2)根患者病情测量患者体温脉搏呼吸等生命体征
(3)根医嘱正确实施治疗药
(4)患者提供适宜顾康复健康指导
病房理制度
病房护士长负责理
二保持病房整洁舒适安全避免噪音工作员做走路轻关门轻说话轻操作轻
三统病房陈设室物品床位摆放整齐固定位置精密贵重仪器求专保意变动
四定期患者进行健康教育定期召开患者座谈会征求意见改进病房工作
五保持病房清洁整齐布局序注意通风
六必须求着装佩戴胸牌岗
七必须穿医院患者服装携带必生活品
八长全面负责保病房财产设备分指派专理建立帐目定期清点遗失时查明原规定处理
九安排工作时间避免噪杂合理安排午睡时间尤应保持病房安静声喧哗影响医疗效果情况处置患者醒施行
十生活垃圾医垃圾分类放置时处理
病房安全制度
物品固定放置便清点保证患者行动安全
二病房禁止吸烟饮酒禁止电炉酒精灯点燃明火防失火
三加强陪住探视员理
四贵重物品放病房
五病房冬季晚九点夏季晚10点应时清理病房探视员离开病区督促病休息提床档
六加强巡视发现疑分子时通知保卫处
七空病房时锁
八求畅通防火通道堆堵杂物
九消防设施完齐全杂物
抢救工作制度
组织形式员安排迅速时投入抢救必须完整组织分工制度保证指派定床验技术水医生护士担抢救工作抢救工作应科护士长负责组织指挥重抢救需根病情提出抢救方案立呈报院领导涉法律纠纷报告关部门
二保证抢救药品器材供应保证抢救工作利进行抢救器材药品必须力求齐全完备定保定位放置定量储存时补充值班员必须熟练掌握种器械仪器性方法抢救物品般外保证
三参加抢救员必须全力赴明确分工紧密配合听指挥坚守岗位严格执行项规章制度医生未前护理员应根病情时氧吸痰测量血压建立静脉通道行工呼吸胸外心脏挤压配血止血等时提供诊断
四严密观察病情记录时详细药处置准确危急病应抢救病情稳定移动
五严格执行交接班制度查制度日夜应专护理病情变化抢救种药等详细交药品空安瓿须第二核方弃口头医嘱执行时应加复核
六时病家属单位联系
七抢救完毕做抢救记录登记消毒外须做抢救结便总结验改进工作
抢救特殊事件报告处理制度
科室进行重抢救活动特殊病历抢救治疗应时医院关部门院领导报告便医院掌握情况协调方面工作更组织力量进行时效抢救治疗
需报告重抢救特殊病例包括：
1涉灾害事突发事件致死亡时致伤病3抢救时伤亡6抢救
2知名士保健象外籍境外士抢救
3院职工住院抢救
4涉医疗纠纷严重发症患者医疗抢救
5特殊危重病例医疗抢救
6型活动特殊情况中出现患者
二应报告容：
1灾害事突发事件发生时间点伤亡数分类伤病亡员姓名年龄性致伤病亡原伤病员伤病情预采取抢救措施等等
2型活动特殊情况中出现患者姓名年龄性诊断病情预采取医疗措施等
3特殊病例患者姓名性年龄诊断治疗抢救措施目前情况预等
三报告程序时限：
1参加抢救医务员应立科室领导院关部门报告参加院前急诊
2住院患者抢救医务员医务处护理部报告参加门诊抢救医务员门诊部报告节假日夜间院总值班报告
3医务处护理部门诊部院前总值班接报告应十分钟院领导报告
护理良事件报告制度
护理良事件指护理工作中计划中未预计通常希发生事件包括压疮坠床跌倒医嘱错误药差错道脱落药物外渗输液反应等
科建立护理良事件登记发生良事件时报做登记
二护理员工作中发生发现护理良事件时报护士长降低风险危害
三发生护理良事件护士长组织科室护理员讨分析查找原提高认识吸取教训提出整改措施进行踪督查
四发生严重护理良事件积极采取补救措施减少消差错事造成良果
五发生严重护理良事件种关记录检验报告造成事药品物品器械均应妥善保擅涂改销毁备鉴定
六严重护理良事件发生护理质量委员会发生护理良事件进行调查核实组织发生科室相关护理员进行讨分析查找原确定性质责提出初步处理意见报分院长院长汇报院办公会
七科室发生良事件实报规定报告延迟报意隐瞒者发现扣护士长理系数造成果引起纠纷根问题严重程度处罚
八护理部月总结反馈年良护理事件编辑成册作培训教材警示整系统成员成员时分享典型案例验教训降低良护理事件发生率保障患者安全
九护理部月总结反馈工作中护士发现类风险事件包括护理风险医技药剂检验勤等系统造成风险事件等时相关部门沟通改进避免减少部门护理工作增加风险系数
十护理良事件报告范围：包括院压疮坠床跌倒药错误输血错误输液反应道脱落拔出误吸／窒息药物外渗运送途中发生病情变化走失杀猝死咽入异物识患者错误暴力行外伤／割伤咬破体温表烫伤烧伤火灾失窃蓄意破坏医疗器材障争吵／架针刺伤等良事件
十护理质量理委员会半年进行次良事件汇总分析提出防范措施良果事件报数量前三名（5件）时改进踪督查位类似护理良事件发生率降低科室奖励护士长理系数
皮肤压疮预防理报告制度
皮肤压疮高危素患者时进行压疮评分评分≤16分时2时通知护理部填写压疮危险素评估表立采取效预防措施建立翻身卡床头悬挂警示卡等严格交接班做护理记录护理部压疮技术指导组员天予指导
二院外带入压疮立电话通知护理部填写皮肤压疮评估报告表家属签字认立采取效护理措施建立翻身卡床头悬挂警示卡等严格交接班做护理记录护理部压疮技术指导组员2时现场指导
三院发生皮肤压疮科室立电话通知护理部护理部员立现场指导逐级报科室24时良事件报表科室讨书面材料送交护理部夜间发生皮肤压疮立报护理总值班护理总值班立现场指导
四院发生皮肤压疮护理部需组织压疮技术指导组讨制定效处理措施进行追踪促进压疮早愈合
五患者转科时接收科室认真进行全身皮肤交接进行压疮评分班时描述记录皮肤转情况
六隐瞒报果严重者发现责停岗护士长扣月绩效
导滑脱登记报告制度
医务员应着预防原认真评估患者否存路滑脱危险素
二存述危险素时制定防范计划措施做交接班
三患者家属时进行宣教充分解预防路滑脱重意义
四加强巡视时解患者情况记护理记录存路滑脱危险素患者根情况安排家属陪伴
五护士熟练掌握导脱落紧急处理预案发生患者路滑脱时着患者安全第原迅速采取补救措施避免减轻患者身体健康损害损害降低
六事立护士长汇报发生患者状况果时报护理部规定填写患者路登记表2448时报护理部
七护士长组织科室工作员认真讨提高认识断改进工作
八发生路滑脱单位意隐瞒报发现严肃处理
九护理部定期组织关员进行分析制定防范措施断完善护理理制度

医嘱执行制度
值班护士必须认真阅读医嘱容确认患者姓名床号药名剂量次数法时间误执行
二执行医嘱时必须查求认真核时医嘱执行医嘱单立签全名注明实际执行时间
三处理医嘱护士确认印医嘱单医嘱执行单然医嘱蓝√
四需时(PRN)医嘱长期医嘱处理执行次医嘱单时医嘱记录次
五医护员患者切处置必须开写医嘱口头（电话）吩咐(紧急抢救时例外)
六开写医嘱应意义明确完整意涂改医嘱红笔写明取消（DC）字样示停开写执行取消医嘱律注明时间签全名
七患者进行手术转科时术前医嘱原科医嘱律停止医嘱单红铅笔划横线示截止重新开写术医嘱转科医嘱
八医生开写特殊医嘱应值班护士口头交清楚
九护士执行医嘱时须第二认真核班核医嘱签名周全面核医嘱次
病房药品理制度
病房基数药品供应住院患者医嘱员私取
二病房基数药品应指定专理负责领药退药保工作
三日清点记录检查药品防止积压变质发现沉淀变色期标签模糊时立停止报药房处理
四护士长病房存放药品定期检查核药品种类数量否相符期变质现象
五抢救药品必须放置抢救车定量定位放置定位图示标签清楚日检查保证时急
六特殊贵重药品应注明床号姓名单独存放加锁
七需冷藏药品(：冰干血浆白蛋白胰岛素等)放冰箱免影响药效
八患者专药物应注明床号姓名停药时退药
九高危药品存放规范病区混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾磷化钾超09氯化钠等）肌肉松弛剂细胞毒化等高危药品必须单独存放醒目标志剂量限制

病房毒麻药品理制度
病房毒麻药品供应住院患者医嘱员私取
二实行四专理：专保专柜加锁专处方专册登记理
三保持定基数班交接交接班时帐物相符双方正楷签全名
四毒麻精神药品量必须严格处方限量执行医生开医嘱专处方（淡红处方）方该患者保留空安瓿
五处方安瓿登记药房领取剩余药液须两查弃签名
六建立毒麻药登记注明患者姓名床号药名剂量日期时间护士正楷签名
七类药品标签明显定期检查防失效期
病房物资器材理制度
科室设备家具器材服须建立帐目定期清点防止霉烂遗失差错求帐物相符保证物资安全
二设专负责物资服请领保报废工作
三定期做请领申请请领物品时需精细算做物抢救急需物品外原科室月准领取次
四科室领取正常消耗性器材物品时应科室负责签字请领听诊器血压表等需报废时应修理部门技术鉴定签字证明修理时旧换新
五科室建立维修登记利仪器设备保
六种物资服报废需行政处审核方办理报废手续
七医院物资私带出院外
八护士长工作调动职务免时部门审计国资处起办理交接手续

死亡病员料理规定
医师检查证实死亡病员方进行尸体料理护士家属应予心理安慰
二医师填写死亡通知单通知死者家属单位
三需两场检查死者遗物钱票证衣物等种物品交死者家属单位家属单位应交护士长保存
四班护士棉花塞死者口鼻耳肛门阴道等伤口排泄物应擦洗干净包两眼闭合穿衣服单包裹系死亡卡片通知太间接尸体
五整理病室拆走床单褥等物通风换气床铺床头柜常规消毒处理系传染病员传染病消毒制度处理
六整理病案完成护理记录
死亡患者遗体护理流程尸体识卡
医生宣布患者床死亡值班护士时通知遗体存放处工作员病房接遗体填写遗体识卡（附）3张洗手戴口罩备齐物床旁
二劝亲属回避屏风遮挡关门窗撤治疗物
三床放遗体卧双臂放身体两侧头垫枕单遮盖
四面部护理：洗脸闭合眼睑嘴脱脂棉球填塞口鼻耳（喉）
五躯体护理：取腕带脱衣裤次洗净全身处理胶布痕迹缝合伤口引流孔道
六脱脂棉球填塞阴道肛门等孔道
七征亲属意穿衣裤患者梳头尸体识卡粘贴右手腕部
八绷带固定双侧踝部双手固定身体两侧衣物遮盖外露
九遗体存放处工作员起遗体移遗体转运车外罩次性尸单第二张尸体识卡粘贴右前胸运送路线尸体送遗体存放处存放停尸屉遗体存放处工作员第三张尸体识卡粘贴停尸屉外
十清洁消毒处理病床单位传染病患者传染病终末消毒处理
十整理病历：停医嘱标注死亡时间出院手续办理结帐
十二填写死亡通知单医务员亲属清点患者遗物
患者入院出院工作制度
入院：
1患者入院前准备床单位
2热情接患者介绍医务员病室病友
3陪患者指定床位确保舒适
4解释告住院规须知病房关制度（病室环境住院安全作息时间膳食制度等）
5完成护理评估
6根患者需制订护理计划
二出院：
1接患者出院医嘱核录入医嘱记帐明细误转住院处结帐
2患者出院前责护士根病情患者进行出院指导
3准确告知患者家属办理出院手续方法
4动征求医疗护理等方面意见建议
5清点患者单位公物品：包括服类家具等
6嘱患者带齐物患者送出病房
7出院床单位进行终末消毒更换床品
三转院转科：
1转院转科医嘱时相关单位沟通
2转科时病历应转科交接转院时应医师病历摘必资料备妥转院保障医疗信息资料连续性
3般患者转科医生陪危重患者转科医护均陪关定执行
治疗室工作制度
保持室清洁完成项工作时清理天消毒两次周彻底扫次工作员外员许室逗留
二器械物品放固定位置时请领报损耗严格交接手续
三种外药品分类放置标签明显字迹清楚
四毒麻限剧贵重药应加锁保严格交接班
五高浓度电解质液氯化钾肌松剂等高危性药物单独存放
六进入治疗室必须穿工作服戴工作帽进行菌技术操作戴口罩
七菌持物钳干缸保存4时更换
八已次性注射器输液器等放入黄色医疗废物专包装袋感染性废物处理返回治疗室
九菌物品应注明灭菌日期须效期
十日紫外线消毒登记签名
十开菌液体需继续者需注明开日前时分仅限班时间（效期超4时）
换药室工作制度
严格执行菌操作原非换药员入
二固定敷料外(绷带等)切换药物品均需保持菌注明灭菌效日期菌溶液(生理盐水呋喃西林等)班检查期物品
三换药时先处理清洁伤口处理感染伤口
四特殊感染物换药室处理
五污敷料放入黄色医疗废物专包装袋感染性废物处理
六换药室日紫外线射消毒次记录消毒时间签名周彻底扫次
七换药时根伤口情况换药物品先秩序次备齐保持台面整洁
八做操作轻柔程序规程处置准确包扎符合求
科室早会制度
早会科室病区日清晨班开始时间进行会议开早会维持正常运行秩序保证良医疗工作质量重意义
二早会科护士长持科室成员病区班者均应准时会迟缺席仪表整洁
三日早会夜班护士交前日病室患者情况重点交夜间危重患者情况
四医生重点介绍新患者危重患者情况诊疗注意事项
五护士长布置日护理工作重点定期总结工作
六传达项会议容
七早会时间应1530分钟结束早会提问时适延长应影响正常护理工作
健康教育制度
健康教育项科普工作通健康教育广群众增加卫生知识利防病治病病房科室门诊定期种形式患者家属进行卫生宣教形成制度认真落实健康教育方法种：
住院患者重点：入院须知宣教传授相关疾病知识手术前手术护理知识出院时康复知识
二门诊患者重点：门诊诊疗环境传授相关疾病知识合理药知识
三指导：容包括般卫生知识卫生公卫生饮食卫生常见病发病季节性传染病防治知识简单急救知识妇幼卫生婴保健计划生育等入院介绍护理患者时结合病情家庭情况生活条件作具体针性指导
四集体讲解：门诊利患者候诊时间病房工作情况患者作息制度选定时间进行集体讲解结合示范配合幻灯模型等加深印象
五文字宣传：利宣传栏编写短文专科性宣传图示诗词等标题醒目容通俗体现数病保健需求
六卫生展览：图片实物展览容应定期更换
七卫生影视：利门诊候诊住院患者活动时间出院宣教会进行宣教
护理会诊制度
单科会诊
1专科解决护理问题需科协助解决护师员填写护理会诊申请单送达会诊科室
2接普通会诊申请单科室护士长护士长选派护师职称验丰富护理员进行会诊24时完成
3急诊会诊电话邀请补会诊申请单护士长班护士进行会诊必须15分钟达会诊科室
二科会诊
1专科解决护理问题需科进行护理会诊患者请先护理部提出会诊申请护理部组织相关科室护士职称护理员进行科会诊
2填写护理会诊申请单注明患者般资料请求护理会诊理邀请科室员等护理会诊单求填护士长签字电话通知护理部特殊情况会诊科室护士长持邀请关员参加会诊护理部派参加
3护理部负责会诊组织协调工作：确定会诊时间通知申请科室负责组织关护理员进行护理会诊
4会诊点常规设申请科室
5参加护理会诊员专科护士护士长选派护师职称员参加
6会诊充分讨发生异议时持决定会诊意见护理方案持进行总结
7申请会诊科室应做记录落实保存
8填护理会诊单护理部留档
护理病例讨制度
讨范围：
护理疑难病例特殊病例新开展检查手术病例新开展护理技术操作病例护理问题较病例存医患争议病例
二时间安排：
科室定期定期安排专题护理病例讨容
三程序：
1申请：护士长提前２天写出护理病例讨邀请函包括：病情简介护理措施需讨解决护理问题等送达相关科室护理部
2准备：邀请护理病例讨科室护理员讨前做充分准备责护士负责报告护理病历容关键护理措施护师护士长补充参加讨科室员应查阅相关资料发表意见建议
3持：邀请科室护士长
四讨记录：
1讨容：案病例护理诊断否正确护理措施否新开展护理技术操作病例验教训注意问题护理病例书写否规范护患争议问题否存护理应鉴问题等抒见提出护理问题应采取相应措施分析出现护患纠纷原找出护理工作足讨避免类似问题发生办法等等
2记录：护师指定专负责记录容包括讨意见诊断步护理计划护理措施
3持总结讨意见结护理诊断步护理措施等
危重患者外出检查制度
值班护士印检查单通知护士长责护士医护沟通约定时间起陪病检查通知特检科做准备
二护士长责护士全面评估病情根病情准备急救物品（药品监护仪简易呼吸器氧气建立静脉通道等）
三医生患者家属沟通告知检查目方法注意事项等做解释
四护士长责护士选择适宜交通工具(轮椅车病床)检查否完安置合适体位拉护栏保暖
五运送途中重点观察面色呼吸脉搏变化调节急救设备参数保证正常运行保持道通畅
六责护士负责静脉通路种引流通常
七医生负责保证呼吸道通畅观察心电监护正常运行
八病房医生护士特检科技师护士交代检查中注意点
九检查时间超1时护士应活动病摩受压部位预防压疮
十检查结束评估患者意识面色呼吸心率等情况清醒患者予安慰返回科室
危重患者护理理制度
危重患者入院时护士解危重患者病情查患者神志皮肤粘膜口腔肢体等情况备抢救仪器物品
二正确安置患者躁动意识清患者正确约束带加床挡
三护士长协调安排力必时安排特护组
四开放静脉通路2～3条应套针保持静脉通路通畅
五持续氧气吸入保持气道通畅患者行机械通气时护士应密切注意床观察指标
六遵医嘱予患者参数监护48～72h更换心电监护电极片次防止皮肤损伤根病情设置报警监护参数界值
七监测患者意识面色皮肤末梢紫绀等
八根病情时留置尿胃观察引流物色量性质
九护士严格执行种操作药注意三查七注意杜绝差错发生
十护士应密切观察生命体征时准确记录护理记录特护患者少1h记录次明显变化时记录
十详细准确记录出入量求8h结24h总结
十二时准确采集种血尿便痰引流物标时送检
十三护士应予患者心理护理患者交流沟通配合治疗丧失评议力意识清楚患者气切开行气插者护士应文字方式患者进行交流沟通
十四危重患者病情治疗观察点时准确记录护理记录书面床头两种形式交接班
围手术期护理理制度
术前
1时准确执行术前医嘱术前血尿便常规出凝血时间肝肾心肺功检查
2评估患者身心状况减轻术前害怕紧张焦虑恐惧等心理问题增加患者参治疗护理意识建立现实乐观稳定心理状态利机体恢复
3准备：彻底清洁皮肤防止切口感染患者应剪指（趾）甲洗澡术前日手术区域常规范围剃毛发清洁皮肤
4道准备：术前日服泻药灌肠排出粪便术前12h禁食4～6h禁水
5药物敏试验
6休息：术前保证良睡眠
7观察：监测生命体征注意观察病情变化
8准备：求患者放置胃导尿患者应取假牙眼镜手表发卡耳环项链等饰物术前半时予麻醉前药
9品准备：备麻醉床全麻护理盘氧气吸引器负压吸引器引流袋监护仪等
二术
1患者
2正确体位：全麻术患者枕卧头偏侧麻术卧6h颈胸腹部手术患者麻醉清醒改半卧位抬高床头30～40°头部手术患者麻醉清醒改半卧位抬高床头15～30°脊柱手术患者需卧硬板床四肢手术患者应抬高患肢
3观察：
（1）监测生命体征：30min测量次血压呼吸脉搏直稳
（2）保持呼吸道通畅防止误吸
（3）观察伤口渗血渗液情况
（4）准确记录出入量
（5）种引流护理：妥善固定引流防止脱落扭曲保证引流通畅观察引流液颜色性质量
4发症护理：
（1）出血：术应密切观察患者生命体征伤口引流情况早发现出血征象
（2）切口感染：注意保持床铺衣物整洁污染时更换术3～5日患者剧烈疼痛应观察切口感染迹象
（3）吻合口漏：表现术周左右突然出现腹部剧烈疼痛持续性胀痛发热腹膜刺激征（+）应保持引流通畅保护引流周围皮肤遵医嘱药争取佳疗效
（4）肺部发症：鼓励患者进行动效咳嗽训练促排痰定时翻身叩背采蒸汽吸入超声雾化吸入等方法湿化呼吸道
（5）营养支持：术应维持患者营养需求促进伤口愈合禁食期间应时予患者静脉营养支持保证水电解质衡护士应正确配制营养液遵守配伍禁忌原严格菌损伤维持正常输液速度做出入量记录
（6）疼痛护理：护士患者解释疼痛原持续时间做心理护理必时遵医嘱适予止痛剂观察止痛效果
输血药物良反应防范制度
输血反应防范措施
1严格执行医嘱
2认真核医嘱血库取血
3严格执行查制度取血时仔细核患者供血者姓名血型编号采血日期血液成分效期交叉配血结果
4取血必须两核签字
5血液放置久防变质血液凉防止患者出现良反应
6输入前应次核
7输血程中严格执行查制度菌技术操作规程
8时巡视病房根病情调整输液速度观察输血反应皮疹高热寒战生命体征变化
9发现异常情况时通知医生
10护士长时检查班工作定时巡视病房观察患者输血反应时发现问题时处理
二药物反应预防措施
1严格执行医嘱
2患者药严格核
3根药物种类性质分类放置毒麻药品加锁日清点登记
4常药品定期检查时更换出现沉淀变质期等严禁
5输液卡输液药两核放置已核牌
6严格执行查制度菌技术原药应现现配掌握配伍禁忌
7时巡视病房根病情药品性质调节输液速度观察药反应生命体征变化皮疹药物热胃肠道等变化
8发现异常反应时通知医生
9护士长时检查班工作定时巡视病房观察患者药反应时发现问题时处理
紧急封存病历应急预案
应急预案
1出现纠纷医疗争议患者家属求封存病历时病房保病历免丢失
2时准确患者病情变化治疗护理情况进行记录
3备齐关患者病历资料
4迅速科领导医务处(晚间节假日院总值班)联系
5医务处总值班患者亲属场情况封存患者观部分复印件
6观病历：死亡病历讨记录疑难病历讨记录级医师查房记录会诊意见病程记录等
7封存病历医务处保晚间节假日院总值班保次日节假日移交医务处
8抢救患者病历应抢救结束6h实补齐
二程序
患者家属求封存病历→保病历→时准确记录→备齐病历资料→迅速医务处总值班联系→双方场时现场封存复印件→医务处保→抢救病历6h补齐
紧急封存反应标应急预案
应急预案
1患者医院期间进行输液输血注射药物等治疗时发生良果场标保存注明日期时间药物名称药途径
2疑似输液输血注射药物等引起良果时科室应医务处(夜间总值班)报告时护士长报告护理部
3科室医务员患者代理需场情况现场实物进行封存
4封存标需封口处加盖科室图章时注明封存日期时间
5封存标医务处护理部保
6需进行检验标应医患双方指定法具检验资格检验机构进行检验
7双方法指定检验机构时级卫生行政部门指定
8封存标进行启封时应双方事场
9疑似输血引起良果科室血液立进行封存保留医务处汇报时通知输血科院方提供该血液采供血机构联系
二程序
发生良果→场标保存→分部门报告→双方场时现场封存实物→加盖科室图章→注明封存日期时间→医务处保→标需进行检验时→双方指定法具检验资格检验机构进行检验→级卫生行政部门指定
封存标启封时双方事场→疑似输血反应→封存保留血液→供血机构联系
消防紧急疏散患者应急预案
防范措施
1做病房安全理工作常检查仓库电源线路发现隐患时通知关科室消隐患
2住院患者允许私电器
二应急预案
1病区发生火灾时工作员应遵循高层先撤患者先撤重患者老先撤医务员撤原避开火源疏散统组织条紊紧急疏散患者
2班护士医生立组织患者楼道拥挤围观立通知保卫科总值班紧急报警
3集中现灭火器材员积极扑救量消灭控制火势扩
4员立湿毛巾湿口罩湿纱布罩住口鼻防止窒息
5保证员安全撤离条件应快撤出易燃易爆物品积极抢救贵重物品设备科技资料
6发现某房间发生火灾室易燃易爆物品立搬出已搬出快速度疏散员
7室易燃易爆物品急开门免火势扩蔓延迅速集中现灭火器材做充分准备开房门积极灭火
8关闭邻房间门窗断开燃火部位电闸(消防中心电工室员操作
9发现火情法扑救立拨119报警告知准确方位
三程序
做病房安全理→消隐患→紧急疏散患者→立通知保卫科总值班→极积极扑救→快撤出易燃易爆物品→积极抢救贵重物品设备科技资料→火情法扑救立拨119→告知准确方位
停电突然停电应急预案
应急预案
1通知停电立做停电准备备应急灯手电等抢救患者动力电器时需找代方法
2突然停电立抢救患者机器运转动力方法维持抢救工作开启应急灯明灯
3电工班联系查询停电原早排障开启应急发电系统
4加强巡视病房安抚患者时注意防火防盗
二程序
接停电通知→备应急灯→准备动力电器应急方案
突然停电→采取措施保证抢救仪器运转→开启应急灯→电工班联系→查询停电原→加强巡视病房→安抚患者→防火防盗
泛水应急处理程序
发现泛水立查找原必时通知科护士长维修科时查找发现泛水原
二行解决问题应马解决水处理干净
三行解决问题立电话通知维修科（夜间通知院总值班协助）
四协助维修科员清洁员清扫面清理污水快恢复清洁环境
五保证患者安全放置心滑警示牌子告诫患者家属工作员行走时注意防止滑倒
六叮嘱行动便患者量行走协助患者进行生活护理必时安全转移患者

中心吸氧装置障应急预案
应急预案
1立开备氧气袋试流量连接吸氧继续患者吸氧患者家属做解释安慰工作
2必时备氧气筒装置推床旁予吸氧
3应程中密切观察患者缺氧改善病情变化
4通知器械维修组进行维修
二程序
备氧气袋接吸氧→继续吸氧→接备氧气筒→观察病情→通知维修
中心吸引装置障应急预案
应急预案
1先分离吸痰中心吸引装置然注射器连接吸痰吸痰患者家属做解释安慰工作
2注射器抽吸效果佳连接备吸痰器(洗胃机)进行吸引
3密切观察患者呼吸道分泌物情况必时次吸引
4立通知维修组进行维修
二程序
分离吸痰→接注射器抽吸→接备吸痰器→观察病情→通知维修
杀防范预案
防范措施
1认真做入院评估详细解患者史精神类疾患杀行期受重精神击压力患者必须留专24h陪护家属宣教陪护注意事项
2进步解患者思想动态做心理护理加强病友间沟通交流尤忧郁情绪患者应充分发挥周围病友鼓励作护作防意外杀发生
3患者诉失眠时护士应仔细询问原程度患者常处理方法时汇报医生予相应处理
4加强护理员安全防范教育巡视病房时注意观察名患者情况情绪波动患者加强交接班特留意患者行踪
5杀倾患者应注意限制安全生活品水果刀玻璃制品等注意观察病区环境设置中存安全隐患时改善
6旦发生患者杀事件应立损害素症进行现场抢救时迅速通知医生逐级报
二杀前应急预案
1发现患者杀念头时应立级汇报
2通知医师
3做必防范措施包括收回锐利物品锁门窗防止意外
4通知患者家属求24时陪护家属果需离开患者时应通知值班医护员
5详细交接班时关心患者准确掌握患者心理状态
程序：
发现患者杀倾时→级领导汇报通知值班医师→通知家属求24时陪护→做必防范措施→班重点交接班掌握心理状态
三杀应急预案
1发现患者杀应立通知医生携带必抢救物品药品医生奔赴现场
2判断患者否抢救果应立开始抢救工作
3果抢救效应保护现场（病房病房外现场）
4通知医务科院总值班服领导安排
5协助医生通知家属
6配合院领导关部门调查工作
7做种纪录
8保证病室常规工作进行患者治疗工作
四程序
1发现杀→医生快赶赴进行抢救→医务科总值班→通知家属
2发现杀→医生快赶赴进行抢救→保护现场→配合院领导关部门调查工作→做种纪录→时保证病室规工作进行患者治疗工作
烫伤防范预案
适应象
昏迷截瘫麻醉24时感觉障碍患者老年婴幼危重患者感觉功减退患者应加强防烫伤
二防范措施
1加强入院护理评估入院宣教工作关防烫伤事项告知患者家属取理解支持
2昏迷截瘫麻醉24时感觉功障碍患者般情况应热水袋新生禁热水袋重危患者应慎热水袋
3患者需热水袋时必须装入套（袋）护士水温计测温老年体弱患者水温超50℃前应仔细检查漏水30min巡视次观察热水袋漏水皮肤情况做交接班工作
4老年感觉减退患者应护士家属协助调水温进行沐浴水温应3942℃
5加强巡视生活理力欠缺患者应动帮助取热水瓶防止慎翻热水瓶烫伤患者
6旦发生烫伤班员应时实护士长汇报妥善做烫伤局部皮肤处理
跌倒防范预案
跌倒高危素
1疾病关素
(1)视力减退受损
(2)心血系统：体位性低血压晕厥心律齐等
(3)肢功良：肌肉力周围神疾病
(4)步行衡良：脑病变
(5)排泄系统失常：夜尿症二便失禁腹泻
(6)精神意识状态失常：严重头晕乏力感觉迟钝意识障碍幻觉定障碍
(7)药物素：利尿剂缓泻剂镇静催眠药物抗精神病药物麻醉剂等
(8)：禁食失血婴等
2物理环境素
(1)光线亮暗
(2)面障碍：面障碍物面潮湿面
(3)厕浴室面湿滑缺乏扶手
(4)楼梯缺乏扶手楼梯湿滑台阶高
(5)床座椅太高太低
(6)着鞋合适：防滑鞋拖鞋
二跌倒预防措施
1提供安全环境
(1)维持病室浴室灯光明亮面干燥
(2)病室床旁走道障碍清
(3)病床刹车固定床降适宜高度
(4)床头柜垃圾袋便盆生活品放置患者伸手处
2加强高危险群重点防范
(1)确认高危险群跌倒倾警示牌放置
(2)跌倒倾高危患者床位安排护士站
(3)放置床栏
(4)必时保护性约束带工具
(5)班床边交班
3加强患者家属宣教
(1)陪护者应时陪伴患者暂时离开病房时需告知责护士晚夜间陪护床应紧病床
(2)应注意轮椅便盆座椅固定
(3)患者步行活动时应穿防滑鞋
(4)指导呼铃
(5)指导正确执行移位床
(6)提供患者呼寻求协助方法
(7)指导患者采取渐进床方式
(8)指导床便盆尿壶方法
三跌倒预防十知
统计跌倒住院患者常发生意外事件危险性轻者皮肉伤（摔伤瘀伤）重者会骨折出血隐患更六十五岁老事伤害死亡第二原调查显示13老年年跌倒史中23预防预防患者发生跌倒事件确保患者住院期间安全患者陪护员事前解掌握预防措施显极重
1服安眠药感头晕血压稳时床前应先坐床缘医护员家属扶床
2您需协助家属旁请立拉铃呼护理员
3发现面水渍请告诉工作员避免水渍处行走防慎跌倒
4请物品量收柜保持走道宽敞
5护士已床栏拉起时需床应先通知护士床栏放切勿翻越
6您顾患者躁动安意识清时请床栏拉起予约束保护
7请您护士叙述导致您跌倒原
8请穿防滑鞋
9病房夜间开灯
10您卫生间时紧急事请拉紧急呼铃告知护理员
四跌倒应急预案
1患者突然摔倒时护士立患者身边检查患者撞伤情况：通知医生判断患者神志受伤部位伤情程度全身状况等初步判断摔伤原病
2疑骨折肌肉韧带损伤患者根摔伤部位伤情采取相应搬运患者方法患者抬病床请医生患者进行检查必时遵医嘱行X光片检查治疗
3摔伤头部出现意识障碍等危生命情况时应立患者轻抬病床严密观察病情变化注意瞳孔神志呼吸血压等生命体征变化情况通知医生迅速采取相应急救措施
4受伤程度较轻者搀扶轮椅患者送回病床嘱卧床休息安慰患者测量血压脉搏根病情做进步检查治疗
5皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷皮肤擦伤渗血者碘伏01新洁尔灭清洗伤口菌敷料包扎出血较伤口者先菌敷料压迫止血医生酌情进行伤口清创缝合创面较伤口较深者遵医嘱注射破伤风针
6加强巡视时观察采取措施效果直病情稳定
7准确时书写护理记录认真交班
8患者解时摔倒情景帮助患者分析摔倒原患者做宣教指导提高患者防范意识避免次摔伤
五程序
患者突然摔倒→立通知医生→检查患者摔伤情况|→患者抬病床→进行必检查→严密观察病情变化→症处理→加强巡视→观察效果→写护理记录→认真交班→做健康教育
住院患者发生坠床防范预案
防范措施
1意识清躁动安患者应加床档家属陪伴
2极度躁动患者应约束带实施保护性约束注意动作轻柔常检查局部皮肤避免患者造成损伤
3床活动患者嘱活动时心做力事情需护士帮助
4发生病情变化患者认真做健康教育告诉患者做体位突然变化动作免引起血压快速变化造成性脑供血足引起晕厥等症状易发生危险
5教会患者旦出现适症状先活动应信号灯告诉医护员予必处理措施
二应急预案
1旦患者慎坠床时护士应立患者身边通知医生检查患者坠床时着力点迅速查全身状况局部受伤情况初步判断危生命症状骨折肌肉韧带损伤等情况
2配合医生患者进行检查根伤情采取必急救措施
3加强巡视病情稳定巡视中严密观察病情变化发现病情变化时医生汇报
4时准确记录病情变化认真做交接班
三程序
做安全防范→发生坠床时→护士立赶→通知医生→查受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做交接班
失窃防范预案
防范措施
1维持病房秩序疑员进行询问
2加强巡视做安全工作手带门常检查门窗
3介绍住院须知时患者介绍安全知识保贵重物品现金
二应急预案
1旦发生失窃做现场保护工作
2通知保卫科者总值班协助做侦破工作
三程序
疑员进行询问→做安全工作→患者介绍安全知识→保贵重物品现金→发生失窃→做现场保护工作→知保卫科者总值班→协助做侦破工作
患者外出外出时防范应急预案
防范措施
()患者入院时详细交代住院须知告知患者住院期间允许私外出免贻误治疗突发病情变化等严重果
(二)加强巡视力帮助患者解决困难量减少外出机会必须外出病情允许情况医生批准患者家属护理单签字方离开规定时间返回病房
二应急预案
()旦发现患者私外出立报告护士长 通知医生
(二)立通患者留通讯方式家属取联系寻找
(三)科组织护士长医生责护士等分析患者外出原必时立报告保卫科
(四)果3时未找患者报告程序：
1．护理报告程序
白天：责护士报告→护士长→护理部→分院长
夜间：责护士报告→护士长→护理部护理总值班→医院总值班→听班院领导
2．医疗报告程序
白天：医生报告→科→医务处处长→分院长
夜间：医生报告→科→医务处处长医疗总值班→医院总值班→听班院领导
(五)患者外出1天未找时需两清理患者物品贵重物品交保卫科封存签字
(六)保卫处调出患者外出监控录根提供线索协助查找病根情况报告公安部门
三防范应急流程
交代住院须知－→ 告知患者住院期间允许私外出－→加强巡视－→减少患者外出机会－→发现患者外出－→报告护士长－→通知医生－→家属取联系查找－→分析外出原→3时未找患者程序报－→1天外出－→清点物品贵重物品交保卫科登记－→保卫处协助查找－→护理部备案
第十三章 感染控制理
医院感染监测制度
医院感染病例监测
1床医生严密观察分病医院感染症状体征异常表现时分析记录时进行感染相关检查血尿便分泌物X线拍片等时发现医院感染病例时网络报
2床医生通观察分病进行病原微生物培养传染病流行趋势等情况认真观察病区医院感染流行趋势(三例种源感染)严重感染特殊感染病例时发现时报告
3手术室时解手术切口感染情况发现异常时报告感染理办公室
4细菌室病原培养阳性结果时电话告床科室
（1）某病区短期种标检出种病原菌3例时应立报告院感办
（2）医院感染理办公室根医院感染发病率情况年进行重点科室目标性监测危险素监测等
二环境微生物监测
1制定重点科室环境微生物监测计划
2重点科室护士长根环境微生物监测计划定期进行科工作员手空气物体表面致病菌监测
3感染办定期抽查重点科室工作员手空气物体表面致病菌监测
4发现医院感染流行趋势严重感染特殊感染病例连续三例输液反应时时进行环境微生物监测
三消毒灭菌效果监测
1重点科室护士长根监测计划月进行科室消毒灭菌效果监测感染办抽查确保消毒灭菌合格
2中消毒剂灭菌剂浓度监测时认真规范检测记录
3压力蒸汽灭菌效果监测：规范求进行工艺监测化学监测生物监测灭菌物品菌检测
4紫外线消毒时进行日常监测记录计划求进行空气培养月次
5紫外线灯强度监测半年进行次保留登记监测卡
6窥镜室规范求中镜进行消毒灭菌效果监测：求灭菌镜月次消毒镜季监测消毒灭菌效果应达标准求
7血液净化系统：月入出透析器透析液进行监测疑污染时应增加采样点
8加强重点科室工作员手二类环境科室环境微生物监测合格项目时分析查找原监测结果应达标准求
医院感染监测反馈制度
医院感染发病情况：季度反馈床科室(网查)包括感染率感染部位构成等
二特殊感染严重感染病例时通报反馈
三环境微生物监测：
1电话反馈：发现合格项目立电话反馈查找原提出改时措施
2书面反馈：合格项目书面资料反馈备查
3护士长例会通报反馈：普遍存问题严重问题护士长例会通报反馈提出改时措施求
四消毒效果监测异常情况立电话反馈科室协助查找原提出改进措施书面资料月反馈
五紫外线灯强度监测结果反馈科室低70μWcm2延长射时间低50μWcm2时更换灯
六质量检查存问题时反馈指导改进
七市疾控中心监测结果合格项目时反馈科室严重问题时报告院感委员会关成员讨提出改进措施
消毒药械购进理制度
消毒药械招标采购部门根科室物品采购申请表医院感染理委员会消毒药械选购审核意见进行采购
二招标采购部门招标购进消毒药械应符合国家规定质量标准根消毒理办法查验关证件否合格齐全
三进货保部门设专理关证件登记存档备查询
四消毒药械购进时索证件包括：卫生许证(00省卫消证字(000年)第0000号)卫生许批件(卫消字(000年)第0000号)证件查验效期
五进货保部门监督进货产品质量杜绝合格产品入库
六消毒剂应理求储存储存期应超生产日期三月（特殊情况例外）储存量根床需量时购进时发放禁止发放期期消毒剂
七消毒灭菌设备前员必须认真阅读说明书掌握方法注意事项说明书求进行操作
八消毒剂前员必须认真阅读说明书严格范围方法注意事项等掌握消毒剂浓度配制方法更换时间影响消毒灭菌效果素等中发现问题时报告医院感染理监测中心
九消毒灭菌设备时认真记录情况包括消毒日期时间温度湿度灭菌物品操作者等项目
十消毒灭菌设备应设专理必时加锁
十医院感染理办公室参消毒药械购进储存监督检查指导存问题时汇报医院感染理委员会
次性菌医疗品购进理制度
招标部门招标次性菌医疗品时根消毒理办法查验生产厂家营单位关证件否合格齐全中标产品资质证明核误转物流中心理
二次性菌医疗品资质证明物流中心指定专负责登记保存便查找常卫生执法检查部门保持联系保证索证件效杜绝出现假证期证件等
三次性医疗品购进时索证件包括：卫生许证(00卫消证字(000年)第0000号)卫生许备案证(卫消备字(000年)第0000号)证件注意检查效期
四物流中心建立资质证明登记记录购入次性菌医疗品产品名称规格生产厂家供货单位批次产品求供货单位货行中提供产品批号效期等
五部门领取性次菌医疗品拆外包装方移入菌物品存放间(橱)
六供应室应建立次性菌医疗品入库登记掌握先入库先发放防止发放期期次性菌医疗品
七次性菌医疗品前应先检查否合格效期密封性等
八供应室时解科室次性菌医疗品情况发现问题时报告物流中心院感办
空气净化系统清洗消毒制度
空调机房应保持清洁干燥传染病流行期间应安装紫外线消毒器辅助消毒
二空调房间循环风新风保持清洁干净空调回风网定期清洗周次
三保证新风机吸入空气必须新鲜清洁空气新风机组吸气滤器定期进行清洗般情况月次传染病流行期间应半月次
四空气净化系统科室房间回风口滤网两周清洗次传染病流行期间周次
五中效滤器三月清洗次高效滤器两年更换次
六已致病菌污染空气滤器清洗更换时必须先进行消毒
七风机盘表冷器凝水（积水）年洗次传染病流行期间应消毒处理
菌技术操作原
执行菌技术操作应清洁尘环境进行量限制员流动整理床铺扫卫生时进行
二执行菌技术操作时衣帽整洁操作前洗手手擦干戴口罩
三菌物品非菌物品应分放置菌物品暴露空气中必须保存菌包菌容器
四夹取菌物品时必须菌持物钳菌镊
五进行菌操作时未消毒手臂接触菌物品穿越菌区操作者应菌区保持定距离（20CM）操作时面菌区说笑咳嗽喷嚏等
六菌物品必须灭菌处理方菌容器取出物品未放回菌容器
七菌包外应注明物品名称灭菌日期日期先序排列便取
八套菌物品供病免发生交叉感染
九盛放消毒液容器周消毒2次高压灭菌干保存菌持物钳开注明日期时间放置超4时菌纱布筒开放置24时更换
消毒隔离制度
医务员班时衣帽整齐班餐开会时应脱工作服
二诊疗换药处置均应洗手必时手消毒菌操作时严格执行菌技术操作规程
三菌物品容器持物钳等定期灭菌消毒液定时更换
四接触病皮肤粘膜器具体温计便器药杯餐具等必须消毒
五病房定时通风换气必时空气消毒湿式清洁面床头桌椅子日湿擦抹布专定期消毒
六换污衣服放指定点乱丢病房清点病服病员服定期更换消毒
七严重感染脏器移植病住单独病房前应严格消毒处理
八出院死亡等床单位进行终未消毒包括床椅桌墙床垫等均应消毒处理
九传染病常规隔离指定点活动外出时作消毒隔离工作物品消毒处理带出病房
十传染病病种分区工作员进入时作隔离防护离开时应注意消毒
十特殊感染病住隔离房间病切物品器械应严格消毒处理移出房间产生生活垃圾医疗废物均装入黄色垃圾袋送指定点集中处理
十二进入治疗室换药室应衣帽整齐私物品准带入室严格执行菌技术操作原隔离伤口物立消毒处理
十三治疗室换药室天通风换气空气进行紫外射消毒面消毒液擦拖
十四治疗室换药室物品摆放整齐抹布专
十五天检查菌物品否期保质期存放
病区消毒隔离制度
医务员做菌操作时必须严格执行菌操作规程洗手戴帽子口罩
二诊疗换药注射处置工作前等认真洗手必时消毒液泡手
三换药车输液车菌器械罐槽盘等应时盖严定时更换灭菌注明灭菌日期开启时间
四治疗室换药室日定时通风换气定期进行空气消毒必时做空气培养消毒液擦治疗室换药室擦布墩布等应标记专物专
五病室房间应日定时通风日晨间护理时湿布套扫床床套日擦桌桌布均浸泡消毒清洗晾干
六周少更换服次根情况时更换换污衣服应放指定处乱扔指定点清点
七患者口服药杯应浸泡含氯制剂溶液中消毒液日更换次
八餐具餐必须执行洗二涮三四消毒五保洁工作程序隔离患者必须次性餐具婴餐具杯匙等需高压蒸汽灭菌备
九便盆周含氯制剂（效氯含量1000mgL）溶液浸泡消毒隔离患者专便器
十体温表支次浸泡70酒精（含氯消毒剂）溶液中周更换消毒液二次
十采取血标实行针巾止血带棉棒棉球集中放入医拉圾袋中免污染环境
十二患者气性坏疽重耐药菌特殊感染伤口应严格隔离器械服均进行消毒处理送处理
十三呼吸气囊气套氧气湿化瓶牙垫舌钳开口器等应严格消毒灭菌
十四转科出院死亡患者单位进行终末消毒
十五医疗垃圾生活拉圾分类放置标志生活垃圾放入黑色袋中医疗垃圾放入黄色袋中时送医院暂存次性医疗品放入黄色垃圾袋中注射器针头弃锐器收集盒中
十六特殊感染病严重感染等需隔离病隔离原求进行
病室消毒隔离制度
患者安置原应感染病非感染病分开类感染病相集中特殊感染病单独安置
二病室应定时通风换气必时进行空气消毒面应湿式清扫遇污染时刻消毒
三病衣服床单套枕套周更换12次枕芯棉裖床垫定期消毒血液体液污染时时更换禁止病房走廊清点更换衣物
四病床应湿式清扫床套(巾)床头柜应桌抹布均需消毒病出院转科死亡床单元必须进行终末消毒处理
五弯盘治疗碗药杯体温计等应立消毒处理
六加强类监护仪器设备卫生材料等清洁消毒理
七餐具便器应固定保持清洁定期消毒终末消毒
八传染病患者物传染病理关规定采取相应消毒隔离处理措施
九治疗室配餐室病室厕等应分设置专拖布标记明确分开清洗悬掛晾干定期消毒
十医疗废物医疗废物理办法进行处理
单间隔离措施
隔离患者条件时住单间病室病室门口备隔离衣悬挂方法正确
二清洁区挂避污纸便时
三隔离单位门外应设泡手盆盛含氯消毒剂（效氯含量250mgL）溶液
四患者专体温表药杯便器应次性注射器输液器餐具回收集中处理
五隔离患者医疗器械应含氯消毒剂（效氯含量2000mgL）浸泡消毒血压表听诊器等消毒液擦拭血压计袖带血液体液污染应清洁基础含效溴效氯消毒剂浸泡30分钟清洗干净晾干备
六保持室良新鲜空气流通必时条件病室保持负压状态
七脏服放入隔离标志黄色袋中送洗衣房单独消毒洗涤
治疗室处置室换药室注射室消毒隔离制度
室布局合理清洁区污染区分区明确室设流动水洗手设施菌操作前应洗手必时手消毒
二医护员进入室应衣帽整洁私物带入室闲杂员入室
三严格执行菌技术操作原菌物品必须灭菌病物品器械等定期消毒注明消毒日期
四菌物品灭菌日期次放入专柜效期存放
五抽出药液开启静脉输液须注明时间超2时启封抽吸种溶媒超24时
六碘酒酒精应密闭保存周更换2次容器周灭菌2次常菌敷料罐应天更换灭菌
七置菌储槽中灭菌物品（棉球纱布等）开时间超24时量包装
八菌特物钳干式保存开时限4时时注明开时间
九治疗车物品应排放序层清洁区层污染区进入病室治疗车换药车应配快速手消毒剂
十种治疗护理换药操作应清洁伤口感染伤口隔离伤口次进行特殊感染伤口：炭疽气性坏疽破伤风等应（诊室病室）严格隔离处置进行严格终末消毒进入换药室感染性敷料应放黄色防渗漏污染袋集中回收处理
十种重复物品器具消毒技术规范求进行消毒处理
十二种次性医疗品感染性废物损伤性废物分类收集处理
十三室定时通风换气天紫外线射1－2次记录
手卫生理制度
科室医务员配备必手卫生设施执行手卫生措施提供必条件医务员手卫生实施规范认真洗手手消毒
般手卫生设施
1洗手水水龙头：采流动水洗手手术室产房重症监护室等重点部门采非手触式水龙头开关
2手清洁剂：选洗手液肥皂洗手液容器定期清洁消毒禁止皂液直接添加未完取液器中固体肥皂应保持干燥
3干手设施：配备纸巾干手器方巾方巾避免造成二次污染
二列情况必须洗手
1菌操作前
2接触病血液体液分泌物排泄物污染物品
3接触伤口类导前
4接触感染病易感病前
5穿脱隔离衣前戴摘手套口罩前
便洗手时快速手消毒剂
三洗手方法
1流动水充分浸湿双手
2取适量皂液肥皂均匀涂抹双手
3六步法揉搓双手少15秒钟：
4流动水彻底净双手
5取干手巾（纸）擦干必时涂手护肤液
四列情况必须手消毒
1外科手消毒：进行种手术前外科洗手消毒求认真进行手部消毒戴手套
2卫生手消毒：指手消毒剂擦手程接触传染病病重耐药菌（MRSA绿脓杆菌鲍曼动杆菌等）感染病病物品时必须进行卫生手消毒

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）医院感染预防控制方案（试行）
MRSA诊断报告程序
MRSA诊断报告需微生物室床科室密切协作
微生物室预防病原菌暴发流行起着忽视重作微生物室时进行病原菌鉴定耐药谱分析床医生解医院中流行病原菌耐药谱特特殊病原菌相关信息
微生物室细菌培养结果确定立电话报告床科室结果进行必解释床药提供科学时床反馈外时报告医院感染理办公室便第时间采取预防控制措施阻断传播
床科室确定MRSA医院感染病例应时网络报电话告感染办
二严密监测重点排查
MRSA容易监护病房发生流行建议进入ICU具感染MRSA诱发素重症病天立进行细菌学监测MRSA确定转入前细菌种类疑明确感染者需隔日连续3次做检验结果回报立分析感染定植细菌根药敏实验结果决定药做早诊断早隔离早治疗
年老体弱严重基础疾病免疫力低患者接受侵入性检查治疗气切开患者住院时间长接受抗生素治疗患者高度关注正确采集标时送检标提高实验室MRSA分辨率收集MRSA标部位通常鼻腔会阴部时咽喉耳眼伤口褥疮置处收集标痰尿血中常发现MRSA疑感染者严密监测
发现住病室患者带MRSA邻床患者该房间易感患者进行MRSA检测外院转入患者常规检测否携带MRSA长期住院患者适时进行MRSA检测
三合理抗菌药物
流行病学调查表明抗生素种类总剂量疗程均MRSA检出率呈正相关着抗生素种类增感染危险性增联合药频繁更换抗生素易导致耐药菌产生发生医院感染
医务员合理抗生素前提病原学药敏试验结果分级权限开处方原量选窄谱抗菌药联合药万古霉素广谱头孢菌素碳青霉烯类等必须严格掌握药指征做时准确诊断正确选抗菌药选择佳药途径适剂量确定适宜疗程避免抗生素滥导致耐药菌产生
ICU危重病口摄食病采取中心静脉营养饲营养途径保证营养供提高机体抵抗力
万古霉素属阻碍细胞壁合成杀菌药静脉药生物利度高属时间赖性抗生素护士药程中觉规定时间药时认真观察疗效良反应时医生提供停换药限度提高抗生素效果缩短药时间MRSA验治疗指征
1具MRSA感染危险素：
(1)长期住院
(2)年龄>65岁
(3)导介入相关治疗
(4)前期种抗菌药
(5)机体免疫力低
2严重感染患者进行挽救性治疗
3医疗机构中MRSA流行率高
4留置中心静脉导患者发生感染没细菌学诊断结果
5医疗机构中数血液感染G+引起
6患者接受抗G验治疗效
美国FDA准许万古霉素作MRSA验性药选MRSA验性治疗药物包括考拉宁氨基糖苷类喹诺酮类环酯类必须药敏
英国治疗指南（摘）根部位感染风险严重程度推荐相应治疗方案
敏感MRSA致泌尿系感染中选择甲氧苄氨嘧啶呋喃妥治疗
皮肤软组织感染利福梭链孢酸
骨关节感染推荐利福氟喹诺酮类抗生素
氨基糖苷类抗生素情况验性治疗：
1血置导感染
2MRSA常见致病菌病房烧伤病
3严重导相关败血症导拔血流动力学紊乱者
4修复瓣膜致心膜炎
5病明术脑膜炎
情况氨基糖苷类抗生素：
1难治梭状芽胞杆菌属致肠炎
2青霉素敏高度风险患心膜炎预防
3腹膜透析(CAPD)血液透析静脉插预防
4中性粒细胞减少性发热96h验性治疗
5单次培养出凝固酶阴性葡萄球菌属
指南建议菌血症病例氨基糖苷类抗生素利奈唑胺少应10d疗程合高风险患心膜炎时应更长心膜炎时心膜外形变化十分重
指南建议旦确认抗生素敏感氨基糖苷类抗生素利奈唑胺降氟氯西林
四常见重耐药菌感染患者隔离措施（见附表）
五消毒隔离方法
MRSA广泛存医院仅病医务员MRSA重宿病区类物品均成MRSA定植部位应做消毒隔离工作
1首先病房进行封闭消毒MRSA感染定植携带者分进行单房间隔离床边隔离时注明感染标记
2医护员接触病项操作前流动水洗手操作时戴次性手套操作脱手套快速手消毒剂消毒双手
3配备套专查体具（扣诊锤听诊器手电筒血压计袖带）天500mgl84消毒液擦拭
4出院进行终末消毒病物医疗器材污染疑污染时均进行清洁消毒

灭菌方
5桌面窗台床架天500mgl84消毒液擦拭保证桌抹彻底消毒
6病房治疗室处置室洗手间走廊值班室拖分开
7房间天通风换气3次次少30min
8护士长天检查消毒隔离措施落实情况
六开展MRSA医院感染流行病学调查
全面掌握导致MRSA感染原特点时控制感染发病流行感染理专职员获相关信息立病房进行现场调查解感染MRSA病病史病情疾病发展变化感染发生时间应抗生素种类数量时间药敏结果等时疑物品环境进行采样培养调查否存环境污染医护员分析病情调查结果指导医护员消毒隔离措施预防感染传播床药师指导床医生选择抗生素治疗减少盲目药
附表：常见重耐药菌感染患者隔离措施
隔离措施
耐甲氧西林苯唑西林金黄色葡萄球菌
耐万古霉素金黄色葡萄球菌
重耐药菌
患者安置
单间种病原室隔离
单间隔离
单间种病原室隔离
员限制
限制减少员出入
严格限制医务员相固定专诊疗护理
限制减少员出入
手部卫生
遵循WST313
严格遵循WST313
遵循WST313
眼口鼻防护
距离操作吸痰插等戴防护镜
距离操作吸痰插等戴防护镜
距离操作吸痰插等戴防护镜
隔离衣
污染工作服时穿隔离衣
应穿次性隔离衣
污染工作服时穿隔离衣
仪器设备
应清洁消毒灭菌
专应清洗灭菌
应清洁消毒灭菌
物体表面
天定期擦拭消毒擦拭抹布消毒
天定期擦拭消毒抹布专擦拭抹布消毒
天定期擦拭消毒擦拭抹布消毒
终末消毒
床单位消毒
终末消毒
床单位消毒
标运送
密闭容器运送
密闭容器运送
密闭容器运送
生活物品
特殊处理
清洁消毒方带出
特殊处理
医疗废物
防渗漏密闭容器运送利器放入利器盒
双层医疗废物袋防渗漏密闭容器运送利器放入利器盒
防渗漏密闭容器运送利器放入利器盒
解隔离
床症状转治愈
床症状转治愈连续两次培养阴性
床症状转治愈

医务员艾滋病病毒职业暴露防护处理预案(试行)
维护医务员职业安全效预防控制医务员工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒根卫生部医务员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原(试行)特制定方案
指导组
组长：院感委员会
成员：医务处护理部院感办预防保健检验科药剂科普外科骨科心外科消化科呼吸科血液科分泌产科口腔科手术室等负责
二术语
1艾滋病职业暴露：指医务员事诊疗护理等工作程中意外艾滋病病毒感染者者艾滋病病血液体液污染皮肤者粘膜者含艾滋病病毒血液体液污染针头锐器刺破皮肤艾滋病病毒感染情况
2标准预防：认定病血液体液分泌物排泄物均具传染性须进行隔离否明显血迹污染否接触非完整皮肤粘膜接触述物质者必须采取防护措施基特点：
（1）防止血源性疾病传播防止非血源性疾病传播
（2）强调双防护防止疾病病传医务员防止疾病医务员传病
（3）根疾病传播途径采取相应隔离措施包括接触隔离空气隔离微粒隔离
3暴露源：暴露操作环境中病血液体液血液体液污染物品
4暴露类型：暴露源操作者污染程度时间
5级暴露：发生情形时确定级暴露
(1)暴露源体液血液者含体液血液医疗器械物品
(2)暴露类型暴露源沾染损伤皮肤者粘膜暴露量暴露时间较短
6二级暴露：发生情形时确定二级暴露
(1)暴露源体液血液者含体液血液医疗器械物品
(2)暴露类型暴露源沾染损伤皮肤者粘膜暴露量暴露时间较长者暴露类型暴露源刺伤者割伤皮肤损伤程度较轻表皮擦伤者针刺伤
7三级暴露：发生情形时确定三级暴露
(1)暴露源体液血液者含体液血液医疗器械物品
(2)暴露类型暴露源刺伤者割伤皮肤损伤程度较重深部伤口者割伤物明显见血液
8暴露源病毒载量轻度：检验暴露源艾滋病病毒阳性滴度低艾滋病病毒感染者床症状CD4计数正常者轻度类型
9暴露源病毒载量重度：检验暴露源艾滋病病毒阳性滴度高艾滋病病毒感染者床症状CD4计数低者重度类型
10暴露源明：确定暴露源否艾滋病病毒阳性者暴露源明型
11体液：指导原称体液包括羊水心包液胸腔液腹腔液脑脊液阴道分泌物等体物质
三预防制度
1医务员预防艾滋病病毒感染防护措施应遵标准预防原病血液体液血液体液污染物品均视具传染性病源物质医务员接触物质时必须采取防护措施
2医务员接触病源物质时应采取防护措施：
(1)医务员进行接触病血液体液诊疗护理操作时必须戴手套操作完毕脱手套立洗手必时进行手消毒
(2)诊疗护理操作程中发生血液体液飞溅医务员面部时医务员应戴手套具防渗透性口罩防护眼镜发生血液体液面积飞溅者污染医务员身体时应穿戴具防渗透性隔离衣者围裙
(3)医务员手部皮肤发生破损进行接触病血液体液诊疗护理操作时必须戴双层手套
3医务员进行侵袭性诊疗护理操作程中保证充足光线特注意防止针头缝合针刀片等锐器刺伤者划伤
4锐器应直接放入耐刺防渗漏利器盒者利针头处理设备进行安全处置具安全性注射器输液器等医锐器防刺伤
5禁止次性针头重新套针头套禁止手直接接触针头刀片等锐器
四发生职业暴露处理措施
1医务员发生艾滋病病毒职业暴露应立实施局部处理措施：
(1)肥皂液流动水清洗污染皮肤生理盐水洗粘膜
(2)伤口应伤口旁端轻轻挤压挤出损伤处血液肥皂液流动水进行洗禁止进行伤口局部挤压
(3)受伤部位伤口洗应消毒液：75乙醇者05碘伏进行消毒包扎伤口暴露粘膜应反复生理盐水洗干净
2医务员发生艾滋病病毒职业暴露指导组应立暴露级暴露源病毒载量水进行评估确定记录根情况报告市疾控中心指导预防药
3药品采购部门根指导组求立联系市疾控中心购进抗艾滋病病毒药物争取短时间受害者
4医务员发生艾滋病病毒职业暴露指导组安排专负责访咨询容包括：暴露第4周第8周第12周6月时艾滋病病毒抗体进行检测服药物毒性进行监控处理观察记录艾滋病病毒感染早期症状等
五登记报告制度
1医务员发生艾滋病病毒职业暴露时报告感染办进行登记登记容包括：艾滋病病毒职业暴露发生时间点暴露方式暴露具体部位损伤程度暴露源种类含艾滋病病毒情况处理方法处理
2感染办根求定期单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总逐级报
医疗废物理办法
规范医院医疗废物理效预防控制医疗废物体健康环境产生危害根医疗废物理条例医疗卫生机构医疗废物理办法制定办法
医疗废物分类方法
1感染性废物携带病原微生物具引发感染性疾病传播危险医疗废物包括：
(1)病血液体液排泄物污染物品包括：棉球棉签引流棉条纱布种敷料次性日常生活品废弃服病血液体液排泄物污染物品
(2)隔离传染病病者疑似传染病病产生生活垃圾
(3)病原体培养基标菌种毒种保存液
(4)种废弃医学标
(5)废弃血液血清
(6)次性医疗品次性医疗仪器设备器具材料等物品视感染性废物
2病理性废物：诊疗程中产生体废弃物医学实验动物尸体等
(1)手术诊疗程中产生废弃体组织器官等
(2)医学实验动物组织尸体
(3)病理切片废弃体组织病理腊块等
3损伤性废物：够刺伤者割伤体废弃医锐器
(1)医针头缝合针
(2)类医锐器包括手术刀备皮刀手术锯等
(3)载玻片玻璃试玻璃安瓿等
4药物性废物期淘汰变质者污染废弃药品
(1)废弃般性药品：抗生素非处方类药品等
(2)废弃细胞毒性药物遗传毒性药物包括：
——致癌性药物硫唑嘌呤苯丁酸氮芥萘氮芥环孢霉素环磷酰胺苯丙胺酸氮芥司莫司汀三苯氧氨硫派等
——疑致癌性药物：铂丝裂霉素阿霉素苯巴妥
——免疫抑制剂
(3)废弃疫苗血液制品等
5化学性废物具毒性腐蚀性易燃易爆性废弃化学物品
(1)医学影室实验室废弃化学试剂
(2)废弃氧乙酸戊二醛等化学消毒剂
(3)废弃汞血压计汞温度计
二医疗废物分类放置求
1根医疗废物类感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物分置医疗废物专包装袋损伤性废物放置利器盒
2盛装医疗废物前应医疗废物包装物者容器进行认真检查确保破损渗漏缺陷
3感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物混合收集少量药物性废物混入感染性废物应标签注明
4废弃麻醉精神放射性毒性等药品相关废物理关法律行政法规国家关规定标准执行
5化学性废物中批量废化学试剂废消毒剂应交专门机构处置
6批量含汞体温计血压计等医疗器具报废时应交专门机构处置
7医疗废物中病原体培养基标菌种毒种保存液等高危险废物应首先产生点进行压力蒸汽灭菌者化学消毒处理然感染性废物收集处理
8隔离传染病病者疑似传染病病产生具传染性排泄物应国家规定严格消毒达国家规定排放标准方排入污水处理系统
9隔离传染病病者疑似传染病病产生医疗废物应双层包装物时密封
10放入包装物利器盒感染性废物病理性废物损伤性废物取出
11禁止医疗废物混入废物生活垃圾
三医疗废物包装求
1盛装医疗废物达包装物者容器34时应效封口方式包装物者容器封口紧实严密
2包装物者容器外表面感染性废物污染时应污染处进行消毒处理者增加层包装
3盛装医疗废物包装物容器外表面应警示标识病理性废物药物性废物化学性废物包装物容器应系中文标签标出类等
四医疗废物运送贮存求
1医疗废物运送员天医疗废物产生点分类包装医疗废物规定时间路线运送部指定暂时贮存点
2运送员运送医疗废物前应检查包装物者容器标识标签封口否符合求符合求医疗废物运送暂时贮存点
3运送员运送医疗废物时应防止造成包装物容器破损医疗废物流失泄漏扩散防止医疗废物直接接触身体
4运送医疗废物应防渗漏防遗撒锐利边角易装卸清洁专运送工具
5天运送工作结束应运送工具时进行清洁消毒
6收集医疗废物放暂时贮存点露天存放医疗废物医疗废物暂时贮存时间超2天
五医疗废物暂时贮存设施设备求
1远离医疗区食品加工区员活动区生活垃圾存放场方便医疗废物运送员运送工具车辆出入
2严密封闭措施设专（兼）职员理防止非工作员接触医疗废物
3防鼠防蚊蝇防蟑螂安全措施
4防止渗漏雨水刷
5易清洁消毒
6避免阳光直射
7设明显医疗废物警示标识禁止吸烟饮食警示标识
8医疗废物转交出应暂时贮存点设施运送车时进行清洁消毒处理
9禁止非收集非暂时贮存点倾倒堆放医疗废物
六医疗废物交接登记求
1医疗废物登记容包括医疗废物源（科室）种类重量者数量交接时间终办双方签名等项目
2登记资料少保存3年
3禁止医疗卫生机构工作员转买卖医疗废物
七医疗废物分类收集运送暂时贮存程中
关工作员职业卫生安全防护
根接触医疗废物种类风险采取适宜效职业卫生防护措施
1事医疗废物分类收集运送暂时贮存处置等工作员理员配备必防护品工作服水靴手套口罩等
2定期进行健康检查必时关员进行免疫接种防止受健康损害
3定期关员进行职业卫生防护知识培训
4工作员工作中发生医疗废物刺伤擦伤等伤害时时采取相应处理措施时报告医院感染理办公室
八医疗废物流失泄漏扩散
意外事紧急处理预案
1成立医疗废物流失泄漏扩散意外事紧急处理组医院感染理委员会兼职
2发生医疗废物流失泄漏扩散意外事时事应立报告院感染办－→医院感染理委员会
3确定医疗废物类数量发生时间影响范围严重程度
4医院感染理委员会组织关员快应急方案发生医疗废物泄漏扩散现场进行处理
5医疗废物污染区域进行处理时应减少病医务员现场员环境影响
6采取适安全处置措施泄漏物受污染区域物品进行消毒者害化处置必时封锁污染区域防扩污染
7感染性废物污染区域进行消毒时消毒工作污染轻区域污染严重区域进行污染工具应进行消毒
8工作员应做卫生安全防护进行工作
9处理工作结束医疗卫生机构应事件起进行调查采取效防范措施预防类似事件发生
10发生医疗废物流失泄漏扩散意外事时48时卫生行政部门环境保护行政部门报告调查处理工作结束报告调查处理结果
11发生医疗废物理导致传染病传播事者证证明传染病传播事发生时应传染病防治法关规定报告采取相应措施
九医疗废物相关工作员理员培训求
1握国家相关法律法规规章关规范性文件规定熟悉机构制定医疗废物理规章制度工作流程项工作求
2掌握医疗废物分类收集运送暂时贮存正确方法操作程序
3掌握医疗废物分类中安全知识专业技术职业卫生安全防护等知识
4掌握医疗废物分类收集运送暂时贮存处置程中预防医疗废物刺伤擦伤等伤害措施发生处理措施
5掌握发生医疗废物流失泄漏扩散意外事情况时紧急处理措施
医院工作员职业防护理制度
维护医院工作员职业安全效预防控制工作员工作中发生职业暴露发生感染现制定工作员职业防护理制度全院工作员认真学制度遵执行确保职业安全
医务员工作中防护措施应遵标准预防原病血液体液血液体液污染物品均视具传染性病源物质医务员接触物质时必须采取防护措施
二医务员进行接触病血液体液诊疗护理操作时必须戴手套操作完毕脱手套立洗手必时进行手消毒
三诊疗护理操作程中发生血液体液飞溅医务员面部时医务员应戴手套具防渗透性口罩防护眼镜发生血液体液面积飞溅者污染医务员身体时应穿戴具防渗透性隔离衣者围裙
四医务员手部皮肤发生破损进行接触病血液体液诊疗护理操作时必须戴双层手套
五医务员进行侵袭性诊疗护理操作程中保证充足光线特注意防止针头缝合针刀片等锐器刺伤者划伤
六锐器应直接放入耐刺防渗漏利器盒者利针头处理设备进行安全处置
七禁止次性针头重新套针头套禁止手直接接触针头刀片等锐器
八医疗垃圾处理员处理医疗垃圾时应注意防护配戴防护品进行预防接种定期进行健康体验
九实验室工作员工作中应严格执行消毒隔离制度严格防护求时配戴防护品进行预防接种定期进行健康体验
医院感染散发病例报制度
出现医院感染散发病例时医生时科(科室医院感染理组组长)报告24时进行电子病例填表报告病案首页填医院感染部位
二科室医院感染理组组长医院感染理办公室指导时组织医生护士查找感染原采取效控制措施
三疑诊医院感染病例时应时进行病原学检测相关检查根药敏结果选抗生素
四确诊传染病医院感染传染病防治法关规定报告隔离
医院感染流行报告控制制度
床医生发现疑种源感染病例3例3例者应6时报告医院感染理办公室新生应4时报告记录备查
二细菌室发现某病区种病原菌感染达3株3株者立电话通知医院感染理办公室
三出现医院感染流行趋势时院感办应24时报告分院长(医院感染理委员会)通报相关部门
四调查证实出现医院感染流行时医院应24时报告卫生行政部门
五确诊传染病医院感染传染病防治法关规定进行报告
六出现医院感染流行暴发趋势时科室医院感染理组必须时查找原协助院感办调查取证执行控制措施
七出现医院感染流行暴发趋势时医院感染监测中心必须时进行流行病学调查分析查找感染源制定效控制措施
感染突发事件应急预案
贯彻落实卫生部医院感染理办法加强医院感染理工作效预防控制医院感染突发事件危害保障患者工作员身体健康生命安全维护正常医疗秩序制定方案
称医院感染突发事件指突然发生造成者造成患者医院工作员健康严重损害重传染病疫情医院感染暴发流行明原传染病特殊病原体感染严重感染事件
成立医院感染突发事件应急处理领导组
应急处理领导组医院感染理委员会担负责突发感染事件应急处理统领导统指挥应急预案启动领导组决定
应急处理领导组组长：副院长
成员：医院感染理委员会成员
二部门职责明确分工合作
1全院科室：发现医院感染突发事件等紧急情况时应立报告医院感染理办公室协助调查处理
2医院感染理办公室：医院感染突发事件监测常设机构负责医院感染突发事件报告流行病学调查制定预防控制措施消毒隔离技术指导等
3医务处：负责组织医疗员病诊疗抢救工作
4护理部：负责组织护理员传染源隔离污染物等品消毒处理
5勤处：负责泄露污染源医疗废物消毒处理
6药剂科：负责保障类消毒剂供应
7物流中心：负责保障防护品医疗品供应
8检验科：负责疑污染源病原体检测工作
9保卫科：负责阻止污染物流失恶意高危传染源流动确保医务员医疗救治工作安全
10预防保健科：负责传染病报告等工作
三报告程序
床科
↓
医院感染理办公室
↓
分院长
↓
院长
召开医院感染理委员会会议决定否启动预案
四采取措施
1科室医院感染领导组组织医生护士积极查找原根情况采取效控制措协助调查
2积极进行流行病学调查：感染病接触者疑传染源环境物品医务员陪护进行病原学检查
3根情况进行消毒处理采取隔离措施
4根情况院感委员会提议报院长决定暂停收新病手术诊疗项目
5确诊传染病医院感染传染病防治法关规定报告控制
6医院感染委员会调查结果进行分析总结形成文字资料存档
7特重事件应时请求济宁市疾病预防控制中心参请示级部门予协调处理
感染暴发报告处置方案
根卫生部医院感染暴发报告处置理规范卫生厅通知求医院感染暴发做早发现早报告早处置限度降低医院感染患者造成危害保障医疗安全制定方案
成立医院感染暴发报告处置领导组
组长：医院院长
副组长：副院长
成员：
医务处处长 护理部 院感办 检验科 相关床科室科
医院感染暴发报告处置领导组职责：
1负责医院感染暴发事件应急处理统领导统指挥
2组织召开医院感染暴发紧急处理会议制定控制措施限度降低患者造成伤害
3决定否暂停收治新病暂停手术诊疗项目等
二医院感染暴发报告制度
1床科室科医院感染暴发报告第责(院报告)
2发生情况时医生立报告科科调查立报医务处感染理办公室记录备查
（1）床医生短时间发现3例3例床症候相似怀疑感染源感染途径感染病例者发现3例种源感染病例
（2）床医生发现1例菌手术感染者
（3）某病区重耐药菌3株3株者
（4）细菌室发现1例特殊病原体MRSAVRE新发病原体
（5）造成重公影响者严重果医院感染等
3出现疑似医院感染暴发医院感染暴发院感办立报告分院长通报相关部门
4调查证实情况（1）10例医院感染暴发（2）发生特殊病原体者新发病原体医院感染（3）造成重公影响严重果医院感染感染理办公室应2时卫生行政部门报告时疾病预防控制机构报告
5发生5例疑似医院感染暴发3例医院感染暴发时感染理办公室查实应12时卫生行政部门报告时疾病预防控制机构报告
6瞒报缓报谎报者授意瞒报缓报谎报情形关规定相关责进行处理
三医院感染暴发院报告流程
床科室科

医院感染理办公室医务处

分院长

院长
四部门(科室)职责
1床科室：发现疑似医院感染暴发医院感染暴发时应立报医务处医院感染理办公室协助调查处理
2医院感染理办公室：床科室报疑似医院感染暴发暴发病例进行调查核实求逐级报提出控制措施消毒隔离技术指导防护品储备等
3医务处：负责组织医疗员感染病例诊疗抢救工作
4护理部：负责组织护理员医院感染暴发消毒隔离措施实施
5勤处：负责公环境消毒医疗废物消毒处理
6药剂科药品招标：负责保障类药品消毒剂供应
7物流中心：负责保障医务员患者防护品医疗品供应
8检验科：负责疑传染源病原体源性等监测
9保卫科：负责阻止污染物流失恶意高危传染病流动确保医务员救治工作安全
10预防保健科：负责传染病报告工作
五医院感染暴发处置措施
1分院长接报告确定立召开会议讨应急处理措施起动公卫生事件应急处理预案
2责科室立组织医护员积极查找原采取效控制措施控制感染源切断传播途径患者积极实施救治
3院感办积极进行流行病学环境卫生学检测感染者接触者疑传染源环境物品医务员等进行流行病学调查微生物监测等提出效控制措施
4床科室保存相关资料积极配合专职员调查监测拒绝阻碍提供虚假材料
5责科室根院感办建议进行效消毒处理隔离措施等
6床科室根医院领导组讨决定执行否暂停收治新病暂停手术诊疗项目等
7医院感染理办公室调查结果进行分析总结通报全院形成文字资料存档
8特重事件应时请求疾病预防控制中心参请示级部门予协助处理
9医院感染暴发处置理组成员科护士长相关员医院感染暴发期间保证24时电话联系畅通

