XXX医院
创建三级综合医院实施方案
医院等级医院功务规模理水服务水技术水综合标志医院综合竞争力体现创建三级综合医院系统工程全面提升医院综合实力保障民群众健康济社会发展推动区医疗卫生事业发展需适应时代发展求推动医院持续发展提升医院核心竞争力全面提高区域医疗服务保障力促进社会效益济效益断提高现正式启动三级综合医院创建工程确保创建工作序力效推进结合医院具体实际制定创建三级医院工程实施方案
指导思想
创建三级综合医院动力断提高理水理效质量建设核心抓质量安全理落实患者安全十目标重点提高质量理效果确保医疗安全断加强涵建设全面提高医院理水医疗技术水服务质量通创建达标活动促进医院跨越式发展
二目标务
1三年时间院通卫生厅三级综合医院评审
2通三级医院创建达标程实现医院理制度化规范化标准化科学化全面促进医疗服务质量持续改进进步完善医院科学理长效机制统筹协调推进学科建设建立支医德医风技术精湛服务优良医护队伍梯队医院整体实力技术水达级医院水促进医院全面协调持续发展广民群众健康提供质优安全便捷价廉
服务
三工作容
三级综合医院评审标准容范围广涉医院工作方方面面突出重点统筹兼顾根评审标准结合医院实际重点抓方面工作：
1完善类规章制度开展医院理年质量万里行三级医院创建活动基础根卫生部关文件新三级综合医院评审标准求相关职部门医院实际情况建章理制补充完善类规章制度容汇编成册
2明确理体系工作职责建立院领导职科室科（护士长）医疗（护理）组长工作员五级理体系明确工作职责做级抓级级级负责严格落实工作责制目标责制
3狠抓医疗质量医疗安全持续改进医疗质量医疗安全评审核心持续改进评审重点重点做严格执行员资质新技术开展等准入理制度做法行医认真执行床路径规范三级查房制度床诊疗行切实做单病种质量控制工作加强岗位质量理落实医疗质量医疗安全关规定质量标准医疗护理规范确保医疗质量医疗安全
4加强病历质量理床科室强化病历质量意识集中精力抓病历质量理床科室危重病病历死亡病历出科前科亲关审核病历书写规范求开展全员培训求医师熟练掌握病历书写规范完善提高电子病历系统必须达4级水准
5抓重点科室建设队伍建设重点专科般专科评审标准开展工作充分利院院外资源采种手段提高技术水引进高学历断开展新技术新项目评审周期院技术水科研力新台阶
完成省级重点专科申报增强医院发展劲
6重视科研教学理鼓励医务员申报科研课题争取更高层次立项积极开展科研攻关促进科研成果获奖抓继续医学教育教学理工作开展业务学三基全员培训尤做住院医师规范化培训工作
7抓行风建设服务质量断优化服务流程积极实施种便民措施改善服务态度加强医患沟通提高社会患者满意度继续做职业道德教育工作制定效措施办法治理正风
8加强重指标理包括否决指标准入指标业务效益统计指标科室加强项指标理科学完成项务指标信息科做项统计指标报时准确误具追溯性
9做台账等资料准备工作评审容涉方方面面通台账等资料反应科室工作流程情况科室特重视相关资料搜集整理做全面真实正确符合逻辑决允许弄虚作假
四组织保证
（）成立创建三级医院领导组
组 长：XX
副组长：XX
领导组设办公室负责三级医院创建日常工作
：XX
副：XX
成 员：XX
（二）成立检查督导组
进步促进创建工作落实处加强创建工作进行适时效检查监督谁分谁负责原具体分工：
（）质控组（创建工作质量进行检查）
组 长：XX
成 员：XX
（二）医疗组
组 长：XX
成 员：XX
（三）医技组
组 长：XX
成 员：XX
（四）护理院感组
组 长：XX
成 员：XX
（五）行政勤组
组 长：XX
成 员：XX
五实施步骤
创建活动分：学动员落实整改查评全面迎评四阶段
（）学动员阶段（X年X月X日—X月X日）
1召开动员会全院职工进步明确创建三级医院目标意义制定创建三级医院活动实施方案发科室