供应室医院感染理制度
供应室三区空气洁净度符合医院卫生标准GB159821995中规定环境分类标准：菌物品存放区Ⅱ类标准清洁区Ⅲ类标准污染区Ⅳ类标准
二污染区清洁区菌区实际屏障工作区生活辅助区分开区环境保持清洁尘
三三区间流物流污洁单流程强制通行交叉逆行
四三区间空气流层流净化压差洁污通道时关闭保持压差
五污染区菌区缓间洗手更衣设施进入二区必须洗手更衣鞋
六收送物品洁物车辆分开菌物品必须专门密封运送工具
七物品污应分类清洗应规定标准步骤进行
八消毒液规定配规定时更换
九收送车辆洁污分开日清洗消毒分区存放
十清洗物品（器械）应达求质量标准
十消毒包包装质量应符合规范消毒指示卡指示胶带规范放置
十二灭菌物品装载摆放取出标志灭菌效果监测应符合求
十三次性菌物品关制度执行
十四灭菌效果监测供应室监测制度执行资料保存完
十五工作员定期查体患活动性传染病事消毒供应工作消毒员持证岗操作规范
供应室灭菌效果监测制度
压力蒸汽灭菌效果监测操作程序消毒技术规范3172执行工艺监测应锅进行详细记录化学监测指示胶带包监测指示卡放包难消毒包中心部位B—D试验天灭菌前进行生物监测应月进行新灭菌器前必须先进行生物监测合格
二干热灭菌消毒技术规范31722进行灭菌效果监测
三环氧乙烷消毒技术规范31731进行灭菌效果监测
四低温灭菌方法设备说明书求进行
五定期抽查灭菌物品灭菌效果检测保存项监测记录备查
六紫外线消毒应进行日常监测记录
供应室污染区消毒隔离制度
污染区工作员配备专工作服防水围裙胶手套帽子口罩配备必防护眼睛防水鞋
二工作员进入污染区应穿专工作服换鞋戴口罩帽子关员进入
三污染区工作员意外出防止交叉感染必须外出时脱污染区工作服防护品洗手必时手消毒
四污染区配备流动洗手设施洗手液干手设施手消毒剂
五污染区设手工清洗池隔离专清洗池应标志明确
六污物分类台污物回收车应时清洁消毒
七回收污物分类放置感染性废物放入专垃圾袋损伤性废物放入利器盒敷料放入专污物袋
八物品（器械）清洗程序清洗消毒机规定程序进行水洗→酶洗→精洗→油→烘干省略酶洗步骤
九污染区面物体表面日500mgl84消毒液擦拭消毒
十污染区应日进行紫外线空气消毒记录
十消毒液定期更换保持效浓度
供应室清洁区保洁制度
工作员进入清洁区衣帽整洁应更换专服装专换鞋洗手方入
二清洁区物品摆放整齐序分类放置
三清洁物品装载车器械包装台敷料包装台保持清洁
四保持环境清洁必时500mgl84消毒液擦拭面物体表面
五定时进行空气净化消毒时清洁回风口等
六根求进行空气培养达三类医疗环境级
供应室菌区医院感染理制度
工作员进入菌区应更换专服装专拖鞋洗手方入
二非室工作员进入菌区
三菌区环境保持清洁整齐尘空气清新异味必时500mgl84消毒液擦拭面物体表面
四室灭菌物品次性菌医疗品分区放置
五区配备菌物品架次性菌物品架
六菌物品发放车保持清洁定期消毒专室存放
七种菌物品灭菌日期标记清楚
八压力蒸汽灭菌物品效期1周
九种菌物品包保持干燥灭菌时间序摆放整齐
十中号灭菌包放灭菌指示剂
十天进行空气层流净化
十二定期进行菌物品灭菌效果抽样监测环境表面细菌培养空气培养月次资料齐全监测结果符合标准求
供应室工作员身防护制度
供应室工作员防护措施应遵标准预防原接触病血液体液污染物品时均视具传染性病源物质工作员接触物质时必须采取防护措施
二工作员接触病血液体液污染物品时必须戴胶手套操作完毕脱手套立洗手必时进行手消毒
三器械清洗程中发生污染物飞溅工作员面部时应戴具防渗透性口罩防护眼镜发生污染物飞溅工作员身体时应穿戴具防渗透性隔离衣者围裙
四工作员手部皮肤发生破损进行手工器械清洗时必须戴双层手套
五工作员进行器械分类操作程中保证充足光线特注意防止针头缝合针刀片等锐器刺伤者划伤
六分类锐器应直接放入耐刺防渗漏利器盒
门诊消毒隔离制度
医务员班时衣帽整洁
二诊室应定时通风换气定期消毒保持环境卫生
三病员应指定区域候诊检查治疗防止交叉感染
四医务员诊疗均应正确洗手速效手消毒剂消毒菌操作时严格遵守菌操作规程
五传染病常规隔离门诊设立隔离诊室便立隔离需观察确诊疑似传染病
六特殊感染病应严格隔离病器械服房间严格消毒处理次性医疗废物装入双层黄色垃圾袋送指定点
七进入治疗室换药室工作员应衣帽整洁戴口罩严格遵守菌操作原隔离伤口物立消毒处理
八治疗换药室天通风换气紫外线射周彻底扫次抹布拖等具应专定期做细菌培养
九天检查菌物品否期注射器盒盐水棉球纱布缸天更换物品未物品严格分开明显标志换药车物定期更换灭菌周总灭菌次换药具应先消毒处理进行清洗灭菌
十病排泄物物品进行消毒处理未消毒物品带出诊区病服应消毒交洗衣房清洗传染病员排泄物分泌物必须消毒净化进入水道
窥镜室消毒隔离制度
镜诊疗镜清洗消毒工作员应具备镜清洗消毒方面知识接受相关医院感染理知识培训严格遵守关规章制度
镜室设镜清洗消毒室镜诊疗室清洗消毒室保证通风良
二部位镜诊疗工作分室进行部位镜清洗消毒设备应分开
三进入体消化道呼吸道镜喉镜气镜支气镜胃镜肠镜等必须达高水消毒
四穿破粘膜镜附件活检钳高频电刀等必须灭菌
五严格流程进行镜清洗消毒工作
六根工作需配备必镜清洗消毒设备
七工作应员清洗消毒镜时应穿戴必防护品包括工作服防渗透围裙口罩帽子手套等
八日检查菌物品否期未物品严格分开明显标志种菌器械容器敷料缸定期灭菌
九室定时通风换气日空气消毒拖洗面月进行空气培养记录
十特殊感染HBsAg（+）病应安排日检查病镜应先消毒清洗消毒处理
十禁止非流动水镜进行清洗
十二镜附件清洗消毒时间应计时器控制
十三消毒镜季度进行生物学监测做监测记录化学消毒剂定期进行化学监测做记录需灭菌镜附件应月进行生物学监测做监测记录
软式镜清洗工作流程
镜应立湿纱布擦外面污物反复送气送水少10秒钟取镜装防水盖置合适容器中送清洗消毒室
水洗
1镜放入清洗槽
2流水彻底洗纱布反复擦洗镜身时操作部清洗干净
3取活检入口阀门吸引器钮送气送水钮清洁毛刷彻底刷洗活检孔道导光软吸引器道刷洗时必须两头见刷头洗净刷头污物
4安装全道灌流器道插塞防水帽吸引器吸引器反复抽吸活检孔道
5全道灌流器接50毫升注射器吸清水注入送气送水道
6吸引器吸干活检孔道水分擦干镜身
7取吸引器钮送气送水钮活检入口阀清水洗干净擦干
8镜附件活检钳细胞刷切开刀导丝碎石器网篮造影导异物钳等先放入清水中刷刷洗钳瓣面关节处清洗擦干
9清洗纱布应采次性方法清洗刷应消毒
二酶洗
酶洗液配置浸泡时间产品说明书
1擦干镜置入酶洗槽中注射器抽吸酶洗液100毫升洗抽吸活检孔道吸引器含酶洗液吸入活检孔道操作部酶洗液擦拭
2擦干附件类钮阀门酶洗液浸泡附件需超声清洗器清洗5—10分钟
3酶洗液应没清洗1条更换
三清洗
1酶洗液浸泡镜水枪者注射器彻底洗道道酶洗液松脱污物时洗镜外表面
2气枪50毫升注射器道气排出道水分免稀释消毒剂
软式镜消毒工作流程
软式镜采化学消毒剂消毒者灭菌时应说明进行进行化学监测生物学检测
二采2碱性戊二醛浸泡消毒者灭菌时应清洗擦干镜置消毒槽全部浸末消毒液中孔道注射器灌满消毒液
三非全浸式镜操作部必须清水擦拭75乙醇擦拭消毒
四需消毒支气镜采2碱性戊二醛灭菌时浸泡时间应少20分钟
五需消毒喉镜采2碱性戊二醛灭菌时浸泡时间应少15分钟
六需消毒消化道镜采2碱性戊二醛灭菌时浸泡时间应少10分钟
七需灭菌镜采2碱性戊二醛灭菌时必须浸泡10时
八结核杆菌分枝杆菌等特殊感染患者镜浸泡少45分钟
九日继续镜采2碱性戊二醛消毒时应延长消毒时间30分钟
十镜消毒应方法步骤进行洗干燥：消毒槽取出前清洗消毒员应更换手套－→注射器官腔注入空气消毒液－→镜置入洗槽流动水纱布清洗镜外表面反复抽吸清水洗孔道－→纱布擦干镜外表面孔道水分抽吸干净－→取清洗时种专道钮换诊疗种附件－→病诊疗
十采化学消毒剂浸泡灭菌支气镜前必须菌水彻底洗残留消毒剂
十二活检钳细胞刷切开刀导丝碎石器网篮造影导异物钳等必须灭菌
十三日诊疗结束75乙醇消毒镜务道进行洗干燥储存专洁净柜镜体应悬掛弯角固定钮置位
十四日诊疗工作开始前必须日镜进行次消毒（2碱性戊二醛浸泡20分钟→洗→干燥→病）
镜室消毒灭菌工作
弯盘敷料缸等采压力蒸汽灭菌
二非次性口圈等接触粘膜物品采高效消毒方法（500mgml84消毒液浸泡30分钟）消毒水彻底净消毒液干燥备
三注水瓶干燥备连接道采2戊二醛浸泡消毒消毒菌水净干燥备
四注水瓶水应菌水天更换
五灭菌镜菌物品储存求进行储存
六日诊疗结束吸引瓶吸引500mgml84消毒液浸泡30分钟刷洗干净日诊疗结束干燥备
七日诊疗结束清洗四槽应充分刷洗500mgml84消毒液擦拭
窥镜室消毒隔离制度
镜诊疗镜清洗消毒工作员应具备镜清洗消毒方面知识接受相关医院感染理知识培训严格遵守关规章制度
镜室设镜清洗消毒室镜诊疗室清洗消毒室保证通风良
二部位镜诊疗工作分室进行部位镜清洗消毒设备应分开
三进入体消化道呼吸道镜喉镜气镜支气镜胃镜肠镜等必须达高水消毒
四穿破粘膜镜附件活检钳高频电刀等必须灭菌
五严格流程进行镜清洗消毒工作
六根工作需配备必镜清洗消毒设备
七工作应员清洗消毒镜时应穿戴必防护品包括工作服防渗透围裙口罩帽子手套等
八日检查菌物品否期未物品严格分开明显标志种菌器械容器敷料缸定期灭菌
九室定时通风换气日空气消毒拖洗面月进行空气培养记录
十特殊感染HBsAg（+）病应安排日检查病镜应先消毒清洗消毒处理
十禁止非流动水镜进行清洗
十二镜附件清洗消毒时间应计时器控制
十三消毒镜季度进行生物学监测做监测记录化学消毒剂定期进行化学监测做记录需灭菌镜附件应月进行生物学监测做监测记录
软式镜清洗工作流程
镜应立湿纱布擦外面污物反复送气送水少10秒钟取镜装防水盖置合适容器中送清洗消毒室
水洗
1镜放入清洗槽
2流水彻底洗纱布反复擦洗镜身时操作部清洗干净
3取活检入口阀门吸引器钮送气送水钮清洁毛刷彻底刷洗活检孔道导光软吸引器道刷洗时必须两头见刷头洗净刷头污物
4安装全道灌流器道插塞防水帽吸引器吸引器反复抽吸活检孔道
5全道灌流器接50毫升注射器吸清水注入送气送水道
6吸引器吸干活检孔道水分擦干镜身
7取吸引器钮送气送水钮活检入口阀清水洗干净擦干
8镜附件活检钳细胞刷切开刀导丝碎石器网篮造影导异物钳等先放入清水中刷刷洗钳瓣面关节处清洗擦干
9清洗纱布应采次性方法清洗刷应消毒
二酶洗
酶洗液配置浸泡时间产品说明书
1擦干镜置入酶洗槽中注射器抽吸酶洗液100毫升洗抽吸活检孔道吸引器含酶洗液吸入活检孔道操作部酶洗液擦拭
2擦干附件类钮阀门酶洗液浸泡附件需超声清洗器清洗5—10分钟
3酶洗液应没清洗1条更换
三清洗
1酶洗液浸泡镜水枪者注射器彻底洗道道酶洗液松脱污物时洗镜外表面
2气枪50毫升注射器道气排出道水分免稀释消毒剂
软式镜消毒工作流程
软式镜采化学消毒剂消毒者灭菌时应说明进行进行化学监测生物学检测
二采2碱性戊二醛浸泡消毒者灭菌时应清洗擦干镜置消毒槽全部浸末消毒液中孔道注射器灌满消毒液
三非全浸式镜操作部必须清水擦拭75乙醇擦拭消毒
四需消毒支气镜采2碱性戊二醛灭菌时浸泡时间应少20分钟
五需消毒喉镜采2碱性戊二醛灭菌时浸泡时间应少15分钟
六需消毒消化道镜采2碱性戊二醛灭菌时浸泡时间应少10分钟
七需灭菌镜采2碱性戊二醛灭菌时必须浸泡10时
八结核杆菌分枝杆菌等特殊感染患者镜浸泡少45分钟
九日继续镜采2碱性戊二醛消毒时应延长消毒时间30分钟
十镜消毒应方法步骤进行洗干燥：消毒槽取出前清洗消毒员应更换手套－→注射器官腔注入空气消毒液－→镜置入洗槽流动水纱布清洗镜外表面反复抽吸清水洗孔道－→纱布擦干镜外表面孔道水分抽吸干净－→取清洗时种专道钮换诊疗种附件－→病诊疗
十采化学消毒剂浸泡灭菌支气镜前必须菌水彻底洗残留消毒剂
十二活检钳细胞刷切开刀导丝碎石器网篮造影导异物钳等必须灭菌
十三日诊疗结束75乙醇消毒镜务道进行洗干燥储存专洁净柜镜体应悬掛弯角固定钮置位
十四日诊疗工作开始前必须日镜进行次消毒（2碱性戊二醛浸泡20分钟→洗→干燥→病）
镜室消毒灭菌工作
弯盘敷料缸等采压力蒸汽灭菌
二非次性口圈等接触粘膜物品采高效消毒方法（500mgml84消毒液浸泡30分钟）消毒水彻底净消毒液干燥备
三注水瓶干燥备连接道采2戊二醛浸泡消毒消毒菌水净干燥备
四注水瓶水应菌水天更换
五灭菌镜菌物品储存求进行储存
六日诊疗结束吸引瓶吸引500mgml84消毒液浸泡30分钟刷洗干净日诊疗结束干燥备
七日诊疗结束清洗四槽应充分刷洗500mgml84消毒液擦拭
口腔诊疗环境消毒隔离制度
口腔科设器械清洗室消毒室菌物品存放室
二保持室清洁天班前班操作台500mgL84消毒液擦拭天面消毒液擦拭次操作台灯手扶手椅背诊治病均应擦拭消毒
三天班前班通风紫外线射半时登记二周95％酒精擦拭紫外线灯次登记签名半年监测紫外线灯强度次
四周工作区域周围环境进行彻底清洁消毒
五口腔诊疗程中产生医疗废物医院关规定处理
口腔诊疗器械清洗制度
清洗彻底保证消毒灭菌成功关键做污清洗工作
器械应1—2时予清洗清洗时应进行浸泡量机物污染污染物已干器械酶洗剂浸泡少2min
二清洗器械时流动水清洗禁非流动水清洗
三锐利器械非锐利器械应分放置避免锐器刺伤
四口腔科器械车针扩针拔髓针光滑髓针等应超生清洗机加酶清洗
五金属轴节器械应清洗擦干润滑保养检查器械性必时予更换难清洗缝隙刷子刷洗保持器械清洁光亮
六清洗采污染—清洗—消毒灭菌程序进行感染病器械应消毒清洗
七类棉包布棉袋常清洗保持清洁干净
八次治疗手机立进行表面消毒采热清洗消毒机清洗吹干注油保养封袋包装灭菌处理
九种物品清洗擦干均应包装避免污染
口腔诊疗器械消毒灭菌制度
进入病口腔诊疗器械必须达消毒灭菌求
二接触病伤口血液器械（手机扩车针拔牙钳梃子凿子手术刀牙周刮治器洁牙器敷料等）均应灭菌
三接触病完整黏膜皮肤口腔诊疗器械包括口镜探针牙科镊子等口腔检查器械类辅助治疗测量仪器印模托盘漱口杯等前必须达高水消毒
四接触病血液体液修复正畸模型等物品送技工室前必须消毒
五干保存持物钳开4时予更换注明开时间
六周五消毒更换碘伏酒精棉球容器丁香油FCCP周更换次容器进行消毒
七治疗巾４时更换次棉球纱布日更换次
八器械量采物理灭菌法灭菌
九消毒灭菌物品外包装名称包者签名消毒灭菌标志日期效期
十灭菌物品应专柜存放先序存放菌橱中保持清洁干燥
十日检查消毒灭菌物品效期严防消毒灭菌物品期
口腔器械消毒灭菌效果监测制度
快速压力灭菌器监测：
1灭菌前应检查性电源水源连接否完选择合适程序物品进行灭菌
2锅进行化学监测
3月少次生物监测
4月选择性灭菌物品监测种监测资料登记保存
二周更换2％戊二醛容器进行消毒监测浓度予登记
三天更换84消毒液监测浓度予登记
四月进行消毒间（200cfucm2）诊疗间(500cfucm2)环境微生物监测次
口腔诊疗工作员手卫生制度
医护员种诊疗操作前应洗手液流动水清洗双手干手纸擦干烘干机烘干必时涂护手液
二果手感染源污染应快速手消毒剂搓擦２min流动水皂液清洗净擦干进行种操作
三连续治疗操作时接触病应抗菌皂液流动水洗手快速手消毒液搓擦双手２分钟
四传染病病诊疗前戴次性手套菌乳胶手套操作结束脱手套抗菌皂液流动水洗手进行手消毒
五进行侵入性操作前应进行外科洗手手消毒
口腔门诊锐器伤预防报告登记制度
否均感染性废物处理
二禁止手持针等锐器意走动
三禁止针等锐器物徒手传递
四禁止针等锐器物盖回头帽
五锐器时放入专利器盒
六强化职业安全意识防护措施：接种乙肝疫苗刺伤应立采取紧急处理措施报告感染办咨询防护措施登记
口腔科防护工作制度
病操作前必须洗手操作时必须戴口罩帽子体液血液喷溅时戴防护眼镜带手套应病换付手套污染身体时应穿防渗透隔离衣围裙袖套
二口腔诊疗器械进行清洗消毒员操作程中应做防护工作穿工作服戴圆帽完全遮盖头发口罩厚橡胶手套防护眼镜避免水喷溅穿戴防渗透隔离衣防水围裙
三X摄室应严格控制摄片中交叉感染拍片时应戴手套拍片前应效洗手病进行手消毒医护员情况直接暴露直接光源童孕妇应量避免拍摄X线片
四处理锐利器械具应采取效防护措施避免体利器伤害
母婴室消毒隔离制度
母婴室普通病房医院消毒隔离基础应达求：
二母婴室张床位面积应少55－65m2名婴应张床位占面积应少05－1m2
三母婴方感染性疾病时患病母婴均应时正常母婴隔离产妇传染病急性期应暂停哺乳
四产妇哺乳前应洗手清洁乳头哺乳具婴消毒隔离婴具单独双消毒
五婴眼药水扑粉油膏沐浴液浴巾治疗品等直接接触婴时应婴避免交叉遇医院感染流行时应严格执行分组护理隔离技术
六患皮肤化脓传染性疾病工作员应暂时停止婴接触
七严格探视制度探视者应着装清洁洗手方接触婴感染性疾病流行期间禁止探视
八母婴出院床单元保温箱应彻底清洁消毒
九保特室空气新鲜定时通风换气必时进行空气消毒
产房消毒隔离制度
产房周围环境清洁污染源母婴室新生室邻相独立便理
布局合理严格划分菌区清洁区污染区区间标志明确菌区设置正常分娩室隔离分娩室菌物品存放间清洁区设置刷手间产室隔离产室器械室办公室污染区设置更衣室产妇接收区污物间卫生间车辆转换处
二墙壁天花板面裂隙表面光滑灰尘良排水系统便清洗消毒
三应根标准预防原实施消毒隔离患疑传染病产妇应隔离产室隔离分娩室隔离技术进行护理助产物品严格消毒灭菌求单独处理次性物品胎盘必须装入黄色塑料袋密封送指定点焚烧处理房间应严格进行终未消毒
四室应定时通风换气日空气消毒1－2次记录
五进入产房必须更换专衣裤鞋戴口罩帽子外出时更换外出衣装等
六接产物品必须灭菌压力蒸汽灭菌应避免化学灭菌剂浸泡灭菌
七物品消毒环境消毒工作员手消毒效果监测月进行次
八菌特物钳产备时4时更换
九产房严格限制产房员数量关员进入
十隔离产妇产器械物品双消毒产床终末消毒
十复重物品器械物品等消毒技术规范求进行消毒
十二接送病车定期消毒车轮应次清洁车物品保持清洁接送隔离病车应专严格消毒
十三产废弃物品须置黄色塑料袋封闭运送指定点严防途中泄漏
产房保洁措施
产房卫生应做：环境清洁整齐物品合理定位放置物品门窗灰尘种环境消毒效果监测达标
二菌区外办公室辅助房间面门窗等卫生员日清洁消毒清扫次数保持清洁整齐达监测指标准卫生员充许进入分娩室
三进入产室产妇必须专拖鞋等
四天清晨菌区室面物品专负责进行清洁擦拭
五例产妇生产完毕时进行分娩室面清洁消毒种物整理消毒工作
六卫生洁具污洁菌三区分固定拖布干燥保存产房周次彻底扫产房区域卫生均责
七厕洗手间砖壁面应常洗垃圾时清理确保室墙面整洁
第十四章 药事理

药剂科工作制度
医院药学医院医疗技术工作重组成部分药剂科院长领导负责全院关药品药事理事宜院药事理委员会日常工作工作制度：
根院医疗需医院基药手册编制药品采购计划做药品供应进销帐目统计报表工作时调查掌握药品科技发展动态市场信息
二根院执业医师处方摆药单请领单认真审核时准确配发中西药处方摆发药品做退药工作
三积极开展床药学床药理工作药师床病提供服务做信息咨询做处方分析结合床研究合理药药品疗效评价工作收集药物安全性信息做药品良反应监测工作时部门报告提出需改进淘汰药品品种意见
四运药物济学理方法研究医院药物资源利状况药物济学研究方法医院药品情况进行综合评价某药品评估分析药趋势
五紧密结合床引进现代高科技领域新理新知识新技术新方法提高医院药学理水促进医院药学发展
六积极组织开展毕业医院药师培训继续药学教育提高医院药学技术员整体素质月组织全科业务学二次季末考核承担医药院校学生实药学员进修基层医疗单位药学技术工作指导
七提高科学理水推行优质高效底耗理模式确保社会效益前提积极提高济效益
八院长确领导受药事理委员会委托组织药政法规医院实施药品院流动全程实行监督检查
药剂科质控理制度
药剂科工作质量理组工作制度
1严格执行药政法规
2加强全体药学员业务学提高技术操作水特殊药品理进行监督促进药学服务质量断提高
3月组织次检查室工作制度进行百分考核未达规定酌情扣发绩效工资情节严重予警告调离岗位岗
二药剂科质量理计划
药剂科医院中专业技术性强济理重科室全体员必须强化质量意识坚持质量第确保病药安全效合理
1强化质量教育增强质量意识时传达关药政法规文件做讲质量事事抓质量出现问题立研究果断解决时汇报
2科质组月标准进行考评存问题研究出解决措施限期改正
3时学种法律法规组织实施
4药剂科工作质量理组成员
组长：药剂科
副组长：药剂科副
组员：床药学室室资深药师
中药调剂室工作制度
调剂员应院正式处方领药单调配发药
二调剂员收方应处方容逐项进行审查误方调配处方容妥错误时须开方医生更正重新签名方调配调剂员擅更改处方
三调配时应称量计数准确处方中标明先煎入包煎烊化服等需特殊处理药品求特殊处理发药时病详细说明
四处方调配完毕调剂员应次处方进行检查误签名复核误处方签名方发药发药时应药方法量注意事项等病作详细说明
五符合规定处方应拒绝调配急症处方应优先调配
六毒性药品贵重药品应专柜加锁专专帐理普通药混放做逐日销存统计月清查次帐物相符季度盘点做帐物相符
七保持室整洁药品药物放置序调剂具应常擦洗研钵捣药罐毕立擦净调配毒性药品应彻底洗净药柜斗应常清理杜绝串斗虫蛀药品变质
八库房领进药品时应认真检查伪品虫蛀变质未规定进行加工炮制药品领进装斗
九差错事应时登记汇报药剂科院长处理重差错事应时汇报级卫生行政部门分
西药调剂室工作制度
药剂员应院正式处方领药单调配发药摆药
二调剂员收方处方容逐项进行审查误方调配处方容妥错误时应开方医生联系医生更正重新签名进行调配
三处方应调配技术常规操作规程进行调配完毕配方处方签名复核误处方签名方发药
四发药时应严格遵守四查十病交清楚急症处方应优先调配
五分装药品时分装员应药品拆零规定进行分装
六调配毒性麻醉精神药品关规定执行做种纪录
七调剂室贮药瓶应符合求瓶签应规定中文拉丁文书写清楚注明药品名称规格
八进行差错事登记
九保持室整洁药品物品分类放置序季盘点
床药学室工作制度
负责院床药学工作紧密结合院床药实践积极开展床药学研究根工作需配备相应床药学技术员设备图书等
二床药师应动深入床科室密切配合医护员合理药提高药水确保病药安全效济
三床药师常收集医药情报编写资料床医师提供咨询床药参谋
四床药师积极参加查房病例讨等时床解答关药问题
五做药品良反应监测统计报告工作
床药师工作制度
准时参加床查房迟早退缺勤
二做查房记录记录包括患者基情况药情况药合理性分析等
三积极床提供药学信息服务床提出求应时反馈
四协调药房药品供应工作确保床正常药需求时科室反映床提出关求
五监测发现药品良反应时填写报药品良反应报告表
六参加危重疑难病例救治讨协助制定体化药方案
七发现床潜实际存药问题提出修改建议
八指导患者正确药品教育患者合理药宣传药事理法规开展合理药知识宣传
中西药调剂室技术操作规程
收方
收方病药师接触第窗口收方药师首先应审核处方审方容：
1处方填写完整性：收处方应处方理办法处方前记正文处方字迹否清楚医师签字等逐项进行审查
2处方正文审核：
①药名正确安全效药前提防止常见错误发生药名似易引起混淆药品
②剂量根中国药典常量说明书量超极量否须医师次签字方调配
③规定必须做皮试药品处方医师否注明敏试验结果判定
④处方药床诊断相符性剂量法正确性
⑤选剂型药途径合理性否重复药现象
⑥否潜床意义药物相互作配伍禁忌
⑦药适宜情况
特注意童老年孕妇药剂量药品药途径间隔时间剂量关系病病情肝肾功等情况应予考虑处方中药品否缺货药房否代品床诊断查药否合理麻醉药品精神药品否相关理办法执行处方容完整准确者时医师联系更正中药调配认真审查处方容否缺项药名书写否规范审查处方配伍禁忌问题应退交处方医师更正修改
处方审核认存药适宜时应告知处方医师请确认者重新开具处方药师发现严重合理药者药错误应拒绝调剂时告知处方医师应记录关规定报告
二配方
1配方前仔细阅读处方检查核瓶签药袋姓名法量否处方致误方进行调配
2秩序进行调配防止忙乱急诊处方配余先秩序进行装置瓶等时放回原处保持室整齐防止忙中出错药品调配应遵循先产先出效期先出批号发放原中药戥称处方列药味序次准确称量序放包药纸备核估计取药
3严格遵守操作规程严禁手直接接触药品
4严格查病姓名性年龄药名规格法量做取药品处方计算机信息致中药根处方容包药纸饮片实物药名核遍误装袋
三发药
1发药时认真全面审核遍处方容计算机信息致逐核处方调配药品药名规格数量法量否致逐检查药品外观质量否合格核取药病姓名性年龄误药交病时态度蔼逐药患者交代清楚法量注意事项老年识字病必须反复交代列事项：时数种药时应分详细说明服药外药切勿弄错特殊药品应交代服事项混悬剂应注明前必须摇匀
2瓶签药袋必须逐项填写字迹清晰
3两时工作时中核单独工作时必须四查十免发错（四查十：查处方科姓名年龄查药品药名剂型规格数量查配伍禁忌药品性状法量查药合理性床诊断）
4药师完成处方调剂应处方签名者加盖专签章
药品调剂差错理制度
发现调配差错发生必须立室负责报告室负责科报告室负责应调查差错发生原分析出现危害程度处理结果
二立患者护士取联系根差错果严重程度分采取相应救助措施请相关医师帮助救治病房患者家中更换致歉访取谅解
三应进行彻底调查科提交份药品调配差错报告该报告应包括容：
1差错事实
2药房发现该差错
3确认差错发生程细节
4调查确认导致差错发生原
5事患者处理
6杜绝次发生该类差错建议
7该处方复印件
四改进措施
1室负责应修订工作流程利防止减少类似差错发生
2室负责应发生重差错医疗机构理部门报告医疗机构理部门协调相关科室杜绝重差错发生
3事应端正态度接受教训利改进
记录证理制度
麻醉第类精神药品处方保存3年毒药第二类精神药品处方保存2年普通药品处方保存1年
二麻醉精神药品消耗登记保存3年
三药品拆零记录保存1年
四购进药品验收记录保存超药品效期1年少3年
病房药柜理制度
方便药房床科（室）治疗抢救设立药柜应护士长指定名责心强身体健康品德高尚业务熟练护士保负责领药保药品工作调动时办理移交手续
二药柜药品配备常抢救药品种数量易设立药柜病房病房药房会病房需协定品种数量
　三药柜药品应分类存放月清点检查次检查药品质量防止积压变质发现沉淀变色期标签模糊等药品应停止报药剂科处理药柜药品做帐物相符应常检查毒麻精神药品理否符合规定
四药柜药品供住院病医嘱非住院病应
药观察制度
护士应熟练掌握常药物疗效良反应
二易发生敏药物特殊群（婴幼童老年孕产妇心功全肝肾功全患者）应密切观察敏中毒反应立停止药报告医生做记录必时封存实物协助检验工作
三应输液泵微量泵特殊药甘露醇钙剂速尿西兰化疗药物时应加强巡视建立巡视登记卡密切观察药效果良反应发现问题时处理必时必须逐级报告护士长护理部药剂科确保药安全
四定时巡视病房根病情药物性质调整输液滴速观察发热皮疹恶心呕吐等良反应发现异常时通知医生进行处理
五做患者药指导解药物般作良反应指导正确药应注意问题
六护士长时检查班工作注意巡视病房发现问题时处理
药咨询安全药理制度
门诊急诊药房窗口药师发放药品时应清晰简药品说明书处方医嘱患者家属进行相应药交指导包括种药品法量注意事项等保证语气语调易患者家属接受
二门诊药房常设咨询窗口解答医师患者家属药咨询提供药品信息
三弥补病区药房药师直接查医师处方行审方权缺陷病区床药师应定期深入病房查患者病历药记录旦发现合理药时床医师沟通修改药方案减少药疗损害时接受床医师药咨询必时参制定药疗方案保障药合理安全效
四做药物良反应监测协助床医师时发现报药物良反应相关信息实时反馈床线确保药安全
五药物床出现良反应毒副作配合床时查找原分析总结报级部门药者承受治疗风险治疗效果
六新引进药物配合床进行床观察总结做出证定期淘汰床疗效差毒副作药品
七引进新药物通计算机网络药物作途剂量剂型注意事项进行宣传床医师时掌握合理应药物效性做出准确判断
八年进行次处方抽查审查处方重点合理药处方抽查结果通报全院便提高合理药水
药学员健康查体制度
药学专业技术员年查体次
二建立健康档案传染病制剂造成污染患者事直接接触药品工作
三新调入工作员律先进行全面查体合格方事相关工作
四员时感适传染病怀疑者应时进行检查

药学员外出培训业务学制度
根医院外出进修培训参加学会议关规定执行积极参加院统安排外出培训学
二根科员情况定期安排名符合条件员省级医院进修培训时间半年
三根科工作安排支持技术员进行专科函授时间安排予优先
四时组织种法律法规学组织考核实施落实
五年安排12名员参加省市药学会分会举办继续教育培训
六科两周组织次业务提升员素质方面讲座授课科员公司业务宣传员

药学技术员培训制度
培训象培训时间
培训象新分配入院工作药学专业中专毕业生总培训时间1年(特殊情况外)
二培训目标
通规范化系统培训药学技术员具备良医德医风较全面掌握药学基础知识较系统专业知识熟练药学实践技具定教学力科研力
三培训方法全科二级科室轮转带教务科室选择1～2名高年资药师员担带教导师导师负责科室轮转药师指导教学考核工作
四培训容求
培训容着重基功训练求掌握学科专业基础知识基理基技培养综合素质提高组织协调独立开展工作独立处理问题力
五考核
轮转科室负责轮转结束时科室药学技术员实施考核轮转科室带教老师组成考核组考核容药学基础理基技基础知识考核方法定性定量相结合理实际操作相结合外科室轮转培训结束时进行结相关技术操作登记带教老师写出评语填入考核表

药剂科突发事件应急预案
设立药剂科领导组紧急启动成员包括：科副资深药学专家
1制订审核治疗预防药方案：包括线员二线员医务员预防药方案治疗药方案制定相应药目录抢救药目录
2审核紧急备药品种剂型数量等审核般性抢救药目录：呼吸衰竭药循环衰竭药肝肾功全药
3药物安全监测方面：制定审核药物安全性监测方案
二药剂科设室责做应急工作：
1员：科组长分负责突发事件中员整合稳定职工情绪生活保障等方面工作室应定期科汇报员情况（包括：出勤感染情况）
①员整合：包括组工作员重新定岗员调配新组时性岗位员安排制定绩效考核方案排班旦进入紧急状态应宣布全科停休全体员预留24时联系电话职责制成表格
②稳定员工情绪进行战时动员员工激励应建立相应约束机制线员职工进行种形式慰问安抚分线工作员员工家属写慰问信信中包括：目前形势步工作务安抚激励话适应心理学知识体会工作员切实困难达催奋进目
③做必生活物品保障工作例保证隔离区工作员食品生活品提供进行工作安全保障：制定预防措施防护消毒实施隔离等
④保证级领导沟通渠道通畅级申明药剂科工作情况特殊性申请相应遇协调种时性问题
2药品供应：药库负责职责：
①渠道获取药品信息进行市场信息追踪根医院制订治疗指南专家组意见做基采购计划进行应急采购计划行性分析形成报告报告中应该包括治疗指南专家组指定药物目录中药品写明药品名称疗程量金额预计接受治疗数需考虑药物治疗方案间相互代性进行资金预算
②负责医院药品消毒剂采购保发放工作药库应负责发烧门诊隔离病区运送药品次需药品送发烧门诊隔离病区半污染区污染区工作员进行交接
③力资金保障：保障应急采购计划需全部资金保证支配资金低日常药品月采购金额药品采购程中遇紧缺药品供应价格权限药剂科负责
3药品调剂：调剂室负责工作：
①进行医院日常药品调剂工作执行调剂相关时性务
②进行切实效员工防护(考虑发热病门诊)医生处方应院网络系统传真进行传递避免处方手工传递处方应进行消毒妥善保避免处方造成院交叉感染
③发热门诊药房常规工作包括：药品领发排班帐物理消毒等
④床提供药信息保障药品供应储备药品计划防止积压做面患者药咨询宣传工作
4床药学：床药学室负责突发事件中药物信息床药学药物安全性方面工作
①通种途径时收集整理药物信息适方式床传递合理药信息
②ADR监测报表收集报反馈流程设计职责范围工作流程
③条件建立药历
④积极申报参加相关课题研究
5药品质量控制组：药品质量控制组负责工作包括：
①采购药品捐赠药品质量控制
②外购捐赠药品药检报告单查验
③质量疑问性质稳定药品进行检测
④捐赠药品查验批次质检报告效期
6突发事件事件药学工作善处理
①突发事件病提供药品供应病房药房应设置清洁区特殊需进入污染区半污染区药品善处理应办法进行处理
②治疗突发事件住院病药品应清洁区摆药日摆药整包装药品应进入污染区半污染区特殊需进入污染区药品突发事件效控制污染区准备撤时应污染区剩余药品进行消毒处理污染区剩余药品消毒应处环境房屋终末消毒进行剩余药品消毒方法采0205氧乙酸溶液浸泡喷洒擦洗消毒剩余药品视医垃圾回收燃垃圾装入双层黄色垃圾袋进行焚烧处理燃药品破碎装入双层黄色垃圾袋指定区掩埋处理污染区药品消毒销毁前应进行帐册登记金额统计
③进入半污染区药品处理药品应进入半污染区特殊需进入半污染区药品突发事件效控制半污染区准备撤时应半污染区剩余药品进行消毒处理进入半污染区剩余药品消毒应处环境房屋终末消毒进行半污染区药品外包装者原包装消毒半污染区冰箱保存药品消毒方法采0205氧乙酸溶液擦拭已开原包装口服药品回收余药品外包装原包装擦拭消毒院感染办公室检查批准继续半污染区药品消毒进行帐册登记金额统计
④突发事件消毒药品处理抗突发事件工作需准备充足消毒药品消毒药品氧乙酸含效氯产品氧乙酸消毒分解产物氧气醋酸消毒时存严重污染环境问题果氧乙酸消毒场合首先选择氧乙酸消毒含效氯产品效期较长般存度积压问题阶段性防治突发事件工作结束应首先联系单位减少浪费避免环境污染消毒药品期进行销售
⑤积压药品处理阶段性防治突发事件工作结束医疗机构保证药品效期正常外存积压药品应时全面统计积压药品信息首先供应商通供应商生产厂家反馈避免盲目生产盲目进货库处理积压药品盘点入帐单位联系供应商协商帮助联系药品期失效进行应建帐统计关规定报损销毁
⑥药剂科工作员突发事件善药剂科工作员抗击突发事件工作中突发事件应享进行防治突发事件工作相级医务员样遇
药学员特殊患者服务措施
门急诊药房节假日休息24时值班
　　二急危重患者护理员先取药抢救补办相关手续
　 三设专门取药窗口供特殊患者（残疾孕妇现役军离休干部70岁患者等）优先取药
　　四药学员患者提供服务时应针药物尤特殊剂型（洗剂栓剂泡腾剂等）特殊群（老婴幼孕妇哺乳期妇女精神疾患者等）特殊病理群（肝肾功全心脑血疾病糖尿病等）药特点详细交法量注意事项必时指导患者做简单记录
合理药指导措施
通医院部网络手段时全院医护患提供新药介绍药物配伍禁忌良反应等药学信息实现药学资源享积极床线服务
二面病开展种形式药学咨询活动处方调配时动耐心病交药物方法注意事项等
三设立药物咨询窗口请验高职称医院药学技术员提供药学服务
四利医院网站开辟网药物咨询服务等
五年进行次处方抽查审查处方重点合理药处方抽查结果通报全院便提高合理药水

合理药理制度
加强院药事理工作促进床合理药保障患者药安全性济性效性避免减少药物良反应细菌耐药性产生全面提高医疗质量药品理法医疗机构药事理暂行规定抗菌药物床应指导原等规定制定制度
床医师选治疗药物原
1着安全效济指导原针患者诊断结果病施治选择适宜药物采适剂量疗程适时间通适药途径体达效预防诊断治疗目时保护体受少受药关损害
2诊疗程中严格药品说明书（）药典列适应症药理作法量禁忌良反应注意事项等制定合理药方案根病情变化必指标检验数时修订完善原定药方案更改停药物必须病程做出分析记录执行药方案时密切观察疗效报药物良反应
3意扩药品说明书（）药典规定适应症范围药途径规定量等列情形必须具备合理科学理基础分科室医院相关专业组专家讨提交药事理委员会审批患者告知药物超范围治疗步骤预情况出现良反应患者签署知情意书方
①医疗创新确需扩展药品规定
②医师通药指南床实践专业讨循证医学文献报道证实药品说明书外法
③没公认更治疗手段情况
④患者体差异需
⑤特殊治疗情况
4制定药方案时应根药物作特点结合患者病情药敏情况强调药体化时考虑药物成疗效少药物达预期目
5联合药应减少毒副作解患者病情相加协作角度慎重考虑患者病情药物毒副作利弊中西药联应分中医理西医理指导充分考虑中西药物辅位药物剂量药时间药途径等素力避违禁联没循证医学明确床适应症中药注射液严禁
6抗菌药物床应遵循抗菌药物床应指导原根院制订医院抗菌药物床合理应实施细抗菌药物分类理关规定切实执行
7毒副作较药物特中枢神毒副作治疗剂量中毒剂量较药物应进行床血药浓度监测根血药浓度监测结果实施体化药方案
8严格执行毒麻限剧药品理制度保证特殊药品安全
9特殊群体（孕妇哺乳期妇女婴幼）患者毒性较药物时危胎婴幼安全时疾病药应慎重考虑二者利害关系患者家属签订药协议
10老年患者药应根老年患者器官情况合理选择药物特心脏神肝肾毒较药物应酌情应减少
11严格处方理办法求开具调配保处方处方书写处方剂量求处方限量关规定药时间超处方求限定时间新农合病医保病离休干部协议中规定执行
12床药（门诊住院）处方应具处方医生根处方权范围开具相应范围药品超出权限开药
二床药师监督指导合理药
1处方调配时应认真审查处方做四查十发现合理药（）配伍禁忌超量药处方应退回处方医师床确实需处方医师重签名予调剂
2审查处方时发现没处方权医生开方时调剂
3发药时应认真交患者药时间药中注意事项药方法药程食物关系药剂量中西药物合时应具体交代中西药物应分开药时间
4特殊药品处方应关规定认真核相关证明做记录
5开展合理药核心床药学工作通参床查房病例讨方式进入床线参患者治疗程中性化药方案制定提供患者需床药学服务时收集药物安全性疗效新药信息出版药讯医师药提供指导
6开展良反应监测工作收集药品良反应定期进行分析评价评价结果床公布
三合理药检查
1医院药事理委员会领导医务处药剂科医院感染办公室根职责负责床合理药进行监督检查理培训工作
2建立单品种药总量监控超常预警机制 月全院抗生素类药非抗生素类药药总量单品种进行汇总排序排前10位药医师进行全院公示药总金额药量异常增长药品品种报医院药事理委员进行全面分析认定合理品种医院进行调控直淘汰
3严格控制药品收入占医疗收入例月床科室药占进行公示异常增长科室求查找原提出改进措施
4建立床药动态监测制度定期开展合理药检查科室药物情况进行分析评价床药合理性检查结果进行全院通报
5药剂科建立处方点评制度定期抽查门诊处方住院医嘱进行处方点评填写处方评价表登记通报合理处方合理药时予干预典型合理药月度汇总次全院医务员会进行具体点评
6检验科开展床病原检测工作细菌分离鉴定药物试验质量控制严格全国床检验操作规程（第三版）求执行月公布全院重点科室常见病原菌耐药情况月汇总次全院医务员会分析讲明
7医务处组织感染办协助月进行围手术期抗菌药物合理药检查检查结果纳入医疗质量月查考评容
四处罚措施
1合理药医生医疗技术水体现作医生考核项重指标医生违规行记录技术档案作晋升评聘职称挂钩
2检查中发现问题全院通报批评根情节轻重予警示谈话带职培训停岗处理
3合理药产生费处方医师全额承担引发医疗纠纷医院相关规定处理

患者安全目标药安全制度
麻醉药品精神药品理制度
严格医院麻醉药品第类精神药品理保证正常医疗工作需根麻醉药品精神药品理条例处方理办法制定制度
1医院成立麻醉药品精神药品理组建立麻醉药品第类精神药品专项检查制度定期组织检查记录时纠正存问题隐患
2组成员定期涉麻醉药品第类精神药品理药学医护员进行关法律法规规定专业知识职业道德教育培训
3建立麻醉药品第类精神药品采购验收储存保发放调配报残损销毁丢失盗案件报告值班巡查等制度设专负责
4医院根医疗需关规定采购麻醉药品第类精神药品保持合理库存
5麻醉药品第类精神药品采取货验双开箱验收清点验收包装验收记录双签字入库验收应采专簿记录容包括：日期证号品名剂型规格单位数量批号效期生产单位供货单位质量情况验收结验收保员签字
6验收中发现缺少缺损麻醉药品第类精神药品时应双清点登记报告麻醉药品精神药品理组批准加盖公章供货单位查询处理
7储存麻醉药品第类精神药品实行专负责专库（柜）加锁专账册进出逐笔记录容包括：日期证号领部门品名剂型规格单位数量批号效期生产单位发药复核领签字做帐物批号相符
8医院期损坏麻醉药品第类精神药品进行销毁时卫生行政部门提出申请卫生行政部门监督进行销毁销毁情况进行登记
9门诊急诊住院等药房发药窗口麻醉药品第类精神药品调配基数超机构规定数量门诊药房应固定发药窗口明显标识专负责麻醉药品第类精神药品调配
10麻醉药品第类精神药品处方进行专册登记容包括：患者（代办）姓名性年龄身份证明编号病历号疾病名称药品名称规格数量处方医师处方编号处方日期发药复核专帐册保存应药品效期满少2年
11执业医师培训考核合格取麻醉药品第类精神药品处方资格方权开类药品
12开具麻醉药品第类精神药品专处方处方格式单张处方限量处方理办法执行
13医师开麻醉药品第类精神药品处方时应病历中记录医师开具符合规定处方者开具麻醉药品第类精神药品处方
14处方调配核应仔细核麻醉药品第类精神药品处方签名登记符合规定麻醉药品第类精神药品处方拒绝发药
15麻醉药品第类精神药品患者应建立病历麻醉药品非注射剂型精神药品患者建立诊者复诊制度诊者复诊情况记入病历
16院外麻醉药品非注射剂型精神药品患者开具处方急诊药房配药
17医院购买麻醉药品第类精神药品限院床麻醉精神药品库必须配备保险柜门窗防盗设施 
18门诊急诊住院药房设麻醉药品第类精神药品配备保险柜药房调配窗口病区手术室存放麻醉药品第类精神药品配备必防盗设施专负责交接班应记录
19麻醉药品第类精神药品注射剂者贴剂次调配时应求患者原批号空安瓿者贴剂交回记录收回空安瓿者废贴数量求患者剩余麻醉药品第类精神药品偿交回医院医院规定销毁处理
20收回麻醉药品第类精神药品注射剂空安瓿废贴专负责计数监督销毁作记录
21发现列情况应立市卫生行政部门公安机关药品监督理部门报告：
①储存保程中发生麻醉药品第类精神药品丢失者盗抢
②发现骗取者领麻醉药品第类精神药品
二安全药理制度
1床药师定期床指导合理药安全药加强医药沟通药护沟通监督安全药工作
2定期组织床安全药评价断引进效价高药品品种淘汰效价低药品
3加强药物良反应监察工作严格执行药物良反应监测理制度积极收集住院门诊病药品良反应资料做分析总结报工作
4积极开展床药物合理药咨询工作医护员患者患者家属提出药问题必须做问必答提供资料场回答问题留咨询者联系方式查确切资料提供咨询者
5药剂科药师调剂处方程中应做严格审查准确调配发现药妥处应积极治医师联系避免药物良反应情况造成药害减少药源性疾病发生
6药师发药时遵守四查十制度发药时病讲清药物法量药注意事项等情况
7床药师积极参床药物治疗方案合理选择危重病例讨院重抢救工作达体化药目
三重点药物观察制度
1重点药物包括：抗菌药物心血系统药物细胞毒化药物中枢性肌松药抗精神失常药中枢镇静催眠药需做敏试验药物等
2医师开处方前询问病前否该种药物种良反应告辞知病家属药品名称法量存良反应注意事项药日查房时病家属询问药适感否出现良反应
3需试敏药物必须规定做注射前敏实验确认敏情况方药物药注意观察药物反应治疗效果敏中毒反应立停关规定报处理
4病家属医师反应药适良反应时医师应高度重视认真检查采取效处置措施注意病家属沟通方式技巧避免误解提高病患性
5护士药前应询问病药情况告辞知病家属药品名称法量存良反应注意事项
6药医生查房时病家属询问药适感否出现良反应
7静脉药者药护士必须药品说明书规定调节滴速患者交注意事项适感时报告警铃
8病房发口服药时护士应指导病服交注意事项方离开时巡视病房询问病药情况
9门诊输液室设专进行输液巡察时观察输液患者输液情况根情况调节滴速观察良反应
10护士交班时交班护士应接班护士介绍病房重点药物患者情况利接班护士继续执行药观察
11出现良反应时报告班医生安抚病家属配合治疗
12班医生接良反应报告应时病进行检查妥善处理填写良反应报告表报
13床科室科情况制定科重点药物清单药观察制度药观察程序
四重点药物观察程序
1药前评估：药前应明确药目评估患者身体状况患者家属药物治疗认知情况确定药禁忌证存收集药前项检查资料
2收集护理问题：评估患者药物治疗产生良反应问题
3严格查患者药相符情况查药物名称剂型剂量法注意事项
4告知病家属药品名称法量存良反应注意事项
5静脉药者药护士必须药品说明书规定调节滴速时观察
6班护士时巡视病房观察询问患者药情况
7出现药物良反应时应该暂停予药物立测量生命体征时报告班医生安抚病家属配合治疗
8出现药物良反应时应时报
五药物咨询工作制度
医院药物咨询服务床药学工作重组成部分开展全方位药物咨询服务更患者医师护士公众提供优质药学服务解答药学疑问提供合理药信息树立药学员良形象制定制度
1工作时间
①门诊咨询：周星期星期五日午7点30分12点00分午2点0分5点30分
②床药学组咨询：日正常工作时间
2工作点
①门诊咨询：门诊药房发药厅行桌面处药咨询服务台标志明确患者清晰咨询处咨询药师
②床药学组咨询：床药学办公室
3工作方式
①动患者医师护士公众讲授安全药知识 发放合理药宣传材料通院网站众宣传促进合理药信息
②面面解答关药物咨询问题
③通电话相关员介绍解答关药物咨询问题
4工作容
①建立咨询记录(时间问题解答解答时限参考资料量保留患者资料电话需求等)
②整理药物咨询资料药物咨讯形式科药学通讯刊物时通报关药物咨询知识
③月度年度咨询情况进行汇总分析找出咨询者需求药学员需注意问题等写出文字材料文报科审阅留档
④收集药学员药物咨询需资料
⑤建立床科室良沟通渠道时回答药物关咨询问题
5工作质量求
①热诚冷静耐心听取咨询者询问严禁咨询问题推诿
②确切回答问题应积极寻求答案进行恰回答面回答时效利信息资源床药学组磋商通电话快予时回答
③针咨询象（患者医师护士公众）角度侧重提供合理药物信息针侧重回答群问题特殊群应提示药程中需注意问题回答问题应认真仔细通俗易懂注意交流技巧尊重咨询者保守秘密
④答询容应信应查日门诊咨询员少应填写2份详细价值咨询记录
⑤月完成份药物咨询整理资料
六高危药品理制度
高危药品指药理作显著迅速易危害体药品包括高浓度电解质制剂肌肉松弛剂细胞毒化药品等促进该药品合理减少良反应发生制订理制度：
1级医护员药学员断学熟悉医院高危药品目录药品方法解常见良反应发生处理流程
2高危药品应设置专门药架药柜单独存放药品混合放置病房备药专理定期检查
3高危药品存放处应标识醒目设置特殊提示牌提醒相关员注意
4高危药品验收调剂配液输注时均实行双复核确保患者准确误
5．加强高危药品效期理确保先进先出严格储存条件存放确保药品质量
6高危药品前进行充分安全性证确切适应症时中密切观察患者情况发现异常时处理
7高危药品较科室肿瘤血液分泌等病房医护员定期组织相关培训
8床药师密切关注高危药品安全加强高危药品良反应监测熟悉掌握高危药品常见良反应定期培训床医护员
9部门动态监测高危药品情况发现问题异常时报
10新引进高危药品药事委员会专家充分证引进时药品信息告知床促进床合理应
七输注药物安全理制度
相药途径静脉药风险较静脉药符合安全合理济适原保障患者安全特制定安全理制度：
1定期静脉输注药物相关知识进行培训加强医护员输液安全意识
2床药师定期医护员进行安全输液相关知识培训：着重静脉输液相关基础知识静脉治疗前八项评估种药物pH值渗透压血刺激种药物溶媒选择常见药物配伍禁忌输液反应观察处理等
3配液时严格执行医嘱查制度
①配制药物前必须2核医嘱确认医嘱误执行
②溶液查：必须认真检查袋瓶溶液质量确保安全性
③张贴输液瓶签：贴瓶签前必须认真核溶液名称浓度剂量瓶签否相符核误张贴
④配药：配药前必须次核补液确认药名浓度剂量误方配制
4更换补液必须执行效核方式确认患者药物误方续液
5输液反应观察：输液速度药物外渗药物敏反应等
6中草药注射剂慎药物配伍
八输注药物配伍禁忌理制度
静脉药床常药途径相药途径具更风险性规范静脉药流程减少药物配伍禁忌发生降低静脉药风险保障患者药安全特制定理制度：
1药物前需认真阅读药品说明书明确药物性质避免盲目配伍明确合药间存配伍情况需该药单独
2两种浓度药物配伍时应先加浓度高药物输液瓶中加浓度低药物减少发生反应速度两种药物混合时次加种药物输液瓶混合均匀液体外观异常变化加种药物
3色药液应加入输液瓶中 避免瓶中细沉淀易发现
4严格执行注射器单制度避免注射器残留药液配制药物间产生配伍反应
5根药物性质选择溶媒避免发生理化反应
6根药物药理性质合理安排输液序存配伍禁忌两组药液时应间隔药需序贯药两组药液间应葡萄糖注射液生理盐水洗输液渡
7更换补液时发现输液出现配伍反应时应立夹重新更换输液器次检查输液瓶输液异常输入液体时勤加巡视观察病适反应
安全药理制度
进步配合医院理年活动落实中国医院协会提出2007年患者安全目标保障患者药安全药剂科结合院药品购销理等实际情况制定制度
药品采购保存放应符合相关制度规程
1药剂科负责全院药采购供应采购药品应根药品库存数量情况严格招标采购中标目录制定采购计划计划采购药品入库前保员应山东省药事质量理规范仔细验收检查品种规格批号效期供货商生产商数量否求相符符应进步核实情况必应立退货处理保证药库中假劣药品
2特殊理药品理应遵守院特殊药品理制度麻醉药品严格实行五专理毒剧药品精神药品贵重药品符合理规范登记制度帐物相符述特殊理药品应做日盘点库房药房帐目实物数量均应致药剂科定期派抽查床特殊药品理保存情况发现问题时该部门护士长联系督促改进情节严重系普遍性问题时应报药剂科医务科护理部
3根山东省药事质量理规范剂型药品须严格分区放置剂型区域货柜（架）应悬挂醒目标示高浓度电解质制剂肌肉松驰剂细胞毒化等高危药品必须单独存放专门区域专药柜（架）该区域该药柜（架）醒目位置悬挂标示牌
4药品应严格山东省药事质量理规范加强效期理做先进先出落实效期挂牌警示制度药房药品库房病房摆放堆码药品时应效期较药品放易取外侧月少两次检查库架药品效期药房效期三月库房效期六月应挂效期警示牌记录库房存货效期三月药品 应视药品情况安排退货事宜病房期药品应时报废处理做销毁记录
5落实山东省药事质量理规范严格控制药品存放条件严格国家批准药品说明书列贮存条件存放严防药品破损霉变失效药品报损率<25‰ 药品库房药房天查库房处温湿度表记录超出规定水应时运行湿机通风设备病室应保持药品存放区干燥温度适宜药品存放区域存放关物品储存导致药品破损变质霉变降效等情况药品养护者进行处罚
二药房药师应充分尊重医师处方权前提重视坚持合理行药师审方权药房应严格执行处方理办法院药品调配理制度等相关法规制度严格执行四查十力争准确率达100出门差错<001‰
1配方员收处方应先查患科姓名年龄床诊断核医师签名容全表述清医师签名辩认规范判定合法性处方应退回
2药师应处方药适宜性进行审核包括列容：
①规定必须做皮试药物处方医师否注明敏试验结果判定
②处方药床诊断相符性
③剂量法
④剂型药途径
⑤否重复药现象
⑥ 否潜床意义药物相互作配伍禁忌
处方审核认存药安全问题时应告知处方医师请确认重新开具处方记录处方调剂问题专记录表办药师应签名时注明时间药师发现药品滥药失误应拒绝调剂时告知处方医师擅更改者配发代药品
3严格执行特殊药品专处方制度非专处方调配医师联系请专处方纸重新处方
4落实抗生素分级制度发现越级超剂量应暂停调配时医师联系必时请医师双签字请级医师签字
5发放药品前应查药品名称规格数量处方否致检查药品外观性状标签变质否效期发出药品应注明患者姓名药品名称法量交注意事项
6配方核方员均应处方签字
三药师应时患者医师提供准确药物帮助保障药安全
1门诊急诊药房窗口药师发放药品时应清晰简药品说明书处方医嘱患者家属进行相应药交指导包括种药品法量注意事项等保证语气语调易患者家属接受
2门诊药房常设咨询窗口解答医师患者家属药咨询提供药品信息
3弥补病区药房药师直接查医师处方行审方权缺陷病区床药师应定期深入病房查患者病历药记录旦发现合理药时床医师沟通修改药方案减少药疗损害时接受床医师药咨询必时参制定药疗方案保障药安全效济
4作药物良反应监测协助床医师时发现报药物良反应相关信息实时反馈床线确保药安全
药品目标理方案
药品收入例目标理
目标：根科室前2年药品收入占总收入例适度结合2005年较2004年增长幅度制定出年度药品收入占总收入例控制目标(见附件)
理：月财务济理处核算出科室药品收入例月增长1正常范围超正常增长范围方法处理：
增长>1<2：增长超例药品总收入折合科室医疗绩效工资中扣
增长>2<4：扣减质量分5分增长超例药品总收入折合科室医疗绩效工资中扣
增长>4<6：扣减质量分10分增长超例药品总收入折合科室医疗绩效工资中扣
增长>6：扣减质量分20分增长超例药品总收入折合科室医疗绩效工资中扣
二特殊(三线)抗菌药物目标理
目标：根床科室前2年特殊(三线)抗菌药物例制定出年度特殊(三线)抗菌药物例控制目标(见附件)门诊病原特殊抗菌药物
理：月医院感染理办公室调查统计出科室特殊(三线)抗菌药物例月增长2正常范围增长超正常范围方法处理：
增长>2<4：扣减科室医疗质量分10分
增长>4<6：扣减科室医疗质量分15分
增长>6<8：扣减科室医疗质量分20分
增长>8：扣减科室医疗质量分30分
三抗菌治疗前病原送检率目标理
目标：根科室前12年抗菌治疗前病原送检率作参考结合实际调查病例情况制定出科室抗菌治疗前病原送检率(发)控制目标
理：月医院感染监测中心调查统计出科室抗菌治疗前病原送检率低控制目标行方案执行(定)未定出控制目标前实查病例扣分条件送检未送检病例例扣5分
四抗菌药物前20位监控
目标：根全院年度抗菌药物销售前20名变化情况确定院抗菌药物常基药物三线药变化范围超3名次二线药变化范围超5名次新购进品种应进入前10名
理：月药剂科统计出抗菌药物前20名根需提供抗菌药物前10位医生出现列情况医务处医院感染监测中心组织专家进行调查调查二种情况抗菌药物量前10位医生全部病例：前20名超变动范围抗菌药物二新购进品种进入前10名者调查结束调查结果反馈部通报关规定进行处理等
目标实行动态理月度调整次
病种特殊变化时科室申请专家组讨调整药品例
附件：
科室药物特殊(三线)抗菌药物控制目标
科室
药物占总收入例()
特殊(三线)抗菌药物
占抗菌药物例()
急诊科
46
10
呼吸科
58
19
心病区
31
3
心二病区
36
3
消化科
45
6
肾科
53
7
血液科
53
17
分泌
44
1
神病区
42
8
神二病区
42
8
肿瘤科
50
9
普外科
36
8
肝胆血外科
36
8
骨科
31
10
手足外科
39
5
心脏外科
15
3
胸外科
38
16
泌尿外科
32
12
外科
29
1
神外科
42
18
肛肠外科
27
1
烧伤整形外科
28
9
妇科
23
05
产科
12
1
科
45
4
眼科
15
05
耳鼻喉科
32
1
口腔外科
18
05
口腔科
10

口腔正畸科
10

干部保健病房
47

中医科
56

皮肤科
57

生殖中心
28

抗菌药物合理应理制度
床医生应严格执行抗菌药物应理制度住院病抗菌药物率力争控制50
二医院感染理委员会中抗感染药物应专家负责指导全院抗感染药物应咨询培训工作
三检验科药剂科定期提供细菌耐药统计分析抗菌药物应信息抗菌药物合理应提供参考
四床医生应提高治疗药前相关标送检率根细菌培养药敏结果合理选抗菌药物应抗菌药物前时正确留取床标严格掌握抗菌药物联合应预防应指征
五床医生应制订体化药方案注意剂量疗程合理药方法间隔时间途径密切观察病菌群失调时调整抗菌药物应
六护士应掌握应抗菌药物药理作配伍禁忌配制求等准确执行医嘱观察药反应配合医师做种标规范留取送验工作
七根抗菌药物合理应建议：已明确病毒感染般抗菌药物发热原明疑细菌感染征象者宜抗菌药物严格控制抗菌药物皮肤粘膜局部药强调综合治疗提高机体免疫力份赖抗菌药物正确掌握围手术期预防应抗菌药物适应症疗程
八注重药物济学降低病抗菌药物费支出
抗菌药物床应实施细（2009年版）
抗菌药物分级理制度
（）分级原
根抗菌药物特点床疗效细菌耐药良反应社会济状况药品价格等素抗菌药物分非限制限制特殊三级
1非限制抗菌药物：床长期应证明安全效细菌耐药影响较价格相较低抗菌药物
2限制抗菌药物：非限制抗菌药物相较类药物疗效安全性细菌耐药性影响等某方面存局限性价格较贵抗菌药物
3特殊抗菌药物：良反应明显宜意需倍加保护免细菌快产生耐药致严重果抗菌药物新市抗菌药物价格昂贵药品
（二）分级理
1抗菌药物选应遵循抗菌药物床应指导原中第部分抗菌药物床应基原轻度局部感染首选非限制抗菌药严重感染根药敏结果选限制抗菌药特殊抗菌药严格控制围手术期抗菌药述围手术期抗菌药物应方案制定专业围手术期预防药方案院感药事委员会讨通执行
2床医生根诊断患者病情开具非限制抗菌药物治医师医师根诊断患者病情开具限制抗菌药物特殊抗菌药时应严格掌握床应指征抗感染关专家会诊意具高级专业技术职务职资格医师开具处方紧急情况治医生越权天
3科室述原具体制定位床医生抗菌药物级
（三）抗菌药物分线表（2009年版）
分类
非限制(线)
限制(二线)
特殊(三线)
青霉素类
青霉素
氨苄西林
羟氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
羧苄西林
苯唑西林
氯唑西林
苄星青霉素
氨苄西林舒巴坦
阿洛西林
美洛西林
氨氯西林
美洛西林舒巴坦
阿莫西林舒巴坦
哌拉西林唑巴坦
哌拉西林舒巴坦
阿莫西林克拉维酸

头孢菌素类

头孢氨苄
复方头孢羟氨苄
头孢氨苄甲氧苄啶
头孢唑林
头孢噻肟
头孢拉定
头孢噻吩
头孢硫脒
头孢克罗
头孢哌酮
头孢啶
头孢曲松
头孢美酯
头孢唑
头孢呋辛
头孢胺
头孢克肟
头孢哌酮舒巴坦
头孢尼西
头孢美唑
头孢吡肟
头孢匹罗
头孢匹胺
头孢唑肟
头孢米诺
头孢曲松舒巴坦
头孢噻肟舒巴坦
头孢噻利（暂）

氨基糖苷类

奈米星
庆霉素
阿米卡星

环脂类
红霉素
琥乙红霉素
乙酰螺旋霉素
乙酰麦迪霉素
交沙霉素
克拉霉素
阿奇霉素
罗红霉素
吉霉素
红霉素

氟喹诺酮类
吡哌酸
诺氟沙星
氧氟沙星
环丙沙星
左氧氟沙星
培氟沙星
洛美沙星
氟罗沙星

加沙星

呋喃类
呋喃妥
呋喃唑酮



磺胺类
coSMZ
柳氮磺胺吡啶
黄胺嘧啶钠注射液




抗结核药
利福
异烟肼
吡嗪酰胺
乙胺丁醇

类
林霉素
土霉素
甲硝唑

氯霉素
四环素片
克林霉素
奥硝唑
硝唑
氨曲南
亚安培南西司丁
万古霉素
考拉宁
粘菌素
米诺环素
加环素
美洛培南（暂）
帕尼培南倍米隆（暂）
阿培南（暂）
朵利培南　（暂）
甲基万古霉素（暂）　
利奈唑烷（暂）　
抗真菌
制霉菌素
蒜素
氟康唑
伊曲康唑（口服注射）
卡泊芬净（暂）
米卡芬净（暂）
伏利康唑（口服剂注射剂）（暂）
两性霉素B含脂制剂（暂）

二围手术期抗菌药物预防应方案
院20071128发**院院字[2007]124号围手术期预防抗菌药物方案(试行)已执行年根卫生部卫办医发〔2008〕48号关进步加强抗菌药物床应理通知求严格抗菌药物床应指导原中关预防药指导原关规定纠正前度赖抗菌药物预防手术感染现象具预防抗菌药物指征常见手术求科室制定科围手术期预防抗菌药物表具体药名格式附表1抗菌药物选择建议附表2选
表1：
科围手术期预防抗菌药物表
切口
类型
手术名称
手术持
续时间(时)
预防药方案
术前30分药品种
手术超3h药品种
术药
品种
术药天数
类切口






二类切口







表2：
常见手术预防抗菌药物表 
手术部位
抗菌药物选择
头颈外科手术
第代头孢菌素
口咽部粘膜切口手术
第代头孢菌素+甲硝唑硝唑
心脏手术
第二代头孢菌素
神外科手术
第二代头孢菌素头孢曲松
血外科手术
第代头孢菌素
乳房手术 
第代头孢菌素
腹外疝手术
第代头孢菌素
应植入物假体手术
第二代头孢菌素
骨科手术(包括螺钉钢板 金属关节置换)
第二代头孢菌素
胸外科手术(食肺)
第二代头孢菌素头孢曲松
胃十二指肠手术
第二代头孢菌素
胆道手术
第二代头孢菌素反复感染史者选头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮／舒巴坦
阑尾手术
第二代头孢菌素头孢噻肟+甲硝唑硝唑
结直肠手术
第二代头孢菌素头孢曲松头孢噻肟+甲硝唑硝唑
泌尿外科手术 
第二代头孢菌素环丙沙星
妇产科手术
第二代头孢菌素头孢曲松头孢噻肟+甲硝唑硝唑
注意：
1． β酰胺类抗菌药物敏者选克林霉素
2． 耐甲氧西林葡萄球菌发生率≥60时果进行异物植入手术（工心瓣膜植入永久性心脏起搏器放置工关节置换等）选万古霉素预防感染
三抗菌药物床应预警机制
细菌室月进行次常见感染菌细菌耐药率统计时发布信息：
（）细菌耐药率超30抗菌药物应时报告医务处感染办关科室提示预警抗菌药物名称
（二）细菌耐药率超40抗菌药物应时报告医务处感染办关科室提示慎重抗菌药物名称
（三）细菌耐药率超50抗菌药物应时报告医务处感染办关科室提示参药敏试验结果药名称
（四）细菌耐药率超75抗菌药物应时通报医务处院感办提交院感药事委员会通暂停该类抗菌药物床应细菌室密切观察该类抗菌药耐药率演变情况根细菌耐药监测结果决定否恢复床应
四提高标送检率
（）实行标送检结果分级报告制度
级报告：紧急电话报告血培养出现阳性报警时立进行革兰染色镜检24时结果床医生进行紧急口头（电话）报告分记录危急值报告登记
报告容：镜检结果强调紧急价值确认床医生收报告复述结果
二级报告：直接药敏试验结果报告(电话报告)72时
三级报告：血培养终结果（书面）报告5天
（二）提高送检标合格率
1细菌室制定痰培养操作指南尿培养操作指南脑脊液培养操作指南切口分泌物培养操作指南引流液培养操作指南血培养操作指南等进行相关知识培训提高标送检合格率
2血培养2部位采血作医院理年考核指标天两套采血例>50％
3细菌室天反馈标接收情况月分科室统计血培养送检合格率进行分析统计结果院周会通报达标科室进行针性教育培训
4院感办血培养送检合格率纳入科室质量考核奖惩挂钩
5医务处护理部督导医护员执行血培养2部位（外）方案
（三）严格血培养指征
1发热≥38℃低温≤36℃
2寒战白细胞增（计数100×109L特核左移时）
3皮肤粘膜出血昏迷器官衰竭血压降低
4C反应蛋白升高呼吸加快血液病患者出现粒细胞减少血板减少等
5时具备述种体征时床疑菌血症应采集血液培养
6新生疑血导相关血流感染（BSI）应该时做尿液脑脊液培养
7入院危重感染患者应未进行抗菌药物治疗前时做血培养
8情况必须送标做血培养：
(1)发热≥38℃伴：发生HAP深静脉留置导48时疑似菌血症
(2)发热≥38℃首次抗菌药物治疗前
(3)初始治疗72时效者重复病原学检查
五喹诺酮类药物床应理
氟喹诺酮类药物院床应普遍量细菌耐药率逐步增高必须严格掌握氟喹诺酮类药物床应指征加强理
1般情况张预防药治疗氟喹诺酮类药物前应先送验病原学标
2正规治疗72h症状体征实验室检查均转者加重者考虑换药
3应参药敏试验结果应消化泌尿系统外感染
4泌尿系统外作系统外科围手术期预防药
5掌握合适剂量疗程法类药物作局部外药
6严格掌握氟喹诺酮类药物床应指征注意事项
（1）18岁未成年患者避免氟喹诺酮类药物
（2）妊娠期哺乳期患者避免氟喹诺酮类药物
（3）癲痫中枢神系统基础疾病患者宜药
（4）宜含镁铝盐抗酸剂非皮质激素类抗炎剂合
（5）肾功减退者减量药
六抗菌药物床监措施
（）成立抗菌药物督查组：
医务处组织院感办药剂科医保办组成联合督查组月进行次专项督查
组职责：
1医务员进行针性合理应抗菌药物培训教育
2时反馈抗菌药物床应调查存问题
3督查床科室制定科抗菌药物应方案执行情况
4监督检查细执行情况
5收集整理抗菌药物合理应存问题建议意见改进措施等提交药事院感委员会讨
(二)督查处理：
1规范药案例科例会院周会通报
2列情况免绩效工资：
（1）条件做病原培养未做
（2）未预警求选抗菌药物
（3）氟喹诺酮类药物选择严重违规
3列情况发生费绩效工资中扣：
（1）越权超线应抗菌药
（2）术药天数超方案天数（变异）
（3）预防药选择药物品种超方案
4严重违规者医疗质量理办法处理

药品良反应监测报告制度
药品良反应监测工作分院长医务处药事理委员会领导药剂科负责实施
二药品良反应监测工作实行院科两级负责制医院设立药品良反应监测组科室设立药品良反应监测员负责科室药品良反应监测督导报告工作
三药品良反应实行逐级报告制度严重罕见药品良反应必须时关部门汇报通报级部门
四药品良反应指合格药品正常法量出现药目关意外害反应药品良反应监察报告范围：
1根国家关规定投产已满5年5年药品(根药品批准文号确定)般需报告严重新致死性药品良反应
2投产满5年药品种疑药品良反应包括轻度反应说明书已列入均需报告
五医务员发现药物良反应疑似良反应发生(含首次诊病)通电子病历药物良反应报系统规范逐项认真填写保存提交药剂科床药学室负责进行审核确认药品良反应事件报国家药品良反应监测中心
药品召回制度
列情况发生必须召回药品
1药品调配发放错误
2已证实高度怀疑药品污染
3制剂分装合格分装差错
4药品程中发现患者投诉证实合格药品
5药品监督理部门公告质量合格药品．假药劣药召回药品
6已期失效药品
7生产商供应商动召回药品
二药品召回紧急程度分两级：
1级召回：24时召回药库查找处方病历找药患者通知停止服取回药品方法仅限继续种药品患者产生严重良影响药品召回
2二级召回：周召回药库发现药品缺陷种缺陷药品会患者健康产生良影响采二级召回方式
三召回药品应填报药品召回记录专妥善保指定场质量理员根情况医疗卫生行政部门方食品药品监督理部门质量检验部门生产商供应商联系程序处理药品

处方理制度
处方执业医师诊疗活动中患者开具药学专业员审核调配核作发药证医疗文件
二注册执业医师科提出意见院医务科审核意取处方权留签名字样药剂科备案试期(实)医师开具处方须处方权医师签名处方效
三医师应根医疗需诊疗规范药品说明书药理作适应症法量禁忌症注意事项等开具处方合理药
四开具配发麻醉精神药品医毒药放射性药品处方医师药师严格遵守麻醉精神药毒药放射性药理制度规定
五处方天效延期应医师签名确认麻醉处方淡红色急诊处方淡黄色科处方淡绿色普通处方白色 
六处方格式含前记科患者姓名性年龄门诊住院号（址电话）床诊断日期正文：药品名称规格数量法量记：药品金额医师签名药师调配核发药签名
七处方患者姓名应病历相致处方应字迹清楚易辨认医师须修改处方须修改处签名注明日期处方规范中文英文名称书写书写药品名称剂量规格法量应准确规范遵医嘱等：
八张处方量般超7天急诊处方超3天特殊情况：慢性病老年病处方量延长医师须注明理张处方药品般超5种处方药品量药品说明书常量特殊需超剂量时医师应注明原签名
九药学专业技术员(药师)应操作规程调配处方认真审核准确调配处方药品正确书写标签法发药时间患者进行药交指导
十取药学专业技术资格员方事处方调配工作药师调配处方时应检查前记正文记否清晰完整合法
十药师应处方药适宜性进行审核包括：处方药床诊断否相符敏试验法量药途径否潜药物作配伍禁忌发现处方存安全性问题时(超剂量药物滥药失误)应告知医师修正签名配发：
十二药师调配处方时做四查十防止差错规范处方确定合法性处方调配
十三处方作医疗文件应保存备查普通急诊科处方保存l年毒药精神药处方保存2年麻醉处方保存3年期满办理手续备案销毁
十四医师处方权科提出意见医务科审查报业务院长批准办理手续字样留药剂科门诊部新毕业进修医师（士）般工作3月根实际情况办理
十五药剂员擅修改处方处方错误应通知医师更改配发合规 定处方药剂员权拒绝调配发药
十六关毒麻限剧药品处方遵毒麻限剧药品理制度国家关理 麻醉药品规定执行具治医师职称事床工作5～7年医师（士）院长批准授予麻醉药处方权
十七处方项目必须填写齐全药正确医师签全名配方发药划价签名盖 章项目全字迹潦草签名清者药剂员权拒绝发药
十八般处方药品3日量限某慢性病特殊情况酌情增加处方日效期须医师更改日期重新调配
十九医师开处方
二十处方药房严格关药剂员处方分类分级权限签字图样卡片严格执行准超越权限范围处方权处方合格处方应拒发药予登记
二十药剂科月全院处方进行抽查做出分析重错方方伪方应时汇报时解决
二十二处方般钢笔毛笔书写蓝黑墨水字迹清楚涂改涂改须医师涂改处签字般中文拉丁文书写急诊处方须左角盖急字图章
二十三药品制剂名称剂量应中国药典卫生部省厅颁发药品标准准医疗需必须超剂量时医师必须剂量旁重加签字方调配国家未规定药品名称通名
二十四处方药品数量律阿拉伯字码书写量克（g）毫克（mg）毫升 （ml）国际单位（IU）计算片丸胶囊剂片丸粒单位注射剂支瓶 单位注明容量（）剂量合剂标明数量单位溶液必须注明含量浓度瓶单位标明数量
二十五般处方（普通急诊）保存1年毒第二类精神药品处方保存2年麻醉第类精神药品处方保存3年期请示分院长批准销毁
医院处方点评制度
目：建立医院处方点评制度提高处方质量促进合理药
二范围：门诊处方
三责者：医务科门诊部药剂科
四制度：
1处方评价形式：处方格式书写规范评价处方药合理性评价合格处方数格式书写规范误处方数非合理药处方数总
2处方药合理性评价：种文献资料药品说明书遇文献资料药品说明书符药品说明书准
3处方评价标准：处方理办法处方开具中存列问题者合格处方
①处方格式：
（1）前记中患者姓名性年龄门诊住院病历号科床诊断（特殊情况外）开具处方日期等栏目缺项麻醉药品第类精神药品处方栏目外缺少必须患者身份证件编号代办姓名性年龄身份证件编号
（2）正文未分列药品名称规格数量法量等栏目
（3）记中医师签名加盖专签章药品金额审核调配核发药药师双签名加盖专签章等栏目缺项
（4）处方纸颜色符合求（急诊处方普通处方麻醉药品第类精神药品处方第二类精神药品处方印刷纸应分淡黄色白色淡红色淡红色白色处方右角文字标注）
②处方书写规范：
（1）开具处方时处方前记正文记规定项目中缺项病历记载相致
（2）开具处方时规定外红笔铅笔易褪色笔
（3）张处方未限名患者药
（4）处方书写字迹难辨认修改处缺签名加盖签章未注明修改日期
（5）处方药品名称规范中文英文书写行编制药品缩写名代号
（6）药品剂型规格法量书写欠准确规范清楚遵医嘱备等含糊清字句
（7）年龄未写实足年龄婴幼未写日月龄
（8）西药中成药中药饮片未分开开具
（9）开具西药中成药处方种药品未起行
（10）开具处方空白处未划斜线示处方完毕
（11）处方医师签名式样专签章药学部门留样备查式样相致意改动未重新登记留样备案
③处方药合理性：
（1）规定必须做皮试药品处方医师未注明敏试验结果判定
（2）药品适应征床诊断明显符合
（3）单张处方超五种药品针性强包围药
（4）药品超剂量未注明原次签名普通处方超7日量急诊处方超3日量慢性病老年病特殊情况适延长处方药天数未加说明麻醉药品精神药品量超麻醉药品精神药品处方理规定求
（5）药品法量欠妥包括剂型药途径合理药品剂量法准确（常剂量相药剂量足剂量药间隔时间合理等）
（6）重复药现象
（7）潜床意义药物相互作配伍禁忌
（8）选药合理存药禁忌
（9）抗感染药物滥
④
（1）非医疗机构注册医师开具处方
（2）具备麻醉药品第类精神药品处方权医师开具麻醉药品第类精神药品具备限制特殊品种抗菌药物资格医师开具限制特殊抗菌药物品种处方（紧急情况外）
4处方评价方法：
①处方评价标准项目月100张处方进行评价制成处方评价表
②药剂科月处方评价表送交医务科医务科门诊部组织专业技术员定期处方药合理情况进行点评合理药医嘱提出合理建议