活动方案求部门（科室）签定责状层层落实责
2邀请苏北民医院评审专家全院科护士长医师护士行政勤工作员分进行培训着重讲解评审标准容评审求科室专业明确评审容实质涵目求解科室评审标准岗位评价标准
3三月份全院标准学月创建办制定完整学培训计划职部门熟悉掌握部门评审标准专业评审容评审方式床医技科室护士长进行培训指导保证全院岗位工作员熟悉掌握相关评审容
4部门科室应紧密联系工作实际组织相关员学评审标准做知晓逐条认真分析找出差距通学形成资料目录规范资料容进行评条标准制定详细创建计划方案
5创建办公室应利种形式深入宣传营造创建氛围全院形成解评审重视评审参评审良氛围标准学效果进行评价时开展理工具培训
（二）落实整改阶段（X年X月X日—X年X月X日）
等级医院评审提高医院理效持续改进医疗质量医疗安全评促建评促改评建举重涵阶段务逐项逐条落实三级综合医院评审标准查找工作中缺陷制定措施认真整改全面完成项创建指标
1标准查找足
（1）统筹协调推进学科建设三级医院必备技术项目
专业学科身实际情况进行评估找出优势足基础围绕目标注重实性先进性行性提出科学建设计划
（2）评审标准制定全院部门评价细制定床科室技术标准医技科室技术标准行政勤理标准分解评价标准指标分值分配表制定全院部门需项指标资料条目制定检查督导组进行检查查方法制定查评整改计划年完成两批次审员部级培训涵盖院领导职部门负责部分床科护士长
（3）院办医务部护理部财务部工程部院感部科教部勤部信息部等职部门三级综合医院评审标准求现规章制度种预案等进行次全面梳理时修改补充完善汇编成册时发科室
（4）科室三级综合医院评审标准逐项逐条分析查找存问题
（5）根评审标准求床医技等科室成立科护士长具备较高资质员组成创建组员3—5宜明确名创建专干（联络员）科室创建组核心制度岗位职责操作规范质量安全指标持续改进医疗质量医疗安全认真查找工作中缺陷坚决杜绝医疗事严重医疗差错发生
（6）科室创建组时负责科室创建达标工作标准制定出科室创建达标计划具体步骤时间逐项分析找出科室专业差距制定切实行创建整改措施落实尤差距较项目相应达标措施科室通努力完成项目指定专限期完成达标需医院解决问题项目列出问题项目名称解决意见建议
报创建办公室
（7）强化培训提高医护员素质医务科护理部科教部认真落实三基三严培训专科医师培训低年资护士规范化培训工作评审标准落实医师护理员培训项目保证达标
（8）创建三级医院领导组设五检查督导组定期深入科室进行督导
2制定整改措施
（1）科室根查找存问题制定切实行整改措施保证部门时达标整改措施报创建办公室
（2）医务部卫生部卫生厅求时发类卫生理法律法规诊疗护理规范常规科室部颁规范指南进行细化补充组织学培训
（3）医务部护理部评审标准合理设置医院科室逐步配足配齐医护员
（4）开展优质服务诚信服务相关职科室结合医院实际制定更加细化服务措施规范医疗护理行改进服务作风
（5）加强财务理认真落实三级综合医院评审标准中财务理信息理求整改工作流程勤理科室进步细化服务流程优化服务意识着力患者工作员营造良医工作环境继续提高信息化理水准确继续类数统计报
（6）加强细节理全面提高项工作质量全院科室力倡导求真务实严谨细致工作作风认真落实评审标准查找工作中缺陷手段整改缺陷目标强化细节做起做细做实做严项工作较短时间
力争科室创建工作全面达标
（三）完善提高阶段（X年X月X日—X年X月X日）
务评审标准逐项进行计划查评全面细化落实项评审标准
1部门创建工作实施情况计划次反复组织查评通努力分值坚决丢争取项必次查形成书面报告报创建办公室
2根部门（科室）查情况创建三级医院领导组模拟正式评审方式开展审工作科室达标工作进行全面检查根检查情况评出达标达标项存达标项科室进行重点帮扶采取力措施限期整改开展理工具展示评
3三级医院必备技术项目病历准备贯穿整阶段重点抓项目推进限期达标
3邀请三甲医院评审专家组医院项创建工作进行评估时发现创建程中存问题差距限时整改
4创建办公室求填写医院评审申请书报创建三级医院领导组审阅江苏省卫生厅评审委员会递交评审申请书相关材料
（四）迎评刺阶段（X年X月X日—X年X月X日）
务巩固创建成果迎接评审
1督导组评审标准全院创建工作进行次审时发现问题时处理
2科室抓紧时间进行次认真梳理准备
3职科室特注重现场考核关注细节查找缺陷项工作做更扎实效
4重点突出应知应会容培训必须做关盲区
5邀请三甲医院评审专家创建工作进行模拟评审申报省厅预审
六活动求
创建三级医院项系统工程容务重难度覆盖广精心组织狠抓落实必须计划步骤稳步推进
1建立齐抓机制医院领导负总责分领导分工负责职科室切实履行职责全院职工积极参时支部工会青团充分发挥宣传发动模范带头作
2创建办公室全面细化评审指标明确项评审责科室具体责确定完成时间工作进度
3认真抓落实督导加执行力度促进联动防止热冷目标理方法明确工作务完成时间责科室责
4科创建工作第责科室月汇报创建工作开展情况进度做事事落实件件回音检查督导组创建组办公室定期督导科室创建工作定期召开创建工作分析会创建三级医院领导组汇报工作进程
5根医院评审评促建评建举求科室评审周期必须保证项工作正常进行保证完成医疗工作项务指标
6建立责追究制度保证创建工作目标利实施制定严格奖惩考核办法创建工作阶段工作做项重容考核医院组织二次审级医院专家模拟评审
中科室医疗护理理工作理失察监督力作严厉追究责创建活动中科室表现做评先评优晋升职称评定进修学等重
7时间紧迫务艰巨全院干部职工统思想统认识团结心围绕三级医院评审中心工作全力迎评
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创建三级综合医院实施方案
医院等级医院功务规模理水服务水技术水综合标志医院综合竞争力体现创建三级综合医院系统工程全面提升医院综合实力保障民群众健康济社会发展推动区医疗卫生事业发展需适应时代发展求推动医院持续发展提升医院核心竞争力全面提高区域医疗服务保障力促进社会效益济效益断提高现正式启动三级综合医院创建工程确保创建工作序力效推进结合医院具体实际制定创建三级医院工程实施方案
指导思想
创建三级综合医院动力断提高理水理效质量建设核心抓质量安全理落实患者安全十目标重点提高质量理效果确保医疗安全断加强涵建设全面提高医院理水医疗技术水服务质量通创建达标活动促进医院跨越式发展
二目标务
1三年时间院通卫生厅三级综合医院评审
2通三级医院创建达标程实现医院理制度化规范化标准化科学化全面促进医疗服务质量持续改进进步完善医院科学理长效机制统筹协调推进学科建设建立支医德医风技术精湛服务优良医护队伍梯队医院整体实力技术水达级医院水促进医院全面协调持续发展广民群众健康提供质优安全便捷价廉
服务
三工作容
三级综合医院评审标准容范围广涉医院工作方方面面突出重点统筹兼顾根评审标准结合医院实际重点抓方面工作：
1完善类规章制度开展医院理年质量万里行三级医院创建活动基础根卫生部关文件新三级综合医院评审标准求相关职部门医院实际情况建章理制补充完善类规章制度容汇编成册
2明确理体系工作职责建立院领导职科室科（护士长）医疗（护理）组长工作员五级理体系明确工作职责做级抓级级级负责严格落实工作责制目标责制
3狠抓医疗质量医疗安全持续改进医疗质量医疗安全评审核心持续改进评审重点重点做严格执行员资质新技术开展等准入理制度做法行医认真执行床路径规范三级查房制度床诊疗行切实做单病种质量控制工作加强岗位质量理落实医疗质量医疗安全关规定质量标准医疗护理规范确保医疗质量医疗安全