药品理制度
　西药理
1药品采购
①检查供货企业红色印章证保证证齐全效
②严格执行药品采购计划时验收入库保证床药计划药品法供货单位购入时通知药剂科想办法购进供应床
③麻醉药品采购采购员必须亲办齐供货单位手续仔细核身带回药库进行入库
④床治疗抢救急需药品采购员必须时采购满足床必时请医院协助解决交通问题
2药品验收入库
①药库理员验收药品时核药品采购计划计划符者请药品采购员予解释
②检查药品规格数量剂型生产厂家出厂日期效期外包装批发价填写入库验收纪录药品剂型规格数量发票符者予入库效期短（特殊情况定）外包装破损污染等影响药品质量者退回医药公司批发价变动通知采购员医药公司联系供方应提供调价进行确认减项目均符合求药库保员发票核验收纪录填写验收单会计录入信息核实发票验收单相符性印入库清单某方面符合规定入库药品行登记备查
③进口药品验收求供货方提供红色印章口岸药检出具进口药品注册证进口药品检验报告书复印件该报告书应明确标符合规定准予进口结核检验报告书药品名规格批号效期药品实物否致疑问检验报告书报关部门请求确认
④药品入库时排位架位
3药品出库
药房规定领药前天做领药计划药库会计根计划印药品出库单药库保员根药品出库单发药发药时严格查药品剂型规格数量生产厂家效期先进先出效期先出原药库员药房领药员发药结束时双方均须药品出库单签字备查
4药品储藏保
①根药品贮藏条件求：需保存－20℃药品放冰箱冻格保存需2～8℃冷处冷暗处保存药品存放冷库里阴凉处凉暗处25℃保存药品存入阴凉库室温保存药品存放室温库药品贮藏条件直接影响药品质量定求相应环境进行保保员日查温室度月药品进行次养护发现问题时处理
②药库月盘点容药品剂型规格数量外药品效期效期药品变质现象盘点发现帐物符合时查找原予更正效期较药品时报告减少医院损失效期变质药品时报废必时时进行盘点
③麻醉药品医毒性药品精神药品等严格药品法规进行验收保发放
5．：门诊药房药品供门诊病病区药房药品供住院病药剂员必须关麻醉药品毒性药品精神类药品贵重药品必须关规定专方限量消耗逐日统计
　 二中药理
　 1采购：根院业务性质工作范围根季节药情况制定采购计划关领导批准进行采购正常情况库存量限定2～4月
　 2验收：药库理员验收药品时核药品采购计划严格检查中药真伪优劣霉变虫蛀掺假问题根原始证进行品名规格产质量数量价格等方面验收　
　 3保：中药保视药物特性采取相应贮存方法药物性质入药成分帐号次序集资保注意室干燥通风掌握室温光线药物影响
　　具芳香性根茎叶花宜放木箱阴凉处气味芳香贵重药品宜密闭瓷器易生虫易爆晒需熏蒸果实种子类需密闭瓷罐缸中防鼠动物脏器胶类药品需保存盛石灰装置瓷罐中毒性药品麻醉药品需专专柜加锁保
　 4调配：中药调剂室负责全院床科室中药调配调剂员根院医师签名处方进行调配调配员严格调配制度进行调配称量准确方剂者分包等量需先煎烊化服包煎等药品应单包注明煎服方法调配毒性药品需二核调配量具应时清洗干净处方调配第二核误实行双签字行发出急症处方配方发药延误
　　5：调配毒性中药精神类药物必须遵守医疗毒性药品精神药品理办法理贵重药品应专专柜保建立登记逐方销存定期检查帐物相符
　三特殊药品理
1特殊药品指麻醉药品精神药品医疗毒性药品放射性药品药品理法规定述药品必须遵国家公布麻醉药品理办法医疗性毒性药品理办法精神药品理办法医疗机构麻醉药品第类精神药品理规定（暂行）规定进行理
2药剂科必须严格监督医疗科(室)合理麻醉药品符合规定麻醉药品处方权拒绝发药应直接相关部门报告便时检查处理
3药剂科医疗科(室)均必须建立健全麻醉药品医疗毒性药品精神药品理制度设置加五专(专专柜加锁专帐专册专处方)理指定专负责理
4药剂科麻醉药品医疗毒性药品精神药品应月清点取麻醉药品应处方时登记注销(设置专帐卡)日量存量核次发现问题时解决
5处方中麻醉药品医疗毒性药品精神药品名称简化调配员接方须严格认真审查配方须核(夜班例外)方准发出
6执业医师级部门考核合格医务科审核院长批准医师名单签字样送药剂科备查方麻醉药品处方权
7门（急）诊患者麻醉药品第类精神药品注射剂张处方次常量控缓释制剂张处方超7日常量剂型张处方超3日常量哌醋甲酯治疗童动症时张处方超15日常量第二类精神药品般张处方超7日常量慢性病某特殊情况患者处方量适延长医师应注明理门（急）诊癌症疼痛患者中重度慢性疼痛患者麻醉药品第类精神药品注射剂张处方超3日常量控缓释制剂张处方超15日常量剂型张处方超7日常量医师开写麻醉药品注射剂律限院盐酸哌啶限院医院床确诊晚期癌症患者确需连续麻醉药品时医务科审查批准医院疾病诊断书办理麻醉药品应卡
8少数破损短少等麻醉药品处理季汇总列表说明理科批准报院长备案医疗科(室)剩余麻醉药品应退药手续时交药剂科积存
9药剂科应定期医疗科(室)检查麻醉药品医疗毒性药品精神药品保情况发现问题时处理
10．药剂员应做宣传工作广泛宣传麻醉药品理关规定发动群众保证麻醉药品合理杜绝流蔽麻醉药品处方应单独装订成册保三年备查医疗性毒性药品精神药品处方应保存两年备查
11根药品储存理制度剂型药品须严格分区放置剂型区域货柜（架）应悬挂醒目标示高浓度电解质制剂肌肉松驰剂细胞毒化等高危药品必须单独存放专门区域专药柜（架）该区域该药柜（架）醒目位置悬挂标示牌
药品安全储备制度
确保床类药品时供应种突发事件发生时时效保证药品供应药品供应部门必须定相关药品储备
根医院医疗科研需采购药品采购药品根季节期床药情况供应正常情况库存定额保证12月出库量避免脱销积压
二根医院前药情况供应正常情况调剂室库存定额保证1星期量提高药品周转率避免缺货积压
三接储备药品通知快速时送指定点

药品拆零理制度
药品拆零时裸手直接接触药品
二直接接触药品包装材料（容器）应清洁卫生包装材料标明药品通名规格法量效期批号医疗机构名称拆零日期等容
三拆零药品混批包装
四药品拆零应做详细纪录拆零纪录少应保存年

药品效期理规定
效期药品应严格规定贮藏
二类药品应品名规格集中存放失效期先排列
三常药品采购请领做少进少出必须定期检查
四效期药品检查责期药品时报快调节避免浪费
五应建立效期药品览表挂贴室醒目方库房计算机手工帐应注明效期便计划检查发放
六调剂困难时供应商联系更换期药品应立封存流出药库药房规定退货申请销毁

合格药品处理制度
药品验收储存发放程中发现合格品应时退回药库放合格区时供应商联系退换禁止销售合格药品
二药房破损药品应填写药品报损单式三联办分签字做报损处理
三储存药品科室期药品科室指定员带药品住院药房办理处理手续（开期药品处理报损单式三联）双方签字药品报损单交药库保科室支取中领会补齐
四药房报损期药品药房员带药品办签字报损单药库办理移交手续（药库保单签字留存收回药品）
五报损期药品存放合格区单保存备查做帐物相符定期药监部门指定点销毁清单保分院长签字药监部门销毁批示清单保存年备查
设施设备理制度
检测调节温度湿度设施：干湿温度计制冷设备取暖设备换气扇
二药品面保持定距离设施：垛垫
三储存设施：药品柜药品架避光设施双锁保险柜防盗报警器
四防虫防鼠消防安全设施安全明设施信息处理设施办公设施运输搬运设施等
五设施时进行养护维修时刻保持正常工作状态
煎药机保养计划
日常保养：
仪器保养负责保养容包括进行表面清洁紧固易松动部件发现设备异常时维修员联系处理方继续日常保养次设备
二级保养：
仪器保养负责保养容包括设备部清洗润滑局部解体检查调整进行解体时严格操作规定进行保养结束需进行整机通电试验级保养周进行次
三二级保养
种预防性修理仪器保养员会维修员进行设备体部分分成组件进行检查调整精度必时应更换易损件二级保养季度进行次

麻醉精神药品理制度
认真贯彻执行麻醉药品精神药品理规定麻醉药品精神药品处方理规定医疗机构麻醉药品第类精神药品理规定等法律法规制定机构关理工作规章制度贯彻实施
二建立严格执行麻醉药品第类精神药品采购验收储存保发放调配报残损销毁丢失盗案件报告值班巡查等制度制定岗位员职责日常工作药学部门承担
（）麻醉药品类精神药品（简称麻精药品）采购制度：
1根医疗机构麻醉药品第类精神药品理条例规定结合院实际库存情况做麻精药品月采购计划认真填送麻精药品申购单
2专持麻精药品购印鉴卡麻精药品购限量规定指定麻精药品营单位采购认真复核品种规格数量等保证采购安全
（二）麻精药品验收储存保制度：
1认真做麻精药品验收工作做货验双开箱验收清点验收包装专簿记录验收双签字
2验收中发现缺少缺损麻精药品双清点登记报科批准加盖公章供货单位查询处理
3严禁非法储存转麻精药品药库药房麻精药品放安装报警装置保险箱里药物混放实行双双锁理专账册进出库逐笔记录病区麻醉药品第类精神药品存放专药品柜中专加锁理
4日盘点做张物相符发现问题时报告
6发放麻精药品时严格核出库单包括领部门品名剂型规格单位数量批号效期等确保误
（三）麻精药品报残损销毁制度：
1部门工作中意外造成麻精药品残损应残损麻精药品品名剂型单位数量批号效期等记录麻精药品报损单注明原科批准调整帐物
2部门定期残损麻精药品交药库药库负责规定销毁
3期失效残损患者交回等需销毁麻精药品统交药库保员写销毁清单报科科分院长签字报市卫生行政部门批准监督方销毁
4部门收回空安瓿废贴规定统销毁留销毁清单销毁清单保存年备查
(四)麻精药品值班巡查制度：
1加强麻醉药品第类精神药品理时发现整改问题隐患实行值班巡查制度
2麻醉药品第类精神药品保点进行巡视检查防盗措施否完善
3检查督促工作员班前关电源门窗
4发现问题时通知领导相关部门协助关部门处理突发事件
（五）麻精药品失窃报告制度：
1麻醉药品第类精神药品须库存理做帐物相符误差应时查实遇失窃应保留现场迅速逐级汇报卫生行政理部门公安机关药品监督理部门报告
2理失职造成麻醉药品失窃者追究事责医院相关规定处理
三定期召开会议分析机构麻醉药品精神药品情况存问题提出解决方案督导关部门予实施
四定期组织检查部门麻醉药品精神药品理情况时纠正存问题隐患确保正常医疗工作需防止流入非法途径
五组织医疗机构相关员进行麻醉药品精神药品理规定麻醉药品精神药品处方理规定医疗机构麻醉药品第类精神药品理规定等法律法规培训指导床科合理药
麻精药品调配制度
调配麻精药品时调配核应严格核处方签署姓名登记麻精药品处方登记册调配麻精药品注射剂时需收回空安瓿废贴专负责计数作记录日量存量核发现问题时处理处方保存三年备查
二符合规定麻精处方处方调配核权拒绝发药发现违反规定滥麻精药品骗取领麻精药品应时级卫生部门报告
三执业医师市卫生行政部门考核合格取麻精药品处方资格方医疗机构开具麻精药品处方处方时应病历中记录医师开方麻精药品麻精药品必须双双锁专柜转张专册登记消耗专处方指定专负责理
四开具麻精药品应专处方书写完整清楚麻精药品专处方实行专册登记登记容完整麻精药品应日作消耗统计处方单独存放日编制序号月汇总
五麻精药品注射剂处方次量剂型超3日量控缓释制剂处方超7日量癌痛慢性中重度非癌痛患者开具麻精药品注射剂处方超3日量剂型超7日量控释剂型超15日量
六门诊药房患者办理麻精药品退药患者应剩余麻精药品尚退回药师做纪录交药库统保盐酸二氢埃托啡盐酸哌啶处方次量药品仅限院
七药剂科月病区手术室等检查麻药品情况发现问题时处理病区手术室备麻精药品应帐物相符剩余麻精药品应退药手续时交药剂科积存
八发生药品盗事件做现场保护时报
麻精药品专项检查制度
严格麻醉药品第类精神药品理保证正常医疗工作需成立麻醉药品第类精神药品质量专项检查组
二月度组织相关员麻醉药品第类精神药品进行专项检查认真做检查记录提出存问题隐患时纠正
三储存条件检查：专设备双双锁防盗设施等
四采购理检查：麻醉药品第类精神药品购印鉴卡否合格否定点采购否保持合理库存
五药库验收保发放理检查：否严格做麻醉药品第类精神药品出入库验收记录做分批验收分批发放帐物相符批号相符否严格做麻醉药品第类精神药品回收报残损记录等
六床科室麻醉药品第精神药品理检查：专专锁查质量效期查帐物相符查麻醉药品第类精神药品交接班记录等
七门诊药房急诊药房住院药房麻醉药品第精神药品理检查：专专锁专处方书写帐物相符麻醉药品第类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表麻醉药品第类精神药品处方登记 麻醉药品第类精神药品空安瓿废贴回收销毁记录表麻醉药品第类精神药品回收记录等记录否完整
八期损坏回收销毁相关手续否完善
九病历理规定处方领规定进行检查
毒性药品理制度
医疗毒性药品系指毒性剧烈治疗剂量中毒剂量相会致中毒死亡药品
二医疗单位供应调配毒性药品医生签名正式处方次处方剂量超二日量
三毒性药品处方应书写完整字迹清晰签具处方医生姓名调配处方必须认真负责计量准确医嘱注明求配方员具药师技术职称复核员签名盖章方发出
四处方未注明生毒性中药应付炮制品发现处方疑问时须原处方医生重新审定行调配处方次效取药处方保存二年备查
五毒性药品专保药库划定仓位专柜加锁保
中心摆药室工作制度
工作员具备全心全意广病员服务思想良职业道德工作认真负责药品质量关确保病药安全效
二工作员应科室医师药医嘱达登陆医院计算机系统印科室摆药单摆药单进行摆药
三药师负责审核科室摆药单检查否配伍禁忌合理药情况时相关医师联系改正
四摆药单审核合格摆药室工作员负责摆药工作认真仔细确保误
五摆药完成双审核确认误护士中心摆药室领取双方员签字
六摆药结束工作员工作场进行清洁消毒处理保持清洁卫生
七室部应保持清洁药品调配具定位放置放回原处
　 八室贮药瓶签应规定中文拉丁文书写清楚注明品名规格批号等补充药品时必须核方装瓶
九具效期药品定期检查效期防止药品期失效
　　十室工作员衣帽整洁注意卫生工作时间保持肃静声喧哗严格遵守劳动纪律坚守工作岗位工作时事离开时应请假撤回擅脱岗班时未完成工作应值班员交清楚
　　十非室员未允许禁止入
中心摆药室操作规程
印审核摆药单
科室医师药医嘱达中心摆药室登陆医院计算机系统印科室摆药单药师负责审核科室摆药单容包括：
1剂量法正确性否重复药现象
2否潜床意义药物相互作配伍禁忌
3药适宜情况
处方审核认存药适宜时应告知处方医师请确认者重新开具处方特注意特殊群药否合理
二摆药
(1)摆药单审核合格摆药室工作员负责摆药工作认真仔细确保误
(2)药品分开摆放批号药品放包装袋
(3)严禁手直接接触药品
(4)严格查病姓名药名规格法量做取药品摆药单致
三发药
摆药完成双审核确认误护士中心摆药室领取双方核误药交领药护士双方员签字特殊药品应交代服事项
四摆药结束工作员工作台药匙药斗等进行清洁消毒处理
危险化学药品理制度
危险品指易引起燃烧爆炸具强腐蚀性刺激性放射性剧烈毒性物质
二购买危险品应合法营单位法采购非法等营企业采购
三应根医疗需关规定购进危险品保持合理库存
四储存危险品实行专负责专库加锁保库存药品必须易燃易爆腐蚀性等化学性质分类保储存安全防火防盗措施禁止携带火种易燃易爆物品进入库区
五进出专库危险品建立帐册进出逐笔记录做帐物相符
六危险品应常养护储存条件保
七销毁期破损危险品应相关部门监督进行销毁情况进行登记
八节假日前储存危险药品必须进行清点核
九工作失职违反操作规程造成事赔偿造成济损失外必须情节轻重予批评教育行政处分情节严重追究刑事责
药品采购办公室药品购进制度
医疗机构应合法药品生产企业者营企业购进药品严禁床科室者医务员擅采购推销药品
二首次发生供需关系药品生产企业者营企业应索取审核加盖供货单位公章相关证明资料复印件建立档案备查档案材料包括：
1加盖供货单位公章药品生产许证者药品营许证营业执复印件
2药品生产质量理规范认证证书者药品营质量理规范认证证书
3 注明质量条款书面合质量保证协议书
4 企业法定代表签字盖章销售员授权委托书授权书应载明授权销售品种域期限注明销售员身份证号码
5 销售员身份证复印件
6 相关材料
三集中招标药品外医疗机构首次购进药品应索取审核供货单位加盖公章相关证明资料包括：核实药品批准文号审核药品包装标签说明书等否符合规定
四国家食品药品监督理局规定批签发生物制品需时索取口岸药品检验核发批签发证明复印件
五进口麻醉药品精神药品应时索取进口药品注册证（者医药产品注册证）复印件进口准许证复印件进口药品检验报告书复印件
述类复印件均需加盖供货单位公章
六验收中药材者中药饮片应查验中药材包装否标明品名产供货单位质量合格标志中药饮片标签否注明品名规格产生产企业产品批号生产日期实施批准文号理中药饮片注明药品批准文号
七医疗机构购进药品应合法票建立真实完整药品购进记录药品购进记录必须注明药品通名称生产日期批准文号剂型规格产品批号效期生产厂商供货单位购货数量购进价格购货日期国务院药品监督理部门规定容
购进药品票记录应保存超药品效期1年少3年
八验收员购进药品应根原始证逐批验收做票帐物相符验收员验收药品需做出验收结签字药品质量验收应包括查验药品外观性状药品外包装标签说明书药品合格证明文件等容
药品采购办公室资质证明审核制度
购进药品时必须严格审核供货单位购进药品销售员资质建立供货单位档案索取资料：
1加盖供货单位原印章药品生产许证药品营许证营业执复印件 企业GSP(GMP)证书原件复印件药品生产企业营非企业生产产品委托证明文件该产品生产企业资格证明文件
2加盖供货单位原印章销售药品批准证明文件复印件
3加盖供货单位原印章企业法定代表印章（者签名）授权书复印件授权书应载明授权销售药品品种域期限销售员身份证号码
4药品销售员身份证复印件
5供货单位开具标明供货单位名称药品名称生产厂商批号数量价格等容销售证
购进进口药品时应供货单位索取述资料外应索取加盖供货单位原印章进口药品通关单复印件
二供货单位应提供年度增值税登记表组织机构代码复印件加盖供货单位原印章
三购进麻醉药品精神药品医疗毒性药品放射性药品等特殊理药品应具相应资格药品生产营企业购进
四购进需保持冷链运输条件疫苗等药品应检查运输条件否符合求作记录符合运输条件求应拒绝接收
五消毒品需提供企业法营业执卫生许证产品卫生许证批件
六年药品消毒品供应单位资质进行年终审核效期期限截止年度应提前通知供货单位时更换
药品采购办公室药品验收登记制度
验收员逐批验明药品包装规格标签说明书合格证明标识符合规定求购进建立真实完整药品购进验收记录做票帐物相符药品购进验收记录应包括药品通名称规格单位批号效期生产厂商批准文号供货单位购进数量价格购进日期验收结验收签名等容销售证配送药品必须相符药品形状性状色臭味等外观应进行质量检查防止药品变形开裂熔化风化变色结块沉浊霉变等
二进口药品应符合规定进口药品注册证进口药品检验报告书复印件加盖供货单位原印章进口药品通关单复印件 包装标签应中文注明药品名称成分注册证号中文说明书
三药品外包装应符合国家关规定件包装中应产品合格证1批次应具药品检验报告书确认假劣药品药品理法规定直接报食品药品监督理局
四药品包装标签附说明书生产企业名称址药品品名规格批准文号生产日期效期等标签说明书应药品成分适应症功治法量禁忌良反应注意事项贮藏条件等
五中药材中药饮片应包装附质量合格标志件包装中药材标明品名产供货单位中药饮片标明品名生产企业生产日期等实施文号理中药材中药饮片包装应标明批准文号
六购进需保持冷链运输条件疫苗血液制品需温度控制生物制品等药品应查验冷链运输条件否符合求作记录符合运输条件求应拒绝接收
七外包装出现破损封口牢衬垫实封条严重损坏包装标识模糊清脱落药品已超出效期等现象时验收入库合格药品确认报告报损销毁应完善程序记录
八已食品药品监督理部门确认假药劣药应立停止时食品药品监督理部门报告法处理药库擅作退货换货者销毁处理

药品采购办公室药品养护制度
药品应品种规格剂型者途分类储存摆放标签放置准确字迹清晰药品养护员必须做药库温湿度监测理检查库存药品储存条件否符合求天定时药库温湿度进行记录
二规定储存条件易变质品种进行重点养护包括：
1易氧化药物包括：溴化钠碘化钙硫酸亚铁硫代硫酸钠亚硝酸钠亚硫酸钠苯甲醇麻醉乙醚肾腺素水杨酸钠啡类左旋巴乙烯雌酚维生素E磺胺盐酸普鲁卡安盐酸异丙嗪盐酸氯丙嗪奋静松节油维生素A维生素D维生素C叶酸等
2易水解药物包括：硝酸甘油阿司匹林丙酸睾丸素甲丙氨脂氯化琥珀胆碱味氯霉素盐酸普鲁卡硝酸毛果芸香碱葡萄糖醛酸酯氯霉素4环素类青霉素类头孢菌素类巴妥类洋黄毒苷毒毛旋花子苷等
3易吸湿药物包括：蛋白银枸橼酸铁铵氯化钙山梨醇甘油乳酸胃蛋白酶淀粉酶青霉素类洋黄粉等
4易风化药物包括：硫酸钠咖啡磷酸等
5易挥发药物包括：麻醉乙醚乙醇挥发油樟脑薄荷脑碘仿酊剂10滴水等
6具升华性药物包括：碘碘仿樟脑薄荷脑麝香草酚等
7具熔化性药物包括：香果脂豆脂基质栓剂水合氯醛樟脑薄荷脑等
8易发生冻结药物包括：鱼肝油乳松节油擦剂镁乳氢氧化氯凝胶等
9具吸附性药物包括：淀粉药炭白陶土滑石粉等
三根药品质量求相应常温（温度0—30℃）阴凉（温度高20℃）冷藏（温度2—10℃）条件储存药品相湿度保持45—75间
四库存药品面墙顶间应相应间距隔离措施药品墙屋顶（梁）间距30厘米面间距10厘米药品垛堆间应1定距离
五药库应划分合格药品区验药品区合格药品区等专场区实行色标理合格药品区绿色验药品区黄色合格药品区红色
六库存药品应药品属性分类存放药品非药品分开存放中药饮片分库存放化学药品中成药分类存放易串味药品单独密闭存放易燃易爆强腐蚀性等危险性药品必须设专库存放必安全措施
七影响药品质量隐患应时排期污染变质等合格产品应关规定时予处理 易变质药品效期药品已发现质量问题药品相邻批号药品首次购进药品等重点养护品种应做检查记录
八药品储存场应环境整洁污染源墙壁面光滑整洁符合药品储存安全求应具避光通风设备监测调控温湿度设备 符合安全电求明设施防尘防潮防污染防虫防鼠防火等设施

第十五章 教学科研理

具博士硕士学位员科研成果考核标准(试行)

进步提高院具博士硕士学位员科研力学术水结合医院实际特制订2009~2011年**医院博士硕士科研成果考核标准(试行)
考核范围周期
考核范围全院具博士硕士学位员三年考核周期
12008年12月31日前院者轮考核周期2009年1月l日~2011年12月31日
22008年12月31日院者院日起三年考核周期
二期刊著作等成果界定
1科研成果应专业领域专业相关
2科研成果第署名单位**医院文形式科研成果第作者
3期刊影响子年度中国科技期刊引证报告(核心版)公布数
4字数20万字省市级正规出版社出版认定著作
三具博士学位员考核标准
完成列科研成果者合格：
1SCI收录期刊公开发表文l篇
2年中华系列杂志国家级核心期刊发表(录)文l篇发表文期刊影响子低03
3著作：出版著作1部担编副编完成字数>5万字
4课题立项：l项厅局级科研课题立项项目负责课题组成员中排名前三位者
5课题鉴定：l项科研课题通鉴定鉴定国先进水课题组成员中排名前三位者
6科技奖励：科研成果获市科技进步三等奖奖励l项课题组成员中排名前三位者
7专利：获专业相关发明专利实新型专利外观设计专利完成中排名前三位者
四硕士考核标准
达述博士考核标准完成列科研成果者合格：
1年中华系列杂志国家级核心期刊发表(录)文l篇发表文期刊影响子低02
2参编著作l部完成字数>3万字
3参l项厅局级科研课题立项课题组成员中排名前五位者
4参加科研课题通鉴定鉴定国先进水课题组成员中排名前五位者
5参加科研项目成果获市科技进步三等奖奖励课题组成员中排名前五位者
6参加专利项目工作成果获发明专利实新型专利外观设计专利者
五
1科研成果考核标准具博士硕士学位员考核基求年张榜公布
2考核结果**医院科研奖励办法聘协议等进行奖惩作医院职称职务聘硕士生导师遴选重参考条件
3未事宜科研处力资源处负责解释

学术文著作理办法（试行）

总
第条鼓励专业技术员撰写编著学术文著作提升院学术水促进医教研事业全面发展特制订办法
二文理
第二条撰写学术文严质量关医务员撰写文投稿前先科科组织专家文章容关数进行审核填写文投稿科室审核推荐表科签署审核意见报科研处复核合格者科研处出具稿件发表单位推荐信
第三条医院鼓励专业技术员积极国外正规杂志（SCIEI等国际权威收录系统收录期刊）投稿审批程序国期刊
第四条文发表第作者时杂志原件文章复印件报送科研处认定登记复印件包括：杂志封面版权页目录正文（律A4纸）确认原件退述文权威检索系统收录需时提交正规科技查新机构出具收录证明收录文章原件复印件复印件科研处存档
第五条研究生院读期间导师指导发表文文版面费导师科研费中报销
第六条鼓励级类员发表高水学术文根**医院科研奖励办法（试行）予文第作者奖励
第七条发表文登记者取消文奖励
第八条稿投弄虚作假抄袭剽窃文医院造成良影响者取消获文奖励资格已获文奖励者追回奖励金额
三著作理
第九条医院鼓励组织撰写高水国外重影响学术著作学术著作需国家正式出版社出版具规范ISBN编号
第十条根**医院科研奖励办法（试行）予著作第编奖励文集形式出版著作予奖励
第十条编副编参编著作者著作出版须科研处登记备案相关材料登记备案者取消著作奖励
第十二条抄袭剽窃著作医院造成良影响者取消著作奖资格已获著作奖者追回获奖励金额
四附
第十三条办法2009年1月1日起实施
第十四条办法科研处负责解释

科研奖励办法（试行）

第章总
第条适应医院发展求激励医务员积极开展医学科研工作进步提高科研水特制订办法
第二章奖励范围额度
第二条课题立项奖：通院级申报立项资课题予课题立项奖
1厅（局）级资课题项奖励课题立项费10
2横资课题项奖励课题实费5
第三条获奖成果奖：院第完成单位获级奖励科研成果包括获级然科学奖技术发明奖科学技术进步奖医学科技奖软科学优秀科研成果奖高校优秀科研成果奖医院根获奖级予相应奖励成果年获层次科技奖励者高获奖额执行标准重复授奖
1科研重贡献奖
（1）国家科学技术高奖奖励300万元
（2）省科学技术高奖奖励50万元
（3）市科学技术高奖奖励10万元
2国家级等奖奖励100万元二等奖奖励50万元
3省（部）级等奖奖励50万元二等奖奖励20万元三等奖奖励5万元
4市（厅局）级等奖奖励50000元二等奖奖励10000元三等奖奖励1000元
5获发明专利实新型专利外观设计专利者奖金分10000元500元300元
第四条文发表收录奖
（）授奖条件
1文第作者通讯作者署名单位应**医院
2第作者国家新闻出版总署认定正规刊物（ISSNCN刊号）公开发表学术文
3必须著著摘实验研究床总结分析综述讲座床病例（理）讨等（含低2000字短篇书代刊部资料赠刊专辑高水期刊文例外）
4文章刊出第作者时杂志原件文章复印件报送科研处认定登记复印件包括：杂志封面版权页目录正文（律A4纸）确认原件退
5篇文重复授奖高获奖额标准执行
（二）奖励标准
文发表奖：
1国际著名杂志CellNatureScience全文英文形式发表著奖金20万元民币文章国际正规杂志（影响子中华医学杂志英文版）发表著奖金5万元民币
2中华中国系列杂志发表著（影响子09实践中确较高应价值）篇奖金10000元文章奖金1000元
3国家级杂志发表著（实践中确定应价值）篇奖金1000元文章奖金500元
4影响子≥02（年度中国科技引证报告公布数）杂志发表文篇予奖金100元
文收录奖：
5I类权威检索收录机构：美国科学引文索引（SCI）美国工程索引（EI）收录著影响子10者奖励10000元篇影响子递增01增奖1000元高奖励50000元文章奖励5000元篇
6II类权威检索收录机构：美国医学索引(IM)化学文摘(CA)英国科学文献（SA）美国生物学文摘（BA）Medline收录奖励2000元篇
第五条 著作奖：国家正式出版社出版医学专业著作（容确创新系统理阐述实践中较高应价值否予奖励）发行量3000册第编
1国家级出版社正式出版著作：第编获奖励：﹥100万字奖励100000元部﹥50～100万字奖励50000元部25~50万字奖励2000元部25万字奖励1000元部
2省市级出版社正式出版著作：第编获奖励：﹥100万字奖励20000元部﹥50～100万字奖励5000元部25~50万字奖励1000元部25万字奖励500元部
第三章罚
第六条科研奖励活动中弄虚作假医院造成良影响者查实追回获奖金取消报奖资格获科研课题匹配资金权利
第四章附
第七条规定2009年1月1日起执行原**院院字[2004]6号科技奖励办法(试行)时废止
第八条规定科研处负责解释

科研突出贡献奖评选条件办法
评选条件：
1积极开展科研工作严谨务实科研工作态度团结协作开拓进取精神
25年中获国家级科研奖励第1完成获国家级课题立项项目第1负责
35年中获省部级科技奖励二等奖第1完成
45年中2篇文SCIEI收录3篇文IM收录
符合述第1条第2—4条中者推荐
二评选方法：
科研处根5年科研登记情况推选名单报院办公会批准
科研先进集体评选标准办法
评选条件
1科室积极开展科研工作科研意识强学术风气浓厚团结协作
2科室年课题立项鉴定获奖专利发表文出版著作综合评价全院名列前茅
3科室年获级政府级部门先进集体称号
符合述第1条第23条中者推荐
二评选方法
科研处根年科研登记情况推选名单报院办公会批准

科研先进评选标准办法
评选条件
1积极开展科研工作严谨务实科研工作态度团结协作开拓进取精神
2年获省市级科技进步奖1项
3年获省（厅局）级科研课题立项1项
4年完成省级科研成果鉴定1项
5年完成发明专利1项
6年中华级杂志发表著1篇
7年国外公开出版发行学术期刊发表文3篇
8积极开展科学研究科研理工作中取优异成绩
9获级政府级部门先进称号
符合述第1条第2—9条中者推荐
二评选方法
科研处根年科研登记情况推选名单报院办公会批准

印章理工作规定
科研处印章专负责理印章专员必须关规定严肃印印章原带出办公室印章专员调离时应关领导持履行印章交接手续
二科研处名义行文发函出具证明必须处领导签发底稿留办公室存档
三医院科室部门科研处印章必须履行登记手续

科研费理办法
规范科研费鼓励科研员积极开展科研工作撰写文提高专业技术员科研诊疗技术水特制订办法
科研费源：级垂直拨入科研专项费医院切块拨付科研事业费
二科研费范围科研活动发生立项评审费鉴定评审费奖励评审费检索(查新)费差旅费资料费材料制作费文发表(版面)费审稿费等
三科研费理办法：
1列入级计划资课题医院定例予费匹配具体匹配例：国家级课题12省部级课题115厅局级课题11
2列入级计划资课题医院5000元项例予资助足2500元资课题资课题标准资助5000元项限
3未列入级计划选课题相关费原承担研究水较高重学术价值课题医院3000元项例予资助成果单位属权应医院
4中华级杂志发表文医院予全额报销文版面费杂志发表文版面费理

费部分科研相关费报销流程
报销者持发票科研处说明报销缘——科研处审核否属报销范围检验发票真实性——检查误办发票签字——核发票签字注明报销原——报销者找部门相关领导（部门持工作者）签字次科研处处长――审计处处长――财务处处长――财务处审核员――分科研处院领导――分财务处审计处院领导――回科研处开划拨单
开完划拨单首先电脑年台账登记注明然入费账户登记注明计算结余

关外院科研课题院鉴定规定
确保科研课题鉴定严谨性规范化外院课题聘请院关专家进行函审鉴定特作规定
作鉴定专家专业必须致具备副高专业技术职称
二接外院送审课题首先告知科研处确认送审材料否齐全包括：科技成果鉴定申请表科研鉴定材料(含课题查新报告)科技成果鉴定函审表（需组织鉴定单位盖章）等材料全者请勿受理科研处予盖章
三函审意见容格式：函审意见首先送审成果作简描述然根技术报告课题查新报告结合掌握情况成果水作出结性意见：该成果达国际领先国际先进国领先国先进省领先省先进水等然科研处办理盖章手续

关重申文投稿审核推荐程序
树立良学术风气避免学术端现象现关文投稿审核推荐程序重申
医务员撰写文投稿前先科科组织文章容关数进行审核填写文投稿科室审核推荐表科签署审核意见报科研处复核
二科研处复核包括容：
1涉床资料文章抽查提交病例号否属实
2属实验研究文章查提交实验原始记录否翔实容复核误方开具文推荐信然寄发稿件
述审核程序发表文章医院予认定弄虚作假者三年予推荐

科研课题文理工作流程
科研课题理工作流程：
申请立项（提交标书）→申报→立项→达计划书→组织实施→结题鉴定→报奖→奖励
二文理工作流程：
撰写初稿→填写审核推荐表→科室审核→科研处审核开具推荐信→发表→科研处登记→报销版面费→年底奖励
三课题鉴定工作流程
科研处接收科研课题鉴定前提供材料（年5月11月份）
工作容
备注
1研究原始数资料
审核
2鉴定申请表3份

会议鉴定专家：课题组提交拟定鉴定专家名单专家数少7位求：⑴专业行专家（院士博导具高级职称专家）⑵外单位员单位超2总体少5单位政府官员合作单位单位成员作专家）涉交叉学科项目鉴定聘请专家方面专业专家指定鉴定委员会副函审鉴定专家组织鉴定单位指定
3鉴定材料报送科研处初步审核
科研处提交医院学术委员会35名委员审核课题否鉴定提出意见
鉴定材料形式：⑴研究工作报告：（课题名称项目源编号立项背景研究程务完成情况取研究成果推广应情况存问题算）
⑵研究技术报告：（包括技术方案证技术特征总体性指标国外类先进技术较技术原理工艺路线研究容技术成熟程度社会济发展科技进步意义推广应条件前景存问题等基容）
⑶检测测试报告（物化类技术成果需）
⑷查新报告（授权查新单位提供查新检索报告）
⑸济社会效益分析报告
⑹国外类研究分析报告
⑺户报告（单位试采证明推广应效益证明发表文）
4鉴定材料装订成册（15份）
印刷厂制作
5办理科技成果鉴定委托书
报**医院审核市科技局审批


会议鉴定
函审鉴定
1联系鉴定会议时间点专家
1课题负责提交函审表组织鉴定单位
2会议现场布置（水电脑幻灯设备相机等）
2组织鉴定单位形成综合鉴定意见通知回函审鉴定材料
3会标横幅（科研处协助提供）
3课题负责制作鉴定证书
4专家坐席牌（科研处协助提供）

5鉴定材料8

6准备媒体课件

7填写鉴定证书1份(供专家签字)



鉴定提交材料明细（科技档案）
1课题计划书（申请书）
2立项合书
3原始实验记录资料
4鉴定申请表（会议鉴定）鉴定函审表（函审鉴定）
5鉴定材料（电子版纸质版）
6鉴定证书原件鉴定证书（盖完章）
7会议鉴定片等
8国家成果登记库导出DAT文件（该系统科研处拷贝）


报销鉴定费事宜
工作容
备注
1提交材料入档案盒

2材料齐全报销课题鉴定费
请未报发票等报销证次性结清餐费予报销报销鉴定评审费需财务处领取现金支出单写清具体项目名称编号费明细专家姓名支付费科研处审核

重点学科建设理办法
第章总
第条加强重点学科建设理工作加速院优势学科群体形成培养批中青年学术骨干学科带头促进院医疗教学科研事业发展特制定办法
第二条重点学科建设领导理工作医院重点建设领导组负责组长院长挂帅成员科教医务事财务勤等关职部门负责组成
第三条重点学科建设分级院级两层次理接受领导组统理求实施相应理措施
第二章条件
第四条重点学科建设必须具备条件：
1坚持基路线贯彻执行卫生教育科技工作方针坚持医疗教学科研综合发展具良科学求实严谨协作思想作风职业道德全院起示范带头作
2应三明确稳定具特色优势研究方研究方属山东省优先发展学科领域达国先进水具开创性学科特色形成学科优势
3较高学术水学科带头造诣较深省外定影响支结构合理较稳定研究队伍整体素质较高开拓进取精神强学科员科学历达90％硕士学历达20—40％博士5—10％
4坚实工作基础取项成果高层次科研成果奖励具备定先进实验条件具较强争取高层次科研项目竞争力年应承担2项厅级计划课题
5通4—5年建设年少项国先进水成果具备申报硕士学位点实力
第三章审批
第五条专业科室符合述条件均申报院级学院重点学科
第六条申报省级重点学科重点实验室原学院级重点中遴选
第七条申报院级学院级省级重点学科中青年学术骨干学科带头培养象需填写院级省级重点申报书筛选证报科研处
第八条科研处初审提交院学术委员会体专家委员会评审证基础表决半数票限额确定中选名单然报院长办公会批准
申报学院级省级重点需学院批准求逐级报
第四章实施理
第九条列入省级建设计划重点学科必须首先制定建设规划专家证修订计划达部门签订合合进行实施理
第十条列入学院级建设计划重点学科学院规定实行滚动式理五年进行次淘汰选拔
第十条确定重点学科建设运作期间年进行次检查2年进行次评估检查评估均评估量表进行
第十二条确定重点学科年应予定数额建设运作费省级重点省投资外50％例进行匹配院级重点年重点应予少2万元资助费改善实验条件研究手段
第十三条重点学科省级中青年学术骨干学科带头培养象费匹配费财务部门必须分建立专帐专款专中仪器设备购置费少80％
第十四条确定重点学科员编制予顾省级重点增加4—5编制学院级重点增加2—3编制职称评聘时予倾斜顾
第十五条确定重点学科课题申请成果评奖外出参加学术会等均优先安排优先级推荐优先限额指标
第五章奖惩
第十六条取突出成绩重点学科医院予奖励规划执行情况成绩突出者予通报表扬院级重点连续3次检查评估优秀者增加投入力度作申请省重点预备队予重点扶持
第十七条出现列情况者视情节予批评限期整顿停止资助然淘汰等惩处
1指导思想端正研究方明确
2规划执行落实力医疗教学科研水提高缓慢
3竞争力差连续两年未申请厅级科研项目未争取横课题费
4成果水低连续两年未获厅级科技奖励教学研究成果奖励
5团结协作凝聚力差
第六章附
第十八条办法适层次重点学科学院级重点学科办法未事宜抵触者级关规定执行
第十九条办法科研处负责解释
第二十条办法公布日起试行
心血实验室安全规
树立病中心服务意识利科周会业务学等时间全室员进行安全教育增强责心
二医疗科研工作严格执行查制度
三实生进修生新入室工作员进行严格岗培训
四严格执行项规程操作否切果责负责
五型仪器必须事先仔细阅读仪器说明书操作规程严格操作规程操作
六切易燃易爆操作远离明火毒害刺激性气体操作应通风橱中进行强酸强碱等腐蚀性药品应严格规程操作心谨慎
七种垃圾医疗垃圾分类进行处理
八电设备应注意安全安全标识防事
九严格执行项医院消毒隔离制度
十班前应仔细检查水电门窗否关闭确保安全
中心实验室理制度
实验预约制度中心实验室实验员应建立预约制度便室工作员提前做准备避免实验突造成实验材料浪费
二实验结果保密制度中心实验室室做实验员实验程结果技术参数设计程序应建立档案保存备必时查未事允许查阅试验结果室实验结果保密责
三实验员求中心实验室工作员应室做实验员动介绍设备情况操作流程供科研员参考般实验员室工作员允许擅操作室仪器否出现问题追究违规者责室做实验员应动介绍样品材料性质毒害位素类样品材料需提前说明备实验前做必处理防止交叉污染
四毒害实验材料理制度中心实验室工作员应遵守关化学试剂理规定外应室存放化学药品性质充分解试剂分存放安全理特毒害腐蚀性强试剂专保规定处理
五仪器设备保养制度中心实验室工作员应厂商提供产品说明求室仪器设备进行正常维护保养提高设备率期限
六仪器设备档案制度中心实验室工作员应室仪器设备生产厂商购入时间情况建立档案
七仪器设备报废制度仪器设备长期已达期限技术性指标达实验求设备应关规定反馈行政资产处办理报废手续
八仪器设备检测制度严格台仪器设备说明工作流程操作实验前标准程序进行预热检测
九实验记录制度工作员做次实验时认真准确记录次实验程仪器设备运转情况
十设备障报告制度设备发生障工作员应时发现问题找出原报告关部门时关厂商联系排障
十实验室环境办公环境应实验环境分开实验室仪器设备环境求保持恒温恒湿尘震动通风良
十二作息制度中心实验室工作员应严格制定作息制度求开放实验室遇科研需加班需课题组长签字报室意
十三安全制度实验室安全工作落实加强防范防火防盗防水防事等安全工作预防易燃易暴物品严格关规定执行加强突发事件应力
十四卫生制度工作员必须常性保持实验室卫生保持仪器设备清洁时清理废旧物品严禁实验室吸烟
中心实验室安全理规定
确保实验室安全理工作增强安全防范意识杜绝事隐患科研创新活动利开展特制定规定：
思想高度重视实验室安全理工作完善实验室安全理制度制定实验室安全事应急处理预案严防类事发生谁谁负责原实验室实验室安全第责
二严格遵守药品领存储操作相关规定剧毒易燃易爆强腐蚀化学药品专库（专柜）保存专理杜绝化学药品意外流
三认真落实防火防盗防水防爆防辐射防灼伤等措施加强易燃易爆毒放射等物品型精密贵重仪器设备安全防护工作实验室专业员必须掌握室仪器设备性操作方法严格操作规程操作进行危害物质挥发性机溶剂特定化学物质毒性化学物质等化学药品操作实验研究必须采取防护措施特做三废处理工作实验毒害废液污物须乱倒统进行妥善处理
四确保电安全实验室供电线路定期检查时维修实验室电气设备安装理必须符合安全电理规定功率实验设备电必须专线严禁明线谨防超负荷电引发火灾
五保障压力容器安全压力容器储存搬运严格遵守操作规程防止气体泄漏储存罐爆炸
六违章操作玩忽职守忽视安全造成失火盗污染中毒身重损伤等重事保护现场立实验室托单位关部门报告时事做出处理
中心实验室工作员行规范
遵纪守法爱岗敬业中心实验员应遵守国家法律法规关规定外应做爱岗敬业积极动完成级领导交务
二团队精神：中心实验室工作员应服工作安排加强团结互相帮助努力加强业务学探讨技术发扬团队精神
三日常行规范：中心实验室工作员应时刻铭记室服务宗旨热情动科研员提供服务积极动科研员介绍仪器设备性状况规章实验中出现技术问题应耐心科研员探讨交流科研员合作中作语言美行美
四日常理规范：中心实验室支撑系统组成部分实验室工作员应严格遵守制定项规章制度做分工明确责仪器设备操作程中应严格说明操作流程
五中心实验室需试验消耗材料化学试剂办公品等需领

硕士学位研究生指导教师遴选条件（试行）
加强硕士研究生指导教师队伍建设保证研究生培养质量制定条件
拥护中国产领导热爱社会义祖国忠诚教育事业努力贯彻执行教育方针学风正派教书育师表
二指导教师应具副教授相副教授 职称教授年龄应60岁副教授58岁特鼓励具博士学位副高级职称员指导研究生
三相稳定研究方现正承担市级科研项目足够科学研究费必实验仪器设备科研资料协助员
四5年国家级刊物发表3篇申请专业关系列研究著正式专著出版相局级单位持鉴定科研成果（第第二作者）
五应讲授专业课程部分专业基础课
六般应协助老教师指导少届硕士研究生历熟悉学位条例保证硕士研究生培养质量
七床专业指导教师应具较丰富床验较高医疗水良医德医风

读研究生培养方案
制定研究生培养方案意义
研究生培养研究生工作中心务保证研究生教育质量重环节果说学位授予研究生教育终期目标话培养工作贯穿研究生教育全程保证规定时间研究生培养成国家需合格定明确培养计划培养方案培养方案培养单位进行研究生培养理工作体现学科专业培养研究生基求规定明确研究生培养程环节研究生培养工作总体计划检查研究生培养质量准绳
年院研究生教育工作发展规模质量需求变化求研究生培养方案制定应立足新高度根培养验结合现代科学技术发展需重新审视培养程培养方式方法等等充分发挥院优势特色培养具创新力新型研究生
二研究生培养目标
1遵守学校医院科室种规章制度劳动纪律违章违纪行培养德智体全面发展专业具坚实理基础系统专业知识熟悉科学研究基环节够事专业教学科学研究高层次专门进步深造基础
2具独立科研工作力严谨科学工作作风敏锐清晰科研思路踏实求实工作态度吃苦敬业精神作风严谨真诚合作勤奋努力谦虚谨慎尊敬师长定协调组织力注重知识力综合素质培养衣着整洁方品位讲究卫生爱护环境彬彬礼
3学会独立开题申报课题写综述文辅导研究生
4门诊病房完成般医疗工作相住院医师水
5专业学位学生通床技考试
6掌握门外语较强听说读写力熟练阅读专业外文资料
7身心健康
三研究生培养研究方
1科学（心血病）
2科学（分泌代谢病）
3神病学
4影医学核医学（超声）
5外科学（胸心外）
6外科学（神外）
7护理学
8社会医学卫生事业理
四研究生培养学制学年限
全日制硕士研究生学制3年学校完成半年理课程学转入院完成床阶段学允许提前毕业
五研究生培养方式
硕士研究生培养实行导师负责制提倡实行导师负责导师组指导相结合导师组专业相关专业35名具讲师职称员组成
科研处负责制定硕士研究生床力培养求硕士研究生轮转培训考核手册详见医院网站页科研工作栏目
六研究生科学研究学位文
1科研时间：硕士研究生事科学研究学位文工作时间少年半
2开题报告：天津医科学求科学学位硕士研究生开题第三学期初完成专业学位硕士研究生开题迟晚第四学期末山东学研究生开题**研究生处统组织时间第二学期选题应定前性实性先进性应广泛阅读文献搜集资料解学科国外发展动态新成开题前研究生应导师指导查阅量相关文献（中外文文献少13三年文献少13）总阅读量少50篇写出文献综述（字数般少1万字）导师组3位成员进行审核出评定备案开题报告必须学科相关学科范围公开进行学科负责导师（指导组负责）组织3～5名相关学科专家（副高职称）开题报告进行评议开题报告容包括选题目目前国外进展状况研究基容采方法手段预期达水科研条件出现问题解决方法进度安排课题关工作积累已研究工作成绩费预算等开题委员会专家述汇报予评议开题报告求文字记录备案
3学术文发表求：科学学位研究生读期间须作第作者国核心期刊发表学位文研究相关文篇专业学位研究生须作第作者国正式期刊发表学位文研究相关文篇具体求参学校规定
4学位文中期检查：学位文工作中期考察研究生课题进展情况时发现课题研究文撰写程中存问题督促研究写作进度严学位文质量关学科专业单位组成文检查专家组研究生综合力文工作进度工作态度精力费投入方面进行检查通者准予继续进行文工作
七研究生中期考核（中期筛选）
天医研究生中期考核：根天津医科学求统第四学期末完成容包括：政治思想表现学位课程成绩课题进展情况文设计准备科研实践力身体健康状况等考核合格者进入硕士学位文研究写作阶段考核合格者学校关规定处理
山研究生中期筛选：**研究生处统组织进行第三学期完成
八文答辩学位授予
研究生完成培养计划学位文学位课程考试合格指导教师文审阅修改文印装订成册供评阅答辩
1学位文评阅：研究生答辩前两月提交文导师聘请文关学术造诣较深专家5（副高职称中校外专家2）作文评阅科研处发出聘书评阅文写出详细评语否进行学位文答辩授予学位提出意见
2文匿名评阅：匿名评阅学位文评审种制度部分全部研究生学位文集中匿名送审请校外行专家进行评阅匿名评阅采双盲形式评阅象年申请答辩研究生评阅工作采抽检制科研处年3月份完成拟答辩研究生资格审查答辩研究生名单报学校学校510例机抽取
3预答辩：提交学位文答辩申请前1月科研处组织进行公开预答辩预答辩委员会成员硕士学位文进行严格认真审查详细指出文中存足问题提出改进意见预答辩求（包括程序时间）正式答辩相关预答辩工作学校相关规定执行
4答辩：天医研究生答辩科研处天津医科学求组织进行导师确定答辩委员会专家名单答辩委员会教授副教授相职称专家3组成（中外单位专家1）天津医科学规定院联合培养单位应1名天津医科学专家参加答辩答辩席外单位专家担导师参加答辩委员会
山研究生答辩**研究生处统组织进行
九费理
研究生费分两部分学校拨费研究生申请费中天津医科学年计划3700元生计划外6000元生费拨院账户山东学年5000生费拨**账户学校拨费研究生发表文版面费文评阅费毕业答辩费（包括答辩专家费返学校差旅费住宿费）资料印刷费等报销山研究生项费均**报销研究生开题提交课题费申请领导审批签字送交物流中心领物开始课题实施申请费超2万元超支导师费支出科研处负责监督课题实施程中费情况2月物流中心会计处反馈领物明细清单费支出
十研究生档案理
研究生档案工作研究生教育理工作部分研究生档案研究生培养程中形成具保存价值材料总体实现院研究生档案理标准化规范化确保学生档案安全理连续性完整性科研处负责研究生档案接收档查阅转递等相关事宜研究生档案材料档范围包括：
1研究生信息登记表
2岗前培训：床技培训考核成绩
3研究生轮转培训考核手册
4开题报告书开题报告汇总表
5中期考核报告表考试试卷考核成绩汇总表
6学位文进展情况报告表
7原始实验记录
8发表文复印件
9毕业文（须导师签字）
十研究生考勤理
研究生月考勤月科室时报科研处科研处汇总报力资源处根月出勤情况餐费补助拨入餐卡

研究生公寓住宿理规定
研究生公寓院研究生住宿学生活场加强住宿研究生理创造整洁舒适安全文明住宿环境特制定理规定：
研究生住宿医院统安排缴纳住宿押金100元
二住宿研究生公寓留宿非住宿研究生异性研究生非住宿研究生私公寓留宿否公寓关规定医院关规章制度予处理
三住宿研究生须服住宿安排私调换转房间违者令搬回原处外予通报批评服安排违纪情况严重者取消住宿资格
四住宿期间遇宿舍调整合时应服医院理部门住宿统安排规定时间调整完毕服调整严重影响理工作者取消住宿资格
五研究生退宿者须提出书面申请批准医院理部门检查核室物品损坏丢失等现象方退回押金办理退宿
六住宿研究生长期住宿者应时办理退宿手续住宿时间超1月视动退宿
七住宿研究生应注意保持公寓室外卫生干净整洁宿舍乱扔烟头纸屑吐痰乱倒垃圾宿舍道乱写乱画乱张贴接受理员定期检查
八保证住宿研究生生命财产安全公寓严禁明火电炉热快电热杯电热毯等发热功率电器禁止私接乱拉电线等发现电器予没收公寓关规定医院关规章制度予严肃处理
九爱护保宿舍室外公设施损坏价赔偿外公寓关规定予处罚设施损坏时应时报修研究生擅修理
十保持公寓良生活秩序严禁公寓架斗殴燃放鞭炮商赌博酗酒等良行严禁播放收查阅黄色淫秽影碟网站等健康容违反者关规定予处理
十研究生应保物品发生偷盗事件应时报告出入研究生公寓物品应动接受门卫检查否门卫权阻止物件进出公寓门

读研究生请假制度
进步加强硕士研究生组织纪律性规范研究生理树立良学风保证研究生培养质量特研究生请假制度作规定：
新生须学校规定日期院报特殊原时报者须事先关证明科研处请假请假时间般超两周未请假请假未准逾期两周报者违纪记处分报学校
二研究生应时参加教学计划规定医院科室统组织活动参加者必须事先请假急病紧急事外般事补假情况紧急事先请假书面说明理办理补假手续未准假参加者予通报批评
三研究生进入床实践课题阶段寒暑假休假制度导师根实际工作需课题进展情况决定研究生节假日公差外必须院学意离院节假日外出旅游探亲访友应导师批准填写**院读研究生请假单报科研处备案
四研究生般请事假确须请事假须填写**院读研究生请假单导师科室签字意报科研处批准方离院研究生请事假次超2周
五研究生请病假院期间须院开具证明外出期间须县级医院开具证明请假两周导师科签字报科研处批准请假两周（含两周）须报分领导批准
六研究生学期请病假累计超45天请事假累计超1月者报学校备案
七研究生院外进行调研做实验须事先导师写出书面申请（容包括请假理起止时间点联系电话）科研处意报医院分领导批准方外出研究生外出期间定期导师科研处汇报情况未规定履行请假手续者予通报批评
八研究生请假期满批准期限时科研处销假需续假应办理续假手续
九研究生未请假未获批准擅离院请假期满未续假请假期满未销假续假未获批准逾期者均予通报批评果严重者予纪律处分记报学校
十研究生请假理必须真实发现伪造者视情节轻重予批评教育直纪律处分
十规定2010年7月1日起施行科研处负责解释

职研究生学位班理规定
研究生学位课程教学工作培养研究生学科掌握坚实宽广理基础系统深入专业知识重途径保证提高研究生教学培养质量关键环节加强改进院职研究生教学培养程理保证提高教学质量特制定理办法
基原
应高度重视研究生教育教学工作加强学位班课教师监督理妥善解决教学程中存问题断改进提高院研究生课程教学质量保证教学务利完成
二课教师资格
1教书育治学严谨丰富教学验注重研究生科学思维创新力培养
2具备副高职称已获博士学位中级职称
3讲课程定深度研究具相关课程教学科研历担该课程教学工作效果良
三课程教学理
1研究生学位课程安排制订应严格执行意更改取消
2课教师必须教学纲教学进度认真组织教学保证正常教学秩序意增减课时停课调课结课
3科研处定期院承担研究生学位课程教学工作课教师进行考核检查教师否教学计划认真授课
四教学方法教学容
研究生课程教学方法应注重培养研究生学力综合分析力动手力外语听说力提倡启发式讨式教学注重研究生交流学术思想断探索适应研究生教育教学方法提高教学质量提倡教学纲求引入学科新进展研究方做教学容时俱进教学方法开拓创新
五教材参考资料
职研究生学位班学员教材教研室组织关教师商讨决定报天津医科学研究生院批准备案尚未确定教学书课程课教师应根学需学生提供参考书目文献资料等
六考务理
1组织考试课程考试检验教师教学质量学生学效果重手段考试成绩学员学质量标志门课程结束课教师科研处组织考试
2试卷求考试试卷课教师命题兼顾基础知识分析综合力考核试题应定难度深度覆盖面份量利考察学生实际水
3考场纪律考生考场必须保持安静准吸烟交头接耳手势做暗号偷抄袭意抄袭交换试卷等行发生述行视违反考场纪律发现清出考场做相应处分
4考试成绩评定学员申请硕士学位实行课程学学分制总学分求分：科学学位硕士265分专业学位硕士245分考试成绩评定般采取百分制必修课程（学位课程）成绩70分合格≥70分计学分选修课程（非学位课程）60分合格≥60分计学分
5学员特殊原时参加考试须考试前周报科研处审批批准学年学生参加考试未批准擅参加考试者旷考处该门课程成绩0分计
6监考30位考生配备两名监考教师
7封卷考试结束收齐试卷监考教师须试卷密封保证阅卷公性
8阅卷考试结束课教师组织阅卷阅进行复查评定成绩严格求坚持评分标准
9成绩录入考试结束两周课教师根网载天津医科学研究生学位课程成绩登记表电子版形式登记学生考核成绩遇参加考试者需成绩单中标明缺考字样时该门成绩计0分成绩录入完毕时电子版考教师签章纸质版成绩单式二份交科研处收齐中份成绩单报天津医科学研究生院教学培养办公室份留科研处存档
10成绩查询考试成绩单考教师签发权更改考生考试成绩疑问需查分者应先天津医科学研究生院提出书面申请研究生院意方查询确属阅卷误考教师应携带原试卷研究生院教学培养办公室办理成绩更改手续签章
七考勤理
保证维护正常教学秩序规范研究生学位课程教学理严肃考勤制度院研究生学位课程班出勤情况特作规定：
1严禁迟早退课接听移动电话等影响正常授课违规行保证学位课程正常教学秩序
2科研处须严格记录学生课出勤情况门课程缺课（含准假）累计超学期该门课程总学时数13者取消考试资格必须重修该门课程
3必修课实行抽查制门课程抽查考勤六次科研处抽查三次课教师抽查三次门课程抽查缺课三次须重修该门课程出勤率占门课成绩30门课结课考试成绩单考勤记录交天津医科学研究生院
4选修课实行签制学生次课前必须签代签效
5次抽查签场效补签效科研处抽查签中弄虚作假者予相应处分
6学期间需请假者应事先科研处办理请假手续填写天津医科学研究生请假单旷课者天津医科学学生理规定处理
八规定颁布日起实施科研处负责解释
教学理工作程序
教学理办公室接医学院达教学实见计划应时关教研室联系确定承担教学计划务教学计划发关教研室
二教研室接计划应抓紧时间编制教学日历教学员安排表周交教学理办公室
三教学理办公室审查交分院长审批通送医学院关部门审批
四医学院教学日历审查异议教学理办公室教学日历正式发教研室
五新课老师医学院安排试讲试讲时教研室负责（老师）教学理办公室员参加

床课程建设办法
课程建设学院教学工作项重务通课程规范化建设达深化改革提高教学质量目床课程特点认真贯彻学院关加强课程建设文件精神搞床课程建设特制定办法
分院长持成立教学理办公室教研室负责专家组成床课程建设指导组负责研究床课程建设规划检查指导教研室具体负责课程建设工作
二认真贯彻学院课程建设实施细根课程建设求认真进行建设达标准课程提请评审院床课程建设指导组提请评审课程先进行检查通者学院推荐申请验收
三通学院验收达类课程床课程医院重点学科予扶持建设

教学纲
教学纲含义：
1教学纲根教学计划纲形式规定某门课程教学容指导性文件
2教学纲编写教材教师进行教学检查评定学生学业成绩衡量教师教学质量重标准
二教学纲基容：
1前言(简说明课程教学纲目标课程性质务容安排求等)
2教学容求(明确章节知识范围深度包括基础理基知识基技掌握熟悉解学会重点讲解详细讲解般介绍等目求等
3学时分配
4教学方法
5必说明等
三制(修)订教学纲基程序：
1教务处提出课程教学纲制(修)订意见求
2课程教学纲具体制(修)订工作系(院)部组织教研室持讲教师参加
3教研室根学科专业(方)教学计划规定培养目标教学时数制(修)订相应教学纲方案系(院)部学校教学工作委员会审核报院长批准送教务处备案印发执行支持鼓励制作电子网络化教学纲
四新开课程教学纲应开课前半年教研室拟出系(院)部学校教学工作委员会审定报院长批准送教务处备案印发执行
五教学纲确定意变化系(院)部领导教研室责检查课教师执行教学纲情况

教学日历编制执行制度
教学日历具体指导课程教学实施进度表重教学指导性文件教师备课学生学教学理员听课检查重学科教研室根学期教学务教学纲教材参考文献等编制
二教学日历具体容包括：课程名称授课专业年级授课日期（年月日时）授课学时安排线授课教师姓名职称二线授课教师姓名职称理课实验（见）课具体容考试（考查）时间安排等
三教学日历学期编写次教研室教学秘书具体负责教研室负责审核
四教研室教学日历须时教学理办公室提交电子版教研室签字认纸质印版
五教研室教学日历必须学期结束前两周编制完成
六教学日历编制完成课教师意更改需改动教师提出申请教研室审核签字分教学副院长签字审批报教务处方更改未批准擅改动教学事处理
七线课教师特殊情况执行教学务须时通知二线教师教研室批准登记二线教师授课更换授课教师造成教学事均线教师负责

教案评制度
进步推动教育教学改革规范教案形式切实提高床教师教学水教学质量做教教特制定教案评制度：
床学院学年组织次优秀教案评活动学年授课教师教案均须参评
二教案求书写印认真格式规范符合**教务处发教案编写原求教案首页讲稿备课笔记媒体课件齐全体现教学全程
三教案更新时特教学容方法手段等方面进行更新体现学科发展方体现材施教充分媒体教学手段
四教学目明确重点难点握准确教材分析透彻文字准确设置问题科学合理切合教材学生实际
五教案中体现传授知识科学性系统性体现教学方法灵活性样化
六教案体现学生力培养利培养学生创新精神求异思维
七教案评首先教研室进行初评位授课教师分数该教师教案评出分数均分
八教研室年授课教师数量20左右例推选出优秀教案报送床学院教学理办公室教学理办公室统组织专家报送教案进行评基础评出等奖二等奖三等奖优秀奖
九教案评结果予公布获奖教师予奖励教案评结果作年终教师评优重

课堂教学规范
课堂教学教师传授专业知识形式定规律预先设计程序进行传授知识程中应注意课程实施整体教学意识教学艺术创新启发学生思维培养敬业精神职业道德
课堂教学应严格教学计划课程教学纲进行
二教师接受教学务首先明确授课程具体目标求解课程相关学科关系解学生学基础解先行课教学情况续课安排处理相关课程间衔接课教师开课前必须认真备课选择设计合适教学形式教学方法制作修改教学效果良适阶段授课媒体课件
三备课教学环节开始步骤节课前提位教师应备课功夫教学纲求认真钻研教材全面熟悉教材明确章节基求划定讲课容深度广度精选讲授容写出教案讲稿(讲课提纲)课件备课笔记
1课前准备
（1）课教师提前熟悉教材教学纲课前阅读较教学参考书关资料适充实教学容尤国外新进展应讲授中反映
（2)教研室坚持集体备课制度教研学术制度听课制度更发挥集体智慧力量集思广益取长补短统教学求进度规范教学程教研室接受教学务召开教学专题会议时制订教研室教学工作计划组织教师教辅员认真实施时完成教学进度表填写课教师明确学期教学求妥善落实教学务
（3)授课教师认真书写教案讲稿次讲授样容时应根前次授课效果反馈意见结合学科专业进展变化作局部调整修订
（4)门课程开课首讲(第次课)教学水高教学效果教师讲授教研室义务承担首课讲授务干课程应副教授职称教师担讲
2课堂讲授
（1)基程：
①课前应做充分课堂授课心理技术准备针专业学生解熟悉种教室条件(包括讲台环境计算机话筒投影屏幕窗帘升降等操作)精心策划设计板书板图表格等表达形式结构原理叙述图形显示抽象难理解容应媒体等技术手段演示辅助讲授保证课堂教学效果②授课教师应提前10分钟进入教室天首次课教师应课铃声刻示意课学生班长口令起立致敬示意学生坐③课教师首次课堂学生见面应先作介绍扼说明课程教学安排课程容目标学中应注意问题考核方式(课堂提问测验期中考试期末考试实验操作作业文等)成绩总评中占重等④次课教师注意维持课堂秩序注意学生课情况教育督促学生遵守课堂纪律发现问题时处理课系(院)部教务处反映⑤课堂提问外单元结束时应留适时间供学生提问问题启发学生单元容作简结布置复思考题
（2)授课求：
①教学程贯彻精讲练理联系实际注重力培养原反映学科新成果新进展求科学严密性注意表达生动性突出重点讲明难点疑点通启发式教学互动式教学注重培养学生分析问题解决问题力学力动手力创新力努力做科学性思想性统传授知识培养力统教书育统②课堂讲授律普通话语言文字规范文明③讲授容求理阐述准确概念简洁清晰证严密遵循逻辑重点突出条理分明详略抑扬顿挫体现掌握熟悉解等层次教学求④板书应字迹清楚字规范整洁序讲课容框架应事先设计讲课进度逐步列出保留结束提倡合理效计算机媒体教学课件(CAI)辅助课堂教学讲课更直观易懂必须避免讲稿容讲课提纲全部部简单投影宣科⑤鼓励教师授课中充分运英语教学特关键词续课程中常出现专业字词应英语表达⑥教师必须注意调节教学效果加强师生间沟通交流避免满堂灌讲课中应机结合专业特点工作实际培养学生良职业道德爱岗敬业精神⑦授课教师应合理握课堂时间迟拖堂提前课更允许旷脱课⑧允许擅调课
3课反馈
（1)授课教师课间课应解学生教学反映普遍性问题应时予解释
（2）授课教师应动解听课教师包括见教师授课情况评价建议发现问题时改进
（3)授课教师应课程考试中相关容特带普遍性问题进行原分析作次授课改进

理课教学流程
教务处学期结束前两月教研室达学期教学务书教研室教务处达教学务书（包括授课专业方学生数课时教)课程教学纲求制定学期教学工作计划分配教学务务落实具体教师拟订教学活动（集体备课新课教师试讲课程结束出卷监考阅卷考试卷分析整理教研活动）计划早发现教学工作中存问题寻找解决方法
二参考校历教材编排课程教学进度表求年龄55岁教授副教授(95)年科生授课三年全部科生授课全部理课程均讲师职称教师担
三召开教学会议布置学期教学务分工
四教师求编写教案备课笔记制作媒体课件
五教研室组织集体备课研讨解决授课中问题
六教研室组织新课老师试讲听取意见修改完善讲稿
七召开教学会议布置开学前准备工作（检查教案备课笔记媒体课件)制定听课计划
八严格教学进度表课程表进行课堂教学特殊情况调课须履行调课审批手续开课伊始教师适方式作介绍增进师生间联系解扼说明课程教学安排课程容目标学中应注意问题考核方式(课堂提问测验期中考试期末考试实验操作作业文等〉成绩总评中占重等课教师坚持法治教严明学纪律检查学生课情况注意维持课堂秩序教育督促学生遵守课堂纪律发现问题应时处理课床学院院教务部门反映
九课堂教学：授课普通话板书课件字规范授课求：①讲课热情精神饱满②讲课感染力吸引学生注意力③问题阐述深入浅出启发性④问题阐述简练准确⑤课程容熟娴运⑥讲述容充实信息量⑦教学容反映联系学科新思想新概念新成果③予学生思考联想创新启迪⑨调动学生情绪课堂气氛活跃⑩效利种教学媒体
十听课计划组织(检查行互相学示教)听课
十检查实验见教学状况
十二做教学期间检查工作
十三组织教学活动
十四召开学生教学交流反馈会改进教学
十五召开教研室会议布置期末课程结束考试工作时报送合格试卷
试卷应符合列求：①实施院题库命题制度前期命题工作关课程教研室持②教研室应提交两套容题量题型难易度基相试卷(A卷B卷）相应标准答案提交关教务理部门③教研室应规定时间完成试卷密封形式交教务部门床学院④应遵教学纲求命题反映课程基求兼顾概念理解分析综合等学容试题覆盖面覆盖教学纲基求部分考题般占总考分8020考分考题应适难度题量应限定时间相匹配试题表述简练明准确⑤实行题量命题原考题量应数考生规定考试时间10富余时间核查答卷⑥考题应包括客观题（类型选择题)观题（含名词解释填充题简答题综合题)中综合题分值应占全部考题总分10~20⑦参命题工作试题保工作关员均泄露暗示考题容直系亲属学生校学员参加关课程命题接触该课程试题关工作违犯者应予严肃处理⑧教研室均应建立试题库少应卡片式题库条件者应建立计算机题库
十六教研室组织实施课程结束考试工作(包括监考阅卷核分等)
十七求报成绩成绩分析试卷分析妥善保试卷
十八召开教研室会议总结学期教学工作书面材料报床学院

教案讲稿（讲课提纲）备课笔记
教案
1教案编写基求：
教案教学程基文件课题（教材章节)单位根课程教学纲求钻研教材容参考相关资料结合专业培养层次基础深入思考周密编制组织指导学生学书面具体方案教案实施课程教学备课成熟完善体现
2教案编写意义：
（1）理清授课思路提炼教材中心指导教学实施保证授课质量
（2）积累素材总结验提高授课水改进工作
（3）学资料理业务档案
3教案编写参程序：
第步搜集资料掌握信息：明确目求深入钻研教材解学生情况
第二步精心设计巧妙构思：形成教什教学什学系统行框架构思编写提纲
第三步认真编写断完善：根课程性质教学目授课类型等构思写出相应形式教案（理课实验课见课实带教教学查房等)
4教案容
分理课教案见课教案教学查房教案教学病例讨教案等类型授课教师根授课类型分填写相应教案
（1）填写学科名称应规范科学外科学影技术等
（2）授课象中专业应该实准确填写
（3）班（组）数填写适应准确填写123班等床教学基应填写x教学点见教学填写x组
（4）授课时间中日期填写x日（仅授课次）xxx日（重复授课）节填写总节数（数少次授课班教学班例教学班2节课授5教学班节数写10节）
（5）计划学时填写班次授课学时数
（6）教学目分级求：根教学纲求简注明学生应掌握熟悉解容国外新进展教学纲中求掌握教师容讲深讲透求学生容基础理基知识基技深入解融会贯通运实践求熟悉教师容重点讲解求学生容全面理解基础抓住重点求解教师容作概括讲解扼介绍国外进展求学生容般认识解发展水求学会（基技训练)求学生熟悉操作方法步骤老师指导进行操作
（7）教学法应该填写讲授法演示法讨法谈话法读书指导法练法实验法实作业法研究法九种教学方法中种种填写启发式教学诱导式教学类说法
（8）板书版图媒体课件图文设计
（9）教具课件实验器材见病例准备教学手段填写媒体辅助教学板书等手段教学具填写媒体教学设备课件板书具等
（10）授课教师适介绍专业中外文参考书杂志布置学生作业课外学容根授课容拟定思考题
（11）课堂（包括实验见)教学环节学时安排
（12）集体备课纪
（13）授课教学结指导教师观摩教学意见：实填写听课意见建议（手写）
（14）实填写执行教案分析特注意否求讲授部分需增减时间等（手写）
（15）课教师签名等
5教师课程特色教案教学实践中教案应着教学容更新教学手段发展学时数增减断修改完善
6支持鼓励制作电子网络化教案
7教案教师保教研室备份存档教研室负责组织课程整体教案编制修订抽查审核课程教案
二讲稿（讲课提纲）备课笔记
讲稿（讲课提纲）教师教学思维教材结合具体化程教师课堂教学应反映教师讲授容特色编写讲稿（讲课提纲）教师组织教学容必手段
1讲稿（讲课提纲）形式：
（1）剧式讲稿
剧式讲稿教师某课题（教材章节)课堂授课程中言行精心设计包括讲授容详略编排语言推敲锤炼(做通俗简明生动)教具媒体(包括板书板图)恰配合外文词汇选表达启发学生思考方法手段授课程然结合思想教育等剧式讲稿适青年教师
（2）提纲式讲稿
提纲式讲稿条文图表进行编写详略程度授课教师权衡种讲稿适具定教学验老教师
2编写讲稿(讲课提纲)基求：
（1）讲稿(讲课提纲)授课教师深思熟虑亲编写应规范文字书写清晰工整
（2）专业课讲稿（讲课提纲)应规范专业外文词汇体现
（3）讲稿(讲课提纲)应注明适专业范围培养层次授课日期
3讲稿(讲课提纲)教师保教研室责抽查审核课程教师讲稿(讲课提纲)
4备课笔记教师备课需阅读教材量参考资料时笔记教师编写讲稿时素材库讲稿统称备课笔记
提倡现代教育技术制作电子网络化教案讲稿(讲课提纲)

教师集体备课制度
集体备课教学工作重环节教研室活动容加强教学环节质量控制教学理促进教学改革保证教学质量教研室定期组织全体教师进行集体备课根学校教学理文件制订床学院教师集体备课制度
集体备课组织形式基求
1集体备课根备课容分总体备课单元备课两种
教研室学期开学前结束进行次总体备课总体备课教研室学年学期教学工作总体安排包括两部分容：学年学期总教学务求教学指导思想教学改革措施等教学安排包括授课题目教学周次教学时数见安排考试(考查)教材选择教具准备等
2教学程中教研室专业科室月进行次单元备课单元备课总体备课基础根教学纲求教材中章节(单元)容进行集体讨重点放教材容取舍难点重点学时分配教具教学方法学科新进展讲授等环节通集体备课达统认识统口径集思广益取长补短提高目集体备课中特注重发挥老教师青年教师传帮带作
3集体备课教研室持教学秘书记录次集体备课情况应详细记录包括具体时间点参加员备课容（题目）持具体发言容总结记录者
4集体备课求全体教师参加出席集体备课教师应教研室请假教研室事传达集体备课容
5教研室应根情况时安排集体备课
二集体备课容
教研室集体备课根教学求确定集体备课容集体备课容
1学教学纲掌握教学基求
2教学计划确定理授课见实验教学容讲教师等
3确定课堂教学采教学手段（挂图模型幻灯片投影片录片媒体课件等)
4研究授课容课时安排时间分配重点难点讲授详略程度等
5确定双语教学容
6讨专业学术进展确定授课补充容
7确定床见容典型病种带教教师见组织形式制定实施办法
8检查年轻教师新教师课件教案讲稿指导年轻教师新教师授课
9公布教师授课学生听课情况床见带教情况实医师出科考试床技考核情况
10教研室(教研组)需讨研究教学事宜
三集体备课监督检查
1教学理办公室定期抽查集体备课落实情况
2教研室学期结束集体备课时间点安排表报教学理办公室

申请新课教师规定
申请新课教师均应通岗前培训学学容包括国家教育方针学教育学高等医学教育科学理方法学学校教学理方面项规章制度优秀教师教学验等解教师工作职责纪律义务解高等教育基规律基理教学工作必须掌握基技努力提高教学水教授艺术
二申请新课教师必须两年助教床工作验床工作中老教师带领熟悉教学程序专业教学业务加强思想政治职业道德学修养规定参加定社会实践
具研究生毕业学历教师没事教学见工作正式开课前必须拟开课程辅导答疑题课讨课实课批改作业见生产实等环节严格训练遍：具科学历者进行两遍均须教研室行教师考核认效果良者方申请开课
三申请新课教师均须填写新课教师审批表授课前教学纲求写出教案教研室选择中代表性关键性章节教研室进行试讲（少2时）行教师评议试讲效果教研室认报关系部教务处批准方课
四审批程序
1教研室拟安排新教师担学期教学务时应事先教学日历中加注明时报规定试讲时间
2新课教师必须担教学容认真备课书写教案教研室应安排老教师新教师进行指导修改教案安排教研室预讲
3预讲通教研室结果确定试讲时间报教学理办公室通知教务处安排试讲
4参加听评试讲员必须认真听课填写听课记录评语卡片认真分课交系部
5系部课组织讨试讲教师提出优缺点改进意见系部安排专详细记录讨情况
6系部根讨情况填写审批表分进行统计签署系部意见连听课记录评语卡片起报教务处
7教务处根试讲情况系部意见研究批准获通者教务处正式书面通知授课

教师试讲制度
新进教师试讲解新进教师教学力水重途径教学质量监控重手段通试讲考察新进教师教材容理解掌握程度解组织教学力水确保教学质量时促进新进教师教学力水提高特制定制度
新进教师开课前必须进行试讲试讲合格教研室教学理办公室批准方正式学生课
二试讲教研室持教研室全体教师教学理部门参加评议
三新进教师试讲关部门员认真客观评价做听课记录评分纪录走场流形式
四教研室安排新进教师试讲予充分备课时间新进教师备课教研室提出试讲申请提交教案
五教研室审查试讲教师提交教案听取试讲教师备课情况汇报视准备情况考查教学纲教学容理解准确程度深度广度等方面确定试讲安排试讲
六试讲具体求：
1教师携带规定教材教案关教具少提前5分钟达试讲点
2定教案进行试讲章节整课程教学目明确
3讲授保证科学性做理阐述准确概念清晰条理分明证严密逻辑性强
4讲授系统性做重点突出循序渐进深入浅出
5讲授理联系实际引导学生应理解决实际问题
6讲授较高思想性达教书育教学目
7讲授定艺术性包括：①教师授课必须讲普通话②板书板图媒体课件设计合理标题突出书写工整制作科学③适利种教学工具教学手段
8试讲时间12学时
9教师应穿着正装仪表端庄举止文明行体
10听课者根教师授课质量评价标准试讲教师评分
教研室教学秘书负责评议结果汇总分析通知试讲教师提出修改完善意见建议督促整改提高

听课制度
进步规范教学理加强教学监督机制增进课程间交流渗透增进教师互相学促进教学容方法改革提高床教师讲课水特制定床学院听课制度
学性听课新参加工作青年教师学科课期间必须听课（包括理实验见课）参加实验见课教学低年资助教研究生必须参加学科全部理课听课参加实验见课教学讲师选择性听课般少理课学时50未承担教学务讲师周听课少2学时教研室应开学初制订学期听课计划列入工作日程听课教师应专听课记录
二指导性听课教研室（副）学期听课1012学时教授副教授学期听课810学时次听课须讲课教师提出指导性意见
三督导性听课学期根安排学院领导行专家分进课堂进科室教师理授课见教学教学查房进行评估填写床学院教师授课质量评估表授课教师进行交流时反馈评估意见

院领导听课制度
强化床学院日常教学工作理断完善教学质量监控体系拓宽院领导直接师生交流沟通渠道院领导时解教学工作状态切实提高教学质量特制定实施院领导听课制度
目意义
1领导听课制度教学质量监控体系日常教学理关键环节实现教育科学理重举措教学理干部深入教学线调查研究解教师授课质量学生学情况渠道关心重视教学工作具体体现
2实行领导听课制度利解掌握床教师教学水掌握前教育教学改革新情况新问题学生教学情况反馈意见便时制定调整教学改革措施
3进步增强领导关注课堂重视教学意识规范教师课堂教学学风建设加强教师间相互学相互交流提高教学质量起重促进作
二听课员听课象
1听课员床学院政领导相关职部门负责
2听课象床学院床科目授课（包括理授课见教学实教学查房）教师
三听课方式
1根教学工作检查求计划听课
2根学生评教结果针性听课
3机听课
四具体求
1领导听课重点课教师堂讲授容教学纲求教学进度安排否吻合教师执行课堂教学规范情况学生学风等方面
2**床学院授课质量评估表教学规范教学容教学方法教学效果等情况综合评定课教师课堂教学质量终优良合格合格四级标准课教师客观评分
3听课时迟早退必须关闭手机遵守课堂纪律意中断教师讲课干扰正常教学秩序全面掌握课堂教学情况
4**听课记录求认真做听课纪录听课结束听课记录交院教学理办公室档备查
5课间深入教师学生中间征求师生教学工作教师授课教学理等方面意见建议
6听课认真分析课堂教学中存问题时反馈课教师
7原周安排领导听课次院领导学期听课少2次相关职部门负责学期听课少4次
8教学理办公室负责定期领导听课情况进行整理通报督促关教研室科室整改提高

观摩教学制度
进步规范教学理加强教学监督增进课程间交流渗透促进教师间相互学强化教学容方法改革提高院教师整体授课质量特制定观摩教学听课制度
组织实施：教学委员会负责推荐观摩教学教师选院办公室负责组织实施
二频度求：学年少举办2次观摩听课前通知授课教师
三选择标准：选择授课效果较优秀教师定示范作质量较高课程
四听课层次：院领导听课教研室听课行专家听课评估
五授课求：听课教师讲课思路靖晰板书简洁语言精炼讲解透彻善调动学生积极性创造性充分体现严谨治学思想丰富教学验高超业务水青年教师树立学典范
六听课求：听课教师关注观摩教师讲授容授课方式手段授课态度学生课情况课堂纪律维持等时听课记录表容填写完整出相关建议意见交院办公室
七总结反馈：观摩听课结束教学委员会负责组织召开观摩听课效果研讨会听课教师时授课教师请教相关问题提出改进意见探讨授课技巧验教学法改革思路
八效果求：通观摩听课总结达提高教师授课整体水解决教学理中存问题疏漏推动课堂教学改革进步深化等目

教学督导制度
目意义
教学督导制度教学质量监控体系日常教学理关键环节实现教育科学理重举措教学督导员深入教学线调查研究解床教师授课质量学生学情况渠道关心重视教学工作具体体现实行教学督导制度利解掌握床教师教学水掌握前教育教学改革新情况新问题学生教学情况反馈意见便时调整制定教学改革措施进步增强教学意识规范教师课堂教学实践教学学风建设加强教师间学科间相互学相互交流提高教学质量起重促进作
二督导员督导象
床学院院长分教学副院长领导床学院办公室教学理办公室通深入调查教研室推荐学生投票等渠道推选10名左右富教学验积极进行教学研究乐培养年轻教师甘奉献德高重资深教授组成教学督导委员会选举产生席副席两负责组织实施教学督导工作委员会两年届席委员连
督导象床学院床科目授课（包括理授课见带教实教学查房教学病例讨）教师
三督导方式
1根教学日历计划听床教师理授课见带教实教学查房教学病例讨
2根学生评教结果针性查某学科某科室某教师某类授课带教
3机查床教师理授课见带教实带教实教学查房教学病例讨
四具体求
1教学督导重点授课教师带教教师讲授容教学纲求教学进度安排否吻合教师执行课堂教学实践教学规范情况学生学风情况**床学院授课质量评估表教学规范教学容教学方法教学效果等情况综合评定课教师课堂教学质量终优良合格合格四级标准课教师客观评分
2督导检查时迟早退必须关闭手机遵守课堂教学实践教学纪律意中断教师讲课带教干扰正常教学秩序全面掌握教学情况
3**听课记录求认真做听课记录听课结束听课记录交床学院教学理办公室档备查
4课间深入教师学生中间征求师生教学工作教师授课床带教教学理等方面意见建议
5听课认真分析课堂教学中存问题时反馈课教师教学理部门
6原周安排督导员听课2次位督导员学期督导检查少5次
7教学理办公室负责定期督导情况进行整理通报

教研室命题考试阅卷制度
命题：试题学校教务处专门题库中机抽取教研室组织专家出题应时准备水相两套试题（AB卷）两卷试题重复率30命题者应时制定标准答案评分标准
二审核：出试题制定标准答案评分标准均出题审查组认真审查核筛选终确定审查组成员教研室资深教授教学秘书等员组成
三试答：考题初步确定应教研室教学秘书进行试答做出分析早纠正试题错误减少出错率期末考试时间两时试题总量适度中等水学生2时答完宜试题应囊括门学科基容考试课笔试进行百分记
四密封：考题应严格保密专保形式泄露时交招生考试办公室排版印刷装袋密封
五考试：考前10分钟场开封严格考场纪律考场教研室应派名考教师监考教师
六阅卷：教研室应组织专门教师统时间统点进行集体阅卷阅卷教师认真解读标准答案统评分标准分题目流水作业正式阅卷前进行抽查预阅必时关评分标准进行集体讨做出修正
七复查：阅卷教师阅卷完毕应阅卷教师试卷进行复查分数修改处应时签字教研室复核签字
八统分：试卷题分复查误专统分阅卷教师分复查3遍复查完毕教研室签字
九统计：部分学科终总成绩应理考试成绩实践考试成绩两部分组成例分50703050统计结束填写学生成绩单
十分析：学生答题情况进行综合分析计算班级成绩分布情况试题难度卷面质量学生答题情况进行综合分析提出改进意见
十报：学生成绩单试卷分析应考试结束2周完成科室签字汇总报床学院教学理办公室时提供电子版学生成绩单试卷分析存档

床课程组卷审卷注意事项
准备工作
1该课程教学纲
2课程教学进度表
3统计出章节课时数(理课时+见课时)
4根章节课时数设计相应试题量分值
二组卷命题设计基原
1数学者认知识完整目标层次合理种容例适试卷结构严密难易适度时间分配科学命题设计基原
2考试容紧密围绕教学纲覆盖整教堂容愤愤增高客观题观题综合题例应变化
3组卷程遵守保密原
三组卷工作：课程教学纲教学进度确立组卷基求
1题库组卷：
(1)确立该试卷设计均分难度系数总题量(考试时间设定)组卷
(2)确立该试卷考核范围试题分布章节
(3)认真阅读试卷(校样卷)逐题审核否授课范围难易度试题叙述否准确检验单位表达否准确标准答案否正确
(4)标出合格试题删试题数
(5)校样卷交教研室审核签字示确认负责
(6)校样卷交床学院（必试卷清样请重新审核签字确认)
2教研室组卷
(1)教研室召集相关员研究布置组卷工作强调保密原
(2)课程教学纲教学进度确立考试方式考试时间组卷基求(3)确定该课程考核范围试题分布章节试题类型试卷总题量
(4)合理分配出题务规定时间试题标准答案评分标准交组卷组卷
(5)组卷入合格试题组成题量题型相难度相AB卷
(6)分制定符合求AB卷标准答案评分标准
(7〉审核试卷(AB卷)标准答案评分标准
(8)合格试卷确定考试卷补考重修考试卷
(9)封装试卷(含纸质电子版)交床学院
四床学院教研室审签试卷送教务部门完成试卷交接签字确保试卷保密安全

试卷整理求
试卷袋
1填写准确缺项
2试卷班级学号序装袋
二标准答案评分标准
1阅卷评分前确定套标准答案标准答案原卷做外提供
2标准答案应标明评分标准评分标准应严格准确统问答题应标出具体分（扣分)点
三阅卷情况
1采取流水线作业法集中阅卷应阅卷分工记录
2扣分规律意书写应标题前标明标题前应标明题合计分
3量减少扣分涂改涂改处应签字
4核分应公正准确涂改应签字高分格试卷应加教研室签字
四成绩登记表
1成绩登记表填写字迹必须清楚正确认真填写遗漏缺项
2格成绩应红笔填写
3登记成绩应卷面分数吻合
4成绩登记表须课教师签名教研室审核签字教研室盖章生效
五考场记录
1监考员应场准确客观填写式两份份放入试卷袋份交系（院）部存档
2考场出现问题记录应送教务处备案
六试卷分析
考试结束阅卷评分应专业单位专业中抽取班进行分析分析容包括：
1般项目：专业课程班级应试数
2试题质量分析
(1)题型题量
(2)试题量章节分布情况
(3)试题反映纲求情况：纲求掌握熟悉解容占超纲试题
(4)答率>90试题例答错率>30试题例
3学生成绩分析
(1)成绩分布直方图
(2)高分低分均分优秀数(>85分)格数(≥60分)格数(<60分)
4教学中存问题改进措施
(1)试卷质量评价
(2)学生成绩分布评价
(3)教改意见

教学档案理制度
进步规范教学档案理工作充分发挥教学档案教学理教学改革建设中作特制订床学院教学档案理制度
教学理教学实践活动中直接形成具保存价值文件图表声载体等材料反映教学运行教学理教学建设重标志性材料均属教学档案
二教学理办公室教研室教学档案理工作列入年度日常工作计划
三教学档案实行集中统理确保完整准确系统安全便开发利床学院教学档案教学理办公室负责理保存教研室科室教学档案集中保存教研室科室办公室中
四教学档案理工作教学理重组成部分应实行教学工作教学档案建档工作步理布置检查总结评估教学工作时做教学档案布置检查总结评估工作
五关教学部门建立严格教学档案理制度专负责教学档案理工作统理部门教学文件材料
六学年结束时需年档案材料整理装订做新年材料档工作准备工作
七学期初准备学年教学中需材料表格做文字材料相统教学档案电子版整理存档工作
八教研室科室发收集文件材料时做登记签收工作
九定期检查研究解决教学档案建设理工作中存实际问题切实做教学档案理全面纳入教学理中

新课教师试讲流程
位试讲教师讲课时间般1课时（40分钟准备）
二位教师试讲结束关专家予点评指导（3—5分钟）
三试讲安排表序进行变动行调整
四听课专家时完整填写评议表交教学办组织员
五位教师试讲结束听课专家须评议表注明该教师否通试讲
六教学办员负责提前通知预讲员时收集评议表留取关资料摄影
七教学办员负责准备种表格相关资料

床医学专业课间见规定
床医学专业四年级学生学关床课程中加深巩固学理知识贯彻理联系实际原床实良基础特制定课间见规定：
教学理办公室根床理课进度床见计划求时关科室布置落实见容求常督促检查见带教落实情况列入教学检查容
二科室接见计划必须认真安排带教员指定1～2名治医师员具体负责进行见带教（条件者教师学生应1：10）床见带教容应讲授理紧密结合
三课间见般周安排2次次2～3学时学期见16周
四见带教老师高度事业心责心具良职业形象师表热心教学关心学生带教老师应全面解讲课容专业收住病情况量位见医生见典型病典型体征常规诊疗方法带教程中带教老师应根床教学容教学纲见学生提问做必解答指导
五科室做见带教记录容应包括见带教时间带教员见病种床位见学生年级带教结束见带教记录交教学理办公室
六见医生进入床必须带教老师指导进行学服带教老师指导遵守医院项规章制度床科室规定保持病区等医疗场工作秩序严禁闹准迟早退意离开特殊情况须事先带教老师报告批准方离
七见医生进入病房衣帽整洁许坐床许病房聊天关书籍爱护公物注意节约物品放回原处
八树立高度爱伤观关心体贴病见增加病痛苦

床见带教求
带教准备
1根教学计划纲求教研室（科室）学期开始前组织集体备课确定学期见课容时间专职带教老师填入教学日历旦确定轻易更改确需改动应教研室（科室）提出报级教学理部门批准
2见课带教老师应具较丰富教学验般具第三年住院医师资历教师担
3床见教学床边教学保证质量见组学生超1015教师应相固定负责组带教便教书育材施教
4见带教老师必须参加相关理课听课填写听课记录保证见教学理课讲授容致性互补性
5带教老师应事先根教学容确定见病种床位病做支持培养未医学思想工作病区教学干事床医生应予配合必时请病区协调保证见利完成
6见带教老师应事先填写见教案明确次见病例见目教学容步骤时间分配需强调重点预先准备熟悉病例（含典型病例非典型病例鉴诊断病例）准备X光片心电图等关辅助检查资料
7次见具体时间点应事先明确通知学生
二带教程
1带教老师检查记录学生出勤情况带教开始时简短说明次见目容时间安排
2见教学容应包括床病史询问检体示范相关医学资料展示病史综合分析讨教师组织病例讨时应作简全面分析基础结合理课容分析该病种床特点诊断鉴点特重体征意义检查方法
3见结束前应复核考勤注明迟缺课学生告知次见容布置预
4教师带教操作严谨规范身作注重培养学生三严（严密方法严肃态度严格求）科学精神良医德医风
5教师注重培养学生三基（基础理基知识基技）培养学生提出问题分析问题解决问题床思维力实际操作力
6见教学程中应组织阶段理实践考核作见考核
7见课师生均遵守教学纪律迟早退旷课中途离开提前结束见病礼貌遵守见医院规章制度带教老师学生进行考勤学生见缺课超三分者见课考核合格
8见课师生均穿白衣戴工作帽留长指甲胡须女生长发者必须工作帽盖住发辫携带听诊器等教学见品
9学生应做课前预遵守纪律尊重教师认真见（包括听记做问）勤思考回答提问
三见结
1见结束教师根实际带教情况填写见目标完成情况存问题改进建议等见结包括需课堂教学中加注意问题便改进课堂教学效果
2承担课间见带教教师配合教研室完成课程期末考试试题成绩分析

见教学质量监控制度
床见教学医学教育程中重环节理联系实际巩固理知识重手段医学生课堂教学渡床实重适应程切实提高床教师医学生见教学重视程度促进见教学改革提高见教学效果特制定实施监控制度
床见教学实行双监控学生教师带教质量进行评价时带教教师学生学情况进行评价
二学生带教教师教学态度带教准备操作技知识结构双语教学解答问题教书育等方面进行客观评分认真填写见教学效果评价表
三带教教师学生学风气爱伤观念组织纪律学方法创造思维基础知识基理基技等方面进行客观评分认真填写教师见学生评价表
四学期教研室教研组见教学进行监控12次见学生带教教师均须填写表格
五教研室根监控表进行整理统计分析找出见教学中存问题拟定整改方案见课结束1周提交教学理办公室
六教学理办公室根教师学生反馈意见定期见教学进行质量监控见科室请见学生带教教师填写监控表采集信息
七教研室教学理办公室收集见质量监控信息见教学改革重教学理办公室时请关专家进行研究制定见教学改革方案
八教学理办公室组织教研室教研组实施见教学改革方案见教学改革效果进行监控评价撰写发表教学改革文

床见课教学规范
见教学床课程教学程中达理实践相结合增加学生感性认识目床观察初步操作实践常见课间见集中见等教学形式见教学床教学重环节课堂理教学床实践相结合桥梁见教学医学生加深巩固理知识理解掌握具代作床教师教学力培养重途径应该认真组织实施
课间见
1见准备
(1)根教学计划纲求教研室学期开始前组织集体备课确定学期见课容时间专职带教老师填报教学日历教学务安排旦确定轻易更改确需改动应调课老师提出申请教研室签字床学院意报医学院教务处批准
(2)见课带教老师应具较丰富床教学验般具三年住院医师资历教师担保证见效果名教师次见带教学生般超25名
(3)见带教老师应该参加相关理课听课填写听课记录保证见教学理课讲授容致性互补性
(4)带教老师应事先根教学容确定见病种病病做协助教学思想工作病区负责床位医生应予帮助配合保证见利完成
(5）见带教老师应事先填写见教案明确次见病种（事先亲采集病史全面体检)明确次见目教学容方式方法步骤时间分配需强调重点
(6)次见具体时间点应事先明确提前通知关班级学生
2程求
(1)见课开始时带教老师检查记录学生课情况简短说明次见目容时间安排
(2)见带教容应包括床病史询问检体示范相关医学资料展示病例综合分析讨教师组织病例讨时教师先作简全面介绍结合理课容分析该病种床特点诊断鉴诊断点学生讨学生代表作中心发言老师总结采师生互动式教学形式特强调典型重体征检查方法床意义解掌握
(3)见结束前应留置复思考题病例分析学生课作业预次见授课容复核考勤
(4)见教学中教师应身作体现病关爱然结合医德医风开展教书育工作
(5)见教学程中应承担学生答疑工作组织阶段性理实践考核成绩占该门课程考试成绩30
3课结
(1)见结束教师根实际带教情况填写次见课记录总结见目标完成情况存问题提出改进建议等包括需课堂教学中加注意问题便提高教学效果
(2)见带教教师协助完成课程考试考务工作
二集中见
1学生进入毕业实前安排病房门诊定时间现场集中见实践（准实)学生正式进入毕业轮回实前熟悉病房门诊工作环境解医院服务流程
2集中见科外科妇科科基床教学负责安排落实入科教育指定负责实带教老师
3学生带教老师参日常诊疗工作熟悉基工作程序外完成规定求规范住院病历门诊病历缮写
4结束时床教学负责根学生集中见表现病史缮写质量予鉴定评分集中摸底考查包括病例分析全面体格检查考核
实理规定
第章总
第条进步加强院床教学工作完善实理断提高床教学水关文件制定规定
第二章实理
第二条教学办床教学部门负责受理医学院校床带教事宜申请协商签订关协议
未分教学院长教学办审核批准部门科室私接收实生
第三条教学办负责审核院校实生质量合理控制实生数量协调实生进院时间
第四条实生入院时应持教学办统出具交款通知单医院财务科交纳实费医院负责安排食宿
第五条实费收费标准
1计划实生（院签订实协议院校实生）：科生专科生5O元／·月中专生30元／·月
2计划外实生（计划实生外院校实生）：科生200元／·月专科生中专生300元／·月
第六条教学办完成实生入院教育出具实通知单实生须持实通知单应科室报关科室须实通知单方接收实生根实纲求做入科教育实生带教工作
第七条教学办负责实生教学理负责实纲规定教学容教学计划组织实施实教学考试考核等负责相关教学科室带教工作进行考核评估
第八条护理专业实生日常理护理带教工作考核评估护理部具体负责
第三章床教师职责
第九条树立教书育思想教学规律办事认真学掌握理教学方法寓思想教育力培养实践教学活动中动行实生讨教学方法现代教育思想指导实践教学
第十条实纲求做床理教学实带教工作
第十条床教师具备良医德医风教学程中做仪表端庄举止文雅吸烟开手机语言文明规范
第十二条教师时掌握国外学科相关学科新进展新理实带教时求普通话讲解清楚声音宏亮适时实生提问激发实生学积极性培养科学床思维力创新意识
第＋三条床教师实带教质量教研室教学办评估职称晋升年终考核选优评先硕士研究生导师遴选等挂钩
第四章实医生守
第十四条注重医德医风建设
1学生达实岗位称实医生实护生实期间应严格遵守学校医院关规章制度政治思想业务学生活理等方面服医院安排
2端正学态度立志献身祖国医药卫生事业救死扶伤实行革命道义培养高尚职业道德
3勤学问刻苦钻研业务掌握医学基理技养成理联系实践良学风
4体恤病应单纯学技术增加病痛苦男实医生检查女病时应女护士带教老师场
5爱护医院医疗器械未级医师意擅毁损章赔偿
6注意仪表整洁言行体
第十五条实医生具体工作职责
1组实医生应转科前组交班明确分病床（58张）排值班表送交带教老师
2实医生入门诊病房级医师指导接诊分病
(1)新病入院24时完成住院病历动请级医师检查修改
(2）密切注意病病情变化时级医师汇报做病程记录求危急病时记录天少记录1次重病手术前3天病少天1次病情稳者少3天1次
(3）病家属解释病情前需征求级医师意见
(4）陪病做特殊检查
(5）保持病史资料完整时求贴检查报告
3实医生病房实时应提前半时入病房巡视负责病时参加医护交班查房
(1)实医生汇报病历病病情关检查报告
(2）积极正确回答级医师提问
(3）级医师指导书写规范医嘱处方种辅助检查申请单级医师签字方效
(4）时记录级医师查房意见
(5）陪会诊医师检查分病
4实医生应积极参加全院性实科室组织病历讨讲座学术活动实医院科研成果医疗统计数字病医疗情况等属保密范围外泄露
5实医生出科前实组组长床实记录填写完整交实科室教学秘书干扰级医师实填写鉴定
6实医师出科前须参加出科考试包括理考试实践操作考试考试期间违反考场纪律补考格者均需补修该科实
第＋六条实医生作息制度
1实医生实行24时负责制病房工作时间午7：30晚9：30轮流参加夜间值班门诊急诊麻醉放射科科室规定执行法定假期必须遵守医院规定
2实医生请假应遵学校医院关制度般准请事假请假3天实科室批准37天教学办审批7天报实践教学部审批备案毕业补修缺实容
第十七条实医生奖惩
实期间表现突出实医生教学办予表扬奖励实医生严重医疗差错事违法乱纪者关规章制度予处理

接受计划外实生理办法
**未计划实员均属计划外实员院年根**教学计划安排计划外学生实加强实员理保证正常实工作秩序特制定暂行理办法
计划外实员特殊情况院实须提前持学院（校）介绍信院教学理办公室联系登记教学理办公室统备案分院长审查批准
二根级关规定院实际情况院实计划外实员须规定交实培养费实理押金院报时次性交齐交齐述费教学理办公室安排实
三实员开始实种原停止实实培养费予退实理押金视实员表现进行扣罚认真执行院规章制度学努力认真者实结束时数退押金
四院教学设施承受实力限保证**实计划贯彻执行计划外实生须进行限额限制具体专业数教学理办公室关科室提出计划报分院长核批

床实教学目求
高等医学院校床医师摇篮高等医学教育务培养合格床医师科医学教学年床实阶段培养合格床医师奠基性塑形期跨入崭新21世纪着现代医学科学迅猛发展代床医师提出更高求高等学校科教学工作务求培养未社会需德兼备全面发展高等医学院校务便培养适应医学科学发展需新型医学新型医学三方面求：①崇高理想坚定正确政治方富文精神哲学理念医病医②求真务实诚实守信精勤倦刻苦实践③治病诊疾勇创新培养样初具雏形准医师便床实教学培养目标床实教学带教老师身体力行率先垂范标准求

实教学理制度
接受实教学床科室应努力科室形成具床实教学力教学验梯队满足实教学需医疗设备良医德医风较学环境浓厚学术氛围
二实工作专业科室负责落实保证实质量完成教学纲规定实容科安排教学教学秘书具体组织实施包括接纳分配实医师组织安排教学专题讲座检查实质量等级医师必须熟悉实纲实计划科室定期检查实计划落实情况
三负责实教学高年住院医师治医师科领导实计划结合科室床位患者情况分配实岗位组织轮转量实医师提供诊疗手术机会级医师定期检查住院医师带教情况实医师实情况时科汇报采取相应措施落实实计划
四科室级医师应实医师严格求培养优良医德医风言传身教身作
五级医师实医师应严格求时完成实计划重视病历书写床基技操作训练培养独立处理问题力认真审查修改实医师书写病历医疗文书时签字实医师书写医疗文件处方须级医师签字方生效项诊疗技术操作应级医师指导进行级医师允许时进行独立操作学生参加手术前应严格考核级医师认参加手术
六级带教医师根实医师实情况时采取必措施保证实计划完成定期记录考核成绩
七实医师床实时应遵守医院种规章制度服实科室分配发扬道义精神热情患者服务发挥观动性努力学学中注意理联系实际掌握专业基础知识床诊疗技提高分析问题解决问题力积极参加医院安排学术活动科讲座种病例讨院学术活动等培养优良学风通床实圆满完成实纲规定容
八科室实结束时应认真进行实医师出科理技考核组织实医师出科鉴定工作
九级带教医师求认真完成带教务务求备课写讲稿学年带教教师教学质量带教水完成教学务等情况进行年度考核考核结果作科室评选先进条件

实医师理制度
实医师实期间应遵守医院项规章制度诊疗操作规程实医师必须根实轮转表规定科室规定时间实实期满时科室进行考核鉴定实医师私缩短延长实时间
二实医师应树立民服务思想政治思想业务学等方面应服医院领导安排时完成级医师交医疗务
三实医师门诊病房实时求着装整洁佩带胸卡保持工作环境安静
四实医师病房实时应班前半时进入病房分病床进行巡视检查时级医师参加病房医护交班早查房扼汇报患者病情检查结果提出诊断处理意见
五新患者住院实医师应立级医师病房检查患者病情时完成住院病历书写
六实医师处方权写项记录医嘱检查单交费单等级医师审查签字方生效
七实医师积极参加科室业务活动病例分析典型病例讨学术报告科室讲座死亡病例讨等
八实医师应遵守医院劳动纪律考勤制度实医师事病假耽误实时间原延长实时间实期满时办理离院手续
九实医师爱护医院种仪器设备财产损坏应医院工作员损坏赔偿办法处理重仪器诊疗具未级医师意擅动
十严格执行保护性医疗制度患者医疗情况属保密范围患者家属泄露患者家属解释病情时需事先征级医师意单独患者做处理谈话
实医师科室实期间实组长必须认真求填写实医师记录时请带教老师检查修正出科时交科室教学秘书

实医师入院教育基求
入院教育指实医生进入实医院医院（教学办）统组织进行定时间岗前教育基技培训目帮助实医生短时间解熟悉医院基特点基制度基求掌握实医生必备实技正式实莫定基础
入院教育形式种样般包括举办专题讲座座谈会组织实医生参观学观教学录VCD等视听材料开展床基技训练等医院根具体情况灵活选择
入院教育基容求包括：
医院院史教育：包括医院发展史特色项目重点专科教师队伍职称学历结构科研成果型仪器设备等实医生解医院基概况熟悉实环境树立实信心做实工作基础
二医院规章制度教育：介绍医疗工作关医院制度病房工作制度门诊工作制度医疗三级查房制度医疗操作规范病历书写制度病例讨制度护理工作制度消毒隔离制度传染病报告制度医务员行规范文明礼貌语等介绍医院规章制度时注意结合现实事例验教训加深实医生医院规章制度理解触动实医生明白制度建立前教训积累病痛苦生命换生命次作医生进行医疗护理时时时刻刻履薄冰深渊态度严肃认真细致谨慎病生命放第位
三医疗安全教育：医疗安全目前医院理中十分敏感重问题实医生讲强调医疗安全特殊意义利入院教育实医生进行关法律知识教育解中华民国宪法
中华民国民法通中华民国执业医师法等法律中规定等病权利病生命权身体权健康权姓名权肖权隐私权侵犯病知情意权侵犯病权选择医生选择检查方法选择治疗方法等通解法律法规实医生觉提高法律意识增强保护意识严格遵守医疗操作规程医德规范避免必医疗纠纷保证实工作利进行
四医德医风教育：通老专家优秀医务工作者报告会医德医风专题讲座等形式实医生进行医德医风教育通先进物感召作教育实医生进步树立正确生观价值观道德观明确救死扶伤名医生天职保障民健康义容辞责
五实纪律教育：包括劳动纪律岗位纪律卫生纪律等实医生觉做时班作医生严律医谋私树立节约意识觉节约医院度电滴水张纸严格遵守医院清洁卫生理制度仪表端庄衣帽整齐穿奇装异服吐痰乱扔杂物觉树立医院形象
六床基技培训：然实医生学校已进行床基技学训练床工作中床技水较低医院建立少特色诊疗常规进行实医生岗前床基技培训十分必岗前培训时间般12周培训重点应放方面：
1科基技：包括正确采集病史系统查体常诊疗技术心肺脑复苏术等
2外科基技：包括菌术外科基功（结刷手穿脱菌手术衣手套等）换药术拆线术清创缝合术导尿术静脉切开术等
岗前培训形式理讲座操作示范教学录VCD学生练考核评估等

实医师入科教育基求
入科教育实医生进入实科室实科室（2级科室）组织进行介绍科室特点实目标重点岗位教育般负责教学科室总住院医师指定带教教师担时间般安排实医生入科12天进行入科教育宜晚免影响科室实进程
入科教育形式组会形式宜时间1时左右带教教师讲实医生提问讨
入科教育基容求包括：
介绍科室概况：
包括科室学科优势教师职称学历结构护理员结构科研成果科室应注意事项等
二医疗工作：
重点介绍实医生关医疗工作制度譬：
1三级医师查房制度：住院医师治医师副医师医师查房实医生均应汇报病历
2病历书写制度：实医生负责分病床病历书写迟病入院24时前完成病历级医师应3天予修改
3实医生值班制度：实医生参加值班值班排班总住院医师教学秘书负责
4专业诊疗常规操作常规
三护理工作：实医生实中认真学护理基技肌肉注射静脉注射静脉取血导尿灌肠吸氧等切忌忽视护理工作
四实医生病床分配理：实医生进入病房必须分配定（少68张床位宜）病床床位分配教学秘书负责指定具体带教教师
五实讲座教学查房病例讨：包括实讲座计划时间安排查房病例讨时间员安排等容
六作息制度：入科教育时定强调作息时间实医生提前30分钟班班时先老师周末休息日午实医生必须参加查房午休息
七卫生制度：实医生积极参加科室卫生扫日室清洁劳动时定注意保持实医生办公室清洁卫生实医生宿舍务卫生
八请销假制度：实期间1般准请假特殊情况必须请假时必须提出请假申请实科室科意请假13天超3天必须医院教学办审批超7天必须学校实践教学部审批
九出科考试：实医生科室实结束时必须通出科考试出科考试科副带教教师总住院医师教学秘书负责分理考试技考核两部分成绩记入实医生毕业实鉴定薄
十毕业实鉴定：毕业实鉴定科室科副带教教师总住院医师教学秘书负责填写负责鉴定教师着实事求学生负责学校负责态度实填写
实医师素质教育
实现实医生培养目标必须全面推进实医师职业道德实践力思维力科研力综合素质教育实医师年实中进步树立正确世界观生观价值观成成
职业道德教育职业道德教育应贯穿床实始终着力带教老师时时处处言传身教潜移默化榜样作带教老师救死扶伤刻苦敬业诚信遵纪守法高尚师德育形间重视提高学生文素质学生知道医学文品格灵魂便敬畏生命关爱病医生命生命黎明气蓬勃生命正午光辉灿烂生命夕阳限美生命终结庄重安详
二实践力培训
医学门建立坚实理基础实践性科学医生力实践中提高素质更需实践中养成考高分定医生会病真事带教老师应督促学生参加床实践重视轮转科室操作示范教学床学院床实践技培训中心发挥虚拟化模拟化实践技培训作
三思维力培训
医生诊断治疗水高低程度取决床思维力高低提高床实教学质量关键提升学生床思维力带教老师应学会逻辑思维高度发现学生诊疗实践中思维意识足思维方法缺陷帮助学生掌握收集床思维领分析床资料思维程序加强学生床思维觉性提高学生床思维素质驶入成快捷通道
四科研力培训
高等教育仅培养出高素质专门培养出创新力拔尖床实教学应该提高学生床科研力方面兼顾床学院实期间计划安排床医学科研方法系列讲座积极推行科研力培训导师制学生导师口指导撰写床科研文实期间应学生提供更学时间空间学生提供性化服务提高学生科研创新力
实医师考勤请假制度
加强实医师理实医师请假应规定进行办理
实医师医院实期间原准请假特殊情况需先教学办领取请假条填写完毕先教学秘书科室签字批准教学办签章方生效请假条教学办科室留存1份
二实医师需病休必须医院相关医师出具疾病诊断证明否病休般情况病休期间准回家
三实医师医院实期间应严格遵守考勤制度劳动纪律实医师享受寒暑假节假日级医师时查房值班天应提前30分钟进病房迟早退出勤迟1次者予批评教育迟累计3次者进行书面检查通报批评迟3次者停止该科实缺实专业毕业实结束补否准毕业
四实医师未批准擅离院者旷课处理（工作日8学时计算）根学生守关规定进行处理
五实医师请假期满应时教学办科室教学秘书处销假否旷课处理需续假须提前通知教学办批准回补假
六请假3天科室教学秘书意科室批准请假37天教学办批准请假7天学校实践教学部批准
七违反实纪律教育思悔改者取消实资格

实医师导师制理办法
床毕业实医学教育重阶段培养提高医学生床实践力关键环节床毕业实质量受医院教学条件教学理教师教学态度教学水实医师身等诸素影响提高床毕业实质量培养实医师动手力床思维力严谨学风良职业道德激发教师教学积极性责心断改进带教方法提高教学效果毕业实质量推行实医师导师制特制定实施理办法
组织理
1实医师导师制培养模式理分教学副院长教学办医务科教研室床科室等组成设科外科妇产科科实医师导师
2床实医师导师专业导师负责具体实医师基理基技训练
3教研室科应督促科室实医师导师实医师指导工作教学办定期做检查工作
4年5月份实医师导师确认时间教学办组织完成导师遴选6月份实医师进入医院实前完成
5实医师导师制负责培养象床医学专业科生实医师
二实医师导师应具备基条件
1师表医风端正医德高尚勤恳敬业具严谨科学态度高度责心
2应具备科学历高年住院医师治医师专业技术职称资格
3应具备较高理水丰富床教学验
三实医师导师工作职责
1名实医师均科外科妇产科科四名导师具体负责指导相应专业基理知识基技培训
2导师实医师保持密切联系导师帮助实医师解决实程中种疑难问题实医师应定期导师汇报专业科室实情况积极参导师事医疗科研工作
3导师带教重点指导实医师床技操作加强床思维力培养力求实医师做操作规范熟练思路清晰
4导师实医师指导原周少1次指导容记录实医师导师工作记录薄教学办负责季度记录进行检查
5导师应指导程中发现问题时教学办汇报便时解决
四实施办法
1年7月实医师导师指导情况考核结果发放补助费
23月实医师导师考评次实医师表现出科考试床技考核成绩确定导师业绩
3实医师导师工作量纳入业务工作量工作情况作评优评先职称晋升重参考
4实医师导师严格履行职责敷衍推诱失职导致违纪违规教学质量问题者扣补助费外酌情扣发36月业绩津贴情节严重者医院关奖惩条例处理

实医师病历书写制度
级医师指导实医师必须规定时间完成类医疗文书书写指导实医师书写医疗文书位带教老师项重工作
二实医师书写病历求蓝黑色墨水钢笔书写容完整字迹工整涂改剪贴
三实医师需病入院24时完成住院病历时提交带教老师修改签字单页修改3处整份修改5处病历必须重新书写病历中允许出现涂改
四实医师书写病历作教学资料存入病历档案承担法律责实医师周少书写2份住院病历
五实医师处方权写项记录医嘱检查单等必须级医师审查签字方生效签字医师必须签字行负责
六实医师级医师指导书写病程记录般普通病3天记录1次病重病两天记录1次危重病根病情时记录天少记录1次诊断治疗方案病情出现变化时应时记录种床操作结束立记录级医师应时进行检查修改提出意见签字
七轮转科室专业时移交病需书写交接班记录
八入院记录首次病程记录级医师书写未级医师特授权实医师权特殊处理手术抢救危重病救治等重医疗程进行记录

床操作示范指导教学求
操作示范指导床教学程中教师根纲规定求学生进行基诊疗技术辅导种教学形式学生通床观察实践获操作验原直接途径目学生够基掌握该项诊疗技术应指征操作领引导学生实践中进步熟练提高
准备工作
1科室应根教学纲实纲求实期间必须掌握诊疗操作列入实教学计划指定教师负责实施容时间应事先公布便学生预
2教师做操作指导前应结合床验参教材关资料写带教方案准备需器材
3操作示范指导应结合床工作病做诊疗时进行应事先病员解释清楚免引起误会床许情况模拟方式进行
二教学程
1开始时教师应首先阐明教学目方式然简说明该项操作指征反指征基步骤出示需器材介绍性方法
2演示操作中结合步骤辅适讲解提出项操作注意事项发症处理原条件时结合录等形式教学
3根操作特点学生互相练熟悉器材练手法鼓励学生动手教师进行纠正
4教学中教师应身作身医德医风影响学生量减少病员痛苦体现爱伤观念
5结束时教师应填写操作示范指导教学记录
教学查房制度
教学查房目
床教学查房实践教学重环节培养实医师床思维力床实践力效途径通教师典型病例系统讲解示范操作讨分析纳总结仅促进实医师掌握病史采集体格检查病情演变实验结果分析医嘱病程记录患者沟通技巧等床工作基规范程序利提高床医师教学水床工作力达教学相长目
二教学查房基求
1教学查房项实践教学务床科室应制定学期教学查房计划安排表报教学办计划认真执行
2教学查房治医师（讲师）职称教师持根病区情况教学验丰富高年住院医师具高级职称教师持级医师实医师全部参加指定专认真做教学查房记录
3病区教学查房般周少1次落实具体时间容保持相固定
4教学查房前教师应选择典型病例利某症候群进行鉴分析病例
5教学查房前教师应事先告知实医师查病例实医师应熟悉病病情复关理知识做相关准备工作检查病历项检查报告需器材等教学查房取佳效果
6持教学查房教师应根科室安排事先作准备制定教学查房方案写出教学查房教案教学应事先听取持教师准备情况简短汇报予指导认新担项工作年青教师科室组织集体备课听取汇报予指导
7教学查房时间应医疗查房时间错开量减少日常医疗工作影响病区工作安排中应保证学生持教师时实施项工作避免意更换时间容
8注意保护性医疗制度病交流讲究谈话艺术病保守医密爱伤观念查体部位应暴露太时间宜太长
9教学查房应实医师授课象教材规范进行授课查房时均求适应英语关键词话
三教学查房医师求
1高级职称教师教学查房
科高级职称教学查房实行技术领导重方式教学查房应重点解决查患者诊疗问题通查房解决床问题检查级医师医疗教学工作达预期教学目
提高床教学查房质量查房者应做：
(1)常深入病房解重点病病情
(2）检查重点病病历记录质量
(3）审查重点病诊疗计划
(4）检查护理工作质量
(5）教学查房前根查房象解进行查房准备查阅必文件制定必图表作讨提纲
(6）查房时采讲解集体分析讨相结合启发级医师踊跃讨
(7）指定住院医师治医师查房前准备发言讨担重点发言（指定参考文献）提高级医师床教学力
(8）查房中注意培养级医生医德医风学者风度钻研精神床研究兴趣做言传身教
(9）教学查房病例选择达解决床实际问题达床教学目
（10）床教学查房结束时应查房做出结容包括诊断治疗方案查房诊疗计划关诊疗技术床工作评价指导性意见等
2讲师（治医师）教学查房
教学查房中讲师（治医师）应做：
（1)教学查房前应认真准备明确查房务达查房预期目
（2）查房中认真听取实医师住院医师作病历报告
（3）认真检查级医师病历记录关检诊报告
（4）检查级医师工作质量包括诊断诊断措施治疗措施治疗效果等时做出评价修正
（5）治医师应积极组织教学查房指导级医师进行床教学系统分析病情检诊治疗
（6）结合床实际介绍医学新进展
（7）注意培养级医师医德医风业务素质床教学意识

教学查房规范基程序
进出病房序：持查房医师分床位医师（医师副医师治医师住院医师实医师）医师（职称高低）实医师序进出病房
二站位：持查房医师般站立病右侧实医师查医师相立（站病左侧）分床位医师（副医师治医师住院医师）站立病床尾（数较时住院医师站立实医师1侧）医师机站位
三查房求：保证床教学查房质量次教学查房病例宜超2
1汇报病历：分床位实医师病历交持查房医师持查房医师汇报病例情况求脱离病历汇报病史查体诊断治疗等容（时间1520分钟）教师应引导实医师掌握正确汇报病史领汇报完毕病床级医师作必补充说明程1般应床边进行果病良影响示教室办公室进行
2检查病：持查房医师应先病员解释清楚免引起误会根汇报情况病情询问病史作必查体纠正实医师问诊查体中存问题做必示范示教床许情况模拟方式进行
3提问讨：教学查房程中查医师善提问基理知识基操作问题提问穿插病历汇报示教性查体讨分析等查房整程中
查体结束般应回示教室进行讨分析果病影响讨时间长床边进行讨分析
4病情分析：查医师提问讨基础应病病情进行较系统分析分析重点容放结合病特点运国外新进展新观点分析病发病原发病机理诊断鉴诊断制定具体治疗措施等特解释该病出现异常症状体征分析时围绕问题进行提问实医师分医师次回答活跃查房气氛
5纳总结：教师应总结纳该病例中应掌握容学生查体讨中出现问题进行评讲教学查房中持教师应言传身教体恤病培养学生树立良医德医风
6记录：教学查房时实医师分床位医师应作查房记录尤病情分析情况诊断鉴诊断治疗措施步诊疗方案等详细记录查房结束时书写教学查房记录

护理教学查房规范
组织形式：
护士长护师职称员持科室护士实学生参加
二方法步骤：
1持护理教学查房教师首先选择典型病查房前求护士实学生熟悉病史治疗护理程阅读关书籍特殊病例疑难病历应询问医生解病处理措施危重病应亲进行仔细全面护理体检亲询问病情况
2护理查房时持站病床右侧实护士次站病床左侧
3首先实学生汇报病历然针病存问题提出相应护理诊断护理措施病进行健康教育
4护士长带教老师讲解评价中足讲解中穿插提问讨
5关问题展开讨：①病目前药目注意事项需观察药物反应等关问题②病出现症状体征原床表现治疗护理时应注意事项
6护士长查房情况进行总结提出意见建议
三时间安排
护理教学查房分定期查房定期查房相结合定期查房求科室组织两周次科室观科患者情况特殊病危抢救患者少见特殊病历时马组织定期查房种定期查房增加实学生应急力开阔视野学书外知识科室月安排2次护理查房
四带教老师求
求带教老师常深入病房解病病情查房前做准备工作包括重点病例选择确定查房象时间点等查阅必文件作讨提纲查房时采取讲解集体分析讨相结合通提问启发学生踊跃讨注意查房中学生医德医风钻研精神兴趣培养做言传身教病例选择特殊疑难典型病例作查房象

教学病例讨制度
教学病例讨实阶段培养学生床诊断治疗预估计等决策思维重教学活动目培养学生通学理解医学前辈级医师学间知识验构建分析解决床问题力特培养学口头表达力
病区教学病例讨般两周举行1次
二持医师般应治医师职称较丰富教学验床验
三教学病例讨应学生体选择典型典型助掌握基础理基知识病例持医师安排学生事先分工准备查阅教材参考书讨中积极动发表意见
四实医师汇报病历
五持医师应事先作备课讨中教学意图引导组织学生病史完整性必辅助检查诊断鉴诊断治疗方案选择等展开充分讨
六讨结束时持做纳总结讨会应书面记录讨容全部摘入病历中
七科室应教学病例讨时间容列入实教学计划记录实施情况新担项工作医师科室应予指导安排医师进行示范性观摩教学

手术参观许证制度
加强手术室理减少手术感染环节保证教学需研究决定实行手术参观许制度现关求规定：
手术科室应严格科学安排台手术员重手术特殊手术外台手术均应安排名实医生台
二台手术台参观员般超三手术室负责保证实学生衣参观衣
三参观手术员必须手术参观许证进入手术间参观手术服手术室理员理
四手术参观许证仅参观台手术手术结束请手术参观许证时交回

示教手术求
手术科室规范教学查房外根实纲求2周安排1次示教手术示教手术必须高年资治医师职称员完成科室示教手术记录
二示教手术容包括洗手消毒铺菌单穿手术衣戴手套皮肤刀口切开组织分离止血皮肤缝合实纲中求实医生应掌握手术操作步骤方法（次容侧重）
三科室教学查房（）示教手术落实情况作科室教学工作质量考核项目

床科室实讲座制度
实讲座结合床特学科专业实际开展理教学项重教学活动理课重复应着重指导医学生运理知识解决床实际问题培养年轻医师授课教学力效方法
实讲座实病区专业单位组织周1次次1时左右
二讲课教师高年住院医师职称者担宜备课应教案较详细书面提纲新担项工作医师科室应集体备课形式予指导安排关医师听课课讲课情况作出评价需改进处应时讲课教师反馈
三科室应根教学纲实手册求确定讲课容列入实教学计划学年应修订次详细讲课计划容记录实施情况保证基容基础安排部分拓展性容
四实讲座应简单重复理课容应床实际工作角度理知识进行综合纳求融会贯通特突出知识横联系症状症候群题目相关疾病知识串连起开阔学生思维利培养学生床分析力病区特业务容作讲座题目补充教材理课足
五讲座中讲课医师应启发学生积极思考鼓励提问培养动探索精神改善教学效果
六讲座应作详细记录容包括时间点讲医师情况参加学生数讲课容提等

实周报制度
搞床教学提高实质量位实医师科室实期间定期交实报告实两周两周科室两周书写份实报告实周科室周书写份实报告实报告容包括：
份完整病历（病历收入病案）
二完整医嘱
三病例分析(包括诊断鉴诊断治疗方案较完整诊疗程预判断)
四实结
五带教老师评语
病房实科室实需书写实结带教老师评语心电图室放射科仅门诊实容科室
定期组织关专家实报告进行审阅评分定期公布评结果讲评
具体求：实医师认真时完成实报告交床学院

实医师考试制度
出科考试制度
1实学生床科室实结束必须参加出科考试
2参加出科考试者出科考试格者毕业时发毕业证书继续留科室实参加出科考试成绩格方补发毕业证书
3科实周周五前实组长组成员填实鉴定交科室教学秘书教学秘书审核签字
4轮实周周四午科室安排出科理考试周五午技操作考试技考试求23名医师参加集体考评
5学生出科考试周科室签字实鉴定表出科考试成绩交教学办存档
6出科考试试卷存入科室教学档案中备查
二实医师考核鉴定
实医师科室轮转实结束带教老师分写评语科审核签字报床学院实结束床学院根科室成绩评语鉴定写出总鉴定

实教学检查质量监控制度
规范教学程细化教学理监督检查体系切实抓实教学环节中评教评学工作提高院教学质量制定制度
教学检查
1教学检查组织：分教学检查领导督导组教学检查组
2检查组织员组成：分医院分领导教学办负责相关科室教学教学秘书组成
3教学检查方式分定期定期检查两种
4教学检查计划
（1）季度末1星期进行全院期中期末实教学检查领导督导组检查组成员具体实施
（2）配合医学院进行相关教学检查工作
（3）定期检查教学办组织关员进行
5教学检查容
（1）期中期末教学检查针全院实教学计划程效果全方位进行检查
（2）医院教学检查涉实教学部分根医学院具体安排容执行
（3）定期教学检查容根具体情况进行单项检查
6教学质量监控形式容：
（1）实组轮次质量监控轮次资料包括实医师记录出科考试试卷技考核记录等
（2）年度实教学质量评议分析包括教师医院学生互评
二教学检查执行标准床学院实教学质量标准执行
三结果处理奖惩
1教学检查教学质量监控结果床学院工作简报全院通报
2科室针科室教学存问题提出具体整改措施次检查时检查整改效果
3激励优秀教学科室警示教学缺陷科室根检查监控结果评分情况进行奖励处罚
制度执行求
四保证项制度效执行医院教学办教学检查组年教学工作总结中教学检查教学质量监控制度执行情况科室负责年度述职报告中体现该容
实教学档案理制度
教学档案工作院档案工作中处极重位置加强教学档案工作充分发挥医院教育理教学活动教学研究等项工作中作提高教学档案质量科学理水逐步实现教学档案工作标准化规范化现代化更医院发展服务制定理细
教学档案工作基原
1教学理教学实践活动中直接形成具保存价值文字图表声载体材料均属教学档案
2教学档案实行集中统理确保完整准确系统安全便开发利
3教学档案衡量医院教学理水教育质量重标志反映院教育发展教育改革重医院档案重组成部分
4教学档案教学理重组成部分应实行三纳入四步纳入教学计划规划纳入教学理制度纳入级理员岗位责作考核教学质量理水标准达教学务提出教学文件材料档求步检查教学工作检查教学文件材料形成积累情况步评审鉴定教学质量优秀教学成果审查验收档案材料步考评教学理考评教学档案理工作步
5档教学材料必须参考价值证作必须遵循然形成规律保持机联系保证完整系统准确
6努力实现教学档案工作验理科学理转变分散理集中统理转变手工理现代化理转变逐步参教学理成教学理教改重参考成教学工作重信息源
7逐步建立教学档案数库纳入全院信息系统统理开发利
8教学档案工作列入医院教育发展计划费库房设备配备等方面予保证年教学费中予教学档案工作适资助
二教学档案档范围
1档原
（1)档教学理教学实践活动程中形成文件材料必须医院社会前长远具参考价值证作
（2）档教学文件材料必须反映教学理教学实践活动全程保证完整准确系统
（3)档教学文件材料必须遵循然形成规律保持机联系符合教学理教学实践活动成套性特点
2档容重点
（1)档容包括教学条件教学程教学效果等方面
（2）档重点医院科实工作中形成种载体文件材料
3予档文件材料
（1)级关教学未定稿文件
（2）重份文件
（3）查考利价值事务性时性文件
（4）非隶属单位抄送需办理参考价值文件
（5）院单位发文件
（6）院外单位交换材料
三教学档案工作岗位责制
1分教学工作院领导职责
（1)组织学贯彻档案法关档案工作方针政策教学档案工作列入医院工作计划费房设备员配备档案干部种遇等方面提供条件
（2）定期检查研究教学档案工作中存实际问题
2教学办领导职责
（1)制定健全关理制度切实做教学档案全面纳入教学理中监督部门执行
（2）加强学校档案部门联系做业务指导监督检查工作保证教学档案质量
（3）部门理干部兼职档案员提出具体求帮助解决实际困难
3教研室（科室）职责
（1)负责收集教研室（科室）典型教案集体备课记录试题试卷等部门兼职档案员移交
（2）督促教师学校档案部门档移交种业务档案

关假期学生留宿规定
寒假暑假期间床学院学生公寓原允许学生留宿
二学生特殊情况确实需假期留宿床学院学生公寓者应严格留宿审批程序
三假期留宿学生填写申请书学生家长学校部门签字意申请交教学理办公室进行审核报分院长审批
四假期留宿采取集中理学生公寓统安排住宿寝室理阻挠理否学生公寓理中心安排学生公寓住宿
五假期留宿学生必须严格遵守医院项规章制度宿舍理规定认真做卫生工作服宿员理调配违反住宿理规定学生取消假期住宿资格医院关规定严肃处理
六假期留宿期间需外出离院提前教学理办公室书面请假教学理办公室批准方离开
七学生假期应注意安全假期发生安全意外学生负责

示教室理规定
示教室教研室进行床教学工作专场教研室设专进行理
二示教室进行教学（讲课示教观摩讨观手术示教观录）活动时教研室必须安排专组织带教理
三教研室安排手术电视示教应科室达手术通知单时时电教中心提出申请说明关求电教中心求时进行播放教研室应安排专示教室进行讲解指导
四保证教学工作严肃认真进行禁止示教室喧哗闹保持安静
五注意爱护示教室设施保持室卫生做走灯灭关门落锁

示教室理制度
学生必须时指定示教室实(见)课迟早退严格遵守示教室规章制度
二见前必须预见指导见关容见课时应听带教老师指导安排
三见课时仔细观察正确操作认真记录
四进病房见时穿工作服戴工作帽必时戴口罩许喧闹聊天病爱伤观念态度蔼语言文明礼貌手法轻
五见程中爱护公财物便触摸示教室病房中见关仪器物品违反规定造成损坏者追究责规定赔偿
六实结束做示教室清洁工作关门窗水电带教老师检查方离开

电教室理制度
电教室进行床教学见实学术活动业务学电化教学场
二电教室播放教学关录幻灯等音制品播放复制教学关音制品违反规定造成恶劣影响严重果者追究相应责
三需电教室教研室教师均需提前1周床学院办理登记手续
四严肃工作纪律指定时间课迟拖延课时间提前课
五电教室工作员负责电教设备日常保养维护设备完毕应关闭水源电源开关确保教学设备安全特做防盗防火工作保证教学工作正常进行
六电教室设备音资料未允许律外需出应严格审批登记手续

媒体教室理规定
床学院媒体教室教学理办公室统理
二教师需媒体教学设备时请提前教学理办公室申请班班长负责课前教师开电教设备
三程中应严格操作规程进行操作发现问题请时教学办公室联系
四教师课必须程序关机检查种设备情况钥匙交教学理办公室
五医院部门需媒体教室应提前教学理办公室申请便教室进行调整者述规定
六教学理办公室定期媒体设备进行维护出现设备运转正常时时联系关部门进行维修

教学工作质量考核办法
月教学理办公室定期进行教学工作质量考核评分科室实带教见带教理课教学教学记录方面根考核指标进行考核考核结果科室奖金评教学先进职称晋升挂钩
实带教
1教学查房：医院规定教学查房求认真安排落实科室应周安排1～2次教学查房查房老师应治职称员求实学生汇报病历作教学查房记录考核查教学查房员安排记录查实际落实情况教学查房安排未落实者教学查房规范者扣分
2床操作带教：实医生老师指导进行项操作完成实纲规定项操作项目手术科室台手术（包括复杂疑难手术）均求安排名实医生台老师指导学外科基操作技术查实医生完成床操作情况实医生手术台落实情况学生操作老师带教操作规范没安排实学生手术台实纲操作项目完成扣分
3实病历：求实医生病入院24时完成实住院病历首次病程记录级医生48时认真修改实病历病程记录允许外院进修医生代级医生修改学生病历考核查学生病历病程记录完成情况级医生修改情况实病历24时完成级医生修改时认真进修医生修改病历扣分
4实讲座：教研室根实纲求周安排次实讲座考核查实讲座安排表学生听讲记录安排落实记录扣分
5实出科考试：求科实结束均应进行床基技操作考核理考试考核查出科考试试卷操作考核评分表出科考试落实扣分
6实理：科室学生严格理专负责实学生班签事请假班戴胸牌工作场吸烟非专业书刊检查发现违犯医院关规定现象扣分
二见带教
科室认真学校见计划求安排学生见带教根医院床见带教关规定见专带教带教老师应治职称员次见带教时间应求2～3学时认真做带教准备考核查科室见带教员安排落实情况符合求扣分
三理课教学
教研室应根专业教学纲容求学期组织讲课老师集体备课记录授课老师认真备课关规定求认真书写教案制作媒体课件投影教学胶片讲课认真教学日历安排容时完成课迟早退缺课擅调换讲课员讲课时间考核检查集体备课记录教案理课完成情况符合求扣分
四教学记录
教研室应专负责教学记录理时做项教学活动记录教研室应保存历年教学纲教学日历教案实纲实计划见计划实出科考试成绩试卷实操作考核评分表教学查房记录外应教研室集体备课记录师资培训计划教师发表文著作登记等资料教研室教学记录全时扣分科室教学查房实讲座出科考试符合求扣分

医院教学工作检查细
科室教学理教研室科护士长全面负责教研室科室教学工作科室根情况指定具体分教学教学秘书协助科护士长做科室教学理工作负责实学生分病床位安排日常值班安排工作位实学生实带教具体落实责明确科室医院关规定实学生严格理时工作务等特殊情况计划完成教学查房讲座等科室应时安排接事时安排补讲教学工作安排落实学生理认真科室扣科室教学质量分
二教学查房护理查房实带教科室周安排落实次教学查房副医师职称高年资治医师完成教学查房求实医生汇报病历护理查房月安排2次护士长科室指定带教老师持完成查房时记录求听讲实学生签名科室未计划安排查房扣科室教学质量分未计划完成科室安排教学查房护理查房查房认真规范者扣事分
三实操作带教实学生带教老师指导进行种操作学生单独完成技术操作工作手术室医院关手术参观许证通知求做实学生理配合床实带教工作（包括手术衣参观衣准备）手术科室二周安排次示教手术高年资治医师职称员完成科室示教手术记录实操作带教认真扣事分事带教负责造成医疗纠纷差错事根**院院字[2004]16号文医疗质量控制办法处理
四实病历病程记录求实医生必须认真书写分病病历病程记录（分3—6张病床）级医生认真修改实病历病程记录允许进修医生处方权转科医生代级医生修改学生病历实护士实科室完成2份完整护理病历带教老师学生求严格学生24时完成实病历学生病历病程记录48时修改修改认真扣带教员分
五实讲座科室根实计划纲求结合专业实际情况周安排次科室实讲座讲稿实讲座落实扣事分科室安排扣科室教学质量分
六见带教时完成见带教务根学生反馈意见见带教认真者扣事分科室没见计划安排带教员扣科室教学质量分
七理课教学课教师必须教学纲求认真备课认真书写教案时课缺课迟早退课堂教学评议优良率<50者取消课资格
八科室奖励理课教学课堂评议优秀率≥95教师学期奖励500元科室教学理工作认真负责项教学务安排落实种教学资料齐全全年科室教学工作质量名列前茅奖励科室1000元
教学先进集体评选办法
评选条件
1科室团结积极承担教学务医疗工作成绩显著教学工作检查名列前茅全教研室员思想作风方面问题
2教研室教学资料完整齐全教案书写认真时
3科室理课教学质量高学生评议优秀率名列前茅
4实（见）评议带教优秀率均达90分
5年教学工作获级政府级单位（部门）先进称号先进教研室符合第12条第34条中1条第5条加分素
二评选办法
教学理办公室根年教学工作质量检查分实学生评议分课堂教学评议优秀率情况推荐先进集体名单报院办公会批准
学生网理规定
加强学生网理宿舍网络暂开通学生网需教师休息室进行
二教师休息室切公财物均须爱护准拆装破坏损坏公财物者律价赔偿
三保持室卫生严禁教师休息室吃东西准扔果皮纸屑等杂物违者罚款20元
四网应学科学技术禁止网电影聊天玩游戏健康容否罚款50元值班员负责监督
五网时间：天午4点～晚10点
六尊重值班员老师礼貌服老师理
七注意保持室安静许声喧哗闹
学生文体活动室理规定
学生文体活动室学生文体活动场文体活动室（简称活动室）切公财务均须爱护准意拆装破坏损坏公财务者律价赔偿
二严禁活动室吃水果食品乱扔果皮纸屑等杂物保持室卫生违者罚款20元
三周～周五活动室开放时间：天午4点～晚9点学生教学理办公室押胸牌取娱乐室钥匙开门钥匙时送回教学理办公室换回胸牌乒乓球时许声吵闹免影响休息
四周六～周日活动室开放时间：天午3点～晚9点学生值班室押胸牌取娱乐室钥匙开门钥匙时送回值班室
五学生活动室天电视时间：晚7：00点～9：00点音量许开太免影响休息
六值班员天晚9点准时锁娱乐室门关窗户空调灯时窗帘拉齐桌椅摆放整齐

学生图书阅规定
学生进入医院班干部负责学生名单名学生寸免冠片张集中送交教学理办公室统办理图书阅手续
二学生医院学期间阅图书阅览书刊
三学生胸牌次业务图书二册期二周期应时退未读完办理手续续二周
四图书供家学参考工具请阅者注意爱护图书资料书刊划线批注卷折撕页违者规定赔偿
五阅览学时请保持馆安静卫生准声喧哗乱丢废纸等废弃物
六离院前月请图书清

学生公寓理规定
爱护切公财物准拆装搬出损坏丢失公财物者律价赔偿情节严重者予纪律处分
二学生学结束必须办理退房手续交回钥匙宿舍中公财物须理员核查离院
三禁止私拉电线私接电源禁止超越规定负荷电器违者没收关物品赔偿损失进行罚款（50～100元）外根情节轻重进行处理造成严重果法惩处宿舍禁止电池充电电池充电值班室统办理
四禁止宿舍楼室焚烧杂物严禁抛扔点燃物品
五保持寝室整齐清洁搞卫生设立卫生值日制度天清扫房间
六遵守作息制度时回宿舍休息时起床寝宿舍晚11时熄灯熄灯禁止高声喧哗哄闹
七觉保持走廊厕洗刷间卫生禁止吐痰倒水乱抛果皮纸屑剩饭菜倒入水池
八禁止摔砸物品许楼抛物品
九宿舍区严禁架斗殴谩骂酗酒聚众哄闹
十严禁宿舍区进行商活动
十严禁学生宿舍搓麻扑克
十二禁止宿舍外乱涂乱写张贴健康宣传物品书画
十三离开宿舍时须关门窗切断电源关闭空调
十四宿舍里禁止会客准外留宿禁止男生进入女生宿舍
十五门卫宿舍理员负责盘问进入学生宿舍楼员检查携带物品严禁关员进入学生宿舍楼禁止宿舍楼乱停放行车
十六宿舍发生案件时做现场保护工作时报告保卫部门
十七宿舍楼里生火做饭(菜)点蜡烛明
十八学生宿舍卫生安全检查统组织根检查分评选出文明宿舍月班级分评出男生女生2文明宿舍予定奖励
十九学生宿舍理外参**医院规章制度汇编关规定执行
二十学生必须觉遵守述规定服理员理理取闹听劝阻妨碍理员正常工作甚谩骂报复等方式理员者重进行处理
二十入住员必须院领导意教学理办公室方安排住宿
二十二勤理处等关部门联系安排入住员请相关部门书面通知教学理办公室写明入住者姓名科室入住原需住宿期限时部门负责签字意
二十三床学院楼住宿员律教学理办公室进行登记入住员胸牌出入房间钥匙教学理办公室统理求住宿者交钥匙押金住宿结束时教学理办公室交回房间钥匙时退钥匙押金
二十四住宿员私更换宿舍门锁钥匙教学理办公室负责理单间住宿院职工果需更换门锁教学理办公室说明情况必须住宿结束时门锁钥匙交教学理办公室面检查宿舍设施否责负
二十五宿舍配置设施入住员前教学理办公室专负责关部门住宿员进行交接损坏丢失部门负责赔偿费律交医院财务处

学生公寓安全理规定
理值班员加强责心做楼防火防盗等安全保工作实行二十四时负责制擅离岗
二访员律值班室登记接严禁私留宿理员工作需外准男性进入女生宿舍
三禁止公寓乱拉电线接灯头接电扇准电炉酒精炉电褥电热器具做饭烧水取暖充电等违者处50～100元罚款情节较重者予纪律处分造成严重果法惩处
四禁止焚烧物品发现没收相关物品罚款50～100元造成事事赔偿损失予纪律处分
五教学理办公室值班理员须常进行安全检查发现安全素时制止关部门反映违犯宿舍制度学通报批评规定处理安全值班员须具备防火防盗常识会正确消防器材
六学生离院房间调整时须理值班员检查验收物品设备损坏丢失需价赔偿意损坏者加倍罚款
七学生宿舍宿舍楼吸烟宿舍熄灯严禁点蜡烛油灯电器明违者罚款50元
八学生爱护宿舍楼消防设施准乱拆乱动违者罚款50元
九宿舍禁止电池充电电池充电值班室统办理
学生公寓安全卫生检查制度
学生公寓安全卫生检查周次教学理办公室理员辅导员老师学生公寓值班员进行检查发现问题时处理
二学生宿舍保持整洁异味物品放置整齐序许墙壁粘贴字画饰品等许墙壁乱涂乱画允许擅床围起违者罚款20元次
三禁止私拉电线电源禁止超越规定负荷电器(电热杯电炉电褥电热器电吹风等)违反者没收相关物品赔偿损失外罚款50~100元视情节予警告处分造成重事者关规定交司法部门处理
四乱倒污物造成道阻塞者罚款50元
五擅损坏宿舍已封闭门窗者罚款20元
六全体学爱护教室宿舍公设施遵守学生宿舍理规定公道德损坏公物律价赔偿
七严禁宿舍烧火做饭允许酒精炉煤油炉等点火器具发现没收相关物品罚款50~100元示情节轻重进行严肃处理造成严重果者法惩处
八学生宿舍留宿外员违者处晚20元罚款
九宿舍学生楼吸烟禁止熄灯点蜡烛违者罚款50元
十宿舍成员私转私配宿舍钥匙否罚款50元
十宿舍垃圾应时投放指定点堆放宿舍门口楼道违者罚款50元
十二学生爱护宿舍楼消防设施准乱拆乱动违者罚款50元
十三违反关规定责明确者责负责承担责明确者充分理认定该宿舍着该宿舍全体成员集体负责
十四月评选模范宿舍班级评选出男女模范宿舍予定奖励
文明学生宿舍公约
时作息宿舍做影响休息事情
二讲究卫生维护保持宿舍卫生丢垃圾水池倾倒剩饭
三爱护宿舍公设施房间乱扯线绳乱钉钉子
四互相团结架斗殴说影响团结话做影响团结事
五注意物品摆放整齐营造美休息环境
六安全节约电宿舍乱接电源电炉子
七宿舍做饭注意节约水

学生公寓值班员工作流程
值班员班期间负责加强责心应具备防火防盗常识熟练防火器材做楼防火防盗等学生楼安全保卫工作实行岗位负责制擅离岗学生公寓实行24时值班制分早班夜班夜班班次分楼层巡视门卫值班值班员班次交接认真做交接记录值班时间：早班8：00—15：00夜班15：00—22：00夜班22：00—8：0021：006：00（六楼夜班）
门卫值班员职责
1负责外员登记做认真仔细严禁学生留住宿交接班时查外员登记督促外员时离
2严格检查公寓住宿学胸牌核实片姓名学生宿舍名单胸牌者许进入
3住宿学特殊情况未戴胸牌者求签名学生服理者应批评教育分员汇报
4防止楼财产丢失丢失楼公物班员原价赔偿
二早班巡视员具体工作求：
1负责教室三楼南门4—7楼宿舍走廊卫生间安全检查巡视发现安全素时处理关部门反映
2时发现电灯道楼设施障关维修部门联系时维修做记录发现长明灯长流水情况扣班员10元
3做学生宿舍安全卫生检查工作保证楼学生身安全财产安全
4中午12：00—12：30负责学生手机电池充电保楼宿舍教室热水房洗澡间钥匙（丢失负责）做交接记录
三夜班巡视员具体工作求：
1负责教室三楼南门4—7楼宿舍走廊卫生间安全检查巡视发现安全素时采取力措施时关部门反映
2时发现电灯道楼设施障关维修部门时联系做记录允许延误维修否述规定处理
3做学生宿舍安全检查工作保证楼学生身安全财产安全
4周135七晚21：00—22：30学生提供合适洗澡水
5负责学生宿舍工作员手机充电保楼宿舍教室热水房洗澡间钥匙（丢失负责）做交接记录
四夜班3楼巡视员具体工作求：
1负责3—5楼宿舍走廊卫生间安全检查巡视发现安全素时采取力措施
2时发现楼设施障关维修部门联系时做记录允许延误维修
3夜晚22：15—22：45负责学生住宿工作员手机充电
4晚间23：00关闭教室门检查教室灯窗户空调关闭情况没彻底扫干净教室次清理包括抽屉洞废纸果皮面讲台卫生整理23：00宿舍熄灯
5早晨5：30扫值班室教师休息室卫生保持整洁6：00学生宿舍1—5教室送明电7：30提开水
67：00—7：30负责学生手机电池充电保楼宿舍教室热水房洗澡间钥匙（丢失负责）做交接记录
77：50教师休息室送水交接班8：00班
五六楼夜班巡视具体工作求：
1负责6—7楼夜间值班巡视
222：00洗澡水加温23：00关闭西门楼层热水器门
3早5：30关闭楼梯明灯开热水器关7楼设备间阀门放7楼洗澡水
4夜班巡视员值班岗位设6楼门半时巡视67楼次
床技培训中心理规定
床技培训中心医护员医学生进行床技训练场参加训练者必须遵守中心项理规定服理员理
二合理利资源需床技培训中心科室均需提前3天填写床技培训中心申请表床技培训中心统安排训练场医学模型
三参加训练员必须穿工作服佩戴胸牌进行登记领取填写训练卡指定时间指定项目进行训练离开时交回训练卡签字
四操作者必须严格遵守项操作规程保持训练室安静清洁非次培训需仪器设备未允许动培训关员严禁入
五爱护公财产发现仪器设备出现障应立报告理员正规操作造成器材损坏规定赔偿意损坏模型者加倍处罚严肃处理
六工作员做培训前准备工作整理训练室物品卫生检查仪器设备运行状况参加训练员介绍模型方法注意事项保证培训利进行
七工作员应严守岗位职责时训练室进行巡视补充培训需物品发现违反操作规程损坏物品等良行制止
八培训结束工作员应加强仪器设备维修保养工作正常工作仪器设备登记汇报时联系维修确保物品始终处完状态备次培训时
九电子医学教学模型设备外特殊情况确需出应严格审批登记手续
十遵守规定者床技培训中心权拒绝