4加强病历质量理床科室强化病历质量意识集中精力抓病历质量理床科室危重病病历死亡病历出科前科亲关审核病历书写规范求开展全员培训求医师熟练掌握病历书写规范完善提高电子病历系统必须达4级水准
5抓重点科室建设队伍建设重点专科般专科评审标准开展工作充分利院院外资源采种手段提高技术水引进高学历断开展新技术新项目评审周期院技术水科研力新台阶
完成省级重点专科申报增强医院发展劲
6重视科研教学理鼓励医务员申报科研课题争取更高层次立项积极开展科研攻关促进科研成果获奖抓继续医学教育教学理工作开展业务学三基全员培训尤做住院医师规范化培训工作
7抓行风建设服务质量断优化服务流程积极实施种便民措施改善服务态度加强医患沟通提高社会患者满意度继续做职业道德教育工作制定效措施办法治理正风
8加强重指标理包括否决指标准入指标业务效益统计指标科室加强项指标理科学完成项务指标信息科做项统计指标报时准确误具追溯性
9做台账等资料准备工作评审容涉方方面面通台账等资料反应科室工作流程情况科室特重视相关资料搜集整理做全面真实正确符合逻辑决允许弄虚作假
四组织保证
（）成立创建三级医院领导组
组 长：XX
副组长：XX
领导组设办公室负责三级医院创建日常工作
：XX
副：XX
成 员：XX
（二）成立检查督导组
进步促进创建工作落实处加强创建工作进行适时效检查监督谁分谁负责原具体分工：
（）质控组（创建工作质量进行检查）
组 长：XX
成 员：XX
（二）医疗组
组 长：XX
成 员：XX
（三）医技组
组 长：XX
成 员：XX
（四）护理院感组
组 长：XX
成 员：XX
（五）行政勤组
组 长：XX
成 员：XX
五实施步骤
创建活动分：学动员落实整改查评全面迎评四阶段
（）学动员阶段（X年X月X日—X月X日）
1召开动员会全院职工进步明确创建三级医院目标意义制定创建三级医院活动实施方案发科室
活动方案求部门（科室）签定责状层层落实责
2邀请苏北民医院评审专家全院科护士长医师护士行政勤工作员分进行培训着重讲解评审标准容评审求科室专业明确评审容实质涵目求解科室评审标准岗位评价标准
3三月份全院标准学月创建办制定完整学培训计划职部门熟悉掌握部门评审标准专业评审容评审方式床医技科室护士长进行培训指导保证全院岗位工作员熟悉掌握相关评审容
4部门科室应紧密联系工作实际组织相关员学评审标准做知晓逐条认真分析找出差距通学形成资料目录规范资料容进行评条标准制定详细创建计划方案
5创建办公室应利种形式深入宣传营造创建氛围全院形成解评审重视评审参评审良氛围标准学效果进行评价时开展理工具培训
（二）落实整改阶段（X年X月X日—X年X月X日）
等级医院评审提高医院理效持续改进医疗质量医疗安全评促建评促改评建举重涵阶段务逐项逐条落实三级综合医院评审标准查找工作中缺陷制定措施认真整改全面完成项创建指标
1标准查找足
（1）统筹协调推进学科建设三级医院必备技术项目
专业学科身实际情况进行评估找出优势足基础围绕目标注重实性先进性行性提出科学建设计划
（2）评审标准制定全院部门评价细制定床科室技术标准医技科室技术标准行政勤理标准分解评价标准指标分值分配表制定全院部门需项指标资料条目制定检查督导组进行检查查方法制定查评整改计划年完成两批次审员部级培训涵盖院领导职部门负责部分床科护士长
（3）院办医务部护理部财务部工程部院感部科教部勤部信息部等职部门三级综合医院评审标准求现规章制度种预案等进行次全面梳理时修改补充完善汇编成册时发科室
（4）科室三级综合医院评审标准逐项逐条分析查找存问题
（5）根评审标准求床医技等科室成立科护士长具备较高资质员组成创建组员3—5宜明确名创建专干（联络员）科室创建组核心制度岗位职责操作规范质量安全指标持续改进医疗质量医疗安全认真查找工作中缺陷坚决杜绝医疗事严重医疗差错发生