床技训练室理规定
进入培训室员应穿隔离衣仪表整洁保持安静整洁训练环境
二床技训练室切设备必须常保持良状态
三严禁微机进行教学关操作严防计算机病毒入侵外部存储设备意连入微机改动微机IP址等软硬件配置严禁恶意删改网络系统中享资源
四爱护教学仪器模型程中指导教师学生应严格规程进行项操作严禁擅拆卸调弄仪器硬质器具乱划模型意搬动缺损发生障等异常情况应立理员反映
五注意节约卫生材料色药液注意污染模型物品面墙壁慎造成污染时时清
六室物品律带出室外操作结束关闭电源物品位做清洁工作
七意违反述规定造成事教学公财产造成损失追究事责
手术学实验室规章制度
学生进入手术学实验室学应进入手术室严格遵守菌原
二穿实验室专拖鞋鞋套换洗手衣裤戴口罩帽子方进入手术学实验室
三进入实验室应严肃认真禁止声喧哗吸烟实验关物品律准带入实验室
四事实验工作应高度责心草率行事
五分工明确互相合作保持整洁
六爱护公物厉行节约物品完应原处
七手术时严格遵守菌技术操作原手术完毕器械洗净檫干油清点数目教实验室老师
八次实验课学生书写试验报告次实验课交老师审阅
九实验动物日访直伤愈拆线死亡应做死检查明原认真总结验吸取教训
十非实验课学生未实验室理员允许便进入实验室
床技培训中心安全制度
安全电：训练室电源安装规范化防止体触电电线短路等造成火灾事训练室工作员熟悉安全电知识
二易燃易爆麻醉等物品应**制定关规定理训练室严禁吸烟配齐灭火设备确保时灭火训练室工作员应熟悉灭火器方法定期灭火设备进行维护消防器材定期进行检查发现问题时修理更换
三毒易爆药品严格执行实验操作规程
四型贵重仪器应中心负责保员加双锁保型教学仪器设备应放置安全房间理员常检查防护情况时关闭门窗水电非中心员长时间中心逗留
五训练室损坏电源线路开关插头插座门窗时修理消安全隐患发现种训练室安全威胁情况时级反映需增加安全设备应时级部门申请
六指定专负责训练室安全理工作间训练室安全理落实训练室安全工作应定期检查发现问题时解决定期库房仪器室进行安全检查发现重隐患应时报领导关部门时消
七格理钥匙发钥匙遗失时必须更换新锁费丢失者担负配训练室钥匙员进行登记需配钥匙者应允许钥匙丢失时时报告负责
手术学实验室安全卫生制度
搞卫生责天扫室外卫生周清理实验室仪器次月清次门窗玻璃常年保持室整洁
二注意保持卫生吐痰乱丢物品班衣帽整洁隔离衣周清洗次
三实验器械敷料物品时清理仪器器材药品完时放回原处保持条理整洁
四电源开关电设备定期进行检查确保实验室电安全
五易燃药品物品氧气单独存放远离火源
六常备放火设备会防万
七班时关水电开关门窗防止漏水费电失窃
八节假日常检查实验室门窗玻璃定期开实验室通风透气确保仪器完实验室安全
床技培训中心理员值班制度
保障床技培训中心正常工作秩序公财产安全特制定制度
床技培训中心员作息安排：早班晚班行政班休息早班时间7：30—15：00晚班时间14：30—22：00交班时间：1430—15：00行政班时间医院作息时间规定
二早班晚班员具体负责医学模拟教学设备理时负责学员登记工作做关资料保
三早班晚班员应详细记录训练室模型情况做交接班发现物品损坏时查找责床技培训中心汇报
四班交班前整理训练室物品清扫室卫生认真做训练室设备物品交接班认真书写交接班记录晚班员班前应全面检查训练室设备物品关闭电灯电源锁门窗方离开
五值班期间值班员应严守岗位职责解决问题时汇报值班员特殊情况需暂时离开必须行政班员请假
六行政班员协助做技培训理科日常事务
床技培训中心设备理制度
器械仪器仅供中心技培训教学般外特殊情况须中心意医院分领导签字方物应写条注明日期期间须妥善保丢失损坏规定赔偿
二器械仪器然损坏应登记注明原时间时报修复应时修复
三器械仪器系损坏损坏根损坏程度费修复修复现价赔偿
四器械仪器出现丢失责现价赔偿费购置样物品
五丢失损坏器械仪器赔偿期限损坏丢失日起月赔偿逾期赔酌情罚款
床技培训指导教师理制度
提高床技培训指导教师履行教师职责力确保床技培训考核质量特制定规定
二床技培训指导教师必须遵守床技培训中心理制度服理
三床技培训指导教师必须具初级技术职务资格未获技术职务资格证书员承担院技培训工作
四床技考核教师必须具中级术职务资格
五严格考勤制度教师必须执行课程表培训计划做迟早退确特殊情况时参加培训者必须提前床技培训中心请假
六床技培训中心定期教师进行技操作考核容包括学科基操作媒体技术基教学技等
七床技培训中心根次培训考核情况学员反馈纠正措施教师培训考核效果进行评价实施动态理
八考核合格培训考核评价较差者床技培训中心权取消床技培训指导教师资格
留学生实留学生导师制理办法
床毕业实医学教育重阶段培养提高医学留学生床实践力关键环节床毕业实质量受医院教学条件教学理教师教学态度教学水实留学生身等诸素影响提高床毕业实质量培养实留学生动手力床思维力严谨学风良职业道德激发教师教学积极性责心断改进带教方法提高教学效果毕业实质量推行实留学生导师制特制定实施理办法
组织理
1实留学生导师制培养模式理分教学副院长留学生教学办留学生教研室床科室等组成设科外科妇产科科实留学生导师
2床实留学生导师专业导师负责具体实留学生基理基技训练
3教研室科应督促科室实留学生导师实留学生指导工作留学生教学办定期做检查工作
4年5月份实留学生导师确认时间留学生教学办组织完成导师遴选6月份实留学生进入医院实前完成
5实留学生导师制负责培养象床医学专业科留学生生实留学生
二实留学生导师应具备基条件
1师表医风端正医德高尚勤恳敬业具严谨科学态度高度责心
2应具备硕士研究生学历高年住院医师治医师专业技术职称资格
3应具备较英语口语水基专业英语水
4应具备定理水丰富床教学验
三实留学生导师工作职责
1做教书育留学生思想教育工作负责留学生科室实期间安全理工作
2关心爱护留学生引导留学生树立正确世界观生观做留学生思想教育工作培养留学生全心全意病服务理念
3留学生导师实留学生保持密切联系留学生导师帮助实留学生解决实程中种疑难问题实留学生应定期导师汇报专业科室实情况积极参导师事医疗科研工作
4留学生导师带教重点指导实留学生床技操作加强床思维力培养力求实留学生做操作规范熟练思路清晰组织实讲座教学查房等工作
5留学生导师实留学生指导原周少1次指导容记录实留学生导师工作记录薄留学生教学办负责季度记录进行检查
6留学生导师应指导程中发现问题时留学生教学办汇报便时解决
7系统掌握学科基理知识具较英语口语水留学生交流留学生英语熟练讲解专业理知识技常听专业相关课程英语理授课逐步提高身专业英语水
四实施办法
1年7月实留学生导师进行考核
26月实留学生导师考评次实留学生表现出科考试床技考核成绩确定导师业绩
3实留学生导师工作量纳入业务工作量工作情况作评优评先职称晋升重参考
4实留学生导师严格履行职责敷衍推诱失职导致违纪违规教学质量问题者扣补助费外酌情扣发36月业绩津贴情节严重者医院关奖惩条例处理
留学生理制度
实施外国留学生教育院造国际教育氛围构筑国际交流合作台重组成部分做外国留学生理工作院涉外工作留学生工作安全保卫工作重组成部分务确保外国留学生实务圆满完成正常生活秩序特制定规定
医院中华民国教育部中华民国外交部中华民国公安部第９号令高等院校接受外国留学生理规定留学生进行理
二留学生事反中华民国宪法确定根制度活动危害中国国家安全事留学生身份相符活动介入中国部事务损害社会公利益破坏扰乱公秩序
三留学生应遵守中国项法律法规规定**医院制度学生违反中国法律发生刑事治安案件中国公安司法部门法处理违反校纪校规学校关规定进行处理
四医院尊重留学生国家风俗惯宗教信仰留学生尊重中国民风俗惯中国境（包括学校）设立宗教办事机构中国公民中发展教徒委宗教教职员进行传教反华目活动
五留学生实期间业商事营性活动
六实理
1留学生应觉遵守室纪律时科室进行查房完成实务迟早退旷工遵守科室规章制度
2留学生进入科室求带教导师留学生互相留电话便联系带教科室完成实纲求实务外必须确保留学生安全
3带教导师果发现留学生未科室异常情况必须时留学生教育理办公室汇报晚求留学生23：00前必须回宿舍果导师晚安排讲座做手术安排留学生导师起值班等情况导致留学生时返回宿舍时必须时留学生教育理办公室汇报
4严禁科室带教老师带留学生抽烟喝酒旦发现严肃处理
5科室安排留学生参加集体活动时必须提前通知留学生教育理办公室
6病事实者应办理请假手续：
(1)病请假者须提供医院病假证明带教导师病假证明签字
(2)事请假者须带教导师递交请假条科签字意
(3)事请假离境者带教导师留学生教育理办公室递交请假条外必须天津医科学国际交流学院意办理相关手续
7实期间需连续请假六周者作休学退学处理
8未办理请假手续未科室实者均视旷工
9年缺席（包括病假事假旷工）累计达10天者予第次书面警告缺席累计达12学时者予第二次书面警告留学生教育理办公室谈话缺席累计达14天者取消实资格
10留学生必须教学计划规定门课程参加考核考核成绩实行百分制记分方式
11原规定时间参加考试者视动放弃考试该次考试成绩零分计入实成绩
12患病突发情况规定时间参加考试者必须时留学生教育理办公室提出缓考书面申请提供相关证明留学生教育理办公室批准统安排缓考时间办法缓考成绩正常考试记分
13考试作弊者该次考试成绩零分计入实成绩补考
七生活理（见留学生生活安全理制度）
八假日理
1保证正常教学秩序实期间请假旅游
2留学生享受国节假日逢留学生国重节日留学生教育理办公室请假办理相关手续假期次般超10天
八医院遇火灾交通事治安刑事案件拨电话联系火灾：119交通事：122急救：311636363366（部电话）：3110（部电话）
留学生生活安全理制度
加强留学生生活安全理根院留学生住宿实际情况特制定规定
遵守院作息时间公寓声喧哗留宿校外员晚23：00点必须回宿舍寝严禁夜宿
二爱护留学生公寓设施物品私卸改装水电设备损失遗失应价赔偿
三保持宿舍清洁卫生禁止意扔垃圾垃圾应指定点投放
四节约水电离开时切断电源准私接电源检修电器开关防止触电事注意防火酿成火灾者须赔偿切损失严重者司法机关追究刑事责
五妥善保财物贵重物品应保险公司办理保险手续外出时关锁门窗外出时保身物品银行卡证件等谨防丢失发生私财务丢失窃应立报告国际交流中心工作员公安机关报告物品失窃便采取措施迅速查找
六留学生信件校刊学生证留学生信箱中领取挂号信汇款单包裹领取时须签字
七未允许禁止校散发张贴展览宣传品等禁止放电影传播反动淫秽物品视学校纪律破坏公财产酗酒斗殴损坏财物等良行者根情节予处罚令赔偿济损失情节严重者国关治安条例处理违反学校纪律干扰学屡教改者停止学业市公安局外处联系遣送回国
八留学生举办聚会演出等活动时须周前留学生理办公室提交书面申请批准规定时间点进行参加员限留学生校师生留学生切活动均应学友交目妨碍医院公秩序侵犯妨碍权益危害中国国家安全利益
九遵守交通规注意交通安全
十医院餐厅餐必须遵守餐理规定
十留学生发生违反医院规定违反关中国法律法规行医院劝告遵守医院移交学校处理
十二遇突发事件立电话告知院留学生理办公室工作员拨院保卫处报警电话
语音室理制度
语音室课教师必须技术操作培训严格操作程序进行操作
二第次语音室时必须学生进行培训教育学语音室理制度
三语音课般排固定时间进行时变动应时分教师联系便合理安排
四分教师应做课前准备课检查工作保证教学利进行
五教师语音课前应检查关设备否完填写情况登记表损坏时分教师联系酌情处理
六学生进入语音室须接受老师指导座位表坐准便调换位子
七严格遵守规听音时仔细检查耳机性先音量调方开机听音设备计算机作收音娱乐违反规定者医院规章制度严肃处理准拆接电器线路耳机话筒组应该轻轻放准敲发现机子障损坏应立教师联系便妥善处理属求造成损坏追究责
八语音课结束学生应时填写情况登记表
九遵守纪律爱护公物注意卫生保持室整洁
十离语音室切断电源关门窗锁保安全
十关员未许准进入语音室
口腔医学技中心实验员培训制度
实验室培养学生实践力重场教学科研重基实验室工作员应具备较高职业道德素质熟练业务工作技良协作奉献精神全心全意教学科研服务
口腔医学技中心应根实验室承担工作务制订实验室工作员培训计划完成实验教学工作前提计划安排实验技术员培训
二实验工作员培训职岗学方式通参加短期进修班职进修系统学专业基础理专业知识学历培养辅必时安排脱产进修重点培养
三实验工作员通培训应掌握实验室关专业知识实验技术熟悉般仪器设备原理操作提高仪器设备保养维修力提高计算机应力外语力
口腔医学技中心理规定
口腔医学技中心口腔医学专业事实验教学科学研究技术开发教学科研重基口腔医学办学基设施
口腔医学技中心实行学校床学院二级理体制分院长领导教学部门协调监督教学计划开展实验教学工作
二口腔医学技中心设置专职员负责理实验工作
三专职员时保持室环境卫生清洁保证实验设备仪器良
四做四防（防火防爆防盗防破坏）工作确保实验设备仪器身安全
五实验仪器设备情况详细登记低值易耗品做登记
六实验需物资耗材提前做计划送交部门
七级类实验员岗位职责进行考核写出学期实验工作总结

口腔医学技中心学生实验守
学生实验课必须提前进入实验室课3min未进入实验室者参加次实验次扣实验成绩2分缺课次实验成绩时实验课学生须老师申请补做否该次实验成绩零分计具体补做时间学生提出申请指导教师实验技术员意安排（注：学生请事假应出具学生办公室证明病假应出具医院证明）
二学生进入实验室必须穿隔离衣携带必备学品（实验指导等）进入媒体实验室前必须穿鞋套
三学生实验课前应预关实验容复关理相关知识解实验目求方法容步骤解仪器设备操作规程实验物品特性
四实验时严肃认真保持室肃静室声喧哗嬉笑闹进行实验关活动
1学生独立完成实验准备工作需指导教师实验技术员检查认方启动设备正式开始实验
2学生必须教师指导完成种实验型实验仪器操作必须教师带领指导进行操作实验方法步骤实验设备疑问应指导教师实验技术员提出
爱护仪器设备节约水电实验材料准私公物带出实验室仪器设备发生正常现象障损坏时应时报告指导教师实验技术员
五实验必须实验中种工具材料仪器等实验器材清点整理摆放整齐整理实验现场方离缺损应时报告带教教师规定处理时整理实验记录书写实验报告时交教师批阅
六培养学生动手力科学实验技提倡指导教师组织学生提出教学计划外作探索性研究性实验均需事先关实验室提出申请批准意实验室安排时间进行
七实验程中注意保持实验室卫生次实验课结束安排值日生负责扫卫生关门窗水电阀门方离开实验室

口腔医学技中心安全制度
口腔医学技中心实验室设安全检查员负责监督理实验工作安全定期检查实验室安全情况时处理安全素实验室禁止饮食吸烟违反规定者时制止提出批评教育情节严重听理者关安全条例立交关部门严肃处理
二实验均应教师指导进行型仪器应教师指导实验操作应注意做：
1易燃易爆物品操作严格执行远离明火10M方进行严格操作规程操作
2毒挥发性气体操作须通风橱进行嗅觉辨气味时应手少量气体轻轻扇鼻翼嗅
3浓酸浓碱具强腐蚀性操作时应细心防止溅皮肤衣物注意保护眼睛
4毒药品进入口接触伤口剩余废物便倒入水道应教师指导监督处理
5加热试时试口禁止旁禁止俯视正加热液体免液体溅出烫伤
6未教师指导禁止混合性质种化学药品免发生意外事
7易挥发燃性废液倾入废液缸应教师指导倒入水槽中立水
8电气设备禁止湿手操作防触电工作完毕应立刻切断电源拆装置
9实验完毕应洗净双手方离开实验室
三次实验结束值日生负责关门窗水电阀门方离开实验室教师负责监督检查
四实验室应备足够数量灭火器等消防器材放置适位置安全检查员灭火器定期检查定期更换防止失效

口腔医学技中心防火防爆防盗防破坏规定
口腔医学技中心必须认真做防火防爆防盗防破坏等安全防护工作切实保障师生身安全国家财产免受损失
防火：易燃药品专负责远离火源电源存放实验室消防设施（灭火器灭火沙消防栓等）应保证时灭火器定期检查定期更换防止失效实验室全体员应熟练正确灭火器发现火险隐患时报告处置发生火灾动扑救时报警（电话119）易燃易爆药品进行实验应实验开始前教师进行培训学生进行安全操作教育演示实验时熄灭火源切断电源仔细检查电器设备确保误方离开
二防爆：易爆药品高压容器存放合理易燃助燃气瓶规定分开放置室禁止烟火（特殊情况应离明火10米外）
三防盗：加强责心提高防盗意识工作结束应注意清点物品注意门窗关闭落锁发现盗破坏应保护现场立关部门（保卫处教学办）报告
四防破坏：提高防范意识严防破坏剧毒药品应专保存放特制药品橱中签字记录
规定专负责工作员分岗负责：天班前检查室灭火器门窗电器线路通风设备发现破损障须时维修报告周检查次发现问题时解决

口腔医学技中心卫生制度
实验室应保持整洁实验关杂物实验室仪器设备家具整齐桌面仪器灰尘面尘土积水垃圾门窗道线路开关板积尘实验室工作员规定应天扫检查室外卫生周擦洗实验室仪器次
二注意保持卫生班衣帽整洁工作服周更换清洗实验室办公室常通风保持室空气清新流通
三实验室程中应注意保持室卫生吐痰乱丢纸屑实验中试剂药品动物残留物均应规定进行处理
四次实验课学生必须实验品放收拾整齐值日生负责桌面面门窗扫干净实验带课教师实验室技术员负责检查门窗水电气完毕学生方离开

口腔医学技中心实验仪器设备固定资产理制度
新进仪器设备安装调试结束实验室负责员应说明书检查仪器性确认完达设计标准均应严格进行实物验收技术验收验收工作应两参加验收合格型仪器设备应立登记入账专负责保
二仪器设备必须建立帐物卡理员详细填写做帐目清楚帐物卡相符
三仪器设备规定分类保存乱放保意意动贵重仪器应固定理建立严格登记
四常检查仪器设备确保锈霉尘清洁干燥保证仪器完率率
五仪器设备必须严格执行操作规程程中仪器设备发生障损坏者应时报告实验室负责通知维修员进行维修填写仪器维修登记
六仪器设备超期限老化性差障率高法修复确需报废仪器应填写报废申请单报关部门处理
七理员仪器设备负检查保养维护责负责办理仪器等手续
口腔医学技中心实验试剂药品理制度
领取购入实验试剂药品应时登记入帐专负责保
二实验试剂药品般易燃易爆等分类存放未保员许意取
三易燃易爆试剂药品存放应避开高温日晒易潮解易氧化变质试剂药品次必须封闭
四实验结束者应实验试剂药品放回原处填写药品消耗登记簿
五保负责应常检查实验试剂药品标签否清楚否应时更换标签
六实验试剂药品般外特殊情况需意填写登记
七学院规定实验试剂药品年清点次做帐物相符
八实验毒麻药品应规定手续进行完毕剩余药品应规定妥善处理具清洗干净
口腔医学技中心低值易耗品耐品理制度
单价低800元仪器设备实验品低值耐品实验室低值易耗品专负责理领取物品时必须室签字时入帐理员定期核
二设备科领取低值易耗品耐品应立登记入账交专负责保做账物相符年年终低值易耗品耐品进行清点报设备科备案
三物品应分类存放做存放序帐物号清洁整齐便取检查
四物品完需清洗定清洗干净然放回原处
五损坏物品时登记报告员时补充保证实验运行
六低值品般外特殊情况确实需外须实验室批准保员登记完时
七种物品学院规定年清点次清点结果入帐报设备科
口腔医学技中心实验仪器操作规程
仪器操作员必须事先培训熟悉仪器技术性工作原理仪器操作规程进行操作
二操作员仪器时注意仪器时出现意外情况加预防免身国家财产受损害
三操作员操作程中突遇停电应时关闭电源免突然电时造成意外伤害
四操作员仪器时做操作关事情
五操作员应仪器身求时仪器进行检修保养操作员仪器维修应填写教学科研仪器设备维修情况记录簿
六操作员贵重精密稀缺仪器设备应填写贵重精密稀缺仪器设备记录卡
七操作员仪器应关闭切开关防止设备通电通水通气时间长损坏
口腔医学技中心仪器器材损坏丢失赔偿制度
实验室仪器器材者必需填写物登记完应时
二仪器设备均须遵守理制度操作规程严防损坏丢失种原造成仪器设备损坏丢失均应时进行仪器损坏登记
三属责事造成仪器设备损坏者责令写出书面检查外应直接济损失赔偿局部损坏部分丢失致仪器设备完全报废者应学院关规定赔偿
四低值易耗品认真操作保造成损坏丢失情规定赔偿
五损坏仪器设备修理恢复性时应酌情赔偿
六造成仪器设备损坏丢失责分承担相关责写出书面检查外应责分承担责
第十六章 力资源理

关病事假审批程序遇规定
进步加强职工队伍理严肃劳动纪律级关精神结合院具体情况现职工病事假审批程序遇做规定：
病假：
1审批程序：医院张职工带病坚持工作病应时院相应专业科室诊治疗确病休息需请假职工应时填报请休假审批单附相应专业科室三级医生出具病休证明书科室负责职部门意医务处审核报分院长批准力资源处备案方休假(慢性病应提前周办理手续)弄虚作假休病假利病休接受外聘事体营等业活动予名请病假者出具虚假证明者停岗半年取消处方权年
2遇：病假休息期间天扣发50日津贴月休病假累计5天(含5天)者扣发月考勤奖月休病假累计20天（含20天）者扣发月津贴年累计休病假三月者扣津贴考勤奖外工作满10年天扣发10日全额工资年累计休病假六月者扣发津贴考勤奖外工作满10年天扣发30日全额工资工作满10年10年天扣发20日全额工资
培养期学生病假休息期间天扣发20％日基工资月休假累计5天（含5天）者扣发月津贴年累计休假三月扣发津贴外天扣发30％日基工资年累计休假六月扣发津贴外天扣发40％日基工资
二事假：
1审批程序：职工事情量利工休假节假日处理般请事假遇直系亲属婚丧事医院批准参加成教育面试辅导考试抗拒素时时办理请假手续请假须科室负责职部门意报分院长批准科护士长职部门负责须报院长批准力资源处备案
2遇：事假期间发工资前两项职务工资津贴年事假累计10天(含10天)部分发职务工资项
培养期学生休事假期间扣发50％日基工资月累计休假3天（含3天）者扣发月津贴年累计休假20天（含20天）者扣发月全额工资
三职工周少出勤五天科室方安排周休息职工周出勤满4天周安排1天休息职工周出勤3天（含3天）者周安排休息
规定公布日起执行未涉原规定执行规定致规定准
关违反劳动纪律行处理规定（修订）
根**院（1997）院字第55号关违反劳动纪律行处理规定进步严格执行劳动纪律确保职工认真履行岗位职责促进医院规章制度落实结合院现阶段具体情况现违反劳动纪律行处理规定作修订：
迟早退次罚款100元月超两次（含两次）加扣月奖金月奖少100元时100元执行次迟早退超半时旷工处理
二脱岗串岗发现次免月奖金造成果者关规定处理
三旷工日扣发月工资免月奖金年(365天)累计超15天予名
四准带孩子班违者发现次罚款200元
五禁止办公室工作场饮酒更允许酒工作违者发现次罚款1000元工作时间出现情况者限期调出
六准医疗场工作区吸烟违者吸颗烟罚款1000元
七准班时间院区非娱乐场棋扑克球进行游戏娱乐活动违者罚款1000元免月奖金工作场存放棋扑克球等娱乐品视已进行活动科室落实责进行处罚时扣发科室负责月奖金落实时科室负责承担
八准工作场放置工作关私物品准干私活违者罚款责科室负责分罚款100元落实责时处罚科室负责200元
九医院原关劳动纪律规定规定相符规定准规定未包含者执行原规定
十规定解释权力资源处
十规定公布日起执行
规定处（科）室认真组织学传达位职工遵执行

关违反劳动纪律行处理规定(修订)补充
根**院〔2008〕院字36号关违反劳动纪律行处理规定（修订）强化组织纪律性加强全院职工劳动纪律理根2008年7月19日院办公会决定现违反劳动纪律行处理规定（修订）作补充：
迟早退等违反劳动纪律律予停岗月处理科室部门负责时处理报者予追究否扣科室部门负责月绩效工资
二时报错报漏报考勤者视考勤月工资奖金相应福利遇
三规定发文日起执行
请科室部门认真组织学传达通知精神认真执行科室部门全体员学签字
关岗停岗规定
根**院（2002）院字第38号关实行岗停岗暂行规定结合院现阶段实际情况进步深化事理制度改革完善岗位责制维护正常医教研工作秩序现岗停岗做规定：
岗停岗员范围
列情况者确定岗员
1．医院机构科室撤编制缩减原（调整充实技术员）造成富余员服分流安排者
2．未聘解聘应聘者
3．停职检查停岗员学认识提高医院意复岗重新岗科室接受者
4．年度考核结果称职者
5．法安排岗位员
列情况者确定停岗员
1．违反医院规章制度服医院科室工作安排理取闹滋生非影响干扰医院科室正常工作
2．行医院科室造成损失方面问题科室批评教育效责令停职检查
3．出现医疗质量问题（详见医疗质量控制方案）
二岗停岗员确定程序
1．科室写出书面报告说明原科室负责签字科室盖章报关职部门审查
2．关职部门调查解情况提出意见分院领导签署意见送力资源处力资源处报院长审查备案
3．某科室实行优化组合时未聘员然岗需程序审批
三岗停岗员理
1．岗停岗员岗停岗期间力资源处理岗停岗明确事应日力资源处报逾期报者视旷工逾期30天报者作动离职处理
2．岗停岗员力资源处求日医院规定时间指定点学培训进行严格考勤日求记录日志周学情况进行总结进行必考试岗停岗期满考试合格安排时性工作期间岗员行联系接收科室（科室增应首先岗员中考虑）科室接收时逐级报批
3．岗员应条件服医院安排安排序：①原科安排（含顶时工岗位）②关职部门系统调剂③医院安排时工作（含顶时工岗位）
4．岗停岗员关规定办理调动辞职等手续
5．专业技术员岗停岗期间申请费进修医院批准签订费进修善安排协议
6．岗停岗时间般超1年超时间找接收科室办理调出手续者辞退处理辞退关规定发辞退费失业保险金
四岗停岗员遇
1．岗员明确岗两周复岗工资福利遇变
2．岗员第三周开始月未复岗未重新岗者发放原岗位工资70％第二月起发放原岗位工资50％
3．停岗员停岗日起发放原岗位工资50％
4．岗停岗员工资遇低市区低生活保障标准医院市区低生活保障标准发放生活费
顾职工利益医院缴纳社会保险金住房公积金等国家规定项目
五相关事宜：
辞退员处理服申诉30日医院方劳动仲裁部门提出申诉办理调出辞职手续者医院动离职处理档案材料转交流中心托解劳动合发辞退费失业保险省关规定办理
六规定公布日起执行原规定规定相符规定准

种休假理规定
探亲假
1满年正式职工(指3月底前转正)配偶住公休节假日团聚(指利公休节假日家居住夜休息半白天)享受探配偶遇年30天职工父母住起公休节假日团聚享受探父母假期年20天(包括岳父岳母公婆)职工父母方够公休节假日团聚享受探父母假期1未婚丧偶职工探父母年享受探亲假次假期20天2已婚职工探父母亲4年假次假期20天
2探亲原次休完特殊情况领导批准分两次休完报销次返路费
3配偶军队干部军队干部方果已利年休假探亲职工方特殊情况需部队探亲时批准假次假期超30天假期工资发返路费理军队干部方工作需年休假职工方团聚职工方探亲规定享受休假报销返路费
4学徒见试期间享受探亲假(转正定级时间半年该年享受探亲假)
5工配偶点生育享受生产假享受年探亲假探亲路费探亲规定报销次
6配偶职工父母居探配偶时时探父母亲探父母假
7探亲期间返旅途遇意外交通事期返回应持交通部门证明力资源处申报
8月底前结婚职工享受年探配偶假年享受探父母假享受探配偶假病事假累计3月年享受探亲假
9五国庆元旦春节假等法定假期包括探亲假
10职工已办理结婚登记手续应视已婚原已婚职工探亲遇关规定执行结婚月计算四年安排探亲假次
11符合享受省政府关执行国务院关职工探亲遇规定细第八条职工结婚假期
12第八条容男女双方符合探亲条件未婚职工利探亲假期前方结婚时双方均享受探亲假遇原探父母时需路费报销超出部分理符合探亲条件未婚职工利探亲假前未婚夫(妻)结婚方享受20天假路费述原处理方符合规定请婚假事假
二病事假
1工作员病班者必须持院医生诊断证明科室意方休息
2中专毕业生见期间请病事假相应延长见期
3探亲事假工休等外急病诊职工应持医院出示证明病历化验单院相关专业科室换病假证明办理相关请假手续否律旷工报销医药费
4工作员病愈求恢复工作需副医师专家出具证明医务处审批确实恢复工作方复工复工胜工作请病假时间连续计算调入院连续工作满年请病假(月)者扣发全部工资津贴切福利遇
5关病假期间遇国务院国发(81)52号文国家机关工作员病休期间生活遇规定执行
三事假
职工事情量利工休假节假日处理般准请事假事必须请假者应事先办理请假手续严格执行审批权限3天科批准分报医务处护理部意力资源处备案3天科室报医务处护理部意力资源处批准科护士长请事假需分院长批准公外出病休告诉职科室便安排工作特殊情况电话请假捎口信捎假条信件请假续假律效缺勤旷工处理事假期间遇院规定执行年病事假累计超6月扣工龄年
四产假婚假节育手术假均省计划生育条例执行科室意职部门批准报计生办审批力资源处备查
五丧假
工作员父母(包括岳父岳母公婆)配偶子女死亡丧假3天超三天事假父母配偶子女外死亡路程需时间计丧假
六公伤
职工公负伤应根劳动部门关规定技术委员会讨鉴定确认公伤写出书面材料关公伤规定享受假期工资福利遇
职工公休假补充规定
根省政府鲁发电(91)42号传真电报精神工作满五(周)年满十五年职工年休假十天工作满十五年者年休公休假十四天
二假期包括星期日包括国家规定法定节假日
三职工休假期间工资发发保健费
四职工休假应单位工作受影响情况安排首先科室提出书面申请科室提出意见报院力资源处批准作具体安排职工休假期间需外出应科室说明院领导休假报医学院批准
五未批准擅休假休假期满逾者旷工处理
六科室月应种休假科室考勤起月底前报力资源处发现报批程序擅安排休假者扣罚该部门科室负责负责考勤员月奖金
七年公休假原年休提休补休确工作需该年度安排公休假科室负责力资源处写出书面报告分院长意予适济补贴
八种情况者安排年公休假
１年病事假疗养时间累计超30天产假30天者
２年已享受寒暑假遇者
３年单位已享受公休假者
４年6月底新调入者
５六月底转正工作刚满5周年者
九公休假相互转
十年公休假抵消年病事假须科室力资源处办理抵消手续否病事假数记入总考勤簿
科室护士长职部门负责外出请假规定（修订）
保证医院医疗科研教学等项工作正常运行服务质量提高工作效率现室护士长职部门负责外出请假作规定
床医技科室科护士长职部门负责公外出请（休）假需离开医院(市区)必须提前申请(急会诊外)持通知原件请假单分报部门（科报医务处护士长报护理部职部门负责报医院办公室）填写外出审批表
二部门根工作需意专报分院长审核分院长签署理意见报院长审批部门根审批意见通知科务会员记录安排科室工作方外出审批表存部门
三般情况外出请假需部门提前七天集中报院长审批紧急情况部门电话（信息）报分领导院长批准事三日补办审批手续
四科室护士长职科室负责休公休病事等假需医院规定力资源处办理请假手续
五外出必须保持通讯工具畅通时返回违反述关规定关规定处理
医务员外出进修学理规定
提高院医务员业务素质加快培养提高整体业务力学术水完善梯队建设实施兴院科技兴院合理序安排医务员外出进修学特制定理规定：
医院鼓励支持医务员外出进修学符合述规定者均申请外出进修学：
1热爱医院专业思想进步业务素质较高安心专业工作遵守医院规章制度积极配合科室医院工作具备定培养潜质
2已取执业医师相关资格证书具良医德医风定专业理床实践验
3事专业工作未发生重医疗事失历次院医疗文书质量检查中丙级病历严重违反医疗文书质量标准情况
4工作年限：专学历毕业工作满5年学科毕业工作满3年博士研究生毕业工作满1年新调入员工院工作满3年
二进修学医学科学技术发展中关新理新知识新技术新方法重点注重实性科学性先进性学容应院专科建设范畴学成回院开展相关新业务新技术科院安排讲座
三外出进修程序
科室年11月底医务处护理部提交年度进修计划医务处护理部报分副院长意发放进修申请表盖章外出进修医务员接进修医院意进修通知医务处护理部登记备案办理款手续外出进修医务员进修结束医务处护理部报医院规定办理进修费报销手续医务处护理部会科室考核评价外出进修医务员业务开展情况报力资源处备案作晋升聘参考材料
专题进修（通短期学掌握新技术利新项目开展）时间13月专业进修时间半年1年外派进修应年度培训计划执行计划者予安排
四进修学期间外出进修医务员必须遵守进修医院理规定遵守进修医院规章制度出现医疗失行医疗事进修医院退回医院者完成进修务中途行返院者予全院通报批评进修费外出进修医务员全额承担5年派出种形式进修参加学术会议进修医院表现较差接进修医院良反馈者予全院通报批评5年派出种形式进修参加学术会议
五进修结束外出进修医务员应立返院持结束进修证明医务处护理部报医务处护理部规定予办理手续进修结束回院周应医务处护理部提交进修总结份
外出进修1年者回院休息7天外出进修半年者回院休息4天时班者旷工处医务处护理部报时间准
六进修学工资遇：进修学期间享受奖金绩效工资外工资种福利遇进修结束院服务必须满10年期限未满离开医院者退回进修期间工资种福利遇报销进修费
七办法发日起执行办法相悖处办法准

关录中专毕业生调入员试期考核办法通知
加强录中专毕业生调入员培养考察合理进步提高政治业务素质事实际工作力充分发挥作更院建设发展服务规范试期员考试考核现制定考核办法
试期满写出工作总结
二科室试员进行操作考试做出鉴定意见
三相关职部门组织试员进行理英语医德医风劳动纪律考试做出考核意见
四总结述考试成绩考核意见填入试期考核表职部门报力资源处汇总
五考核领导组根试员考核成绩鉴定意见做出试期员考核意见
培养期员培训考核办法（试行）
建立健全院培训考核机制规范培养期员培训考核工作培训工作制度化规范化周期化创新化进步提高培养期员业务素质事实际工作力培养具良医德医风专业知识扎实独立开展工作合格员工更院建设发展服务现制定培训考核办法
培训考核范围
1新毕业入院专业三年培养期员
2外单位调入员需参加相应水考核根考核结果决定否进入培养期考核进入相应培训阶段
二培训考核办法
1培养期培训考核工作力资源处组织医疗医技员培训考核具体医务处负责护理员护理部负责行政勤科室力资源处负责
2三年培养期分四培训考核阶段分试期培训考核阶段（23月）第考核阶段（610月）第二考核阶段（612月）第三考核阶段（612月）
3考核者次阶段进行培训考核考核档次分优（85分）合格（60—85分）合格（60分）考核合格者进入培训考核阶段考核特优秀者通复试提前进入1阶段提前结束培训考核考核合格者继续阶段培训直考核合格方进入阶段连续二次考核合格劝离院
三培训考核求
（）试期培训考核（23月）
1培训目标
解医院历史文化规章制度适应工作环境熟悉工作岗位明确岗位职责义务基解院核心价值观基掌握专业技更更快胜未工作
2培训容
⑴医院革基概况规章制度职业情感教育文教育核心价值观教学理教育团教育医德医风教育科研理教育计划生育政策教育安全保卫制度勤理医院感染培训
⑵医疗理办法医疗卫生工作概况执业医师法释义医疗事处理办法处方理办法病案书写规范等进行医务员岗位职责医院核心制度医疗安全措施职工外出进修学规定等教育
⑶护理理办法护理礼仪职业情感教育护理风险教育护理工作制度护理员岗位职责医护沟通医患沟通技巧护理基技术操作等
⑷行政勤岗位职责工作流程社交礼仪公文写作医院科室分布审批流程电脑操作信息化办公办公设备操作办公软件等
（二）第阶段培训考核（610月）
1培训目标
认院核心价值观热爱卫生事业遵纪守法具良医德医风掌握学科相关学科基知识基理基技熟知医院组织结构熟悉工作流程承担专业部分工作英语应达定听说译写力
2培训容
⑴参加住院医师规范化培训专业科室相关科室轮转医德医风职业道德三基三严病例分析手术操作专业外语
⑵护理岗位职责专科疾病护理常规专科技操作应急预案服务流程专科健康指导
⑶完成行政勤相关科室轮转相关科室职相关工作流程文书档案理公文写作医院理理念际交沟通交流组织协调
（三）第二阶段培训考核（612月）
1培训目标
院核心价值观更深入理解热爱职工作院工作具豪感遵纪守法具良医德医风熟练掌握学科相关学科基知识基理基技独立事专业工作掌握患者沟通交流技巧语言表达力提高英语水明显提高听说译写力增强
2培训容：
⑴参加住院医师规范化培训完成专业科室相关科室轮转
⑵培训容包括专科疾病护理常规专科技操作应急预案服务流程专科健康指导等
⑶组织协调语言表达际交政策文件流程设计公文写作
（三）第三阶段培训考核（612月）
1培训目标
贯彻执行国家卫生政策方针具良医德医风热爱卫生事业掌握学科基础理熟悉专业相关基础理具较系统学科知识解学科国外新进展较熟练掌握学科技独立处理专业问题熟练阅读学科外文书刊具较听说译写力
2培训容
⑴参加住院医师规范化培训床力专业理培训学科培训细求进行
⑵护理培训容前两阶段知识深入强化专科护士培训相关科室制定计划
⑶组织协调语言表达应急处理交流沟通分析问题组织材料汇报工作公文写作
五考核办法
1理考试：包括职部门组织考试培训科室考试
2操作考核：包括医务处护理部力资源处等相关科室组织岗前培训考核培训科室阶段考核
3科室评价：培训科室培训员进行综合评分
4面试考核：进行专业技语言表达沟通技职业素质价值观等方面综合测试
5注册考试：执业注册考试住院医师规范化培训否合格作培训效果考核项目
6质量安全：良事件工作重失误等发生情况
7出勤考核：培养期出勤情况
六培养期阶段遇
根考核结果考核优秀合格员遇执行
1培养期阶段工资遇
学历
阶段
科
专科
中专
试期阶段
900元
800元
700元
第阶段
1000元
900元
800元
第二阶段
1100元
1000元
900元
第三阶段
1200元
1100元
1000元
结束培养期
执行2001年中专毕业生工资标准
执行2001年中专毕业生工资标准
执行2001年中专毕业生工资标准
2培养期阶段奖金享受例
学历
阶段
优秀
合格
合格
试期阶段
享受
享受
享受
第阶段
20％
10
享受
第二阶段
60％
40％
执行原标准
第三阶段
80％
60％
执行原标准
结束培养期
100
70％100
执行原标准
3科室必须严格执行培养期阶段奖金享受例高例执行低例执行未例执行未执行少发部分未发部分财务处转科室科护士长职部门负责次月奖金中扣补发应发奖金员
4试期考核合格者工资遇执行护理员工资标准阶段考核合格者执行原工资奖金标准降护理员工资标准
七该办法2010年1月1日起执行
录研究生培训考核办法（试行）
建立健全院培训考核机制加强高学历培训考核工作培养成具较高素质复合型医学现制定培训考核办法
培训考核范围
1新毕业入院专业研究生
2外单位调入未转正定级研究生
二培训考核办法
1研究生培训考核工作力资源处组织医疗医技员培训考核具体医务处负责护理员护理部负责
2研究生培训考核工作分三阶段分试期培训考核阶段（23月）第考核阶段（910月）第二考核阶段（924月）
（1）工作历三年工作历硕士研究生需参加试期第阶段第二阶段培训考核（医师资格证12月医师资格证24月）工作历具中级职称硕士研究生需参加试期（2３月）培训考核三年工作历中级职称硕士研究生需参加试期（23月）（910月）第二阶段培训考核
（2）工作历医师资格证博士研究生需参加试期（2３月）（910月）第二阶段培训考核工作历没医师资格证博士研究生需参加试期（2３月）（1215月）第二阶段培训考核工作历博士生需参加试期（2３月）培训考核
三培训考核求
（）试期培训考核（23月）
1培训目标
解医院历史文化规章制度适应工作环境熟悉工作岗位明确岗位职责义务基解院核心价值观基掌握专业技更更快胜未工作
2培训容
⑴医院革基概况规章制度职业情感教育文教育核心价值观教学理教育团教育医德医风教育科研理教育计划生育政策教育安全保卫制度勤理医院感染培训
⑵医疗理办法医疗卫生工作概况执业医师法释义医疗事处理办法处方理办法病案书写规范等进行医务员岗位职责医院核心制度医疗安全措施职工外出进修学规定等教育
⑶护理理办法护理礼仪职业情感教育护理风险教育护理工作制度护理员岗位职责医护沟通医患沟通技巧护理基技术操作等
（二）第阶段培训考核（910月）
1培训目标
认院核心价值观热爱卫生事业遵纪守法具良医德医风取医师资格达住院医师规范化培训第阶段培训目标独立完成专业部分工作
2培训容
⑴参加住院医师规范化培训专业科室相关科室轮转床技培训医德医风职业道德核心价值观教育
⑵护理岗位职责专科疾病护理常规专科技操作应急预案服务流程专科健康指导核心价值观教育
（三）第二阶段培训考核（24月）
1培训目标
院核心价值观更深入理解热爱职工作院工作具豪感遵纪守法具良医德医风熟练掌握学科相关学科基知识出色完成专业工作承担见实学生带教工作达住院医师规范化培训第二阶段培训目标掌握患者沟通交流技巧语言表达力提高英语水明显提高听说译写力增强
2培训容：
⑴参加住院医师规范化培训完成专业科室相关科室轮转核心价值观教育
⑵培训容包括专科疾病护理常规专科技操作应急预案服务流程专科健康指导核心价值观教育
五考核办法
1理考试：包括职部门组织考试培训科室考试
2操作考核：包括医务处护理部力资源处等相关科室组织岗前培训考核培训科室阶段考核
3科室评价：培训科室培训员进行综合评分
4面试考核：进行专业技语言表达沟通技职业素质价值观等方面综合测试
5注册考试：执业注册考试住院医师规范化培训否合格作培训效果考核项目
6质量安全：良事件工作重失误等发生情况
7出勤考核：培养期出勤情况
六培养期阶段遇
根考核结果考核优秀合格员遇执行
1培养期阶段奖金享受例
学历

阶段
工作历中级职称硕士
三年工作历中级职称
工作历医师（护士）资格证硕士
工作历医师（护士）资格证硕士
试期阶段
100
80
60
40
第阶段


90
70
第二阶段

100％
100
100

学历
阶段
工作历博士
工作历医师（护士）资格证博士
工作历医师（护士）资格证博士
试期阶段
100
90
80
第阶段



第二阶段

100％
100
2科室必须严格执行培养期阶段奖金享受例高例执行低例执行未例执行未执行少发部分未发部分财务处转科室科护士长职部门负责次月奖金中扣补发应发奖金员
3考核合格者执行相应奖金例
七该办法2010年1月1日起执行
新员工岗前培训暂行规定
培训目
1提高医院员工整体素质保证培训质量效果
2新员工快解医院概况医院文化规章制度便更快熟悉岗位工作遵守规定
3实现医院力资源理科学性规范性严谨性
4新员工接受岗前培训通试期考核成院正式职工
二培训象
1新录应届毕业生
2新调入调员
3院学研究生
三培训形式容
（）公知识培训
1负责部门
⑴新录应届毕业生新调入调员力资源处制定培训方案
⑵院学研究生科研处制定培训方案
2培训形式
培训相关容时分领导授课部门关员参加（培训教学理时分教学院领导授课教学办关员参加培训）
3培训容
医院历史文化基概况规章制度职业情感教育文教育核心价值观教学理教育团教育医德医风教育科研理教育计划生育政策教育安全保卫制度勤理医院感染培训事验教训等
（二）专业强化培训
1负责部门
⑴医疗医技专业医务处负责制定培训方案
⑵护理专业护理部负责制定培训方案
⑶行政勤员科室负责制定培训方案
2培训容
⑴医疗专业：医疗理办法医疗卫生工作概况执业医师法释义医疗事处理办法处方理办法病案书写规范医务员岗位职责医院核心制度医疗安全措施职工外出进修学规定等
⑵护理专业：护理理办法护理礼仪职业情感教育护理风险教育护理工作制度护理员岗位职责医护沟通医患沟通技巧护理基技术操作等
⑶行政勤员：岗位职责工作流程社交礼仪公文写作医院科室分布审批流程电脑操作信息化办公办公设备操作办公软件等
（三）岗位实践培训
岗位实践培训采取科室工作试形式科室负责计划进行培训
四考核方式
1公知识考核采取笔试方式考核
2专业强化培训考核采取操作笔试相结合方式
3岗位实践培训考核科室评议
4考核成绩综合汇总作岗前培训考核结果
五规定日起执行
关优秀专业技术员专业技术职务聘关规定（修订）
进步促进院医疗教学科研学科建设发展合理培养充实优化队伍结构鼓励优秀青年骨干脱颖出医院挑选特优秀者聘相应专业技术职务规范项工作特制订规定
聘原
1坚持公公正公开原
2坚持德兼备原德德聘相应专业技术职务
3坚持择优聘原水力高低贡献
4高聘低职高聘正高级专业技术职务
二聘条件
（）热爱中国产热爱社会义拥护中国产领导遵纪守法具良职业道德工作作风
（二）系统掌握专业基础理专业技术知识熟悉相应专业学科理技术解国外学科相关学科发展趋势专业领域复杂疑难问题研究解决力
（三）业务工作成绩突出具丰富床理工作验
（四）身体健康坚持正常工作
（五）医疗医技员需取中级专业技术职务护理员需取护师专业技术职务专业需取助级专业技术职务
（六）具指导组织专业技术工作力指导培养级专业技术员工作学力符合列条件：
1具职业医师资格博士研究生专业技术职务未达副高者
2持科室病区工作科护士长职部门负责
3专业领域较深造诣较高知名度区公认某学科带头
4获省科技进步三等奖市科技进步二等奖项市科技进步三等奖两项研制员
5市级科研课题持者承担者（前三名）该课题已取阶段性科研成果行专家认定科室发展重促进作床医疗技术提高明显推动作
6重技术探索引进做出成绩填补区医疗项目空白次成功治愈疑难危重病症解决区卫生工作重点难点问题
7专业理医疗技术创造性研究国家级学术刊物发表文两篇省级刊物发表五篇较高学术价值文
8专业技术岗位创造较高实价值新技术取较社会效益济效益
三聘程序
1医院聘持科室病区工作科护士长职部门负责直接力资源处办理聘低职高聘手续
2符合高聘条件业务技术员科室提出书面申请提交职业务技术工作总结（专业技新技术引进应专业学科发展梯队部门理等方面做出贡献容）相应资料科技奖励证明等科室初步审核提出推荐意见
3科室推荐意见报相关职部门（医疗医技员报医务处护理员报护理部职部门报力资源处）相关职部门报员资格进行审核组织国（境）外专家符合高聘条件员进行基理专业知识操作技业务水考核考核意见报力资源处汇总
4力资源处汇总意见报院长审批院长签发专业技术职务聘令
四责遇
1聘低职高聘员须求认真履行相应职责承担相应责接受医院理检查年度考核
2聘高聘员聘月起享受医院级员等工资遇2001年工资标准套改
3持科室工作免科护士长职部门负责职务专业技术职务动恢复聘高聘前时终止聘高聘遇
4医疗低职高聘员医务处申请出席专家门诊
5聘期二年聘期届满相关职部门组织专家高聘员职资格进行考核考核合格者继续聘合格者终止高聘遇执行低职高聘前工资标准
6规定低职高聘调整工资遇仅限现行工资档案工资调整

关引进高级专业技术关研究生遇规定（试行）
加快队伍建设促进医疗水提高院需计划定程序引进高层次专业技术国家关规定结合院实际引进关遇作规定：
引进院工作研究生医院市区偿提供住房套硕士90方米左右博士120方米左右居住十年继续医院工作签工作协议基础住房偿划院时发次性安家补助费硕士陆万元博士拾贰万元博士拾捌万元物价指数调整
二院工作研究生申请领取科研启动资金：硕士贰万元博士伍万元博士根需低拾万元申请程序：研究生申请专业科室讨提出意见报科教科医院关学士机构审议医院批准拨付
三毕业研究生外配偶医院级规定允许情况顾性调入量根专业口原安排工作
四博士毕业生院工作年根实际工作力聘副高级高级专业技术资格
五突出专长专业技术引进带动学科扭转性发展医院创造显著技术成果济效益享受述遇外获医院特殊奖励提取贡献奖（具体办法附）
六院委培研究生应医院签定关协议合学期间院职职工样享受规定范围福利遇读期间培养费工资福利遇支付医院申请款办理款手续毕业取相应学位回医院工作实报销委培研究生读期间成绩合格科教科审核科享受院均奖
七统分研究生院工作时需医院签订服务期限十年协议书
八根医院专业发展建设工作需具备列条件引进高级专业技术院长办公会研究意医院签定工作协议参述项享受相应遇①精通专业基础理专业知识掌握专业国外发展趋势根需发展确定专业工作科学研究方②工作成绩突出具丰富床技术验解决复杂疑难重技术难题引进二项新技术运床③作专业学术技术带头善指导组织专业全面业务具培养期专门力④医院带较社会济效益⑤医院培养支专门技术队伍
职工住宅采暖补贴发放规定
根鲁财行[2005]61号关印发<省直行政事业员住宅采暖补贴发放办法>通知精神结合院实际情况职工住宅采暖补贴发放工作做规定：
发放范围
1院年10月13日前参加工作正式职工
2院离退休职工（含民政局托院退休员）
3年10月13日前死亡辞职调出辞退停薪留职等离职员予发放
二发放标准
1专业技术员受聘职称年10月份工资中应职称准
2行政员年10月13日前组织部门确定职级准
3职员时具行政职务专业技术职务着高原发放
4离退休员办理离退休时确定职称职级准
行政员：
厅级2200元处级1700元科级1300元般员1100元专业技术员：
高级1700元中级1300元初级1100元
三发放时间
年10月旬年10月份工资发放员名单发放
四说明
1采暖补贴发放住宅取暖（含集体宿舍取暖）费职工住宅房产证建筑面积标准规定时间足额交纳医院报销职工住宅采暖费
23月15日前辞职调出员应退回年发放取暖补贴费
五办法2009年10月起施行

公开招聘员规定
实现力资源理科学化制度化规范化规范招聘行提高员素质制定规定
医院招聘专业技术员理员工勤员适规定
二公开招聘坚持德兼备标准贯彻公开等竞争择优原
三成立院领导纪检监察部门事部门医务处护理部相关科室成员组成招聘工作组织负责招聘工作具体实施
四招聘范围条件程序
1医院招聘员面社会符合条件类员均求报名应聘提供履历表推荐关信息
2应聘员必须具备列条件：遵守宪法法律具良品行岗位需专业技条件适应岗位求身体条件岗位需条件
3公开招聘列程序进行
（1）制定招聘计划发布招聘信息受理应聘员申请资格条件进行审查考试考核根考试考核结果确定拟聘员院办公会通公示招聘结果健康体检签订聘合办理聘手续岗前培训
（2）招聘计划信息发布资格审查
招聘计划科室力资源处根医院发展员配置需求编制计划报办公会批准包括容：招聘岗位条件招聘时间招聘员数量采招聘方式等
编制招聘计划报省卫生厅事厅医学院备案参加事厅卫生厅组织考试
单位招聘员公开发布招聘信息招聘信息载明单位情况简介招聘岗位应聘员条件招聘办法考试考核时间（时限）报名方法等需说明事项
力资源处收取求职员简历建立求职员基信息数库应聘员资格条件进行审查报院领导确定考试员范围
五考试考核
1考试容招聘岗位必需专业知识业务力工作技
2考试采取笔试面试等种形式应聘工勤岗位员根需重点进行实际操作力测试
3急需引进高层次短缺专业具高级专业技术职务博士学位员采取直接考核方式招聘
六聘
考试考核结果择优确定拟聘员报院办公会研究确定
拟聘员应适范围进行公示公示期般715日
拟聘员安排体检体检合格者确定录
单位拟聘员签订聘合前干部事理权限规定报批备案
单位法定代表者委托受聘员签订聘合确立事关系
单位公开招聘员规定实行2月试期制度试期包括聘合期限试期满考核合格予正式聘合格者取消聘
七纪律监督
1单位公开招聘员实行回避制度聘单位负责员夫妻关系直系血亲关系三代旁系血亲者姻亲关系应聘员应聘该单位负责员秘书者事财务纪律检查岗位直接级领导关系岗位
2单位负责员招聘工作员办理员聘事项时涉述亲属关系者影响招聘公正应回避
3招聘工作做信息公开程公开结果公开接受社会关部门监督
4严格公开招聘纪律违反国家关规定必须严肃处理构成犯罪法追究刑事责
（1）应聘员伪造涂改证件证明正手段获取应聘资格应聘员考试考核程中作弊招聘工作员指容作弊考试考核程中参作弊招聘工作员意泄露考试题目关员违反规定私聘员
（2）违反公开招聘纪律应聘员视情节轻重取消考试聘资格违反规定招聘受聘员查实解聘合予清退
（3）违反公开招聘纪律工作员视情节轻重调离招聘工作岗位予处分违反公开招聘纪律相关员关规定追究责
5招聘工作医院纪检监察部门全程监督进行
八实施细
1招聘申请提出
科室根科室情况科室未发展需求提出申请申请中需体现招聘条件数量相关职部门分院长审批报力资源处力资源处根医院力资源配置标准制定招聘计划报院领导审核方发布招聘信息组织招聘
2招聘信息发布
招聘信息力资源处医院官方网站社会专业招聘网站发布招聘信息招聘信息发布原发布2周第3周组织招聘报名较少专业适放宽时间
3汇总求职信息做招聘考试计划
汇总求职者简历信息筛符合条件简历简历序排列清楚备查阅招聘考试计划报分院长院长审批
招聘计划容拟定：
招聘考试计划容包括：考试时间考试点笔试求监考员巡考员操作考核考官面试考官等容（考官选确定部门推荐院领导审批）
（1）考试时间：根医院日常工作安排力资源处部门该部门级部门协商确定
（2）考试点：力资源处根参加考试员数量相关部门协商安排
（3）笔试考试：院长院长授权分领导组织相关职部门力资源处等员拟定试题兼顾专业英语文三方面容合计200分中专业100分英语80分文20分试题求难度适中保证考题泄漏试题派专出题印刷封装保做环节保密工作考试场拆封发放发现漏题现象扣发责员2月绩效
（4）监考巡考员安排：确保考风考纪严肃性业务部门纪检部门分领导参加监考巡考工作
（5）操作考试项目：业务部门根考试员专业制定相关操作考核项目安排考官操作考核项目应少两项项少设三名考官业务部门选定操作考官时应综合考虑考官业务水职业道德素养做保密工作
（6）面试：进行综合力测试考核容：专业技语言表达力沟通技巧职业素质专业理文知识仪容仪表等
4考官确定：业务部门推荐报分院长院长审批5考核项目：
根考生学历层次考核项目分确定：
（1）科学历毕业生：考核笔试操作面试
（2）硕士研究生学历毕业生：考核笔试操作面试科室求安排短期试工
（3）工作验应聘业务骨干学科带头者：考核面试手术查房等根求职者情况安排试工
6招聘计划实施
（1）招聘计划报院领导审批意力资源处提前5天通知学生前考试安排考场监考员准备试卷提前1天通知操作考试考官安排床工作工作确实法时位者请示分院长进行递补
（2）笔试考试结束立阅卷成绩转力资源处做保密
（3）操作考试专家现场分力资源处现场汇总分数笔试操作面试成绩汇总交面试考官审阅确定复试选
（4）组织复试天院院领导院领导指定考官进行复试
7体检录
（1）面试考官综合考生笔试操作面试成绩岗位需求复试结果确定拟录范围力资源处写出书面总结面试专家组成员签字报院长审批报办公会审议
（2）公示审议结果3～5日
（3）公示期满异议拟录员组织体检体检力资源处组织全程体检避免弄虚作假行
（4）体检合格者组织岗前培训办理入职手续
时员招聘理暂行规定
实现医院理科学性规范性严谨性规范招聘工作时员理提高员素质特医院时员招聘理规定制定
医院时工岗位分类
医院时工岗位分两类：
1非技术岗位
专业求事日常普通工作
2技术岗位
相应专业技术知识求
二招聘条件
医院招聘时员面社会符合条件类员均求报名应聘提供履历表等关信息
1非技术岗位具备条件
遵守宪法法律身体健康具良品行具备胜需岗位工作力
2技术岗位具备条件
应聘员具备非技术岗位求外应具备岗位需专业技条件具体：
（1）相关业资格
（2）事专业少3年正规专业学校毕业事该专业2年者
三招聘程序
1科室拟定申请申请中明确该岗位招聘需求条件报分院长院长审批转力资源处
2申请交力资源处发布招聘信息面社会招聘信息发布时间少14天（遇急需情况信息发布时间少7天）
3社会求职员持简历相关证件力资源处报名力资源处进行条件审核
4招聘信息发布14天力资源处工科室组织符合条件者统考核
四考试考核
1非技术岗位求职者采取直接面试形式科室签署面试录意见
2技术岗位求职者专家组考试考核考试容招聘岗位必需专业知识业务力工作技重点考核实际操作力
五录
1考核结果报分院长院长审批确定录员
2提供健康体检合格单
3体检合格者力资源处填写**医院时员登记表相关科室汇签力资源处存档办理录手续交付押金
六考核理
根医院关规定结合时员岗位进行考核理
（）考核阶段：试期考核（院第1月）年度考核合期满考核考核合格者签定合
1第次合签订：院试1月合格签订第次时工合月发放相关遇合期限三年年年终科室进行年度考核合格者继续留合格者予辞退解聘
2第二次合签订：第次工合期满科室考核优秀者提出继续工申请报分院长院长意签订第二次工合合期限四—五年年继续进行年度考核
（二）考核容：国家法律法规医院关规章制度劳动纪律遵守情况思想品德团队精神工作态度责心工作力工作完成情况
技术岗位需考核业务技术理掌握程度操作技规范性
（三）考核结果：工部门组织考核考核结果报分院长院长审批
（四）工资福利遇
1试期遇试期1月工资标准400元月考核合格发放考核合格者直接辞退试期离职辞退发放遇
2年度遇
试期结束次月起工资标准：非技术岗位500元月技术岗位550元月启动相关福利遇根物价指数涨情况进行相应工资调整
非技术岗位年度考核合格者月工资原基础增加20元考核优秀者月工资增加30元
技术岗位年度考核合格者月工资原基础增加40元考核优秀者月工资增加50元
考核合格者增加工资视情况解工合
七处罚
工作责心强违反技术操作规程出现差错事视情节轻重医院关规定予处罚时辞退解聘
职部门职务免规定
适应医疗卫生事业断发展新形势提高院医疗质量医疗安全进步完善干部事工作院科两级理体制加强中层负责专业技术员选拔工作监督现职部门职务免工作作规定：
职务免原
免医院干部职务必须贯彻年轻化知识化专业化方针坚持德兼备群众公认干部原唯贤认真执行级职务免政策
二免职务履行部门
医院委办公室力资源处
三聘职务基条件
1必须坚定贯彻执行基路线国家项方针政策遵守国家法律法规
2强烈事业心责感努力职工群众服务工作实绩突出
3爱岗敬业乐奉献全局观念善团结志身作公道正派较群众基础
4医院职部门负责应具专文化程度
5聘职部门中层正职职务般应具2年中层副职职历中层副职职务般应具岗位理岗位工作历
6身体坚持正常工作
7男超55岁女超53岁新聘满届者原聘
少数工作特需德表现工作实绩突出适放宽条457项规定资格条件
四聘职务程序
1医院办公会提名
根医院办公会推荐提名医院委办公室力资源处制定考察拟方案
2组织考察
职部门正副职委办公室力资源处负责组织考察全面考察德勤绩廉考察员必须坚持原公道正派深入细致实反映考察情况意见形成书面考察材料考察结束建立考察文书档案
3考察结果院领导汇报择优决定拟聘选
4办理聘手续
干部聘事项决定院长书记安排分领导谈话委办公室力资源处办理聘手续起草聘文件填写干部免审批表落实关工资遇变更干部职材料档等需报医学院委审批医学院职部门征求意见委办公室聘职务请示考察意见报**规定程序审批办理聘手续
五免干部职务情形
干部列情形般应免现职：
1违反国家法律法规违犯职业道德规范
2年度考核合格组织事部门考察胜现职务
3职理力业务工作力较差
4严格执行规章制度认真履行岗位职责失职渎职行医院工作带较影响者
5达职年龄界限职科室负责(含支部书记)男般年满55岁周岁女般年满53周岁者特殊需工作岗位医院办公会集体研究酌情放宽年龄求
六免干部职务程序
免干部职务应列程序进行：
1符合免职务情形医院委办公室力资源处根干部职表现提出拟免职降级建议
2拟免建议提交医院办公会免职降级事进行审核集体讨通
3根医院办公会讨通结果医院委办公室医院办公室力资源处起草免职务文件
4需报医学院委审批医院办公室免职文件报送**
职务免调整关遇变更免通知发文月计起
七纪律监督
免干部职务程中医院组织事理部门严格关章办事坚持原严格遵守组织事纪律履行办事程序觉接受纪委监督群众监督
担行政职务年龄规定
进步深化事制度改革断优化理队伍结构通鉴兄弟医院做法结合院实际情况现院担行政职务年龄做出规定：
床医技科室科担行政职务年龄男超55周岁女超55周岁
二床医技科室护士长担行政职务年龄超50周岁
三职科室担行政职务年龄男超53周岁女干部身份超53周岁女工身份超50周岁
四根医院工作需特殊岗位适放宽担行政职务年龄
工资审核制度
工资关系位职工切身利益医院稳健运行基础客观准确工资确保工资核算正常运行医院长期济发展起积极促进作防止工资中误差行造成职工利益损害医院发展影现特制定工资审核制度：
设置专门工资审核员
力资源处财务处设置工资套改员核算员外均应配置专门审核员进行工资审核审计处员定期运行工资已发放工资进行审计工资调整核算审核审计员应严格遵守职业规范忠职守做独立客观公正保密
1力资源处工资调整审核录入：
力资源处工资套改员负责拟定全院职工调入调出员工资增减调整变动表变动通知工资津贴补贴发放审核工作力资源处工资审核员工资变动表进行首次审核力资源处处长负责二审审核求张工资变动表必须清晰写明工资变动原员名单变动明细数汇总数致方时拟定工资表格员沟通发现问题时更正工资变动通知表式两份（力资源处财务处份）备职工查阅咨询工资审核员通首审杜绝客观素造成工资差错工资审核会计开展步工作良基础审核误基础工资套改员工资辅助系统中进行工资调整录入录入数员名单准确确保月工资发放明细表工资变动通知相致审核工资变动表制表审核员力资源处处长审核签字送达财务处工资审核会计进行工资变动审核月工资调整变动结束工资辅助软件中导出工资明细备查阅
2财务处工资审核：
（1）财务处工资审核会计认真审核力资源处提供月工资变动情况通知报表确保数信息真实准确误
（2）月工资调整变动结束印工资发放明细表
3审计处定期运行工资已发放工资进行审计：
月发生工资变动中干笔进行抽检审核应增加抽查数量保证准确性
二工资审核员日常审计
1眼勤口快：
工资审核员常检查员工资明细表工资表工资出现时性补贴时性扣款时工资操作员沟通弄清增减原委核算员工资明细表月定时印出两份份备职工查阅份存档审核员工资数工资报表结构定期复制防止数丢失
2记性烂笔头：
工资套改核算员时记载时职工提出工资问题错误操作需月修改数需时文字形式记录
三控制差错率
控制工资套改员工资核算会计审核员差错率差错率月工资核算差错笔数月工资核算变动总笔数*100差错率应控制1出现差错时更正工资套改核算员差错率达2应该月绩效考核兑现时控制工资审核员差错率绩效考核中兑现
四加强工资套改核算审核员业务素质职业道德
1工资套改员工作职责：
工资套改员工作职责负责全院职工工资变动调整时填报职工工资入档表时编制全院职工工资汇总明细表做容真实分类清楚数字准确工资核算员应遵守基职业操守
2职业素质求：
工资套改员核算员工资审核员具备良职业素质认识工资客观公正真实准确医院发展重意义时刻放松求全面提高岗位业务素质提高技加强身职业道德修养廉洁律样工作日臻完善
3专业求：
工资套改核算审核员应熟练掌握国家工资政策医院工资政策断完善工资理核算工作
4操作密码应注意保密：
意泄露操作密码操作员密码月变更次样降低员意更改工资数性工资审核员定期检查工资日志文件出现问题时发现时解决
第十七章 安全保卫理
安全保卫制度
重部门库房公安部门关规定安装防撬门防护棂关员进入库房库房准吸烟准电炉取暖仓库配备灭火器材危险品妥善放置定期检查做放火防盗防爆工作
二财务部门现金规定时存入银行超规定数额时放入保险柜存放
三携带物资出门需出门证否门卫权进行查问发现疑问题时关领导报告查实属私带藏匿公物出门者物资价值两倍罚款情节严重者医院关规定处理直追究刑事责
四门卫员必须坚守工作岗位工作中坚持制度态度蔼文明礼貌
五夜间巡逻员睡觉重点科室库房常巡视发现疑员进行盘问检查属犯罪嫌疑应扭送公安机关处理
医院部治安理制度
院区严禁架斗殴辱骂违者医院关规定处理
二酗酒闹事影响正常工作者保卫部门采取必措施保障安全造成损失全部事承担赔偿视情节轻重予批评教育处理办法
三严禁利娱乐活动手段进行聚众赌博播放淫秽录象黄色刊物发现严加查处事予罚款情节严重屡教改者送交公安部门处理
四院严禁玩火燃放烟花爆竹鸟攀折花草树木听劝阻损坏公物损坏物品价值赔偿罚款未成年职工子女家长承担
五严禁院区场起哄呼哨扰乱公秩序行
安全巡逻制度
坚持24时巡逻制度夜班巡逻少五次夜间巡逻须戴头盔携带警棍
二巡逻员忠职守时班坚守工作岗位求巡查重点部位重点巡护班发现问题认真时处理
三根易发案件特点确定巡逻时间线路守侯点便时发现种违法犯罪活动时效制止
安全防火制度
保卫部门负责全院安全防火工作进行监督作专职消防员义务消防队组织建设业务训练开展常性防火宣传工作
二消防器材更换维修配置保卫部门统负责单位科室行调换
三科室指定两名义务消防员负责部门日常防火安全检查发现隐患时关领导保卫部门汇报时采妥善相应措施处理
四安全防火工作责级领导义务职工定期进行防火安全教育积极带领广职工做防火安全工作
五存放易燃易爆危险品部门严禁该场吸烟明火电炉工作需电气焊安全设备时严格规定办理动手续明确安全监护员场监护方施工确保安全
六搬运易燃易爆危险物品严格操作规程进行违章造成果视情节轻重予济行政处罚直追究刑事责
七火情时擅动消防器材违者批评教育损坏价赔偿
八科室指定名义务消防员检查保部门消防器材保持消防器材良性
电视监控值班员制度
值班员认真观察电视监控加强理未批准准查监控容监视部位出现异常情况时通知值勤员现场处理报保卫处院总值班做关记录
二值班员常检查监控器监控设施处正常工作状态发现监控录象法保存录资料法回放录等异常情况时通知维保员修理详细记录
三值班员利监控器收放节目活动
四值班员禁止办公点做工作关事情
防安全教育培训制度
开展常性消防安全宣传教育年全体员工进行次消防安全教育培训
二新岗进入新岗位员工进行岗前消防安全培训
三宣传教育培训形式采取单位部门集中分散定期定期相结合方式进行
四重点工种员进行专门培训做持证岗
五单位部门组织培训时间容接受培训员进行认真详细记录存档
六宣传教育培训容：
1关消防法规消防安全制度保障消防安全操作规程
2单位岗位火灾危险性防火措施
3关消防设施性灭火器材方法
4报火警扑救初起火灾救逃生知识技
5组织引导员疏散知识技
专职义务消防队组织理制度
专职消防队消防安保员组成义务消防队员理员员工组成统消防口理职部门负责理
二消防口理职部门专职消防队员月进行次培训义务消防队员季进行次培训
三消防口理职部门半年组织专职义务消防队员进行次灭火疏散演练
四专职义务消防员服消防口理职部门统调度指挥根分工司职负责
五根员变化情况专职义务消防队员时进行调整补充
六培训容包括：
1防火灭火常识消防器材性适范围
2消防设施器材操作方法
3火灾扑救组织员疏散逃生方法
4火灾现场保护
火灾隐患整改制度
存火灾隐患应确定专门部门员时予清
二场改正火灾隐患消防口理职部门根理分工时火灾隐患消防安全理消防安全责书面报告提出整改方案
三时引发火灾隐患重火灾隐患应危险部位停止工作立进行整改落实整改期间安全防范措施
四消防安全理消防安全责应确定整改措施期限负责整改部门员
五公安消防机构检查抽查发现火灾隐患指定专落实整改整改完毕写出火灾隐患整改报告
六检查发现火灾隐患认真填写检查记录火灾隐患整改完毕负责整改部门者员应整改情况记录报送消防安全责消防安全理签字存档备查
七火灾隐患整改完毕组织进行检查验收
八单位力进行整改火灾隐患时报级部门
灭火应急疏散预案演练制度
成立消防安全责理口理职部门负责等组成灭火应急疏散预案演练（简称演练）领导组
二演练领导组指挥组通讯联络组疏散引导组安全防护救护组组成
三领导组根实际制定灭火应急疏散预案定期组织员工进行演练
四预案演练组织中组成员职责分工定期进行培训
五灭火应急疏散预案组织中级类员必须演练统求规定时间达指定位置
六通演练暴露出问题消防安全口理职部门根演练领导组提出意见预案进行修改完善
七组成员根工作班次安排必须两组员组成

安全疏散设施理制度
严禁占疏散通道疏散通道严禁摆放货架等物品
二严禁安全出口者疏散通道安装珊栏门等影响疏散障碍物
三严禁安全出口锁遮拦消防安全疏散指示标志遮挡覆盖
四应急明灯具疏散指示标志求定期进行测试检查认真填写检查记录
五发现问题时通知关部门整改确保安全疏散设施处良工作状态
消防设施器材维护理制度
保证消防设施设备正常运行必须加强日常消防设施设备维修保养工作
二消防设施设备必须具资质检测机构检测合格消防验收合格
三消防值班员应日消防控制设备进行检查发现异常情况立刻通知维护员处理做记录
四委托具消防设施维护保养力单位定期消防设施维护保养出具月报告书
五定期火灾探测器送专业清洗维护部门进行次全面清洗
六消防设施设备规定时间进行维修保养
火电安全理制度
安装维修电气设备线路必须电工电力设备技术规范进行操作安装接电时需电理部门申请审核批准电工负责施工
二动明火需消防口理职部门申请办理审批手续批准方施工
三批准明火施工区域电理部门消防口理职部门进行现场监督做消防安全保障工作
四门诊病房仓库等防火重点部位严禁私设电热器具（：电炉子电热褥子电熨斗等）
五电器设备操作员必须严格遵守安全操作规程工作时擅离岗位设备定期检查发现问题时报告电工修理工作结束必须切断电源做走电断
六电工单位电器设备线路应常检查维修时年少进行两次绝缘遥测发现短路绝缘良应时维修
七易燃易爆仓库电器设备线路必须符合防爆求
八电器设备着火时应首选切断电源然立灭火器进行扑救时迅速3119火警119报警时医院总值班报告
九消防电检查理专负责关规定执行
易燃易爆危险物品理制度
理易燃易爆化学危险物品工作员应熟悉理化特性防火措施灭火方法
二贮存易燃易爆物品仓库耐火等级低二级良通风散热条件定期测验检查易燃易爆物品生产部位储存量超班量
三贮存危险物品应性质分类专库存放设置明显标志注明品名特征防火措施灭火方法相抵触物品混存
四贮存易燃易爆物品库房严禁动明火带入火种电气设备开关灯具线路必须符合防爆求工作员准穿带钉子鞋化纤衣服非工作员严禁进入
五维修检查设备机件严禁汽油等易燃易爆物品清洗
六怕潮（乙炔）怕晒（氧气瓶）等物品露天存放防受潮暴晒发生火灾爆炸事
七装卸操作易燃易爆危险物品应稳装稳卸严禁产生火花工具敲起封
配电室防火理规定
值班员坚守岗位落实交接班制度擅离职守准非电工员进入配电重
二线路设备敷设安装必须符合电气设计技术规范严禁带电维修作业超负荷运行
三严格执行操作规程定时检查设备运转情况发现异常立报告认真处理做记录
四严禁室存放易燃易爆物品配电室变压器周围应保持清洁严禁存放杂物
五室应保持干净清洁夏天应良通风散热防止雨雪侵入设施
六关门窗采取防范措施防止动物飞禽撞入室
七配足配齐相应消防设施器材加强维修保养保持完整
院外协单位消防安全理规定
强化医院消防安全理针长期医院生产加工储存物品外协单位做理规定：
禁止外协单位院区暂住房存放易燃易爆物品（汽油油漆稀料护网易燃材料等）禁止电炉子电熨斗吸烟禁止室明火施工
二外协单位院区明火作业（电焊气焊）必须现场设安全员配备灭火器具保卫处办理动火证保卫处派消防安全员现场查安全隐患批准方施工否安全责书予处罚
三安装维修电器设备线路必须电工技术规范进行操作严禁外协单位员私乱接乱拉电线做走电断免引发火灾
四外协单位员定时刻牢记消防安全第常检查安全隐患做防患未然
消防监控室理规定
消防控制室应符合国家规范求配备专24时值班班次少2实行岗位操作责制班连续工作时间应超12时
二消防控制室值班员具备良文化身体素质热爱职工作责心强具定相关专业知识公安消防部门培训考试合格取消防安全培训证书持证岗严禁证岗
三消防控制室严禁吸烟明火作业严禁存放化学危险物品关杂物严禁关员进入
四操作值班员值班时必须坚守岗位聊天私电话控制室会客严禁脱岗睡岗酒岗
五控制室设置显示重点部位疏散通道消防设备位置面图模拟图制定火灾发生消防设施操作规程
六认真落实交接班报警设备检测发生火灾信号处置灭火操作设备检查设备运行情况登记记录制度
七建筑消防设施定期检查测试保养保证消防设施全时制全方位全功安全运转设备功充分发挥未公安消防机构意严禁擅关闭停消防设施
消防控制室火警处置程序
火灾动报警系统发出火灾报警信号处置程序
1消防控制室值班员接火灾动报警系统发出火灾报警信号时通线讲系统单位部电话立通知巡查员报警区域楼层值班工作员迅速赶现场实查
2查员确认火情立通知报警钮楼层电话线讲系统消防控制室反馈信息时组织楼层第梯队疏散引导组时引导楼层员疏散灭火行动组实施灭火
3消防控制室接查员确认火情报告时做：a立启动事广播发出火警指令通知第二梯队员时告知员惊慌单位员工引导迅速安全疏散撤离b设正压送风排烟系统消防水泵等设施立启动确保员安全疏散效扑救初起火灾c拨119电话报警
4第二梯队员接消防控制室发出火警指令迅速职责分工时做：a灭火行动组员立跑火灾现场实施增援灭火b疏散引导组引导楼层员紧急疏散c通讯联络组继续拨119电话报警
二单位员工发现火情时处置程序
1单位员工发现火情时立通报警钮楼层电话消防控制室报警时做：第梯队疏散引导组时引导楼层员疏散灭火行动组实施灭火通讯联络组拨119电话报警
2消防控制室值班员接火情报告第条火灾动报警系统发出火灾报警信号处置程序第3项规定实施
3第二梯队员接消防控制室发出火警指令第条火灾动报警系统发出火灾报警信号处置程序第4项规定实施
高压氧舱火灾预防紧急抢救措施
控制三素
1高压氧舱应量减少燃物年国氧舱制造舒适豪华舱装饰天花板壁柜桌台等舱壁贴装饰板舱放置沙发桌椅等设施起美观舒适作危害性较
A述列均系燃物
B塑料贴面等系化学物质燃烧放出毒气体烟雾
C天花板壁柜等占定空间实际舱容量减少型舱尤重
D舱道电线均装饰物挡区里面防碍检查维修应该：a取消舱切装饰物增加舱效容积消灭舱燃物b舱必须保留蛇形氧气软吸痒面罩等应采阻燃燃材料制作c舱担架车单均须纯绵织品阻燃处理
2控制高压氧舱氧气浓度
a加高压氧舱体积认国家应规定禁止生产型高压空气舱（6立方米）
b量减少舱装饰物品缩板面积等
c加舱容原国标（GB12130—89）规定15立方米应适加减少吸氧面罩漏氧气机会中型舱容应相
d加强测氧仪研制测氧仪监测高压舱氧浓度仪器目前国生产厂家氧舱均反应目前国产氧舱装测氧仪欠灵敏欠准确耐等缺点研制新型测氧仪务急应全国科技界呼吁快研究出灵敏准确方便久耐价格便宜测氧仪灵敏报警装置
e高压舱应装灵敏动手动换气装置舱氧浓度达2425％时动换气舱氧浓度降
f研究种吸收舱氧气装置（化学物理）吸收舱氧气吸氧程中产生毒气体烟雾
g舱氧气道均明处便检查维修
h应设计制造检查道阀门漏气仪器带报警装置
3消产生火花隐患
A舱金属部件采取焊接避免拆解零件松动撞碰产生火花必时加阻燃胶垫防止金属碰撞
B强电进舱通讯设备外电器进舱心电图等必仪器采遥测
C氧舱严禁民分体式空调：种空调舱机中装220v电动风扇（a）高压环境中气体密度加风扇负荷增加（b）制热时电机温度升更明显（c）必220v强电电线引入舱（d）分体空调舱机氟循环旦漏氟会造成中毒事应寻找适合高压舱空调机保证强电进舱
二加强高压氧舱理
应彻底纠正前重视高压氧科派老弱病医务员非医务员岗工作重济效益重视员培训注意安全应选派思想事业心强工作认真业务力强员充实高压氧队伍高压氧舱应严格种规章制度全体工作员严格遵守丝苟工作中时刻忘记安全第
1加强行高压氧治疗患者进行宣传：
a携带火种进舱包括火柴火机香烟手炉童电动发火玩具收录机等
b携带金属物品包括手表等准穿铁钉鞋进舱舱体愈愈应注意
c禁穿化纤服毛衣应穿纯棉衣服
d舱特减压时脱穿衣服（特毛衣衣）作剧烈活动拖拉坐椅推动舱门拉手免金属碰撞发生火花
e舱空气干燥容易产生静电舱湿度应控制5585％
2控制高压舱氧气浓度国际规定舱氧气浓度应25％
注意：
a检查舱氧气道漏氧开舱前应开氧气阀门工作员舱仔细听咝咝漏气声听咝咝声说明道漏气方应时检修
b检查吸氧面罩丫型进出气活办方否接反活办损坏免漏气
c教会病正确配戴面罩呼吸方法注意事项免呼气时泄漏氧气吸氧结束时应时关闭氧气截门
d定时测量氧气浓度超25％应时换气禁止病活动
3量减少燃物进舱
a病穿纯绵衣服
b病穿医院准备外衣拖鞋
c病带报纸书刊等物进舱
舱火灾抢救原
气中含氮气7904％氧气2093％物质燃烧气压力增加加速：气中氧浓度增加加速高压舱气体压力高氧气浓度容易增高舱物质燃烧剧烈舱容积密闭产生烟雾易散舱门便开极易造成舱病舱外工作员惊慌失措致延误抢救果舱外员保持镇静：a立通话筒命令病保持镇静慌乱离开坐位b立观察火情c果火势未波吸排氧道系统令病继续吸氧关闭氧气病摘掉面罩应继续吸氧果火势已波吸排氧道应立关闭氧气阀门d令病灭火器灭火e立舱通风f迅速减压g组织医务员进舱抢救舱氧浓度超30％情况遇明火会发生爆燃结果：a舱氧气消耗掉会病窒息b产生量热烫伤病c产生量二氧化碳氧化碳毒气体病窒息中毒d舱气压骤增病造成气压伤e产生量烟雾水蒸气防碍视线利观察病造成极度恐慌种爆燃抢救迅速减压理根：
a心跳呼吸停止病23分钟复苏心肺然抢救恢复超45分钟难恢复报告心跳停止20分钟复苏高压氧治疗成功报导均属病例
b迅速减压理根尔登定律氮气体饱现象压力225ATA立刻减常压（1ATA）会产生减压病治疗压力（2ATA）减1ATA快会产生减压病建议治疗压力定2022ATA舱发生爆燃时操舱员医务员应保持清醒头脑步骤处理快乱高压氧工作员时舱火灾舱救措施训练素
c立开警报器召唤医护员参加抢救
d舱病喊话安慰病保持镇静乱动乱跑摘掉面罩应紧闭双眼继续吸氧等救援
e继续输送氧气舱通气
f立开减压阀门快速度减压2分钟完成开舱门
g减压时撬棍撬门
h抢救员应序舱门进舱抬出病应门迅速出舱进行检查抢救
i迅速灭舱火
氧舱设计结构应利抢救
a控制台应装报警器
b紧急减压阀开关应安装舱外容易开部分阀门手动电动两
c紧急减压阀排气口径应舱压力2分钟2ATA减1ATA
应备开门撬棍固定位置消防器材样手
学生公寓疏散灭火预案
消防安全工作关系床学院广师生生命财产安全命关天丝毫马虎建设安学院保证学生公寓安全杜绝火灾隐患提高消防安全理水增强抵制火灾事力消减轻火灾事损失程度特制定疏散灭火预案：
火灾预防措施：
消防工作坚持防防消结合原防火工作责保卫处定期进行消防安全检查时消火灾隐患定期举办安全知识讲座灭火演练提高全体师生特床学院教学理办公室员值班巡视员防火意识值班巡视员天必须检查楼层安全情况（时巡视次）教学理办公室坚持周宿舍安全检查防止火灾发生严格执行床学院宿舍理规定学生公寓消防安全规定〈学生公寓安全卫生检查奖惩规定〉违反规定责进行时处理
保卫处负责学生公寓安全检查负责配置必消防措施定期检查消防设施情况保证够正常
二疏散灭火第第二梯队员组成：
根两力求第梯队队员教学理办公室公寓楼值班员学生班长副班长体育委员实队长组成第二梯队员组成保卫处消防控制中心勤处120急救中心组成
三员分组组职责：
疏散灭火员分六组：〈1〉疏散引导组〈2〉灭火行动组〈3〉通讯联络组〈4〉勤保障救护组〈5〉物品理组〈6〉现场协助组
1疏散引导组：
A组：王微负责四楼考敏负责五六七楼职责发生初起火灾时负责四五六七楼房间检查确保房间逗留员全部撤离门做标记负责关闭两侧防火门
B组：教学理办公室董丽北门值班员职责火灾发生时负责三楼教室房间检查确保逗留门做标记时分跑距初起火点附安全出口初做出手势呼引导师生通安全通道进行疏散
2灭火行动组：
A组：教学理办公室王双兰巡视值班员床见学生班长2体育委员2组成职责初起火灾发生时快速跑距火点消防器材设置点提起灭火器迅速初起火点进行扑救
B组：时床实队长组长床见学生班长体育委员2组成职责初起火灾发生时快速跑距起火点楼消火栓接水带水枪铺开水带跑初起火点进行扑救
3通讯联络组
初起火灾发生灭火行动组灭火时行政班值班员北门值班员迅速电话消防钮医院消防控制室报警时医院总值班院领导汇报做落实工作引导第二梯队消防车达准确点灭火医院保卫处消防控制中心接火灾报警信息迅速启动灭火应急预案迅速达现场进行扑救
4水电保障员救护组
成员：勤处120急救中心组成职责接警通知水电中心断电加水源压力确保救火水120急救中心快组织力物力赶赴现场伤员实施救护
5物品理组
成员：勤处李瑛组成职责现场抢救出物品进行妥善保贵重危险物品派专逐件登记免重复损坏丢失
6现场协调组
成员：保卫处组成消防队达前现场情况进行认真科学分析根情况灵活调配正确指挥救火力量灭火器具投放确保灭火工作忙乱高效序免素造成员生命财产损失
灭火应急疏散预案
认真贯彻落实预防防消结合消防工作方针确保消防安全根中华民国消防法第十四条十六条机关团体企业事业单位消防安全理规定（公安部61号令）第七章规定容求结合单位实际制定灭火疏散预案
火灾应急结构
保卫处医院发生火灾时应急机构公安消防队火场前院分领导火灾现场总指挥保卫处处长消防负责担火灾现场扑救副总指挥院分领导时保卫处处长担总指挥保卫处工作员火场扑救指挥部成员保安队员勤处员灭火队员根相关情况启动指挥组灭火行动组通讯联络组疏散引导组安全防护救护组负责火灾扑救员疏散务
指挥部务：收集火场信息决定灭火策调整灭火力量协调行动
指挥部设：
1．通讯联络组成员：消防监控室值班员
2．疏散引导组成员：科室工作员
3．灭火行动组成员：保安队员勤处员
4．安全防护救护组成员：急救中心火灾科室医护员
二火灾报警接警处置程序
1．报警部员发现异常情况：异味异声烟雾温度骤然升高等责时报告消防控制室积极采取早期处置营救疏散救护措施果确认火灾应立动附手动火灾报警器消防控制室报告
2．接警消防控制室接消防动报警设备报警值班员详细记录报警容立发出报警信号设备点进行确认立通知保安员义务消防队迅速火灾现场扑救火灾进行员疏散时完成种消防设施启动工作通知保卫处关领导科值班领导处长拨119报警报警时保持冷静吐字清楚次报告出：（1）起火单位姓名报警电话号码（2）火灾现场准确址起火点（3）火势危险程度（4）燃烧物质（5）已采取措施（6）现场属区域员数量困员（7）员疏散情况
三应急疏散组织程序措施
1考虑火灾发生部位实际情况扑救工作实际需医院员密集场保障员紧急疏散限度减少员伤亡关键措施重工作时组织员安全疏散贵重物质物品疏散充分体现出疏散优先救第原
2弱势群体行力差已受伤中毒需紧急救护员首先进行疏散安全疏散时间考虑发生种困难采取救援措施需帮助救护员疏导疏散安全场参加疏散疏导帮助疏散员进入现场线路疏散流突负责疏散员时预案分工安排负责司职沉着冷静迅速果断利器械工具装备等帮助救员关键设备信息资源贵重物品文物档案等便携带物品物品情况允许条件疏散中转移保护
3消防控制室根火势情况消防控制室操作规程播放预先录制消防应急疏散广播相关楼层进行紧急广播通知员安全疏散广播中告诉需疏散员：保持镇静慌张找手巾等棉织物水淋湿捂住口鼻迅速撤离房间根疏散引导员引导方疏散指示标志指方撤离做电梯量楼层面明亮处跑通道烟火封阻应背烟火离开通窗户天台室外逃生 火困阻法撤离员利避难场等采取固定援方法应关紧迎火门窗开火门窗湿毛巾塞堵门缝水淋湿褥蒙门窗量站窗台前等易发现避免烟火身方晃动鲜艳衣服引起救援员注意直救援员
4发生火灾建筑物层工作员接紧急疏散命令时迅速组成疏散引导组通知引导指挥群安全疏散阻止关员进入火场疏散序：首先疏散着火楼层员疏散层员疏散楼层员
四扑救初起火灾程序措施
1．快速反应灭火疏散预案针初起火灾规模火灾手段面初起火灾反应手段处置火灾时迅速做出反应争取火灾初期进行控制扑灭消防控制室快速完成工作：报警启动相关消防设施（断电关闭防火阀关闭防火门防火卷帘开通应急事明启动消防泵启动防烟排烟设施电梯停首层等）通知领导单位领导义务消防队迅速赶火灾现场预定方案分工扑救火灾（预定组织名单）
2．负责（1）指挥组：灭火疏散预案演练领导组成员接报警迅速赶火灾现场进行指挥火情做出救灾计划组织灭火疏散组职分工进行灭火救引导员安全疏散
（2）通讯联络组：时实施报警接警处置程序迅速报告119指挥中心准确反映情况派接车开启广播告知火灾信息进行通讯联络时反馈信息传达级指令协调火场信息传达保证通讯畅序
（3）灭火行动组：迅速预案计划员位消防设施器材定灭火方法扑救初起火灾行动中协作战相互配合听指挥努力扑救时发现火场变化采取应变措施早扑灭初起火灾控制火灾蔓延势头
（4）疏散引导组：迅速疏散火灾建筑中员财产重点需帮助老童病残疾等条件重资料文件贵重财产信息软盘硬盘疏散免造成更损失疏散引导中火灾扑救时进行建筑疏散线路引导员定位手段充分考虑防止灭火发生突影响火灾扑救员疏散
火灾中出现受伤员时救援火场中出现种需求时解决包括医疗救护勤保障等方面问题火灾扑救预案针初起火灾般会超10分钟果城市消防队会时赶预案制作分工明确职责清楚指挥员战斗员务定位预案中图表标明
五通讯联络安全防护救护程序措施
保障种通讯线路畅通根火场情况充分利种通讯工具确保信息通达时注意器材保养维护确保控制室现场指挥员组119指挥中心通讯联络畅通
重点部门理规定
重点部门指医院医疗教学科研保障医院正常运转重物质仓库财务档案信息中心型设备较集中科室
二重点科室工作员先审查适合员进行调整
三健全文件资料档案安全理制度保密法规定明确专负责严格登记保传递阅程序防止失密泄密窃密事件发生属工作失职造成事果事负视情节轻重予济处罚行政处分直追究刑事责责明措施落实发生问题该部门负责承担
四重点部门门窗橱柜定坚固完符合防火防盗防霉烂求做走断电停水清火种锁门关窗节假日封存指派专守保证万失
五规定保卫部门负责监督执行做常性安全检查督促项安全措施落实
医院车辆理规定
院职工实进修院工作员车辆（行车摩托车三轮车电动车）进入院区
二外机动非机动车辆（接送病）进入院区须规定点停放整齐服理乱停乱放免影响道路畅通
三诊室病房工作间准存放行车严禁行车门厅走廊骑车
四违反述规定服劝阻批评教育外根**院普字（2003）41号规定：次性罚款50元施工员非施工车辆进入院区扣罚施工方工程款50元
五保卫部门负责日常检查监督时进入院区违规车辆清院区场处罚单交罚款财务部门处罚证工资中扣例予查处
六未时清理进出入院区违规车辆保卫部门班工作员承担罚款数额
医院职工车辆停放理规定
着医院发展驾车院诊者逐渐增院区面车位紧张车辆停放序影响道路畅通便统理确保职工备车辆安全患者提供良医环境研究职工备车辆停放做理规定：
职工备车辆作班交通工具需医院院区固定停放医院统实行登记理保卫处建立车辆停放理档案发放停车证
二医院停车场C区划定职工专停车场供职工院工作停放备车辆专落杆理职工停车证备车辆医院划定停车位置停放准备车辆停放院区（）停车场A区B区保卫处院停车场巡查理发现职工备车辆非指定停车位置意停放未办理停车证记录车牌号处500元处罚报医院财务处月奖金中扣（未办理停车证备车辆罚款外车应立补办停车证）
三职工停车证实行年度理年更换次办理停车证时携带驾驶证行车证提交复印件份职工调离医院备车辆时退回停车证
四职工车辆停车证仅限院职工停放备车辆转发现保卫处收回停车证停车证丢失损坏时保卫处联系办理更换手续财务处交纳停车证制作工费50元职工更换车辆车牌号码保卫处办理车辆停放档案变更
五职工停放备车辆时觉配合保卫处值班员理专停车场车辆停放车位足时觉接受保卫处值班员疏导
六确保职工车辆安全车辆停放停车场时请车门锁车存放贵重物品免盗丢失
七规定发日起执行
停车场理制度
停车场仅提供院医病陪车辆停放加强停车场理保证停车场员车辆设施安全确保车辆停放序特制定规定：
理员应遵守医院项规章制度热爱职工作服领导
二理员应着装整齐统佩戴执勤标志形象良文明执勤礼貌服务
三理员必须24时轮流岗准脱岗空岗睡岗严禁酒岗
四理员熟练掌握车辆停放情况做耐心细致杜绝车发生口角争执做进出车辆引导疏导确保车辆出入畅通停放序
五制止闲杂员明身份员进入发现疑员时清理时报告
六停车场严格诊时间段开放面车位法满足诊车辆停放时开放停车场日午三点禁止车辆进入诊住院病陪车辆交款证进入停放理员做详细登记
七控制非医病陪车辆进入严禁私放车杜绝停放关系车
八天做车辆停放登记发现疑车辆时进行清理时报
九天做停车场安全巡查工作确保车辆出入安全
做停车场消防设施种设施安全巡查班员应1时巡查次查出种安全隐患时报告
十协助保洁员做停车场卫生保洁工作
十理员严格执行规定工作失职造成果保安服务合约定进行处罚