（6）科室创建组时负责科室创建达标工作标准制定出科室创建达标计划具体步骤时间逐项分析找出科室专业差距制定切实行创建整改措施落实尤差距较项目相应达标措施科室通努力完成项目指定专限期完成达标需医院解决问题项目列出问题项目名称解决意见建议
报创建办公室
（7）强化培训提高医护员素质医务科护理部科教部认真落实三基三严培训专科医师培训低年资护士规范化培训工作评审标准落实医师护理员培训项目保证达标
（8）创建三级医院领导组设五检查督导组定期深入科室进行督导
2制定整改措施
（1）科室根查找存问题制定切实行整改措施保证部门时达标整改措施报创建办公室
（2）医务部卫生部卫生厅求时发类卫生理法律法规诊疗护理规范常规科室部颁规范指南进行细化补充组织学培训
（3）医务部护理部评审标准合理设置医院科室逐步配足配齐医护员
（4）开展优质服务诚信服务相关职科室结合医院实际制定更加细化服务措施规范医疗护理行改进服务作风
（5）加强财务理认真落实三级综合医院评审标准中财务理信息理求整改工作流程勤理科室进步细化服务流程优化服务意识着力患者工作员营造良医工作环境继续提高信息化理水准确继续类数统计报
（6）加强细节理全面提高项工作质量全院科室力倡导求真务实严谨细致工作作风认真落实评审标准查找工作中缺陷手段整改缺陷目标强化细节做起做细做实做严项工作较短时间
力争科室创建工作全面达标
（三）完善提高阶段（X年X月X日—X年X月X日）
务评审标准逐项进行计划查评全面细化落实项评审标准
1部门创建工作实施情况计划次反复组织查评通努力分值坚决丢争取项必次查形成书面报告报创建办公室
2根部门（科室）查情况创建三级医院领导组模拟正式评审方式开展审工作科室达标工作进行全面检查根检查情况评出达标达标项存达标项科室进行重点帮扶采取力措施限期整改开展理工具展示评
3三级医院必备技术项目病历准备贯穿整阶段重点抓项目推进限期达标
3邀请三甲医院评审专家组医院项创建工作进行评估时发现创建程中存问题差距限时整改
4创建办公室求填写医院评审申请书报创建三级医院领导组审阅江苏省卫生厅评审委员会递交评审申请书相关材料
（四）迎评刺阶段（X年X月X日—X年X月X日）
务巩固创建成果迎接评审
1督导组评审标准全院创建工作进行次审时发现问题时处理
2科室抓紧时间进行次认真梳理准备
3职科室特注重现场考核关注细节查找缺陷项工作做更扎实效
4重点突出应知应会容培训必须做关盲区
5邀请三甲医院评审专家创建工作进行模拟评审申报省厅预审
六活动求
创建三级医院项系统工程容务重难度覆盖广精心组织狠抓落实必须计划步骤稳步推进
1建立齐抓机制医院领导负总责分领导分工负责职科室切实履行职责全院职工积极参时支部工会青团充分发挥宣传发动模范带头作
2创建办公室全面细化评审指标明确项评审责科室具体责确定完成时间工作进度
3认真抓落实督导加执行力度促进联动防止热冷目标理方法明确工作务完成时间责科室责
4科创建工作第责科室月汇报创建工作开展情况进度做事事落实件件回音检查督导组创建组办公室定期督导科室创建工作定期召开创建工作分析会创建三级医院领导组汇报工作进程
5根医院评审评促建评建举求科室评审周期必须保证项工作正常进行保证完成医疗工作项务指标
6建立责追究制度保证创建工作目标利实施制定严格奖惩考核办法创建工作阶段工作做项重容考核医院组织二次审级医院专家模拟评审
中科室医疗护理理工作理失察监督力作严厉追究责创建活动中科室表现做评先评优晋升职称评定进修学等重
7时间紧迫务艰巨全院干部职工统思想统认识团结心围绕三级医院评审中心工作全力迎评
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