关加强医院工程项目理安全施工规定
规范加强医院建筑工程修缮项目理确保工程质量实施安全结合医院工作实际院区事生产加工维修储存物品外协单位特制定理规定：
规定称建筑工程修缮项目指医院新建扩建改建基建设项目装饰修缮工程项目
二医院材料包括建材装修衣物广告宣传栏等必须合格防火阻燃材料
三施工单位（含外协工）院承包工程医院签定安全责书
四施工员律准室明火作业准电炉子电熨斗准吸烟准带火种现场准室存放易燃易爆物品（汽油油漆稀料护网等）院区明火作业（电焊气焊等）必须现场设安全员配备灭火器具保卫处办理动火证保卫处派消防安全员现场查安全隐患批准方施工
五施工员遵守医院规定乱丢垃圾注意噪音破坏医院现设施安装维修电器设备线路必须电工技术规范进行操作准外协单位员私乱接乱拉电线免印发火灾
六进行采购招投标时关部门参加外分招投标院领导分部门院领导参加
七工程切维修修缮基建等项目审计处进行全程踪审计（事前事中事）工程结束审计处负责督办工程进行验收必时候强行介入
八涉基建维修改造布线等工程项目施工图纸等相关资料事前实现图表化必须首先绘制图表详细标清楚相关数颜色具体材料等资料详细完备注意存档
九材料必须严格执行出入库查制度项目终验收报告付款
十违反规定医院职工查实扣发三月奖金违反规定施工单位处万元罚款违反规定造成严重果重损失责承担济损失外医院法追究法律责
安全保卫突发事件应急预案
着医院规模发展业务量增加前社会形势改变种突发性事件均时发生较序应突发事件特制定突发事件应急预案
处工作员接发现院区出现纠纷应快速度达事发现场控制局面根现场情况分关领导部门报告必时110报警通知监控中心启动安防巡逻报警
二消防中心接警巡防报警外立摄镜头进行调整事发现场完整记录事发程保存影资料
三院区外发生院关突发事件接警时进行必情况询问根情况决定否带保安赶赴现场进行制止劝解快事件化解进步进行情况解赶赴现场途中根解情况决定否110报警须分院领导（节假日院总值班）相关部门报告请示处理办法
四协调处理突发事件时应充分利现摄象机录音笔等视听工具案发收集保全相关资料证处理完毕事件写出详细报告事件中抓获医闹违法员移交公安机关法严惩
五方案适应种突发事件
医院防盗预案
全面提升医院部治安防控水效维护医院部稳定现根国务院颁布施行企业事业单位部治安保卫条例结合单位实际特制定预案
指导思想
十六精神三代表重思想指导认
真贯彻预防单位负责突出重点保障安全方针创建安医院载体全面落实医院部治安防控措施断提高医院防治卫控力效减少医院部案件发生全面建设良医环境
二总体目标
医院保卫处龙头保卫员骨干形成点片面结合防物防技防配套全方位防控体系终达部秩序处控状态
1防盗体系结构严密层次清晰重点突出全面覆盖运作协调保障力
2医院部防盗严密控制力问题发现控制住时发现处置
3重点害部位防物防技防措施落实位医院工作秩序井然
三建设标准
1防建设
建立健全医院部保卫组织加强重部位区域巡逻巡查配齐配强专职保卫员40医院出入口重部位进行24时值守出入员车辆进行检查登记中发现疑情况医院部部位进行巡逻防控时发现隐患防止盗案件发生二公安机关联合医院建立派出副长首警务区驻守医院
2物防建设
财务室收款处仓库药房达标防盗门保险柜报警器重点防范部位根实际需落实相应物防措施
3技防建设
重点部位场根需求安装电视监控作录象记录设备录象记录应保存月
四组织机构
谁谁负责原全面落实单位法定代表负责安全保卫工作第负责责力开展创建安医院活动加强保卫组织建设整合保卫力量积极开展部巡逻防控强化重部位值守明确医院部保卫工作责体基础争取细化措施层层分解方式承担保卫防范责
根医院实际情况工作需成立院长组长副院长副组长科室成员保卫领导组设置保卫处专职保卫员具体负责保卫工作
五报警接处警程序
1监控中心值班员通监控录象时发现疑情况时拨3110保卫处值班员报警接警值班员时出警通知巡逻员赶赴现场出入口进行堵截
2巡逻员正实施现场盗窃情况应立制止联系增派员进行处理
3必情况需公安机关时报警
时间：假设2007年6月18日凌晨3时16分
点：综合楼八层心病房
4疑情况：发现两名疑男子盗窃显示器嫌疑
a监控中心值班员发现立通知保卫处值班员
b值班员接警立赶赴现场通知巡逻员现场
c迅速组织员楼梯出口进行堵截守侯
d必时拨110报警院领导汇报

医院类治安突发事件（凶杀抢劫架伤亡闹事盗窃重纠纷等）应急处理办法处置程序
医院职工发现述治安突发性事件时应第时间电话拨通医院3110报警遇员伤亡难控制性突发性情况应时拨派出110报警简说明事发点性质数情况特征
保卫处报警电话：2903110保卫处办公室电话：2903055
驻医院渔山派出值班电话2212142
二保卫处值班员接报警电话应第时间赶现场妥善处置防止避免事件扩遇较难控制性情况应第时间请求派出协助处理汇报医院总值班
三驱散关围观员保护现场相关资料（监控录等）留意周围情况
四伤亡事件做现场保护通知抢救工作
五配合公安机关部门调查取证

第十八章 财务审计工作理

财务济理处工作制度
认真贯彻执行国家财方针政策院制定项财务制度加强财务监督维护财纪律财会员身作奉公守法徇私情诚实守信
二建立健全财务员岗位责制切实做事事专责办事求工作检查明确分工密切协作院长级部门领导做医院会计核算财务济理工作
三根事业计划认真编制严格执行医院预算年终编制财务决算
四合理组织收入控制合理支出统筹安排医院资金
五做医院会计核算基础工作医院发生项济业务必须取合法原始证编制济业务处理明确会计科目记帐证准确清晰登记帐簿定期编制会计报表会计报表做数字真实计算准确容完整说明清楚报送时
六领导参谋进行济活动分析时汇报业务收支财产理科室效益等情况会关部门做济核算理工作
七会计员时清理债权债务防止拖欠减少呆帐
八监督检查医院关部门财务收支财产保等情况关科室配合定期固定资产库存物资药品等国资产情况进行检查做帐帐帐实相符确保国资产保值增值
九银行帐号支票单位签发空白支票时须严格登记签发空头支票领支票办理手续支票领出转5天交回注销支票填错涂改应加盖作废章示作废丢失支票应立银行挂失
十时核银行存款余额调节表发现差错时查询做帐帐相符
十库存现金超银行规定限额白条顶现金库存挪公款长补短出现差错应实反映领导研究处理
十二日收入现金应日送存银行编制日报表收款收存根时复核签章
十三做原始证账簿工资清册财务决算等核算资料档整理装订工作财务济理处保年年交档案部门保
十四定期组织财会员进行政治业务学培训提高财会员素质
财务理规定
医院实行统领导集中理财务理体制医院切财务济活动院长领导医院财务济理处统办理
二根国家医院实行核定收支定额定项补助超支补结余留预算理办法医院项收支均应纳入财务理严禁非财务部门收取病关业务单位现金支票严禁设立帐外帐私设金库公款私存
三根国家关编制预算规定医院事业发展计划务业务部门根财务处求密切配合编制医院收入预算支出预算项目预算编制预算坚持收定支收支衡统筹兼顾保证重点原财务济理处拟定医院年度预算报职代会审议通报省卫生厅批准财务济理处统掌握执行
四严格执行收费标准收漏收时实准确出具收费收根权责发生制求门诊住院病发生费日入帐日结算时报帐
五严格执行国家规定财务制度开支标准开支范围批准预算计划规定途建立健全支出理制度手续提高资金效率
六类济业务事项必须填制者取原始证时送交财务部门会计员必须国家统会计制度规定原始证进行审核真实合法原始证予接受关负责报告记载准确完整原始证予退回求国家关规定进行更正补充
七购置型贵重仪器设备型修缮（拆改建）项目事先进行行性证评议提出行性方案报院领导审批方购买实施
八职科室预算开支月末提出月资金计划财务济理处审核统筹安排超预算计划外开支关科室提出书面报告交院领导批准执行
九严格遵守票法现金理暂行条件银行结算办法等关规定建立健全现金种存款部理规定保证资金安全
十库存物资严格理科学合理确定库存物资储备定额加速资金周转定期进行盘点保证帐实相符时处理盘盈盘亏毁损等情况制定项措施保证物资安全
十低值易耗品实物理采取定量配置旧换新等理办法低值易耗品领实行次性摊销价值较高领报废相集中分期摊销低值易耗品报废收回残余价值作收入
十二药品实行计划采购数量金额理加速周转保证供应理办法合理核定药库药房储备资金
十三固定资产实行三帐卡核算理制度财务处固定资产进行综合理负责总帐国资办负责明细帐科室负责固定资产台帐(卡片)
十四专项资金理遵循先提量入出专款专原规定途开支范围开支标准办理
十五未事宜关制度规定执行
会计监督制度
会计监督会计职保证会计核算真实性合法性手段
二会计监督会计员责项会计工作中存着量监督务制定级会计员职责中均应具体明确作出规定定期检查落实
三级会计员办项济业务时取合法原始证必审批手续合法真实完整清楚手续健全原始证予受理求更正补充补办手续
四购入设备材料品等必须履行审批采购验收入库入帐等手续合格设备期药品残次品非正渠道购入切物品数量规格含量金额符保员予验收会计予报销
五批准外购材料设备等严格合办事外切托收严加理控制货没未齐品种规格质量数量价格等合符应立提出拒付部分拒付
六财务济理处基层单位会计员加强财务监督定期定期检查财会工作发现问题时纠正
七型设备购置基建设项目严格计划理超计划计划审批手续行购置物品律予付款
八违反财纪律财务制度事领导提出意见建议
现金理制度
现金支出范围
1支付职工时工工资津贴
2劳务报酬
3根国家规定颁发科学技术文化艺术体育等种奖金
4种劳保福利费国家规定支出
5收购农副产品物资价款
6出差员必须身携带差旅费
7结算起点零星支出
8中国民银行确定需支付现金支出
前款结算起点定千元结算起点调整中国民银行确定报国务院批准
二现金理制度严格掌握库存现金限额超部分时存入银行未银行批准准坐支套取现金准私挪公款支私准白条顶库
三派外采购采购款项必须财务处通银行汇款携带额现金外采购
四预差旅费财务济理处出差时间长短路途远匡算出须金额出差员填制关部门院长审签支
五已办妥收付证时序登记现金日记帐结出余额帐面余额实际库存现金核相符日清月结长短款时财务处长报告查明原时处理
六类外出员返回规定日期必须财务济理处结算报销特殊情况确实法结帐应领导批准时指定期结账逾期结者款工资中扣屡犯者预差旅费
签发空白支票规定
加强空白支票理签发空白现金支票严格控制签发空白转帐支票远期转帐支票
二特殊情况确需签发填写金额转帐支票时必须填写<<转帐支票请领单>>写明收款单位名称款项途签发日期规定限额报销期限出纳员支票写金额栏高限额前划符号领支票支票登记簿签章
三领出支票应专项专转挪作
四支票领出应时报销逾期未转帐支票时交回办理注销手续
五填写错误支票必须加盖作废戳记存根起保存
六领出支票注意保存遗失遗失事应立领导报告银行办理挂失手续必时更换印鉴字体
七遗失支票者追究责造成济损失者负担
财务稽核制度
防止会计工作差错舞弊现象发生做会计资料真实准确合法特制定制度
原始证审核：
1原始证付款结算填制记帐证前加审核具体应审核五基素：(1)证名称(2)填制日期编号(3)接受证单位名称(4)济业务容实物数量金额(5)填制证单位财务专章手签章
2原始证真实性合法性进行审核审核数字否真实计算否正确字迹否清楚刮擦挖补涂改伪造等情况外原始证应税务(财政)章字迹清楚
3原始证须办审批签章
4符合规定原始证退回重制否拒绝接受怀疑问题时领导汇报
二记帐证审核：
1根证载济业务审核证否恰
2审核填制证日期编号否齐全正确
3审核摘说明否达简明扼概括
4审核科目名称应应贷金额否正确附原始证帐单否填写相符
5审核证填制记帐会计等员盖章否齐全
6审核记帐证登记入帐
三会计帐簿审核
1审核帐簿形式否符合制度规定求关帐簿否规定订帐活页帐卡片帐
2审核帐簿览表目录容填写盖章否齐全
3复核记帐容否完整否时间序时记帐字迹否清楚数字否明确等
4复核更正帐簿错误记录否规定进行
5复核结帐否定期进行现金帐否做日清月结银行帐否期银行核余额相符未达帐项否核清楚
四会计报表复核
1复核编制报表种类否齐全封面报表日期等容否完备签章否齐全
2复核报表容否完整报表中项目数字否衔接补充资料否填列齐全
3复核数字否准确报表数字否帐面数字相符帐表致纂改会计报表情况
4复核报表编报否时
5复核季报年报说明求说明报表中明确表达完成季年预算情况分析财务收支提高降低原完成未完成原
五财务收支预算审核
院编制财务收支预算应着重审核列容：
1编制否正确
2编制方法否
3编制预算否符合院实际否符合双增双节精神否留余等
4关文字说明否清楚明
5实现收支预算方法否行效
财务报销制度
原始单般求：
1发票需发票联报销联复写纸复写计算机印圆珠笔铅笔填写存根联发货联记帐联作报销单
2容齐全：台头日期品名单价数量金额等项目填写齐全字迹清楚金额准确写致涂改效
3印章齐全：须收款单位公章(收款专章)收款签字(章)事业单位收财务专章企业体户须税务部门统印制发票
4制单：购买农民农副产品法取正式发票时财务处印制制单(现金支出单)制单墨水笔填写容填齐全
5外单位取原始单(车船飞机票等)保善盗遗失果负予受理
二项支出报销审签实行统理医院规定签字程序签字财务处方付款
三差旅费报销单须蓝(黑)墨水笔填写数起出差张差旅费报销单时姓名填容填写齐全结算负责签章
四购买仪器设备材料等种物品采购设备理中心计划统购买办理入库手续科室行购买特殊情况必须购买时须院领导批准采购设备理中心验收入库
五时工工资保健费事劳资处填制时工工资花名册领酬手院领导签章
会计档案理制度
会计档案包括会计证会计帐簿会计报表等会计核算业务资料必须严格财政部国家档案局制定<<会计档案理办法>>规定进行科学理妥善保存存放序查找方便
二财务济处全部会计档案财务处长指定专负责装订整理造册财务处负责保年年移交档案室保
三记帐证应月终10日编号序装订成册装盒保存
四做电子档案保移交工作
五年终全年帐簿集中整理装订保存会计报表序装订成册妥善保存
六年终年已装订会计证会计帐簿会计报表立卷造册移交院档案室保
七类会计档案原允许院财务部门会计员查阅查阅已档会计资料应办理登记手续查阅完毕应时档严禁拆散毁损严禁复印出保证会计资料完整外单位员需查阅会计档案须持相关证件分领导批准办理登记手续会计档案理员协助查阅档案理员必须详细登记调阅档案名称调阅日期调阅员姓名工作单位调阅理等容
八严格执行会计档案保期限规定超保期者必须妥善保超保期者必须规定批准方销毁
业务外收入理制度
科室公订购种物资等回扣处费等收入律交财务处收入医院规定处理
二变卖医院种废旧物品包装物品废报刊杂志麻袋种瓶子金属制品等收入私分律交院财务处废品变卖提成关规定予分配
三变卖医院固定资产须科室写出报告查明原值变卖价格关部门提出报废意见院领导批准方处理收入律交医院财务处规定进行固定资产帐务处理
四图书资料复印费(包括单位复印费)等收入均财务处统收款
五科室订种罚款规定购买印刷种收违者违纪追究科室负责责
六技术咨询技术服务技术培训科研教学等收入律交医院外单位发票收取款项否违纪追究关领导事责
住院处工作制度
住院处负责办理入出院手续
二住院处执行24时工作制度实行三班制严格交接班手续时交代需办关事项认真做交接班登记
三病员亲属须持医师开具住院证门诊病历(产科须持准生证医保病离休员须医保办登记)住院处办理入院手续
四收款员核预交金单收取现金支票收款时唱收唱付三病院总值班员科护士长院领导签字先入院治疗病员科室工作员催款时清理欠费
五办理出院手续时病房护士站须病费明细帐传送住院处病亲属持交预交金单住院处办理结算方出院
六天午现金送存银行天印病费汇总报表报财务济理处月末年末根财务求印月报表年报表
七注意资金安全严格执行安全保卫制度
八认真执行院住院病退费制度严格退费手续避免少收杜绝漏收住院处工作员办理退费仔细核退费单签字盖章
九严格遵守劳动纪律班迟早退班期间脱岗离岗
十病态度蔼解答问题耐心细致坚持文明礼貌语推诿训斥病班时间必须穿工作服配带胸牌挂窗牌允许工作间餐
十严格执行票理制度
十二严格遵守稽核制度天坚持收入证报表单存根进行复核保证帐表致坚持月财务处帐做帐帐相符
十三保种收款专章会计档案资料
收款处工作制度
收款处医院重文明窗口病态度蔼坚持文明语解释问题耐心推诿训斥病
二时准确收取类挂号交款金额日时缴收入认真执行院门诊病退费制度避免少收杜绝漏收工作员保存发票
三严格班次班班时间必须穿工作服戴胸牌挂窗牌允许工作间餐班离岗超十分钟
四班次没接班员前提前结帐正常结帐应班结账病排队较时应推迟结账时间微机印时间准
四工作员安全意识班手提工作箱时走电梯进出工作间手关门班工作箱存放急诊收款处规定造成果事承担责
五严格遵守稽核制度天坚持收入证报表单存根进行复核保证帐表致坚持月财务处帐做帐帐相符
六保种收款专章会计档案资料
会计员工作交接制度
实现会计员科学化理确保会计员岗位变化时划清前责保证会计工作前衔接防止帐目清责清等混乱现象发生根中华民国会计法关规定结合医院实际情况制定制度
调离手续
会计员调动工作变动岗位原离职必须接员办清交接手续编制移交清册否律离岗
二移交手续
离岗会计员办理移交手续前必须做项工作
1已受理济业务尚未填制会计证应填制完毕
2尚未登记帐目应登记完毕笔余额加盖印章
3整理应该移交项资料未事项写出书面材料核实外帐目处理结清处理完列表交接
4会计员移交时全部财务会计工作重财务收支会计员情况等接详细介绍需移交遗留问题应写出书面材料
5编制移交清册移交清册包括：单位名称交接日期交接项目交接容交接双方监交职务姓名移交清册页数需说明问题意见等交接容详细列明应该移交会计证会计帐簿会计报表公章现金支票文件资料物品
三接手续
会计员办理移交时移交员移交清册逐项移交接员逐项核点收注意点：
1库存现金价证券根帐簿余额进行点交实存数必须帐簿余额致致时移交员规定期限负责查清处理
2会计证帐簿报表会计资料必须完整缺遗漏短缺查明原移交清册中注明移交负责
3银行存款帐户余额银行帐单核相符
4种财产物资债权债务明细帐户余额总帐关帐户余额核相符
5接会计员应继续移交帐簿行立新帐保持会计记录连续性
6移交公章实物必须交接清楚
四移交清册
交接完毕交接双方监交员移交清册签名盖章移交清册般式四份交接双方份部门存档份财务处存档份
五监交
会计员办理工作交接时必须专负责监交具体规定：
1会计般会计员收费处住院处负责交接财务负责监交
2财务处负责交接院长级部门派员监交
会计电算化系统理制度
会计电算化提高会计核算质量工作效率提高会计资料准确性时性具十分重作进步提高院会计电算化理水规范会计电算化理保证会计电算化正常运行促进财务理核算水提高根中华民国会计法财政部会计电算化理办法会计基础工作规范等关法规规定结合院实际情况制定制度
会计电算化务员分工
1会计电算化务
建立会计电算化信息系统运行环境国会计制度理制度规定进行系统完整会计核算完成原始单录入证制作帐簿登记稽核报表编制财务分析等系列财务会计工作完成财务信息系统棋块运行时准确输出类财务信息做系统维护工作确保会计电算化系统正常运行
2员分工职责
会计电算化系统系统理员(电算)系统操作员资料理员稽核组成
（1）系统理员(电算)职责：负责系统运行环境建立组织协调系统日常运行操作负责检查督促系统类员工作负责系统类输出帐表证签字存档系统安全保密工作负责设置类机员操作权限
（2）系统操作员职责：负责系统操作运行数输入登录印种数帐表严格遵守操作规程发现操作障数差错立系统理员报告障情况时天做备份工作
（3）稽核员职责：负责原始证机制记帐证种报表审核保证证合法正确计算机输出记帐证进行复核保证会计科目数正确性完整性机制种会计报表进行审核保证会计报表真实性准确性
（4）档案理员：负责备份存档数软盘光盘保程序软盘光盘做软盘光盘机数安全保密工作
二会计电算化系统操作流程
核算系统数输入根原始证进行系统操作员合法原始证天次日午录入帐务处理系统填制记帐证稽核员时填制记帐证进行审核时记帐档案理员负责证印装订
三机制记帐证填制求
填制记帐证严格国家财会制度规定编制真实合法原始证予受理记载确切完整原始证退回进行必更正补充保证核算系统正常运行编制记帐证必须做点：
1原始证必须合法证
2会计科目名称正确名称应应级明细科目
3单位名称确切唯户名
4摘应规范措辞确切中单位名称简称规范错字
四系统操作规程
1操作员必须会计计算机专业培训取会计电算化岗证方机操作
2类机操作员应操作权限进行操作操作完毕应立退出系统防发生意外情况丢失数越权操作
3类机员开数库文件进行操作操作员应指定工作站进行操作意更换工作站系统理员(电算)允许操作网络服务器
4工作站运行游戏软件违反严肃处理院财务局域网网络相连原外界交流软件需复制外软件文件时应系统理员进行病毒检测财务负责意方进行私复制外软件造成计算机病毒等事追究事责
5严格财务数保密制度财务员查询分帐目数外关数查询必须财务负责意外提供关财会信息
五数资料输入输出保
机数文件印输出种证帐册报表重会计资料应关会计制度保
1现金记帐证银行记帐证输入输出保
现金收付业务银行出纳业务日业务日清现金记帐证银行记帐证出纳进行制单输入计算机中审查误印输出记帐证交稽核员审核
2记帐证输入输出保
记帐证业务指定会计输入计算机审查误印输出记帐证交稽核员审核
3转帐证输入输出保
月末根关业务科室报表原始证完成月转帐业务会计转帐证输入计算机中审查误印输出转帐业务记帐证完成月结帐
4关帐簿报表印保
年度终会计时印正式会计帐簿整理装订成册交档案理员存档会计报表报表理求时印财会信息资料未形成书面文件前做资料备份工作
六系统维护
1硬件维护
天班前工作站硬件检查次系统理员服务器进行检查发现问题应时报告财务负责部门协助解决
2软件维护
（1）理费分配例调整般年初调整次
（2）关财务核算需科目增删整理
（3）财务数日常软盘硬盘光盘备份
（4）种原引起数恢复
维护工作应规定时间完成
3维护操作权限
系统理员负责协调维护操作均登记操作记录
4环境维护
保持良运行环境设置微机办公室准吸烟保持清洁卫生
财务报告制度
财务报告根日常工作会计核算资料集加工汇总形成完整报告系统反映医院资产负债净资产情况定期间财务成果财务变动信息书面文件会计工作项重容
财务报告作
1医院身决策者通财务报告解医院财务状况报告期财务成果总结医院济理验教训剖析医院济情况进步找出簿弱环节研究改善医院济理确定发展方
2国家关部门社会关方面通财务报告掌握医院济活动财务收支状况检查医院预算执行考核医院财纪律法规制度遵守情况分析医院济运营中存问题作确定医院发展预算收支利宏观调控
3基金提供者财务报告中取关心医院资金开展业务情况债权财务报告中取关心医院偿债力
二医院财务报告组成
1会计报表：资产负债表收入支出总表医疗收支明细表药品收支明细表基金变动情况表关医院求编制附表
2财务情况说明书
财务情况说明书帮助者解医院财务状况财务成果提供书面资料说明医院业务开展情况结余分配情况基金变动情况周转情况项财产物资变化情况期期财务状况发生重影响关事项变更原财务状况财务成果影响报表中关重数详细资料助理解分析会计报表需说明事项等
三财务报表编制求
1保证项会计报表性贯彻医院会计制度中致性原采某种会计方法轻易改变外注意会计报表前勾稽关系
2编制会计报表前必须做工作：1期济业务全部入帐赶制报表提前结帐2核帐簿记录帐证帐帐相符发现符应查明原加改正3规定清查财产物资款项帐实相符盘盈盘亏毁损情况应查明原规定处理入帐年终应量处理完毕
3编制会计报表时求编制时客观
4编制会计报表时求够医院财务状况财务成果全面反映报表阅读者致产生误解偏见
5财务报告月时编制报出月财务报告次月5日前编制完成稽核员审核财务处长签字报院长审阅签字加盖医院公章方报出
财务分析制度
财务分析济活动分析种形式财务理组成部分重手段财务会计核算资料事业计划统计资料采定分析方法医院财务活动程结果进行较剖析研究理活动正确评价医院财务活动成果促进医院断改善营理提高济效益十分重作
财务分析容
1资金分析：分析资金源构成合理性资金分布情况项基金占构成例资金效果合理性时分析期资金收支计划完成情况通资金分析着重资金筹集理等方面存问题潜力通期资金收支情况综合分析提出进步改善资金理建议措施期资金形势作出预测医院提高资金效率压缩资金占量减少资金量加速资金周转确保资金收支衡保证医教研项工作利进行
2业务收入分析：期业务收入完成情况计划年期剖析期业务收入增加减少素分析工作量单位收费水分业务收入影响提示医院营程中存问题提出增加业务收入具体措施
3成费分析：分析成费年度计划完成情况年期成费分析剖析影响期成变动素分析项费支出合理性揭示成费理中薄弱环节存问题提出降低成合理控制费支出具体措施领导决策提供
4收支结余分析：分析期收支结余完成情况计划年期分析剖析医疗收入药品收入收入医疗支出药品支出理费结余影响程度收支变化分析影响收支结余客观素揭示医院营理程中存问题寻找提高济效益途径提出增收节支具体措施
二财务分析指标
医院财务分析指标般包括：员费占总费例理费占总费例均门诊次均住院次均业务收入均门诊次费均床日收费水病床率周转次数出院者均住院日资产负债率流动率速动率百元固定资产业务收入等
三财务分析方法程序
1通常财务分析方法较分析法素分析法(称连环代法)差额分析法等
2财务分析遵循程序
（1）明确分析目广泛收集资料全面掌握情况
（2）通采指标分析等定量分析法找出差异计算影响程度
（3）分析济活动中存矛盾抓住关键问题
（4）综合评价提出改进措施
四财务分析求
1反映问题实事求：定性分析定量分析举分析容简明扼突出重点观点正确证充分数说明注意时效性
2通常情况财务分析季进行次特殊情况外财务分析财务处讨迟季15日报分领导
财产清查制度
加强财务理保护国资产安全完整实现资产价值理实物理账账相符账实相符特制定制度
财产清查容种类
财产清查通项财产进行盘点核确定项财产物资货币资金债权债务实存数方单位数额查明账账账实否相符种专门方法财产清查种类四种
1全面清查单位财产进行全面盘点核列情况必须进行全面清查
（1）年终决算前进行全面清查保证财务成果完整准确
（2）单位撤销合改变隶属关系时进行全面清查明确济责
（3）开展清产核资进行全面清查摸清家底准确核定资金
2局部清查根需部分财产进行清查
3定期清查预先计划安排时间财产进行清查般年度季度月度末结账时进行
4定期清查事先规定清查时间根实际需进行时性清查列情况必须进行定期清查
（1）更换财产物资现金保员时进行财产清查分清济责
（2）发生非常灾害意外损失时进行财产清查查明损失情况
（3）级财政部门卫生部门等部门医院进行财务检查时进行财产清查验证会计资料准确性
二货币资金清查
货币资金清查包括库存现金价证券银行存款清查
1现金价证券清查财务部门负责通实盘点方法确定库存现金价证券实存数现金日记账价证券账面余额进行核查明盈亏情况现金价证券清查财务负责会计持出纳员必须场盘点结束应根盘点结果填制现金价证券盘点表存档
现金清查时间：出纳员负责日清点二财务部门采取定期清查般月进行次
2银行存款清查财务部门负责采开户银行核账目方法进行银行核账目前应先详细检查单位银行存款日记账正确性完整性然根银行账单逐笔核核完毕编制银行存款余额调节表
银行存款清查月次必须次月15日前核完毕时季银行面面核账目次
三债权债务清查
债权债务清查财务部门业务办部门负责般年应全面核二次债权债务长期未清查应成立清理债权债务专门班子进行突击清查防止呆账坏账发生
1财务部门设置清理债权债务岗位专司债权债务清查职核账应填写账项账单存档
2部门负责结算员需建立物资购入货款支付结存台账逐笔登记物资购入货款支付情况月财务部门仓库部门方财务部门核账目
四财产物资清查
1固定资产清查财务部门固定资产口理部门部门负责年少年终决算前进行次固定资产清查抓两方面工作：查物点数核账目财务员深入现场逐项清查固定资产核台设备机附机实存数账面数否致核设备存放点账面记录否相符发现固定资产盘盈盘亏认真记录查明原弄清责妥善处理二检查固定资产保维护情况弄清固定资产长期闲置情况保妥维护够精心情况理制度完善情况发现需设备应建议转盘活资产发现毁损设备建议时修复保证设备完发现报废设备应立办理报废手续
2库存材料清查物资理部门负责年初必须年终决算前全面清查次外年度期间应区情况材料进行轮流盘点重点抽查定期清查贵重材料月少清查次材料保员调动工作时必须进行清查盘点日常工作中材料保员月少核账物次材料清查抓两方面工作：通点数磅测量等盘点方法准确确定材料实存数量账面结存数量相核查明账实符原二清查中注意库存材料质量发现霉烂变质损毁材料超出积压材料应查明原清查盘点结果编制材料盘点报告表反映种材料账存实存数量盘盈盘亏报废数量金额原等情况
3低值易耗品清查材料清查办法
4建工程清查财务部门项目理部门负责年终结算前清查次外项目决算竣工前必须进行清查盘点核账目准确核算工程造价
五组织领导
1保证财产清查工作（尤年终财产清查
工作）利进行医院设立财产清查领导组组长院长担副组长财务处负责担成员财务处采购设备理中心勤处审计处药剂科等职部门负责组成关员组成具体清查组
2财务部门财产清查常设工作机构具体负
责组织协调财产清查工作财务部门审计部门派员参项财产物资清查盘点全程
部牵制制度
总
1加强财务理搞会计监督实现员相互制约相互监督相互核防止济活动中失误差错舞弊行发生特制定制度
2制度制定原：涉款项财务收付保结算登记项工作必须两两分工办理起相互制约相互牵连作
3制度医院部门确定岗位分工职责范围事济活动制定项制度时必须遵守基原
二资金理
1类资金支出证必须办员签章（签字）科室负责签字院领导签字
2资金收付程序财务员审核误签字出纳员办理款项收付非全额报销证应注明写民币实报金额
3类付款证必须加盖付讫章出纳员章
4财务部门外部门货币资金收付职职权
5非出纳员代收款项时代理出纳职必须出纳办理交接登记手续
6出纳员稽核员权检查切货币收付证合法真实性权拒绝办理切合法真实收支业务
7出纳员兼稽核会计档案保收入费债权债务账目登记工作银行日记账银行账单核工作
8财务部门应现金日记账银行日记账库存现金情况进行定期定期检查
9财务支票专印签必须两两分空白支票预盖印签
10工资核算时准确工资表事处审核误方发放
三物资理
1采购必须计划采购具备条件药品卫生材料材料规定进行招标采购办公品购列支物资验收入库手续齐备财务处办理付款转账手续
2类物资必须遵循采购员保员员三分开原杜绝采购保身相互兼职现象发生
3固定资产转报废变价处理必须业务技术部门设备部门财务审计员鉴定制定处理价格严格执行山东省国资产理办法方处理
4物资出库单必须出库科室负责出库签字低值易耗品实行旧换新理制度
5应定期定期物资理情况进行抽查查核实账账账实相符情况
会计员职业道德规范
坚持四项基原坚持改革开放认真学路线方针政策努力提高思想觉悟全心全意民服务
二热爱职工作刻苦钻研业务技术工作认真负责技术精益求精
三严格执行会计法关规定坚持原秉公办事积极维护国家集体利益努力抵制违反原事
四发扬艰苦奋斗勤俭办事优良传统坚持勤俭节约反铺张浪费
五文明服务谦诚实守信虚心听取方面意见
六遵纪守法廉洁奉公贪污受贿弄虚作假职务便营私舞弊
七积极宣传财务制度财纪律坚持法办事
八努力学掌握科学理方法积极领导参谋
债权债务理制度
着商品济发展银行钱货两清结算原变更单位间商品交易劳务供应等济普遍采赊销延期付款方式单位带量债权债务结算负担加重财务理会计核算难度特许应收应付票滞留关部门办手中仅造成单位家底清会计核算失真导致量呆账坏账发生殃国资产安全完整根债权债务理中存弊端明确部门责医院债权债务理适应市场济求特制定制度
账目核
债权债务账项核财务负责部门结算员密切配合认真负责账户财务处具体部门财会员年派函核二次填制债权债务核表存档核出未达账项时查明原进行正确账务处理账目核时医院造成济损失追究事责
二应收应付理
防止呆账坏账发生医院债权债务做账查确保会计核算真实性完整性外单位发生结算业务部门时财务处搞票传递账务处理工作票超1月财务部门权予受理造成损失责票滞留承担
1门诊住院业务收入票收费处住院处收费票规定专财务处登记领取做日清月结做日收费日缴款收入报表缴款单次日财务处报账时销收号码
2购货票采购部门供货单位采购物资付款否时方索购货发票采购物资办规定时办理关手续送交财务部门进行会计处理
3应付票医院外单位发生种费业务发生办时方索发票正式收办理关手续送交财务处进行会计处理立付款票财务处登入应付款账户
三债权债务清理
1日常清理财务处设置清理债权债务岗位专司债权债务核清理职业务部门负责结算员客户建立物资购入货款支付结存台账逐笔登记资金结算情况月财务处方单位财务等部门核账目财务部门结算采购等部门密切配合日常核工作中发现差错未达账项时处理留患办员负责造成呆账坏账医院追究责济责情节严重调离理工作岗位
2专项清理突击清理历年遗留债权债务原避免呆账坏账死账发生诉讼效期贻误保护国资产企业资产安全完整医院视需成立清理债权债务领导组清理债权债务办公室突击清理债权债务清理债权债务领导组院长组长财务处负责副组长成员审计勤设备药剂财务等关部门负责组成清理债权债务办公室成员财务处勤处采购设备理中心药剂科审计处关员组成进行时清理
清理债权债务项错综复杂工作涉面广工作量关部门密切配合涉部门意清债工作设置障碍积极配合现象医院予严肃处理
财务安全保卫工作制度
严格执行库存现金限额财务处办公室天现金超银行规定库存限额超部分天必须送存银行严禁公款携带家中存放保
二妥善保空白支票印鉴支票印鉴必须分开保
三门诊收费处住院处收入现金日必须送存银行节假日情况时领导请示妥善安排
四医院工作情况严格保密告知
五医院额提现必须医院派车非关员进入工作区
六班库存现金必须锁入保险柜
七严禁关员进入收款处住院处收费窗口处员进入手关门锁
八夜班值班员值班时提高警惕会客意开门情况时报警
九注意安全电防火非工作时关闭切电源办公室严禁吸烟
十做防盗工作时检查种安全措施发现种安全隐患时处理
十部门身资金财产发生意外时时领导汇报
十二违反制度造成资金财产损失责全额赔偿医院财会员违规违纪处罚规定处理
关加强外原始证理通知
贯彻执行新会计法落实省卫生厅转发省财政厅关山东省会计基础工作规范化验收实施办法迎接全省卫生系统会计工作规范化验收财务科报销外发票（原始证）必须符合规定：
行政事业单位取票必须财政部门统印制具行政事业性收费票专章
二行政事业单位外单位企业商业服务业等取票必须税务部门统印制具税务监制章
三发票必须具备名称填制日期填制发票单位名称者填制姓名
四发票接受单位接受名称办负责签章购买实物发票必须验收证明
五发票计算正确数量单位单价总金额等审核误总金额写致济业务容清楚
六式联发票应注明联途报销联发票联作报销证式联发票必须双面复写纸（发票身具复写纸功计算机印外）套写
七发票涂改控补发现发票错误应开出单位重开者更正更正处应加盖开出单位公章外单位提供发票丢失应取原单位盖公章证明注明发票号码金额等容
符合规定发票合法原始证严格履行医院报销程序办科（科长）等关科室分院长院长签字方财务科报销
严禁外单位白条证入帐符合规定发票予报销容准确完整予退回更正补充否予报销

资金审批程序
进步加强财务理根院94函字第38号文现资金签批程序补充说明：
消耗材料药品购进付款招标合月采购计划进货办科室负责分院长签字办理挂帐付款事宜
二职工医保规定报销院医药费办医保办负责分院长签字报销职工院外发生切医药费员签字外应院长签字方报销
三工资中代扣卫生费工会费税款独生子女保险代扣零星款项支取缴遗属补助领取办关科室负责签字办理
四正常业务活动中发生部分财务费：购买支票工费手续费办理电汇汇票手续费邮电费等办财务处负责签字列支
五属范围需办理会计支出付款事项单均办科室负责分院长院长签字方办理

关加强型计划外采购型建设维修零星开支理规定
进步规范财务支出理计划外采购型建设维修时性支出特殊办公品礼品纪念品等零星物品购置发放做规定：
外接学术业务活动中需购置礼品特殊办公品等物品均采购设备理中心办部门科室申购计划统购置申购建设维修报告计划办部门科室负责分领导院长批准未批准行办理予报销
二外联系业务原予报销异购置礼品收回书籍等物品确工作需应事前申请采购设备理中心领取异采购者必须办理入库手续方予报销
三领导批准专项活动需发放纪念品办部门科室行购置发放应采购设备理中心申购计划统购置
四办部门科室领取礼品特殊办公品纪念品等物品时实填写发放明细表办部门科室负责分领导签字领取特殊情况需院长批准
五外接茶叶矿泉水等采购设备理中心统购置理科室行购买否予报销
六种公差行政学术会议等公务活动应持会议通知详细填写证事口签字报销
关女职工生育费报销办法
2002年1月份起女职工生育费纳入医保报销范围根医院实行医保前公费医疗报销细参医报报销制度制订院女职工生育费报销办法
女职工生育费报销必须符合医院计生部门规定方报销
二住院药必须符合医保药范围准出院带药开药发现药品费理
三治疗费手术费床位费检查费药品费等（床位费超25元天25元天计算）80例报销
四年3月20－24日报销年度（年度1月1日起12月31日止）住院费
五报销签字程序：院计生部门负责分院长
六办法2002年1月1日起执行
门诊病退费规定
门诊病退费三种情况办理：①日退费须持门诊收科室联检查治疗申请单门诊处方笺检查科室负责药剂科退款发票签字(章)注明退款原原收费窗口办理②隔日退费述员签字外需门诊部签字③门诊发票科室联法找求退费需检查科室负责药剂科门诊部收款处负责签字方退费
二收费员手续完备姓名项目金额相符退费通微机办理退费(帐)符合退款手续者收费员说明白
三收费员划价收费时必须印病姓名唱明姓名项目金额免印出收病款数足作废未收款收作废检查治疗申请单门诊处方笺留作附件证明操作收费员收费处负责签字注明原示负责
四收费员天退款单证作废收核单独装订收费明细帐报做日清日结
五收费处汇总会计财务处稽核会计逐日逐笔复核弄虚作假舞弊等行视贪污严格财会员违规违纪处罚办法进行处罚
六关检查治疗科室密切配合协作收费情况进行监督加强理堵塞漏洞
差旅费报销规定(修订)
保证出差员工作生活需进步完善差旅费报销制度参山东省省直机关事业单位差旅费理办法结合院实际工作需医院原差旅费报销规定作修改补充：
差旅费范围理原
1差旅费指医院工作员暂时离开济宁市区外办理公务必需费开支范围包括城市间交通费住宿费伙食补助费市交通补助费等
2城市间交通费住宿费规定标准报销伙食市交通补助费实行定额包干调剂超支补办法
3伙食补助费出差然(日历)天数计算住宿费市交通费然天数减途天数计算
4职部门(科室)严格控制出差数天数办事派两防止重复出差
二出差款报销手续
1出差员款需填写款单业务员根出差务性质分科室职部门(医务处护理部科研处等)负责分院长院长签字审批职部门员出差职科室负责分院长院长签字审批
2外出进修学参加学术会议员款需持医务处长护理部分院长签字批准正式通知
3外出员返院应时财务济理处办理结算手续符合规定报销证财务济理处出纳整理粘贴计算审核会计审核交关领导签字办理报销手续款职工出差返院2月应财务处办理报销款手续超期限款者款金额工资中扣
三出差交通住宿费报销标准
()出差员坐交通工具等级见表：表：
交通工具

等级
级
火车
轮船(包括旅游船)
飞机
交通工具(包括出租汽车)
厅局级正副职
软卧(软卧软座)
等舱
头等舱
报销
县级正副职
正高级技术员
软卧(软卧软座)
二等舱
普通舱(济舱)
报销
余员
硬座硬卧
(硬座硬卧)
三等舱
普通舱(济舱)
报销
1严控制出差员坐飞机工作需确需坐须院领导批准相关票签署注明实报字样
2厅局级正副职县级正副职正高级技术员出差工作需行坐等遇交通工具
3出差员符合坐硬软卧规定改硬座实际坐火车硬座票价80计发补助费情况予补助
4坐飞机返机场专线客车费民航机场理建设费航空旅客身意外伤害保险费（限次份）报销
（二）出差员住宿费报销标准见表二：
表二：
员级
住宿标准（天）
厅局级正副职县级正副职
300元
余员
省外
200元
省
150元
1余员果单出差男女出差员单数单员住宿费天300元标准报销
2员住宿费规定住宿标准发票报销实际住宿费超标准部分理予报销住亲友家住宿标准50补助
四出差员伙食补助费市交通补助费报销标准
出差员伙食补助费外出然（日历）天数计算发放市交通补助费住宿期间（扣返两天）计算发放均包干超支补报销餐饮交通等费天补助标准详见表三：表三：
补助标准
补助类
济宁县市区
省(县市区外)
省外
生活补助
12元
20元
30元
交通补助
8元
40元
50元
出差员医院接单位单位免费提供交通工具律发交通补助费工作需确需报销餐饮费发放伙食补助费餐饮费报销
五参加会议等情况差旅费报销标准
()参加会议员
1工作员外出参加会议返交通费报销办法出差员住会期间天交通补助费10元
2会议规定交纳会务费医院发放生活补助交纳会务费生活补助标准出差员
(二)进修学考试员
1单位批准脱产带薪参加省外(含济宁市区)类非学历进修学差旅费报销办法规定执行：
（1）返交通费报销办法出差员
（2）住宿费报销标准：
进修学时间3月(含3月)天30元3月天20元超支报低标准发票金额实结算
（3）伙食补助费实际进修天数天5元
（4）进修学期间发交通补助费
2职工院领导批准外参加考试(函外)报销直线火车硬座车费轮船低级舱位费低标准旅馆房费（超150元天）发市交通费伙食补助费
(三)支农参加种工作队等报销标准
1返交通费：差旅费标准执行报销返交通费
2生活补助：天补助20元工作单位免费安排伙食发伙食补助费
3工作期间报销住宿费发交通补助费
工作期间差旅费执行驻规定费驻单位承担
(四)调动搬迁差旅费报销标准
1工作员调动工作发生城市间交通费住宿费伙食补助费差旅费关规定执行
2工作员调动工作坐飞机
3调动工作发生行李家具等托运费公里1元报销超部分处理工作员住家属(父母配偶未满16周岁子女必须赡养家属)果工作员调动行城市间交通费住宿费伙食补助费行李费家具等托运费等调动员标准报销
4发生项费调入单位报销
(五)离休退休退职员安置回原籍点居住差旅费工作员调动工作关规定执行
（六）探亲路费报销规定
职工报销探亲路费正常签字手续外须力资源处处长签字方报销
1交通费
火车律报硬席座位费轮船报四等舱位长途公汽车民交通工具实报销职工探亲路费报销飞机票坐飞机直线车船票价报销支部分职工理
2住宿费
职工探亲期间报销住宿费返途中限交通条件必须中途转车转船中转点住宿中转次报销天低标准（超150元天）房间床位住宿费中转住宿费超规定天数超部分职工理
3职工探配偶未婚职工探父母返路费根情况实报销
4已婚职工探父母返费(包括交通费住宿费)发放基工资30理超部分方报销
5职工探亲期间伙食费行李物品寄存费托运费等开支均予报销探亲途中发伙食交通补助等费
六附
()工作员出差调动工作期间事先单位领导批准回家探亲办事绕道交通费扣出差直线单程交通费开支部分理绕道家期间予报销住宿费伙食补助费发交通补助费
(二)工作员出差期间浏览非工作需参观开支费均理
(三)工作员批准外医报销返交通费住宿费发伙食交通补助费
(四)外出学开会购资料关科室分院长院长签字方报销购图书属固定资产图书馆入库图书馆保存供家学
（五）职工出差会议期间急购买材料办公品科研药品等分采购设备理中心会计药品会计入库关科室分院长院长签字方报销
（六）职工参加会议出差预订车票费需提供正式票方报销进修学读研期间订票费律予报销订票公务退票写明具体原院领导签字意方报销
（七）职工外出参加会议出差进修学探亲等票丢失律予报销确属特殊情况情况办理：
1住宿费进修费会务费需原开票单位提供原票存根复印件加盖原单位公章(财务专章)写出丢失详细说明科(职科室负责)分院长院长批准方报销
2火车票汽车票飞机票招费订票费等票丢失律予报销
（八）住宿费进修费会务费订票费等票格式容**院(2000)普字第22号文关加强外原始证理通知准
（九）办法2008年8月1日院办公会通2008年8月1日起施行原差旅费报销规定时废止
（十）规定解释权属财务济理处
票理制度
医院收款票种类范围
1行政事业性收款票分统票专票两类
（1）统票指够适应般收款需具通性收款票院济宁市部统收
（2）专票指统票满足收费特殊需根收费特点特制作票院指门诊收款收住院收款收
2医院财务部门监制收款票住院病予交金收门诊挂号收院收款四联单
二收费票购置领登记核销
1收费票购置：医院行政事业性统票专票医院财务部门专持票准购证财政部门申请购买财政部门批准领购票
2票领登记：
医院购入票财务处验收专登记收费票购入日期名称起止号码规格数量注明购入渠道
部门领票时财务处办理领手续部门建立领票登记簿记载票领日期名称起止号码规格数量专理记载票具体情况定期医院财务部门报告票结存收费票启前检查票否缺页漏页重号等情况发现立报告财务处部门必时建立严格票理交接班制度保证票正常正确
3收费票核销：交回收款收存根联票保员必须时办理注销登记销号时必须存根联(记帐联)日报表领票未核销予领取领未销号完毕新收款票时票保员查明原报财务处长发生退费作废票等情况核销员应逐张逐项审查核确保收款正确性
三收费票具体
1手写票：指济宁市部统收院收款四联单求开票时必须做号码序填写填写项目齐全容真实字迹清楚全部联次次复写容完全致确认正确发票联(收联报销联)加盖收款章严厉禁止行：填写项目全容真实字迹清联次间容致
2机制票：机制票指开具时计算机印完成指门诊收款收住院收款收住院病予交金收微机印发票时必须做：号码序发票印项目齐全容真实全部联次次印容完全致确认正确发票联加盖收款章
3作废票规定：果票填写错误需作废必须填错票加盖作废章时保存联备查涂改挖补撕毁
四票理
1收款票财务处专负责验收保核销部门定期进行检查
2医疗收费票限医院进行医疗服务时非医疗商业活动外单位转代开伪造收费票私刻收费章未财政部门批准行销毁收费票存根
3票保员收费票库存数月核次编制票收发存报表作废销号等情况明细表建立明细帐类领员分列示
4领发存帐表票存根作废票少保存5年(财政部门规定批准核销外)
5未规定保核销财政部行政事业性收费政府性基金票理规定进行处罚情节严重移交司法机关处理
医院财务收支预算制度
加强医院财务理会计核算着量入出事前控制原计划调配资金合理安排费支出增收节支特制定医院财务收支预算理规定：
医院预算构成
医院预算计划年度医院财务收支规模结构资金渠道作预计计划年度医院项事业发展计划工作务财务收支具体反映医院预算收入预算支出预算组成收入预算支出预算机预算整体互条件互相存缺
二医院预算编制原
医院预算编制实行零基预算医院量入出勤俭节约统筹兼顾合理安排保证重点顾般原根工作务实测算综合考虑预算外资金统筹安排支出确保收支衡
三收入预算
医院收入预算参考年预算执行情况预算年度预测编制
1财政补助收入：项收入编制省财政部门核定金额确定
2医疗收入：医院财务部门根年实现医疗收入结合预算年度发展情况工作量况算出医疗收入

3药品收入：根年度实现药品收入情况考虑种政策素未工作量影响等计算出预算年度药品收入
4收入：指述规定外项收入项收入年实现收入情况综合制定
四支出预算
支出预算量入出正确处理需关系分清轻重缓急限资金安排需方坚持勤俭办事业原开源节流增收节支挖掘部潜力努力提高资金效果
1员支出：项目反映医院职工种工资奖金加班夜班费种社会保障费支出支出项目年度实际支出情况基础考虑预算年度员增减变动工资奖金增减等素测算出年度预算数
2公支出：指医院日常消耗类公支出包括水电暖物业交通差旅培训宣传材料药品等种支出项目测算细化部门项目具较强操作性控性项目具体办部门分测算财务部门根汇总数进行综合制定
3专项支出：项目财政专项补助收入相应支出项目般情况少专项收入少专项支出
4支出：指述项目外项支出根年支出数进行测算
五收支预算制度执行
医院财务预算种指令性计划审查批准医院财务部门根审批财务收支预算严格执行执行程中建立部门项目收支核制度部门根审批权限批准办理报销手续开具部门间划拨单台账进行登记部门专保定期财务部门核
预算范围外项支出均列预算外理需支出必须写出书面报告院领导批准方予办理
六理制度财务处进行监督理
重济项目集体决策制度
医院重济事项涉医院期长期发展规划重济事项决策正确否医院建设发展具重影响保障医院发展避免决策失误造成济损失保证医院重济事项决策正确性现根卫生部印发医疗机构财务会计部控制规定（试行）通知求特制定制度
医院重济事项：指关医院建设发展方面重济事项医院分配制度调整基建设工程房屋建筑物修改造型设备购置外投资等重财务支出等医院重济事项决定着医院投资方发展规模
二医院重济事项数额标准：指单项基建设工程单项房屋建筑物修改造单台型设备购置单项外投资50万元财务支出
三医院重济事项集体决策程序：
医院重济事项必须实行集体决策必时医院理委员会讨研究提出建议领导权单独决策医院重济事项集体决策程序：
1集体决策前办科室业务部门分院领导事先应提出该项目行性证报告提交院办公会
2决策时召开院办公会议进行集体讨研究集体决策参加医院办公会议医院领导针决策项目应分发表意见形成会议纪
3医院办公会议形成决议医院办公室书面通知关业务部门贯彻执行
四医院重济事项决策实行领导负责制责追究制：
医院领导项目实施产生果负责会参决策领导负次责项目实施医院造成济损失相应责承担济责
五医院重济事项集体决策制度医院纪委医院级部门监督执行
医院费审批制度
审批原
根国家财方针政策法规结合医院关规定着厉行节约勤俭办事原严格遵守费开支范围开支标准资金规定资金审批关违反财纪律开支审批员应予制止拒绝审批
二审批员审批权限
医院项支出贯彻执行支笔审批费制度开支院长院长授权者终审批单价50万元会议集体讨决定
三审批程序
1医院关部门款时应提交书面资金支付单注明款项途金额支付方式等容签订济合时提供济合复印件分科室负责业务部门负责分院领导院长(授权领导)逐签字审批
2审批根职责权限相应程序支付申请进行审批
符合规定货币资金支付单级审批应拒绝批准
3财务部门应批准资金支付单进行复核复核资金支付单批准范围权限程序否正确手续相关单证否齐备金额计算否准确办审批员否签字支付方式支付单位否妥等复核误根医院资金情况出纳员予办理付款手续
基建工程款支付理制度
加强基建财务理工作规范工程款支付程序提高资金效率保证工程质量根现行相关财务规定特制定制度
工程款支付
基建工程款支付应甲乙双方签定合约定相关（补充）协议相关工程审计报告确保工程款支付时准确
二工程款支付理部门
医院基建处工程建设办科室月根工程进度合求医院财务处申报款计划具体负责工程款项签字审批手续
医院审计处负责工程建设踪审计协助监督审计公司进行工程结算符合支付条件款项单进行签字认
医院财务处具体承办基建款项支付工作月根椐基建处报款项支付单结合合规定工程进度相关科室审核结果(基建处审计处监理公司等出具书面资料)等确定否符合付款条件满足条件时办理转账支付手续
三工程款项支付程序
1工程款应根合约定付款方式进行支付
2支付工程款时施工单位应规定格式填写支付申请表基建处理员监理工程师踪审计员等审核确认基建处员办理相关支付手续：基建处负责分院领导签字财务审计处会签院长(授权院长)签字意报财务处办理支付手续
3医院财务处根付款求审核述单部门签字手续齐全方办理工程款支付手续转款付款方式款项支付合签署单位
4工程质保金支付：保修期结束施工单位提出申请医院基建处核定意见出具付款说明办理签字手续转财务处办理工程终结算款项
四工程结算
1工程竣工验收合格施工单位应合求期限编制相关项目结算书基建处审核报送医院审计处审计处安排审计
2会计审计公司审计完毕出具相关审计报告医院审计处负责认签字转医院财务处作具体办理付款结转固定资产
五理规定财务处具体负责解释
禁止设置账外账金库理规定
进步规范强化医院财务理严肃国家财纪律时配合反商业贿赂工作实施根中华民国会计法关法律法规禁止设置账外账金库特制定规定
第条规定称账外账金库指违反国家财法规关规定侵占截留国家医院收入未纳入医院会计账簿核算资产私存私放项资金
第二条医院允许财会部门设置套完整账簿体系严格遵守财务会计理制度项收支纳入账理核算做账账账证账款账实账表相符禁止设置账外账金库
第三条财会部门应严格执行国家关现金理制度加强现金理控制现金做库存现金账面余额库存金额相符禁止符合财务会计制度规定证顶库存现金转账证套换现金利账户套取现金资金转移账外
第四条切实加强床医技等科室财务理禁止通私收病现金财物等种渠道科设置账外账金库
第五条建立健全财会监督制度建立职责分明相互监督制约机制严格医院部业务科室核算根源消形成账外账金库种隐患
第六条医院发现科室设置账外账金库行时责令改正追回资产资金没收非法账外账金库中资金发放奖金实物津贴补贴等法追回时两种情况非法处10倍罚款涉嫌犯罪移送公安司法机关处理
医院收款处住院处服务公约
进步规范医院窗口收款员服务行全面提升服务质量水树立医院良社会形象特制定公约
觉遵守医院项理制度提倡公公正诚实守信服务理念积极态度扎实作风文明形象广病提供高质量高效率高层次优质服务
二力开展职业道德服务意识教育加强精神文明建设努力提高员工业素质弘扬文明热情谦虚礼耐心周注重效率保守秘密职业精神
三严服务工作质量关位收款员服务工作质量求规范化操作规程办理项业务做快捷准确差错率降低杜绝违规操作发现部违法违规行必须时级领导关部门报告
四保持文明规范行举止礼貌亲切工作语工作时统着装仪表整洁挂牌服务提倡说普通话做迎声问答声走送声
五保证适合理安排窗口收款员提高工作效率缩短客户等候时间切实解决客户排长队问题
六实行首问负责制认真仔细病办理收付款业务收款找零唱收唱付款项面点清
七热情耐心解答病提出种问题推委训斥病
八保证工作环境整洁明亮公布服务监督电话号码设立意见簿客户批评认真虚心接受合理意见建议时答复处理妥善化解种矛盾
收款处窗口安全工作应急预案
微机印机出现障
立拨信息中心电话3109（白天）3042（夜间）收款办公室报告收款办公室微机印机备机
二出现停电
1全院出现停电时间较长恢复供电时正常班时间楼设二时手工收费窗口手工单进行收费收款员进行手工划价划价收款划价药费检查费化验费治疗费等相关科室划价收费
2收款处楼层出现停电时停电楼层时报告收款办公室交款患者说明请没停电楼层进行交款
三出现劫
1劫出现收款室时收款员应沉着冷静应突发事件发生保证身安全情况应急报警系统
2劫出现收款室外时收款员应沉着冷静应突发事件发生保证身安全情况应急报警系统拨保卫处电话31103055
四出现纠纷
出现酒理取闹者收款员耐心首先请事协助解决根事态发展情况时保卫处报告（电话31103055）收款办公室报告（电话3269）
财务处办公室理规定
维护正常办公秩序营造良办公环境提高工作效率制定理规定：
科室员应准时班着装整齐仪表端庄稳重方科办理业务员热情讲究礼貌
二保持办公区区整洁卫生日工作时摆放办公具物品班整理办公桌物品关闭电脑日光灯空调等电源班员负责关窗锁防盗门
三班时间做工作关事情网聊天吃零食严禁办公区域吸烟
四办公区声喧哗接听电话声手机律调震动静音办公室电话铃声超三电话机旁附员应快帮助接听转达
五搞团结事间应友相处互帮互助搞团体虚心接受意见批评
六节约医院资源浪费水电纸张办公资源纸张量双面印
七班时间应坚守岗位离开办公室15分钟者处长说明原意方离开需保持通讯工具畅通
八卫生值日员天根卫生值日表扫公卫生等(拖擦门窗提开水等)值日员应早晨班前10分钟达办公室
九违反规定者科做出检查处次50元罚款
十办法2008年4月1日起开始实施
财务处安全工作应急预案
办公设备财务软件安全理
指定专项财务软件进行维护理出现问题时解决(包括开发商联系)定期数库进行备份微机印机出现障解决拨信息中心电话3109（白天）3042（夜间）时维修电话畅通停电门窗损坏等情况出现时分拨3275值班电话予解决
二监控设备理
定期保卫处值班室查科室安装监控设备(包括红外线等)否正常运行发现异常现象立联系保卫处予解决处理
三款项安全理
现金涉非现金款项价证券(包括存折支票国债等)均存放保险柜锁抽屉里面专理发现丢失立报告科室负责分院领导时联系保卫处查监控录资料根具体情况进行处理解决
餐饮中心财务理制度
加强餐饮中心财务控制监督规范餐饮中心财务理会计核算工作严格控制餐饮成根国家会计法相关会计准结合餐饮中心实际情况制定制度
二严格执行国家财政策财纪律财务制度财务员医院财务济理处业务指导具体做餐饮中心财务核算工作
三餐饮中心财务员负责日常报帐算帐记帐等财务会计理工作财务理工作执行勤俭节约精细算方针正确进行会计监督发现问题时分领导汇报
四做餐饮中心会计核算基础工作发生项济业务正确会计科目准确编制会计分录定期出具会计报表做数字真实计算准确容完整说明清楚报送时
五执行控控制制度出纳员兼稽核会计档案保收入支出费债权债务账目登记工作办理货币资金业务全程
六会计员时清理债权债务防止拖欠减少呆账
七年形成会计档案整理成卷装订成册严格执行安全保密制度意堆放毁损散失泄密
八组织财务员进行政治业务学培训断提高财会员业务素质
账务处理工作流程
蜜蜂财务软件户退出程序稽核员名字登录蜜蜂财务软件会直接进入基帐务模块’选择证理’选择审核’钮进行证审核
二电算名字登录蜜蜂财务软件选择基账务模块’选择登账’钮进行月记账证登账登账完毕选择证理模块’运行证印印出月记账证运行完毕户登录蜜蜂财务软件进行记账证输入
三根事前审核原始证记账证进行证粘贴事审核审核原始证合法性真实性效性时注意会计科目运正确否相关员签字手续办理否完备附件张数否齐全审核误原始证记账证方粘贴
四遇需修改原始证首先稽核员名字进入证理模块进行反审核然电算名字进入证理模块进行修改稽核员名字进行审核电算名字进入基账务模块进行登账然印记账证需调帐证须财务处长委托员签字方调帐
五分审核粘贴完科目相关证进行月结账工作：
1首先根固定资产余额表提取月修购基金年初确定提取例年变动般房屋30年（框架结构房50年）专般资产5年提取注意月增加固定资产月提月减少固定资产月提修购基金
2月职职工数8元提取月职工福利基金
3根月劳务费支出明细提取月支付劳务税
4性原确定财政拨款否列月收入
5根材料会计报送月材料消耗表编制材料消耗记账证
6根月药房药品药库药品明细账药品进销差价明细账分计算出西药中成药中草药综合差价率
7根药库会计编制月科室领药表月药库消耗表编制月药库消耗记账证根月药房会计编制药房消耗表计算出西药成药草药综合差价率计算月销售成编制月药房消耗实现差价记账证
8完成操作蜜蜂财务软件户退出程序电算名字进入蜜蜂财务软件运行基账务’模块选择登账’钮进行登账登账完毕选择万转账’模块分进行理费分摊结转项收入支出月结余分产生记账证保存（年终需结转项目）
六电算名字进入基账务’模块分运行核总账证’核明细账证’验正记账证否正确登账运行会计账簿’模块核现金日记账余额现金日报表否致核药品明细账药库会计药房会计报表否致核库存物资明细账材料会计报表否致注意未达账项仔细检查月收支明细账转账月末余额应零贷方否正确
七进入会计报表’模块计算月报表仔细检查报表勾稽关系核账簿致性
八工作完毕误电算名字运行蜜蜂财务软件基账务’模块选择结账’钮完成月结账注意结账月原始证进行修改删添加进行查询显示印
电算工作流程
电算化实施初期建立财务局域网财务局域网成网络网络联接
二财务局域网建议配置服务器台期流机型台性较微机作服务器工作站配置建议期流机型
三财务局域网软件配置微软操作系统建议医院计算机信息中心协助建立财务局域网软硬件配置物理联接
四服务器安装蜜蜂财务软件目前版V6版根安装提示运行工作站安装蜜蜂财务软件
五安装完毕服务器蜜蜂财务软件硬盘享
六开工作站网络邻居服务器进行连接找服务器享硬盘运行蜜蜂财务软件选择服务器享硬盘蜜蜂数库输入密码登陆
七设置电算项权限均(审核权限)根员具体情况设置操作员具体权限初始密码然操作员更改密码
八计算机重财务数定期进行备份分硬盘备份光盘备份重数般年刻录次光盘建议台计算机安装杀毒软件时更新查杀病毒
九时排电算化系统障法处理问题应时相关单位联系督促解决保证计算机硬件软件正常运行
十积极推进电算化系统升级换版工作软件操作员操作计算机软硬件进行指导培训
账会计工作流程
原始单审核
1入库库存物资原始单审核
首先物流中心转入需挂账库存物资入库清单进行审核包括方面：
(1)货源单位填制日期序号材料名称规格数量单价金额
(2)物流中心负责采购材料会计保签章
次库存物资采购报缴封面进行审核包括项：①数字书写否清晰附入库单中项金额否致填制日期附件张数货源单位②物流中心负责材料会计分领导签章
2入库固定资产原始单审核
首先物流中心转入固定资产入库清单进行审核包括项：
(1)填制日期序号货源单位资产类名称规格单价数量金额
(2)物流中心负责采购资产会计保签章
次固定资产验收单审核包括项：
(1)填制日期资产名称规格型号数量单价金额
(2)生产厂家供货单位
(3)科室安装验收意见
(4)安装员保验收签章
资产采购报缴封面审核包括：
(1)字迹书写否清晰附原始单金额否致填制日期附件张数货源单位
(2)资产会计物流中心负责分领导签章
3入库药品原始单审核
首先药品入库单审核：
(1)填制日期货源单位药品类(西药中药草药)药品名称产规格数量购进单价金额零售单价金额药品差价金额
(2)采购验收药品会计药品采购负责签章
次药品采购报缴封面审核包括：
①制单日期书写金额附入库单否致②填药品类否致③附件张数货源单位④药品会计分领导签章
原始单违反财纪律医院项规章制度容填写全计算误手续完备书写清楚应拒绝入账求更正补充
二录入记账证
种原始单审核误微机中录入记账证输入时应做注意点：
1录入日期
2摘简明扼概括
3根椐载济业务选择录入总账科目明细科目名称应应贷金额相应客户职员
4附件张数
三核账目
月末种科目余额进行核包括容：
1应付账款_材料设备款中账目供货单位分物流中心帐目余额相核
2应付账款—药品款中账目分供货单位药品会计账目相核
3应收院病医药费应收医疗款预收医疗款等科目分住院处会计账目相核
4应收医疗款科目帐分应收医疗款明细项目医保新农合会计进行帐目核
5应收款职工款账中分职工姓名现金银行会计处实条相核否账实相符
6应收款应付款账中签订项合关账目分应合相核检查应收应付款金额余额否合致
账程中未达账项等情况造成账账符时账单中分列出未达账项金额账结束核双方账单签字示证明
四进行调账
次账结束出现账账符情况时时查明原针情况进行处理：
1漏记错记时补记更正
2未达账项等单达时入账
3原造成账账符时分根具体情况报领导批准进行调账
档案理工作流程
证装订：
1月账务处理结束着手装订月证首先仔细核记账证序号否相接出现断号缺少证时仔细审核附原始证容否致附件张数否致确认误审核完毕
2根审核误证厚度利放入取出证盒宜厚度进行证分册
3证分册完成分册前面放册证封面封皮然进行装订
4装订完成证封面证盒钢笔注明册证起止证号起止时间然分加盖财务负责会计装订印章时加盖装订印章装订处
5月证序放入档案柜
二月印报表审核误报表封面加盖单位负责财务负责制表印章保存年度装订成册
三账簿年印次属科目类装订成册加盖财务负责复核记账员印章
四全年会计资料收集齐全会计档案理办法求做整理装订编号登记分类档工作证报表账簿财务处保存年交医院档案室统保
五负责调阅会计档案登记理工作单位员调阅会计档案办理登记财务处长意外单位关员调阅会计档案需正式介绍信财务处长单位领导意办理登记手续方调阅
六年度终年度会计软件财务数备份光盘式两份财务处档案室分留存份
工资核算会计工作流程
进入友工资核算系统月初根事处通知职工员档案中进行职工增加减少变动时新增职工账号录入系统月根关职科室转单修改工资数：
1职务工资津贴工资护教龄职务补贴补贴方补贴电贴洗理费考勤奖住房补贴卫生保健特岗补贴福目标福利费工资加发医疗保险失业保险合制工事代理员养老保险金工资减发等工资项目事处直接登录济宁附院工资辅助理系统进行修改然月职工工资变动明细书面通知转财务处（通知中必须制表科室负责签字力资源处印鉴）
2电话补助交通补贴房租（包括集体宿舍床位费30元／外塘子街宿舍房租等）卫生费（见职工集体宿舍床位费30元／）水电费勤处书面通知签字转财务处调整
3独生子女费（含入托补助）计生办书面通知签字转财务处调整
4医疗纠纷扣款（含减发栏）支农员曲阜工作员生活补助（含加发栏）医务处书面通知签字转财务处调整
5导师补助费（标准300元／月）教学办书面通知签字转财务处调整
6颐公司员工资公司行负担月工资计算汇总公司员工资减发栏全部扣
7整理职工月奖金发放医生绩效夜班费发放明细员编号导入工资数库备做职工税扣缴工作全院职工收入统计工作
税栏职工税标准：
应纳税额＝职工月收入－公积金－失业保险—医疗保险养老保险－独子费
职工月收入包括应发工资奖金医生绩效种福利费等全部
应纳税税额（应纳税额－扣标准）*适税率速算扣数
扣标准2000元月（2008年3月1日起调高2000元）
税税率表计算方法(2008年3月1日生效)
税税率表
级数
全月应纳税额
税率（）
速算扣数
1
超500元
5
0
2
500—2000部分
10
25
3
2000—5000部分
15
125
4
5000—20000部分
20
375
5
20000—40000部分
25
1375
6
40000—60000部分
30
3375
7
60000—80000部分
35
6375
8
80000—100000部分
40
10375
9
超100000部分
45
15375
注：表称全月应纳税额指税法规定月收入额减费2000元余额者减附加减费余额
8进入工资系统中工资项目设置调整公式进入工资变动进行计算汇总通网银系统保证月14号时发放工资定居外离退休职工李雪文宿子川刘钦成牟芬成马文慧通网银发放工资
9月工资发放完毕提取年薪制专家税医院承担
10住房公积金标准职工档案工资应发合计18中9％职工工工资中直接扣外9％医院承担扣缴月发完工资缴市住房公积金理中心时办理购房职工公积金提取退休职工提取销户业务购房职工支取公积金条件：必须没贷款没贷款作担保需提供证件：购房合原件复印件份（合签订日起超年）交款单原件复印件份（必须正规机发票时间超年）果合签配偶方名字必须提供结婚证户口簿原件复印件然财务处填写住房公积金支取申请表试三份（加盖公章）送交市住房公积金理中心办理退休职工提取公积金条件：退休职工身份证力资源处提供退休审批表复印件份时年五六月份办理职工住房公积金贷职工开收入证明办理住房公积金贷款手续外年7月份接市住房公积金理中心调整基数文件全院职工公积金进行基数调整
11失业保险标准职务工资津贴工资职务补贴补贴方补贴住房补贴卫生保健目标理奖1单位负担2
12医疗保险标准职务工资津贴工资职务补贴方补贴考勤奖福目标补贴2
13月工资发放完毕工资总额2缴工会费中60划医院工会40划市总工会
14年6月份发放防暑降温费标准位职工60元年12月份发放烤火费标准位职工24元年12月份离休职工刘加仁刘钦成发放第13月工资包括职务工资津贴工资护教补职务补贴增资五项外年根事处工会转职工取暖费通知发放
15根业务取原始证实入账中税住房公积金工会费等需工资核算会计财务处长分院长签字方入账
二月工资发放完毕整理医院夜班听班误餐发放汇总表
医院医务处护理部职勤科室报床医技职勤夜班费明细核数字否普慧系统中报明细相致领导签字核夜班听班误餐发编制发放汇总表交领导签字发放
三根院办公室转职科室交通补助发放通知整理交通补助发放明细表转交现金会计发放
四根办转月奖金医生绩效发放明细录入职工账户中转交银行发放
五审核餐厅报月职工餐费补助明细消费明细时通知职工签字领取新办餐卡

银行出纳工作流程
月5日前科室月付款计划报财务处长审批时审批金额反馈科室
二次付款前首先票合法性完整性手续否齐全等进行审核然列程序执行：
1首先核月款计划款计划付款超计划付款超出科室计划需行请示领导时登记支出汇总表
2设备修缮基建广告等合付款项目首先查阅合清付款方式付款金额确认误方付款合注明付款记录（付款金额付款时间发票收等）
3药品付款逐张核附发票金额封面金额否致发票单位封面单位否致时查阅蜜蜂财务理软件中应付账款应付药品款账应付方单位金额少确认误方付款
4物资材料试剂付款逐张核附发票金额封面金额否致发票单位封面单位否致时查阅蜜蜂财务理软件中应付账款应付材料设备款账固定资产方面合查阅合确定应付方单位余额少时材料设备查阅应收款科目预付款时清理直完全误方付款
5勤器械维修付款果首次付款提供发票者挂应收款科目果发票较次付完者挂应付款科目合查阅合应付方单位余额少时查阅应收款科目预付款回方付款
6单独核算科室应仔细核开单金额成会计制表否致相关领导签字应付款科目中否款项
7时查询银行存款余额保证资金安全时划款贷款利息做准备笔贷款利息核否合约定利率执行
8年3月20日6月30日持关资料行济宁市分行办理贷款卡年审手续领导批示办理时贷款贷手续保贷款合贷款卡
9时记录笔贷款款日期金额时办理款手续
三办完笔付款进行登记月末汇总科室支出台账科室支出进行账然登记支出汇总表
四天根住院处转日结单审核列信息误根住院病应收款汇总表填制转帐记帐单科目明细汇总表时记账
1现金交款单合计金额应交款现金否致
2银联结算总计单合计金额应交款银联否致
3支票进账单合计金额应交款支票否致
4医保卡结算总计单合计金额应交款医保卡否致
5果医保日结单中应收款POS机中金额定门诊收入账核金额否正确
五月20日前通山东税局网申报系统申报月税中区税局缴纳委托代收基建类税款须月15日前中区税局缴纳
六认真审核名校餐厅转科室招费派餐单菜单签字否齐全单价否执行招标定价开具收加盖作废戳记
七时日发生项济业务应会计科目通蜜蜂财务软件录入完成制单
现金出纳工作流程
审核职工需报销原始证
1原始证完整性合法性审核容包括：证名称填制日期编号接受证单位名称业务容数量单位金额填制单位名称财务专章办签章容填写全计算错误书写清楚原始证财务员拒绝办理相关业务求退回更正补办关手续
2根职工报销票容审核否已情况办理会计手续：
(1)购买办公品种材料额固定资产等必须设备采购理中心办理入库购买种药品药品会计室办理入库手续分持入库单办采购保员科(处)室负责院领导等签字方办理报销手续
(2)职工医院规定报销医保报销外医药费年3月21日23日间办医保办负责分院长签字报销6月20日12月20日报销市直中区离休员医药费9月20日报销院离休职工市直中区离休员医药费
时间外医药费报销必须院长授权签字方报销
(3)工资中代扣卫生费工会费劳保金办关科(处)室负责签字办理
(4)持级部门医院事处发放证件证明领取遗属补助伤残补助事处关文件填写现金支出单注明领款项项目金额等领取事处长财务处长签字办理
(5)业务包裹信件(函)邮寄费电话卡等办科(处)室负责分领长院长等签字持勤处开具部付款划转证式二联办理报销
(6)科室单独核算眼科等关科室现金报销医院签订部协议执行时办科(处)室负责分院长院长签字成核算会计记账方报销
(7)事处发放职工次性丧葬补助世补发工资陪费工会发放丧葬补助等办科(处)室负责分院长院长签字方办理
(8)院外专家院会诊手术费款项支取统医务处办理医务处专家院会诊关科室病员姓名等详细填写现金支出单办科(处)室负责分院长院长签字持床科室病员记账联办理报销
(9)招费报销严格院办发科(处)室招费指标掌握科(处)室费超支报报销时持医院招费报销证办详细写明访单位访员接单位接员访事科(处)室负责分院长院长签字持院办开具部付款划转证核该科(处)室招费确未超支方办理报销
(10)职工出差差旅费探亲差旅费等款项报销严格医院差旅费报销规定执行
二根职工持容真实完整手续签字齐全票出纳实填写现金支出证复核会计审核盖章收款签字出纳付款
三天午根日现金量银行出纳开具现金支票持开户单位取现金登记簿银行提现金银行提现金应财务员陪额现金医院派车银行提取确保现金安全
四已办妥收付证粘贴整齐天班前序登记现金手工日记账做日清月结库存现金相互核确保账款相符长短款立财务处长报告查明原时处理
五日根已粘贴整齐收付证医院会计制度蜜蜂财务软件中登记微机账确保日现金手工账余额现金微机账余额相符
六负责门诊收入汇总统计记账全院业务收入统计工作5天收款处汇总会计日报表统计门诊收入填写科目明细汇总表交款单进账单收入日报表定点医院记账部分等证粘贴整齐时账月26日(年终1月1日)前做出月(年)全院业务收入年期收入报表报财务处长
七季度第月10日前济宁市预算外理局票科申报院季度票需量保证门诊住院微机票正常影响医院门诊收费出院结账工作进行
八根银行日记账银行账单编制月银行余额调节表长期未达账项查找原
九月14日发放月科室交通补助
十发放时工工资
1审核力资源处转月时工工资发放表金额数否正确扣减加发事项否正确增加换员否领导审批文件核实力资源处印工资表（必须制表力资源处处长审计处长财务处长院长签字）月18日发放月时工工资
2审核勤处转月电梯伺门员工资表金额数否正确扣减加发事项否正确增加员否领导审批文件核实勤处分员印工资表（必须制表勤处长审计处长财务处长院长签字）月20日发放月工资
3审核门诊部转月导医工资表金额数否正确扣减加发事项否正确增加员否领导审批文件核实门诊部分员印月工资表（必须制表门诊部审计处长财务处长分院长院长签字）月20日发放月工资
十日印银联刷卡明细单逐笔核否误根银行转特种转账贷方传票时入账
十二根勤处转科室废品返款汇总表通知科室前财务处领款
十三时准确收取外进修实员费外销废品款等
十四未包括业务报销级关财法规院关文件精神执行

门诊计价收费工作流程
收款员接处方验单时坚持急症病老年优先原礼貌询问病否持卡（证）（医保卡公费医疗证军转干部证）果持病指明该窗口
二收款员接处方验单首先审核品名数量剂量医师代码然准确迅速计价病报价病认带现金足便处方验单病处方验单写价格（避免调价引起纠纷）建议病回家钱医生减量处方验单检查项目清楚药品剂量品名医师代码书写误规范礼貌患者回找医生写清楚确认病交钱时问准病姓名准确误发票印出
三印发票应患者次报价（委婉催款）接钱（卡证）加盖现金收讫章发票处方验单余款（卡证）齐交患者
四日病药物敏诊疗项目做等原求退款时首先检查发票现金收讫章位收款员加盖者发票窗口印果收病指明处果收检查否检查科室负责药剂科药剂员医生签字发票联存根联否齐全符合求便退款退款发票联检查单处方等保存交汇总会计
五病隔日退款应药剂科门诊部检查科室签字检查发票联科室联齐全便退款退款发票联检查单处方等保存交汇总会计
六日终印门诊收入日报表退费清单清点现金钱表相符交汇总会计
七夜班代挂号印门诊科室收费汇总表门诊收入日汇总表
八汇总会计根收款员交门诊收入日报表现金退费清单审核报表清点现金日午收现金交银行收款员
九汇总会计根发票流水号挂号收流水号核销已发票收
十月（五日）印公费医疗病记账月报表（五日报）
十汇总会计登记门诊收入总账明细账严格复核种单加盖复核章
十二完成领导时交办工作

住院处工作流程
住院处执行24时工作制度实行三班制住院处会计员接病员亲属持入院卡（产科须持准生证）首先审核门诊医师开具住院证容否齐全规范然详细询问住院病案首页需病基信息病姓名性年龄出生日期婚姻状况民族职业工作单位住址邮编联系姓名关系预交金等情况登记住院病预交金明细卡病基信息输入微机印出预交金单收款员核收取现金（银联支票）住院证预交金单加盖现金收讫章住院证预交金单交病亲属核入院科室新农合医保病办理入院须医保新农合结算厅办理登记手续前病房住院医保病垫付金医保办会计输入天午医保办会计报表报送住院处办签字
二病亲属补交预交金时住院处会计员问清入院科室病姓名微机收退预交金程序登记交金额计入该病帐户印出预交金单收款员单收取现金（银联支票）
三果微机印机出现障预交金单未印机器功恢复补预交金功进行补
四果操作员工作失误预交金单错改预交金功错误单流水号退掉然重新输入正确金额印出预交金单
五病办理完入院手续拒绝住院原需住院病房护士站微机未病安床情况病房医师住院证写明原签名住院处办理退款手续住院处会计员利退病案功住院号退掉收款员收回预交金单加盖作废章预交金退病
六医师书写误病报错姓名信息办理完入院手续发现者病房护士站未安床情况医师更改利修改病案功予更正补正确病案首页
七院前急救病时未该类病输入微机院前急救科室签字利院前急救更改功予修改
八院领导总值班员科护士长欠条问清情况利补交预交金功选择交款方式（现金支票白条）印出白条病欠条利补交预交金功减白条
九查询病问清病姓名利查询功查询
十天午18时利预交金日报表功印日预交金日报表出院结算病费明细表印完毕进行整理收现金（支票汇票白条）相核做帐款相符
十病出院时首先病房护士站病费明细帐传送住院处出院结算工作站住院处会计员根传送信息印出病费明细帐病欠费应时通知科室护士长值班护士问清原落实责预交金明细卡交接班记录进行登记便催款处理欠费病结算时收回预交金单费明细帐进行核然利出院发票功印病结算发票核单误加盖结算专章余款单交病（欠费时收回现金）
十二微机出现障未印出出院病费明细帐利补明细功印出该病明细帐未印出结算发票利退票补功退掉原结算发票流水号时印出该病发票
十三病需中途结算病房护士长通知住院处会计员利中结明细功印出该病费明细账病结算时收回预交金单病费明细帐进行核然利中结发票功印病结算发票核单误加盖结算专章余款单交病（欠费时收回现金）
十四病需转科治疗科室开具转科通知单(科护士长办签字)利转科明细功办理转科手续需发票病利述功加确认印发票时利转科发票功印出发票手续述正常出院病病需转护理单元科室转护理单元通知单（科护士长办签字）办理转护理单元
十五科室误传出院病继续住院科室护士长通知住院处利退明细功退掉该病费明细帐然出院程序取消出院中输入住院号床位号传回科室
十六科室需退费科室开具住院病退费单（科护士长办签字金额红笔书写）退药处方（红笔书写医师签字）分清退费原分退诊疗项目护理站退方功办理退费手续住院处会计员办理退费退费单签字盖章退费利退医嘱浏览功核退费否正确晚印病退医嘱单进行核做帐单相符
十七病欠费造成已发生费法入帐住院处月整理次汇报科室科室处理（三病科护士长医务处护理部审计处分院长签署意见回馈住院处）住院出统结算汇报财务处
十八家庭病床病办理入院登记手续首先利安排床位功该病安床然家床医师开具处方进行医嘱录入录入完毕核否正确印出病收费证（药方医嘱传送相应药房）加盖记账专章交病家床科护士需退医嘱家床科医师开具退方（红笔书写）执行退医嘱功退费普通病家庭病床病办理出院时根家床科通知单处传出院手续普通病
十九新农合医保病出院科室病明细帐传入新农合医保处新农合医保员办理报销手续病结帐首先新农合医保办理结帐手续手持结算报销单前住院处办理住院处员收回预交金单核报销单预交金明细然利出院发票功印病结算发票核单误加盖结算专章余款单交病（欠费时收回现金）
二十病结算发现计费项目未做漏记账收回结算发票利调帐退发票功退掉票科室护士站办理正常退记费手续日出院病科室传出院隔日病住院处传出院结算普通病
二十收款员根天出入院费预交金编制日结单核应交款填写银行交款单进帐单天午银行院收取天现金保护资金安全特殊情况时领导汇报
二十二天24时印前天应收款汇总月26日前印应收款汇总月报科室单项汇总日报表院前急救月报年末印年报表
二十六病结算票丢失需补办须报销单位开具证明（证明加盖单位公章财务专章）复印原票存根（加盖现金结算章）参加商业保险病需结算票复印件参保员参保公司开具证明信加盖单位公章理赔专章复印票存根联（加盖原始发票已提供复印件仅参保住院费证明章）新农合医保病需结算票新农合医保办公室复印原始票报销
二十七病需更改姓名须报销单位病派出开具证明（户籍证明）住院处方更改
二十七院前急救病办理入院登记时核实病方办理周次根急救中心派车单整理院前急救病名单二十八坚持月财务处账做账账相符
二十九完成领导交办务

成核算工作流程
核提取月门诊月报住院月报
1天门诊医师工作量门诊项目汇总进行计算月25日（12月31日）提取门诊住院收入报表时财务科月收款总数核核误市府门诊技术学院门诊日学院门诊医学院门诊部收入明细挂号收入维护提取门诊收入报表中印留存
2核正确门诊住院收入导入普慧系统手工录入市府门诊技术学院门诊收入明细保证导入导普慧系统数整理收入报表数致出现未导入信息时查找原做未导入信息成科室属性
3月汇总查体中心科室转顾查体金额医院规定顾查体实际收入金额半计入科室收入
二提取统计门诊住院病种付费
月25日（12月31日）提取门诊住院病种付费例数汇总表做数统计住院病种付费明细表发医务处护理部物价处感染办审计处病例进行检查10号求月检查结果报财务济理处
三接收汇总医院床医技科室项支出明细录入工作量明细
1物流中心科室领物资明细手术室领明细科室领药品试剂明细导入普慧系统核原始数
2国资办科室资产明细导入普慧系统
3设备材料收医保新农合ICU分摊指标导入普慧系统
4供应室报：供应室物品消耗月报表物品名称单价汇总计入科卫生材料支出导入普慧系统
5器械科报：月科室设备维修费报表科室设备维修金额计入科室设备维修支出
6医务处报：床科室月院外会诊提取费科室月院外会诊提取金额计入科室院外会诊支出
7国资办报：根科室月新增资产出库列表计算科室应增加折旧支出根科室资产变动调整表报废列表增加减少科室折旧支出
8物流中心报：月科室消耗二级材料明细表科室实际金额计入科室材料支出中
9手术室报：床科室月消耗手术材料月报表根手术室物流中心提供科室手术材料明细整理汇总导入普慧系统计入科室材料支出中
10检查审核勤处报科室洗涤月报表科室工工时月报表科室木工工时月报表科室电工工时月报表
11检查审核输血科报科室消耗血费月报表
12检查审核导室报科室导材料月报表
13统计时工工资支出
14统计科室餐补支出导入普慧系统
15录入科室绩效支出
16根统计报表整理床医技科室工作量指标导入普惠系统
四核算科室奖金
1整理计算科室核算收入
月门诊住院收入核正确提取门诊分组收入报表住院分组收入报表护理单元收入报表跨护理床日报表跨护理收入报表核算求整理门诊分组收入住院分组收入护理单元收入报表导入普慧系统做床护理核算收入医技科室普慧系统导入执行部门提取科室核算收入
2核计算医院科室员面积支出计入科室工资
医院力资源处转科室考勤计算出月核算科室实际出勤数根考勤生成全院科室核算数报表科室考勤明细表导入普慧系统月统计科室实际核算面积结合核算数实际核算面积计算出科室员分摊面积分摊全院员工资导入普慧系统结合考勤明细表计算出科室员工资支出
3床科室分摊医技科室支出
月普慧系统收支报表导入齐全核正确系统数进行核算核算完进入普慧报表编制系统计算出医技核算科室收支保存固定报表医技科室科支出：材料汇总支出资产折旧员工资夜班费设备维修费设备利息等根医技分摊计算表计算出床科室医技分摊金额住院手术科室手术专材料减算分摊手术室支出（科手术专材料已计入科室材料支出）住院科室血费减算分摊输血科支出（科输血费已计入科室血费支出）
4汇总综合质量分
月医院八职科室办医务科护理部门诊部感染办教学办医保新农合器械科床护理医技科室进行考核质量分进行汇总计算出床护理医技行政勤综合质量分
5计算科会诊费专家费
会诊费：月住院数核正确提取住院执行收入报表科室例质量分提取科室会诊费
专家费：月门诊数核正确提取门诊医师工作量报表门诊挂号工作量报表结合科室门诊诊疗次费实际挂号次例计算出专家应提取专家费
6科算奖金计算表
(1)病种付费奖金
统计科室完成病种付费合格例数计算出科付费病种付费奖金计算办法科室质量分计算出科室病种付费奖金
(2)工作量奖金
统计科室实际占床日根科室医疗护理数计算出科室均床日工作量奖金计算办法科室综合质量分计算出科室工作量奖金
(3)缩短住院日奖金
统计科室月床位率计算出院者均住院天数期数缩短住院日奖金计算办法科室综合质量分计算出科室缩短住院日奖金
(4)陪护护理康复理疗奖金
统计科室陪护护理康复理疗收入规定核算例科室综合质量分计算出科室陪护护理康复理疗奖金
(5)效益奖金
通统计计算床医技护理收入支出科室收入减科室支出结余科提奖例科综合质量分计算出科室效益奖金
病种付费奖金工作量奖金缩短住院日奖金陪护护理康复理疗奖金效益奖金五项合计金额科室月实际发放奖金数科室奖金科室科算数计算出科室均奖金
7床医技护理护士长系数计算
结合整理科室考勤明细表医院免文件科室通知科室核算均奖金计算出科室护士长系数
8行政勤奖金计算
结合整理科室考勤明细表医院免文件科室通知计算出科室岗位奖金
9汇总奖金分配表
床医技护理行政勤科室奖金计算表床医技护理系数计算表科室专家计算表科室会诊费计算表月查处罚通知等填制奖金分配表
10审核误奖金分配表交分院长院长签字通普慧系统奖金计算表奖金分配表发科室科室根二次分配方案奖金发科室员名报财务济理处报数审核通工资会计发存折
五普慧系统全成核算信息
1科室发生变动定变动月普慧系统中科室设置属性设置数权限设置分摊设置属性方案设置维护
2月根统计室信息报表做住院工作量报表门诊工作量报表门诊医师药占报表导入普慧系统
3财务基础信息整理导入普慧系统保证系统收支财务账致
4核算完数通普慧报表编制系统提取调整科室药品收入例表科室床工作量表床科室工作量表床日费分析表床科室收入明细表医技科室收入表医技科室次收入表床科室工作量收入汇总表医技科室材料支出占收入例表病房手术率入住率表等报表
六月编制床医技效益分析报表
七月根药品会计报科室回收药品明细表计算出科室应计提金额

医师劳务绩效核算流程
住院医师绩效工作量提取进入住院程序统计提取手术医师收入工作量报表麻醉医师工作量报表医师灌注提成报表医师导提成报表剔非医师员外请专家射频消融术整理数录入医师工作量计算表
二门诊医师绩效工作量提取进入门诊程序统计提取门诊手术工作量报表提取数录入医师工作量计算表中耳鼻喉门诊手术明细普惠系统提取核正确录入医师工作量计算表
三纤支镜胃镜口腔门诊放疗室医师工作量报表科室报数核正确录入医师工作量计算表中
四病理科医师工作量普慧系统根项目名称提取明细表录入医师工作量计算表中
五核算医师工作量程中仔细核原始数计算例员姓名科室质量分计算结果累计数等
六整理医师工作量计算表根月查处罚通知进行扣奖编制医师工作量报表
七发放表审核交领导签字转工资会计发放账

固定资产会计工作流程
固定资产入库
固定资产根发票（入库单）验收单入库验收单设备名称规格型号制造号出厂日期单位单价资料情况科室生产厂家供货单位验收意见填写清楚设备科室负责签字会计根验收单容进行入库印出式三份入库单时印出固定资产标签卡片固定资产卡片式两份份交科室份留存档
二固定资产出库
固定资产验收单注明科室（注意负责签字）进行出库时印出式三份出库单份入库单交保保找设备负责签字签完字出库单会计留份进行入账
三月底结账
月25号进行结账
1入库固定资产供货单位做封面封面需注明增加资产类金额供货单位结算方式等附件包括验收单入库单等封面式两份份报财务济理处份固定资产会计留登记固定资产总账应付账款明细账
2微机印出固定资产购销存报表手工账进行核正确误印出式两份固定资产出库记录列表科室领月报表（资产）科室分类领汇总表（资产）固定资产报废汇总表固定资产调拨汇总表采购设备理中心负责签字份报财务济理处份留保存
3微机印出固定资产库存表交保进行核发现问题时处理误份交保份留保存
4根计划制做付款证关领导签字报财务济理处进行付款
四账
定期财务济理处供货单位进行账发现问题时处理
五固定资产合理
购固定资产应附带购货合容应完整份存份交财务济理处
六会计档案保
月底留会计资料进行保存存档
七固定资产日常理
1需调拨固定资产应时办理固定资产调拨手续双方科室负责签字做账务处理
2需报废转盘亏固定资产应科室关部门写出书面说明严格山东省行政事业单位国资产理办法中规定执行领导批准做账务处理
3联合器械科定期医院型设备进行核查发现错误时时请微机室协助改正
4定期科室固定资产进行检查做帐实相符帐帐相符
八固定资产清查
年终参医院组织清产核资工作终清资结果山东省行政事业单位国资产理办法关规定报审批做账务处理

药品会计工作流程药库药品核算
具体工作流程：
1采购药品入账处理
根药品购置合药库药品实际购入价销售价计价入账药品入库时根药品购销合必审批手续严购入药品采购价格规格生产产等入库关具体操作：
（1)根药品购销合微机药品理系统药品字典程序中次输入药品划价编码(药品商品名编具时注明化学名称)药品名称药品收费类(西药费中成药费中草药费毒麻药品精神药费普通制剂)药品产药品入库单位药品出库单位药品入库规格药品出库规格药品定位货号药品散装数(药品包装数量)药品供应商药品进价药品零售价(药品包装量零售单价)做药品入库基础工作
（2)根药品保员药品采购员签字审核误药品采购原始证药品供货单位分药品类利药品字典中容严药品购销合准确误办理购入药品入账工作购药品药品购销合符拒绝入库确需报请关领导审批方入账正确印出药品入库单入库单式四联关员签字联月末结账时报院财务处联药品会计结账留存增记药库药品库存明细联药品会计留存备查联交药库药品保员登记药库药品保账
2药库药品出库账务处理：
药库药品发出药品零售价(国家物价部门规定药品零售价格)计价药库药品出库分药房领药品备销售需院床业务科室非销售领配置需(器械环境消杀剂领等)两种情况
（1)根药房销售需利药品字典中药品划价编码时准确办理药库药品药房出库工作正确印药品出库单式四联关员签字联药库药品会计结账留存减记药库药品库存明细时计算印药品日出库汇总单药库药品会计贷记药库药品明细分类账簿联出库单会药品日出库汇总单起交药房药品会计药房药品会计登记药房药品增加联交门诊药房联交药品药库保员登记保账
（2)根院床业务科室非销售领配置需(器械环境消杀剂等领)严格医院非销售药品科室领配置制度周二五药库药品会计院床业务科室护士长科签字认药品申领单时办理药品部门领出库工作正确印药品部门领出库单式三联关员签字联药库药品会计结账留存减记药库药品库存明细联交药品领科室联交药品保员登记保账
3药库药品零售价调价账务处理：
药库药品调价时根通知执行日期首先药库员协药品采购员根国家物价部门通知结合院营情况编制药库药品调价明细表确定院药库药品应调价品种时传递药库药品会计药库药品会计应保证医院利益前提(库存药品价格调损失努力责成药品供货单位负担药品零售价格调药品采购价格维持原采购利基础步降)利微机调价程序准确误进行调价处理核算出药库药品调价发生收益亏损印出药库药品调价盈亏单式三联关员签字联药库留存联药库药品会计做账务处理证登记药库药品明细分类账簿联月末结账时报院财务处财务处做相关账务处理
4药库药品报损账务处理：
日常工作中药库发现药品霉烂变质虫伤鼠咬破碎原包装短少(供应单位联系退换补缺者均应报损)等现象时应处理药品单独存放药库药品会计药剂科等关员查验签字确认保员时登记药品报损申请单药库药品会计根申请单利微机减记药库药品库存明细印出药库药品报损单式三份期末盘点时报院领导审批联交药库保员登记保账联药库药品会计做账务处理证减记药库药品库存明细时贷记药库药品明细分类账簿联月末结账时报院财务处财务处做相关账务处理
保慎责心强造成损失超出卫生部规定控制范围报损应追究关员责
5月末药库药品结账处理：
(1)采购药品月末结账
月25日前药库药品会计根月药品入库单药品供应单位分西药中成药中草药次整理汇总出采购供货单位类药品采购金额药品零售价金额做药品采购报缴封面附入库单等原始证式二联药剂科审计科分院长审核联药库药品会计做账目处理证记药库药品明细账时根药品采购金额挂账部分采购金额贷记药品账汇总药品采购报缴封面计算出月购入西药中成药中草药采购金额药品零售金额记药库药品库存分类汇总账簿联报院财务处进行相应账务处理
(2)药库药品出库月末结账：
I月末根月药品出库单药库药品日出库汇总单分计算出西药中成药中草药门诊药房月出库金额贷记药库药品库存分类汇总账簿
II月末根月药品部门领出库单药品领科室汇总出院科室领药品明细汇总清单式三联药剂科审核签字联药库药品会计做账目处理证根院科室领药品明细贷记药库药品明细账根院科室领汇总清单贷记药库药品库存分类汇总账联报院财务处做相应账务处理联报院成核算部门
(3)药库药品零售价调价月末结账：
月末根月药库药品调价单分计算出西药中成药中草药调价发生收益亏损汇总金额印出药库药品调价盈亏汇总单封面附药剂科关员药品会计签字药库药品调价原始清单式二联院关领导审批联药库药品会计记贷记药库药品库存分类汇总账簿联报院财务处进行相应账务处理
(4)药库药品报损月末结账：
月末根月药库药品报损单分计算出西药中成药中草药报损汇总金额印出药库药品报损汇总单封面附药剂科关员药品会计签字药库药品报损原始清单式二联院关领导审批联药库药品会计贷记药库药品库存分类汇总账簿联报院财务处进行相应账务处理
(5)月末药库药品结账账工作：
月末药库药品会计根：药库药品期初余额+月购入药品增加发生额+月药库药品调价发生额(调亏减项)月药库药品报损发生额月药库药品出库(包括药房领院科室领)发生额月期末药库药品库存金额会计等式结出药库药品明细账药库药品分类汇总账期末账面余额药库药品库存清单月末余额核致结账
6药库药品盘点工作：
药库药品盘点药品核算理中重环节必须定期进行院规定药库月月末盘点
院药库盘点目前采取账盘点法月末药库药品会计药库药品分类汇总账簿期末账面余额药库药品库存清单月末余额核致印出药库药品期末库存清单药库药品库存清单药库保员保账核账账相符药库理员根库存清单全面核实物药库药品会计时抽盘监督
盘点结果理数符品种应积极组织复查确实查出原药库填写药库药品盘点盈亏表式三份药剂科关员药库药品会计复核签字报请院关领导审批药库药品会计财务济理处应区分正常损失非常损失等情况时调整账务明原药品盘亏账务处理时必须追究关员责
7月末药库药品会计报表工作：
月末药库药品账账账实核误药库药品会计根药库药品分类汇总账簿求编制药库药品购耗存月报表药剂科签字审核时报送医院关部门领导
8月15日前配合院财务处药剂科药品购销合做月药品货款滚动支付计划正确编制药品付款单药库保员药品采购员药剂科审计处分院长审核时送交院财务处办理结算时记药品账
9定期供货商财务处员账(药库药品金额明细账药品账等)保证账账相符
10月末月形成会计资料进行分类整理装订成册会计档案理规定求妥善保
11努力完成领导时交办项务

药品会计工作流程药房药品核算
药房会计核算求设置数量金额理实耗实销药房药品明细账核算药房库存情况具体工作流程：
药房药库领入药品核算：
药房药品会计收药库某药房药品出库单药品日出库汇总单根药品出库单记药房药品数量金额明细账根药品日出库汇总单记药房药品金额明细分类账
二药房药品销售核算：
药房药品会计应院财务处协商确定日统结账时间达规定时间药房必须根处方项目分整理装订处方分项统计处方张数药房会计根处方计价汇总药品销售金额编制药房药品消耗报表(式二联)药房药品处方消耗汇总日报表(式两联)联药房留存联药房药品会计贷记药房药品金额明细账月月底药品会计负责编制药房药品进销存月报表报院财务处核算药房药品消耗情况
三药房院方药消耗核算：
医院工作需特殊药情况药房会计应根办发药药剂科签字报请医务处分院长院长审批发药原始证利微机减记药房药品库存明细印出院方药单式三联联药房药品会计贷记药房药品金额明细账联交药房联月底报送院财务处做相应账务处理
四药房药品调价账务处理：
药房药品会计根药库药品调价单编制药房药品调价单会关药房员应调价品种进行盘点确定院药房药品应调价品种药房药品会计应保证医院利益前提(库存药品价格调损失努力责成原药品供货单位负担药品零售价格调药品采购价格维持原采购利基础步降)利微机调价程序准确误进行调价处理核算出药房药品调价发生收益亏损印出药房药品调价盈亏单式三联关员签字联药房留存联药房药品会计做账目处理证登记药房药品明细分类账簿联月末结账时报院财务处财务处记贷记药品进销差价账务处理
五药房药品报损账务处理：
日常工作中药房发现药品霉烂变质虫伤鼠咬破碎原包装短少(原供应单位联系退换补缺者均应报损)等现象时应处理药品单独存放药房药品会计药剂科等关员查验签字确认门诊药品理员时登记药房药品报损申请单药房药品会计根申请单利微机减记药房药品库存明细印出药房药品报损单式三份期末盘点时报请院领导审批联交药房药品理员联药房药品会计做账务处理
六药房间调拨药品核算：
申请调入药房负责填写药品数量调拨单式二联双方办员签字方生效联申请调入单位留存联交药品会计利微机正确办理药品调拨账务处理印药品数量金额调拨单式三联调拨双方办复核签字调入调出单位存联联药房药品会计记账
七药房药品盘点工作：
药房药品盘点药品核算理中重环节必须定期进行院规定药房月月末盘点
药房药品盘点采物盘点法
盘点结果理数符品种应积极组织复查复查应包括实际盘点账目清理两方面数次复查查出原月末药房药品会计药房药品明细分类账簿期末账面余额药房药品实盘金额相较核算出药房盘点盈亏金额编制药房药品盘点盈亏统计表式二份药房药品理员药房药品会计药剂科复核签字报请院关领导审批药库药品会计院财务处应区分正常损失非常损失等情况时调整账务明原药品盘亏账务处理时必须追究关员责
八全院药品处方消耗药品收入核工作：
防止药费漏收错收杜绝出现药品资金流失应月全院药品收入全院期门诊住院药房两部分处方消耗金额建立核制度
九月末药房药品会计报表工作：
月末药房药品账账账实核误药房药品会计根药房药品分类汇总账簿医院求编制药房药品购销存月报表药剂科签字审核时报送医院关部门领导
十财务处员账保证账账相符
十月末月形成会计资料进行分类整理装订成册会计档案理规定求妥善保
十二努力完成领导时交办项务
材料会计工作流程
医院材料会计负责固定资产外物资材料进行核算理包括卫生材料低值易耗品材料工作流程包括方面：
材料入账工作
1根仓库保员确认采购物品入库证办理入账手续物品入库单应保员填写完整具体包括物品名称规格型号单价数量生产单位供货单位需说明关事项填写项目全单退回仓库补齐入账时首先认真审核原始入库发票者制入库单填写否完整正确确保微机入库单原始入库单相符然微机印入库单三联联挂账时交财务处联送交仓库保员联留存备查
2材料合价格理
登记整理采购部门签订购销合年终时装订档入账时严格合价格进行入库高合价格拒绝入库电话定货时定货需审核方入账
二材料出库工作
根医院物品发放办法周二三发放物品会计应床护士长医技科室签字认物品申请单办理出库手续属专业科室物品律办理出库特殊需求院领导批准方办理出库手续科室时急需物品应根科室条进行补办出库手续条清楚规范符合规定拒绝办理出库手续科室配备器具器皿隔离衣工具暖瓶计算器等低值易耗品般增加报损减少批准方补发发放时求科室交旧换新
院关承包部门颐美食城颐聚购材料首先根量采购中心开领单然领单领材料月末领情况汇总采购中心采购中心作外销账务处理督促财务处交款
三库存材料盘点
月25日盘点结帐日会计印库存盘点表核仓库保员材料保账协保员清点库存物品发现账物相符时查明原属账务错误应会计更正错误方法时月实调整确实保发错丢失毁损需报院领导审批方作相应盈亏报废处理盘盈物品列收入盘亏物品视然损耗失分列支出失赔偿
四材料出库核算：
材料采先进先出方法进行微机核算月底微机印库存材料购销存明细账总账材料入库明细表材料出库明细表科室消耗汇总表材料分类汇总表报送财务济理处会计应手工登记材料总账应付账款明细账时供货商财务员账做账账相符账时发现账目登记错误时时查找记账证核更正
五材料证编制
月15日前根物资供应周转情况欠款月份编制月付款计划分院长审核时送交财务处办理结算时登记付款台账月27日前根材料源编制材料挂账单核报院领导审批送财务处
六会计资料存档
月末月形成会计资料进行整理档装订保存完整原始材料出库单保存五年
七完成领导交办时工作
关加强医院收费理工作补充规定
进步加强医院收费理工作维护医院声誉维护病利益特制定理规定：
医院医疗收入均医院财务部门统理病医院诊疗程中发生医疗费收款处住院处收取付款出具合法票科室理事济活动收取现金
二院职工（含合工床教师实学生时工）准病出售推销药品治疗非治疗性物品医院药品器械暂缺时科室应相应程序时关部门联系解决
三科室加强理抓思想教育发现述情况没收全部收入外两倍罚款医生者取消处方权三月
申报新增收费项目工作制度
符合基条件申报新增医疗服务项目
1国外引进国开展医疗服务项目包括新技术新检查治疗手段方法
2床研究取成果已推广应医疗服务项目
3关医疗市场需求床医疗需
4购置新仪器设备治疗诊断容全国医疗服务价格项目规范列项目相功改进增加仅材料试剂差列新项目申请调整收费标准
二新增医疗服务价格项目科室申请时必须提交列文件资料：
1写出申请报告新开展技术项目投入设备基情况性进行介绍500字项目文字说明
2提供医疗服务项目测算成资料：需名操作员设备占房屋面积般耗材耗水电情况提供年检查治疗次等
3提供省外兄弟医院该项目收费情况
三新增医疗服务项目标准申报程序：
1根科室新增医疗服务价格项目申请报告医疗设备器械材料购进发票资料进行审核
2山东省物价局山东省财政局山东省卫生厅鲁价费发[2000]239号文件第十条成计算方法进行项目成测算成构成分析参考省外兄弟医院收费情况拟定出院收费标准汇总成书面材料
3提交分领导审批报级物价部门进行审定
4级物价部门审核批准开始实施新项目试行年限执行期重申
物价处接投诉服务制度
加强医院服务监督机制提高医院职工道德水准医疗服务质量进步改善服务态度增强服务意识规范服务行觉维护病权利利益特制定物价处接投诉服务制度：
医院投诉处理工作制度公示求做病关费方面投诉工作
二时受理患者方式（信函电话面谈）投诉热情接进行登记
三根病投诉容时组织相关员进行调查核实事实制度规定准公正处理投诉时回复投诉满意场解决时答复应7天予答复疑难复杂投诉迟超30天告知投诉延期理
四查实问题耐心细致做说服解释工作患者家属提出类问题予适答复处理双方互相谅解时化解医患矛盾调查结果处理意见记录
五查实科室医护员确违反医院关规定应规定进行处理
六年终汇总整理档
部审计工作规定
第条 加强医院部审计工作建立健全部审计制度完善医院控监督机制维护财法纪根中华民国审计法审计署关部审计工作规定等关法律法规结合院实际制定规定
第二条 部审计国审计体系重组成部分健全部理体制约束机制重环节
医院部审计工作独立监督评价医院属部门财务收支济活动真实合法效益行医院改革发展服务促进医院强化理加强廉政建设维护身合法权益确保医院项事业健康发展
第三条 根国家规定医院必须设立独立部审计机构保证审计工作必须员编制配备专业知识业务力适应审计工作需员
第四条 医院审计处院长领导开展工作
第五条 部审计员实行岗位资格续教育制度审计员专业技术职务应国家关规定予评聘事审计工作财工程技术方面专业技术员符合关规定应评聘相应专业技术职务
第六条 院长应保护部审计员法履行职责单位击报复
第七条 医院应予保证部审计机构审计员履行职责必需费
第八条 部审计员办理审计事项严格遵守部审计职业规范忠职守做独立客观公正保密审计单位审计事项利害关系应回避
第九条审计处院长求履行列职责：
监督检查医院财务预决算执行情况
二医院属独立核算部门实施财务审计
三医院承包营租赁营项目进行审计
四医院专项费情况进行审计
五医院属单位法定代表负责进行济责审计
六医院属部门境外济组织兴办合资合作项目进行审计
七参监督基建项目施工队伍医疗设备药品供应商考察评定
八基建项目维修工程预决算进行审计
九达招标求零星维修零星采购进行审计监督
十参监督类基建项目设备药品卫生材料勤物资等项目招标投标工作
十参监督济合签订执行
十二定期全院现金出纳岗位进行抽查
十三定期药库器械仓库勤仓库印刷品仓库等处财产物资进行检查
十四医院部控制制度进行评审提出改进理等方面建议措施
十五医院固定资产库存物资理调出报废进行审计监督
十六审计资料进行收集整理立卷档
十七时完成院领导级审计机关级部审计机构交办审计事项
第十条 审计处年院长提出审计工作报告
第十条 审计监督范围审计处具权限：
求审计部门时报送营财务收支计划预算执行情况决算会计报表关文件资料
二参加医院济关会议召开审计事项关会议
三参研究制定关规章制度提出部审计规章制度医院审定公布施行
四检查关营财务活动基建维修等项目资料文件现场勘察实物
五检查关计算机系统电子数资料
六审计事项关问题关部门进行调查取证明材料
七正进行严重违法违规严重损害浪费行作出时制止决定
八转移隐匿篡改毁弃会计证会计帐簿会计报表济活动关资料院长批准权予暂时封存
九提出纠正处理违法违规行意见改进济理提高济效益建议
十违法违规造成损失浪费部门员予通报批评者提出追究责建议
十检查医院领导批准审计决定审计意见执行情况
第十二条 根医院授权进行济处理济处罚
第十三条 医院审计处审计审计调查结果测评作国家审计机关级审机构社会审计组织工作
第十四条 医院关部门属单位严格遵守财法规济效益显著贡献突出集体审计处院长提出表扬奖励建议
第十五条 审计处应遵守部审计准规定院长求实施审计
第十六条 审计处应断提高部审计业务质量法接受审计机关部审计业务质量检查评估
第十七条 审计单位配合部审计工作拒绝审计者提供资料提供虚假资料拒执行审计结者报复陷害部审计员医院应时予处理构成犯罪移交司法机关追究刑事责
第十八条 认真履行职责忠职守坚持原做出显著成绩部审计员医院予精神者物质奖励
第十九条 违反规定列行部审计机构审计员医院关部门应根情节轻重予警告罚款予纪政纪处分：
利职权谋取私利
二弄虚作假徇私舞弊
三玩忽职守国家单位造成重损失
四泄露国家秘密
述款列行构成犯罪应提交司法部门处理
第二十条 规定审计处负责解释
第二十条 规定签发日起施行
审计档案理工作规定
建立健全审计档案工作加强审计档案科学理利根中华民国档案法中华民国审计法医院关档案理工作关规定制定规定
二审计档案审计监督活动中直接形成具保存价值种形式真实记录考察审计工作研究审计历史必条件
三审计档案医院档案重组成部分搜集整理保审计档案审计处重务审计工作中必少环节
四搞审计档案建立工作审计处指定名兼职档案理员理员遵守国家保密规定严守机密兼职档案理员工作调动工作需更换时双方进行交接离职解机密情况泄密
五兼职档案员务：负责审计立档资料收集整理统计装订立卷保工作做容完整装订整齐便查阅利
六保证审计档案完整系统便利应审计档案处留存文书档案分立卷
七审计档案立卷采职分类项目立卷单元排列方法
八审计档案立档程序书写规范装订方法审计署国家档案局关审计文件材料立卷档工程程序求执行
报销会签制度
进步加强医院资金开支理强化资金审计工作审计工作参资金活动全部程真正做事前事中事审计求根院（94）函字第38号文院（2002）普字21号文资金报销签批程序进步补充说明：
会签制度指办部门财务审计等员报销证进行审核签字
二全院支出金额事报销必须执行会签制度否予报销
三报销证会签分院长院长签字
四会签时间点：周五午勤楼三楼总听班室
五需院长签字证审计处汇总报院长签字
资金检查制度
医院资金筹集理情况进行审计监督
二资金耗费进行全面审查包括货币资金实物资金专项资金理
1审查现金理银行存款价证券理
2审查专项物资物资材料采购入库出库盘存帐物相符理
三财务收支活动进行全面审计监督
1审查财务理控制度
2审查财务收支完成情况真实性合理性合法性
3审查费开支摊费预提费否相应业务中发生
4审查低值易耗品办公品卫生材料定额计量理情况
5审查财务报表真实性
6审查结余资金分配情况
四基建设资金情况进行审计监督
1审查合执行情况
2定期审查基建资金拨款工程进度否合理
3期审查预决算书
五医疗设备设备理情况进行审计
1审查固定资产增加减少原购置调入报损报废
手续否完整
2审查固定资产盘盈盘亏原处理意见
3审查设备利情况
审计工作保密制度
加强院审计工作济活动监督健全审计工作制度结合院实际情况制定制度：
审计员进行保密教育提高审计员济活动中责感保密意识
二审计员严格执行保密制度严守机密未公开事项外传
三审计员执行业务时发现疑点线索问题泄露调查审计方案方法泄露调查取证中取解资料情况应严格保守秘密未批准外提供泄露审计工作关目
四审计工作中具保存价值应保密档案审计处应送档案室妥善保
五审计工作中意意泄密济活动造成重损失者应追究责
审计工作流程
审计工作流程指审计机构审计员审济活动开始制定审计工作计划提交审计报告止全程进步规范完善审计工作操作规程根关规定结合医院实际情况特制定审计工作程序遵执行
准备阶段
1确定审计务制定审计计划
审计处调查研究基础围绕医院中心务结合促进医院发展提高综合效益原年初制定行审计项目计划领导批准意特殊情况计划实施审计务需时完成交办项时审计务
2组织审计力量
完成审计务需实施审计项目视繁简程度合理配备审计员指定项目具体负责般少配备两名审计员做分工明确负责密切配合协调致条紊完成审计务
3拟定审计方案
审计员配备确定应制定切实行审计方案容包括：编制审计方案审计事项名称基情况审计范围容目标重点形式审计方法实施步骤预定时间
4达审计通知
审计处实施审计3日前须审部门达审计通知书仅审部门进行书面通知文件审计处独立行审计职权重证件通知书容应包括审部门名称工作时间审计范围求审部门准备提供种资料等方便快捷情况采电话通知现金财务物质需进行突击抽查岗位予事前通知
二实施阶段
1解听取审部门基情况
审计员应围绕审计目审部门基情况进行初步调查包括审部门领导关员介绍情况进行询问
2检查审阅审部门关资料根具体情况确定审核会计账簿证等资料物资理仓库库存全面重点抽查固定资产低值易耗品重点类进行清点应特注意盘盈盘亏报废情况
3审计时做工作记录审计工作底稿
审计员审计程中收集相关证源日期种类证揭示说明问题形成定书面记录种书面证便审计工作底稿撰写审计报告基础续审计复查重参考资料审计底稿堂包括：审计部门项目名称实施时间实施审计程序程记录资料审计员评价处理意见建议记录审计事项关审计资料
三报告阶段
1整理分析审计工作底稿全面总结审计情况
审计员编制审计工作底稿收集审计证资料进行纳整理分类加标题分清次取精华审查出重问题关证进行分析研究作出初步判断应具体引证关规章制度法规条款编写审计报告作准备
2撰写审计报告
审计报告撰写力争文字简明扼容完整措辞严谨事实清楚存问题意扩缩定性准确建议行审计报告容般包括：简介绍审计目范围方式时间审部门基情况审计结审计意见改进建议等审计情况应时反馈审部门发放审计报告征求意见表征求部门负责关员意见审部门收审计决定应报告求情况执行重审计事项做出处理决定时院长签发
3整理档建立审计档案
审计终结时种审计文件资料应进行整理建立审计档案妥善保便日查阅续审计提供求6月份前年度档案资料分时间容目分装订成卷做容完整装订整齐便查阅利
4续审计
审计结处理决定发出相距段时间审计处必时进行续审计检查审部门执行审计结整改建议情况

第十九章 物资供应勤保障理

医院设备基建项目等档案资料收集档暂行规定
提高院设备基建项目等档案质量理水进步做设备基建勤等项目文件材料立卷档工作根山东省档案条例医疗卫生机构仪器设备理办法等文件关规定结合院实际着统理分级负责原制定规定
仪器设备档案档
1招标理办公室根科室申请组织评委定标相关资料全部转交物流中心中包含：科室购物申请科室（间）证书行性证报告考察证报告科室试意见医院办公会讨纪招标文件评委意见表招标纪中标通知合（含配置清单）资质证明等
2物流中心收文件连设备安装验收报告保修合格证商检证明说明等装订成册移交医院档案室
二基建勤维修项目档
收项目申请（包含：具体技术求考察报告等资料）结合院实际情况招标理办公室组织评委定标招标资料装订成册移交医院档案室中包含：建（购物）申请评委意见表招标纪合（含配置清单）资质证明等
三零星采购资料档
1招标理办公室根科室申请组织评委商定相关资料全部转交物流中心中包含：科室购物申请科室（间）证书行性证报告中标通知合（含配置清单）资质证明等
2物流中心收文件连验收报告等资料装订成册移交医院档案室
四严格规定办理环节做衔接工作交接时全面影响医院工作责责承担
五规定发日起执行规定相抵触制度程序律规定准
招标投标理办法补充规定
进步加强医院医疗器械物资采购基建维修工程项目理确保物品购置基建工程项目质量保证招标采购工作规范序进行结合医院工作实际特补充规定：
院招标采购项目招标理办公室组织财务处审计处物流中心器械科申请科室相关部门时参加型招标（10万元）均申请科室部门分院长采购招投标工作分院长参加招标程纪检工会全程监督
二型招标（10万元）需外出考察设备医院选派证委员会成员相关员参提交考察证报告时求考察情况外进行保密
三次招标活动参加评标员意更换调整特殊情况需换需报院长批准参加评标员均时写出书面评标意见
四型招标项目均汇总评标意见确定中标结果未中标公司事提出降价提供优惠条件情况等配置情况价格幅中标金额5基础予次谈判机会达予议标机会
五招标程中发现公司间存串标恶意竟标情况次招标废标1年允许该公司次参加院投标项目
六采取试制度评标程中争议产品新进入产品采取试方式科室试填写试意见反馈根试结果定标
七维修配件更换影响床工作器械科先联系厂家备货根报价组织员洽谈维保合范围更换配件合规定扣率执行
八招标办时采购招标项目预告评标结果转交工会予公示
九规定发日起执行规定相抵触制度程序律规定准
关设备试流程
进步完善采购工作规范招标程中设备试行保障医疗行安全效特规定试流程：
医院设备招标程中资质齐全产品性价较满足床科室需求未院设备(样机新设备)选择款款设备步分步相关科室进行试
二确定试招标办试通知(包含样机新设备)相关资质证明转物流中心物流中心器械科设备进行验证转科室试
三试期满科室根试情况认真填写试产品意见反馈表交招标办
四招标办根科室试意见反馈组织参招标相关部门评议确定中标设备评议结果反馈试单位物流中心通知公司试设备退回果试新设备中标直接留
五设备定标时公示中标结果中标通知书设备相关资质证明转物流中心办理参加招标员中标单位签定购销合（合签字分先序）
六整理次设备招标资料档
关进步控制医疗费加强采购医疗耗材理补充规定
控制医疗费提高现耗材利率杜绝浪费医院研究决定医疗耗材采购理做补充规定：
采购耗材前严格审批解具体解决医疗问题没积极治疗意义提高医疗质量安全耗材绝轻易采购
二新采购耗材必须开展新医疗技术项目确实需购买单纯简化劳动程序
三科室采购耗材时必须医院全面证招投标程序全院科室推荐公司然统招投标根产品质量价格决定终采购家公司产品
四耗材标准型号单简洁明杜绝重复购置避免种耗材时存品牌产品治疗时确实需耗材例瓣膜支架导等允许采购国进口型号种
关采购医疗设备补充规定
控制医疗费提高现医疗设备率杜绝闲置重复购买医院研究决定医疗设备采购做补充规定：
采购新设备前做调查：
1技术具备采购某种设备条件买会
2房间安排新购买设备
3医院现否已具备治疗种疾病具相功设备避免重复购买
二采购设备前掌握技术员工作情况科室理设备力做详细调查避免出现科会医生会情况
三新设备必须够解决诊断治疗中问题果没种设备实际医疗效果没明显影响老百姓没实际意义做特异性诊断轻易购买
四设备购进加强设备维修维护拥专业技术维护设备避免出现设备损坏会维修情况
采购项目回访制度
进步解医院采购设备物资情况解决采购工作中存问题确保招标采购质量售服务特制定采购项目回访制度：
回访员组成
回访员组成：分院长招标理办公室物流中心国资产理办公室器械科审计处
二回访时间安排
半年组织次集中回访活动重点项目季度次回访特殊情况时安排回访
三回访范围
集中回访回访医院招标采购设备物资等金额10万元项目重点项目
四回访容
解医院目前采购设备物资运行情况解供应商履约情况包含供应商供货售服务守约信誉服务态度等情况
五回访结果分析
回访结束参访员形成书面汇报材料总结验发现工作中存问题提出整改意见
关规范耗材申购工作规定
加强医院耗材申购工作理强化审批程序监督职规范工作流程保障物资时供应结合医院工作实际特规定：
科室拟新申购耗材必须领取购物申请表申购表容逐项填写时附科室证意见（少五参加讨签名）报业务部门办理相关审批手续（业务部门办理：业务部门→分院长→物流中心）
二物流中心接购物申请根科室申购容结合院实际情况整体物供计划提出具体意见高值耗材新型耗材需报医疗质量证委员会证证通报医院办公会分院长院长审批转招标理办公室办理
三物流中心严格招标结果进行采购负责物资验收保配送
四招标办负责整理年度耗材集中招标产品目录（目录年度耗材集中招标中标产品年度期零星招标进入耗材组成）时负责组织相关员进行证修定床需淘汰产品进行删科室申请新增耗材医院申购规定办理证员组成：护理部（召集护士长）医务处(召集科)审计处物流中心物价理处招标理办公室监察室工会
五规定申报医院律予办理影响医院工作责负
六规定发日起执行规定相抵触制度程序律规定准
关招标投标工作补充规定
进步加强院招标投标活动理促进招标投标工作规范开展结合医院实际作出补充规定：
根**院院字〔2009〕200号招标投标理办法求符合招投标规章制度求程序招投标活动财务处律予签署合
二分招投标工作院领导招投标工作进行监督检查招投标工作进行具体指导检查指导容具体包括工作流程资料存档组织情况等等
三招投标办公室定期分领导汇报工作协商处理招标工作中关问题
四分院长分部门招标工作加强领导型招标项目认真审核亲参加
招标投理办法
第章 总
第条 加强医院药品医疗器械高值耗材等物资采购基建维修工程项目理维护医院利益提高济效益确保物品购置基建工程项目质量根中华民国招标投标法政府采购理暂行办法关医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）等关文件规定制定办法
第二条 招标投标应遵循公开公公正择优诚实守信原坚持质量第质量价格优相统科学评估集体决策法接受监督
第二章 组织理
第三条 医院成立招标委员会招标监督委员会招标委员会院领导关职处室负责职工代表关专家组成招标委员会设招标理办公室医院招标理办公室作医院招标工作职部门全权负责组织医院招标日常事务工作招标监督委员会院领导纪委（监察室）审计处工会等部门负责组成全程监督项招标工作
第四条 医院组建招标评审专家库医院理专家医疗医技药学医学工程基建工程济师（会计师）等学科专家组成专家库员名单医院招标委员会批准评标专家实行动态理次招标专家库中机抽选定例专家参加评标
第五条 医院招标理办公室负责编制招标文件组织开标评审工作公布中标结果建立招标档案投标签定合重项目委托招标代理机构进行招标
第三章 招标范围
第六条 利医院资金采购药品医疗器械物资材料基建维修工程等类高值项目均纳入招标采购范围招标金额限定：
（）药品类：纳入城镇职工基医疗保险目录床应普遍采购量较西药中成药等国务院六部委制定关进步规范医疗机构药品集中招标采购干规定山东省医疗机构药品集中招标采购实施办法相关文件求院具体采购药品品种目录执行济宁市卫生局药品统招标目录新药申购程序行规定
（二）医疗器械类：单台金额1万元医疗仪器设备单品种年量1万元卫生材料低值易耗品单台次年维修保修费3万元医疗设备单台次批量1万元计算机网络设备电教通讯消防器材
（三）物资材料类：单品种年量1万元物资宗家具办公品印刷品服水电汽暖设备配件油煤等
（四）基建工程类：医院批准立项项目金额3万元类基建工程维修项目
（五）万元广告设计发布类劳务技术服务项目
（六）院领导决定招标项目
注：规定范围外零星物资采购维修基建等项目办处室提出具体意见报分院领导意招标理办公室会财务处审计处等相关部门办理
第四章 招标流程
第七条 医院招标遵循流程：
（）招标理办公室医院规定招标范围受理科室关部门院领导批准招标项目申请确定招标品种数量预算金额办科室须详细填写招标申请表送交招标理办公室登记予招标安排
（二）编制招标文件合理确定标底价格发布招标公告
（三）招标理办公室邀请招标监督委员会审核投标企业资质证件合法性真实性否齐全招标理办公室符合投标准入条件企业办理登记注册手续
（四）根招标项目需选择公开招标邀请招标议标
（五）招标监督委员会全程监督进行开标数额较招标请公证部门予公证
（六）招标理办公室组织财务处物流中心器械科申请科室相关部门负责评标专家组成评标委员会评标标准进行评标型招标（10万元）申请科室分院领导分采购招投标工作院领导参加招标监督委员会全程监督招标理办公室现场收集汇总评标专家评标意见初步确定中标单位
（七）招标项目初步评标意见提交院领导（三）组成审核组审核确定中标单位需集体讨者提交院办公会审核确定中标单位
（八）公示中标结果制发中标通知书中标单位签定合组织实施
（九）审查购销合评标委员会招标监督委员会成员签字送院长（法代表）院长书面授权审核签字加盖济合专章方生效
（十）中标合转体工程分包
（十）招标理办公室负责招标申请投标评审验收等资料建档备案
第五章 招标纪律
第八条 招标工作应严格招标投标理办法执行具体求：
（）次招标活动参加评标员意更换调整特殊情况需换需报分院长批准参加评标员均时写出书面评标意见招标监督员填写监督意见
（二）招标投标程中违反办法投标单位拒改正者取消投标资格果方严重违反办法关规定招标投标结果宣布效
（三）招标程中发现公司间存串标恶意竟标情况次招标废标年允许该公司次参加院投标项目
（四）果招标理办公室违反办法交医院纪委监察部门处理
（五）果招标员违反办法视情节轻重关部门处理构成犯罪员交司法机关法追究刑事责
第九条 规定发日起执行规定相抵触制度程序律规定准
固定资产理办法
第章 总　　
医院固定资产国资产医院进行医疗教学科研等工作物质基础必备条件加强医院固定资产理效配置医院资源提高固定资产效益防止资产流失保障医院项工作正常开展根卫生事业单位固定资产理办法山东省行政事业单位国资产理办法等国资产理规定医院财产物资理制度基础制定办法
第条 固定资产指般设备单位价值 500元（家具单位价值200元）专设备单位价值800元 期限超年程中基保持原物质形态资产包括房屋建筑物专设备般设备家具图书固定资产单位价值未达规定标准耐时间年批类物资应作固定资产理
第二条 固定资产理坚持科学规范责配置合理效益优先原
第三条 固定资产理容：固定资产范围分类计价确定固定资产增加维护处置固定资产清查盘点固定资产账务理等
第四条 固定资产理务：完善理体制健全规章制度明晰产权关系落实理责保证固定资产安全完整
第二章 固定资产理体制
第五条 医院固定资产实行统领导口理分级负责责理体制
第六条 国资产理办公室医院固定资产理部门院长领导代表医院行资产理责医院固定资产实施统监督理职责：
（）贯彻执行国家关固定资产理政策法规制定医院固定资产理办法组织实施监督检查
（二）参仪器设备宗物资等固定资产购置组织验收等工作参基建修缮工程项目合洽谈验收等工作
（三）负责固定资产帐卡理制度建立帐帐帐表帐物帐卡相符固定资产台帐保证固定资产帐物相符
（四）负责办理固定资产调拨转报损报废等资产处置行报批手续实物调拨
（五）协助医院组织固定资产清产核资工作负责定期定清查统计工作
（六）会口理部门优化配置固定资产
（七）监督检查固定资产理维护情况保证固定资产保值增值防止资产流失
（八）负责周转库废品库理利处置
（九）负责建立土公房屋档案理
（十）组织培训固定资产理员关部门提出奖惩建议
第七条 口理部门职责：
（）贯彻执行国家医院制定资产理制度
（二）合理妥善保分资产
第八条 口理部门理项目：
勤理处： 负责医院土房屋附属设施室外构筑物植物等维护理工作公设备（道泵应急灯等）日常维护报损报废申请家具报废鉴定等工作
器械维修处： 负责医院设备器械维护理工作设备报废技术鉴定工作
图书馆： 负责医院图书杂志重文献资料购置验收统计报废审核等理工作负责建立明细帐
信息中心： 负责医院计算机设备购置审批验收理维修维护调拨报废负责建立明细帐
第九条 固定资产科室负责占固定资产实施日常理配备兼职资产理员
第三章 固定资产范围分类计价
第十条 医院利财政收入级补助事业收入营收入附属单位缴收入收入种基金购置建设固定资产通捐赠调拨等形式取固定资产均应纳入固定资产理范围
第十条 关规定结合院实际固定资产分七类（）房屋建筑物（二）专设备（三）般设备（四） 图书（五）家具（六） 车辆（七）固定资产
第十二条 医院固定资产列规定计价：
固定资产源渠道固定资产价值构成包括：
（）购入固定资产实际支付价款固定资产达预期工作状态支付包装费运杂费安装费税金等计价
（二）新建固定资产建造中发生全部相关支出计价
（三） 原固定资产基础进行改建扩建增建固定资产应改建扩建扩建程中发生支出减相关变价收入净增加值增计固定资产原价款构建固定资产安装完毕交付前发生款利息应计入固定资产价值
（四） 制固定资产制造程中发生实际成计价
（五） 接受捐赠固定资产类固定资产市场价格根捐赠者提供关接受固定资产时发生相关费计价
（六） 盘盈固定资产重置价值计价
（七） 交换取固定资产重置价值计价
（八） 已投入尚未办理移交手续固定资产先暂估价值计价核定实际价值进行调整
（九） 购置固定资产程中发生差旅费计入固定资产价值
第十三条 已入账固定资产发生列情况外意变化价值
（） 根国家规定固定资产价值重新估价
（二） 增加补充设备改良装置
（三） 固定资产部分拆
（四） 根实际价值调整原暂估价值
（五） 发现原固定资产记账误
第四章 固定资产增加
第十四条 固定资产增加指购置建造改良受赠等活动引起固定资产数量价值量增加
第十五条 固定资产增加应根医院事业发展规划费预算充分证基础研究编制年度购建计划避免重复盲目购建
第十六条 购置精密贵重仪器型成套设备珍版图书批量固定资产基建设项目组织进行行性证分口理职进行招标采购
第十七条 固定资产需购建时应科室提出购置申请详细说明固定资产名称规格数量途购置理医院专家证报院领导批准
第十八条 固定资产采购采购部门应制定详采购计划报院领导批准组织实施
第十九条 固定资产购建完成应国资产理办公室采购部门技术专家科室员国家专业标准合条款进行验收验收完毕应时国资产理办公室办理入库领建卡登帐手续验收合格办理结算手续交付合条款采购中心供货单位联系解决
第二十条 固定资产入库国资产理办公室应时根购置前报批申请计划立转科室帐努力保持固定资产零库存
第五章 固定资产理
第二十条 固定资产理指医院确保资产齐全完整效利固定资产理行
固定资产理**医院固定资产理细执行
第六章 固定资产处置
第二十二条 固定资产处置指医院类固定资产进行产权转移注销行包括偿调拨转投资报废报损等固定资产处置**医院固定资产处置理细执行
第七章 固定资产账务理
第二十三条 医院求设置固定资产帐簿卡片：
（）财务处设置登记固定资产总账分类帐簿
（二）国资产理办公室设置固定资产分类分户明细账簿
（三）科室设置科室固定资产明细账建立固定资产卡片
第二十四条 固定资产增加转移处置时应根入库单领单固定资产转移审批表固定资产处置申请表等时登入关帐簿建立卡片种帐簿应妥善保意涂改
第二十五条 员发生变动应时办理交接手续变更固定资产卡片记录
第二十六条 级帐务理员应正确该系统定期核账卡物保证固定资产帐帐帐卡帐物相符
第八章 附
第二十七条 办法解释权国资产理办公室
第二十八条 办法颁布日起施行

医院固定资产理细
第章 总
第条 加强医院设备家具等固定资产理确保医疗办公勤服务等工作利进行根行政事业单位国资产理办法制定细
第二章 资产理责
第二条 科室负责部门正固定资产安全承担第责负责贯彻执行落实医院关固定资产理规定确保资产安全完整效利时提供关部门需数资料
第三条 科室负责指定科室兼职资产理员具体职责：
1负责科室固定资产日常理保证资产安全完整
2建立科室固定资产明细帐簿卡片
3参接受科室新添置资产保养护科室固定资产提出调拨报废申请
4协助医院年清产核资工作接受国资产理办公室定期定清查监督
5定期国资产理办公室核资产变动帐物工作
第四条 国资产理办公室设置固定资产理员具体职责：
1负责医院项固定资产日常理保证资产安全完整
2负责科室兼职资产理员理指导
3计划重点深入科室定期定清查发现问题时报时解决
4季度进行次科室闲置资产摸底定期发布闲置资产信息
5协调调出科室调入科室间关系保证变动帐物相符
6协助医院年清产核资工作做清查记录清查报告书写报存档工作
7组织参加科室负责兼职理员岗位变动调出退休部门变动时固定资产监交工作
第五条 科室型精密贵重仪器设备制定具体操作规程明确资产理直接责
第三章 固定资产维护
第六条 科室应落实安全防护措施做防火防盗防暴防潮防尘防锈防蛀等工作确保资产安全
第七条 科室口理部门固定资产检修工作应做时常型精密贵重仪器定期检测校验确保精度性完房屋构筑物应定期修缮确保安全
第八条 医院固定资产般外出租出确需出租出应出科室提出申请口理部门国资产理办公室审核院领导批准收回时应进行勘验出租出固定资产取收入应时足额缴医院财务处医院关规定理
第九条 建立固定资产理检查考核制度长期闲置利率低固定资产时进行合理调配提高利率科室固定资产维护情况纳入质量控制体系科室奖金挂钩
第十条 固定资产理变更应符合规定：
（）科室调整时国资产理办公室会口理部门审计处财务处进行资产清查办理交接手续
（二）科室负责资产理员岗位变动调离医院退休时 应国资产理办公室科室负责审计处财务处监督办理交接手续
（三）固定资产责理员未规定办理移交手续固定资产安全负责
第十条 医院建立固定资产清查制度年医院组织进行次全面清产核资工作国资产理办公室负责日常定期定清查确保账卡物相符盘盈盘亏固定资产应时查明原分清责规定进行处理
第四章 闲置资产调剂
第十二条 闲置仪器设备指年率低完全闲置设备闲置资产处理目疏通流通渠道提高率节约费支出减少必重复购置处理原医院整体利益出发兼顾科室利益根医疗教学科研工作需调剂需求提高利率
第十三条 闲置资产调剂处理程序：
（） 科室定期国资产理办公室填报闲置清单需报请求调入闲置资产
（二） 国资产理办公室科室调查核实定期科室检查资产情况
（三） 国资产理办公室定期发布闲置资产信息供科室选择
（四） 需科室国资产理办公室办理调拨手续
第十四条 资产分类处理办法：
（） 需长期某闲置资产科室国资产理办公室提出申请阐明需原时间预期效益院领导批准国资产理办公室协调办理调拨手续
（二） 需短期某闲置资产科室采方式帐目挂原部门科室负责期间统计理维修保养零配件购置更换期满必须原科室院领导批准国资产理办公室调剂科室
（三） 需求闲置设备国资产理办公室收回库存暂存原科室调长期需院已确价值闲置设备院领导批准外处理回收剩余价值回收资金直接缴财务处
（四）型设备家具类固定资产调拨科室兼职理员填写调拨申请表科室负责签字认国资产理办公室审批进行调拨
（五）保证科室设备充分利设备残值零科室利该设备予收回
第十五条 医院国资产理办公室闲置资产处理执行单位权科室闲置资产进行调查调拨回收等处理科室擅处理科室固定资产提出处理意见协助国资产理办公室进行效处理
第五章 资产损失损坏赔偿
第十六条 财产发生丢失损坏事事应时报告科室负责重事需保护现场立保护现场时保卫处国资产理办公室报告积极配合调查查明原提出资产处置报告报院领导审批国资产理办公室进行帐务处理
第十七条 属列原发生责事造成资产损坏法修复应予赔偿
1遵守操作规程规定进行工作造成资产损坏
2未批准擅动拆卸改装组装造成资产损坏
3理员工作负责工作失职造成损坏丢失
4遵守规章制度等原造成损坏
第十八条 责事造成财产物资丢失损坏均应赔偿
1属责丢失财产情况者原价规格型号资产现行市场价赔偿属隐匿者查实擅处置加倍赔偿态度恶劣情节严重影响坏者加重处理
2发生责事损坏财产尚修复降低性精度者应赔偿维修费损坏零件费
3损坏资产修复性质量较原物降低规定赔偿零件费维修费外应原值1030赔偿
4科室丢失损坏固定资产落实具体责科室负责赔偿
第十九条 列客观原造成资产丢失损坏鉴定关责证实免赔偿
1资产身特殊性引起损坏确实难避免
2资产身缺陷年限长接报废程度正常时发生损坏合理然损耗
3批准试稀缺仪器设备试行新实验操作检修然采取预防措施未避免损坏
4规定点存放加强安全措施未避免盗损失
5然灾害抗拒客观原造成损坏
6客观原造成损失
第二十条 赔偿处理权限
1损失价值100元科室负责审定赔偿额报国资产理办公室备案
2损失价值100元1000元科室组织鉴定提出赔偿处理意见报分院长审批报国资产理办公室备案
3损失价值1000元科室提出处理意见报院长审批报国资产理办公室备案
第二十条 负责玩忽职守严重违反操作规程发生事隐瞒报态度恶劣造成损失重果严重责令赔偿外应根具体情节予行政处分法追究刑事责
第二十二条 赔偿金律缴财务处赔偿济确困难难次付清缓期分次工资中扣付扣款事宜财务处办理
第二十三条 医院清产核资国资产理办公室定期检查时科室法提供资产具体国资产理办公室达资产调查表周法提供具体视丢失参第十八条处理
第二十四条 属损坏报废丢失资产国资产理办公室应时根批复规定调整相应帐目
第六章 附
第二十五条 细国资产理办公室负责解释
第二十六条 细发布日起施行
固定资产处置理细
第章 总
第条 加强固定资产理防止资产流失根行政事业单位国资产处置理办法关规定制定细
第二章 资产处置形式
第二条 医院国资产处置指医院占国资产进行产权转注销产权种行包括偿调出出售报废报损等
1偿调出指固定资产变更权前提偿转方式变更固定资产占权资产处置
2出售指固定资产偿转方式变更权占权收取相应处置收益资产处置
3报废指科学鉴定关规定已继续必须进行产权注销资产处置
4报损指发生固定资产呆帐损失非正常损失等必须关规定进行产权注销资产处置
第三章 资产报废
第三条 资产报废范围
1年限较长安全保证造成危险易修复资产
2达超规定年限丧失效改装资产
3质量低劣符合技术标准应中满足低性指标资产法改装利者
4技术落性差耗高效益低属社会然淘汰品国家禁止资产
5腐蚀老化严重丧失精度性法修复资产
6虫蛀鼠咬严重损坏法资产
7然灾害事原资产严重损坏法修复资产
8修复维修费超类资产单价三分二资产
9零配件运转零配件筹措困难者
10根实际情况确需应该报废资产
第四条 资产报废鉴定
1资产科室负责组织关专家逐件进行鉴定填写鉴定意见需报部门国资部门审批报废资产专家写出鉴定报告
2资产科室根鉴定报告资产报废申请表签署报废意见处置方式连鉴定报告报国资产理办公室审核报院长审批
3鉴定报废资产根鉴定意见处理进行维修调剂留原科室继续
4已批准报废资产国资产理办公室应三月处置完毕回收废品库防止旧充重复报废造成国资产流失
第五条 资产报废帐务处理
1已批准报废资产马处理入废品仓库保员逐件清点
2废品仓库保员认真负责库存物品理求收回报废资产类规格型号排列整齐乱堆乱砸保持资产现形态
3报废资产批准报废处置国资产理办公室时处理帐目保证帐实相符
4根院长审批意见报废资产进行处置时数量品名等进行登记记录
5报废资产处置收入足额交财务处入帐
第四章 资产处置申报程序
第六条 科室根实际情况国资产理办公室提出资产处置申请报告申请中必须详说明情况原
第七条 科室组织专家进行报废资产技术鉴定签署鉴定意见报国资产理办公室会审计处审核报院长审批处置房屋建筑物车辆处置价值五万元仪器设备等应根情况提交关文件证件资料
1固定资产卡片
2资产报废技术鉴定评估机构出具关资产评估文件
3报废资产名称数量规格单价损失价值清册鉴定资料非正常损失责处理文件
第八条 处置房屋建筑物车辆型精密仪器设备等国资产理规定评估确认处置价格报院长批准报级部门审批
第九条 根批复口理部门国资产理办公室财务处审计处固定资产实物进行处置
第十条 国资产理办公室备案负责销帐
第五章 审批权限
第十条 固定资产处置国资产理办公室负责审核报院长审批
第十二条 处置土房屋车辆总价值超五万元仪器设备须院长审核报级部门审批
第十三条 院长级部门审批意国资产理办公室根审批求资产进行处置抵减该资产帐目
第十四条 国资产处置收入包括出售收入报废残值变价收入统交财务处关规定统理部门截留挪
第十五条 违反细擅处置国资产科室均违反财纪律处理国资产受严重侵害部门进行必济处罚追究行政责触犯刑律移交司法部门追究刑事责
第六章 附
第十六条 细国资产理办公室负责解释
第十七条 细公布日起执行
医院精密贵重仪器型设备理办法
总
第条 加强院精密贵重仪器型设备监督理充分发挥效益根医院固定资产理细制定办法
二贵重仪器型设备理范围
第二条 单件价格万元（含万元）医疗设备
第三条 单件医疗设备单价足万元全套设备总价格超万元成套医疗设备
第四条 单价足万元属专医疗设备中稀精密医疗设备
三贵重仪器型设备
第五条 拥型仪器设备科室负责必须充分发挥设备效率努力提高设备率作科室工作重点扩设备应领域
第六条 努力避免贵重仪器设备积压浪费长期闲置查明原采取相应措施发挥仪器设备效益避免造成资源浪费
第七条 效率高理混乱部门资产理部门查明原工作中失职责事医院科室造成损失追究事理员相关责
第八条 部门型精密仪器设备购置报废技术寿命逐台进行济分析求佳效益
第九条 年限没达佳效益已超折旧年限设备技术员鉴定继续济理求继续提取折旧
第十条 设备程中应严格操作规程进行操作允许未培训员进行操作违反操作规程造成仪器损坏影响性责予赔偿承担相应济损失
第十条 设备完毕应规范认真填写设备记录作效率计费记录容设定格式进行填写包括：机时工作次耗材应收取费课题服务数外院服务数成果存问题等
四贵重仪器型设备理
第十二条 设备档案理员认真做型精密贵重仪器设备原始资料收集工作长期存档收集资料包括型仪器设备批复文号生产许证注册证合格证合发票复印件行性证报告装箱单验收纪说明书手册图纸验收报告备忘录等述关资料原件复印件皆
第十三条 设备理坚持属理原设备存放部门属部门负责理设备产生支出医院制订核算办法执行
第十四条 设备理实行科护士长负责制安排具体员专单独设立设备理员求理员相稳定责心强变动认真做资产理方面交接工作
第十五条 设备理员职责：
1．负责保维护设备正常运行保持设备清洁熟练掌握设备操作流程出现障时发现报维修部门
2．监督指导设备操作员正确操作手册设备完毕督促操作员填写记录（网络填报）
3．积极开展新购置型仪器设备床宣传工作动联络相关科室开展项医疗教学科研活动
4．科室设备进行登记时通知资产理部门时调账便准确进行成核算工作
第十六条 设备维修部门应定期型精密贵重仪器设备进行维护保养重点设备完程度技术指标进行检查做登记工作
第十七条 停机维修设备维修部门应时网填报维修时间障原特需厂家维修设备维修期限费应登记清楚便准确核算维修成
第十八条 委托手术室科室代理设备者仪器程中应遵守托单位关规定服设备理员理积极维护设备运行环境秩序
第十九条 型精密贵重仪器设备理实行定期考核制度考核容包括设备购置运行维护技术开发率完率等方面 做出突出成绩部门予奖励
第二十条 设备仪器损坏丢失责赔偿**院固定资产理细中规定执行
固定资产报废流程
单位提出报废申请报废申请容求填写固定资产处置报告书处置申请栏中部门负责签字意
二5万元（含5万）资产相关技术部门员设备进行技术鉴定填写相关报废技术指标技术鉴定员维修部门负责签字意报国资物流审计分领导院长审批
三5万元（含5万）资产报废须技术部门负责设备操作员科室负责国资理员物流员审计员场签订报废意见报分领导院长审批
四报废手续齐全国资处固定资产处置报告书复印联交勤处勤处报废资产拆回收
五勤处应回收固定资产进行登记定期召集国资财务审计等相关部门现场集中进行处置处置收入缴财务

关进步规范设备资产申购程序规定
进步规范采购工作程序提高采购工作质量效率增强采购工作计划性透明度必须严格执行（2003）院字第44号招标投标理办法根院长办公会意见申购程序规定：
科室求申购设备资产必须领取设备资产申购表（式两份）申购表容逐项填写报批万元设备时填报万元医疗设备行性证报告书部门持工作负责分院长签字分报送综合采购理办公室医院招投标理办公室
二综合采购理办公室根现设备资产情况医院招投标理办公室根综合情况分填写意见报院长审批
三科室加强常必备型设备常规器械申购计划性提前办理申购手续避免正常设备器械采购变急办事项
四规定填报医院律予办理影响医院工作责负

固定资产验收工作流程
仪器设备验收前准备
1签订仪器设备购置合科室应预先安排培训专职技术员熟悉厂商提供技术资料
2贵重仪器设备科室应派专购仪器设备环境条件求做装机条件准备工作
3采购部门应验收前合相关技术验收求交国资产理办公室遇常规型设备先合尚未签定等特殊情况采购部门应国资产理办公室提供详细资产配送单
二验收程序
1仪器设备院国资产理办公室根合计划通知单位准备安装验收工作
2验收期限般36天般仪器设备3天机械设备6天贵重仪器设备视情况确定
3型医疗设备微机设备家具类资产（万元）国资产理办公室采购部门科室验收填写验收单贵重仪器设备（万元）国资产理办公室组织采购部门员器械科技术员科室专业员组成验收组安装现场开箱验收详细填写仪器设备验收报告单验收合格采购部门办理退货索赔业务
4进口仪器设备验收进口仪器办部门组织关员（包括商检员）安装现场会国资产理办公室器械科技术员部门员开箱验收详细填写仪器设备验收单验收工作必须索赔期截止前二十天全部完成验收合格仪器设备详细填写报检单进口办部门国家商检部门报检办理索赔业务
5属计量防护仪器设备器械科技术监督防疫站报检
6仪器设备验收合格国资产理办公室须规定验收期限持仪器设备验收单办理固定资产登记编号建帐建卡入库分配等关手续
三验收标准
1外观检查：
（1）检查仪器设备家具外包装否完破损碰伤浸湿受潮变形等情况
（2）检查仪器设备附件家具外表残损锈蚀碰伤等
（3）发现述问题应做详细记录
2数量验收：
（1）货合装箱单检查机附件规格型号配置数量逐件清查核
（2）检查机资料否齐全仪器说明书操作规程检修手册产品检验合格证书等
（3）做数量验收记录写明验收点时间参加员箱号品名应实数量
3质量验收：
（1）严格合条款仪器说明书操作手册规定程序进行安装试机
（2）仪器说明书认真进行种技术参数测试检查仪器技术指标性否达求
（3）质量验收时认真做记录仪器出现质量问题应详细情况书面通知供货单位视情况决定否退货更换求厂商派员检修
（4）进口仪器设备验收商检部门关规定进行合规定外商安装调试必须外商派员现场开箱验收安装测试安装调试合格方签署验收文件
（5）计量放射类仪器设备应技术监督部门防疫站检测合格方通验收
关规范设备资产申购工作规定
加强医院设备资产申购工作理规范工作流程提高工作效率保障物资时供应申购工作做求：
科室拟申购设备资产必须领取设备资产申购表（式两份）申购表容逐项填写万元设备时填报万元医疗设备行性证报告书科部门分院长签字报送物流中心
二物流中心接购物申请根科室实际需求整体物供计划提出具体意见转招标理办公室
三招标理办公室负责收集整理汇总购物申请计划组织员进行考察证医院招投标理办法进行招标签订合
四物流中心严格执行招标结果进行采购负责物资验收保配送
五科室加强常必备型设备常规器械申购计划性提前办理申购手续避免正常设备器械采购变急办事项
六规定申报医院律予办理影响医院工作责负
七规定发日起执行规定相抵触制度程序律规定准
关进步规范办公纸降低办公费规定
进步控制办公品费规范办公纸领发放理工作特制定规定
行政勤科室应严格科室消耗定额（文件已2006年12月发）申请领控制科室纸量
二床医技科室应财务处规定核算部门申请领办公品规定外部门物流中心拒绝办理出库
三门诊科室电子病历纸门诊部护士长审批签字统领取具体门诊部天根门诊次实发放
四科室应推行纸化办公发挥电子网络优势充分利院OA办公系统提倡双面纸提高复印纸利率
五科室应严格复印纸印纸便笺稿纸途防止混造成浪费
六物流中心月汇总分析科室业务量纸张消耗关系存合理消耗浪费科室超出部分支出科室奖金中减
型医疗设备仪器购置补充规定
进步加强医院设备资产申购工作理行业作风理强化审批程序监督职规范工作流程促进两效益断提高保障物资供应时防止盲目采购结合医院工作实际特补充规定：
科室拟申购设备仪器必须领取购物申请表（式两份）申购表容逐项填写科室申购万元设备时需针申购设备仪器组织科室相关床科室先行证（证说明附）时填报万元医疗设备行性证报告书（应包括少五位专家技术员参加证会议签字记录）科部门业务院长签字报送物流中心
二物流中心接购物申请根科室申购容结合院实际情况整体物供计划提出具体意见转招标理办公室
三招标理办公室负责收集整理汇总购物申请计划报分院长院长审核择期组织医院设备配置证理委员会进行证根证结果报医院办公会通医院招投标理办法进行招标签订合型医疗设备仪器证前择期组织员外出考察书写详细考察报告
四物流中心严格招标结果进行采购负责物资验收保配送
五科室加强常必备型设备常规器械申购计划性提前办理申购手续年十月三十日前科室次年需采购常必备设备计划报物流中心物流中心根科室申购容结合院实际情况整体物供计划提出具体意见转招标理办公室招标理办公室收集整理申购计划报分院长院长审核报医院设备配置证理委员会进行证证结果报医院办公会讨十二月三十日前讨结果反馈申购科室然计划医院招投标理办法进行招标签订合
六规定申报医院律予办理影响医院工作责负
七规定发日起执行规定相抵触制度程序律规定准
附：证说明
医院10万元医疗设备定型医疗设备
二国家规定八种型医疗设备须省级机电招标办进行专项招标
三证容包括：
1什购置该仪器设备(途)
2结合工作需说明什购置该型号仪器设备厂家类仪器设备做较说明定型号仪器设备优缺点
3该仪器设备预期率社会效益济效益仪器设备年收回成
4该仪器设备员技术力量技术培训情况基情况
5维修力维修站
6购置该仪器设备费源配套设施估价预算年保证仪器设备正常运转消耗少资金贷款购置偿力
7该仪器设备年发展趋势该仪器设备制造厂商竞争力
8购仪器设备安装场情况
9购仪器设备院医疗教学科研起作
关物资采购基建修缮工作补充规定
进步做物资采购基建修缮等工作制订补充规定：
物资采购般情况取样品合中注明具体规格型号材质颜色(色卡标号)等容验收中样品合标准进行验收
二基建装修修缮施工般情况事前取面图剖面图效果图做样板房样板墙样板窗等具体样板工程明确材料品牌规格型号颜色等详细容标准进行施工注明样板工程实际交付工程致
三急办事项办理时完善关手续
规定发日起执行
关进步规范物资申购（领）补充规定
加强物资申购（领）工作计划性强化规范审批程序优化工作流程保障物资供应时防止盲目采购结合医院工作实际特补充规定：
科室拟申购物资需领取购物申请表申购表容逐项填写报分职部门部门负责列工作申购科室代办
二部门（医务处护理部勤处院办公室等）接科室申请根科室申购容结合科室工作开展情况提出意意具体意见报业务院长审批集中转物流中心
三物流中心接申请根科室申购容结合院实际情况整体物供计划工作求提出具体意见报分院长签署结性意见院长审批转招标理办公室
四招标理办公室天必须收集整理汇总购物申请然根事情急缓招投标理办法组织招标招投标结果送达物流中心
五物流中心严格招标结果进行采购负责物资验收保配送急救者先办办理手续
六科室加强常物资申购（领）年度月计划性流程表时间求提前月办理申购手续科室常材料申领须提前周周五周日申请次周计划OA发物流中心物流中心统配送（月25日盘点日办理出入库手续）
七规定申购医院律予办理影响工作责负（根工作需急需物资外）
八规定发日起执行规定相抵触制度程序律规定准（型医疗设备仪器购置执行**院[2007]普字50号）
关进步规范物资配送理规定
更配合床工作进步规范物资采购配送工作禁止供货公司单独直接送货床科室现物资采购配送流程规定（附）请科室认真做申领计划申领前量明确物资品名规格型号时物资配送工作予监督物资采购配送相关员严格规定办理禁止供货公司单独直接送货科室科室急需申领物品规格型号确定确需公司送货员前科室物流中心员起科室验收认供货公司采购配送相关员规定执行规定处罚：
供货公司医院求理规定供货严格合约定进行处罚
二仓库保员医院规定求严格验收验收发现次免月奖情节严重予停岗
三采购配送流程相关员求意供货公司单独直接送货申请科室免1月奖金情节严重医院科室造成损失医院相关规定处理
附： 物资采购配送流程
采购员根合采购 次性 科室申请
库存足 常规物资
保员验收入库 办理出库手续 出库员（OA）

保员根出库单配货

配送员核执出库单送货

科室验收签字
注：1采购员根科室时申请仓库保计划合通知公司供货时通知保员准备验收
2保员根采购需求严格验收标准货行单验收入库
3出库员根科室常规领申请办理出库手续（出库单式三联）分转仓库保配货
4仓库保根出库单配货通知配送员送货科室时申请非常规物资根科室急缓情况般应先办理出库手续配送科室
5配送员根出库单核误执出库单送货科室
6申请科室根出库单验收实物验收误出库单签字认出库单科室留联联配送员带回转仓库保留存备查

关规范耗材申购工作规定
加强医院耗材申购工作理强化审批程序监督职规范工作流程保障物资时供应结合医院工作实际特规定：
科室拟新申购耗材必须领取购物申请表申购表容逐项填写时附科室证意见（少五参加讨签名）报业务部门办理相关审批手续（业务部门办理：业务部门→分院长→物流中心）
二物流中心接购物申请根科室申购容结合院实际情况整体物供计划提出具体意见高值耗材新型耗材需报医疗质量证委员会证证通报医院办公会分院长院长审批转招标理办公室办理
三物流中心严格招标结果进行采购负责物资验收保配送
四招标办负责整理年度耗材集中招标产品目录（目录年度耗材集中招标中标产品年度期零星招标进入耗材组成）时负责组织相关员进行证修定床需淘汰产品进行删科室申请新增耗材医院申购规定办理证员组成：护理部（召集护士长）医务处(召集科)审计处物流中心物价理处招标理办公室监察室工会
五规定申报医院律予办理影响医院工作责负
六规定发日起执行规定相抵触制度程序律规定准
采购项目回访制度
进步解医院采购设备物资情况解决采购工作中存问题确保招标采购质量售服务特制定采购项目回访制度：
回访员组成
回访员组成：分院长招标理办公室物流中心国资产理办公室器械科财务济理处审计处
二回访时间安排
半年组织次集中回访活动重点项目季度次回访特殊情况时安排回访
三回访范围
集中回访回访医院招标采购设备物资等金额10万元项目重点项目
四回访容
解医院目前采购设备物资运行情况解供应商履约情况包含供应商供货售服务守约信誉服务态度等情况
五回访结果分析
回访结束参访员形成书面汇报材料总结验发现工作中存问题提出整改意见
关进步规范采购入库流程规定
进步规范采购入库流程避免采购乱入库乱（提前入库迟入库漏入库）等情况发生影响床工作情况物品采购应着先招标采购原进行急物品等报分批准先予采购月底汇总补办招标手续具体求：
标物品入库手续：非次性出入库物品月10日前办理月21日～月9日采购物品入库月20日前办理月10日～20日采购物品入库次性出入库物品着入库原办理办理者月21～25日集中办理入库手续
二标外物品入库手续：急物品等视情况缓急报分批准先行采购次月根招标结果予补入库
三购入物品均应规定时间办理入库时办理入库仓库理员月底汇总具体环节员注明时间理报分审核次月办理入库否会计应拒绝办理入库手续
四入库手续原发票货行单（供货单位开具）予办理特殊情况时入库单办理办理时发票均应采购员仓库保签名具体时间特殊情况需注明会计办理入库手续时应发票签名具体时间特殊情况应注明
五标外物品月底科室汇总集中转招标理办公室补办招标手续
请岗位员严格岗位职责岗位流程执行规定时准确办理采购入库手续违者医院相关规定处理
物流中心发票转签理规定
遵守国家关发票法律法规医院部发票理规定
二发票手员接收发票需发票容进行审核确认发票填写容误签字认
三发票保员加盖签字印章（发票反面）分保员采购员签字保员转材料会计办理出入库手续
四材料会计根发票办完入库月20日前转记账会计进行账务处理
五发票手积压发票延误正常入库接收问题般应3日转交环节员问题发票印章备注栏写明原时退回
六发票手转交发票时做记录丢失丢失责承担全部责医院相关规定进行处罚
关进步规范眼科晶体采购理规定
进步规范眼科晶体采购理满足床工作需前提避免积压库存特采购供货流程求明确
采购供货流程
科室
根需求申请
登 物流中心（采购员）
记 计划通知公司供货
验 中标单位
收 合计划组织供货
物流中心（保员）
二采购形式数量：常价格较低者（硬OII晶体RS55B）科室根床工作需提前领入非硬OII晶体RS55B品牌规格晶体采中标公司根物流中心通知提前备货形式般情况规格应超2枚常规格领入备货3枚（具体数量根科室实际需确定附基库存备货单）
三月20日保员眼科手术室理员核情况确保帐物相符月底库存量备货量起始量相应库存量积压者医院相关规定处理
四备货材料月根保员核实数量反馈公司误时开具发票时开具者相关规定处理发票开具医院求办理
五中标公司根医院物流中心采购员通知供货物流中心保员验收方办理相关手续供床未物流中心采购验收律办理入库手续供货公司相关规定予处罚
六规定日起开始执行
物流中心听班理规定
着医院工作量手术量增加保证医疗质量时保质保量保证床供应时满足部分科室应急手术材料需求特增加晚间听班
二听班时间：周～周日非正常班时间（周六周日值班时间外）
三具体求：
1采购验收务应正常工作时间完成确实特殊情况法完成相关责动听班员交班包括具体工作时间联系方式周六日值班员值班期间采购物资班员应完成验收安排配送听班员交接
2配送值班员非正常班时间遇床科室急需领库存物资负责通知相关保员遇手术室介入放射科等急手术材料负责时通知采购通知听班员遇特殊情况时通知听班员
3采购接电话需求合联系公司送货听班员接电话根实际工作需求认真验收安排配送员配送
4听班期间应保持通讯工具通畅接配送员电话应时联系公司配送现场验收时做听班记录备次日交班
勤值班交接班理规定
提高勤服务工作质量保证勤服务工作延续性现制定规定：
勤处3275维修值班电话值班交接班时必须进行书面交接处长安排值班工作未完成值班期间未完成工作进行详细记录交接接班应安排督促维修班组完成未完成工作作记录
二勤维修班组交接班时必须进行书面交接未完成工作班维修情况进行详细交接接班应积极完成未完成工作作书面记录
三交班运行班组交接班时必须进行书面交接未完成工作班设备运行情况等进行详细交接接班应交接事项作接班运行工作安排认真完成未完成工作作记录
四值班员必须班组排班表进行值班特殊原需调班必须预先汇报班长勤分处长未批准擅离岗空岗处理
五值班员必须精神充沛接班前喝酒发现接班员酒醉精神异常等情况交接班者应拒绝交班班长勤分处长时汇报
六 正常情况应时交接遇重操作突发障排中断工作时应障排操作告段落方进行交接班
勤报修维修理规定
加强勤维修服务质量理监控促进勤整体服务质量提高保证勤维修工作时性修复完性特制定规定
医疗医技病房行政办公院区该负责保洁区医院工作员保洁员发生障勤24时值班电话3275报修
二3275值班员接报修安排口维修班组进行维修时修复情况进行解必时现场进行检查求全程进行书面记录
三口维修班组接保修电话应时位迅速排障障排反馈报修部门勤3275员客观原马修复修复应时班组长汇报作报修部门解释工作班组长应组织员进行修复需部门配合应勤处时协调解决
四维修班组接电话时排障没正原勤处针班组扣班组长月奖金班组长针事进行处理
五维修班组应坚持勤巡查求进行维修巡查详细记录巡查中发现问题排情况马修复应时班组长汇报班组长应组织员进行修复需部门配合应勤处时协调解决
六维修班组坚持勤巡查求没完整巡查记录勤处针班组扣班组长月奖金班组长针事进行处理
七出现维修时情况3275值班维修班组责明时勤处扣3275值班维修班组长月奖金
勤维修巡查补充规定
促进勤巡查工作落实保证勤维修工作时性修复完性充分体现勤工作动性特制定规定
维修班电工班木工班均求进行日巡查日派专床科室进行维修巡查
二巡查员根巡查表列容进行详细检查发现问题解决问题作出书面记录
三马修复应时班组长汇报班组长接报应组织员进行修复需部门配合勤处时协调解决
四巡查员保证周巡查全院次重点科室（员密集维修工作量科室）保证周巡查两三次
五班班长制定周巡查计划根计划布置日巡查工作检查日巡查工作落实记录情况
六勤处根报巡查计划督促检查维修巡查工作落实情况
七维修班组计划完成维修巡查工作没完整巡查记录勤处针班组扣班组长月奖金班组长针事进行处理
勤请示汇报制度
勤处日常工作实行逐级负责制度
二勤处日常工作请示汇报程序：勤班组员班组长请示汇报班组长勤处分副处长汇报勤处副处长勤处长汇报请示工作时实事求阐明题根领导批示意见进行实施领导批示意见明确提出目标措施工作完成时限求请示务完成时汇报务完成情况 
三重事项勤处分副处长时勤处长请示报告勤处长酌情分院领导请示报告突发重问题越级请示报告
四关医院勤理处规章制度执行中遇工作协调易解决事项勤处副处长时勤处长请示报告
五医院勤处安排工作事项特殊原暂时实施勤处副处长时勤处长请示报告
六勤服务工作中遇突发紧急情况请示勤处长勤分副处长直接请示分领导事情处理完毕时勤处长汇报突发重问题需越级请示应慎重决定
七勤处工作员班组组长非工作时间应保持通讯畅通离开市区时应先勤理处长汇报
八勤处长参加医院会议结束规定级保密性质外传达全处工作员勤处副处长受勤处长委托参加医院会议结束认真整理汇报材料实勤处长汇报
勤接投诉处理规定
勤3275值班员负责接受床行政等部门勤项维修服务投诉
二勤3275值班员接投诉应详细记录投诉部门投诉维修班组投诉事项调查反馈等情况进行记录
三勤3275值班员接投诉应立根投诉情况进行调查解发生具体原
四原查明勤3275值班员应组织员快床科室排困难（够日解决日解决日解决应报勤处分副处长）解决应立报勤处分副处长勤处分副处长组织员解决
五勤3275值班员应查明原时勤处分副处长汇报做床科室反馈解释工作
六勤处分副处长应查明原组织分析存勤班组推诿维修善等职责完成情况应出处理意见报勤处长
勤3275值班员接投诉时应秉公办事查明事实分清责
电梯困应急救援预案
报告程序
1时情况通知勤处值班院总值班
2根事件需逐级报告领导
勤处值班电话（24时）：2903275
二具体应急措施
1遇困电梯情况时应立拨勤处24时值班电话2903275直接报警钮告知困电梯具体方位停留楼层
2勤值班员接电话发现困电梯时应准确记录接报时间点立通知电梯维保员电梯迅速达现场营救困员
3勤值班员电梯达现场困员取联系安慰困员求困员保持冷静耐心等求援现场始终离断困员话时解困员情绪健康状况
4困者救出应立表示慰问解身体状况需解救程中发现困病陪中晕厥神志昏迷（尤老孩）应立通知医护员场便困员救出进行抢救
5困者救出电梯维保公司查明障原修复方恢复正常运行
6遇伤亡处理情况应立医院总值班班汇报征总值班意应视情况公安部门消防部门求助
中心供氧系统障应急处理预案
报告程序
遇供氧中断应时通知中心供氧站24时值班员值班员根情况通知器械科值班员科长安排组织员处理中心供氧站值班电话2903202
二应急处理措施：
（）供氧应急处理措施：
1供氧设备带终端接口漏气：需吸氧病护理员转移终端吸氧关闭设备带前端阀门维修终端设备维修员处理通报病区护士长协助转移病
2病房道漏气：急需吸氧病瓶氧供气吸氧转移病区吸氧关闭病区供氧阀门维修供氧道供氧组成员组织维修病区科护士长转移病报分院领导医务处护理部
3道漏气：病区急需吸氧病瓶氧供气吸氧监护室采应急瓶氧供气关闭ICU病区供氧阀门关闭供氧总阀门维修道医院组织抢修供氧组成员维修报院领导医务处护理部病区护士长
5减压阀障：路采直通供气关闭旁路阀门更换新减压阀维修员处理维修
6液氧罐障：立切换备液氧罐汇流排供氧维修员维修报科长协调处理
（二）压缩空气应急处理措施
1供气设备带终端接口漏气：需供气支持病护理员转移终端供气关闭设备带前端阀门维修终端设备维修员处理通报病区护士长协助转移病
2病房道漏气：急需供气支持病转移病区治疗关闭病区供气阀门维修供气道供氧组成员组织维修病区科护士长转移病报分院领导医务处护理部
3道漏气：关闭供气总阀门维修道医院组织抢修供氧组成员维修报院领导医务处护理部病区护士长
4减压阀障：路采直通供气关闭旁路阀门更换新减压阀维修员处理维修
5空压机障：立切换备空压机供气维修员维修报科长协调处理
（三）负压应急处理措施
1负压设备带终端接口障：维修终端设备维修员处理
2病房道漏气：病房备吸引器供氧组成员组织维修病区科护士长护病报分院领导医务处护理部
3道漏气：病区备吸引器维修道医院组织抢修供氧组成员维修报院领导医务处护理部病区护士长
4负压机组障：立切换备负压机组维修员维修报科长协调处理

中央空调理制度
机房员日常行准
1全体员必须注意环境卫生禁止空调机房吸烟吐痰意外工作程中弄污面物品必须时采取措施清理干净保持空调机房清洁环境
2必须注意卫生仪表穿着整齐谈吐文雅举止方
3空调机房物品位意乱放
4机房员负责空调机房日常整理行督导
5维持空调机房环境通爽注意天气变化机房影响雨天应时检查关闭门窗检查排水通风等设施
6机房施工施工结束督促施工员施工程中产生垃圾等清扫干净物品摆放整齐
二工作纪律
1全体工作员认真遵守全院学考勤工作等规定制度
2工作时间准干工作关事情
3值班员工作时间必须穿整洁工作服佩戴胸牌
4常床科室进行联系时开停空调机组
5工作中损坏公物丢失工具具价赔偿
6全体工作员必须认真学钻研制冷空调技术提高工作技达工作精益求精提高工作效率
7全体工作员必须服领导听安排
8工作中全体员言行诚实谦勤勉事睦相处
三岗位责制
1全体员必须严格执行机组操作规程
2高度组织纪律性坚守工作岗位
3根空调房间实际情况冷（热）水温度合理调整空调机组供水泵充分发挥效降低运行费
4认真全面时做空调机组设备运行记录
5密切注视空调机组设备运行情况出现异常情况时进行处理
6做冷媒水冷水补水工作认真做纪录
7搞电器设备理停电时时关部门联系时送电
8值班员工作时间准擅离开工作岗位
9搞空调机房外空调机组设备清洁卫生工作
四交接班制度
1值班员必须提前15分钟空调机房现场行交接班
2接班未时交班员离开接班场接班交班员离开
3交接班时加强责心做列工作：① 空调机组设备运行情况② 空调系统供回水阀门开关情况③ 软化水处理冷媒水冷水补水情况④ 空调机组设备运行时间⑤ 工具具室外卫生清理情况⑥ 障检修情况⑦ 电器设备运行情况
4交接班时发现问题双方应进行协商处理相互间准推诿
五安全理制度
1值班员值班期间准便离开工作岗位确需离开时做安排
2值班员准酒接班严禁工作时间酒
3准值班室会客非空调机房员进入空调机房阻止参观检查员须院领导意通知专带领方允许入
4设备安全装置电器设备常细心进行检查发现异常情况时进行解决
5禁止空调机房存放碍工作影响美观物品
六机房电安全制度
1全体员应认真学常规电安全操作知识解机房部供电电设施操作规程
2乱拉乱接电线应选安全保证供电电器材
3真正接通电设备电源前必须先检查线路接头否安全连接设备否已绪施工员否具备安全保护
4严禁意设备断电更改设备供电线路严禁意串接接搭接种供电线路
5发现电安全隐患应时采取措施解决解决时通知电工维修班时关负责汇报
6机房员电安全负责外员需电必须机房理员允许通知电工员前接通电源安全机房设备影响供电方式
7禁止机房高温炽热产生火花电设备
8功率电设备前必须机房理员批准保证线路保险基础
9外供电系统停电时机房工作员应全力配合完成停电应急工作
10定期检查供电电设备设施注意节约电
七设备维修制度
1认真搞空调机组设备维护保养工作年换季节时空调机组空调末端设备水泵空调系统阀门电器等进行全面检查检修保证处正常备状态
2设备运行期间出现异常情况时进行检修
3空调机组电器设备水泵等实行三级保养制度
4压力表安全阀等安全设备时进行校验
八卫生理制度
1严格执行医院卫生制度运行班交接班时清理面卫生
2全体员做保洁范围卫生清理工作常保持清洁干净
3请废纸废物放入纸篓全体员常扫卫生区时清道垃圾
4禁止吐痰乱扔纸屑等废弃物
5常规扫卫生外保持机房整齐清洁
九偶发性事应急处理办法
实际工作中遇停电停水停汽关键设备道阀门出现障等情况确保耽误工作立采取措施：
1查明情况时报告勤处关领导采取相应处理方法
2询问情况停电电时立进行送电
3停水停汽时立关部门解原启动关设备加补充
4关键设备出现障时启动备设备运行时组织强力维修组抢修
5道阀门出现障时立采取措施迅速关闭相关阀门千方百计保护设备耽误正常供冷（热）
6偶发性事件处理完毕处理程处理方法做详细纪录
十团队精神相互协作
1机房全体工作员应树立团队协作精神
2发生工作产生影响事情需工作员相互协调事情应先提出协调致禁止独断专行作风
3工作分工明确责位工作计划清洗工作总结具体
4机房员义务服工作安排义务工作提出更加合理化建议意见
5营造民协作工作环境问题展开讨时反映问题做相互沟通协工作
燃气蒸汽锅炉运行理制度
岗位责制
1运行员岗位责制
（1）认真执行特种设备安全监察条例蒸汽锅炉安全技术监察规程锅炉房安全理规等关法规燃气供热锅炉运行技术规程医院项理制度
（2）严格执行锅炉操作规程遵守锅炉房项规章制度违章操作持证岗保证锅炉安全济运行违章操作造成事承担责害锅炉安全运行违章指挥权拒绝执行关方面报告
（3）严格遵守劳动纪律岗位纪律迟早退脱岗睡觉班前班中喝酒做司炉关工作准关员进入锅炉间控制室离岗时征班长意允许证员顶岗
（4）掌握熟悉设备道系统结构性运行特征保证设备安全运行
（5）认真填写运行记录做记录准确实假报保持运行记录完整洁
（6）认真做环境卫生做文明生产
（7）定期排污洗压力表做安全阀超温超压报警连锁工试验保持灵敏
（8）严格执行巡检制度发现问题时处理力处理事应立报告班长杜绝事发生
（9）接受级部门单位安全技术培训监督加强岗联系服班长指挥做礼貌岗
（10）服工作需条件接受紧急检修务时排气单位发生障
（11）发生事影响供气时方面时领导汇报方面快启动备设备恢复供气
（12）努力学关锅炉安全技术知识断提高锅炉操作技术水
 2水处理工岗位责制
（1）认真遵守岗位理制度操作规程执行锅炉水处理监督理规工业锅炉水质标准保证供合格水质
（2）熟练掌握岗位水处理流程设备结构性动控制程序
（3）发现异常时报告司炉工联系时采取措施调整责设备线仪表加强检查维护保养保证安全运行
（4）规定水质监测时调节生树脂保证足够合格水量
（5）氧设备符合工艺控制点求保证氧达标
（6）认真填报水质处理日志字迹工整保存完假报伪造数减少化验次数
（7）类配制核定分析溶液应标出配制日期失效日期溶液名称严禁未标定期失效分析标准溶液
（8）保持分析仪器清洁时检验校正处完准确状态未校正仪器
（9）负责制定水质分析药品化工原料购买计划保负责停炉湿式保养加药工作
二交接班制度
1运行员交接班制度
（1）蒸汽锅炉房运行理员运行班工作必须严格执行交接班制度
（2）接班必须锅炉正常运行正常停炉规定时间前10分钟进行锅炉出现事正处理中进行交接班交班员意接班员协助参事进行分析处理事处理完毕进行交接班
（3）班间交接班时应做五交五交
五交：①燃气压力正常水系统压力温度等符合求②锅炉附属设备运转正常③班记录填写齐全清楚④锅炉房卫生整洁⑤安全附件类仪表指示正确动作灵活
五交：①交醉酒患病宜操作司炉工②接班未交证司炉员③班发生问题尚未负责汇报未予妥善处理时交④设备发生障损坏未查明责前交⑤燃烧正常未弄清原前交
（4）接班员必须提前30分钟岗
（5）接班员未岗时交班员私离
（6）接班员必须交班员巡视详细解班运行情况仔细查种仪表否正常
（7）交接班员认真填写交接班记录签字
2水处理员交接班制度
（1）交接员交接班前水处理设备化学仪器药品进行全面检查具备列条件方接班
①水处理设备正常软水指示合格
②锅炉碱度PH值氯根等项指标合格
③化验仪器玻璃器皿分析药品齐全完
④工作场清洁卫生物品摆放整齐
⑤水处理设备运行化验记录填写正确准确完整严禁弄虚作假
（2）交班员应接班员介绍设备运行情况水质化验锅炉排污等方面出现问题
（3）没办理接班手续交班员准离开工作岗位
（4）接班员应规定时间达工作岗位查阅交班记录听取交班情况介绍
（5）交班员检查软水处理设备化验仪器药品等否齐全正常软水锅水指示进行化验合格方进行交接班
（6）接班员未时接班交班员应关领导报告离开工作岗位
（7）交班时遇事重操作项目应事处理完毕操作告段落方交班接班员应积极协处理事完成操作项目
三巡回检查制度
1锅炉运行巡检员必须岗位责制求锅炉定时进行巡回检查确保安全运行
2巡回检查路线容应根锅炉房具体情况制定张贴锅炉房操作室墙级员应解分部分安全状况运行求责职权
3遇列情况应增加巡回检查次数：
（1）设备带病运转
（2）新装新投入设备
（3）设备运行中疑现象
4巡检员发检情况逐项时填入运行记录发现事隐患安全素应立领导汇报时做记录
5巡检时发现影响身设备安全紧急情况应关规程妥善处理
6巡检时间1时1次
7巡回检查完毕巡检员值班长通报情况运行记录签字
四运行记录制度
1运行记录点火试运行日起开始停火日止班司炉工水处理工等必须认真填写运行记录
2班员必须规定时填写种记录表记录应准确完整弄虚作假岗位进行交接班时应记录表签字记录者应填写容正确性负责发现记录容实际情况符时记录负责
3运行记录供暖单位部门统保根容重程度确定保存期限保存期限少3年
4运行记录应包括容：
（1）种温度记录
（2）种压力记录
（3）种耗记录
（4）锅炉附属设备运行情况障处理记录
（5）交接班情况记录
（6）水质化验水处理设备运行情况障处理记录
（7）设备检修保养情况记录
（8）级领导锅炉房理员检查记录
（9）事纪录
五事报告制度
1锅炉发生安全事应规定时实关方面报告发生事时时处理外保护现场
2停炉超4时迅速逐级报告领导实介绍事发生前瞒报谎报拖延报
3处理事时应保持头脑清醒判断准确处理果断首先采取效措施防止事扩处理事先序原先处理影响安全重事般事
4处理事时运行锅炉加强监护确保安全
5运行员遇事发生时离开工作岗位
6发生事应做三放：事原查清放职工没受教育放没防范措施放
7运行中发生事应事消发生事原检查情况处理方法详细实填入运行记录
六水质理制度
1水质化验严格执行国家标准相应操作规程
2水处理工持证岗规定定时化验操作程正确取项数准确完整做水质化验记录记录保存1年
3炉水控制指标超规定值时水处理工时记录通知司炉工指导司炉工进行排污
4水处理工应做水处理设备维护保养工作设备发生障应时通知关员进行维修做记录
5水处理工应妥善保药品仪器工具毒药品应设专专柜加锁保防止发生意外
6严禁假报分析数水处理工分析数负责
七安全保卫制度
1锅炉附属设备应符合安全技术规范求未登记检验严重缺陷三产品准私投入运行
2锅炉房应绘制设备面布置图系统网图张贴墙
3锅炉房炉前压力表温度表水泵房调压站配电室巡回检查走道应足够明
4贯彻谁谁负责原锅炉房做分工专负责锅炉房安全保卫工作
5锅炉房应面整走道通畅保持设备整齐清洁准锅炉房搭晾衣物等
6消防器材应合格效放明显处专理定期检查保证效
7备品备件堆放整齐存放锅炉设备关物品严禁存放易燃易爆物品危险品
8锅炉房严禁吸烟火机等产生明火行运行期间严格执行动明火报告制度批准方施工
9锅炉房门前应注明锅炉房重闲免进字样部门员外员联系工作时须班负责允许方入运行期间准锁住封住通室外门
10外员未领导批准准进入锅炉房学参观员须关员陪进行登记准乱动阀门运行操作设备允许测绘摄影抄录等
11外员锅炉房活动期间遇特殊紧急情况听锅炉值班员指挥
12班员坚守岗位提高警惕严格执行安全技术操作规程巡视制度
13非班员员未班员意准开关蒸汽锅炉相关种阀门电气开关证司炉工准独立操作
14锅炉旦发生事班准确迅速采取措施防止事扩立相关领导报告
配电室工作制度
配电室防护措施
1电气设备停电事停电没拉开关控制设备做安全措施前触设备进入遮拦防突然电
2发生身触电事时解救触电员允许行断开设备电源事必须立报告级
3进入高压间操作时必须穿绝缘靴带绝缘手套进行操作
4室高压设备均安全遮拦高压设备应明显告知牌
5装设接线必须两进行先接端接设备导体端必须接良拆接线时相反
二高压设备巡视制度
1值班员巡视高压设备时进行操作移开越遮栏
2雷雨天气需巡视室外高压时应穿绝缘鞋避雷针避雷器
3高压设备发生接时室接障点4米室外接障点8米进入述范围员必须穿绝缘靴接触设备外壳时应带绝缘手套
4巡视配电设备装置进出高压室时必须时门锁
5高压间钥匙必须专保时移交接班员转非值班员
6运行中开关继电保护钮操作机构等巡时误碰造成停电
7巡视高压设备背面距离高压设备情况话指手划脚
三高压配电室工作制度：勤处关部门领导：
1熟悉变配电室项规章制度
2掌握变配电室种运行方式操作求步骤
3掌握变配电室设备般构造原理技术求负载情况
4正确执行安全措施组织措施消安全素
5够正确操作倒闸开关查找分析处理设备异常情况时巡查设备运行建立运行报表交接班记录巡视检查记录等资料
6理安全工具仪表具作班环境卫生设备卫生交接班工作
7熟练高低压设备工作原理运行特性设备负荷济运行方式进入高压间操作必须穿绝缘靴戴绝缘手套保持室卫生班员准擅离开配电室非室员准带入高压间准酒值班
四高压开关柜操作规程
1高压柜接刀闸断开高压柜面确认已断开
2钥匙开断路器摇杷插口摇杷摇进高压断路器确认断路器位置
3确认手动送电遥控送电
4手动送电前送电连接插头插入插孔转动预置开关送电位置动反回确认已送电完成
5遥控送电前确认变压器周围安全然进行微机操作
6停电时先停低压母柜然相反程序操作
五交接班制度
1值班员班前班中严禁饮酒提前10分钟岗做接班前准备
2交接班时量避免倒闸操作交接班程中发生事异常情况原交班员负责处理接班员应动协助处理
3设备运行方式设备变更设备异常情况处理交接班员交清楚时进行检查
4工具仪表钥匙备品备件变动完齐全
5设备整洁卫生整洁
6接班员应认真听取交班员介绍认真仔细检查寻问核实
7交接班工作必须交接两清双方认交接清楚问题方记录签名
配电室值班电工安全措施
变配电室必须设置安全警示标志
二需配备高压绝缘靴绝缘拉杆绝缘手套等物品做定期校验
三门窗通风孔等应设置防止动物进入挡板纱网等防护措施
四变配电设备设施做常维护保养发现异常现象采取紧急效处置措施
五配电室保持清洁存放变配电关物品
六严禁配电室关员进入配电室工作需确需进入配电室员做登记进行员签字
七配电室值班员坚守岗位操作规程操作特殊原擅离岗
八变配电室设备安全防护措施齐全效
九值班电工必须关部门培训考试合格持证岗
十认真遵守电业安全规程规定维护运行高低压线路切配电设备搞接接零保护确保电安全
十时进行巡查时必须保持安全距离认真细致严禁带电维修设备
十二加强安全检查防止电气火灾触电事发生
十三操作高压设备时两必须国家规定安全工具穿绝缘鞋戴绝缘手套
十四高压设备接时接4米穿绝缘鞋戴绝缘手套
十五线路禁止带负荷送电断电严禁约时停送电
十六停电电气设备工作应采必安全技术措施挂警告牌装接线等防意外事发生
十七发现触电立切断电源进行现场急救电气设备着火应立关电源切断灭火器灭火
院突发停电应急预案
报告程序
1时情况通知勤处值班院总值班
2根事件需逐级报告领导
勤处值班电话（24时）：2903275
二具体应急措施
1院双线路供电分供线路备线路遇供线路突发性停电时5秒动切换备线路供电
2部分监护室设UPS间断电源医院双线路全部断电时动切换UPS间断电源保障监护室供电
3医院双线路全部断电时发电机停电10分钟配电室工作员手动启动确保科室电配电室值班员会时观察发电机运行情况
高压配电室微机理制度
值班员进行交接班时应检查微机监控否运行正常
二值班员应熟练掌握微机操作避免微机运行时误操作破坏监控程序
三值班员值班时值班程中微机玩游戏
四微机插接U盘连接数线等设备免破坏微机监控程序
五微机监控运行时应确定监控设备正常运行值班员值班程中常观察监控状态确保监控异常
六外进入配电室时坚决杜绝外微机更允许外进行监控操作外操作监控系统立报告级
配电室岗位安全责制
根医院求着谁谁负责原特制定岗位安全责制：
保维护室配电等设备设施定期检查保证种设备安全正常
二关电工安全操作规范进行生产作业
三做防火防盗工作室严禁电炉禁止吸烟杜绝关员进入室室堆放杂物时清理室易燃物品保室灭火器学会
四室严禁存放现金私现金贵重物品身携带存放办公室
五室时必须锁门日班前进行次安全检查关灯关闭电源锁门窗
六旦发生意外事应先切断电源采取积极措施保护现场时报告关部门
配电室岗位责制
配电室电气设备定期进行预防性检查作记录
二变配电室绝缘具灭火设施做定期检查试验定点序存放干燥显眼方会正确严禁非操作
三配电室工作必须两时进行操作监护严禁口头约时停送电
四确切掌握配电系统设备性技术性位置
五具备必应知应会技定障排力熟知电气安全操作规程考试合格
六明确目严禁违章操作严禁证岗
七工作前应做准备停电控设线装设标示牌工作完毕清扫现场核查员检查误方拆时线撤离员试运行
八线路停电检修时必须悬挂工作禁止送电警示牌
九检修电容组时必须电容器做充分放电方进行
十年定期测量电器设备接电阻确保安全运行
十认真做记录保持室清洁卫生
十二严禁配电室事工作关活动
生活饮水（二次供水）理制度
根济宁市生活饮水卫生监督理办法求切实保障饮水（二次供水）卫生安全结合院实际情况制定生活饮水（二次供水）理制度
建立健全生活饮水（二次供水）理领导组做生活饮水卫生监督理工作
二加强培训宣传全面促进饮水卫生标准效贯彻落实
三保证生活饮水（二次供水）符号国家生活饮水水卫生标准
四加强（二次供水）设施维护保养时清洗（二次供水）水池高位水箱
五水员时进行健康查体持证岗
六时进行水质检验检测确保生活饮水（二次供水）达标
七加强（二次供水）水池高位水箱理清洗检查口加盖加锁专进行理保障饮水（二次供水）卫生安全
二次供水设施卫生理方法
二次供水生活水池周围常保持清洁良排水条件进水供水正常
二高位水箱间保持环境整洁通风良保证污染饮水
三生活水池高位水箱饮水接触面保持外观良光滑整保持饮水水质
四二次供饮水水质绝产生良影响含危害体健康害物质引起肠道传染病发生流行
五常生活水池高位水箱进行检查时消卫生素
六生活水池高位水箱期进行清洗消毒
生活饮水水质卫生标准
生活饮水中含病原微生物
二生活饮水中化学物质危害体健康
三生活饮水中放射性物质危害体健康
四生活饮水感官性状良
五生活饮水必须消毒处理
六生活饮水水质必须符合列标准：
1色度（铂钴色度单位） ≦15
2浑浊度NTU ≦3
3臭味 臭味异味
4肉眼见物
5PH值 65~85
6余氯（Kg升） ≧005
7细菌总数（ml） ＜100
8总肠菌群（ml）
9溶解性总固体（mgL） 1000
院突发性停水应急预案
报告程序
1时情况通知勤处值班院总值班
2根事件需逐级报告领导
勤处值班电话（24时）：2903275
二具体应急措施
1勤处值班员负责联系济宁市供水集团询问停水原恢复供水时间时通知科室做应急准备短时间恢复供水空调机房蓄水池东病房楼床学院楼技培训中心延续供水时
2勤处值班员负责联系相关送水单位东病房楼床学院楼技培训中心外楼送水车方式进行送水
3水道障导致法正常供水时通知维修员关闭相关楼供水泵维修完毕开启供水泵
4院水道障导致法正常供水立组织维修员查找障点关闭障道阀门维修员立进行抢修通知相关科室院送水车方式水

遗体存放处理制度
遗体存放处工作员应严格执行医院项规章制度
二医院死亡患者床科室通知遗体存放处出具死亡通知单遗体存放处专负责收运
三遗体移入遗体存放处时必须认真核检查遗体做住院号姓名性年龄存放时间家庭住址等登记签收工作
四日检查遗体数量冷藏柜运行状况少三次做检查记录签署全名
五亲属领取遗体时应妥善办理关手续认真核严防错领遗体提取名遗体医务处保卫处负责批准提取单位应验明身份签署全名示负责
六医院消毒技术规范关遗体相关环境消毒规定做遗体存放处消毒清洁卫生工作防传染病传播
七遗体存放处外严禁搞封建迷信活动
病死婴幼遗体免费处置理规定
规范院病死婴幼遗体处置根中华民国传染病防治法医疗机构理条例殡葬理条例济宁市医疗机构病死婴幼遗体处理暂行办法等法律法规教育群众移风易俗破迷信结合院实际特制定理规定
医院承担院死亡患遗体处置项费死亡患家属提供必帮助（遗体保存转运等）
二患抢救治疗效床死亡医生监护沟通说明患死亡原医院提供免费处置婴幼遗体服务规定出具死亡医学证明书征求监护病死婴幼遗体处置意见根监护意愿决定遗体处理方式
三监护提出病死婴幼遗体带回处置者医院安排车辆免费送回家
四监护委托医院处理遗体应监护科室医师值班护士签署病死婴幼遗体处理委托协议书相关科室值班护士遗体存放处工作员联系交接
五值班护士遗体存放处工作员保存病死婴幼遗体处理委托协议书外应详细登记病死婴幼姓名性出生死亡日期病死原源病死婴幼监护姓名工作单位家庭住址联系电话遗体交接时间遗体终遗体处理办等资料少保存5年确需处理资料时应完善相关手续报院长者政府部门审批
六患死亡值班护士求病死婴幼遗体进行认真细致尸体护理：洗脸闭合眼睑嘴脱脂棉球填塞口鼻耳（喉）脱衣裤次洗净全身处理胶布痕迹缝合伤口引流孔道脱脂棉球填塞阴道肛门等孔道监护起识查病死婴幼遗体误取腕带准备衣裤者穿衣裤第尸体识卡贴衣服裹尸单包婴幼遗体第二尸体识卡贴裹尸单遗体存放处工作员医务员起病死婴幼遗体运送遗体存放处存放
七医院免费病死婴幼遗体进行火化病死婴幼遗体遗体存放处存放时间般超2周医院遗体存放处工作员应时殡仪馆联系病死婴幼遗体进行火化处理少数民族求者医院尊重监护意愿
八遗弃病死婴幼遗体发现者应医务处保卫处汇报保卫处负责送遗体存放处遗体存放处工作员交接登记遗体存放处工作员遗体进行处置暂时存放医院遗体存放处医院保卫处登记公告公告7日查找监护公安部门出具死亡证明医院遗体存放处工作员负责联系殡仪馆进行火化处理
九医务员遗体存放处工作员应严格遵守医院规章制度认真履行岗位职责关爱生命尊重遗体尊重家属意愿选择
十医院规定办理病死婴幼监护投诉者医院关规定进行处理
医疗废物收集运送贮存处置制度
贯彻执行中华民国医疗废物理条例防止医疗废物导致传染病传播环境污染事发生特制定制度
医疗废物处置理员应学中华民国医疗废物理条例解关法律法规求法处理医疗废物
二医疗废物处置员应学掌握安全防护知识作防护配备必防护品定期健康查体防止身感染
三医疗废物应定时收集时运送运送时应防渗防漏
四运送医疗废物车辆院区指定点时进行清洁消毒
五医疗废物暂时存贮时间超2天
六建立医疗废物处置登记簿时记录焚烧日期物品种类源签字等
七禁止转医疗废物禁止运送程中医疗废物丢弃混入生活垃圾
保洁理制度
保洁物业理处罚规定
加强医院保洁理工作创造良医院卫生环境现保洁理保洁员做规定：
1物业公司派医院卫生清洁员应该符合＜＜劳动法＞＞具体规定承包期间出现劳动争议乙方负责解决负责卫生清洁员办理国家规定种关手续证件
2保洁员应规定岗发现空岗脱岗次物业公司处200元罚款
3实行岗位负责制严格落实卫生清洁质量标准物业公司保洁区域工作标准求进行死角保洁保洁区域发现未标准规定计划进行扫点处200元罚款公区域垃圾楼梯道垃圾时巡视处理出现迟超半时处理完毕否发现处处罚款100元
4物业公司保洁员业务受公司医院双重领导服医院员理医院权建议清退遵守院规定发生违纪行病陪工作员发生矛盾发现保洁员架吵架行立开扣事月物业费
5负责卫生清洁员进行政审搞岗位培训安全教育保洁员违规操作次扣物业公司200元
6垃圾实行分类根医院求进行存放袋装处理定时清运日产日清发现未分类处理次物业公司罚款1000元时清理次罚款200元
7发现保洁员未做工作计划休息休息室聊天吃食物书等做业务关事情发现次扣物业公司500元
8发现保洁员院区吸烟回收垃圾次物业公司罚款1000元
二污物间理规定
1污物间存放医疗科室生活垃圾医疗垃圾方存放物品拖清洁车杂物等物品存放报废设备建筑垃圾等
2保持污物间清洁面干燥气味污物间积水水渍污物间涮洗拖物品
3科室需必须垃圾进行分类收集生活垃圾医疗垃圾存放垃圾筒严禁混放
4垃圾存放污物间前必须检查发现密封严破损等情况需重新封装存入垃圾筒
5清运完垃圾需垃圾筒面进行清洁消毒
6物业保洁公司需实际情况定期定期污物间进行清洗蜡
7违反理规定相关单位责关规定进行处罚科室医院卫生票否决规定进行处罚面水渍处半月奖金积水处月奖金处罚
三楼顶楼顶台卫生清理规定
时清理医院楼顶楼顶台卫生易造成房顶水口堵塞雨水积蓄房屋漏水易造成意外事发生预防突发事特制定规定
1卫生保洁物业公司负责全院区房屋楼顶楼顶台卫生清理工作需制定出明确卫生清理计划计划进行清理遇雨雪天气预报需提前清理清理时造成损失卫生保洁物业公司承担
2卫生保洁物业公司员清理完房屋楼顶楼顶台卫生求填写房屋台清洁登记表
3医院楼顶楼顶台卫生医院保洁理员卫生物业员实行区域责分工责负责监督检查楼顶楼顶台卫生清理工作出现问题时督促改正服理时级领导汇报
4卫生物业员发现楼顶台施工维修员遗留垃圾时时医院保洁理员进行汇报医院保洁理员时取证落实责进行清理
5遇突发重事件时卫生物业员需时岗级领导汇报服配合医院值班员安排
关医院绿化区保护处理规定
保证医院绿化区花草树木正常生长提高树木观赏性职工病陪营造优美舒适良工作医环境特作规定：
需进入绿化区施工单位应做文明施工觉做保护绿化区类植物工作服医院绿化理部门理 绿化部门根施工量办理关手续财务处缴纳定数量保证金方施工完工绿化理部门签属意见返保证金
二绿化区施工时需占种植必须绿化理部门意该区域花草树木妥善处理方进行否损坏树木花草价格十倍处罚
三种植院区类花草果树观赏性植物应觉保护禁止摘取花朵攀折枝条乱采乱摘发现处()处罚100元罚款收入交医院财务处财务处50返绿化部门奖励关员
四规定适类绿化区进行工作单位
关集体宿舍理工作规定
加强集体宿舍理明确宿舍理员岗位职责营造良生活环境公秩序职工提供安全舒适休息场特制订规定
申请住集体宿舍者必须系院未婚职工家市中区居住者需持力资源处安排住宿通知单勤处办理入住手续
二勤处意安排住宿者预交床位押金100元（财务处工资中扣留）指定床位住宿
三宿舍接访员应时理员报告注意影响严禁留宿违者发现罚款50元次安排亲朋住单身宿舍未批准抢占床位动员搬出者床位天20元收费
四住集体宿舍者结婚应时勤处办理退床手续退回押金停收床位卫生费否床位天20元收费集体宿舍准转作结婚房否20元天收取原住员罚金直退出医院关规定结婚退集体宿舍者享受暖气补助
五集体宿舍实行床理阻止勤理员安排住宿原床位意转否退押金20元天收取转罚金直退出
六集体宿舍安全卫生周检查次勤处理员集体宿舍值班员进行检查发现问题时处理集体宿舍应保持整洁异味物品放置整齐序许墙壁粘贴字画饰品等许墙壁乱涂乱画违者罚款50元次宿舍垃圾应时投放指定点堆放宿舍门口楼道乱倒污物造成道阻塞者发现罚款50元
七集体宿舍切公财物均须爱护意挪动床位准意拆卸损坏私处理损坏丢失公财物律加倍赔偿
八禁止宿舍走廊里私乱拉电线接电源允许液化器电炉酒精炉煤油炉电褥器具做饭烧水取暖等发现没收相关物品罚款100元视情节轻重进行严肃处理造成严重果者法惩处
九准集体宿舍吸烟酗酒赌博声喧哗保持安静违者发现罚款50元
十违反关规定责明确者责承担责责明确者充分理认定该宿舍该宿舍全体成员集体承担责
十规定发文日起执行
关规范院标牌制作悬挂规定
进步规范医院引导标识设置提升医院形象体现服务宗旨患者提供方便快捷医渠道特院标牌制作悬挂提出求：
医院标牌制作悬挂事宜勤处统筹规划安排理未院领导批准意擅悬挂
医院标牌应根医院实际情况导标识指示功安置建筑物（外）醒目位置悬挂高度应符合视觉惯保证离目标标识牌前210米处清晰辨认标识效文字容需夜间标识急诊急救通道交通导引等应发光标识必须采节措施明设计标牌支架应专业单位设计安装确保安全性
二医院标牌院外领回奖牌等外字体色彩样式材质整体统医院环境相协调勤处审核关避免五花八门
统设置求：中文字体统汉仪黑简体英文字体统Arial颜色桔红色(参数C0 M80 Y100 K0)绿色(参数C55 M0 Y0 K0)材质铝型材烤漆根需选取材质
三禁止科室入口处门玻璃室走廊外墙病房门洗手间张贴标牌确实工作需应提出申请分领导签字批准勤处统标准制作
规定通知发日起遵执行
食物卫生理制度
采购员采买新鲜干净符合食品卫生标准食品确保原材料毒害新鲜完尤采购油类肉类面粉调料饮料等必须正规厂家企业做采购渠道清楚规定索卫生许证产品质量检验报告食品卫生评价报告单营业执健康证等证件
　二食品保员入库原料逐件检查收期变质东西库房做四五：苍蝇老鼠蟑螂害昆虫
　 三种蔬菜必须做摘择干净操作时认真仔细做菜草棍烂叶虫类杂物蔬菜加工必须严格遵守摘二洗三烂四切程序进行消残烂毒芽干净黄瓜土豆萝卜等刷子刷干净必须先洗切土豆豆角等烧透煮熟
　 四肉类食品洗净烧透煮烂蒸熟决加工腐烂变质洁净原料
　 五决出售变质原料制作变质食物
　 六半成品菜日产日清般夜存放必须放入冰箱冰柜
　 七力争做餐剩菜量少剩菜剩菜注意倒盘存放次加工前注意检查单独热透卖允许掺新菜中
　 八做凉拌菜严格消毒做干蘑原料菜慎做豆角菜
　 九食品存放生熟隔离成品半成品隔离食物药物杂物隔离食品天然冰隔离存放整洁离存放
　 十菜刀板筐盘勺盆等炊具售饭具餐必须洗刷干净做四关：洗二刷三四清毒定点存放专理
　 十餐卖副食品坚持留样制度保存24时
　 十二冰箱冰柜等定期消毒处理没两周必须化霜彻底清理次
十三制作出售列食品：腐败变质霉变生虫污秽洁混异物感官性异常体害含毒害物质毒害物质污染体健康害含致病性寄生虫者微生物毒素含量超国家限定标准检验合格肉类食品病死毒死死明禽兽水产动物等制品容器售饭具污秽洁造成污染掺假掺杂伪造影响营养卫生非食品原料加工超保存期限奶类火腿肠饮料常温条件出售
卫生监督检查制度
组成卫生监督检查组检查组周需餐厅进行卫生监督检查次
二理组必须根卫生理标准卫生理制度求卫生分片包干落实食品卫生层层关卫生丝苟杜绝食物中毒
三根情况时厨师办健康证情况进行检查
四新工作厨师组成员进行食品卫生法中心项卫生理制度等卫生知识学视情况组织聘请防疫部门全体厨师员进行岗位培训
五中心学期组织两次卫生知识考试考试合格寓意辞退
六检查组常餐厅进行巡视发现问题时妥善处理坚持定期检查定期检查相结合包括日三餐整程
七分副参加检查工作特殊情况少保证
八检查出较严重问题时严格奖惩制度予济处罚
餐具具清洗消毒制度
公餐具前必须洗净消毒符合国家关卫生标准未消毒餐具
二洗刷餐具必须专水池清洗蔬菜肉类鱼类等水池混洗涤消毒餐饮具洗涤剂消毒剂必须符合食品洗涤剂消毒剂卫生标准求
三消毒餐饮具必须存放餐具专保洁柜备（餐厅暂时具备保洁柜）请放厨调理台洁净白布衫已消毒合未消毒餐具应分开存放餐饮具存放处明显标记
四洗刷消毒餐饮加工程中防止污染措施洗刷目食品残渣油污污染物消毒目杀灭治病性微生物洗刷消毒基础准备需消毒物品必须首先进行洗刷洗刷部分微生物洗刷影响消毒效果必须重视洗刷重性公餐具定洗刷彻底
五保证较洗刷效果应流动水热水进行洗刷应物品反复洗反复洗刷特表面粗糙缝隙物品必须刷子刷洗刷带油污物品必须加入洗涤剂油污物品分开进行刷洗物品应保持干燥
六现条件情况餐厅物理消毒方法：
　　1煮沸消毒：该方法济消毒时物品全部侵泡水里煮沸保持10分钟
　　2蒸汽消毒：物品放蒸箱温度升100度作10分钟蒸箱外面应温度显示蒸箱密封否蒸箱气蒸汽消毒30分钟
餐厅卫生制度
卫生组织制度健全专职卫生理员保洁员责落实卫生工作制度化规范化营化
二严格执行食品卫生法规卫生许证卫生培训证健康体检证齐全效持证岗
三环境整洁制宜绿化美化蚊蝇孳生室湿式清扫四害防治措施安全效蝇鼠蟑螂
四营项目相适应工作场周围污染源场设备布局工艺流程合理防止交叉污染卫生基础设施设备齐全整洁完
五采购食品原料应严格索证保证食品原料新鲜中文标识清楚三证齐全贮存运输装卸食品容器工具设备必须安全害保持清洁防止食品污染
六食品入库前应进行卫生质量验收做先进先出保证食品质量食品摆放应分类分架离 隔墙防尘防潮食品库房存放毒害物品残次品退货食品应固定位置存放标志明显
七食品加工制作间餐炊具工具洗涤消毒间面墙壁灶台等应耐水耐酸硷材料天花板防水防霉材料做油垢霉斑积灰油漆脱落食物残渣排气罩滴油
八食品原料新鲜生熟分开副食分开分类分架隔墙离防尘防蝇生进熟出配菜盘出菜盘标志明显容器专防止交叉污染
九制作冷荤凉菜含乳类冷食品应做专专室专工具专消毒设备专冷藏设备级餐馆冷荤室应设前室二次更衣柜洗手设施般餐馆冷荤室外应设二次更衣柜冷荤室应窗口走菜冷拼现现配盘盘宜交错觉重叠堆放
十相应餐饮具消毒室消毒设备设施齐全完标志明显洗涤消毒剂应体安全害消毒浓度效餐饮具必须消毒合格方具备条件应次性餐饮具消毒合格餐饮具应密闭定位存放防止污染
十业员着装整洁卫生符合求销售直接入口食品时应互清洁包装材料应防尘防蝇设施易腐食品应冷藏设施做货款分开专工具售货
十二事送餐业务企业应配餐间冷荤熟食品容器混装容器应标明生产时间保质时限单位址名称
十三水符合国家规定生活饮水标准
十四生产食品食品添加剂食品包装容器材料具企业应建立检验室产品进行检验条件宾馆饭店高等院校应建立检验室做单位食品卫生检验工作
十五卫生间设施整洁完异味泔水垃圾密布闭日产日清保洁良
库房保制度
物品应种类分架隔墙离分存放天定期进行扫保持整洁求离面15公分离墙10公分码放整齐
二食品库房明亮通风早开窗晚关窗缸盖定期检查翻晒防止霉变事
三米面食油食品调料等物质入库逐件进行质量验收期变质符合质量食品入库
四入库食品做先进先出量缩短存放时间发现腐败变质超保值期食品采取措施时处理处理前必须正常食品分开存放明显标记防继续
五注意库房清洁卫生周扫月扫保持库房冰箱腥臭味
六冰箱冰柜两周必须化霜彻底清理次冰箱冰柜存放食品严格做生熟分开肉类水产品分开成品半成品分开存放冰箱冰柜种食品冰箱冰柜周边保持定间隙盛装食品容器堆放
七做防蝇防鼠工作采取效措施消灭老鼠苍蝇蟑螂害昆虫子生条件禁止存放毒害物品生活物品
餐饮服务中心安全理制度
提高警惕做防火防盗消防工作天班前值班员须进行全面巡视餐厅周特灶房仓库等重部位关门窗切断电源水龙头煤气阀等
二非餐厅工作员意进入仓库加工间发现生进入责询问劝阻
三坚持安全操作种机电设备必须遵守机械操作规程事先做检查事洗净关闭杜绝野蛮操作带障开机发现障立关闭电源停止时报告领导处理
四会计出纳收回现金时送银行少量找零现金班定放保险柜
五职工应时刻注意餐厅安全发现情况保护现场时领导保卫处报告
六检举揭发违反规章制度保护公物中功绩者奖惩制度予奖励
七操作规程机械电器设备造成事者奖惩制度进行处理
八值班员擅离开岗位外员加强询问发现疑员时报告领导保卫处处理
九部门班组负责部门安全理责第
食物中毒预防应急预案
餐饮业说食品卫生重中重仅关系餐员工作员生命安危社会稳定系系相关保证职工学生生命安全保证餐厅工作利进行针食物中毒事制订院预防措施应急预案：
报告程序：
1旦发生食物中毒疑似食物中毒事餐饮理服务中心值班员报告
2值班员逐级级汇报卫生行政部门报告
联系电话：2903074 2903289
二报告容：
1发生中毒单位址时间
2中毒数重症数死亡数中毒表现
3疑中毒食物
4中毒发生趋势已采取措施需卫生部门帮助解决问题
三处置措施：
1积极组织抢救病快送医院治疗
2保护中毒现场根具体情况怀疑投毒公安部门报告
3责令收回已售出疑似中毒食品
4封存疑似中毒食品原材料
3封存污染食品具责令进行清洗消毒关员允许操作间留样处
5积极配合卫生部门进行现场调查
四注意事项：
1中毒食物处理：固体应煮沸15分钟掩埋焚烧液体漂白粉混合消毒掩埋
2中毒现场处理：接触中毒食物餐具容器具设备等1﹪～2﹪碱水煮沸进行消毒
餐饮服务中心消防制度
理组组长组防火责餐厅防火安全必须分工明确责周工作会议必须强调防火工作增强防火意识
二常组织职工学消防知识尤新职工必须进行防火教育明确责区牢记火警电话（119）接受医院保卫处监督检查
三医院保卫处规定统配发消防器材消防器材悬挂醒目便墙壁常检查消防器材确保性良发现问题时汇报严禁消防器材悬挂堆放物品埋压圈占消防栓消防箱等
四柴油灶煤气灶电气机械设备常检查时维修保养严格操作规程进行操作禁止乱拉乱接电线电设备天班前必须做走断电断火断气断油留隐患
餐饮服务中心安全防火制度
操作间禁止非工作员家属进入
二岗位离岗前门窗燃气阀门电源进行检查否关
三值夜班员接班前餐厅部位进行检查包括电源燃气阀门门窗房间否安全严防丢失盗窃火灾等事发生
四交班时发现问题安全隐患时报告
五工作时严格机器操作规程进行
六意乱动电源设备燃气设备
七工作时严禁吸烟喝酒
八全体员工必须高度重视餐厅安全防火工作树立员工安全防患意识麻痹意发生事必须追究事值班员责
九定期进行安全防火检查
服务员工作细
服务流程：
1提前10分钟岗岗前检查仪容仪表卫生
2熟悉饭菜工具摆放位置
3动意识：客买饭时应动询问：请问您需什？
4饭菜价格先刷卡菜
5根客求售出饭菜
6操作耐心急燥灵活掌握基求
二工作态度：
1规定操作规程准确时完成项工作
2情况服意识先服诉
3工作认真热情说话气谦虚谨慎举止稳重方体
4餐者投诉批评时应冷静倾听耐心解释情况餐者争 解决问题应时告直属司
5员工应规定班时间基础适提前达岗位做准备工作工作时间擅离职守早退
6员工岗期间接亲友访未意接听私电话紧急事情直属司报告
7班时严禁串岗闲聊吃零食禁止餐厅厨房更衣室等公场吸烟做职工作关事
三制服工作牌：
1员工制服餐厅仓发放员工责保制服
2员工应着工装岗佩戴工号牌帽子口罩等
3员工离职时须工作服工作牌交回餐厅仓交回工作服破损须交付服装成费
四仪表仪容仪态卫生：
1员工精神面貌应表情然面带微笑端庄稳重
2员工工作衣应时保持干净整洁
3男员工应修面头发耳衣领
4女员工应梳理头发发夹网罩
5严禁穿拖鞋岗
6男员工手指应烟熏色女员工色指甲油
7禁止戴戒指耳环耳钉
8工作时间剪指甲抠鼻剔牙哈欠喷嚏应手遮掩
9工作时间保持安静禁止声喧哗做说话轻走路轻操作轻做手勤眼勤口勤脚勤
五出勤：
1员工必须安排班次班需变更班次须先征允许
2理员外员工班签
3严禁代签违反代签者受纪律处分
4员工急事时班应电话通知征意补请假手续否旷工处理
5员工工作时间未批准离开餐厅
六培训考核制度：
1集中录员工岗前领班组织培训
2零散录员工先岗试然领班培训计划进行培训
3新员工培训结束统组织考核考核合格方录
4员工调岗进行新岗位培训
5领班次培训结束口头征求员工培训效果意见断改善培训方法提高培训质量
6培训时间点达通知准
7周三五开会时间会议时安排
餐饮服务中心请示报告制度
保障职工餐厅食品卫生工作安全保持项工作秩序正常运转医院相关规定结合工作实际出现情况时需时餐饮理服务中心负责请示报告：
遇重生产安全事出现食品中毒等情况时
二重济支出
三工作员请假休假销假时
四新增加资产低值易耗品办公品时资产报废时
五开展新业务增加新品种需定价时
六出现食品卫生安全隐患发现食品中异物时
七发现成批食品变质时
八餐者发生争吵接投诉餐者提出意见建议时
九增补修改项规章制度工作流程时
十新进员员变动时
十设施设备出现障需维护维修时
十二级食品卫生监单位医院生活委员会检查时
十三工作员违反制度规定进行处罚时
十四工作员进行评奖奖励时
十五遇超越权限常规解决问题时
采购制度
职工餐厅日常需物资采购员负责采购采购员时急需物资须批准派采购
二采购员根餐厅实际餐数厨师长报采购单进行天采购物品数量
三采购物资必须采购通知单采购时意变更品种数量否果负
四采购物资采购员必须时移交保入库办理验收手续
五农贸市场物价浮动较采购工作必须重视市场信息积极掌握采购时机做价廉物美廉洁奉公市场商互相勾结回扣抬高物价推卸礼金必须缴私留旦查出数缴外扣发事月奖金情节严重者加严惩
六采购员严格理零星采购资金时账结算
七采购员必须保身携带现金短少果负
八市场起伏较更换新品种高值物资时需报分财务副审批
九周召开采购工作例会周发生采购情况质量品质价格等进行汇报汇总参加员：财务员采购物价调查监督员厨师长保文秘
验收工作制度
采购物资必须符合国家关卫生标准规定
二采购类货物进行验收时必须餐厅日值班员厨师长保三时现场验货日验货情况保员负责做登记发现问题场供货商签字认
三参验收员丝苟逐秤做帐物相符查验进货渠道效证件
四采购原料认真逐件查符合卫生求参验收员应予拒绝采购员负责时退换
五准检验合格证明肉类食品超期限符合食品标签规定定型包装食品卫生许证食品生产营者供应食品进入食堂
六禁止毒害腐烂变质酸败霉变生虫污秽洁混异物感官性状异常食品进入食堂
七参验收员定坚持原公私严格握验收关验收工作中发生矛盾应时领导汇报处理
八分财务副采购周少两次参加验收定期进行抽查
九验收中通配送采购物品申报物品核杜绝少送送现象发生
十采购配送物品达标保参验收员须时领导汇报供应商协议求处罚终止合采购医院规定中心理办法处理知情报中心理办法进行处理
市场调研物价监督价格制定制度
保证购进货品合理质量价格应充分解掌握市场信息推动新原料开发降低成达赢利目特制定制度
采购员应觉加强市场调查采购工作中做货三家保质保量基础努力降低原材料成解市场信息时汇报
二餐厅设物价调查监督员（兼职）周少次进行独立市场走访调查力求第手掌握市场供求价格情况调查情况参供应商提供价格做出分析报
三餐厅理员厨师长保会计员组成市场调查组周进行次走访调查周边市场情况次应20种货品进行调查获取等质量基础原材料（蔬菜类肉蛋油类干货调辅料等）低真实价格便更控制进货成
四员市场调查获信息应第二日书面反馈采购分财务副
五述员应期认真负责执行中心应走访调查进行监督考核
六餐厅出售成品价格制定灶房组组长厨师长负责拟定然财务审核测算报中心审批意执行特价菜日菜谱天公示原材料价格周少公示次
七物价调查监督员参成品价格制定工作
厨房卫生理制度
厨房烹调加工食物废水必须时排
二面天花板墙壁门窗应坚固美观孔洞缝隙予填实密封保持整洁避免蟑螂老鼠隐身躲藏进出
三定期清洗抽油烟机设备
四工作厨台橱柜侧厨房死角特注意清扫 防止残留食物腐蚀
五食物应工作台操作加工生熟食物分开处理刀菜墩抹布等必须保持清洁卫生
六食物必须保持新鲜清洁卫生余食物清洗分类塑料袋包紧装盖容器分储放冷藏区冷冻区确实做勿食物生活常温中暴露太久
七易腐坏食物必须储藏0度冷藏容器熟生食物必须分开储放防止食物间串味
八调味品应适容器装盛加盖器具菜点面污垢接触
九应备密盖污物桶潲水桶潲水夜倒
十员工岗时工作衣帽应穿戴整洁留长发长指甲工作时避免手接触沾染成品食物夹子勺子等工具取
十厨房工作时工作区域抽烟咳嗽吐痰喷嚏等必须避开食物
十二厨房工作员岗前方便应彻底洗手保持双手清洁
十三厨房清洁扫应日数次少两次清洁完毕具应集中处置杀虫剂消毒剂洗涤剂分开放置指定专理
十四厨房躺卧许便悬挂衣物放置鞋子杂物等
十五员工病时停止切厨房工作
十六逐步建立完善成品留样工作
厨房着装制度
班时必须穿戴工作服帽规定位置佩带工号牌服装干净整洁工作时间裸背敞胸穿便装怪服
二班时间需穿工作鞋穿拖鞋水鞋凉鞋
三工作服应始终保持干净整洁饰物代纽扣
四工作服工作区域相关点穿戴进入作业区域外点禁止着工装进入前厅售餐时应穿专工装
五违反述规定餐厅理处罚条例执行

日常工作检查制度
餐饮中心项工作实行分级分组检查制餐厅厨房进行定期定点定项检查抽查餐厅负责理员厨师长检查组具体负责
二检查容包括：规章制度岗位职责环境卫生考勤着装设备维护食品储藏菜品质量出菜情况速度原材料节约综合利食品安全卫生等项规章制度执行餐厅运转情况等
三项容检查分时进行
1卫生检查：餐厅日少次值班员负责包括食品卫生日常卫生等半月次全面检查卫生检查组负责
2运转质量检查：餐厅负责组织周二次包括储藏职责质量价格速度等半月次全面检查食品质量检查组负责
3食品财物设备安全检查包括食品安全财物安全关制度落实情况设备维护安全工作半月次全面检查质量安全检查组负责（4）纪律检查：包括岗位职责履行情况理服务质量出勤情况等月检查次餐饮中心负责组织
4日例查：日两次包括餐前工作全程卫生餐厅负责理员负责
四检查员检查程中发现问题规章制度做出适处理权督促事规定期进行整改
五属承包班组岗位职责错误追究责属餐厅班组差错追究负责责时奖金分配挂钩
基建工程设计变更签证理办法
工程设计变更具体办现场项目负责具体负责施工 设计监理等关单位员联系负责分发设计变更通知单
二设计变更必须文字记载禁止口头承诺特殊情况口头承诺事应马补办设计变更通知单
三种原引起设计变更造成工程费较增加应注明增加部分费具体容
四设计变更般项目理报处施工质量技术负责审查处务会研究决定书面方式通知设计单位设计单位出具符合规范变更通知发相关单位方付诸实施
五现场施工程中发生种签证均需工程例会讨研究项目负责报处长意签署重签证报分校领导意签署
六工程设计变更项目负责分发单位员：设计单位施工承包单位处领导资料室预决算员专业现场施工理负责
七专业工种设计变更应加强互相联系避免信息畅造成新变更费增加
建筑施工现场文明施工理规定
施工单位承接工程必须配合处市关部门办妥建筑工程施工许证处呈报开工申请表处签订文明施工细方正式开始施工
二施工时设施场施工单位应绘制场布置图报处批准占绿化须院勤部门意规定办理审批手续施工结束负责占场清理复原
三务必重视安全施工土石方爆破需公安部批准规范操作做周围警戒施工机械脚手架等做安全防护严防伤害作业区外员
四做文明施工施工场须实行封闭式理禁止非施工员进入施工材料严格场布图整齐堆放建筑余土垃圾时清理运倒指定回填点：施工废水妥然排放控制施工噪声夜间施工影响休息：意损坏施工场周围花草苗木道路道电缆确保场整洁卫生安全
五加强施工员理
六加强施工车辆理严禁手扶拖拉机教学区行驶材料设备运出校门须处申报获取准许书面证明门卫登记放行
基建处廉政建设制度
推进处廉政建设保持干部职工清正廉洁秉公责权谋私严守法纪结合处实际制定廉政建设制度：
利处务会时间加强政治理路线方针政策学认真学邓理级关风廉政建设文件精神断提高处工作员政治思想素养
二处领导带头做廉洁律勤政廉政教育工作
三严格执行中中央国务院关政机关励行节约制止奢侈浪费八项规定公款吃喝铺张浪费权谋私公款购买通讯工具
四严格遵守四纪律八项求违反规定收送礼金礼品参赌博利工作便谋取私利
五严格执行公务接理关规定
    六认真执行年终述职述廉制度签订职廉政承诺书认真组织民生活会切实加强干部监督工作
七加强财务收支理严肃财纪律严禁私设金库帐外帐
八院委提出求切实转变机关工作作风
九认真组织全体员干部参加学校组织风勤政廉政教育日纪政纪条规知识竞赛等活动
基建档案安全保密制度
档案室机部门非室员未许入档案员验守秘密严防泄密失密
二档案员严格执行档案查阅制度出档案时档核实发现问题时处理
三档案员时检查室安全保密设施离开档案室时必须锁卷橱关门窗
四库房严禁吸烟方火灾
五加强保密观念时消安全素
基建处档案理办法
加强基建档案资料理全面完整收集基建档案资料保证基建档案工作真实性根处特点制定办法
认真贯彻执行中华民国档案法国家关档案工作方针做基建档案档工作
二档案资料收集范围属新建改建扩建房屋设计资料级部门行性研究报告扩初设计批复质钻探资料土方衡初步设计施工预算开工报告 施工合工程协议书图纸会审记录修改设计资料 室设备安装资料图纸竣工结算招投标工作文件等资料
三档案资料统资料理员收集整理档类资料办必须动办资料交资料室存档资料室存放资料部外部员查阅时均必须查意携出室外特殊情况必须出时处领导批准限期交
四属订购采购类书籍资料资料室统办理需数量处领导审批 资料工作需长期者统资料室编目登记者完应时丢失损坏视情节处赔偿
五竣工项目基建档案资料项目负责协调关部门办理竣工验收手续时档
六资料室理员认真做基建档案资料收集整理保统计领导决策提供
工程现场理规定
工程项目理均配备业代表项目理监理工程师关方司职协助方施工方完成项目建设
二审核发现重问题需时相关科室通气报处务会讨决策
三审核施工组织设计工期质量技术措施施工方案投资控制等提出意见签署意见
四督促施工方提出材料采购计划会计划科材料品牌质量价格进行审定
五审定施工中图纸修改
六做隐蔽工程验收检查工程质量落实进度措施督促施工单位进行安全文明施工
七计划控制投资参工程项目设计方案审定工程招投标决算审核工作
八备案制求做竣工验收组织工作


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